tc bornova belediyesi mevlana toplum ve bilim merkezi fotoğraf

 T.C. BORNOVA BELEDİYESİ MEVLANA TOPLUM VE BİLİM MERKEZİ Popüler Bilim Kulübü Etkinlikleri 2013 Bahar Dönemi (Mart‐Nisan‐Mayıs) Ön Başvuru Formu ÖĞRENCİ BİLGİLERİ
TARİH: A. KİMLİK BİLGİLERİ 1)
ADI SOYADI: 2)
TC KİMLİK NO: 3)
DOĞUM TARİHİ:
4)
CİNSİYET: 1 K FOTOĞRAF E
B. EĞİTİM BİLGİLERİ 5)
OKUL ADI: 6)
SINIFI: 7)
OKUL NUMARASI: C. SAĞLIK DURUMU
8)
HERHANGİ BİR RAHATSIZLIĞINIZ YA DA ALERJİNİZ VAR İSE YAZINIZ:
9)
DÜZENLİ OLARAK KULLANDIĞINIZ İLAÇ VAR İSE YAZINIZ:
D. İLGİ ALANLARI 10) DAHA ÖNCE KATILDIĞINIZ KURS YA DA ETKİNLİKLERİ YAZINIZ:
11) AŞAĞIDA YER ALAN BİLİM KULÜPLERİ TERCİH SIRANIZA, SINIFINIZA VE İSTEĞİNİZE GÖRE 1, 2, 3, 4, 5 ve 6 OLARAK NUMARALANDIRINIZ: SIRANO
KULÜBÜNADI
FEN BİLİMLERİ KULÜBÜ Orta 2. ve 3. (6. ve 7. sınıflar) FOSİLBİLİM KULÜBÜ Orta 2., 3. ve 4. (6., 7. ve 8. sınıflar) ASTRONOMİ KULÜBÜ Orta 3. ve 4. (7. ve 8. sınıflar) BİYOLOJİ KULÜBÜ Orta 3. ve 4. (7. ve 8. sınıflar) FİZİK KULÜBÜ Orta 3. ve 4. (7. ve 8. sınıflar) KİMYA KULÜBÜ Orta 3. ve 4. (7. ve 8. sınıflar) BİLİM TARİHİ VE Lise 1. ve 2. (9. ve 10 sınıflar) FELSEFESİ 
Kulüplere başvuru yoğunluğu dönemlere bağlı olarak değişebileceğinden, tek bir tercih yapmak yerine katılmayı planladığınız kulüpleri yazmanız, başvurduğunuz dönemde yer bulma şansınızı arttıracaktır. Katılmak istemediğiniz bir kulüp var ise ilgili kutucuğu boş bırakınız. Sınıf adları yeni sisteme göredir. 12) AŞAĞIDAKİ TABLODA KATILABİLECEĞİNİZ GÜN* VE SAATLERİ BOŞ OLAN KUTUCUKLARA (X) İLE İŞARETLEYİNİZ: ÇARŞAMBA
PERŞEMBE
CUMA
14:00‐16:00
15:30‐17:30
14:00‐16:00
CUMARTESİ
10:00‐12:00
14:00‐16:00
*Birden fazla gün tercihi yapabilirsiniz. E. İLETİŞİM BİLGİLERİ 13) TELEFON NUMARASI: 14) E‐POSTA ADRESİ:
.......................................@ ....................................... ÖĞRENCİİMZA
T.C. BORNOVA BELEDİYESİ MEVLANA TOPLUM VE BİLİM MERKEZİ Popüler Bilim Kulübü Etkinlikleri 2013 Bahar Dönemi (Mart‐Nisan‐Mayıs) Ön Başvuru Formu VELİ BİLGİLERİ
A. KİMLİK BİLGİLERİ 1)
ADI SOYADI: 2)
DOĞUM YILI: 2 B. MESLEK VE GELİR BİLGİLERİ 3)
MESLEĞİ: 4)
EŞİNİZ ÇALIŞIYORSA, MESLEĞİ: 5)
AİLENİN ORTALAMA AYLIK GELİRİ: 500 TL – 999 TL 1000 TL – 1999 TL 2000 TL ve üzeri 6)
OTURDUĞU EV: KİRA KENDİSİNE AİT
C. AİLE BİLGİLERİ 7)
ÇOCUK SAYISI: 8)
BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ SAYISI:
9)
EŞİNİZ HAYATTA MI?
EVET
HAYIR 10) EŞİNİZDEN AYRILDINIZ MI? EVET
HAYIR
D. İLETİŞİM BİLGİLERİ 11) İLETİŞİM ADRESİ: 12) TELEFON NUMARASI:
13) E‐POSTA ADRESİ: .......................................@ ....................................... 14) SİZE ULAŞABİLECEĞİMİZ BİR YAKININIZIN TELEFON NUMARASI:
Velisi olduğum ....................................................................................................’ın Bornova Belediyesi Mevlana Toplum ve Bilim Merkezi’ndeki programlar kapsamında uygulanan ve bu formda belirtilen eğitimlere katılmasına izin veriyorum. Bu belgedeki bilgilerin doğruluğunu beyan ve kabul ederim. VELİİMZA
Adres: Bornova Belediyesi Mevlana Toplum ve Bilim Merkezi Mevlana Mah. 1751 Sokak, No:24, Bornova/İzmir Web: mtbm.bornova.bel.tr e‐posta: [email protected] Tel: 0 232 373 11 42 Fax: 0 232 388 10 99