Priapizmde penisin ultrasonografisi: yüksek akımlı non

Priapizmde penisin ultrasonografisi: yüksek akımlı non-iskemik post-travmatik priapizmli
olgu
J JAKOB, MRCS, MRCP, DTMH; CJ WILKINS, MRCP, FRCR; GH MUIR, FRCS(Üroloji);
PS SIDHU, MRCP, FRCR
King’s College London, Radyoloji ve Üroloji Departmanları, King’s College Hastanesi, Denmark
Hill, Londra SE5 9RS, İngiltere
Translated by:
Erkan KISMALI
Staff Radiologist
Department of Radiology, Ege University Faculty of Medicine
Izmir, Turkey
GİRİŞ
Penisin ultrasonografisi, nadir tartışılan bir konudur ama pek çok patolojik durum için değerli bir
görüntüleme yöntemidir. Karayolundaki bir trafik kazasında penil incinmeden yakınan bir erkek
hastadaki priapizm durumunu anlatacağız. Tümesans ve ereksiyonun fizyolojisi, yüksek akımlı
non-iskemik priapizm tanısını sağlayan gri skala, renkli ve spektral ultrason görüntüleme
bulguları, düşük akımlı priapizm ile ayırıcı tanısı anlatılmıştır. Priapizm nedeninin, peniste
kavernozal arter ve ven arasındaki arteriyovenöz fistül olduğu ortaya konmuş ve ardından fistüle
anjiografik embolizasyon yapılarak priapizmin iyileşmesi sağlanmıştır.
OLGUNUN ÖYKÜSÜ
23 yaşındaki erkek olgu, karayolu trafik kazasına uğradıktan sonra Acil Servise getirildi.
Çarpışmadan sonra, motosikletinden fırlamış ve perine bölgesini yakıt tankına çarpmıştı.
Hastaneye getirildiğinde perine ve skrotal bölgesinde ciltte morarma vardı ancak o sırada başka
inceleme yapılmadı. Başka önemli yaralanması yoktu.
Kazadan birkaç gün sonra, olgu ereksiyonu sağlamak ve sürdürmekte zorluk yaşamasına rağmen
ejekülasyonda sorun olmaması nedenleriyle Üroloji Departmanına konsültasyona gönderildi.
Olgu istirahatta penisinin kısmen ereksiyonda olduğunu fark ettiğini, ağrı veya rahatsızlık
duymadığını söyledi. Muayenede, istirahatta az miktarda büyüme vardı ve penisin şiştiği
durumda penisin dorsal venöz pleksusundaki basınç artmaktaydı. Palpasyonla perineal bölgede
Cowper cisimlerinde anlamlı fibrozis oluştuğu hissedildi.
Olgu penisin ultrasonografi ile incelenmesi için gönderildi ve B mod görüntülemede korpus
kavernozumda hematom görüldü. Priapizmin klinik görüntüsünü sürdürecek şekilde korpus
kavernozumun kan ile genişlediği ve penisin şiştiği görüldü. Renkli Doppler ultrasonografik
görüntülemede, kavernozal arter ve ven görüntülendi. Spektral Doppler görüntülerinde
kavernozal arterdeki pik sistolik hızın(PSH) 163 cm/sn gibi yüksek hızda olduğu ve diyastol sonu
hızın(DSH) yükseldiği görüldü. Daha dikkatli ultrasonografik incelemede, kavernozal arter ve
ven arasında arteriyovenöz fistül olduğu görüldü; olgunun yüksek hızlı priapizminin nedeniydi.
Olgu, ardından manyetik rezonans görüntülemeye gönderildi, T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda her
iki korpus kavernozum içinde özellikle penisin sağ köküne yakın bölgelerinde hematomla ve
fistülle aynı bölgede düşük hızlı akımlar görüldü. Ardından 4F çaplı, çok amaçlı kateterin
kullanıldığı anjiyografi yapıldı. Sağ kavernozal artere ulaşıldı ve jel köpüğü parçacıklarıyla
embolizasyon yapıldı. Düzenli aralıklarla izlem ultrasonografileri yapıldı ve 3 ay sonra sağ
kavernozal arterin açık olduğu, arteriyovenöz fistülün olmadığı ve anormal drenaj gösteren ven
olmadığı görülebildi. Spektral Doppler görüntülemede, PSH 18 cm/sn ölçüldü ve hiç diyastolik
ileri yönde akım görülmedi, gevşek durumdaki penis için normal olan spektral dalda formu
görüldü. Ek olarak düzenli tadalafil kullanımı ile penil kan akımı iyileştirildi ve anjiografik
embolizasyondan sonraki 3 aylık kontrolde olgunun ereksiyon kalitesi anlamlı olarak iyileşmiştir.
TARTIŞMA:
Priapizm, cinsel uyarılma olmadığında da devam eden ereksiyon olarak tanımlanır(1). 2 temel
kategori mevcuttur: non-iskemik(yüksek akımlı olarak da bilinir) ve iskemik priapizm(düşük
akımlı). Non-iskemik priapizm bu olguda olduğu gibi post-travmatik ortaya çıkan şeklidir ve
yüksek basınçlı kavernozal arterlere hasar verilmesiyle oluşur.
Fizyolojik tümesansta artmış kavernozal arter akımı (hormonsal ve psikolojik tetikleyicilere
bağlı) korpus kavernozumların sinüzoidlerinin kan ile genişlemesi ile sonuçlanır. Korporal basınç
gerilmiş sinüzoidler non-kompliyan tunika albuginea ile sınırlanıncaya kadar artar. Bu artmış
basınç tunika altındaki venöz pleksusa baskı yaparak penisten venöz dönüşü kısmen tıkar ve
tümesans oluşur.
Non-iskemik / post-travmatik priapizmde, düşük basınçlı venöz sistemle (kavernozal sinüzoidler
veya kavernozal venler) bir bağlantı kurar(fistül ve benzeri nedenle). Bu durumdaki olgular,
klinik olarak yaralanmadan itibaren uzamış tümesans yakınmasına sahiptir ama cinsel uyarımdan
sonra ereksiyon oluşturabilmektedir. Bu nedenle ve ağrı olmadığından ilk başvurulan doktora
gitmekte gecikir. İskemik ve non-iskemik priapizmi birbirinden klinik yöntemle ayırabilmek için
korpus kavernozumdan aspirasyon yöntemi kullanılır. Non-iskemik yüksek akımlı priapizmde
gelen kan oksijenlenmiştir.
Non-iskemik post-travmatik priapizmdeki ultrasonografik bulgulara göre, B mod görüntüleme
kavernozal arter çevresinde bir hipoekoik intrakavernozal bölge ortaya koyar. Bu arteriyal
ekstravazasyona bağlı hematom oluşumuna karşılık gelmektedir ve kavernozal yırtılma
bölgesindedir.
Spektral Doppler ultrasonografi incelemesinde, kavernozal arter PSH de yükselme ve ileri doğru
yüksek diyastolik akım olur. Fizyolojik olarak tümesans sırasında, penis içinde gelen arteriyal
akımın iyi olması için PSH 35 cm/sn den fazla yükselmelidir. Tümesans giderek ilerler ve tunika
altındaki venöz pleksus, kavernozal sinüzoidlerin genişlemesiyle sıkıştırılır. Sonunda
intrakavernozal basınç artar ve diyastolik akımda ters yöne dönüş görülmelidir. Non-iskemik
priapizm olgularında DSH, sıklıkla artmış PSH ardından 5cm/sn hızın üzerine yükselir. Bu
durumun anlamı, venöz kaçak, kavernöz cisimdeki basıncı, diyastol sırasında gelen arteriyal
akımı sınırlayacak kadar yüksek tutmaya devam ettirir.
Spektral Doppler görüntüsü, bazen arteriyalize akımlara sahip belirgin drenaj venleri ortaya
koyabilir. Renkli Doppler ultrasonografi ile, gri skala görüntüde korpus kavernozumdaki
hipoekoik alanda yüksek hızlı türbülans oluşturan akımların yer aldığı arteriyosinüzoidal fistül
gösterilebilir(2). Bir kere tanı konduktan sonra, internal pudental veya kavernöz arterin selektif
arteriyal embolizasyonuyla non-iskemik arteriyal priapizmin tedavisinin ilk basamağı sıklıkla
başarılmış olur(3).
İskemik priapizmde, venöz tıkanmanın etiyolojisi, orak hücreli anemi veya intrakavernozal
vazoaktif madde enjeksiyonu gibi durumlara sekonderdir. Hastalar ağrılı ve sürekli bir tümesans
şikayetini belirtir(korpus spongiozumdaki bezler yumuşak kalmaya devam eder) ve durum
ürolojik acil bir durumdur. Tanı ve tedavi aynıdır: düşük pH ve oksijene sahip kavernozal kanın
aspirasyonudur. Acil tanı ve tedavi gereklidir çünkü düşük pH erektil yeteneğin kaybedilebileceği
korporal fibrozis tehlikesini arttıran ciddi iskemiyi gösterir. Bu durum için vurgulanacak şey, ilk
girişimsel işlemlerin kan akımını anlamlı derecede iyileştiremediği durumlarda görüntüleme
kullanılır.
Düşük akımlı priapizm için, B mod ultrason görüntülemede, kavernozal sinüzoidlerdeki şişme
fizyolojik ereksiyon sırasında olduğu gibidir. Kanın şekilli elemanlarının çökelmesiyle, penil
hareketsizliğin sağlandığı sol supin pozisyonda yatan olgularda korpus kavernozumda sıvı-sıvı
seviyelenmeleri görülebilir. Renkli Doppler spektral bulgular, çok yüksek olmayan, yüksek
dirençli vasküler yatakta arteriyel kan gelişinde değişken diyastolik akım yokluğu veya azalması
şeklinedir(4).
Düşük akımlı priapizmin özellikleri, ultrasonografik olarak karakteristik değildir ama
ultrasonografinin kullanımı tanıda ve yüksek hızlı travmatik priapizmin tedavisinde önemli bir
araçtır. Tümesans sırasındaki damarsal yapılardaki normal fizyolojik değişikliklere bakıldığında,
arteriyel yaralanmaya sekonder olaylar, daha iyi anlaşılabilir ve gri skala renkli Doppler ve
spektral Doppler ultrasonografi ile doğru tanıya ulaşılabilir ve selektif anjiyografi ve
embolizasyon yöntemiyle kesin tedavi sağlanabilir.
REFERANSLAR
…
RESİMLER
Resimler A-E: İlk yapılan gri skala ultrasonografide(A), anormal damarsal kanal görülüyor(kısa
ok) ve korpus kavernozumdaki hematom(uzun ok) T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntüsünde
düşük sinyalli alan olarak kanıtlanıyor(B). Renkli Doppler görüntüsünde, kavernozal arter ve
venöz sistemler arasında fistül görülüyor(C). Spektral Doppler görüntülerde(D ve E) kavernozal
arterde 163 cm/sn gibi yüksek pik sistolik hızda akımlar ve venöz drenaj veninde belirgin dönüş
görülüyor.
Resimler F-J: İlk yapılan anjiografik görüntülerde korpus kavernozumdaki sinüzoidlerle sağ
kavernozal arterin kontrast madde ile hızla doluş göstermektedir(F). Fistül, soluk kontrastla doluş
göstermektedir(ok) ve jel köpüğü ile embolizasyon sağ kavernozal arterde akımın yokluğu ile
görülmektedir(ok)(H). Şekil I ve J ilk yaralanmadan 6 ay sonra yapılan ultrasonografiden
alınmıştır. Fistül bu inceleme sırasında görülmemekte ve istirahatta pik sistolik hız 18 cm/sn dir.