Yoğun Bakımda Kalite Göstergeleri Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Yoğun Bakımda
Kalite Göstergeleri
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık
Hizmeti
• ABD’de her yıl yaklaşık 5 milyon hasta yoğun bakım ünitelerinde
tedavi görmektedir.
• Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda mortalite %20
(%12-%30) olarak bildirilmiştir.
• Tüm sağlık harcamalarının %10 ila %25 i yoğun bakım üniteleri için
yapılmaktadır.
• Yoğun bakım ünitelerinde yapılan harcamalar tüm hastane
harcamalarının %25 ila %40 arasındadır.
• ABD’de “Gross National Product”ın %1nin, UK’da ise %0.05 nin
yoğun bakım hizmetleri için harcandığı bildirilmiştir.
Gunning & Rowan, BMJ, 1999
Cooper et al., Medical Care 1999
Young & Birkmeyer, Effective Clinical Practice, ACPonline.org, 2000
The Quality Indicator, August 2001
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık
Hizmeti
• Son 30 yılda yoğun bakım alanında çok önemli gelişmeler olmuştur.
Bu gelişmeler ile tedavisi güç hastaların klinik sonuçlarında belirgin
iyileşmelerin olduğu kanısına varılmıştır.
• Ancak bu gelişmelerin büyük bir kısmı kanıta dayalı değildir. Bunun
nedenlerinin başında yoğun bakım ünitelerinin ve bu ünitelerde
tedavi gören hastaların farklılığı gelmektedir.
• Bazı sağlık sorunlarında kanıta dayalı sonuçları elde edebilmek
veya karşılaştırmak için yapılması gerekebilecek çalışmaların etik
olup olmayacağı tartışma konusudur.
Gunning & Rowan, BMJ 1999
Yoğun Bakım ve Kalite
Neden Önemli?
• Her uzmanlık dalından hekimin hastaları, sağlık hizmeti
sunumunun bir döneminde “yoğun bakım” ünitelerinde
bakılmak zorunda kalmaktadırlar. Bu nedenle “yoğun
bakım” ünitelerinde verilen sağlık hizmetinin kalitesi
hemen hemen her hekim için çok önemlidir.
• “Yoğun bakım” ünitelerinde yatan hasta sayısının ne
büyük rakamlara ulaştığı da göz önüne alınırsa, bu
ünitelerde verilen sağlık hizmetinin dikkatlice izlenmesi
(monitöre edilmesi) ve ölçülmesi şarttır.
Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, August 2001
Sağlık Hizmetlerinde Kalite
Üç Temel Direk
• Yapı (structure): Sağlık kurumunun fiziksel, teknolojik ve
mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel
karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun
demografik özellikleri.
• Đşlemler, Süreçler (processes): Tanı ve tedavide izlenen
yolun, karar verme işlevlerinin o gün için geçerli olan
bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, hasta ile
iletişim ve etkileşimler.
• Sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik
ve humanistik açılardan değerlendirilmesi ve
iyileştirilmesi.
A Donabedian, 1980
Sağlık Hizmetinde Kalite Ölçümü
• Temel konuların iyileştirilmesi (basic issues)
• Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes
measures)
• Kıyaslama (benchmarking)
• Kalite ölçümü (quality measurement)
• Kalite iyileştirme (quality improvement)
P Ellwood, NEJM 1988
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite
Đyileştirme
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirme
Programları
Öncelikli Temel Konular
•
•
•
•
•
Yoğun bakım ünitelerinde araç ve gereç standardizasyonu (Y)
Yoğun bakım çalışanları (sayı, yeterlilik, eğitim, v.b.) (Y)
Yoğun bakıma yatış kriterleri ve değerlendirme sistemleri (Y, Đ)
Tanı ve tedavi rehberleri ve protokoller (Đ)
Veri toplama sistemleri (S)
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sürekli Kalite
Đyileştirme: Genel Rehber
Kalite iyileştirme yoğun bakımlardaki “yapı”, “işlem/süreçler” ve
“sonuçlar”a odaklanarak gerçekleştirilebilir.
• “Yapı”
– Tam zamanlı yoğun bakım uzmanları, hemşire sayısı, diğer sağlık
çalışanları, multidisipliner takımlar ve takım çalışması, veri tabanı,
fiziksel yapı, araç ve gereç standardizasyonu gibi faktörler,
• “Đşlem/Süreçler”
– Optimal hasta bakım süreçleri, yatış ve taburcu etme kriterleri,
rehberlerin uygulanması, komplikasyonların önlenmesi için alınan
tedbirler, infeksiyon önleme rehberleri gibi faktörler,
• “Sonuçlar”
– Standardize edilmiş sonuçların ölçülmesi, APACHE, SAPS, MPM gibi
indekslerin kullanımı ile risk ayarlanmasının yapılması, yatış süresi,
yeniden yatış süresi, hasta ve hasta yakını yaşam kalitesi ölçümü gibi
faktörler
LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127
Kalite Đndikatörleri-1997
• Nosokomial infeksiyon
insidansı
• Đnvasif diagnostik işlemlere
bağlı komplikasyon hızı
• Yoğun bakımdan taburcu
edilen hastaların 24-48 saat
içinde planlanmamış tekrar
yatış hızı
• KOAH hastalarının yoğun
bakım sonrası postventilator
yaşam süresi
• 48 saat içinde planlanmamış
ekstübasyon veya tekrar
intübasyon sayısı
• Kan ürünleri veya pahalı ilaç
kullanımı
• Yaşayan hastaların maliyeti ve
verimlilik oranı
• Yoğun bakıma yatış sonrası
akut renal yetersizlik gelişme
hızı
LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127
Yoğun Bakım Ünitelerine Yatış Kriterleri ve Yatan
Hastaların Değerlendirilmesinde Kullanılan Sistemler
(Scoring Systems)
• APACHE II/III (acute physiology and chronic health
evaluation)
• TISS (therapeutic intervention scoring system)
• CSIM (computerized severity index methodology)
Yoğun Bakım Üniteleri Sağlık Hizmetinde
Kullanılabilecek Kalite Đndikatörleri
•
•
•
•
Yoğun bakım/hastane mortalitesi
Yoğun bakım ünitesinde/hastanede yatış süresi
Yoğun bakıma tekrar yatış (readmission) oranı
Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonu görülme
sıklığı
Cooper et al., Medical Care 1999
Rosenthal et al., J Qual Improv 1998
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite
Đyileştirmede Dört Adım
•
•
•
•
Yoğun bakım uzmanı bulundurulması
Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması
Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu
Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon)
Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
Yeni Arayışlar
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite
Đndikatörleri: Sistemik Derleme
• Amaç
– Hastalarda klinik sonuçları iyileştiren girişimleri
belirlemek
– Potansiyel kalite ölçümlerini belirlemek
– Yoğun bakım hizmetini iyileştirmek için bir kalite
ölçüm listesi hazırlamak
Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality
indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi
• “Sonuçlar” ile ilgili kalite ölçümleri (6):
–
–
–
–
–
–
Yoğun bakım mortalite hızı
Yoğun bakımda 7 günden fazla kalma süresi
Ortalama yoğun bakım kalış süresi
Ortalama mekanik ventilatör gün sayısı
Suboptimal ağrı yönetimi
Hasta/aile memnuniyeti
Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality
indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi-2
• “Süreçler” ile ilgili kalite ölçümleri (6):
–
–
–
–
–
–
Etkin ağrı değerlendirilmesi
Uygun kan transfüzyonu
Ventilatöre bağlı pnömoni gelişmesinin önlenmesi
Uygun sedasyon
Uygun peptik ülser profilaksisi
Uygun DVT profilaksisi
Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality
indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi-3
• “Yapı” erişim ile ilgili kalite ölçümleri (4):
–
–
–
–
Geciken yatış hızı
Geciken taburculuk hızı
Đptal olan cerrahi girişimler
Acil servise uğramadan yatış
• “Sonuçlar” komplikasyonlar ile ilgili kalite ölçümleri (3):
– Planlanmamış yoğun bakıma tekrar yatış hızı
– Đntravenöz katetere bağlı bakteremi hızı
– Dirençli infeksiyon hızı
Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality
indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Uygulama
• 13 yetişkin yoğun bakım ünitesinde pilot çalışma
• Ölçülen: “süreçler” ile ilgili kalite indikatörleri
• Sonuçlar:
– Ventilatöre bağlı hastalarda uygulanması gereken sağlık hizmeti
sunumunda
•
•
•
•
Uygun sedasyon uygulamasının %64
Yatak baş ucunun yükseltilmesinin %67
Peptik ülser profilaksisinin %89
DVT profilaksisinin %87 uygulandığı saptanmış.
– Uygun kan transfüzyonu hızı %33
• Bu yetersizlikler yoğun bakımda kalış süresini, morbidite
ve mortaliteyi arttırabilir.
Pronovost et al. Developing and pilot testing quality indicators in the ICU. J Crit Care
2003;18:145-55.
To improve quality of care, we must measure
our performance.
Hizmetin kalitesini yükseltmek için,
performansımızı ölçmek zorundayız.
Pronovost, et. al. J Crit Care 2003;18:145-55
Hangi Đndikatörleri Kullanmalıyız?
• Hollanda hastanelerinde yoğun bakım ünitelerinde
verilen sağlık hizmetinin kalitesini ölçmek için, kalite
indikatörlerinin belirlenmesi ve bu indikatörlerin
kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi
• Yöntem
– Literatür taraması, 2000-2005 arasında, “yapı”, “süreçler” ve “sonuçlar”
ile ilgili indikatörler
– Uzmanlar paneli tarafından indikatörlerin belirlenmesi
– Belirlenen indikatörlerin kullanılabilirliliğinin 6 ay süre ile 18 yoğun bakım
ünitesinde değerlendirilmesi
De Vos, et al. Quality measurement at intensive care unite: which indicators should we use.
J Crit Care 2007;22:267-274.
Seçilen Kalite Đndikatörleri
• “Yapı” ile ilgili
–
–
–
–
Yoğun bakım uzmanının varlığı (saat/gün)
Hasta/hemşire oranı
Medikasyon hatalarını önleme stratejilerinin olması
Hasta/aile memnuniyetinin ölçülmesi
• “Süreçler” ile ilgili
–
–
–
–
Yoğun bakım yatış süresi
Mekanik ventilasyon süresi
Tüm yoğun bakım yataklarının doluluk oranı
Kan glukoz ölçümünün 8.0 mmol/L üzerinde ve 2.2 mmol/L altında olma
oranı
• “Sonuçlar” ile ilgili
– Standardize edilmiş mortalite (APACHE II)
– Dekübitus ülser insidansı
– Planlanmamış ekstübasyon sayısı
De Vos, et al. Quality measurement at intensive care unite: which indicators should we use.
J Crit Care 2007;22:267-274.
Michigan Health and Hospital Association Center
for Patient Safety and Quality (Keystone Center),
Johns Hopkins University
Keystone:ICU
• Mart 2004-Haziran 2005
• 127 Yoğun Bakım Ünitesi (ICU), 70 Hastane
• Uygulamalar
–
–
–
–
–
–
Yoğun bakım ünitesi hasta güvenliği programı
Günlük amaçlar/hedefler uygulaması
Bakteremi (BSI) eliminasyonu
VAP eliminasyonu
YBÜ mortalitesini azaltma
Başarılı sonuçlara erişen YBÜ takımlarının ve liderlerinin özelliklerinin
belirlenmesi
www.mhakeystonecenter.org
Keystone:ICU
Sonuçlar
• 127 YBÜ’nin 68’inde 6 ay ve daha uzun bir sürede
bakteremi ve VAP rapor edilmedi.
• Mart 2004-Aralık 2004 arasında bakteremi oranı yarıya
indi.
• Benzer sonuçlar VAP için de geçerli idi.
• 15 aylık dönemde
– Kurtarılan hayat
– Azalan hastane günleri
– Sağlık harcamalarında tasarruf
www.mhakeystonecenter.org
1,578
81,020
$165,534,736
Incidence-Rate Ratios for Catheter-Related Bloodstream Infections
Pronovost P et al. N Engl J Med 2006;355:2725-2732
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite
Đyileştirmede Dört Adım
•
•
•
•
Yoğun bakım uzmanı bulundurulması
Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması
Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu
Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon)
Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
Yoğun Bakımlarda Takım
Performansını Geliştirmek
•
•
•
•
Takım içi iletişim
Takım içi liderlik
Takım koordinasyonu
Takım karar-destek sistemleri
Reader et al. Developing a team performance framework for the intensive care unit.
Crit Care Med 2009;37:1787-93.
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite
Đyileştirmede Dört Adım
•
•
•
•
Yoğun bakım uzmanı bulundurulması
Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması
Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu
Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon)
Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
“Right care, Right nowYou can make a difference!
Peter B. Angood, MD, FCCM
President, Society of Critical Care Medicine
Crit Care Med 2005;33:2729-32
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite
Đyileştirme
Kalite
Risk Ayarlaması
Toplam Kalite Yönetimi
Sonuçların
Değerlendirilmesi
Klinik Uygulama
Rehberleri
Hasta Memnuniyeti
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta Đlişkileri
Teşekkür ederim.
Quality Management in the ICU
Set standards &
implement changes
Evaluate effectivenessConduct pilot study &
i.e. morbidity & mortality identify main problem(s)
Compare with standardsnumber of errors & incidents
J Graf, Crit Care Med, 2003; 31:1277-78
Collect data on
errors & incidents
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite
Đyileştirme
Kalite
Risk Ayarlaması
Toplam Kalite Yönetimi
Sonuçların
Değerlendirilmesi
Klinik Uygulama
Rehberleri
Hasta Memnuniyeti
Performans Ölçümü
Hekim-Hasta Đlişkileri