antibakteriyel ilaç sürveyans raporu

Transkript

TĠTCK SÜRVEYANS RAPORU
Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketim Sürveyansı - 2011
Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu,
2014
Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç
Tedarik Yönetimi Dairesi tarafından hazırlanmıĢtır.
Her türlü yayın hakkı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu‟na aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı
yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında kaynak
gösterimi “Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Sürveyansı -2011, Sağlık Bakanlığı, Yayın No, Ankara ve Yayın
Tarihi” Ģeklinde olmalıdır.
ISBN: 978-975-590-540-2
Sağlık Bakanlığı Yayın No: 995
TĠTCK Yayın No: 001
ANKARA 2015
ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU
EDĠTÖRLER:
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Dr. Ali ALKAN
YAZARLAR:
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Uzm. Dr. Ayfer ġAHĠN
Ecz. Bahar MELĠK
Ecz. Mesil AKSOY
YAYIN HAZIRLIK KURULU
Ecz. Güven ARTIRAN
Uzm. Dr.Fatma ĠġLĠ
Uzm. Dr.Ali Boray BAġÇI
Uzm.Ecz.Elif SARIGÖL
Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Sağlık Memuru Yasin KINDAP
Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN
Ecz. Betül TOPAL
Ecz. Umut Emre GÜRPINAR
Dr. Ecz. Melda KEÇĠK
Bio.Züleyha YAVUZ
Dr. Elif Petek TÜRKTAġ
KAPAK TASARIM:
Alpaslan DEMĠRCĠ
Engin AYAR
II
III
ÖN SÖZ
Akılcı ilaç kullanımı ilkelerini benimseme ve bu ilkeleri en iyi Ģekilde hayata geçirme; baĢta
tüm sağlık çalıĢanları olmak üzere, bütün kamu kurum ve kuruluĢları, ilaç sektörü, meslek örgütleri,
sivil toplum kuruluĢları ve halkın, en baĢta gelen görevleri arasında olmalıdır. Hastaların yaĢam
kalitesini artıran bu ilaçların uygun kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de büyük önem
arz etmektedir.
Ülkemiz ilaç tüketiminde önemli bir yeri olan antibakteriyeller için bu durum daha fazla önem
taĢımaktadır. Antibakteriyellerin keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan
direnç sorunu, günümüzde halk sağlığı için küresel bir tehdit haline gelmiĢtir. Bu olumsuz durum,
insanoğlunun mikroorganizmalara karĢı yüzyıl öncesi çaresizliğine dönüĢünün de sinyallerini
vermektedir. Sorunun çözümüne katkı sağlamak için ülkeler, antibakteriyellerin kullanımını daha
yakından takip etmeye baĢlamıĢlardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) antibiyotiklerin akılcı
kullanımlarını teĢvik etmeye yönelik olarak ülkelere, gerek ulusal gerekse uluslararası düzeyde bir
takım tavsiyelerde bulunmaktadır.
Bizler de Bakanlık olarak, DSÖ‟nün antibakteriyellere karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için
belirlediği program çerçevesinde ülkemizde ciddi adımlar attık. Ulusal düzeyde hazırlanan “Akılcı
Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017” kapsamında, ülke genelinde akılcı antibiyotik
kullanımının sağlanması için konunun paydaĢlarına yönelik bir dizi faaliyeti hayata geçirdik. Yine
bu plan çerçevesinde ülke antibiyotik tüketim verilerinin çıkarılmasını, “Ulusal Antibakteriyel
Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu” haline getirilmesini ve sizlerin bilgilerinize ve çalıĢmalarınızda
kaynak olarak kullanımınıza sunulmasını sağladık.
Bu raporun hazırlığında emeği geçenleri titiz ve özverili çalıĢmalarından ötürü kutluyor,
raporun sunduğu bilgilerin konunun ilgililerine katkı sunmasını diliyorum.
Dr. Mehmet MÜEZZĠNOĞLU
T.C. Sağlık Bakanı
IV
SUNUġ
Antibakteriyeller, bakterilerin neden olduğu hastalıkların tedavisinde kullanılan, klinik açıdan
çok büyük önem taĢıyan ilaçlardır. Antibakteriyellerin keĢfi, insan sağlığı açısından önemli bir dönüm
noktası olmuĢ ve bu ilaçların tedavide kullanımı enfeksiyon hastalıklarını ciddi oranda azaltmıĢtır.
Bununla birlikte antibakteriyellerin tedavide kullanımıyla beraber, antibakteriyellere karĢı direnç
geliĢmiĢ ve antibakteriyeller tedavide artık etkisizleĢmeye baĢlamıĢtır. Günümüzde ise bu durum
toplum sağlığı açısından ciddi bir tehdit unsuru haline gelmiĢtir. Bilinçsizce antibakteriyel kullanımı
ve hızla geliĢen teknolojiye rağmen yeni bir antibakteriyel keĢfinin olmaması; antibakteriyellere karĢı
geliĢen direnç probleminin gün be gün daha da büyümesine neden olmuĢ ve biz yetkilileri bu konuda
harekete geçmeye itmiĢtir.
Kurumumuz, akılcı ilaç kullanımına yönelik hali hazırda yürütülmekte olan ve gelecekte
yapılması planlanan faaliyetleri bir çatı altında toplayarak “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı
2014-2017”yi hazırlamıĢ ve antibiyotikleri öncelikli alanlar içerisine almıĢtır. Antibakteriyeller
tüketiminde içinde bulunduğumuz durumun ortaya konulması ve konu ile ilgili yapılacak olan
faaliyetlerin etkisini gözlemlemek ve planlamaları değerlendirmek için antibakteriyel kullanımının
ülke genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Eylem planı çerçevesinde konu ile ilgili ilk olarak
yapmayı arzuladıklarımız; ülke antibakteriyel tüketim durumunun ortaya konulması ve ardından
gerekli giriĢimlerde bulunularak akılcı antibakteriyel kullanımının toplum geneline yaygınlaĢtırılması
olmuĢtur.
Böylece, Dünya Sağlık Örgütü‟nün önerdiği ve veriler arası karĢılaĢtırmayı sağlayan
ATC/DDD metodolojisi ile yapılan hesaplamalarla ülkemizin antibakteriyel tüketim profili çıkarılmıĢ
ve sonuçlar değerli akademisyenlerimizin de katkılarıyla bir rapor haline getirilmiĢtir. Kıymetli bir
eser olan “Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu”, okuyucusuna değerli bilgiler
sunmaktadır.
Söz konusu raporun hazırlanmasında emeği geçen bütün arkadaĢlarıma titiz çalıĢmalarından
dolayı teĢekkür eder, çalıĢmanın konu ile ilgilenenlere faydalı ve bundan sonra yapılacak
araĢtırmalarda da yön gösterici olmasını temenni ederim.
Prof. Dr. Özkan ÜNAL
Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu BaĢkanı
V
TEġEKKÜR
Bu raporun hazırlanması ve yayımlanmasına katkılarından dolayı;
Raporda sunulan verilerin sağlanmasındaki katkılarından ötürü IMS-Health-Türkiye ekibinden
Derya NASĠF, AyĢe ATEġ‟e,
Elde edilen verilerin hesaplanmasının değerlendirme aĢamasında yardımcı olan Antwerp
Üniversitesinden, Prof. Dr. Hermann GOOSSENS, Dr. Ann VERSPORTEN ve M.Sc. Pharm. Hanne
BAK PEDERSEN‟e,
Katkılarından dolayı Hacettepe Üniversitesi Öğretim Üyesi Dr. Ecz. Aygin EKĠNCĠOĞLU‟na,
Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç Tedarik Yönetimi Daire BaĢkanı Dr. Ali ALKAN‟a, Akılcı Ġlaç
Kullanımı Birim Sorumlusu Ecz. Mesil AKSOY‟a, Akılcı Ġlaç Kullanımı Biriminden Uzm. Dr. Ayfer
ġAHĠN, Ecz. Bahar MELĠK, Uzm. Dr. Fatma ĠġLĠ, Uzm. Dr. Ali Boray BAġCI, Uzm. Ecz. Elif
SARIGÖL, Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE, Dr. Dyt. Pınar GÖBEL, Sağlık Memuru Yasin KINDAP,
Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN, Ecz. Betül TOPAL, Ecz. Umut Emre GÜRPINAR, Dr. Ecz. Melda
KEÇĠK, Bio. Züleyha YAVUZ, Dr. Elif Petek TÜRKTAġ‟a;
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr.
Ahmet AKICI‟ya ve çalıĢmada emeği geçen herkese teĢekkür eder, baĢarılı çalıĢmalarının devamını
dileriz.
Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
VI
ĠÇĠNDEKĠLER
TABLOLARIN DİZİNİ ..................................................................................................................... VIII
ŞEKİLLERİN DİZİNİ ....................................................................................................................... VIII
1.YÖNETİCİ ÖZETİ............................................................................................................................ 1
2. GİRİŞ ........................................................................................................................................... 5
3. GEREÇ VE YÖNTEM...................................................................................................................... 9
3.1 TERMİNOLOJİ ve TANIMLAR ............................................................................................................................................ 12
3.1.1. ATC/DDD Sistemi ......................................................................................................................................................... 12
3.1.2. Dünya Sağlık Örgütü Antimikrobiyal Veri Toplama Protokolü ................................................................. 17
4. BULGULAR ................................................................................................................................ 18
4.1. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİMİKROBİYAL İLAÇLARIN TÜKETİMİNİN İNCELENMESİ .... 18
4.2. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLARIN (J01) TÜKETİMİNİN
İNCELENMESİ ................................................................................................................................................................................. 19
4.2.1. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi .... 22
4.2.2. Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta-Laktam antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi ..................... 23
4.2.3. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve LinkozamidLERİN (J01F) Tüketimi ..................................... 24
4.2.4. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi ............................. 25
4.3. J01 GRUBU ANTİBAKTERİYELLERİN TÜKETİMİNİN MEVSİMSEL DAĞILIMI ............................................ 26
4.4. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN 81 İL
SEVİYESİNDEKİ DAĞILIMI ........................................................................................................................................................ 28
4.5. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL İLAÇ TÜKETİMİNİN BÖLGESEL
(NUTS) DAĞILIMI .......................................................................................................................................................................... 31
4.6. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN TÜRKİYE ve DİĞER
ÜLKELER KARŞILAŞTIRMASI .................................................................................................................................................. 36
5.GENEL TESPİTLER ....................................................................................................................... 38
6. KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER ....................................................................................................... 45
7. SONUÇ ...................................................................................................................................... 47
8.KAYNAKLAR ............................................................................................................................... 49
VII
RAPORDA KULLANILAN KISALTMALAR
AAK: Akılcı antibakteriyel kullanımı
AOAK: Akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı
AB: Avrupa Birliği
AĠK: Akılcı ilaç kullanımı
AOĠK: Akılcı olmayan ilaç kullanımı
ATC: “Anatomical Therapeutic Chemical” /Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi
DDD: “Defined Daily Dose” / TanımlanmıĢ günlük doz
DID: “Defined Inhabitant Dose”- Bir günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz
DPP: “Defined daily dose per package”/ Her bir paket için tanımlanmıĢ günlük doz
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
DURG: “Drug Utilisation Research Group”/ Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu
ECDC: “European Centre for Disease Prevention and Control” / Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol
Merkezi
EPhMRA: “European Pharmaceutical Market Research Association” / Avrupa Farmasötik Pazar
AraĢtırma Birliği
ESAC: “European Surveillance of Antimicrobial Consumption” / Avrupa Antibiyotik Tüketim
Gözetimi
INBASQ: “Basic ingredient quantity” / Bir kullanımdaki birim miktar
ĠBBS: Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması
IMS: “Intercontinental Marketing Services”/ Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri
NDDD: “Number of packages 1 year” / Bir yılda tüketilen total kutunun tanımlanmıĢ günlük dozu
NUTS: “Nomenclature of Territorial Units for Statistics” / Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması
SB: Sağlık Bakanlığı
TĠTCK: Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
TUĠK: Türkiye Ġstatistik Kurumu
VIII
TABLOLARIN DĠZĠNĠ
Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu.
Tablo 2. Türkiye‟nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin
DID Verilerinin Dağılımı.
Tablo 3. Türkiye‟nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1‟de Yer Alan Bölge Ve Ġlleri.
Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeyindeki DID Dağılımları.
ġEKĠLLERĠN DĠZĠNĠ
ġekil 1: Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları.
ġekil 2. Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin ATC 2 Seviyesindeki DID
Dağılımı.
ġekil 3. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 3 Düzeyindeki DID
Dağılımı.
Dağılımı.
ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C)
Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı.
ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak
Düzeyindeki DID Dağılımı.
ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5
IX
ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5
ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyellerin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel
Dağılımı.
ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından
Mevsimsel Dağılımı.
ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki
Tüketimlerinin Ġlk 10 Ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı.
ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki DID
Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası.
ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası.
ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı.
1.YÖNETĠCĠ ÖZETĠ
Antibakteriyel ilaçlar, bakteriyel mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının
tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taĢıyan ilaçlardır. Bu
ilaçların klinikte etkin kullanılmaya baĢlanması ile insanoğlunun ortalama ömrü uzamıĢ, enfeksiyon
kaynaklı sağlık harcamaları azalmıĢ, yaĢam kalitesi artıĢ kaydetmiĢtir. Zaman içerisinde bu ilaç
grubunun insanların ve diğer canlıların hayatına daha çok girmeye baĢlaması, pek çok kazanımın
yanında yeni sorunları da gündeme taĢımıĢtır. Antibakteriyel ilaçların keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve
uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorununun, günümüzde hem toplum sağlığı açısından hem
de hayvansal üretim açısından küresel tehdit haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum,
insanoğlunun mikroorganizmalara karĢı yüzyıl öncesi çaresizliğine yeniden dönüĢünün sinyallerini
vermektedir. Ülkeler, akılcı antibakteriyel ilaç kullanımını (AAK) teĢvik etmeye yönelik gerek ulusal
gerekse uluslararası düzeylerde bir takım giriĢimlerde bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü‟nün
(DSÖ) antibakteryallere karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde son
yıllarda diğer birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ciddi adımlar atılmaya çalıĢılmaktadır. Ulusal
düzeyde hazırlanan “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”, akılcı ilaç kullanımını
(AĠK) yaygınlaĢtırmaya yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baĢlamıĢtır. AAK‟nın sağlanması
için yürütülen faaliyetler, bu planın önemli kısmını oluĢturmaktadır. Bakanlığımız, bu plan
kapsamında çeĢitli izleme ve değerlendirme faaliyetleri yürütmektedir.
Bu rapora konu araĢtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel
ilaç kullanımının, uluslararası düzeyde kabul gören bir yöntem olan ATC/DDD, DID metodolojisine
göre incelenmesi ve bu ilaçların “antibakteriyel ilaç alt grupları, il, bölge, mevsimsel değiĢim” gibi
değiĢkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır. AraĢtırmada kullanılmıĢ olan bu özgün
metodoloji; ülke verilerinin ulusal ve uluslararası platformlarda kıyaslanmasına ve bu alanda
iyileĢtirici politikalar geliĢtirilmesine imkan sağlamaktadır. Miktar, doz, süre vb. farklılıkları
ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar yapabilmek açısından ATC/DDD (“Anatomical
Therapeutic Chemical”- Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / “Defined Daily
Dose”- Günlük TanımlanmıĢ Doz) metodolojisi, ilaç kullanımı araĢtırmalarında kullanılan ve dünya
genelinde kabul gören önemli bir karĢılaĢtırma tekniğidir (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). Bu
teknik üzerinden günlük tanımlanmıĢ doz, araĢtırma yerinde yaĢayan nüfusa orantılı incelenerek,
yerleĢim yeri karĢılaĢtırmaları daha somut biçimde yapılabilmektedir. Bu doğrultuda araĢtırmada “bir
günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz (DID)” hesaplanarak karĢılaĢtırmaların daha
2
kolay yapılmasına olanak sağlanmıĢtır. Tekniğin ayrıntılarına raporun “Gereç ve Yöntem” bölümünde
yer verilmiĢtir.
AraĢtırmadan elde edilen bulgulara göre; Türkiye‟nin 2011 yılı sistemik olarak tüketilen
antimikrobiyallerin toplam tüketim değeri 46,70 DID, bu ilaçların içerisinde sistemik olarak
tüketilen antibakteriyel ilaç tüketim değeri ise 42,28 DID olarak hesaplanmıĢtır. 2011 yılı için 81 il
bazında elde edilen antibakteriyel ilaç tüketim verileri en yüksek 55 DID ile UĢak ilinde, en düĢük
ise 17 DID ile Hakkâri ilinde tespit edilmiĢtir. Ġl bazında en fazla antibakteriyel ilaç tüketen illerin
sırasıyla UĢak, Kırıkkale, Ankara ve Hatay olduğu buna karĢın Hakkâri, MuĢ, Bitlis ve Ardahan
illerinin ise antibakteriyel ilaç tüketimi açısından Türkiye ortalamasının çok altında yer aldığı
saptanmıĢtır. Bölgesel farklılıklara bakıldığında Türkiye’nin kıyı Ģeridinde yer alan Batı Anadolu,
Akdeniz ve Ege bölgelerinde Doğu bölgelerine göre yaklaĢık 2 kat daha fazla antibakteriyel
tüketildiği gözlenmiĢtir (48,86 DID ile Batı Anadolu ve 28,36 DID ile Ortadoğu Anadolu).
antibakteriyel ilaç gruplarının tüketiminin dağılımına bakıldığında ülkemizde en fazla “beta laktamaz
inhibitörü içeren penisilin kombinasyonları”nın, “2. ve 3. kuĢak sefalosporinler”in, “kinolon” ve
“makrolid” gruplarının kullanılmakta olduğu saptanmıĢtır. ATC-3 düzeyindeki dağılımın ayrıntısına
bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile “beta-laktam
antibakteriyeller, penisilinler”in (J01C) oluĢturduğu saptanmıĢtır. Bunu 14,11 DID ile “diğer beta
laktam antibakteriyeller”in (J01D), 3,90 DID ile “makrolid ve linkozamidler”in (J01F), 3,61 DID
ile “kinolonlar”ın (J01M), 1,42 DID ile “diğer antibakteriyeller”in (J01X) ve 1,37 DID ile
“tetrasiklinler”in (J01A) oluĢturduğu saptanmıĢtır. Antibakteriyel ilaç tüketiminin ülke genelinde
mevsimsel dağılımları incelendiğinde de, değiĢim kaydeden bazı bulgulara ulaĢılmıĢtır. Buna göre
özellikle kıĢ mevsiminde “moksifloksasin” ve “levofloksasin”in diğer kinolon gruplarına göre daha
fazla tüketildiği saptanmıĢtır.
AraĢtırmadan elde edilen ve uluslararası karĢılaĢtırmalarda kullanılan Türkiye verileri, çok
uluslu veriler Ģeklinde bir araya getirilmiĢ ve elde edilen karĢılaĢtırmalı sonuçlar, ülke temsilcilerinin
katkılarıyla araĢtırma makalesi olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı
Mayıs
(elektronik
ortamda
Mart
2014)
sayısında
yayımlanmıĢtır
(http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70071-4/abstract). Bu makalede,
rapora konu olan proje kapsamında dokuz yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz
Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan) 6 Güney ve Doğu
Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve sonradan
3
eklenen Kosova ile Hırvatistan ülkelerine ait antibakteriyel ilaç tüketim verileri, yukarıda değinilen
ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz edilmiĢtir. Bu makalede Türkiye verilerinin diğer ülke
verileriyle karĢılaĢtırmalarına bakıldığında aĢağıdaki tespitler göze çarpmaktadır. Makalede
antibakteriyel ilaç tüketiminin ülkeler arasında 15,3 DID (en düĢük, Ermenistan) - 42,30 DID (en
yüksek, Türkiye) aralığında çeĢitlilik gösterdiği, penisilinlerin (ATC grubu J01C) tüm ülkelerde en
çok tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu, “penisilin kombinasyonları”nın (esas olarak koamoksilav) en yüksek tüketiminin Türkiye‟de ve Gürcistan‟da, en düĢük tüketiminin ise Azerbaycan
ve Kırgızistan‟da olduğu bildirilmiĢtir. Sefalosporinlerin (ATC grubu J01D) tüketiminin en yüksek
Türkiye’de (14,1 DID; tüm antibakteriyel tüketiminin % 33,4‟ü), en düĢük Azerbaycan‟da (0,8 DID;
% 4,3) olduğu, “2. kuĢak sefalosporin” grubu ilaç tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (esas olarak
sefuroksim; 9,0 DID) ve Kosova‟da (1,5), en düĢük Tacikistan‟da olduğu, “3. kuĢak sefalosporin”
grubu ilaç tüketiminin en yüksek Tacikistan (4,9 DID), Türkiye (4,2) ve Karadağ‟da (3,2), en düĢük
Bosna Hersek‟te (0,2) olduğu bildirilmiĢtir. “Orta dereceli etkiye sahip makrolidler”in en çok
Türkiye ve Sırbistan‟da tüketildiği (sırasıyla, 2,8 ve 1,2 DID ve esas olarak klaritromisin), diğer
ülkelerdeki tüketiminin ise 1 DID‟den daha düĢük olduğu bildirilmiĢtir. “2. kuĢak kinolonlar”ın
tüketiminin en çok Tacikistan, Türkiye, Kırgızistan, Karadağ ve Kosova‟da (3,4–2,6 DID aralığında
ve esas olarak siprofloksasin) olduğu, “3. kuĢak kinolonlar”ın en çok Türkiye‟de (0,5 DID ve esas
olarak gemifloksasin) tüketildiği bildirilmiĢtir. Kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketiminin
mevsimsel varyasyonuna bakıldığında, Türkiye, Ermenistan ve Azerbaycan‟da kıĢ mevsimi boyunca
levofloksasin tüketiminin arttığı, Türkiye‟de kıĢ sezonu boyunca moksifloksasin tüketiminin yüksek
olduğu bildirilmiĢtir. Öte yandan en düĢük parenteral antibiyotik tüketiminin Türkiye’de olduğu
bildirilmiĢtir (0,9 DID; %2,1).
Ülkeler arasında ve iller arasında etkin bir karĢılaĢtırma imkânı sunan ATC/DDD, DID
metodolojisi, Türkiye‟de bu çapta ilk kez bu araĢtırmayla hayata geçirilmiĢ ve akılcı olmayan
antibakteriyel ilaç kullanımı (AOAK) konusunda önemli ipuçlarına ulaĢılmıĢtır. AraĢtırmadan elde
edilen gerek bu raporda ayrıntısına yer verilen bulgular, gerekse uluslararası karĢılaĢtırmaya dâhil
edilen bulgular, belirli bazı antibakteriyel ilaç gruplarında daha yoğun olmak üzere ülkemizde
antibakteriyel ilaç kullanımının aĢırılığına dikkati çekmektedir. Literatüre yansıyan tespitlere göre,
Türkiye sadece bu araĢtırmaya katılan ülkeler arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak tarif edilen ve
bu araĢtırma metodolojisi ile antibakteriyel ilaç kullanımının araĢtırıldığı tüm Avrupa ülkeleri arasında
da maalesef en yüksek oranda antibakteriyel ilaç kullanımına sahip ülke konumundadır (en düĢük
değere sahip ülke olan Hollanda‟nın yaklaĢık 3,5 katı). Üstelik bu sorun, ülkemiz içinde iller ve
4
bölgeler arasında çeĢitlilik göstermektedir. Dolayısıyla, AAK‟nın yaygınlaĢtırılması için alınacak her
türlü iyileĢtirme faaliyetinin Ģekillendirilmesine araĢtırmadan elde edilen bu tespitlerin önemli ölçüde
ıĢık tutabileceği görülmektedir. Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda standardize ve uygulanabilir
olan bu araĢtırma metodolojisinin gelecekte Türkiye‟de daha sık kullanılması yararlı olacaktır. Bu
yolla AOAK farkındalığının daha çok artırılması sağlanacaktır. Raporun, AOAK sorununun çözüm
yolları konusunda muhataplarını etkin biçimde yönlendirmesi beklenmektedir.
5
2. GĠRĠġ
Antibakteriyel ilaçlar, genel kapsamda antimikrobiyal ilaçlar çatısı altında yer alan, bakteriyel
mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ve profilaksisinde
kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taĢıyan ilaçlardır. KeĢfedilmeleri ve klinikte etkin
kullanılmaya baĢlanmaları tarihin akıĢını etkilemiĢtir. Bu sayede dünya genelinde enfeksiyon kaynaklı
milyonlarca ölüm, sekel ve hastalık riskinden kurtulma imkanı yakalanmıĢtır. Bunun sonucu olarak
insanoğlunun ortalama ömrü uzamıĢ, enfeksiyon kaynaklı sağlık harcamaları azalmıĢ, yaĢam kalitesi
artıĢ kaydetmiĢtir. Profilaktik antibakteriyel ilaç kullanımı sayesinde cerrahi uygulamaların, organ
nakillerinin ve bazı invaziv giriĢimlerin baĢarısı kayda değer biçimde artmıĢtır. Tıptakine benzer
kazanımlar veterinerlik alanında da yaĢanmıĢtır. Bunlara dezenfeksiyon, antisepsi, hijyen koĢullarının
sağlanması gibi iĢlerdeki baĢarılar da eklendiğinde, antibakteriyellerin sağlığın yanısıra endüstri ve
ekonomi üzerine olan önemli etkileri daha kolay yorumlanabilir. Bu ilaç grubunun insanoğlunun ve
diğer canlıların hayatına girmeye baĢlaması, pekçok kazanımın yanında yeni sorunları da beraberinde
getirmiĢtir (1-6). Viral kökenli enfeksiyonlarda gereksiz yere antibakteriyel ilaç kullanılması, dar
spektrumlu olanları yeterliyken onun yerine geniĢ spektrumlu antibakteriyel ilaçların tercih edilmesi,
bu ilaçların uygun olmayan doz ve sürede kullanılması, hastaların çeĢitli rahatsızlıklarını antibakteriyel
ilaç kullanarak kendi kendilerine bilinçsizce tedavi etme giriĢiminde bulunması vb. olumsuz durumlar
ortaya çıkmıĢtır. Tüm bu olumsuzluklar, antibakteriyel ilaçlara karĢı direnç geliĢmesine, tedavilerin
etkisiz kalmasına ve ilave sağlık harcamasında bulunulmasına, antibakteriyel ilaçlara bağlı karĢıt
(advers) etkilerle daha sık karĢılaĢılmasına yol açmıĢtır. Örneklerine yer verilen bu sorunlar genel
olarak akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı (AOAK) olarak adlandırılabilir (2-4,7-10). AOAK
kaynaklı direnç geliĢimi, bu sorunlar arasında üzerinde en fazla durulan güncel tartıĢma konularından
birisidir. Antimikrobiyal ilaçların tıpta, veteriner hekimlikte, temizlik iĢlemleriyle ilgili yerlerde
geliĢigüzel, aĢırı ve bilinçsiz kullanımı, bu ajanlara karĢı mikrorganizmaların kendilerini korumalarına
dönük mekanizmaları iĢletmelerine kolaylık sağlamıĢtır. Mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara
karĢı verdikleri yaĢam savaĢındaki en önemli doğal güçleri, genetik yapılarını süratle değiĢtirme
yetenekleri yani direnç kazanma özellikleridir. Bu silahın gölgesi son yıllarda hissedilir derecede
artmıĢtır. Nitekim, antibakteriyellerin keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan
direnç sorununun, günümüzde toplum sağlığı, hayvansal üretim ve çevre sağlığı için küresel bir tehdit
haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikraorganizmalara karĢı yüzyıl
öncesi çaresizliğine yeniden dönüĢünün sinyallerini vermektedir (1-3,5,6,10,11).
6
Akılcı olmayan kullanımlarına bağlı olarak ortaya çıkan sorunların çeĢitliliği, çokluğu ve
ciddiyeti, antibakteriyel ilaçların kullanımının daha yakından takip edilmesi ihtiyacını artırmıĢtır. Bu
alanda elde edilen çarpıcı tespitler, antibakteriyel ilaçların uygunsuz kullanımının pek çok ülkenin
ortak sağlık sorunlarından biri olduğuna iĢaret etmektedir (1,6,7,9-31). Sorunun çözümüne katkı
sağlamak için ülkeler ve bölgeler arası farklılıklar, birbirleri arasında geçiĢler ve ortak noktaların
ortaya koyulmasına çalıĢılmaktadır (1,2,6,10,32). Akılcı antibakteriyel kullanımını (AAK) teĢvik
etmeye yönelik olarak ülkeler, gerek ulusal düzeyde, gerekse uluslararası düzeyde bir takım
giriĢimlerde bulunmaktadır (1,6-11,13,22).
AOAK sorunu, hekimin kendisinden kaynaklanabileceği gibi hastadan, eczacıdan, diğer sağlık
çalıĢanlarından, hekimin çalıĢtığı kurumun fiziki Ģartlarından, ülkedeki idari düzenlemelerdeki
eksikliklerden vb. birçok nedenden de kaynaklanabilir (7,8,10-15,18,21,27,28,33). Reçeteyle satın
alınan bir antibakteriyel ilacın kullanımının baĢarılı olup olmadığı hususunda birincil muhatap, onu
reçeteleyen hekimdir. Bu çerçevede tedavi düzenleme noktasında birincil derecede söz sahibi kiĢilerin
hekimler olduğu gerçeğiyle, hekimlerin reçeteleme davranıĢlarının bilinmesi, AOAK sorununun
boyutları ve çözümüne yönelik ortaya konacak baĢarılı giriĢimlerin ve düzenlemelerin belirlenmesine
önemli katkılar sunabilir (7,8,28-33). Antibakteriyel ilaçların kullanımında yerel farklılıkların
bulunması ve bu farklılıkların zaman içerisindeki seyrinin takip edilmesi, AAK ile ilgili söz konusu
giriĢim ve düzenlemelerin baĢarısını etkileyebilecek bir diğer önemli husustur.
Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ) antibakteryel ilaçlara karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için
belirlediği program çerçevesinde son yıllarda ülkemizde de ciddi adımlar atılmaktadır. Ulusal düzeyde
hazırlanan “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”, Türkiye genelinde AAK‟nın
sağlanması için paydaĢlara yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baĢlamıĢtır. Türkiye‟de sağlık
otoritesinin AAK‟nın yaygınlaĢtırılması faaliyetlerini, diğer ilaçlara yönelik yürütülecek faaliyetlerin
de önüne çekmiĢ olması, bu konuya verdiği önemin ve önceliğin somut bir göstergesidir.
Antibakteriyellerle ilgili gerek bu kapsamlı faaliyetlerin baĢarısını gözlemlemek, gerekse bundan
önceki yürütülen faalliyetlerin seyrini değerlendirmek için antibakteriyel ilaç kullanımının ülke
genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (SB) 2003 yılında uygulamaya koyduğu “Sağlıkta
DönüĢüm Programı” ile akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOĠK) sorunlarının giderilmesine yönelik
çeĢitli stratejiler belirlemiĢtir. Bu kapsamda saha araĢtırmaları yapılması ve bilimsel kanıtlar
sağlanması da söz konusu stratejiler arasında yer almaktadır (34). Literatürde hekimlerin antibiyotik
7
reçeteleme davranıĢlarını inceleyen çalıĢmaların çoğunun belirli bir sağlık kurumuna, bölgeye,
endikasyona, yaĢ grubuna özgü olduğu dikkati çekmektedir (15-22,26-31). Antibakteriyel ilaç
kullanımı konusunda Türkiye‟de yapılmıĢ çeĢitli araĢtırmaların literatüre yansıtılmıĢ sonuçları
bulunmakla birlikte, bu dinamik sürecin güncel verilerinin, baĢka ülke ve bölgelerdekilerle
karĢılaĢtırılabilir birimler üzerinden ilgili kamuoyuna yansıtılmasına da büyük ölçüde ihtiyaç
duyulmaktadır.
Ġlaç kullanımı araĢtırmalarında değiĢik teknikler kullanılmaktadır. Tedavi rejimlerinin içerdiği
farklı doz, form, süre vb. farklılıkları ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar
yapabilmek açısından ATC/DDD metodolojisi (“Anatomical Therapeutic Chemical”- Anatomik,
Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / “Defined Daily Dose”- Günlük TanımlanmıĢ Doz) ilaç
kullanımı araĢtırmalarında kullanılan ve dünya genelinde kabul gören önemli bir karĢılaĢtırma
tekniğidir. Bu değerlendirme kapsamında ilave analizlerle belirli bir ülkede ya da bölgedeki
antibakteriyel ilaç kullanım indeksi de hesaplanabilmektedir. Buna göre belirlenen zaman aralığında
ilgili ülkede ya da bölgede tüketilen antibakteriyel ilaçların günlük tanımlanmıĢ doz toplamının 1000
kiĢiye oranlanması yapılabilmektedir. Hesap neticesinde elde edilen değer, ilgili yerleĢim yerinin
günlük antibakteriyel ilaç tüketim indeksini (Defined Inhabitant Dose”- DID) vermektedir. DSÖ‟nün
“Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology” birimi tarafından geliĢtirilmiĢ olan bu teknik
ile hesaplama iĢleminin daha fazla ayrıntısına raporun “Gereç ve Yöntem” bölümünde yer verilmiĢtir
(http://www.whocc.no/atc_ddd_index/).
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (European Centre for Disease Prevention and
Control - ECDC) tarafından “European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)“Antibiyotik Tüketiminin Avrupa Sürveyansı” projesi çerçevesinde, 13 Avrupa Birliği (AB) üyesi
ülkede antimikrobiyal ilaç kullanımını araĢtırmak için standardize ve uygulanabilir bir yöntem
oluĢturulmuĢtur (35,36). Bu proje Haziran 2011‟de ECDC’nin “The European Surveillance of
Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net)” oluşumuna devir edilmiĢtir (37). Proje ile AB‟ye
üye ülkelerde ve Avrupa Ekonomik Alan/ Avrupa Serbest Ticaret Birliği‟nin iki ülkesinde (Norveç ve
Ġzlanda) antimikrobiyal kullanım verileri toplanmakta ve değerlendirilmektedir. Bu önemli faaliyetin
verilerinin civar ülkelerinki ile karĢılaĢtırılmasının potansiyel yararlarının olacağı, kolaylıkla tahmin
edilebilir. Bu çerçevede DSÖ‟nün Avrupa alanında bulunan 11 Güney ve Doğu Avrupa ülkelerinde ve
önceden Sovyetler Birliği‟nde yer alan 12 ülkede (üç Baltık Devleti haricinde) geçerli olan
antibakteriyel ilaç kullanımı verilerinin tespitine ihtiyaç duyulmuĢtur. Bu ihtiyaç, söz konusu projenin
8
ilgili ülkelerle iĢbirliği içerisinde büyütülmesine olanak sunmuĢtur. DSÖ Bölgesel Avrupa Ofisi,
Antwerp Üniversitesi (Belçika) ve ECDC, bu açığı gidermek amacıyla 3-6 Eylül 2011 tarihleri
arasında ESAC-Net projesi kapsamında, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer alan ancak AB üyesi olmayan
ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluĢturmayı hedeflemiĢtir. Proje kapsamında
9 yeni bağımsız ülke (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova,
Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesi (Arnavutluk, Bosna Hersek,
Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve araĢtırmaya sonradan katılan Kosova ve Hırvatistan
ülkelerinin, SB yetkilileri çalıĢmaya katılmayı kabul etmiĢtir. Bu sayede AB üyesi olmayan ilgili
ülkelerde geçerli, karĢılaĢtırılabilir ve bölgeleri temsil edebilecek antimikrobiyal ilaç kullanım
verilerini toplamak için sürdürülebilir ulusal antimikrobiyal ilaç gözlem ağı kurma; veri toplama
yöntemindeki uygulamayı ve karĢılaĢılan sıkıntıları bildirme; iĢtirak etmiĢ ülkelerdeki veri
kaynaklarının, veri sağlayıcılarının ve mevcut olan verinin özelliklerini tanımlama; ulusal düzeyde
verilerin geçerliliğini ve temsil etme seviyelerini değerlendirme imkânı doğmuĢtur. Söz konusu
çalıĢmada 17 ülkeye ait 2011 yılındaki DID ülke verisini içeren bilimsel yayın, araĢtırma makalesi
olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart
2014)
sayısında
yayımlanmıĢtır(http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-
3099(14)70071-4/abstract),(32). ÇalıĢmanın diğer ülkelerinki ile karĢılaĢtırılabilir Türkiye‟ye ait temel
verilerine bu bilimsel makalede yer verilmiĢtir. Bu sırada ayrıntısı ulusal ölçekte oldukça önem taĢıyan
çok sayıda ulusal araĢtırma verisi de elde edilmiĢtir. Söz konusu makalede geçen Türkiye ile ilgili
kıyaslamaların yapıldığı verilere, makaleden alıntılama yapılmak suretiyle bu raporda da yer
verilmiĢtir. Bunun dıĢında, araĢtırmadan elde edilen Türkiye‟ye ait ülke verileri ve bunların özgün
değerlendirmelerine ise doğrudan bu raporda daha ayrıntılı biçimde yer verilmiĢtir.
Bu rapora konu araĢtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel
ilaç kullanımının ATC/DDD, DID metodolojisine göre incelenmesi ve bu ilaçların “antibakteriyel alt
gruplar, il, bölge, mevsimsel değiĢim” gibi değiĢkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.
9
3. GEREÇ VE YÖNTEM
AraĢtırmada, ESAC-Net Projesi kapsamında, Avrupa‟da yer alan ancak AB üyesi olmayan
ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluĢumu çerçevesinde 2011 yılında ayaktan
tedavi alan hastaların Türkiye‟ye ait sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaç tüketim verileri,
Intercontinental Medical Statistics (IMS)-Türkiye ofisinden sağlanarak kullanıldı. IMS tüm ülkede ilaç
depolarından çıkan ilaçların detaylı kayıtlarını düzenli bir Ģekilde tutan ve takip eden ticari bir
kuruluĢtur.
AraĢtırmada veri toplama iĢlemine geçilmeden önce aĢağıdaki hazırlıklar yapıldı;

ÇalıĢmaya katılmayı kabul eden yedisi Sovyetler Birliği‟nden ayrılarak son çeyrek yüzyıl
içinde bağımsız olan dokuz ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan,
Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), altı Güney ve Doğu Avrupa
ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve Kosova,
Hırvatistan ülkelerinin SB yetkililerinin katılımlarıyla antimikrobiyal ilaç kullanımına yönelik
uygun metodolojide veri toplanması ve analizine yönelik bir çalıĢtay düzenlendi. Katılımcı
ülkeler piyasada mevcut olan tüm antimikrobiyal ürünlerin detaylı bilgilerinin de (yitilik/birim
miktar, kutu veya ambalajdaki miktar, farmasötik form ve uygulama yolu) yer aldığı ayrıntılı
bir “ulusal antimikrobiyal ilaç kayıt ve kullanım veri tabanı” oluĢturdu. Veri tabanı, bu
rapora dâhil edilen veriler dıĢında baĢka çalıĢmalara katkı sunabilmesi bakımından ayrıntılı
tutuldu. Buna göre veri tabanı; “sistemik kullanılan antibakteriyelleri (ATC alt grubu J01)”,
“antimikotikleri (J02)”, “antifungalleri (D01BA)”, “sistemik kullanılan antiviralleri (J05)”,
“anti-influenza ilacı olarak amantadini (NO4BB01)”, “tüberküloz tedavisi için kullanılan
antibakteriyelleri (JO4AB ve J04AM)”, “oral ve rektal nitroimidazol türevlerini (P01AB)” ve
“intestinal anti-infektif olarak kullanılan antibakteriyelleri (A07AA)” içermekteydi. Vajinal ve
topikal kullanılan antimikrobiyal ilaçlar veri toplamada kapsam dıĢı bırakıldı. Yukarıda
sıralanan ilaçlar ile ilgili genel değerlendirmelere raporun bulguları içerisinde ilk bölümünde
(A= Türkiye‟de Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi)
yer verildi. Bulguların diğer bölümlerinde ise (B, C, D, E ve F Bölümleri) olası karıĢıklıkları
engellemek için sadece antibakteriyel ilaçlara (ATC alt grubu J01) ait verilere odaklanıldı
ve bunlara yer verildi.

Her bir tıbbi ürün DSÖ‟nün standardize ettiği ve uluslararası düzeyde kabul edilmiĢ, ilaçları
ana terapötik kullanımına göre sınıflandıran ATC kodlama sistemine göre sınıflandırıldı. Daha
10
sonra her bir ürün için, DSÖ‟nün eriĢkinlerde esas endikasyonunda kullanılan uluslararası
olarak üzerinde mutabık kalınarak belirlediği, “idame günlük dozun ortalaması” Ģeklindeki
birim ölçümünü tanımlayan günlük doz (DDD) belirlendi.

Antimikrobiyal ilaç verilerinin toplanmasına yönelik gerçekleĢtirilen çalıĢtay sonrasında,
ülkemizin ayaktan tedavi alan hastalarda antimikrobiyal ilaç tüketim verileri (yatan hastaların
verileri dahil edilmemiĢtir) IMS Türkiye‟den sağlandı. DSÖ‟nün önerdiği standardize edilmiĢ
metodoloji (ATC-DDD, DID) ile hesaplamalar yapıldı. Elde edilen verilerin büyük kısmı,
ESAC-Net Projesi kapsamında Antwerp Üniversitesi tarafından gözden geçirildi ve
değerlendirildi.
AraĢtırmanın bu rapora alınan kısmında antimikrobiyal ilaç kullanımı farklı yönleriyle 5 ayrı
baĢlık altında aĢağıdaki Ģekilde ele alındı.
A- Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi
Ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel kullanımının, tüm antimikrobiyal ilaçlar
(antibakteriyel ilaçlara ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal, antiprotozoal ilaçlar vb. dâhil)
içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak “genel antimikrobiyal tüketimi” bu bölümde
incelendi.
B-Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların (J01) Tüketiminin Ġncelenmesi
Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçlar, bu bölümde 5 ayrı alt baĢlık halinde (B1, B2,
B2.1, B3 ve B4) incelendi.

B1-Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C)
Tüketimi

B2- Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D)
Tüketimi
o B2.1-Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketimi

B3-Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi

11
B4- Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi
C- J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Mevsimsel Dağılımı
Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 2011 yılı boyunca
tüketimlerinde mevsimsel olarak herhangi bir değiĢim bulunup bulunmadığı incelendi.
D-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Seviyesindeki
Dağılımı
Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 81 il özelinde
tüketiminin illere göre dağılımı incelendi.
E-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Dağılımı
Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin
bölgesel düzeyde dağılımı incelendi.
F- Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Türkiye ve Diğer Ülkeler
KarĢılaĢtırması
Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin
yukarıda sözü edilen iĢbirliği çerçevesinde Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan,
Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan, Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya,
Karadağ,
Sırbistan, Kosova, Hırvatistan verileri analiz edildi. Bu ülkeler içinde Makedonya,
Özbekistan veri gönderemediği, Ukrayna da veri kalitesi iyi olmadığı için değerlendirilemedi. Diğer
ülke verileri ile Türkiye verilerinin karĢılaĢtırması yapıldı. AraĢtırmanın bu kısmının verileri,
makaleye dönüĢtürülmüĢtür. Bu bölümün verilerine, “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp
dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıĢ olan araĢtırma
makalesi ilgili verilerinden alıntı yapılarak Raporda yer verilmiĢtir (32).
12
3.1 TERMĠNOLOJĠ VE TANIMLAR
3.1.1. ATC/DDD SĠSTEMĠ
DSÖ tarafından desteklenen, yönetilen ve geliĢtirilen ilaç sınıflandırma sistemidir. Ġlaç
kullanımına
yönelik
araĢtırmalarda
uluslararası
uygulanabilir
yöntemlerin
geliĢtirilmesiyle
görevlendirilen “Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu‟nun (Drug Utilisation Research Group, DURG)”
çalıĢmalarının sonucunda alt yapısı oluĢturulmuĢtur. Daha sonra Norveçli araĢtırmacılar, Avrupa
Farmasötik Pazar AraĢtırma Birliği (European Pharmaceutical Market Research Association,
EPhMRA) sınıflandırma sistemini modifiye ederek Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma
sistemi (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) olarak bilinen bu sistemi geliĢtirmiĢlerdir (38).
Norveç Ġlaç Komitesi (Nordic Council on Medicines), ATC/DDD sistemini daha ileri düzeyde
geliĢtirmiĢtir. Bu doğrultuda Norveç ilaç istatistiklerini ATC/DDD metodolojisini kullanarak ilk kez
1976 yılında yayınlamıĢtır. 1981′de DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, ATC/DDD sisteminin uluslararası ilaç
kullanımı çalıĢmalarında kullanılmasını önermiĢtir. Buna bağlı olarak, bu yöntemin daha yaygın
kullanılmasını sağlamak üzere koordinasyondan sorumlu merkezi bir yapıya gereksinim duyularak bu
gereksinimi karĢılamak üzere 1982′de merkezi Oslo‟da bulunan DSÖ Ġlaç Ġstatistik Metodolojisi
ĠĢbirliği Merkezi kurulmuĢtur. Ġlaç kullanımı araĢtırmalarında ATC/DDD‟nin kullanımı, dünya
genelinde giderek yaygınlaĢmaktadır (38).
 Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC-“Anatomical Therapeutic Chemical”) sınıflandırma
sisteminde, ilaçlar etkili oldukları organ veya sistemleri ile kimyasal, farmakolojik ve terapötik
özelliklerine göre farklı gruplara ayrılırlar.
13
ġekil 1. Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları.
Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu.
ATC SINIFLANDIRMA SĠSTEMĠNDE 14 ANA GRUP (ATC-1)
A- Sindirim Sistemi ve Metabolizma
B- Kan ve Kan OluĢturan Organlar
C- Kardiyovasküler Sistem
D- Dermatolojikler
G- Genitoüriner Sistem ve Seks Hormonları
H- Sistemik Hormonal Preparatlar, Seks Hormonları ve Ġnsülin hariç
J- Sistemik Kullanılan Antiinfektifler
L-Antineoplastik ve Ġmmunomodülatör Ajanlar
M- Kas-Ġskelet Sistemi
N- Sinir Sistemi
P- Antiparazitik Ürünler, Ġnsektisitler, Repellantlar
R- Solunum Sistemi
S- Duyu Organları
V- Diğer
14
15
• TanımlanmıĢ Günlük Doz (DDD –“Defined Daily Dose”): ATC sisteminde yer alan bir ilacın ana
endikasyonu için yetiĢkinlerde kullanıldığı varsayılan günlük ortalama idame dozudur. DSÖ tarafından
belirlenmiĢ ilaç tüketimine yönelik istatistiksel bir ölçümdür ve farklı ilaçlar veya farklı sağlık
çevrelerindeki ilaç kullanımının karĢılaĢtırılmasının standardize edilmesi için kullanılır. DDD;
1.Ana endikasyon
2.Ġdame dozu
3.Uygulama formuna dayanır.

DDD sadece ATC kodu tanımlanmıĢ ilaçlara atanabilir

DDD bir ölçüm birimidir ve önerilen ya da reçeteye yazılan günlük dozu yansıtması
gerekmez. Hastalar veya hasta grupları için gereken dozlar çoğu zaman DDD‟den farklıdır
ve bireysel özelliklere (yaĢ, vücut ağırlığı gibi) ve farmakokinetik özelliklere göre değiĢir.
 DDD hesaplanırken, yetiĢkinin ortalama 70 kg ağırlığında olduğu kabul edilir.
 Bazı istisnai durumlar haricinde pediatrik ilaçlarda DDD hesaplaması yapılmamıĢtır.
 DDD topikal uygulanan preparatlar, bağıĢık serumlar, aĢılar, antineoplastik ilaçlar, alerjen
ekstreleri, genel ve lokal anestezikler ve kontrast maddeler için düzenlenmemiĢtir.
 DDD birimi olarak verilen ilaç tüketimi sadece gerçekte kullanılan ilaç miktarının kaba bir
tahminini verir ve kullanılan gerçek ilaç miktarını yansıtmaz.
 DDD, fiyat ve formulasyondan bağımsız sabit bir ölçüm birimi olup araĢtırmacılara ilaç
tüketim eğilimlerinin belirlenmesi ve popülasyonlar arasında karĢılaĢtırma yapılması
imkanı sunar.
 DDD miktarı = [“Kutu sayısı” x “Kutudaki tablet sayısı” x “Gram olarak tablet ağırlığı”] /
“Antibiyotiğin gram olarak DDD değeri”.

AraĢtırmada hesaplanmıĢ olan “her bir paket için tanımlanmıĢ günlük doz” (DPP“defined daily dose per package”) ise; (Paket içeriği / DDD) formülüyle hesaplanabilir.
16
Örnek: 1 gr Ampisilin etken madde içeren ve her bir paketinde 16 tablet bulunan X ilacının DID
(“Defined Inhabitant Dose”- Bir günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz) değerinin
belirlenmesi;
 Her bir tabletteki etken madde miktarı-yitilik (“strength”) = 1 gram;
 Bir kutudaki tablet sayısı – paketin boyutu (“pack size”) = 16 tablet;
 Ġlaç için ölçek miktarı (“inbasq”) = 1 tablet olarak düĢünülür.
Yukarıdaki verilen tüm bu bilgilerle paket içeriği aĢağıdaki formülle kolaylıkla
hesaplanabilir;

Paket içeriği (“packet content”) = [Ġlacın paket boyutu (“pack size”) × yitilik] / Bir
kullanımdaki birim miktar (inbasQ)
Paket içeriği = [16 × 1] / 1 = 16
 DSÖ‟nün ampisilinin oral formu için belirlediği tanımlanmıĢ günlük doz değeri (DDD) = 2
gram‟dır. Buna göre her “paketteki tanımlanmıĢ güzlük doz” (“defined daily dose per
package”- DPP) aĢağıdaki formülle bulunur;
DPP = Paket içeriği / DDD
 DPP = 16/2 = 8 değeri bulunur.
 Tüketilen tüm kutular (N)* için paketteki günlük dozun hesaplanması NDDD = N × DPP
(*N; Bir yılda her bir antibiyotik için tüketilen kutu sayısı).
 IMS‟ten alınan bilgiye göre „1 gr 16 tablet‟ X ilacının 2011 yılına ait yıllık tüketim kutu
adedi = 128.645‟dir.
 Örnekte tüketilen tüm kutular için paketteki günlük dozun hesaplanması (NDDD) = 8 ×
128.645 = 1.029.160 olur.
17
 Buradan bir günde 1000 kiĢiye düĢen tanımlanmıĢ günlük dozu (DID) aĢağıdaki gibi
kolaylıkla bulunabilir;
 DID = (NDDD × 1000) / (Toplam Nüfus × 365)
 DID = (1029160 × 1000) / (74.724.269* × 365) = 0,038 değeri bulunur.
*31 Aralık 2011 tarihi itibarıyla Türkiye nüfusu 74.724.269 kişidir (39).
Bu değer;
 Bu ilacın 2011 yılı içinde ortalama bir günde 1000 kiĢiye düĢen tanımlanmıĢ günlük
dozunu ifade eder.
3.1.2. DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ANTĠMĠKROBĠYAL VERĠ TOPLAMA PROTOKOLÜ
Antimikrobiyal ilaçlara ait kullanım verisinin toplanarak DSÖ ATC/DDD metodolojisinin nasıl
uygulanacağının eğitimine yönelik Antwerp Üniversitesi Medikal Mikrobiyoloji Laboratuvarı
(Belçika) tarafından üç ayrı çalıĢtay düzenlendi. Bu çalıĢtaylardan ilki 20-21 Aralık 2011 AntwerpBelçika‟da, ikincisi3-6 Eylül 2012 Utrecht-Hollanda‟da ve üçüncüsü 28 ġubat-1 Mart 2013 AntwerpBelçika‟da gerçekleĢtirildi. Katılımcılar kendi ülkelerine yönelik “her paketteki tanımlanmıĢ günlük
doz (DPP) değerlerini, ilaçların kutu bazında yıllık ve çeyrekler halinde tüketim miktarlarını içerecek
Ģekilde bir „Ulusal Kayıtlı Antimikrobiyal Ġlaç Listesi‟ oluĢturma konusunda hemfikir olmuĢlardır.
AraĢtırmada yukarıda örnekte açıklandığına benzer bilgiler ıĢığında hesaplamalar yapılmıĢ ve
karĢılaĢtırılabilir antimikrobiyal ilaç tüketim verileri elde edilmiĢtir.
AraĢtırmada Türkiye için 81 il düzeyinde IMS-Türkiye‟den sistemik kullanılan antimikrobiyal
ilaçların il il kutu satıĢları alınarak her il için DID hesaplamaları yapılmıĢtır. Türkiye‟nin ve illerin
nüfuslarına ait bilgiler Türkiye Ġstatistik Kurumu‟nun (TUĠK) 2011 yılına ait yayımladığı verilerden
alınmıĢtır (39).
18
4. BULGULAR
4.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠMĠKROBĠYAL ĠLAÇLARIN
TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ
Bu bölümde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının, incelenmeye tabi
tutulan tüm antimikrobiyal ilaçlar (antibakteriyellere ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal,
antiprotozoal vb. dâhil) içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak “genel antimikrobiyal ilaç
tüketimi” araĢtırıldı (ġekil 2).
1,76
1,21
0,57 0,57
Sistemik Antibakteriyaller
0,12
0,11
0,08
Sistemik Antifungaller
Antiprotozoalde Kullanılan Oral ve Rektal
Nitroimidazol
Sistemik Antiviraller
42,28
Sistemik Antimikotikler
İntestinal Antiinfektifler
Toplam Antimikrobiyal Tüketim: 46,70
Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan
Antibakteriyaller
Adamantan Türevleri
ġekil 2. Sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaçların tüketiminin DID dağılımı.
Türkiye‟de 2011 yılında sistemik olarak tüketilen antimikrobiyal ilaçların toplam tüketim
değeri 46,70 DID olarak hesaplandı. Bu ilaçlar içerisinde en fazla (42,28 DID) tüketimi sistemik
olarak kullanılan antibakteriyel ilaç grubu ilaçların (J01) oluĢturduğu saptandı. Diğer antimikrobiyal
ilaçların tüketimine iliĢkin dağılımın ise 1,76 DID ile antifungaller (D01BA), 1,21 DID ile
antiprotozoal olarak kullanılan oral ve rektal nitroimidazoller (P01AB), 0,57 DID ile sistemik
antiviraller (J05), 0,57 DID ile sistemik antimikotikler (J02), 0,12 DID ile intestinal antiinfektifler
(A07AA), 0,11 DID ile tüberküloz tedavisinde kullanılan antibakteriyel ilaçlar (J04AB) ve 0,08 DID
ile adamantan türevleri (N04BB) sıralaması Ģeklinde olduğu saptandı (ġekil 2).
19
4.2. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇLARIN (J01)
TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ
Yukarıda 4.1 BaĢlığı altında değinildiği üzere 2011 yılı için sistemik olarak kullanılan
antibakteriyel ilaç grubunun (J01) DID değeri 42,28 olarak saptandı. Bu antibakteriyel ilaçların kendi
içerisinde alt gruplarına göre dağılımları ise bu bölümde 5 ayrı alt baĢlık halinde aĢağıdaki gibi
incelendi.

4.2.1. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin
(J01C) Tüketimi

4.2.2. Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D)
Tüketimi
o 4.2.2.1.Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların (J01D)
Tüketimi

4.2.3. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi

4.2.4. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi
J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların toplamda 42,28 DID olan tüketim değerinin
ATC-3 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini
17,32 DID ile “beta-laktam antibakteriyeller”, “penisilinlerin (J01C)” oluĢturduğu saptandı. Bunu
14,11 DID ile “diğer beta laktam antibakteriyellerin (J01D)”, 3,90 DID ile “makrolid ve
linkozamidlerin (J01F)”, 3,61 DID ile “kinolonların (J01M)”, 1,42 DID ile “diğer antibakteriyellerin
(J01X)”, 1,37 DID ile “tetrasiklinlerin (J01A)” oluĢturduğu saptandı (ġekil 3).
J01C:Beta Laktam
Antibakteriyaller,Penisilinler
0,10
1,42 1,37
0,46
0,01
20
0,00
3,61
J01D:Diğer Beta-Laktam Antibakteriyaller
J01F:Makrolidler,Linkosamidler ve
Streptograminler
3,90
17,32
J01M:Kinolon Antibakteriyaller
J01X:Diğer Antibakteriyaller
J01A:Tetrasiklinler
14,11
J01E:Sülfanamid veTrimetoprim
J01G:Aminoglikozide Antibakteriyaller
Toplam Tüketim (J01): 42,28
J01B:Amfenikoller
J01R:Antibakteriyal Kombinasyonlar
Dağılımı.
0,58
0,82
0,69
0,46
0,45
0,15
1,37
2,93
13,93
3,61
3,81
4,25
9,04
Toplam Tüketim (J01): 42,28
21
Beta laktamaz inh-Penisilin komb.
2. Kuşak Sefalosporinler
Makrolidler
Fluorokinolonlar
Geniş spektrumlu penisilinler
Tetrasiklinler
Diğer Antibakteriyeller
Nitrofuran türevleri
Sulfonamid ve Trimetoprim komb.
Beta laktamaza duyarlı penisilinler
Steroid Antibakteriyeller
Linkozamidler
Diğer Aminoglikozidler
Streptomisinler
Glikopeptid Antibakteriyeller
Amfenikoller
İmidazol türevleri
Karbapenemler
Polimiksinler
Beta laktamaz inh.
Kısa Etkili Sulfonamidler
Dağılımı.
J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına
bakıldığında ise; bu grup içerisinde en fazla antibakteriyel ilaç grubu tüketim değerini sırasıyla, 13,93
DID ile “beta-laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonlarının (J01CR)”, 9,04 DID ile “2.
kuĢak sefalosporinlerin (J01DC)”, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinlerin (J01DD)”, 3,81 DID ile
“makrolidlerlerin (J01FA)”, 3,61 DID “kinolonların (J01MA)” oluĢturduğu saptandı (ġekil 4).
22
4.2.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN BETA-LAKTAM ANTĠBAKTERĠYELLERĠN,
PENĠSĠLĠNLERĠN (J01C) TÜKETĠMĠ
Yukarıda değinildiği üzere “beta-laktam antibakteriyeller”, “penisilinlerin (J01C)” ATC-3
düzeyindeki DID tüketim değerinin 17,32 olduğu saptanmıĢtı. Bu penisilinlerin tüketiminin ATC 4
seviyesindeki DID dağılımının ayrıntısı incelendiğinde, penisilin kombinasyonları içerisinde ise en
fazla tüketimi 13,93 DID ile “beta laktamaz inhibitörü içeren kombine penisilinlerin (J01CR)”
oluĢturduğu görüldü. Bu sıralamada bulunan diğer ilaçların dağılımının ise 2,93 DID ile “geniĢ
spektrumlu penisilinler (J01CA)”, 0,45 DID ile “beta laktamaz inhibitörü içeren penisilinler (J01CE)”
Ģeklinde olduğu görüldü (ġekil 5).
0,00
Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb.
0,45
2,93
Geniş Spektrumlu Penisilinler
Beta Laktamaza Duyarlı Penisilinler
13,93
Beta Laktamaz İnh.
Toplam Tüketim (J01C): 17,32
ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C)
Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı.
4.2.2.
SĠSTEMĠK
OLARAK
KULLANILAN
DĠĞER
23
BETA-LAKTAM
ANTĠBAKTERĠYELLERĠN (J01D) TÜKETĠMĠ
Yukarıda değinildiği üzere 2011 yılında Türkiye‟de genel antibiyotik tüketimi içerisinde “diğer
beta-laktam antibakteriyeller”in ATC-3 düzeyindeki DID tüketim değerinin 14,11 DID olduğu
saptanmıĢtı. Sefalosporinler bu grup antibakteriyeller arasında en fazla karĢılaĢılan alt grup olduğu
saptandı. Dört farklı kuĢaktan oluĢan sefalosporinlerin tüketimine iliĢkin DID değerlerine ise aĢağıda
yer verilmiĢtir.
4.2.2.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN SEFALOSPORĠN GRUBU ĠLAÇLARIN
TÜKETĠMĠ
Sistemik olarak kullanılan sefalosporinler arasında en fazla tüketilenlerin 2. kuĢak
sefalosporinler olduğu saptandı. Sefalosporinlerin tüketimine iliĢkin DID değerlerine bakıldığında;
9,04 DID ile “2. kuĢak sefalosporinler (J01DC)”, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinler (J01DD)”,
0,82 DID ile “1. kuĢak sefalosporinler (J01DB), 0,0 DID ile “4. kuĢak sefalosporinler (J01DE)” bu
sıralamada yer aldığı görüldü (ġekil 6).
0,00
0,82
4,25
9,04
Toplam Tüketim (J01D): 14,11
ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak
24
4.2.3. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN MAKROLĠD VE LĠNKOZAMĠDLERĠN (J01F)
TÜKETĠMĠ
ATC-3 düzeyindeki J01F Grubu, makrolid, linkozamid ve streptograminlerden oluĢmaktadır.
AraĢtırmada bu antibakteriyel ilaçlardan streptograminlere rastlanmadığından, burada J01F Grubu,
sadece makrolidleri (eritromisin (J01FA01), klaritromisin (J01FA09), azitromisin (J01FA10),
diritromisin (J01FA13), roksitromisin (J01FA06), spiromisin (J01FA02) ve telitromisin (J01FA15))
ve linkozamidleri (klindamisin (J01FF01) ve linkomisin (J01FF02)) kapsayacak Ģekilde kullanılmıĢtır.
AraĢtırmada “makrolid ve linkozamidlerin (J01F)”, sistemik olarak kullanılan antibakteriyel
ilaçlar içerisinde 3,90 DID tüketim değeri ile 4. sırada yer aldığı saptandı. Bu grupta yer alan
antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,71 DID ile klaritromisin (J01FA09) olduğu
gözlendi. Bunu sırasıyla azitromisin (0,62 DID), spiramisin (0,31 DID) ve diritromisin (0,11 DID)
izlemekte, diğer antibakteriyel ilaçların ise eser miktarlarda yani 0,0 DID ile az tüketilen antibakteriyel
ilaçlar olduğu saptandı (ġekil 7).
0,04 0,03 0,31
0,02
Azitromisin
0,11
0,62
0,05
Klaritromisin
Klindamisin
Diritromisin
Eritromisin
Linkomisin
2,71
Roksitromisin
Spiramisin
Telitromisin
Toplam Tüketim (J01F): 3,90
ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolidlerin ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5
25
4.2.4. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN KĠNOLON GRUBU ANTĠBAKTERĠYELLERĠN
(J01M) TÜKETĠMĠ
Bu grupta yer alan antibakteriyeller içerisinde en fazla tüketilenin 2,39 DID ile siprofloksasin
(J01MA02) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla 0,62 DID ile levofloksasinin (J01MA12), 0,42 DID ile
moksifloksasinin (J01MA14) ve 0,12 DID ile gemifloksasinin (J01MA15) izlediği saptandı.
AraĢtırmada tüketildiği tespit edilen diğer kinolonların (norfloksasin (J01MA06), pefloksasin
(J01MA03), ofloksasin (J01MA01) ve enoksasin (J01MA04)) ise eser miktarlarda yani 0,0 DID‟ye
tekabül eden ve az tüketilen kinolonlar olduğu saptandı (ġekil 8).
0,05
0,12
0,01
0,62
Siprofloksasin
Moksifloksasin
Levofloksasin
0,42
2,39
Enoksasin
Ofloksasin
Gemifloksasin
Pefloksasin
Norfloksasin
Toplam Tüketim (J01M): 3,61
ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5
4.3.
J01
GRUBU
ANTĠBAKTERĠYELLERĠN
TÜKETĠMĠNĠN
26
MEVSĠMSEL
DAĞILIMI
2011 yılında tüketilen J01 grubu antibakteriyel ilaçların mevsimsel dağılımları incelendi. Bir
yıl, 4 çeyrek zaman dilimine ayrıldı. Ġlk çeyrek; Ocak, ġubat, Mart aylarını, ikinci çeyrek; Nisan,
Mayıs, Haziran aylarını, üçüncü çeyrek; Temmuz, Ağustos, Eylül aylarını, dördüncü çeyrek ise;
Ekim, Kasım ve Aralık aylarını içermektedir. Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların
mevsimsel dağılımları aĢağıda gösterilmiĢtir. Antibakteriyel ilaç tüketiminin en yüksek 1. Çeyrekte
(52,10 DID), en düĢük ise 3. Çeyrekte (36,70 DID) olduğu saptandı (ġekil 9).
DDD/1000Kişi/Gün
55,00
52,10
50,00
45,00
41,73
38,77
40,00
36,70
35,00
30,00
1.Çeyrek
2.Çeyrek
3.Çeyrek
4.Çeyrek
2011
ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel
Dağılımı.
27
2,00
1,82
1,80
1,60
DDD/1000 KİŞİ/GÜN
1,40
1,20
1,00
1,13
0,80
0,60
0,40
0,24
0,21
0,17
0,15
2.ÇEYREK
3.ÇEYREK
0,24
0,20
0,00
1.ÇEYREK
levofloksasin-J01MA12
0,22
2011
4.ÇEYREK
moksifloksasin-J01MA14
ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel
Dağılımı.
2011 yılında sistemik yolla tüketilen kinolon grubu antibakteriyel ilaçların tüketim trendinin kıĢ
aylarını takiben dramatik biçimde azalma eğilimi gösterdiği saptandı. Bu azalmanın özellikle
levofloksasinde daha belirgin olduğu görüldü (ġekil 10). Öte yandan mevsimsel dağılımlarına
bakıldığında, kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin ve moksifloksasin grubu antibakteriyellerin, kinolon
grubu diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha fazla tüketildiği tespit edildi.
4.4.
SĠSTEMĠK
OLARAK
KULLANILAN
J01
GRUBU
28
ANTĠBAKTERĠYEL
TÜKETĠMĠNĠN 81 ĠL SEVĠYESĠNDEKĠ DAĞILIMI
2011 yılında sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların 81 il seviyesinde tüketimleri
incelendi. Buna göre en yüksek DID (55,19) UĢak‟ta, en düĢük DID ise (17,15) Hakkâri ilinde tespit
edildi. Türkiye genelinde sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç tüketimi bakımından ilk 10 ilin
ve son 10 ilin tüketim dağılımları ġekil 11‟de gösterilmiĢtir. Buna göre iller bazında UĢak‟tan sonra en
fazla antibiyotik tüketen illerin sırasıyla Kırıkkale (53,83 DID), Ankara (51,48 DID), Hatay (50,97
DID), Osmaniye (50,36 DID), Trabzon (50,04 DID), Adana (49,92 DID), Mersin (49,86 DID), Burdur
(49,16 DID) ve Gaziantep (49,05DID) olduğu, buna karĢın en az antibiyotik tüketen illerin ise
Hakkâri‟den sonra sırasıyla MuĢ (22,14 DID), Bitlis (24,12 DID), Ardahan (24,18 DID), Siirt (24,38
DID), Ağrı (26,04 DID), Van (26,22 DID), Tunceli (26,91 DID), Bingöl (26,94 DID) ve Artvin (27,93
DID) illeri olduğu saptandı (ġekil 11, ġekil 12 ve Tablo 2).
60
50
55,19
53,83
51,48 50,97 50,36
50,04 49,92 49,86 49,16 49,05
42,28
40
30
27,93 26,94 26,91
26,22 26,04
20
24,38 24,18 24,12
22,14
17,15
10
0
2011
ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki
Tüketimlerinin Ġlk 10 ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı.
29
Tablo 2. Türkiye‟nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç
Tüketiminin DID Verilerinin Dağılımı.
İL
DID
İL
DID
İL
DID
Uşak
55,19
Burdur
49,16
Afyon
43,79
Kırıkkale
53,83
Gaziantep
49,05
Kırklareli
43,72
Ankara
51,48
Isparta
48,07
Muğla
43,7
Hatay
50,97
Kilis
47,15
Karaman
43,39
Osmaniye
50,36
İstanbul
45,57
Konya
43,21
Trabzon
50,04
Antalya
45,26
Eskişehir
43,1
Adana
49,92
Çanakkale
44,81
Aksaray
42,6
Mersin
49,86
Nevşehir
44,01
Amasya
42,55
Total Türkiye DID 42,28
Denizli
42,25
Zonguldak
40,25
Tokat
34,51
Karabük
42,19
Samsun
40,05
Düzce
34,43
Kayseri
41,96
Ordu
39,56
Erzurum
34,22
Tekirdağ
41,86
Bilecik
39,54
Yozgat
34,07
Çankırı
41,83
Yalova
39,45
Batman
33,59
Edirne
41,54
Erzincan
39,3
Mardin
33,03
Kütahya
41,54
Sinop
39,28
Adıyaman
29,54
İzmir
41,46
Manisa
39,28
Kars
28,56
Balıkesir
41,16
Diyarbakır
39,24
Şırnak
28,42
Bolu
41,14
Bursa
39,12
Artvin
27,93
Kocaeli
41,14
Kırşehir
39,11
Bingöl
26,94
Rize
41,04
Bayburt
38,65
Tunceli
26,91
Elazığ
40,91
Kastamonu
37,96
Van
26,22
Aydın
40,83
Şanlıurfa
37,28
Ağrı
26,04
Sakarya
40,69
Çorum
37,05
Siirt
24,38
Giresun
40,41
K. Maraş
36,99
Ardahan
24,18
Niğde
40,34
Sivas
36,98
Bitlis
24,12
Gümüşhane 40,34
Iğdır
36,05
Muş
22,14
Bartın
Malatya
34,96
Hakkari
17,15
40,33
ANTĠBĠYOTĠK TÜKETĠM KATEGORĠSĠ
EN DÜġÜK
EN YÜKSEK
3
17.15
29.83
2
29.83
42.51
1
42.51
55.19
30
TÜRKĠYE ORTALAMASI: 42.28
ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki
DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası.
31
4.5. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ
TÜKETĠMĠNĠN BÖLGESEL (NUTS) DAĞILIMI
Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması (ĠBBS), bölgesel istatistiklerin toplanması, kalite ve
çeĢidinin artırılması, bu verilerle bölgelerin sosyo-ekonomik analizlerinin yapılarak bölgesel
politikaların çerçevesinin belirlenmesi ve AB bölgesel geliĢme politikalarına uyum sağlanması
amacıyla oluĢturulmuĢ bir sınıflandırmadır. ĠBBS‟de 3 düzey bulunmaktadır. “Düzey-3” 81 ilden;
Düzey-2 ekonomik, sosyal ve coğrafi yönden benzerlik gösteren komĢu illerin bölgesel kalkınma
planları ve nüfus büyüklükleri de dikkate alınarak gruplandırılmasıyla 26 bölgeden; "Düzey-1" ise 12
bölgeden oluĢmaktadır. ĠBBS- Düzey 1‟e göre düzenlenmiĢ bölge ve iller aĢağıda gösterilmiĢtir (Tablo
3), (40).
Tablo 3. Türkiye‟nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1‟de Yer Alan Bölge ve Ġlleri (40)
İSTATİSTİKİ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI VE İLLERİ
Akdeniz
Antalya
Burdur
Isparta
Adana
Mersin
Hatay
Kahramanmaraş
Osmaniye
Ege
İzmir
Ayın
Denizli
Muğla
Afyonkarahisar
Kütahya
Manisa
Uşak
Batı Anadolu
Ankara
Karaman
Konya
Güneydoğu Anadolu
Batı Karadeniz
Bartın
Karabük
Zonguldak
Adıyaman
Gaziantep
Kilis
Diyarbakır
Şanlıurfa
Batman
Mardin
Siirt
Şırnak
İstanbul
İstanbul
Kuzeydoğu Anadolu
Bayburt
Erzincan
Erzurum
Ağrı
Ardahan
Iğdır
Kars
Ortadoğu Anadolu
Bingöl
Elazığ
Malatya
Tunceli
Bitlis
Hakkari
Muş
Van
Orta Anadolu
Aksaray
Kırıkkale
Kırşehir
Nevşehir
Niğde
Kayseri
Sivas
Yozgat
Çankırı
Kastamonu
Sinop
Amasya
Çorum
Samsun
Tokat
Batı Marmara
Edirne
Kırklareli
Tekirdağ
Balıkesir
Çanakkale
Doğu Karadeniz
Artvin
Giresun
Gümüşhane
Ordu
Rize
Trabzon
Doğu Marmara
Bilecik
Bursa
Eskişehir
Bolu
Düzce
Kocaeli
Sakarya
Yalova
32
33
Bölgelere göre antibakteriyel ilaçların tüketim değerleri Ģu Ģekilde sıralanmaktadır. Batı
Anadolu 48,86 DID ile en yüksek tüketime sahip bölge iken, Akdeniz 47,56 DID, Ege 46,59 DID,
Ġstanbul 45,57 DID, Doğu Karadeniz 42,32 DID, Batı Marmara 42,21 DID, Orta Anadolu 40,95 DID,
Doğu Marmara 40,10 DID, Batı Karadeniz 39,13 DID, Güneydoğu Anadolu 38,19 DID, Kuzeydoğu
Anadolu 31,72 DID ve Ortadoğu Anadolu 28,36 DID ile Batı Anadolu bölgesini takip etmektedir
(ġekil 13).
ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası.
Antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeydeki alt gruplarının tüketim profiline genel olarak
bakıldığında, on iki bölgede en fazla tüketilen ilk 10 antibakteriyel ilacın sırasıyla “beta laktamaz
inhibitörü - penisilin kombinasyonu (J01CR)” (J01CR), “2. kuĢak sefalosporinler (J01DC)”, “3. kuĢak
sefalosporinler (J01DD)”, “kinolonlar (J01MA)”, “makrolidler (J01FA)”, “geniĢ spektrumlu
34
penisilinler (J01CA)”, “tetrasiklinler (J01AA)”, “1. kuĢak sefalosporinler (J01DB)”, “diğer
antibakteriyeller (J01XX)” ve “nitrofuran türevleri (J01XE)” olduğu saptandı (Tablo 4 ve ġekil 14).
“Beta laktamaz inhibitörü-penisilin kombinasyonu (J01CR)” grubu antibakteriyel ilaçların
özellikle Batı Anadolu (17,58 DID), Ġstanbul (15,92 DID), Akdeniz (15,51 DID) bölgelerinde yoğun
olarak tüketildiği, en az (9,86 DID) ise Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği görüldü. “Ġkinci kuĢak
sefalosporinlerin (J01DC)”, en fazla 10,79 DID ile Doğu Karadeniz‟de tüketildiği, en az ise 5,03 DID
ile Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği saptandı. J01DD grubu “3. kuĢak sefalosporinlerin” 5,00 DID ile
en fazla Batı Karadeniz‟de tüketildiği, en az ise 3,35 DID ile Orta Anadolu‟da tüketildiği saptandı.
J01MA grubu kinolonların 4,35 DID ile en fazla Ġstanbul‟da tüketildiği, en az ise 2,41 DID ile Güney
Doğu Anadolu bölgesinde tüketildiği saptandı. J01FA grubu makrolid grubu antibakteriyel ilaçların en
fazla (4,61 DID) Batı Anadolu‟da en az (2,15 DID) ise Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği saptandı
(Tablo 4 ve ġekil 14).
Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeyindeki DID Dağılımları.
2011 YILI DID (DDD/1000 KİŞİ/GÜN) DEĞERLERİ
Antibakteriyal Grupları
Türkiye Geneli 1.BÖLGE 2.BÖLGE 3.BÖLGE 4.BÖLGE 5.BÖLGE 6.BÖLGE 7.BÖLGE 8.BÖLGE 9.BÖLGE 10.BÖLGE 11.BÖLGE 12.BÖLGE
Sistemik Kullanılan Antibakteriyaller(J01)
42,28
48,86
47,56
46,59
45,57
42,32
42,21
40,95
40,10
39,13
38,19
31,72
28,36
Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb(J01CR)
13,93
17,58
15,51
15,19
15,92
12,97
12,13
13,37
13,04
12,22
12,88
11,37
9,86
2. Kuşak Sefalosporinler(J01DC)
9,04
9,85
9,90
9,70
8,97
10,79
9,70
8,73
8,48
9,41
9,27
6,31
5,03
3. Kuşak Sefalosporinler(J01DD)
4,25
3,94
4,82
4,72
3,93
4,38
5,00
4,21
4,49
3,90
4,38
3,56
3,35
Makrolidler(J01FA)
3,81
4,64
4,13
4,05
4,48
3,77
3,63
3,70
3,74
3,62
2,83
2,21
2,15
Kinolonlar(J01MA)
3,61
4,15
3,87
3,80
4,35
3,77
3,44
3,21
3,40
3,48
2,41
2,74
2,48
Geniş Spektrumlu Penisilinler(J01CA)
2,93
3,64
3,61
3,53
3,44
2,28
3,38
2,88
2,61
2,27
1,92
2,04
1,81
Tetrasiklinler(J01AA)
1,37
1,83
1,45
1,42
1,47
1,08
1,32
1,49
1,14
0,99
1,33
1,14
1,20
1. Kuşak Sefalosporinler(J01DB)
0,82
0,67
1,28
1,26
0,69
0,76
0,87
0,96
0,66
0,55
0,85
0,49
0,62
Diğer Antibakteriyaller(J01XX)
0,69
0,64
0,78
0,77
0,59
0,71
0,74
0,60
0,63
0,82
0,70
0,48
0,53
Nitrofuran Türevleri(J01XE)
0,58
0,62
0,63
0,62
0,56
0,67
0,64
0,51
0,59
0,63
0,45
0,44
0,46
1.BÖLGE BATI ANADOLU DID 4.BÖLGE İSTANBUL DID
7.BÖLGE ORTA ANADOLU DID 10.BÖLGE G.DOĞU ANADOLU BÖLGESİ DID
2.BÖLGE AKDENİZ DID
5.BÖLGE DOĞU KARADENİZ DID 8.BÖLGE DOĞU MARMARA DID 11.BÖLGE KUZEYDOĞU ANADOLU DID
3.BÖLGE EGE DID
6.BÖLGE BATI MARMARA DID 9.BÖLGE BATI KARADENİZ DID 12.BÖLGE ORTADOĞU ANADOLU DID
35
ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS)
Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı.
J01XE Nitrofuran türevleri
50
J01XX Diğer Antibakteriyeller
45
J01DB 1. Kuşak Sefalosporinler
40
J01AA Tetrasiklinler
35
30
J01CA Geniş spektrumlu
penisilinler
J01FA Macrolidler
25
20
J01MA Fluorokinolonlar
15
J01DD 3. Kuşak Sefalosporinler
10
J01DC 2. Kuşak Sefalosporinler
5
0
J01CR Beta laktamaz inh-Penisilin
komb.
BÖLGE
4.6.
SĠSTEMĠK
OLARAK
KULLANILAN
J01
GRUBU
36
ANTĠBAKTERĠYEL
TÜKETĠMĠNĠN TÜRKĠYE VE DĠĞER ÜLKELER KARġILAġTIRMASI
AraĢtırmadan elde edilen ve uluslararası karĢılaĢtırmalarda kullanılan Türkiye verileri, çok
uluslu veriler Ģeklinde bir araya getirilmiĢ ve elde edilen karĢılaĢtırmalı sonuçlar, ülke temsilcilerinin
katkılarıyla araĢtırma makalesi olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı
Mayıs
(elektronik
ortamda
Mart
2014)
sayısında
yayımlanmıĢtır
(http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70071-4/abstract)
(32).
Bu
makalede, rapora konu olan proje kapsamında 9 yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan,
Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan) 6 Güney ve Doğu
Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye),
Hırvatistan‟nın ve Makedonya‟nın antibakteriyel ilaçlara ait ülke tüketim verileri, ATC/DDD, DID
yöntemine göre analiz edilmiĢtir. Bu makalede Türkiye ile ilgili verilerinin diğer ülke verileriyle
karĢılaĢtırmalarına bakıldığında aĢağıdaki tespitler göze çarpmaktadır.
Makalede antibakteriyel ilaç tüketiminin ülkeler arasında yapılan sıralamaya göre en düĢük
Ermenistan (15,3 DID), en yüksek ise Türkiye‟de (42,3 DID) saptandığı bildirilmiĢtir. Penisilinlerin
(J01C
grubu)
tüm
ülkelerde
en
çok
tüketilen
antibakteriyel
ilaçlar
olduğu,
“penisilin
kombinasyonları”nın (esas olarak ko-amoksilav) en yüksek düzeydeki tüketiminin Türkiye‟de ve
Gürcistan‟da, en düĢük düzeydeki tüketiminin ise Azerbaycan ve Kırgızistan‟da olduğu bildirilmiĢtir.
Sefalosporin (ATC grubu J01D) tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (14,1 DID; tüm antibakteriyel
tüketiminin % 33,4‟ü), en düĢük Azerbaycan‟da (0,8 DID; % 4,3) olduğu, “ikinci kuĢak sefalosporin”
tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (esas olarak sefuroksim; 9,0 DID) ve Kosova‟da (1,5), en düĢük
Tacikistan‟da olduğu, “üçüncü kuĢak sefalosporin” tüketiminin en yüksek Tacikistan (4,9 DID),
Türkiye (4,2) ve Karadağ‟da (3,2), en düĢük Bosna Hersek‟te (0,2) olduğu bildirilmiĢtir. “Orta dereceli
etkiye sahip makrolidler”in en çok Türkiye ve Sırbistan‟da tüketildiğinin (sırasıyla, 2,8 ve 1,2 DID ve
esas olarak klaritromisin), diğer ülkelerdeki tüketiminin ise 1 DID‟den daha düĢük olduğu
bildirilmiĢtir. “Ġkinci kuĢak kinolonlar”ın tüketiminin en çok Tacikistan, Türkiye, Kırgızistan, Karadağ
ve Kosova‟da (3,4–2,6 DID aralığında ve esas olarak siprofloksasin) olduğu, “üçüncü kuĢak
kinolonlar”ın en çok Türkiye‟de (0,5 DID ve esas olarak gemifloksasin) tüketildiği bildirilmiĢtir.
Kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketiminin mevsimsel varyasyonuna bakıldığında, Türkiye,
Ermenistan ve Azerbaycan‟da kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin tüketiminin arttığı, Türkiye‟de kıĢ
37
sezonu boyunca moksifloksasin tüketiminin yüksek olduğu bildirilmiĢtir. Öte yandan en düĢük
parenteral antibiyotik tüketiminin Türkiye‟de olduğu bildirilmiĢtir (0,9 DID; %2,1).
38
5.GENEL TESPĠTLER
Antibakteriyel ilaçlar baĢta olmak üzere antimikrobiyal ilaçların akılcı olmayan kullanımından
kaynaklanan sorunların giderilmesi çabaları, dünya genelinde tüm ülkelerin üzerinde önemle
durdukları sağlıkla ilgili konulardan birisidir. Bu kapsamda pek çok etkinlik yürütülmeye
çalıĢılmaktadır. Bu doğrultuda antimikrobiyal ilaçların reçetesiz kullanılmasının önüne geçilmesi, bu
ilaçların geliĢigüzel reçetelendirilmesinin azaltılması, antibakteriyel ilaç kullanımı farkındalığının
sağlanması gibi çabalardan hekimlerin bu ilaçları reçetelerinde ne sıklıkta yazdıklarının takibine ve bu
konuda kendilerine geri bildirim verilmesine kadar pek çok etkinlikten söz edilebilir. Antimikrobiyal
ilaçların etkin ve verimli kullanılması, gelecekte enfeksiyon hastalıklarının kontrol ve tedavisinde
baĢarısızlıklar yaĢanma riskini azaltır. Bu nedenle tüm ülkeler bir nevi seferberlik sayılabilecek
biçimde bu ilaçların akılcı kullanımı için özendirilmeye çalıĢılmaktadır(1-11,14,22,23,26-28,33,41,42).
Öte yandan bu ilaçların aĢırı miktarda ve geliĢigüzel tüketilmesi, üzerinde en çok durulan AOAK
sorunu olarak görülmektedir. Ülkelerin kendi içlerinde ya da baĢka ülkelerle karĢılaĢtırılması yoluyla,
antimikrobiyal ilaçların özellikle de antibakteriyel ilaçların tüketim performansları tartıĢılmakta, bu
ilaçların aĢırı kullanımının önüne geçilmeye çalıĢılmaktadır (1,32,35-37).
Bu raporda yer verilen kapsamlı araĢtırmanın gerek ülkelerarası, gerekse ülke içerisinde iller ve
bölgeler arası yapılan karĢılaĢtırmaları, Türkiye‟de aĢırı antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda ciddi
sorunlar bulunduğunu ortaya koymaktadır. AraĢtırmadan elde edilen ve “The Lancet Infectious
Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanan
makalede de değinildiği üzere; 9 yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya,
Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), 6 Güney ve Doğu Avrupa
ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye), Hırvatistan ve
Kosova ülkelerinin antibakteriyel ilaç tüketim verileri, ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz
edilmiĢtir. Buna göre gerek genel olarak antibakteriyel ilaç kullanımında, gerekse aĢırı tüketiminin yol
açtığı riskler sıkça dile getirilen çoğu geniĢ spektrumlu olan çeĢitli antibakteriyel ilaç alt gruplarının
kullanımı hususunda Türkiye‟nin en ön sırada yer aldığına vurgu yapılmıĢtır. Üstelik bu düĢündürücü
tespitlerin bir kısmının sadece makalede yer verilen 17 ülke arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak
tarif edilen Avrupa ülkelerinin de dâhil olduğu büyük grupta yapılan inceleme ve karĢılaĢtırmalarda da
maalesef Türkiye‟nin ilk sıralarda yer aldığı gösterilmektedir. Söz konusu makalede ülkeler arasında
yapılan antibakteriyel ilaç tüketimi sıralamasına göre en yüksek DID değerinin (42.3 DID)
Türkiye’de saptandığı bildirilmiĢtir (32). Bu değerlendirmelere göre örneğin, Türkiye‟nin DID
39
değerinin ESAC-Net ülkeleri arasında yer alan ve antibakteriyel DID değeri en düĢük ülke olan
Hollanda‟nın yaklaĢık 3,5 katı olduğu görülmektedir.
“Antibiyotik içeren reçete yüzdesi” DSÖ‟nün belirlediği ana reçete değerlendirme
kriterlerinden birisidir (41). Kısacası toplumda sağlık hizmeti sunumu sırasında yazılan reçetelerde
“antibakteriyel ilaç yazılan reçete sayısının fazla olması”, AĠK açısından istenmeyen bir durumdur.
Belirli bir yerde yaĢayan insanların baĢka yerlerde yaĢayanlara göre daha fazla antibakteriyel ilaç
tüketiyor olmaları, bu durumu açıklayacak istisnai bir hal yok ise akılcı olmaktan uzak kabul edilebilir.
AraĢtırmanın yapıldığı 2011 yılı itibariyle AB üyesi olanlarla ve civardaki diğer ülkelerle
karĢılaĢtırıldığında Türkiye‟de aĢırı antibakteriyel ilaç kullanılmasını gerektirebilecek enfeksiyon
hastalıkları bakımından özel bir durum yaĢanmamıĢtır. Dolayısıyla Türkiye‟de antibakteriyel ilaçların
bu dönemde bazı ülkelerin 3 ya da 3,5 katına (örn. Ermenistan‟da 15,3 DID) yaklaĢan miktarda
tüketiliyor olması, ülkemizdeki AOAK eğilimini açıkça yansıtmaktadır (32). Öte yandan geniĢ
spektrumlu, yeni kuĢak antibakteriyel ilaçların aĢırı tüketimleri, üzerinde önemle durulan bir diğer
AOAK konusudur (1-11,14,15,20,31,42). Diğer ülke verileriyle karĢılaĢtırıldığında bu bakımdan da
Türkiye‟nin performansının tatmin edici olduğu söylenemez. Örneğin “penisilin kombinasyonları”nın
(esas olarak ko-amoksilav), Sefalosporin gruplarının (1, 2 ve 3. KuĢak), kinolonların (2 ve 3. KuĢak)
tüketiminde Türkiye‟nin en ön sıralarda yer aldığı görülmektedir. KarĢılaĢtırmalı verilerden elde edilen
tüm bu bulgular, Türkiye‟de AOAK‟ın daha fazla sorgulanması ve “AĠK Ulusal eylem Planı 20142017”nin öncelikli faaliyet alanlarından biri olan “antibiyotiklerin akılcı kullanımının sağlanması”
konusunda yeni stratejik eylem planı hazırlanması gerekliliği konusunda oldukça yol göstericidir
Antibakteriyel ilaç tüketiminin bu denli yüksek olması, ülkemizde ilaç kullanımı konusunda
yaĢanan israfın bir bölümünü dolaylı olarak yansıtması bakımından da önemlidir. Türkiye‟nin son
yıllarda ilaç harcamasının miktarının büyüklüğü, sıkça tartıĢılmakta ve çözüm yolları üzerinde
durulmaktadır. 2000‟li yıllarda kamunun yapmıĢ olduğu ilaç harcamasının hemen her yıl giderek artıĢ
kaydettiği ve 16 milyar TL‟yi artık aĢtığı gözlenmektedir. Bu artıĢta kuĢkusuz AOĠK‟in önemli payı
bulunmaktadır. Hanelerde gereksiz yere ilaç bulundurma ve ilaç atığında bulunma, AOĠK‟in doğal
sonuçlarından birisidir. Tek baĢına bu davranıĢın tespiti bile yaĢanan israfın düĢündürücü boyutlarını
ortaya koymaya yetmektedir. Nitekim 2012 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu‟nun yapmıĢ olduğu
kapsamlı bir araĢtırmada hanelerde ortalama 10,6 adet ilacın bulunduğu tespitinde bulunulmuĢtur
(43,44). Bunların bir kısmının antibakteriyel ilaçlar olduğu dikkate alındığında, bu araĢtırmada tespit
40
edilen yüksek antibakteriyel ilaç tüketiminin önemli bir bölümünün de israf edilme riskinin bulunduğu
dikkatlerden kaçmamalıdır.
Türkiye‟de 2011 yılında sistemik olarak tüketilen antimikrobiyal ilaçların (46,70 DID)
içerisinde en fazla tüketilen ilaçların (42,28 DID) antibakteriyel ilaçlar olduğu görülmektedir (ġekil 2).
Diğer antimikrobiyal ilaçlara kıyasla antibakteriyel ilaçların kullanım alanının çokluğu dikkate
alındığında bu tespit beklenen bir durumdur. Her ne kadar bu araĢtırmada ayrıntısına inilmemiĢ olsa da
ileride yapılacak baĢka çalıĢmalarla bu oranın iller hatta küçük yerleĢkeler düzeyinde ATC/DDD DID
yöntemiyle incelenmesi, diğer enfeksiyon hastalıklarının ve tedavilerinin ayrıntıları hakkında olası
yöresel farklılıkları ortaya koyması bakımından yararlı olabilir.
J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların (sistemik olarak kullanılan antibakteriyeller)
toplamda 42,28 DID olan tüketim değerinin ATC-3 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında;
bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler
(J01C)”in oluĢturduğu saptandı. Bunu 14,11 DID ile “diğer beta laktam antibakteriyeller (J01D”in,
3,90 DID ile “makrolid ve linkozamidler (J01F)”in, 3,61 DID ile “kinolonlar (J01M)”ın, 1,32 DID ile
“tetrasiklinler (J01A)”in ve 1,42 DID ile “diğer antibakteriyeller (J01X)”in oluĢturduğu saptandı
(ġekil 3). J01C grubu, literatüre yansıyan baĢka çalıĢmalarda da çoğunlukla “en sık kullanılan
antibakteriyel ilaçlar” arasında sayılmaktadır (9,13,14,18-21,25,29,32,45,) J01C grubu antibiyotiklerin
kullanımına iliĢkin dikkat edilmesi gereken asıl husus, hangi alt gruplarının tercih edildiğidir. Nitekim
ayrıntısına bakıldığında “beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları”nın ve “diğer geniĢ spektrumlu
olan penisilinler”in sık kullanılıyor olması, buna karĢın “beta laktamaza duyarlı penisilinler”in
tüketimin “0” DID düzeyinde az olması, AOAK bakımından duyulan kaygıları daha da artırmaktadır.
Aynı tespit, “diğer beta laktamlar” için de geçerlidir. Burada da “2 ve 3. kuĢak sefalosporinler”in aĢırı
tüketilmekte olduğunun tespit edilmiĢ olması, benzer kaygıları yansıtmaktadır. AraĢtırmada J01
grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında ise;
bu grup içerisinde en fazla antibakteriyel grubu ilaç tüketim değerini sırasıyla, 13,93 DID ile “betalaktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonlar (J01CR)”ının, 9,04 DID ile “2. kuĢak
sefalosporinler (J01DC)”in, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinler (J01DD)”in, 3,81 DID ile
“makrolidler (J01FA)” ve 3,61 DID ile “kinolonlar (J01MA)”ın oluĢturduğu saptandı (ġekil 4, 5 ve 6).
GeniĢ spektrumlu antibakteriyel ilaçların sık tüketilmesinin direnç geliĢimini kolaylaĢtırma, israf,
maliyet artıĢı vb. pek çok soruna yol açabileceği dile getirilmektedir. Bu nedenle genel olarak
antibakteriyel ilaçların aĢırı kullanılmasının yanı sıra bunlar içerisinde geniĢ spektrumlu antibakteriyel
41
ilaçların fazla kullanılmasının da önemli AOAK sorunu olduğuna vurgu yapılmaktadır (7,8,11).
AraĢtırmada geniĢ spektrumlu aĢırı kullanıldığının tespiti, Türkiye‟de AOAK sorununa iĢaret eden
diğer bir bulgudur. Üstelik bu durum, araĢtırmada incelenen civar ülkelerin ilgili tespitleriyle
karĢılaĢtırıldığında çok daha belirgin Ģekilde göze çarpmaktadır.
AraĢtırmada “makrolid ve linkozamidler (J01F)”in, sistemik olarak tüketilen antibakteriyel
ilaçlar içerisinde 3,90 DID tüketim değeri ile 4. sırada yer aldığı saptandı. Bu grupta yer alan
antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,71 DID ile klaritromisin olduğu gözlendi. Bunu
sırasıyla azitromisin (0,62 DID), spiramisin (0,31 DID) ve diritromisini (0,11 DID) izlemekte olup,
diğer antibakteriyel ilaçların ise eser miktarlarda az tüketilen antibakteriyel ilaçlar (0.00 DID) olduğu
saptandı (ġekil 7). Makrolidlerin litratüre yansıyan çalıĢmalarda sık kullanılan diğer bir antibakteriyel
ilaç grubu olduğu bildirilmiĢtir (9,13,19-21,25,28,29,32) Bu araĢtırmada elde edilen tespitler, son
yıllarda yayımlanan çalıĢmaların çoğunda dile getirildiği gibi ilk sıralarda olmamakla birlikte,
makrolidlerin sık tüketilen antibakteriyeller arasında yine de ön sırlarda yer aldığını göstermektedir.
Kinolonların tüketimine bakıldığında, bu grupta yer alan antibakteriyel ilaçlar içerisinde en
fazla tüketilenin 2,31 DID ile siprofloksasin (J01MA02) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla 0,62 DID ile
levofloksasinin (J01MA12), 0,42 DID ile moksifloksasinin (J01MA14) ve 0,12 DID ile
gemifloksasinin (J01MA15) izlediği saptandı (ġekil 8). Kinolonlar, pek çok baĢka antibakteriyel ilaca
göre nispeten daha geç klinik kullanıma sunulmuĢlardır. Bu antibakteriyellerin geniĢ spektrumlu
olmaları gibi üstün yanlarının yanı sıra, çok sayıda istenmeyen etkilerinin olması, değiĢik
endikasyonlarda ve kritik yaĢ gruplarındaki hastalarda kullanımları konusunda tereddütlerin ve
sıkıntıların yaĢanması, önemli ilaç etkileĢimlerinin bulunması, geliĢigüzel kullanımlarının direnç
geliĢimi ve diğer sorunlara yol açması gibi tartıĢılan çeĢitli yönleri de bulunmaktadır (46,47).
Dolayısıyla bu ilaçların geliĢigüzel kullanımından kaçınılmalı ve çeĢitli karĢıt (advers) etki görülme
riskleri baĢta olmak üzere sakıncalarına karĢı da tetikte olunması gerekir. AraĢtırmada kinolon grubu
antibakteriyel ilaçların (3,61 DID) neredeyse ile makrolid grubu antibakteriyel ilaçlar kadar (3,81
DID) sık tüketildiği görülmektedir. Bu durum, ülke genelinde hem toplam kinolon kullanımı
bakımından hem de sık kullanılmakta olan her bir alt kinolon grubunun tüketilme detaylarına kadar
ayrıca araĢtırılmalıdır.
Antibakteriyel ilaç kullanımının akılcılığını daha derinlemesine sorgulamanın bir baĢka yolu da
bu ilaçların hangi tanılar için reçete edildiğinin ayrıntılı biçimde saptanmasıyla yapılabilir. Bu
araĢtırmada tanı özeline inilmemiĢtir. Dolayısıyla endikasyona özel antibiyotik seçiminin isabetliliğini
42
burada sorgulama imkânı bulunmamaktadır. Öte yandan literatüre yansıyan çalıĢmaların bazılarında
vurgulandığı üzere antibakteriyel ilaç reçete edilen hastaların önemli bir kısmında isabetli olmayan
tanılar olduğu bildirilmektedir (16-18,27,28,48). AraĢtırmada elde edilen “geniĢ spektrumlular baĢta
olmak üzere yüksek oranda antibakteriyel ilaç tüketimi” tespitleri, tanı hataları bilgisiyle birlikte
düĢünüldüğünde, meselenin görünenden daha kapsamlı olduğu sonucuna varılabilir.
AĠK
perspektifinden bakıldığında bir diğer sorun, hekimlerin tedavi düzenlerken AĠK ilkeleri gereği hastayı
hastalığı ve tedavisi hakkında yeterince bilgilendirip bilgilendirmemesi; dozaj, doz aralığı ve tedavi
süresi ile ilgili hata yapıp yapmaması meseleleridir. Literatüre yansıyan çalıĢmalarda hekimlerin bu
alıĢkanlıklarının genelde sorunlu olduğuna dair tespitler üzerinde durulmaktadır (20,49-51). Bu
araĢtırmada hekimlerin bu yöndeki davranıĢları tespit edilmemiĢ olmakla birlikte ortaya çıkan aĢırı
antibiyotik tüketimi sorununun bir de bu yönünün olabileceği kaygısı göz ardı edilmemelidir. Ġlgili
literatür bilgisi açısından antibakteriyel ilaç içeren reçetelerde kaygı duymayı gerektirecek bir diğer
tespit daha bulunmaktadır. Bu tespite göre antibakteriyel ilaç içeren reçetelerde polifarmasi eğilimi
daha yüksektir ve ilaç seçiminde akılcı davranma oranları, antibakteriyel ilaç içermeyen reçetelere göre
daha düĢüktür. Her ne kadar bu araĢtırmada söz konusu inceleme yapılmamıĢ olmakla birlikte,
meselenin pratikte bir de bu yönünün olabileceği dikkatlerden kaçırılmamalıdır. Nitekim
Bakanlığımızın 2008 ve 2009 yıllarında yaptığı 10 faklı ilde 10 ayrı endikasyonda AĠK açısından
reçete değerlendirmelerini kapsayan iki ayrı araĢtırmasında genel olarak antibakteriyel ilaç içeren
reçetelerin/enfeksiyon hastalıkları için reçete edilen ilaçların diğerlerine göre ilaç seçiminde çok daha
ciddi sorunları bulunduğu bildirilmiĢtir (52,53).
Antibakteriyel ilaç tüketiminin değerlendirildiği araĢtırmalarda üzerinde durulan bir diğer konu
bu ilaçların kullanımının mevsimsel değiĢimlerinin izlenmesidir. KuĢkusuz enfeksiyon hastalıklarının
kıĢ aylarında görece daha sık karĢılaĢılıyor olması, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların da
bu aylarda nispeten daha fazla kullanımına yol açmaktadır. Nitekim baĢka bazı çalıĢmalarda olduğu
gibi bu araĢtırmada da antibakteriyel ilaç tüketiminde bir yıllık süreçte mevsimsel farklılık
gözlenmiĢtir (32,54,55). AraĢtırmada 2011 yılında J01 grubu antibakteriyel ilaçların tüketimi, 4 çeyrek
zaman dilimi üzerinden incelendi. Nitekim, antibakteriyel ilaç tüketiminin daha çok kıĢ aylarına ve
sonbahar aylarına tekabül eden 1. ve 4. çeyrek dönemlerinde daha yüksek seyrettiği (sırasıyla, 52,10
DID ve 41,73 DID), buna karĢın daha çok yaz mevsimine tekabül eden 3. çeyrek aylarında ise en
düĢük düzeyde seyrettiği (36,70 DID) dikkati çekmektedir (ġekil 9).
43
Antibakteriyel ilaç tüketimin mevsimsel değiĢim gösterdiği özel antibakteriyellerden birisinin
kinolonlar olduğu tespit edildi. Buna göre 2011 yılında sistemik yolla tüketilen kinolon grubu
antibakteriyel ilaç tüketim trendinin kıĢ aylarını takiben dramatik biçimde azalma eğilimi gösterdiği
saptandı. Örneğin bu azalmanın özellikle levofloksasinde daha belirgin olduğu görüldü (ġekil 10). Öte
yandan mevsimsel dağılımlarının detaylarına bakıldığında, kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin ve
moksifloksasin grubu antibakteriyellerin, kinolon grubu diğer antibakteriyellere göre daha fazla
tüketildiği görüldü. Bu değiĢkenliklerin gelecekte endikasyon özelinde incelenmesi daha yararlı
ipuçları sunabilir. Zira, ilaç ve endikasyon özelinde ayrıntılı incelemeler yapıldığında her zaman
mevsimsel iliĢki kurulamayabilir. Bu değiĢim trendleri ile AAK arasındaki iliĢkileri daha iyi ortaya
koyabilmek için mevsimsel değiĢime endikasyon ve bu endikasyonlarda kullanılan ilaçlar özelinde
bakmak gerekebilir. Nitekim Ġstanbul‟da bir üniversite hastanesi acil servisine baĢvuran ve kinolon
tedavisi baĢlanan hastalarda yapılmıĢ bir gözlemsel araĢtırmada, kinolon kullanımının 1 yıl içerisinde
mevsimsel değiĢim göstermediği bildirilmiĢtir. Antibakteriyel ilaçların aylar, mevsimler içerisinde
tüketimine iliĢkin değiĢim trendlerinin iyi bilinmesi, ilaç tedariki, olası krizler, ilaç karĢıt etkilerini
doğru yorumlama, direnç geliĢimi ile iliĢki kurma, farmakoekonomik boyut vb. konularda ve sürecin
yönetiminde alınacak kararların Ģekillendirilmesine daha fazla yardımcı olabilir.
Enfeksiyon hastalıklarının hijyen ve bulaĢ riski koĢullarındaki farklılıklar baĢta olmak üzere
çeĢitli nedenlerle risk altındaki belirli yerlerde diğerlerine göre daha fazla görülme olasılığı
bulunmaktadır. Bu gerçekten hareketle bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların tüketiminde
bazı farklılıkların olması beklenebilir. Ancak bu tür çeĢitliliklerin somut nedenlere bağlanması gerekir.
Aksi durumda bu tespitler, tedavi yanlılıkları yönündeki kaygıları ortadan kaldırmamaktadır. Nitekim,
ülkemizde enfeksiyon hastalıklarının izlemi ile ilgili çeĢitli uygulamalar sağlık otoritesi tarafından
yürütülmektedir. Bu uygulamaların varlığı da dikkate alındığında ülkemizde 2011 yılında bazı
Ģehirlerde antibakteriyel ilaç tüketimini diğerlerinden dramatik biçimde daha fazla olacak boyutta etkin
bir hastalık yaĢanması durumuna rastlanmamıĢtır. Dolayısıyla araĢtırma periyodunda iller arasında
ATC/DDD DID düzeylerinin bu denli çeĢitlilik gösteriyor olması oldukça düĢündürücüdür. Bu tespit
aĢırı tüketim sergileyen UĢak (55,19 DID), Kırıkkale (53,83 DID), Ankara (51,48 DID), Hatay (50,97
DID), Osmaniye (50,36 DID), Trabzon (50,04 DID), Adana (49,92 DID), Mersin (49,86 DID), Burdur
(49,16 DID) ve Gaziantep (49,05DID) illeri baĢta olmak üzere pek çok ilimizde yaĢanan AOAK
sorununun boyutlarını ortaya koymaktadır. Üstelik bu bulgular, baĢka ülkelerin DID verileri ile
karĢılaĢtırılınca daha da vahim bir görüntü ortaya koymaktadır. AraĢtırmada en düĢük DID‟ye (17.15)
sahip olan Hakkâri ili ve diğer düĢük DID‟li illerde bu değerlerin nasıl baĢarılabildiğinin araĢtırılması
44
ve bunun sürdürülebilmesi için cesaretlendirici politikalarla desteklenmesi gerekir. Bu illerde düĢük
DID elde edilmesinde diğer illere örnek teĢkil edecek somut baĢarı unsurları varsa, bunlar tespit edilip
paylaĢılmalıdır (ġekil 11, ġekil 12 ve Tablo 2). Türkiye‟de genel olarak aĢırı antibakteriyel ilaç
tüketme eğiliminin yanı sıra bu tablo, iller düzeyinde yöresel farklılıkların altını çizmektedir. Bu
tespitler, sorunun yöresel ölçekte daha kapsamlı incelenmesinin ve bu doğrultuda çözüm önerileri
uygulanmasının gerekliliğine iĢaret etmektedir. Öte yandan Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı
2014-2017 kapsamında yapılan bu araĢtırmayla iller arası farklılıkları ortaya koyan bu tespitler, aynı
zamanda Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017‟de AAK yaygınlaĢtırma giriĢimlerinin
hangi illere öncelik verilmesi gerektiğine de ıĢık tutmaktadır.
Antibakteriyel ilaç tüketiminde 81 il düzeyindeki çeĢitliliğin her birini tek tek yorumlamakta
güçlük yaĢanabilir. Daha bütüncül bir bakıĢ açısıyla meseleye bölgesel düzeyde yaklaĢmanın ilave
yararları olabilir. Bu çerçevede araĢtırmada sistemik antibakteriyel ilaç tüketimi Türkiye genelinde
NUTS-3 düzeyinde 12 Bölge özelinde de incelendi. Buna göre bölgesel düzeyde de önemli farklıkların
yaĢandığı dikkati çekmektedir. Bölgelere göre antibakteriyel ilaçların tüketim değerleri sıralamasında
en yüksek tüketime sahip bölge olan Batı Anadolu birinci (48,86 DID) olurken, bunu 2. sırada Akdeniz
(47,56 DID), 3. sırada Ege (46,59 DID), 4. sırada Ġstanbul (45,57 DID), 5. sırada Doğu Karadeniz
(42,32 DID), 6. sırada Batı Marmara (42,21 DID), 7. sırada Orta Anadolu (40,95 DID), 8. sırada Doğu
Marmara (40,10 DID), 9. sırada Batı Karadeniz (39,13 DID), 10. sırada Güneydoğu Anadolu (38,19
DID), 11. sırada Kuzeydoğu Anadolu (31,72 DID) ve 12. sırada Ortadoğu Anadolu (28,36 DID)
izlemiĢtir (ġekil 13,14). ġekil üzerinde daha net görülebildiği üzere antibakteriyel ilaç tüketiminin
Türkiye‟nin kuzey ve doğu bölgelerine kıyasla batı ve güney bölgelerinde nispeten daha yüksek
olduğu dikkati çekmektedir. Benzer Ģekilde, literatüre bakıldığında da bölgesel farklılıklara değinen
araĢtırmalara rastlanmaktadır. Örneğin, Amerika BirleĢik Devletleri‟nde IMS verilerinden elde edilen,
ayaktan tedavi gören hastalara yazılmıĢ oral antibiyotik reçetelerinin değerlendirildiği bir çalıĢmada da
reçeteleme oranlarının güney bölgesinde batıya göre daha yüksek olduğu bildirilmiĢtir (9). Türkiye
gibi il sayısının fazla olduğu bir ülkede merkezden yönetilecek AAK eylem planlarında bu bölgesel
farklılıkların iyi gözetilmesi daha pratik yararlar sunabilir.
AraĢtırmadan elde edilen tüm veriler birlikte düĢünüldüğünde antibakteriyel ilaçların
Türkiye‟de hala sık ve sorunlu bir Ģekilde kullanıldığına iĢaret eden tespitlere ulaĢılmıĢtır. Ġller arası ve
bölgesel düzeyde önemli farklılıkları da barındıran bu tespitlerin ülkemizdeki AAK geliĢtirme
faaliyetlerine yol gösterici yararlarının olması beklenmektedir.
45
6. KISITLILIKLAR VE ÖNERĠLER
AraĢtırmanın aĢağıda sıralanan bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bu kısıtlılıklar da göz önünde
bulundurularak, AAK‟ın yaygınlaĢtırılmasına katkı sunabilecek bir takım önerilerde bulunulmuĢtur.
 AraĢtırmanın
antibakteriyel
ilaç
tüketim
verileri,
sadece
ayaktan
tedavi
verilerini
içermemektedir. Yatan hastalarda antibiyotik kullanım hizmeti alan hastaların verilerini
kapsamakta, hastanede yatan hastalara ait antibakteriyel ilaç tüketim oranının yükseklikleri göz
önüne alındığında, bu grupta yer alan hasta verilerinin değerlendirilememiĢ olması, önemli bir
kısıtlılık olarak düĢünülebilir. Bu açığın kısa süre içerisinde giderilmesine dönük yatan
hastalarda kapsamlı antibiyotik DDD, DID araĢtırmalarının yapılması gerekir.
 AraĢtırmada retrospektif olarak IMS Türkiye verilerinden yararlanılmıĢtır. Bu veri tabanının
sunduğu sınırlı bilginin baĢka veri tabanlarınınki ile de desteklenmesi daha yararlı olabilir.
Örneğin ülkemizde tüketimi yapılan antibakteriyel ilaçların hangi özelliklere sahip hastalarda
kullanıldığının bu ölçekte tayinini kolaylaĢtıracak baĢka veri tabanlarından da veri desteği
alınarak antibakteriyel ilaç ATC/DDD metodolojisinde, DID araĢtırmalarının ileride mutlaka
yapılmasına çalıĢılmalıdır.
 AraĢtırmada 2011 yılı verileri kullanılmıĢtır. Türkiye sağlıkta dönüĢüm, dinamik nüfusu vb.
hareketli özellikleri sağlık göstergeleri ve verilerinde birtakım değiĢimlerin fazla olabildiği bir
ülkedir. Dolayısıyla bu araĢtırmada bir yıllık araĢtırma süresinin kısa olabileceği düĢünülebilir.
Bu metodolojinin Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu‟nda ilgili ekip tarafından yetkin biçimde
kullanılmasıyla artık DDD, DID ile antibakteriyel ilaç tüketim trendinin daha uzun süreli takibi
kolaylaĢmıĢtır. Bu doğrultuda Kurum, 2012-2014 yıllarına ait ilgili verileri de analiz etmektedir.
Bu yöntemle ilaç takip ve değerlendirmelerini gelecek yıllarda daha da geliĢtirerek sürdürmeye
çalıĢacaktır. Elde edilen sonuçların muhataplarıyla paylaĢımına dönük faaliyetlere de hız
verilmiĢtir.
 Antibakteriyel ilaç tüketiminde AAK‟ın gösterilmesine dönük bazı ilave çalıĢmalara ihtiyaç
duyulmaktadır. Bu araĢtırmada böylesi bir sorgulama yapılamamıĢ olmakla birlikte, AAK‟ı
sorgulayan ya da AOAK‟ın etkilerini görebilmeyi amaçlayan çalıĢmalara da ihtiyaç
duyulmaktadır.
 AraĢtırmada antibakteriyel ilaç tüketiminde hekimlerin, eczacıların ve hastaların tutum ve
davranıĢlarının rolleri üzerinde durulmamıĢtır. Tanı ile ilgili herhangi bir sorgulamada
46
bulunulmamıĢtır. Bütün bunların her birinin ileride kapsamlı olarak araĢtırılmasının, AAK‟ın
yaygınlaĢtırılmasında yararlı olacağı söylenebilir.
 Antibakteriyel ilaç tüketiminin bu denli fazla olduğu ülkemizde bu aĢırılığın daha anlaĢılır
biçimde gözler önüne serilmesine katkı sunan uluslararası karĢılaĢtırmalara dönük iĢbirliklerinin
sürdürülmesi
gerekir.
Antibakteriyel
ilaçlar
için
araĢtırmada
kullanılan
uluslararası
karĢılaĢtırmalar için de elveriĢli olan ATC/DDD, DID metodolojisinin bölge ülkeleri ve
dünyanın değiĢik yerlerindeki ülkelerle Türkiye verilerinin karĢılaĢtırılmasında uzun yıllar
baĢarıyla kullanılmasına çalıĢılmalıdır. Bu tür karĢılaĢtırmaların bilhassa Türkiye ile
benzerlikleri fazla olan ülkelerle ve ilaç fiyatlandırma ve geri ödemelerinde esas alınan ülkelerle
yapılmasına özen gösterilmelidir.
 Antibakteriyel ilaçlara karĢı geliĢen direncin ayrıntıları ve önlenmesi giriĢimlerine hız
verilmelidir. Antibakteriyel ilaç tüketimi ile antibakteriyel direnç profilleri iliĢkilendirilmeli buna
göre düzeltici faaliyetler hayata geçirilmelidir.
 AĢırı antibakteriyel reçetelenmesi baĢta olmak üzere, hekimlerin bu yöndeki kötü alıĢkanlıklarını
olumlu yönde değiĢtirecek; eğitim verilmesi, reçete izlem ve denetleme sistemlerini etkin
kullanma baĢta olmak üzere AĠK‟i yaygınlaĢtırma faaliyetlerine hız verilmelidir. Bu bakımdan
diğer sağlık çalıĢanları ve topluma yönelik sürdürülen faaliyetlerin artarak devam ettirilmesi
gerekir.
 Eczanelerden reçetesiz antibakteriyel ilaç temin edilmesinin önüne geçmeye dönük hız kazanan
faaliyetler, yavaĢlatılmadan sürdürülmelidir. Bilhassa buna zemin hazırlayan halkın bilinçsizce
kendi kendine antibakteriyel ilaç kullanımının giderilmesine dönük yürütülen bilinçlendirici
faaliyetler, hız kesmeden sürdürülmelidir.
 Antibakteriyel ilaçlara karĢı geliĢen direnç ve bunun bilinçsiz tüketilen antibakteriyeller ile
iliĢkisi üzerinde dünya genelinde son zamanlarda sıkça durulmaktadır. Bu bakımdan yaklaĢan
tehlikenin Türkiye için daha da büyük riskler taĢıdığına vurgu yapacak Ģekilde kampanyaların
tüm
muhataplarca
düĢünülebilir.
yürütülmesinin
aĢırı
antibakteriyel
ilaç
kullanımını
azaltabileceği
47
7. SONUÇ
AraĢtırmadan elde edilen tespitleri aĢağıdaki gibi özetlemek mümkündür.
 AraĢtırma baĢka yöre, il, bölge, ülke verileriyle karĢılaĢtırmalar yapılabilecek nitelikte olan
ATC/DDD, DID metodolojisi ile yapılmıĢtır.
 Antibakteriyel ilaçların tüketim miktarları ile ilgili veriler IMS‟ ten kutu bazında alınmıĢtır.
 Veri tipini ayaktan tedavi gören hastalarda antibiyotik kullanımı oluĢturmuĢtur.
 DID hesaplanırken nüfus verileri Türkiye Ġstatistik Kurumundan sağlanmıĢtır.
 Türkiye‟nin 2011 yılı için antibakteriyel ilaçların tüketim değeri 42,28 DID olarak
hesaplanmıĢtır. Yapılan karĢılaĢtırmalarda Türkiye‟nin civarındaki ülkelere göre oldukça fazla
miktarda antibakteriyel ilaç tükettiği ortaya çıkmıĢtır.
 Bölgesel farklılıklara bakıldığında ülkemizin kıyı Ģeridinde yer alan Batı Anadolu, Akdeniz ve
Ege bölgelerinde Doğu bölgelerimize göre 2 kat daha fazla antibakteriyel ilaç tüketildiği
gözlenmiĢtir.
 Ġl düzeyinde en fazla antibakteriyel ilaç tüketen illerimizin; UĢak, Kırıkkale, Ankara olduğu,
buna karĢın Ardahan, MuĢ, Bitlis ve Hakkâri illerimizin ise Türkiye ortalamasının oldukça
altında yer aldığı gözlenmiĢtir.
 Antibakteriyel dağılımına bakıldığında ülkemizde en fazla beta-laktamaz inhibitörü içeren
penisilin kombinasyonları, 2. ve 3. kuĢak sefalosporinler, kinolon ve makrolidlerin tüketildiği
gözlenmiĢtir.
 Mevsimsel dağılımlarında özellikle kıĢ mevsiminde moksifloksasin ve levofloksasinin diğer
kinolon grublarına göre daha fazla tüketildiği gösterilmiĢtir.
Bu tespitlerden hareketle, sonuç olarak, ülkeler arasında ve iller arasında etkin bir karĢılaĢtırma
imkânı sunan ATC/DDD, DID metodolojisi, Türkiye‟de bu çapta ilk kez bu araĢtırmayla hayata
geçirilmiĢ ve AOAK konusunda önemli ipuçlarına ulaĢılmıĢtır. AraĢtırmadan elde edilen gerek bu
48
raporda ayrıntısına yer verilen bulgular, gerekse uluslararası karĢılaĢtırmaya dâhil edilen bulgular,
belirli bazı grup antibakteriyel ilaçların daha yoğun olmak üzere ülkemizde antibakteriyel ilaç
kullanımının aĢırılığına dikkati çekmektedir. Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda standardize ve
uygulanabilir olan bu araĢtırma metodolojisinin gelecekte Türkiye‟de rutin kullanılması, bu yolla
AOAK farkındalığının artırılması ve çözüm yolları konusunda muhataplarını sorunun buralarda tespit
edilen detaylarına eğilen önlemlere daha etkin biçimde yönlendirmesi beklenmektedir. Dolayısıyla,
AAK‟ın yaygınlaĢtırılması için alınacak her türlü iyileĢtirme faaliyetinin Ģekillendirilmesine
araĢtırmadan elde edilen bu tespitlerin önemli ölçüde ıĢık tutabileceği görülmektedir.
49
8.KAYNAKLAR
1-World Health Organization (WHO). Antimicrobial resistance: global report on surveillance- 2014.
ISBN 978 92 4 156474 8.
2-Teixeira Rodrigues A1, Roque F, Falcão A, Figueiras A, Herdeiro MT. Understanding physician
antibiotic prescribing behaviour: a systematic review of qualitative studies. Int J Antimicrob Agents
2013; 41(3): 203-12.
3-Rodríguez-Rojas A1, Rodríguez-Beltrán J, Couce A, Blázquez J. Antibiotics and antibiotic
resistance: a bitter fight against evolution. Int J Med Microbiol 2013; 303(6-7): 293-7.
4-Meyer E1, Gastmeier P, Deja M, Schwab F. Antibiotic consumption and resistance: data from
Europe and Germany. Int J Med Microbiol 2013; 303(6-7): 388-95.
5-Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. Clin Microbiol Infect 2009; 15 Suppl3:
12-5.
6-World Health Organization (WHO). WHO global strategy for containment of antimicrobial
resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.
7-Akıcı A. Akılcı Antibiyotik Kullanımı. PRN Aile Hekimliği Dergisi Mart-Nisan – 2014, Sayı: 95,
s1-10.
8-Akıcı A, Uzuner A. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında ÇalıĢan Hekimlere Yönelik Akılcı Ġlaç
Kullanımı. (Ed. Akıcı A). T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu BaĢkanlığı Eylül 2013, Ankara, SGK
Yayın No:111; ISBN:978-605-4844-05-0.
9-Hicks LA, Taylor TH Jr, Hunkler RJ. U.S. outpatient antibiotic prescribing, 2010. N Engl J Med
2013; 368(15): 1461-2.
10-Spellberg B, GB John, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N Engl J Med 2013;
368; 4.
11-Niederman MS. Principles of appropriate antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2005; 26: S170-5.
12-Pechère JC. Patients' interviews and misuse of antibiotics. Clin Infect Dis. 2001; 33 Suppl, 3: S1703.
13-Karabay O, Hosoglu S. Increased antimicrobial consumption following reimbursement reform in
Turkey. J Antimicrob Chemother 2008; 61(5): 1169-71.
14- Mollahaliloğlu S, Alkan A, Donertas B, Ozgulcu S, Akici A. Assessment of antibiotic prescribing
at different hospitals and primary health care facilities. Saudi Pharmaceutical Journal 2013; 21: 281291.
15-Ceyhan M, Yildirim I, Ecevit C et al. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals:
a multicenter point prevalence survey. Int J InfectDis 2010; 14(1): e55-61.
50
16-Ertuğrul MB, Özgün H, Saylak MÖ, Sayım N. Bir üniversite hastanesi cerrahi servislerinde
antibiyotik kullanımı ve maliyeti: Bir günlük nokta prevalansı çalıĢması. Klimik Dergisi 2009;
22(2): 44-7.
17-Övet G, Balcı YI, Polat Y, Ersoy E, Çövüt ĠE. Akut tonsillofarenjit tanısı alarak antibiyotik
baĢlanan hastaların ne kadarından A grubu beta hemolitik streptokoklar sorumludur? Tıp
AraĢtırmaları Dergisi 2009; 7(3): 122-125.
18-Karabay O, Özdemir D, Güçlü E, et al. Attitudes and behaviors of family physicians regarding use
of antibiotics. J Microbiol Infect Dis 2011; 1(2): 53-7.
19-Önlen Y, Özer C, Akoğlu E, et al. Sağlık çalıĢanları ve ailelerinin akut solunum yolu
enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımı. Turkiye Klinikleri J MedSci 2006; 26: 364-9.
20-Akici A, Kalaça S, Uğurlu MU, Oktay S. Prescribing habits of general practitioners in the treatment
of childhood respiratory-tract infections. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(3): 211-6.
21-Çöplü N, Ġlhan MN, Ciliv EF, ġenlik ZB, Ertek M. Aile hekimleri ve uzmanlar arasında
antimikrobiyalllerin akılcı reçetelendirilmesi: tutum ve talepler. Turk Hij Den Biyol Derg: 2014;
71(1): 19–26.
22-Litvin CB, Ornstein SM, Wessell AM, Nemeth LS, Nietert PJ. Use of an electronic health record
clinical decision support tool to improve antibiotic prescribing for acute respiratory infections: the
ABX-TRIP study. J Gen Intern Med 2013; 28(6): 810-6.
23-Koller D, Hoffmann F, Maier W, Tholen K, Windt R, Glaeske G. Variation in antibiotic
prescriptions: is area deprivation an explanation? Analysis of 1.2 million children in Germany.
Infection 2013; 41(1): 121-7.
24-Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM, Andersen LP, Goossens
H, Glupczynski Y; Study Group participants. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe
and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013; 62(1): 34-42.
25-Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States, 19972010. JAMA Intern Med 2014; 174(1): 138-40.
26-Gbaguidi-Haore H1, Dumartin C, L'Hériteau F, Péfau M, Hocquet D, Rogues AM, Bertrand X;
ATB-RAISIN Network Steering Committee. Antibiotics involved in the occurrence of antibioticresistant bacteria: a nationwide multilevel study suggests differences within antibiotic classes. J
Antimicrob Chemother 2013; 68(2): 461-70.
27-Wood F1, Phillips C, Brookes-Howell L, Hood K, Verheij T, Coenen S, Little P, Melbye H,
Godycki-Cwirko M, Jakobsen K, Worby P, Goossens H, Butler CC. Primary care clinicians'
perceptions of antibiotic resistance: a multi-country qualitative interview study. J Antimicrob
Chemother 2013; 68(1): 237-43.
28-Van den Broek d'Obrenan J1, Verheij TJ, Numans ME, van der Velden AW. Antibiotic use in
Dutch primary care: relation between diagnosis, consultation and treatment. J Antimicrob
Chemother 2014.
51
29-Vaz LE, Kleinman KP, Raebel MA, Nordin JD, Lakoma MD, Dutta-Linn MM, Finkelstein JA.
Recent trends in outpatient antibiotic use in children. Pediatrics. 2014; 133(3): 375-85.
30-Costelloe C, Williams MO, Montgomery AA, Dayan C, Hay AD. Antibiotic prescribing in primary
care and antimicrobial resistance in patients admitted to hospital with urinary tract ınfection: a
controlled observational pilot study. Antibiotics 2014; 3: 29-38.
31-Çek M, Tandoğdu Z, Naber K, Tenke P, Wagenlehner F, van Oostrum E, Kristensen B, Bjerklund
Johansen TE; Global Prevalence Study of Infections in Urology Investigators. Antibiotic
prophylaxis in urology departments, 2005-2010. Eur Urol 2013; 63(2): 386-94.
32-Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L, Abilova V, Pyshnik G, Spasojevic T, Korinteli I, Raka
L, Kambaralieva B, Cizmovic L, Carp A, Radonjic V, Maqsudova N, Celik HD, Payerl-Pal M,
Pedersen HB, Sautenkova N, Goossens H; WHO/Europe-ESAC Project Group. Antibiotic use in
eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for
Europe. Lancet Infect Dis 2014; 14(5): 381-7.
33-Akıcı A. Akılcı ilaç kullanımı. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık AraĢtırmaları Genel Müdürlüğü
Yayını. 1. Baskı. Ankara, 2013.
34-Türkiye Sağlıkta DönüĢüm Programı, Değerlendirme Raporu (2003-2010). Editör: Akdağ R.
35-Vander stichele RH.Elseviers MM, Ferech M Blot S Goossens H European Surveillance of
Antimicrobial Consumption (ESAC):data collection performance and methodological approach.Br.
J Clin Pharmocal 2004; 58: 419-28.
36-Adriaenssens N, Coenen S Versporten A et al. European Surveillance of Antimicrobial
Consumption (ESAC):Outpatient antibiotic use in Europe(1997-2009) Antimicrob Chemother
2011; 66(suppl 6): vi3-12.
37-ECDC.
European
Surveilance
networks/ECDC
disease
specific
surveillance.
http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/european_surveillance_networks/pages/
european_surveillance_networks_aspx(eriĢim- Kasım 2014).
38-Guidelines
for
ATC
classification
and
DDD
assignment
http://www.whocc.no/filearchive/publications/2014_guidelines.pdf. Oslo, 2013.
2014.
39-T.C. Türkiye Ġstatistik Kurumu BaĢkanlığı, Haber Bülteni, Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi
Sonuçları,2011 http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=10736 sayı:10736 27/01/2012
10:00
40-Ġllerin ve Bölgelerin Sosyo-Ekonomik GeliĢmiĢlik Sıralaması AraĢtırması (sege-2011) Bölgesel
GeliĢme ve Yapısal Uyum Genel Müdürlüğü Ankara 2013 http://www.dpt.gov.tr/
41-World Health Organization (WHO). Promoting rational use of medicines: core components. WHO
Policy Perspectives on Medicines no5. Geneva, WHO/EDM/2002.3.
42-Fears R, ter Meulen V. What do we need to do to tackle antimicrobial resistance? Lancet Glob
Health. 2014; 2(1): e11-2.
52
43-Gök H, Akıcı A, Doğukan MN, Doğru ST, Dizici M,Yer M, Mirahmetoğlu Ö. Survey on medicine
storage and usage habits of households in Turkey. 7. International, Conference on Quality in Health
Care, Accreditation and Patient Safety.(QPS-2013), Antalya, Turkey. 10-13 April 2013. P6.1.
44-Akıcı A, Uzuner A. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında ÇalıĢan Hekimlere Yönelik Akılcı Ġlaç
Kullanımı. (Ed. Akıcı A). T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Eylül 2013, Ankara, SGK Yayın
No:111; ISBN:978-605-4844-05-0.
45-Zhong W, Maradit-Kremers H, St Sauver JL, Yawn BP, Ebbert JO, Roger VL, Jacobson DJ,
McGree ME, Brue SM, Rocca WA.Age and sex patterns of drug prescribing in a defined American
population. Mayo Clin Proc. 2013; 88(7): 697-707.
46-Hooper DC. Expanding uses of fluoroquinolones: Opportunities and challenges. Ann Intern Med.
1998; 129(11): 908-910.
47-Van Bambeke F, Michot JM, Van Eldere J, Tulkens PM. Quinolones in 2005: an update. Clin
Microbiol Infect 2005; 11: 256-280.
48-Tunger O, Karakaya Y, Cetin CB, Dinc G, Borand H. Rational antibiotic use. J Infect Dev Ctries.
20091; 3(2): 88-93.
49-Akıcı A, Uğurlu MÜ, Kalaça S, Akıcı NG, Oktay ġ. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının
tedavisinde pratisyen hekimlerin ilaç seçiminin değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi
(STED) 2004; 13(7): 263-267.
50-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü. Hekimlerin Akılcı Ġlaç Kullanımına BakıĢı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi: 10,
Ankara 2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 857. ISBN: 978-975-590-396-5.
51-Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M.Physicians' antibiotic prescribing habits for
upper respiratory tract infections in Turkey. J Chemother. 2002; 14(2): 181-4.
Müdürlüğü. Birinci Basamakta Akılcı Reçete Yazımı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi:7, Ankara
2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 854. ISBN: 978-975-590-400-9.
Müdürlüğü. Hekimlerin Akılcı Reçeteleme YaklaĢımı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi: 8, Ankara
2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 855. ISBN: 978-975-590-398-9.
54-Pathak A, Mahadik K, PHaneria S., Sharma A, Eriksson B, Lundborg CS, 2011. Antibiotic
prescribing in outpatients: Hospital and seasonal variations in Ujjain, India. Scand. J. Infect. Dis.
43, 479–488.
55-Suda KJ1, Hicks LA, Roberts RM, Hunkler RJ, Taylor TH. Trends and seasonal variation in
outpatient antibiotic prescription rates in the United States, 2006 to 2010. Antimicrob Agents
Chemother 2014; 58(5): 2763-6.

antibakteriyel ilaç sürveyans raporu

Transkript

Benzer belgeler

SlimStar 311

VETAMOKS Oral Çözelti Tozu

Basic Irregular Verbs 1-5

Klavetsilin

Persistan Ateş Sıklığı Persistan Ateş Sıklığı 3. gün ateşi olanların

Sektör Toplantıları Neticesinde Başbakan ve Ekonomi Koordinasyon

PROLEX SAŞE LEDAPHARMA İLAÇ İÇİNDEKİLER Hacim arttırıcı