Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen
Transkript
Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen
CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2013 Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen Bir Rabdomiyoliz Olgusu A Case of Exercise-Induced Rhabdomyolysis Without Complaints of Fatigue, Weakness AUTHORS / YAZARLAR Oktay Sarı Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara Erol Arslan İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara ÖZET Çalışmamızda halsizlik, yorgunluk şikayeti olmadan idrar renginde koyulaşma nedeniyle müracaat eden hasta değerlendirilmiştir. İdrar renginin koyu olması şikayeti ile gelen 26 yaşında erkek hastanın özgeçmişinde belirgin bir özellik saptanmamıştı ve ilaç kullanma öyküsü yoktu. Vital bulguları stabil, fizik muayenesi normaldi. Hasta anamnezinde, şikayetinin bir saatlik ağır egzersizden sonra başladığını belirtti. Yapılan biyokimyasal tahlil sonuçlarında kreatin kinaz 74,700 U/L (24-190), AST 650 U/L (10-40), laktat dehidrogenaz 8020 U/L (220-450) saptandı. Klinik ve laboratuar sonuçlarına göre hastaya rabdomiyoliz tanısı konularak acil hidrasyon tedavisine başlandı. Hastanın üre ve kreatin değerleri normal sınırlardaydı. Rabdomiyolizin en sık ve en önemli komplikasyonu olan akut renal yetmezlik tablosu gelişmedi. Anahtar Kelimeler: Halsizlik, yorgunluk, egzersiz, rabdomiyoliz Ümit Aydoğan Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara Servet Yüksel Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara Şeref Demirbaş İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara ABSTRACT In this study, we examined a patient who suffered from dark urine and had no fatigue complaint. The 26 year-old patient had no history of medication and no typical characteristics was determined in his background. Both his vital signs and physical examination were normal. The patient stated that his complaint started right after an hour of intense exercise. Laboratory findings indicated that creatinin kinase was 74.700 U/L (24-190), AST 650 U/L (10-40), and lactate dehydrogenase 8020 U/L (220-450). The patient was diagnosed with rhabdomyolysis according to clinical and laboratory results and hydration therapy started immediately. His urea and creatinin levels were within the normal limits. Acute renal failure which is the most frequent and important complication of rhabdomyolysis didn’t develop. Keywords: Weakness, fatigue, exercise, rhabdomyolysis Selim Sayın İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara Bayram Koç İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara 44 Giriş Rabdomiyoliz (RML), sarkolemma bütünlüğünü bozan iskelet kas hasarı sonucu hücre içeriğinin (miyoglobin, kreatinin fosfokinaz, aldolaz, laktat dehidrogenaz, aspart ataminotransferaz ve potasyum) plazmaya salınması sonucu oluşan klinik bir durumdur (1). ABD’de her yıl 26.000 yeni olgu bildirilmektedir ve bu RML vakaları tüm akut renal yetmezlik sebeplerinin %5-7’sini oluşturmaktadır (2). RML etyolojisinde; travma sonrası kas kompresyonları, alkolizm, intoksikasyonlar, ağır egzersiz, status epileptikus, deliryum tremens, viral enfeksiyonlar, elektrolit dengesizlikleri (özellikle hipopotasemi, hipofosfatemi), hipotermi ve hipertermi gibi değişik faktörler rol almaktadır (3). Klinik olarak RML hastalarında; kas ağrısı ve hassasiyeti, ateş, kırgınlık, etkilenen kasa ait duyu anormallikleri gibi bulgular bulunabilir (2). RML’nin en sabit laboratuar bulgusu, serum miyoglobin düzeyinin artmasıdır. Ancak miyoglobinin yarı ömrünün çok kısa olmasından dolayı (1-3 saat) bu artışın tanısal değeri yoktur. RML’de görülen kirli kahverengi idrar renginin ortaya çıkması için idrardaki miyoglobin miktarının 100 mg/dL’yi aşması gerekmektedir (4). Serum kreatin kinaz (CK) düzeyi ise kas hasarının en tipik göstergesidir ve tanı için kullanılan en pratik yöntemdir. Bu enzim Euras J Fam Med 2013; 2(1):44-47 oldukça yavaş parçalanır (yarı ömrü yaklaşık 48 saattir), böbrekler veya diyaliz ile kandan uzaklaştırılamaz. Bu yüzden miyoglobine göre, çok daha uzun süre kanda yüksek kalır. Tanı için tam bir konsensus sağlanmasa da CK değerinin 500, 1000 veya 3000 ünitenin üzerinde olması gerektiği öne sürülmüştür (5). Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktik dehidrogenaz (LDH) gibi diğer serum enzimleri de RML’nin ardından yükselir. Ancak, bu enzimlerin RML tanısındaki yeri hakkında yerleşik bilgi yoktur. RML’nin en önemli özelliği, akut renal yetmezlik gibi ciddi bir komplikasyona yol açabilmesidir. Bu nedenle hastaya erken tanı konularak acil hidrasyon tedavisine başlanması, renal fonksiyonların korunabilmesi açısından hayati önem arz etmektedir. Çalışmamızda halsizlik, yorgunluk şikayeti olmadan idrar renginde koyulaşma nedeniyle müracaat eden hasta değerlendirilmiştir. Olgu Olgumuz 26 yaşında erkek hasta olup, Birinci Basamak Muayene ve Aile Sağlığı Merkezi’ne idrar renginin koyu olması şikayeti ile başvurdu. Yapılan değerlendirme sonrasında hastanın genel durumu iyi, şuuru açık, oryante ve koopere idi. Özgeçmişinde belirgin bir özellik saptanmayan hastanın ilaç kullanım öyküsü yoktu. Vital bulguları stabil, fizik muayenesi normaldi. Tam kan tahlili, tam idrar tahlili ve rutin biyokimyasal tahliller sonucunda aspartat aminotransferaz (AST): 650 U/L (10-40), alanin aminotransferaz (ALT): 44 U/L (10-40), üre: 26 mg/dL (15-44), serum kreatinin: 1,02 mg/dL (0,6-1,2) saptandı. Karaciğer enzim yüksekliğinin araştırılması açısından ve idrar rengindeki koyuluk nedeniyle, hasta ileri tetkik ve tedavisi amacıyla iç hastalıkları kliniğine yönlendirildi. Burada hastadan alınan öyküde, daha önce düzenli sportif faaliyetlerde bulunmadığı ve egzersiz yapmadığı, bir gün önce ise yaklaşık bir saat süren ağırlık kaldırma gibi ağır bir e g z e r s i z y a p t ı ğ ı ö ğ r e n i l d i . Ya p ı l a n b a t ı n ultrasonografisi normaldi. Kreatin kinaz (CK): 74,700 U/L (24-190), laktat dehidrogenaz (LDH): 8020 U/L (220-450), alkalen fosfataz (ALP): 108 U/L (39-155), gamma glutamil transferaz (GGT): 44 U/L(10-49) olarak tespit edildi. Klinik ve laboratuar verilerine dayanarak hastada RML düşünüldü. Yatışı yapılan hastaya 250 cc/saat %0.9’luk NaCl solüsyonu İV infüzyon olarak başlandı. Kas hastalıklarına yönelik yapılan elektromiyografi (EMG) sonucunda polinörapati ve miyopati saptanmadı. Elektrolit bozukluklarına yönelik yapılan laboratuar tetkiklerinde serum kalsiyum (Ca), magnezyum ve fosfat değerleri normal sınırlarda idi. Enzim defektine yönelik olarak yapılan önkol iskemi testi de normaldi. Plazma laktat seviyesi 0,7 mmol/L (0,5-2,2) ile normal sınırlarda idi. Yaptığımız tahliller sonucunda hastamızda ortaya çıkan RML egzersize bağlı olduğu düşünüldü. Hastamıza 4-6 L/gün intravenöz %0.9’luk NaCl solüsyonu ve oral sıvı takviyesi uygulanarak CK değerleri takip edildi. Bir haftalık takip sonucunda CK değerleri tedrici olarak azaldı (3. gün 11.900 U/L, 5. gün 4141 U/L, 7. gün 537 U/L seviyelerine geriledi. Aynı şekilde LDH, AST ve ALT değerleri de normal sınırlara geldi. Bu arada hastamızda takibimiz süresince üre ve kreatinin değerleri normal sınırlarda seyretti ve idrar sediment analizleri normal olarak bulundu. Herhangi bir renal komplikasyon gelişmedi ve hasta önerilerde bulunularak taburcu edildi. Tartışma RML, travmatik veya travma dışı sebeplere bağlı olarak oluşabilir. Meydana gelen çizgili kas harabiyeti nedeniyle hücre içi elemanları sistemik dolaşıma geçerek klinik ve laboratuar bulgularında bozukluğa yol açar. RML genelde sağlıklı bireylerde travma, aşırı fiziksel aktivite, epileptik nöbetler, alkol ve başka ilaç alımları, enfeksiyonlar sonrası görülebilir. Hastamızda klinik bulgu ortaya çıkmadan önceki günde ağır bir egzersiz yapma öyküsü vardı. RML saptanan hastaların yakınma ve bulguları farklılıklar göstermektedir. Yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada RML hastalarının yaklaşık %50’sinde kas ağrısı ve güçsüzlükleri tespit edilmişti (5). Hastamızın öyküsünde herhangi bir kas yakınması ve güçsüzlüğü yoktu. Bu nedenle RML tanısı sadece öykü ve fizik muayene ile dışlanmamalı, kuşkulanılan olgularda laboratuar tahlillerine de başvurulmalıdır. Ayrıca hastalar bahsetmese de idrar rengi ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Miyoglobinüriye bağlı olarak 45 Sarı O ve ark. Halsizlik, Yorgunluk Yakınması Olmadan Egzersiz Sonrası Gelişen Bir Rabdomiyoliz Olgusu idrar renginin koyu kahverengi bir renk alması böbrek patolojileri yanında RML ön tanısını da akla getirmelidir. Bizim hastamızda da acil servise başvuru sebebi asıl olarak idrar renginin koyu gelmesiydi. Literatürde, egzersiz sonrası gelişen RML olgularının nadir de olsa küçük yaşlarda ortaya çıkabildiğini görmekteyiz. Clarkson ve Priscilla’nın bildirdiği 12 yaşında bir olguda aşırı ve sık tekrar edilen zıplama sonucunda RML gelişmiştir (6). Moeckel ve arkadaşları 18 yaşında futbol oyuncusunda antrenman sonrasında gelişen ve CPK değerinin 130.000 U/L ye kadar yükseldiği bir olgu bildirmişlerdir (7). Aynı şekilde spor salonunda sabit bisiklet egzersizine bağlı bir olgu bildirilmiştir (8). 63 yaşındaki bir olguda ise bisiklet sürmeye bağlı olarak gelişen RML, bir diğer egzersizin sebep olduğu RML olgusudur (9). Görüldüğü üzere RML tanısında klinik öykü önemli bir yer tutmaktadır. Hastayı doğru yönlendirmek ve ilerde oluşabilecek muhtemel komplikasyonlardan korumak için en önemli şeyin çok dikkatli bir anamnez alınmasından geçtiği aşikardır. RML ve buna bağlı CPK yüksekliği için travmaya maruz kalınan kas kitlesi önemli olmasına rağmen; bu hastalarda renal yetmezlik gelişmesi açısından prediktif bir değer yoktur (1,6). Travmaya uğrayan kas kitlesinden bağımsız olarak serum CPK ve K değerleri akut renal yetmezlik tablosuna sebep olabilir. Bu nedenle sıkı takip, hastaları renal komplikasyonlar koruyacaktır. RML tedavisinin ana özelliği erken ve yeterli hidrasyonun sağlanmasıdır (10). RML sonrasında akut ranal yetmezlik gelişme oranı %17-40 arasında değişmektedir. Sinert ve arkadaşlarının retrospektif olarak taramış olduğu 35 RML hastasının hiçbirinde akut renal yetmezlik gelişmediğini bildirmişlerdi (11). Bizim olgumuzda da aynı şekilde renal yetmezlik gelişmedi. Birinci basamağa kas ağrısı veya güçsüzlüğü, idrar renginin koyu olması gibi non spesifik şikayetlerle başvuran hastalarda detaylı anamnez alınmalı, ilaç ve alkol kullanma öyküsü ve özellikle fiziksel egzersiz öyküsü sorgulanmalıdır. Kas ağrısı ve güçsüzlüğü olmadan sadece idrar renginin koyu olması şikayetinin altta yatan bir kas harabiyetine bağlı olabileceği göz önünde bulundurularak hastanın travma ve egzersiz açısından detaylı bir anamnezi alınmalıdır. Bu hastalarda komplikasyon olarak akut renal yetmezlik açısından uyanık olunmalı ve mutlaka erken hidrasyona başlanmalıdır. Kaynaklar 1. Counselman FL. Rhabdomyolisis. In: Tintinalli JE, ed. Emergency Medicine a Comprehensive Study Guide. 5th Ed. North Carolina: McGraw-Hill; 2000. p.1841-4. 2. Cecil Medicine Türkçe. Ünal S, çeviri editörü. 23.Baskı. 2011. p. 798-4. 3. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Rhabdomyolysis: A review. Muscle 46 Nerve 2002; 25(3): 332-47. 4. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and Myoglobinuric Renal Failure in Trauma and Surgical Patients: A Review. J Am Coll Surg 1998; 186(6): 693-716. 5. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The Spectrum of Rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982; 61(3): 141-52. 6. Clarkson PM. Case Report of Exertional Rhabdomyolysis in a 12-Year-Old Boy. Med Sci Sports Exerc 2006; 38(2): 197-200. 7. Moeckel-Cole SA, Clarkson PM. Rhabdomyolysis in a Collegiate Football Player. J Strength Cond Res 2009; 23(4): 1055-9. 8. Young IM, Thomson K. Spinning-induced Rhabdomyolysis: A Case Euras J Fam Med 2013; 2(1):44-47 Report. Eur J Emerg Med 2004; 11(6): 358-9. 9. Inklebarger J, Galanis N, Kirkos J, Kapetanos G. Exercise-induced Rhabdomyolysis From Stationary Biking: A Case Report. Hippokratia 2010; 14(4): 279-80. 10. Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS. Prevention of Acute Renal Failure in Traumatic Rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984; 144(2): 277-80. 11. Sinert R, Kohl L, Rainone T, Scalea T. Exercise-induced Rhabdomyolysis. Ann Emerg Med 1994 ;23(6):1301-6. Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Oktay SARI Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı 06018 Etlik, ANKARA E-mail: [email protected] 47