Formu İndir

İHTİYAÇ SAHİBİ BAŞVURU VE
TESPİT FORMU (ÖN YÜZ)
SOSYAL GÜVENLİK
KİMLİK BİLGİLERİ (AİLE REİSİ BİLGİLERİ OLACAKTIR)
ADI SOYADI
□ BAĞKUR □ EMEKLİ SANDIĞI □ SSK
□ YOK
□ YEŞİLKART □ 2022 MALÜLLÜK □ MUH.ASKER AİLESİ
BABA / ANA ADI
BARINMA YERİ
TC.KİMLİK NO
■
IBAN NO
□ KİRA …………..……..TL
□ EV SAHİBİ
□ KİRASIZ
□ MİRAS
İLETİŞİM BİLGİLERİ
EVİN DURUMU
DOĞUM YERİ-YILI
EŞİNİN ADI
AİLE NÜFUSU(ÇOCUK SAYISI)
REFERANS (VARSA)
TARİF:
İL / İLÇE
ODA SAYISI ……….…….
MAHALLE
□ TUVALET □ BANYO
CADDE/SOKAK
EVDEKİ EŞYALAR
KAPI NO
□ BUZDOLABI
□ ÇAMAŞIR MAK.
□ FIRIN
□ K / B TÜP
TELEFON EV
TELEFON GSM
MEVCUT OLAN BELGELER
□ NÜFUS CÜZDAN FOTOKOPİ
□ SAĞLIK RAPORU
□ ÖĞRENCİ BELGESİ
□ MAHKUMSA C.EVİ BELGE
□ İKAMETGAH BELGESİ
□ FAKİRLİK BELGESİ
□ AİLE BİLDİRGESİ (FORM5)
□ NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ
□ DERNEK
□ AKRABA
□ BELEDİYE
□ KAYMAKAMLIK
AÇIKLAMA
YARDIM ALDIĞI KİŞİ, KURUM VE KURULUŞLAR
MEDENİ HALİ
AİLE REİSİNİN KONUMU VE İŞİ
□ EVLİ
□ BEKAR
□ DUL
□ ……..……..…. DUL
□ NAFAKA…...…TL
□ YETİM ..………...…
□ VEFAT ETMİŞ TARİH:
□ TERKETMİŞ TARİH:
□ ASKER
□ GEÇİCİ İŞÇİ………….
□ CEZAEVİNDE □ SERBEST ……………
□ İLDIŞI
□ İŞSİZ □ EMEKLİ
□ YURTDIŞI
□ ÇALIŞAMIYOR
□ ŞOFBEN
□ MÜSTAKİL EV
□ GECEKONDU
□ APARTMAN
□ PREFABRİK
□ BARAKA
□ HUZUREVİ
□ GEÇİCİ İKAME
□ EVSİZ SOKAK
□ EV TEMİZ DEĞİL □ TELEFON
□ MUTFAK □ SU □ ELEKTRİK
□ TELEVİZYON
□ UYDU ANTENİ
□ BİLGİSAYAR
□ MÜZİKSETİ
□ ELK. SÜPÜRGE
□ KLİMA
□ SOBA ……………
□ HALI - KİLİM
□ KOLTUK TAKIMI
□ ÇEKYAT
OKUYAN ÇOCUK DURUMU
□ İLKÖĞRETİM ………..□ LİSE …….…… □ ÜNİVERSİTE ...….
□ DİĞER ……..…………□ OKULA GÖNDERİLEMEYEN VAR
□ MESLEK EDİNDİRME KURSLARINDAN YARARLANMAK İSTİYOR.
AİLENİN İHTİYAÇ BAŞVURU NEDENİ
□ GIDA
□ GİYİM
□ NAKİT
□ BURS
□ YAKACAK
□ BARINMA
□ SAĞLIK
□ İŞ
□ YAKACAK
□ BARINMA
□ SAĞLIK
□ İŞ
AİLENİN ACİL İHTİYACI
□ GIDA
□ GİYİM
□ NAKİT
□ BURS
BU ALAN TEMSİLCİ VE TESPİT GÖNÜLLÜSÜNÜN ORTAK ÖNGÖRÜSÜ İLE DOLDURULACAKTIR
YARDIMIN SÜRESİ
YARDIMIN ŞEKLİ
□ 1.DERECE DEVAMLI
□ GIDA
□ EVE KOLİ
□ GİYİM
□ SAĞLIK
□ YAKACAK
□ İŞ
□ NAKİT ……..……. YTL
□ MAAŞ ……….….. □ SERBEST İŞ …………..…
□ DİĞER …………
□ 2.DERECE 6 AY
□ 3.DERECE 3 AY
□ 4.DERECE 1 AY
GİDER DURUMU
VARSA BU SAYFADAKİ BİLGİLERE EK BELİRTİLMEK İSTENENLER
AYLIK GELİR DURUMU
BORÇ DURUMU (TUTARLARI)
□ GİYİM...…………TL □ KİRA ………………
□ SAĞLIK ……......TL □ SAĞLIK …………..
□ ELKT-SU …..…TL □ ELKT-SU …………
□ GIDA …………..TL □ ESNAF ……………
□ BANKA ……………
□ AKRABA ………….
□ DİĞER ……………
□ BORCU YOK
DİĞER AİLE BİLGİLERİ
□ SÜREKLİ TEDAVİ GÖREN
□ SÜREKLİ TIBBİ MLZ. KULL.
□ YATALAK HASTA
□ 1 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUK
□ CEP TELEFON
□ KREDİ KARTI
□ ALKOL
□ SİGARA ……………..……….
MİKTARI
FORM ONAY
TARİH:……../……/20..…
……………..……….
KULLANICI SAYISI
……………
□ ŞANS OYUNU OYNUYOR
□ ALTILI GANYAN □ İDDAA
□ KUMAR □ LOTO □ DİĞER
TEMSİLCİ
TESPİT GÖNÜLLÜSÜ
TESPİT GÖNÜLLÜSÜ
Adı Soyadı - İmza
Adı Soyadı-İmza
Adı Soyadı-İmza
ADI SOYADI
AİLEDEN ALINAN İFADELER:
TC.KİMLİK NO
DOĞUM YILI
İHTİYAÇ TESPİT FORMU ARKA YÜZ
(AİLE BİREYLERİ ÖZET BİLGİ
FORMU)
YOK
YAŞLILIK
SAKATLIK (2022)
YEŞİLKART
TARIM SİGORTASI
EMEKLİ SANDIĞI
BAĞKUR
ÇALIŞMA DURUMU
SSK
EV HANIMI
ASKER
ÖĞRENCİ
SERBEST
MEMUR
EMEKLİ
ÖĞRENİM DURUMU
GEÇİCİ İŞÇİ
İŞÇİ
İŞSİZ
LİSANS ÜSTÜ
ÜNİVERSİTE
ORTAÖĞRETİM
İLKÖĞRETİM
OKUR YAZAR
OKUMAMIŞ
VEFAT
ÇALIŞAMAZ
ENGELLİ
HASTA
SAĞLIKLI
BOŞANMIŞ
DUL
BEKAR
EVLİ
BEDEN NO
AYAKKABI NO
CİNSİYETİ
MEDENİ DURUMU SAĞLIK DURUMU
SOSYAL GÜVENCE DURUMU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TEMSİLCİNİN KANAT YORUMU: