Üretral Fonksiyon Çalışmaları ve Basınç

Transkript

Kontinans Derneği – Ürodinami Sertifikasyon Kursu
Üretral Fonksiyon Çalışmaları ve
Basınç-Akım Çalışması
Dr. Fatih Tarhan
Antalya, 24 Ekim 2015
1
2
Üretral Fonksiyon Çalışmaları
3
Üretral sfinkter mekanizması yeterli mi?
Güncel olarak ICS, stres tipi idrar kaçırmanın (SÜİ) intrinsik üretral sfinkter yetersizliği
(İSD) ya da üretral hipermobilite şeklinde kategorize edilmemesini önermektedir.
Üretral sfinkter işlevini saptamak için en yaygın olarak abdominal kaçırma anı basıncı
(LPP) ve üretral basınç profili (UPP) kullanılmaktadır.
Yeterli sfinkter mekanizması (ölçülebilir abdominal kaçırma anı basıncının olmaması).
Ürodinamik stres üriner inkontinans: herhangi bir ölçülebilir abdominal ya da öksürme
kaçırma anı basıncı.
Yetersiz üretral sfinkter mekanizması (ölçülebilir kaçırma anı basıncı ile ürodinamik stres
üriner inkontinans; sıklıkla maksimum üretral kapanma basıncı ≤20 cm H20).
Gray M. Urologic Nursing 31: 267-277, 289 (2011)
4
Abdominal Kaçırma Basıncı (valsalva, öksürük)
Abdominal kaçırma basıncı (ALPP) SÜİ yaratmak için abdominal basıncın
kullanılmasıdır.
Mesane doldurulurken hastadan karın içi basıncını artırması istenir ve idrar kaçırma
gözlenir.
Kaçırmanın olmaması üretral sfinkter mekanizmanın yeterli olduğu şeklinde
yorumlanır.
5
Teknik
Vezikal, abdominal ve detrüsör basınçlarının ölçümünü içeren dolum sistometrisi yapmak için
˂8 F katateteri mesaneye yerleştir. Abdominal basınç, vajinal ya da rektal yolla ölçülebilir.
Hastayı oturur ya da ayakta pozisyona getir.
Mesaneyi 200 (150) ml doldur. Hastaya bazal vezikal basınç bazal basınca göre en az 100
cm H20 yükselecek şekilde Valsava manevrası yaptır.
İlk idrar kaçağı olduğu andaki vezikal basıncı kaydet. Bu esnada istemsiz kasılma
olmamalıdır.
Eğer hasta idrar kaçırmazsa öksürt ve her 100-150 ml de bir hasta idrar kaçırana kadar
manevrayı tekrarla.
Eğer yine idrar kaçırmazsa mesaneyi 200 ml doldurup sadece intravezikal katateri çıkarıp
Valsalva manevrası yaptır ya da öksürt.
Nitti VW Campbell’s Urology Ch 62 10th edit (2012)
6
Hastalar Valsava manevrasını uygun bir şekilde yapamayabilir. Bu durumda hastalardan
dudakları kapalı iken güçlü bir şekilde nefes vermesi istenirse yanaklarını şişirerek Valsalva
manevrasını uygun bir şekilde yapılabilir.
Valsalva manevrası aynı bulgu en az iki kez saptanana kadar tekrarlanmalıdır.
Kaçırma direk olarak gözlenmelidir. Bu labiaların ayrılması ya da üretral meanın altına koyu
renkli bez konulup gözlenmesi ile yapılabilir. Floroskopi bir diğer yöntemdir.
Abdominal LPP ölçümünde öksürük alternatif bir yöntemdir. Ancak teknik olarak bazı
kısıtlılıkları vardır. Hızlı ve ani basınç artışı olur. Kaçağın olduğu basıncı saptamak güçtür.
Bu öksürük LPP (CLPP) olarak verilmelidir. Valsalvadan (VLPP) daha yüksek basınçlar
elde edilir. (VLPP<CLPP)
7
Abdominal LPP de Artefaktlar
Fizyolojik artefaktlar: Bazı hastalarda SÜİ aşırı fiziksel egzersiz esnasında meydana gelir ve
bu nedenle ürodinamik inceleme esnasında saptanamaz. Ayrıca hastaların çekinmesi ve
Valsalva manevrasını uygun şekilde yapamaması da yanlış negatifliklere neden olabilir.
Teknik artefaktlar:>8 F katater kullanılması ve basınç dönüştürücü sıfırlanma prosedürü
ölçümü etkileyen teknik faktörlerdir.
8
ALPP = maksPvez ya da (maksPvez – bazalPvez)
Gajewski JB The Urinary Sphincter Ch 22 2001
Normal ALPP yoktur.
Herhangi bir ölçülebilen abdominal LPP varlığı ürodinamik SÜİ gösterir.
Kadın hastada valsalva LPP ˂ 60 cm H20 (200 ml) ise intrinsik üretral sfinkter mekanizma
yetersizliğine işaret eder.
Kadın hastada valsalva LPP 60- 90 cm H20 (200 ml) ise SÜİ hem intrinsik üretral sfinkter
mekanizma yetersizliği ve hem de üretral hipermobilite nedeni ile oluşabilir.
Kadın hastada valsalva LPP ˃ 90 cm H20 (200 ml) ise SÜİ üretral hipermobiliteye bağlıdır.
9
Klinik uygulama
İntrinsik üretral sfinkter mekanizma yetersizliğinden düşük Valsalva LPP varlığında şüphe
edilir. Eşik değer tam net değildir. Yüksek mesane hacimlerinde düşük LPP intrinsik üretral
sfinkter mekanizma yetersizliğini göstermez.
Güncel bilgiler SÜİ etyolojisini anlamamız için yeterli değildir. Anatomik faktörleri (üretral
hipermobilite) intrinsik sfinkter mekanizma yetersizliğinden ayırt etmek için erkendir ve bu
ayırım kadınlarda SÜİ ‘ın gerçek nedenini yansıtmamaktadır.
Güncel teknoloji İSD ile üretral hipermobilite arasında ayırımı mümkün kılmamaktadır.
SÜİ, ALPP dikkate alınmadan üretral hipermobilite yoksa İSD ile ilişkili olabilir.
10
Öneriler (grade B/C)
İdrar kaçıran hastalarda tanıda ve tedavi seçiminde ALPP tek test olarak
kullanılmamalıdır.
LPP sonuçları diğer ürodinamik testler ve klinik muayene ile ilişkilendirilmelidir.
Çalışmalarda LPP ile idrar kaçırmanın şiddeti arasında korelasyon saptanamamıştır.
Rosier PFWM et al Incontinence Committee 6, 5th edit (2013)
11
Üretral Basınç Profilometrisi
12
Üretral Basınç Profili
Üretral basınç, kapalı üretrayı sadece açmak için gereken sıvı basıncı olarak tanımlanır.
Üretral basınç profili, istirahat anında üretra uzunluğu boyunca elde edilen basınç
grafiğidir. Üretral basınçtan mesane içi basıncın çıkartılmasıyla elde edilir.
Maksimum üretra basıncı ölçülen profildeki en yüksek basınçtır.
Maksimum üretra kapanma basıncı (MUCP) üretra basıncı ile mesane içi basınç
arasındaki en yüksek farktır. Üretranın statik tonusunu gösterir. >20 cmH2O (40-60)
İşlevsel profil uzunluğu (FUL), üretral basıncın mesane içi basıncı aştığı üretra
bölümünün uzunluğudur. Kadınlarda >3 cm, Erkeklerde 6 cm.
Basınç iletim oranı (PTR), stres anında üretral basınç artışının, aynı anda oluşan
intravezikal basınç artışına oranıdır. PTR=ΔPurax100/ ΔPvez. >%100
Abrams P Urodynamics 3rd edit (2006)
13
Üretral kapanma basıncı (Pclo): Pura-Pves. Bu bilgisayar tarafından hesaplanır.
UPP sıvı, hava ve mikro basınç dönüştürücü ile ölçülebilir.
Parametreler: Maksimum üretral basınç,maksimum üretral kapanma basıncı, total profil
uzunluğu ve fonksiyonel üretral uzunluk.
Maksimum üretral kapanma basıncı (MUCP) en değerli parametredir. MUCP sağlıklı
kadınlarda 40 - 110 cmH20.
MUCP her dekatta yaklaşık olarak %15 azalır. İntrinsik sfinkter yetersizliği için 20 cmH20
eşik değerdir.
UPP ölçümü esnasında abdominal basınç artışı ve detrüsör kontraksiyonu olmamalıdır.
14
Teknik
UPP ölçümü yapılırken üç lümenli katetere üretral (distal) ve vezikal (proksimal) basınçları
ölçmek üzere iki basınç dönüştürücü bağlanır.
Üretral ve vezikal basınçları eş zamanlı olarak ölçebilen katateri her iki basınç aynı olana
kadar üretradan mesaneye yerleştir.
Hastayı oturur pozisyona getir (sırtı 45-60 derece kalkık).
Mesaneyi 50-200 ml doldur.
15
Teknik
Pompa hızını 0.25-5 (2) ml/dk ayarla. UPP’nin mekanik kolu ile standart hızda katateri
yavaşça üretradan geriye doğru çek. Üretral sfinkter mekanizmasından geçerken üretral
basınç değişimini gözle. Pura ölçen kısım mesane boynuna girince basınç artmaya başlar
ve sfinkteri geçtikten sonra azalır ve üretral meatustan sıvı kaçağı gözlenir.
Her iki basınç aynı olunca geri çekmeyi durdur. Eğer stres UPP yapılacaksa kateteri
başlangıç konumuna getirmek için mekanik kolu yardımı ile mesaneye doğru geri it. İşlemi
tekrarla. Üretral basınç artmaya başladığında hastayı belli aralıklarla her iki basınç eşit
oluncaya kadar öksürt. Sonra işlemi bitir.
16
İntraüretral basınç (cmH2O)
İntraüretral basınç (cmH2O)
Fonksiyonel üretral uzunluk (cm)
Maksimum
üretral basınç
Maksimum
üretral
kapanma basıncı
Mesane
basıncı
Fonksiyonel üretral
uzunluk
Uzunluk (cm)
Tanogho EA Smith’s General Urology Ch 28 18th edit
(2008)
17
Steers WD et al Adult and Pediatric Urology Ch 26b 4th edit
(2002)
62 y erkek. Radikal prostatektomi.
32/350/80
Dinlenim profili
1
Dinlenim mesane basıncı
31
Maks. üretral kapanma basıncı
Maksimal üretral basınç
94
Fonksiyonel üretra uzunluğu 27
cmH2O
73 cmH2O
cmH2O
mm
Stres profili
2
Ortalama transmisyon
67 %
Maks. üretral kapanma basıncı 103
cmH2O
Fonksiyonel üretra uzunluğu 33 mm
18
19
İstirahat UPP
20
İstirahat ve Stess UPP
21
33 y kadın. Karışık tip idrar
kaçırma.
Evre 2. 36 g. 600
Dinlenim profili
1
Dinlenim mesane basıncı
12 cmH2O
Maks. üretral kapanma basıncı 92 cmH2O
Maksimal üretral basınç
104 cmH2O
Stres profili
2
Ortalama transmisyon
63 %
Maks. üretral kapanma basıncı 117
cmH2O
22
UPP de Artefaktlar
Fizyolojik artefaktlar:
Üretral kapanma üretranın yapısından dolayı her kadranda aynı değildir bu nedenle
ölçüm esnasında basınçta oynamalar görülebilir. Sfinkterin istemli olarak kasılması da
buna neden olabilir. Tekrarlayan öksürme nedeni ile oluşan yorgunluk düşük MUCP
neden olabilir. UPP iki kez tekrarlanmalıdır.
23
UPP de Artefaktlar
Teknik artefaktlar:
Sıvı perfüzyon hızı sıvı basınç dönüştürücü ile yapılan ölçümlerde MUCP’yi
etkilemektedir. Düşük perfüzyon hızı (4 to 12 ml/dk) önerilmektedir.
Sıvı basınç dönüştürücü ile yapılan ölçümlerde kateter balonunun hacmi (2-5 ml) sorun
oluşturabilir.
Mikro basınç dönüştürücü kataterlerde üretra duvarı ile bası sonucu “directional basınç”
artefaktı gözlenir. Bu nedenle katater, sensör saat 9 hizasına gelecek şekilde
yerleştirilmelidir. Hava ile ölçüm yapılanlar artefaktlar bakımından UPP ölçümünde en
uygun olanı görünmektedir.
24
Maksimum üretral kapanma basıncı
(MUCP)
Yaş
Erkek
Kadın
<25
37-126 (75)
55-103 (90)
25-44
35-113 (79)
31-115 (82)
45-64
40-123 (75)
40-100 (74)
>65
35-105 (71)
35-75 (65)
Abrams P Urodynamics 3rd edit (2006)
25
Maksimum üretral kapanma basıncı
(MUCP)
İSD
MUCP <20 mm H2O
SÜİ (Yaş grubu: ortalama)
20–29: 70.35
30–39: 61.38
40–49: 54.44
50–59: 38.30
60–69: 39.42
70–79: 32.72
80+: 26.82
%5.8 de MUCP <20 cm H2O
Kontinan (Yaş grubu: ortalama)
20–29: 92.43
30–39: 80.71
40–49: 72.62
50–59: 60.84
60–69: 53.62
70–79: 46.81
80+: 39.60
%1.4 de MUCP <20 cm H2O
Parillo LM Urol Clin N Am 41:375–381 (2014)
26
UPP parametreleri hastanın pozisyonu, mesane hacmi, kateterin pozisyonu ile
değişebilmektedir.
İlerleyen yaş ile UPP de değişiklikle olmaktadır.
MUCP, SÜİ tanısında kullanışlı değildir.
Erkeklerle ilgili veriler kısıtlıdır.
Kontinan kadınlarda MUCP 40 - 60 cm H2O ve FUL 3 cm. Normal değerler aşırı değişkendir.
MUCP <20 cm H2O İSD ?
UPP idrar kaçırmanın tipini ayırt ertmede, şiddetini saptamada ve cerrahinin başarısını
öngörmede güvenilir bir gösterge değildir.
UPP’nin klinik önemi tartışmalıdır.
27
Öneriler (derece B)
UPP ölçümünün spesifisite ve sensitivitesi düşüktür.
UPP SÜİ tasında tek test olarak kullanılmasını önermemektedir.
UPP diğer testler ve muayene ile ilişkilendirilmelidir.
Statik UPP parametreleri ve basınç iletim oranı idrar kaçırmanın derecesini karakterize
etmede kullanılmamalıdır.
28
Erkeklerde Üretral Sfinkter Yeterliliğin Ürodinamik Değerlendirilmesi
Abdominal LPP sıklıkla kullanılır.
Ancak UPP kadınlara nazaran daha az sıklıkla kullanılır. Eşik değer bilinmemektedir.
Her iki yöntem de teknik olarak kadınlarda olduğu gibi uygulanır.
29
Basınç-Akım Çalışması
30
Mesane
boynu
kapalı
Mesane
boynu
açık
Dış sfinkter kapalı
Dış sfinkter açık
Dış sfinter kasılı
Dış sfinkter EMG
İşeme isteği
STOP
Üretral
Basınç
Mesane
Akım
Nitti VW
(2012)
Campbell’s Urology Ch 62 10th edit
31
32
Miksiyonun Ürodinamik Değerlendirilmesi
Basınç akım çalışması (BAÇ) miksiyonun değerlendirilmesi için mevcut en iyi yöntemdir. Eş
zamanlı olarak intravezikal, abdominal ve detrüsör basınçlarının ölçümü, üroflovmetri ve EMG
ölçümü ile kombine edilir.
BAÇ, üroflov paterni, detrüsör kasılma gücü ve üretral rezistansı saptamak için üroflovmetri ile
basınç ölçümlerini (Pvez, Pabd, Pdet) kombine eder.
Elde edilen veriler üroflov paterni, detrüsör kasılma gücü, üretral rezistans ve tıkanıklığın
derecesini saptamada kullanılır.
Pelvik taban EMG, pelvik kasların ve sfinkterin miksiyona yanıtını saptamaya yarar.
Gray M. Urologic Nursing 32: 71-78 (2012)
33
Hasta günlük hayatta miksiyon yaptığı pozisyonda (oturur ya da ayakta) olmalıdır.
Miksiyon esnasında <7 F katater tercih edilir.
Hastanın işlem öncesi ya da sonrası karşılaştırma amacı ile serbest akım üroflovmetrisi
yapılmalıdır.
Miksiyon özel bir aktivitedir. Hastanın kişiselliğini ve konforunu tam olarak sağlamak önemlidir.
Hasta yalnız olmalı ve hastayı rahatsız edebilecek tüm faktörler ortadan kaldırılmalıdır.
Miksiyonun bittiğinden haberdar olmak için ufak bir zil kullanılabilir.
Rahatlatıcı müzik yayını yapılabilir. Hasta idrar yapamazsa serbest ürolovmetri ve artık idrar
(PVR) tayini yapılır.
34
İşeme öncesi basınç ilk izovolümetrik kasılmadan hemen önce ölçülen basınçtır.
Açılış basıncı idrar akımının başlangıcında ölçülen basınçtır
Açılış zamanı detrusor basıncındaki ilk artıştan akımın başlamasına kadar geçen
süredir.
Maksimum basınç ölçülen basıncın en yüksek değeridir.
Maksimum akımda basınç maksimum akım hızında kaydedilen en düşük basınçtır.
Kapanış basıncı ölçülen basıncın sonundaki basınçtır.
Minimum işeme basıncı ölçülebilen akım süresinde elde edilen en düşük basınçtır.
Akım gecikmesi
35
Basınç akım Değişkenleri
Maksimum detrüsör
Pdetmaks (cmH20)
basıncı
Maksimum akımda
Pdet@Qmaks (cmH20, ml/
detrüsör basıncı
sn)
Minimum akımda
detrüsör basıncı
Pdet@Qmin (cmH20, ml/sn)
Üretral açılma basıncı ya da (Pmuo)
Pdetopen ya da UOP
(cmH20)
Maksimum detrüsör basıncı miksiyon esnasında
ölçülür.
Detrüsör basıncı maksimum akımda ölçülür.
Detrüsör basıncı minimum akımda ölçülür.
Detrüsör basıncı üroflov başladığında ölçülür; akımı
sağlamaya yönelik üretral rezistansı aşmak için
gerekli detrüsör basıncı gösterir.
36
Akım Özellikleri
Normal erkek
Detrüsör Kasılması
Üretral
Rezistan
s
Düşük
Devamlı akım paterni; Qmaks Pdetmaks 30 - 60 cmH20.
genellikle ≥ 12 ml/sn
Normal kadın
Devamlı; Qmaks genellikle ≥ 15 ml/ Pdetmaks 5- 30 cmH20.
Ç o k
sn
düşük
B o z u l m u ş Uzamış ya da kesikli (aralıklı)
Düşük amplitüdlü ya da zayıf Düşük
d e t r ü s ö r
kontraksiyon; sıklıkla ıkınma ile.
kasılma gücü
Mesane çıkım Uzamış ya da kesikli (aralıklı)
D ü ş ü k a m p l i t ü d l ü d e t r ü s ö r Yüksek
tıkanıklığı
kontraksiyonu, sıklıkla uzun süreli;
Pdetmaks orta-ciddi tıkanıklıkta
sıklıkla ˃ 90 cmH20.
37
BAÇ değerlendirmesi üroflovmetri ile başlar.
BAÇ daki üroflov değişkenleri maksimum (Qmaks), ortalama akım hızları (Qave) ve işenen
volümdür. Buna PVR de eklenir. Üroflov eğrisi akım paternini saptamak için izlenir.
Üç patern tanımlanmıştır:devamlı, kesikli ve uzamış.
Aralıklı ya da uzamış akım detrüsör kasılma gücü azalması, mesane çıkım tıkanıklığı veya
bunların kombinasyonunu gösterir. Üroflovmetri PVR ile birlikte değerlendirilmelidir.
Gray M. Urologic Nursing 32:159-165, 147 (2012)
38
Üretral rezistansın saptanması için detrüsör kasılmasının amplitüd ve süresi, üretral açılma
basıncı ve maksimum ve minimum akımda detrüsör basıncı gözden geçirilir. EMG kayıtları
incelenir.
Amplitüd, maksimum detrüsör basıncı olarak bilinir.
Detrüsör kasılma süresi miksiyon esnasında Pdet bazalden artışı ve bazala dönmesi
arasındaki zamandır. Teknik olarak ölçülmesi sorunludur. Bu nedenle çoğunlukla kasılma ve
üroflovmetri verileri değerlendirilir.
ICS miksiyondaki detrüsör kasılmasını üç kategoriye ayırmıştır: normal, underaktif ve
akontraktil. Normal detrüsör kasılma gücü çıkım tıkanıklığı yokluğunda mesanenin tam olarak
boşaltılması için yeterlidir. Detrüsör kasılmasının amplitüd ve süresi üretral rezistansa bağlı
olarak değişir. Rezistans arttığında amplitüd ve süre de artar.
39
BAÇ miksiyonun normal ya da anormal (yetersiz detrüsör kasılması, çıkım tıkanıklığı)
olduğuna odaklanır. Normal işemede devamlı akım paterni, mesaneyi tam olarak
boşaltamaya yeterli amplitüd ve süreli detrüsör kasılması ve düşük üretral rezistans vardır.
Kadınlar erkeklere göre daha yüksek akım hızında, daha düşük amplitüd ve kısa süreli
detrüsör kasılması ve düşük rezistans ile miksiyon yaparlar.
Çıkım tıkanıklığında artmış üretral resistansı yansıtan uzamış ya da aralıklı akım örneği,
yüksek amplitüdlü ve daha uzun süreli detrüsör kasılması vardır. Tıkanıklığın lokalizasyonu
için videoürodinami gereklidir.
Bozulmuş detrüsör kasılmasına bağlı anormal miksiyon uzamış ya da aralıklı akım pateni,
düşük amplitüdlü detrüsör kasılması ve normal üretral rezistans ile karakterizedir. Mesane
boşaltımı için intraabdominal basınç artışının kullanılması gözlenebilir.
40
Üretral Rezistans: X-Y Grafik Eğrisi
Üretral rezistans basınç ve akım hızı arasındaki dinamik ilişkidir. Detrüsör basıncı (Pdet)
ve üretral akımı (Q) ayrı ayrı akslarda karşılaştıran grafik eğrilerinin sonuçları temelinde
teknikler geliştirilmiştir.
BOR (bladder output relation), idrar akım hızını sağlamak için gerekli detrüsör basıncı ile
ilişkili bir eğridir.
Diğer bir eğri detrüsör basıncı ve idrar akım hızını aynı fazda simültane olarak gösteren
URR’dir (urethral resistance relation).
41
Üretral rezistans ilişkisi detrüsör basınç ve üretral akımı vizüel olarak karşılaştırarak
değerlendirilebilir. Üretral rezistans ilişkisi X-Y grafik eğrisinde Pdet ile Q karşılaştıran akım
hızı nomogramı ile ölçülür. Bu çıkım tıkanıklığı saptayabilir.
Normal işeme işlevi olan kişilerde işeme esnasında üretra tamamen gevşer, basınç ve akım
arasındaki ilişki üretranın mekanik özellikleri tarafından belirlenir ve bu pasif üretral
rezistans ilişkisi (PURR) olarak isimlendirilir.
Tıkanıklıkta rezistans pasif özellikler ya da artmış kas tonusu nedeni ile artar. Tıkanıklık X-Y
grafiğinde iki değişiklik ile karakterizedir: yüksek Pmuo ve yukarı doğru yönelik eğrilik.
Bütün değerlendirmeler; maksimum idrar akım hızı ile ilişkili detrüsör basıncı
(Pdet@Qmaks), URR eğrisi ya da linear PURR ve üretrayı açık tutmak için gerekli olan en
düşük detrüsör basıncına (Pdet@Qmin) odaklanmıştır.
42
Normal BOR
Akım hızı
Detrüsör basıncı
İlerleyici tıkanıklık
Kasılma zayıflıyor
İlerleyici tıkanıklık
Azalmış kasılmada BOR
Normal BOR
Akım hızı
Nitti VW
(2012)
43
İzovolümetrik detrüsör basıncı
İzovolümetrik detrüsör basıncı
URR-tıkalı
BOR
URR-tıkalı değil
Qmaks
Akım hızı
Qmaks
Sekido N Int J Urol 19, 216–228 (2012)
Akım hızı
Griffiths D. World J Urol 13:30-33
(1995)
44
45
Nomogram
International
Continence Society
(ICS)
linPURR (Schafer)
Değişken
Çıkım tıkanıklığı
Pdet@Qmaks temelinde Tıkalı değil (erkeklerde 0-20; kadınlarda
AG sayısı (BOOI)
0-15)
Şüpheli (erkeklerde 20-40; kadınlarda 15 30)
Tıkalı (erkeklerde > 40; kadınlarda > 30)
Pdet@Qmin temelinde
0 - VI,
DAMPF sayısı
Derece >III - VI tıkanıklığı gösterir.
CHESS
N/A
Spangberg
Minimal üretral açılma
basıncı (Pmuo)
Blaivas-Groutz
N/A
Kasılma gücü
N/A
Çok zayıf
Zayıf –
Zayıf +
Normal –
Normal +
Güçlü
N/A
«Footpoint», A, B, C, D
Grafik Eğim 1, 2, 3, 4
Düşük kompliyan
N/A
Kompressif
Düşük kompliyan ve kompressif
Hafif derece tıkanıklık (Zon 1)
N/A
Orta derece tıkanıklık (Zon 2)
Şiddetli tıkanıklık (Zon 3)
46
Abrams-Griffiths Nomogramı
Bu nomogram üç bölgeden oluşur: tıkanık, şüpheli ve tıkanık olmayan. Şüpheli
gruptakilerde Pmuo > 40 cm H2O ya da Pdet@Qmaks*Qmaks noktasından ve
Pdet@Qmin katılan eğri > 2 H2O/mL/sn ise tıkanıklık vardır
Tıkanıklığın derecelendirmesi AG sayısı ile yapılabilir.
AG sayısı = Pdet@Qmaks - 2Qmaks
40 tıkanık; < 15 tıkanıklık yok. 15-40 şüpheli
Lim CS World J Urol (1995) 13:34-39 (1995)
47
Detrüsör basıncı (cmH2O)
Qmaks (ml/sn)
Sylvester E.Urol Clin N Am 41, 453–467 (2014)
48
ICS Nomogramı
A-G nomogramı daha sonra ICS nomogramı için modifiye edilmiştir. Şüpheli zon
daraltılmıştır.
Nomogram X-Y grafiği şeklindedir, Pdet (Y-vertikal) aks ve üretral akım (Q) (X-horizontal)
aksda yer alır.
Üç kategori vardır: tıkalı değil, şüpheli ve tıkalı.
49
Pdet@maks (cmH2O)
Eğim=2 cmH2O/(ml/sn)
Tıkalı
Şüpheli
Tıkanıklık yok
Qmaks (ml/sn)
50
Üretral rezistans kategorisi Pdet@Qmaks*Qmaks değerinden çizilerek saptanır.
Tıkanıklık "bladder outlet obstruction index" (BOOI)= Pdet@Qmaks - 2(Qmaks) ile de
saptanabilir. Bu esasen AG numarasıdır. BOOI >40 tıkanık, <20 tıkanık değil, 20-40
şüpheli.
Şüpheli zon AG, Spangberg nomogramları ve linPURR II. bölgesi ile benzerdir.
Düşük ve orta akım hızlarında URA ve CHESS metodlarında tıkanıklığı tanımlayan eşik
değerler ile tutarlıdır.
Andrew C. et al Campbell’s Urology Ch 58 9th edit (2007)
51
Pdet@maks (cmH2O)
BOOI: Pdet@Qmaks-2Qmaks; >40 obstrüksiyon, <20
normal
Tıkalı
Şüpheli
Tıkanıklık yok
Qmaks (ml/sn)
Nitti VW
(2012)
52
Mesane kasılması "bladder contractility index" (BCI= Pdet@Qmaks + 5Qmaks) Schafer
nomogramı detrüsör kasılma grubu ile aynıdır.
BCI >150 güçlü, <100 zayıf ve BCI 100 - 150 normal kasılma
Eğer bunlar bir nomogramda grafik olarak gösterilirse hastalar 9 sınıfta kategorize edilebilir
(3 tıkanıklık ve 3 kasılma).
53
BCI: Pdet@Qmaks+5Qmaks; <100 zayıf, >150
güçlü
Pdet@maks (cmH2O)
Güçlü
Normal
Zayıf
Qmaks (ml/sn)
Nitti VW
(2012)
54
Pdet@maks (cmH2O)
Kompozit Nomogram
Qmaks (ml/sn)
Nitti VW
(2012)
55
linPURR Nomogram (Schafer)
Veriler X-Y grafiği şeklindedir ancak Pdet horizontal (X) aksda ve akım vertikal (Y) aksda yer
alır. Tıkanıklığın derecelenmesi Pdet@Qmin temelinde yapılır.
2. derece tıkanıklık ICS nomogramındaki şüpheli ve tıkanıklık hattını ayıran çizgiye denktir.
linPURR hattı Pmuo, Pdet@Qmaks ve akımın başladığı ve durduğu nispi en düşük detrüsör
basıncı ile bağlantılıdır. Bu nomogram detrüsör kasının kasılma gücünü zayıftan güçlüye
doğru değerlendirme imkânı verir.
Bu BOR’un linearize formudur. linPURR hattının detrüsör güç hattını kestiği basınç değeri
"detrusor adjusted mean PURR factor" (DAMPF) olarak bilinir ve tıkanıklığın
derecelendirilmesinde kullanılır.
İşenen volüm ≤100 ml olduğunda doğruluğu düşüktür ve tıkanıklığın değerlendirilmesine göre
daha az tahmin edicidir.
56
"Obstruction coefficient" (OCO) =
Pdet@Qmaks/40+2 Qmaks
OCO >0.75 tıkanık
Gravina GL Neurourology and Urodynamics 26:247-253
(2007)
"Detrusor contractility
coefficient" (DECO) =
Pdet@Qmaks/100
Osman NI et al. Eur Urol 65 389-398 (2014)
<1 zayıf kasılma
Schafer W. Advanced Clinical Urodynamics Barcelona ICS
(2013)
57
CHESS Nomogramı
CHESS nomogramı da tıkanıklık için Pdet-Q karşılaştıran X-Y grafiğine dayanır ve quadratik
PURR fonksiyonunu temel alır.
Ancak, X-Y grafiğinde nokta ya da çizgiler yerine 2-boyutlu bir model sunar. "Footpoint" ve
kurvatür olmak üzere iki parametre kullanılır; "footpoint" (Pmuo) üretra açılana kadar ki
üretral rezistansı gösterir, kurvatür ise üretra açıldıktan sonraki miksiyon fonksiyonundan
sorumludur.
"Footpoint" tanımlayan dört (A - D) ve eğriliği tanımlayan 4 (1-4) kategori vardır. Sonuç 16
kareye bölünmüş tabloda verilir.
Mekanik tıkanıklıklığı en iyi gösterendir. Tıkanıklık derecesi tek bir değer yerine tüm BAÇ
grafiğininin analizi ile bulunur.
58
Eğri
(PURR)
Footpoint (Pmuo)
A1 Normal. Düşük Pmuo, düşük başınçla tam mesane boşalması
A4 Obstrüksiyon. Düşük Pmuo, yüksek başınçla tam mesane
boşalması
D1 Elastik BPH. Yüksek Pmuo, düşük başınçla tam mesane
boşalması
D4 İnelastik BPH. Yüksek Pmuo, yüksek başınçla tam mesane
boşalması
59
Griffiths Nomogramı
Grup-Spesifik Üretral Rezistans Faktör (URA), minimal açılma basıncı (Pmuo) ile PURR
eğrisi arasındaki korelasyondan çıkarılmıştır. URA tıkanıklığı tanımlamak için kullanılmıştır.
Farklı Pmuo değeri için ortalama basınç-akım eğrisini gösteren bir seri parabolik eğriden
oluşur. Her bir eğri farklı üretral rezistansı gösterir. Pdet@Qmaks*Qmaks noktasından
çizilen hat ile URA sayısı elde edilir.
URA > 29 cm H2O tıkanıklığı gösterir. (<21:tıkalı değil, 21–29: şüpheli, >29:tıkalı)
URA nomogramı grup spesifiktir sadece BPH ile ilişkilidir.
URA= Puo= [(1+4dQ2Pdet)1/2-1]/2dQ2
d = Puo2/c= 3.8 x10-4
Erişkin kadınlarda tıkanıklık için de uygun sonuç verir.
60
Akım hızı (ml/sn)
61
Blaivas-Groutz nomogramı
Pdet@maks (cmH2O)
Blaivas-Groutz nomogramı dört
Şiddetli Tıkanıklık (Zon 3)
zonlu nomogramdır.
Serbest üroflovmetri (Qmaks) ve
Orta Derecede Tıkanıklık (Zon 2)
Pdet@Qmaks esas alınmıştır.
BOO: serbest Qmaks < 12 mL/sn
ve Pdet@Qmaks> 20 cm H2O
Hafif Tıkanıklık (Zon 1)
Tıkanıklık yok (Zon 0)
Serbest Qmaks (ml/sn)
Nitti VW. Rev Urol 7(suppl 6):S14-S21
(2005)
62
Kadınlarda çıkım tıkanıklığında ICS nomogramı, BOOI ya da Blaivas-Groutz nomogramı ile
yanlış tanı koyma oranı yüksektir.
Qmaks <12 mL/sn ve Pdet@Qmaks>25 cm H2O.
Tıkanıklığın saptanmasında yüksek doğruluk oranına sahiptir.
Qmaks <11-15 mL/sn ve Pdet@Qmaks > 20-25
63
Detrüsör Kasılması
Detrüsör kasılmasının saptanması stop testi (izovolümetrik detrüsör basıncı), kasılma gücü
(PIP, DECO, BCI, Schafer nomogramı ), Watts faktörü (WF)
µW/mm2 =[(Pdet+a)
WF
(Vdet+b)-ab]/2π
Vdet = Q/{2[3(V+ Vo)/4π]2/3}
a = 25 cm H2O; b = 6 mm/sn, Vo =10 ml
Eşik değer 7 W/m2
Sağlam kadınlarda WFmaks 11-12 dir.
64
WF değeri
Akım hızı (ml/sn)
65
İzovolümetrik basınç "projected isovolumetric pressure" (PIP)=Pdet@Qmaks+ 5Qmaks
>150 güçlü; 100–150 normal; 50–100 zayıf; <50 çok zayıf kasılma
Scahafer basınç akım grafiğinde kasılma nomogramı geliştirilmiştir.
PIP/100 cmH2O = "detrusor coefficient" (DECO)
>1 normal kasılma
<1 zayıf kasılma
Yaşlı kadınlarda PIP 30–75 cmH2O normal , <30 cmH2O zayıf, > 75 cmH2O güçlü kasılma
BCI, PIP formülü temelinde geliştirilmiştir.
Stop testinde PIP1 kadınlar için detrüsör kasılmasını saptamada daha uygun bulunmuştur.
PIP1, = Pdet@Qmaks + Qmaks.
Griffiths DJ Scand J Urol Nephrol Suppl 215: 93–100, (2004)
Tan TL Neurourology and Urodynamics 23:184-189
(2004)
66
Mesane
Pdet(cmH2O)
Detrüsör Eksternal Sfinkter Dissinerjisi
EMG
Steers WD et al Adult and Pediatric Urology Ch 26b 4th edit
(2002)
67
49 y erkek. 10 yıl önce T12. BOOI:113 BCI: 162
12/114/339
Pdetmaks 95 cmH2O
Pdet@Qmaks 30
cmH2O
Pdetopen 54 cmH2O
Pdet@min 20 cmH2O
Pdetclo 21 cmH2O
68
2/25/477
Pdetmaks 22 cmH2O
Pdet@Qmaks 16
cmH2O
Pdetopen 15 cmH2O
Pdet@min 5 cmH2O
Pdetclo 6 cmH2O
60 y erkek. 3 aydır TU sondalı. BOOI:11 BCI: 26
69
70
67 y erkek. TURP. İdrar kaçırma. 81 g. BOOI: -14 BCI:
10/482/108
56Pdetmaks 23 cmH2O
Pdet@Qmaks 6
cmH2O
Pdetopen 19 cmH2O
Pdet@min - cmH2O
Pdetclo 5 cmH2O
71
72
77 erkek. İdrar kaçırma. DM. TURP. BOOI: -10 BCI :46
8/87/133
Pdetmaks 71 cmH2O
Pdet@Qmaks 6
cmH2O
Pdetopen 48 cmH2O
Pdet@min 3 cmH2O
Pdetclo 4 cmH2O
73
74
52 y erkek. Kalibrede azalma. KOAH BOOI: 43 BCI: 71
4/323/264
Pdetmaks 58 cmH2O
Pdet@Qmaks 51
cmH2O
Pdetopen 52 cmH2O
Pdet@min 29 cmH2O
Pdetclo 31 cmH2O
75
76
26 erkek. Zor idrar yapma. BOOI:113 BCI: 162
7/348/69
Pdetmaks 160 cmH2O
Pdet@Qmaks 127
cmH2O
Pdetopen 121 cmH2O
Pdet@min 43 cmH2O
Pdetclo 43 cmH2O
77
78
38 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. 66 g. 900 Evre 1. SÜİ/
DAA
28/362/0
Pdetmaks 76 cmH2O
Pdet@Qmaks 12
cmH2O
Pdetopen 8 cmH2O
Pdet@min 2 cmH2O
Pdetclo 74 cmH2O
79
66 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. TAH. Evre 2. 199 g. 500 27/380/0
Pdetmaks 9 cmH O
2
Pdet@Qmaks 1 cmH2O
Pdetopen 2 cmH2O
Pdet@min 1 cmH2O
Pdetclo 8 cmH2O
80
33 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. Evre 2. 1 g.
1000
32/3707/0
Pdetmaks 40 cmH2O
Pdet@Qmaks 25
cmH2O
Pdetopen 23 cmH2O
Pdet@min 22 cmH2O
Pdetclo 25 cmH2O
81
60 y kadın. Karışık tip idrar kaçırma. Disk hernisi. 1 g. 300
Evre 1. SÜİ/DAA
13/286/229
Pdetmaks 13 cmH2O
Pdet@Qmaks 5 cmH2O
Pdetopen 2 cmH2O
Pdet@min 1 cmH2O
Pdetclo 5 cmH2O
82
64 y kadın dirençli AAM. Parkinson. 100 g
8/281/40
Pdetmaks 26 cmH2O
Pdet@Qmaks 4 cmH2O
Pdetopen 19 cmH2O
Pdet@min 1 cmH2O
Pdetclo 4 cmH2O
83
0
34 y kadın. Dizüri,sıkışma, idrar yapamama. Evre 2. 16 g. 502/234/162
Pdetmaks 72 cmH2O
Pdet@Qmaks 58
cmH2O
Pdetopen 58 cmH2O
Pdet@min 55 cmH2O
Pdetclo 63 cmH2O
84
9/470/30
85
19 y kadın. Zor idrar yapma, boşalamama.
3/166/183
Pdetmaks 125 cmH2O
Pdet@Qmaks 91
cmH2O
Pdetopen 107 cmH2O
Pdet@min 39 cmH2O
Pdetclos 74 cmH2O
86
6/150/800
87

Üretral Fonksiyon Çalışmaları ve Basınç

Transkript

Benzer belgeler

Recipient name

kadında stres tip idrar kaçırma tedavisinde medikal ajanların yeri

Hastanız için en uygun cihaz hangisi?

KTM 50 - IMI Hydronic Engineering

Sağ Orşiopeksi + Penoskrotal Hipospadias Fistülü

Paraüretral Leiyomyom