Churg-Strauss Sendromu

|355
Churg-Strauss Sendromu
| Nurşen DÜZGÜN
Astım ve eozinofili olan nekrotizan vaskülitli bir grup hastanın periarteritis nodozadan (günümüzde poliarteritis
nodoza) farklı olduğu Jacob Churg ve Lotte Strauss tarafından 1951 yılında bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda
Churg Strauss Sendromu (CSS) astım, akciğer infiltratları, damar dışı granülomlar ve eozinofili ile karakterize
başlıca küçük-orta çap arterleri ve venülleri tutan sistemik nekrotizan bir vaskülit olarak tanınmıştır. ANCA-ilişkili
vaskülit grubundandır. ANCA pozitif ve ANCA negatif olarak iki fenotipi bulunmaktadır.
I. Epidemiyoloji
CSS sıklığı milyonda 2.4-6.8/hasta-yıl, her yaşta görülebilirse de en sık görüldüğü yaş 30-50’dir. Erkek /kadın
oranı yaklaşık 2/1’dir.
II. Patogenez
Aşılama, desensitizasyon gibi bazı tetikleyici faktörler, makrolidler, karbamazepin, kinin ve yakın zamanlarda adı
geçen lökotrien modifiye eden ilaçlar suçlanmıştır, ancak CSS’e neden oldukları kesin bilinmemektedir. Hastalık
alevlenmesinde kanda ve dokuda eozinofil sayısında artış, eozinofillerin efektör hücre olduğunu göstermektedir.
Aktif eozonofillerin, doku hasarına götüren sitotoksik enzimler salması ve anti-myeloperoksidaz (MPO) antikorların
nötrofillerden oksijen radikal üretimini tetiklemesi ile inflamasyonda rol oynadıkları düşünülmüştür.
III. Patoloji
Patolojik tanı eozinofilik infiltratlar, damar dışı granülomlar ve küçük damar vaskülitinin varlığına dayanır. Cilt
biyopsisi çoğunlukla tanısal ip ucu vermez. Nöromusküler biyopsi klinik ve elektromyografik bulgularla birlikte
değerlendirildiğinde anlamlı düzeyde yararlıdır.
IV. Klinik Bulgular
Olguların değerlendirilmesine dayanarak Lanham isimli araştırıcı hastalığın üç gelişim safhası olduğunu bildirdi.
Prodromal safhada, hastaların alerjik rinit, astım gibi atopik bir hastalık, nazal polipozis ya da ilaç allerji öyküsü
vardır ve yıllar (>10 yıl) sürebilir. Astım, CSS ‘nin kardinal belirtisidir, hemen hemen tüm hastalarda bulunur ve
çoğunlukla geç başlangıçlıdır. İkinci safhanın karakteristik özelliği periferik kanda ve dokularda eozinofil
infiltrasyonudur. Löfler sendromu ya da eozinofilik pnömoni görülebilir, gastrointestinal kanal semptomları
(eozinofilik gastroenterit) gelişebilir. Üçüncü safhada sistemik ve vaskülitik belirtiler vardır. Bu safhalar az sayıda
hastada iç içe geçmiş olabilir. Akut veya kronik paranazal sinus ağrı ve hassasiyeti ile birlikte paranazal sinus
grafilerinde sinusların opak görünmesi tanı için önemli bir bulgudur. Astımlı bir hastada ateş, zayıflama, iştahsızlık
gibi genel belirtilerin varlığı CSS’unu hatırlatmalıdır. Akciğer tutulumu, öksürük, nefes darlığı ve hemoptizi ile
kendini gösterir. Deri lezyonları (nodül, purpura, makülopapüler raşlar) hastaların 2/3’ünde görülür (Resim 1).
Mononöritis multipleks klasik olarak bulunur. Sinir infarktüsüne bağlı olarak kas zayıflaması belirgin bir bulgudur.
ANCA pozitif hastalarda nörolojik hastalık daha sık görülmektedir.
Kardiyak tutulum başlıca morbidite ve mortalite nedenidir ve konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanır. Miyokard,
perikard ve daha az sıklıkta endokard tutulabilir. ANCA negatif hastalarda kalp hastalığının daha sık olduğu
bildirilmiştir.
Gastrointestinal kanal semptomları (karın ağrısı, ishal, kanama gibi) sık olarak görülür.
Lenfadenopati CSS’da sık bulunurken Wegener granülomatozunda ve mikroskopik poliarteritisde nadir bir
bulgudur. CSS’da önemli bir böbrek hastalığı olağan değildir. Literatürde pauci-immün glomerülonefritli (dokuda
immünkompleks birikiminin yokluğu veya çok az olması) olgular bildirilmiştir.
356|
V. Laboratuvar Bulguları
Başlıca laboratuvar bulgusu periferik kanda eozinofilidir ve tanısal değerdedir. Ancak hastalığın astım safhasında
uygulanan kortikosteroid tedavisine bağlı eozinofili bulunmayabilir. Dokuda eozinofil infltrasyonu dikkat çekicidir.
Hastaların %75’inde serum IgE yükselmiştir. p-ANCA pozitifiği %38-50 bulunmuştur ve hedef antijen sıklıkla
myeloperoksidazdır. ANCA titreleri hastalık aktivitesi ile korele değildir ve hastalık seyri hakkında ön bilgi vermez.
CSS’lu hastalarda ANCA pozitifliği, Wegener granulomatozu veya mikroskopik polianjiite göre tanıda daha az
önemli görünmektedir. Akciğer grafilerinde yer değiştiren geçici pnömonik infiltratlar, bilateral kaviteleşmeyen
nodüller, diffüz interstisyel fibrozis görünümü olabilir (Resim 2). Plevral efüzyon (%5-30) görülebilir.
VI. Tanı Kriterleri
CSS’da tanı kriterleri tartışmalıdır. CSS tanısı 1951’de Churg ve Strauss tarafından tanımlanan patolojik kriterlere
dayanmaktadır (Tablo 1). 1984’de Lanham ve ark.’nın geliştirdiği Hammersmith Hospital Kriterlerinde klinik
bulgular temel alınmıştır. Patolojik bulgular olmasa bile uygulanabilir görünmektedir (Tablo 2). 1990 ‘da ACR
klasifikasyon kriterleri (Tablo 3) ve 1992’de Chapel Hill Consensus Konferans Klasifikasyon Kriterleri (Tablo 4)
ile klinik olarak CSS tanısı konulamaz, nekrotizan vaskülit varlığını patolojik olarak göstermek gerekmektedir.
Son iki klasifikasyon kriteri ANCA negatif ve pozitif hastaları ayırt etmemektedir.
Tablo 1: Churg ve Strauss Kriterleri (1951)
Astım
Küçük ve orta çap damarları tutan nekrotizan vaskülit
Dokuda eozinofili
Damar dışı granülomlar
Tablo 2: Hammersmith Hospital Kriterleri (1984)
Astım
Kanda eozinofili (>1500mm3)
Akciğer dışı en az iki organda sistemik vaskülit
Tablo 3: Churg-Strauss Sendromu için 1990 ACR (American College of Rheumatology) Klasifikasyon Kriterleri
Astım
Eozinofili (>%10)
Mononöropati simpleks veya multipleks
Yer değiştiren pulmoner infiltratlar
Paranazal sinüs anormalliği
Damar dışı eozinofil infiltrasyonu
Bu altı kriterden dört veya daha fazla kriteri gösteren hastalar Churg-Strauss Sendromu olarak klasifiye
edilmiştir. Sensitivite; %85, spesifite ;%99.7.
|357
Tablo 4: Chapel Hill Consensus Konferans Kriterleri (1994)
Astım
Kanda eozinofil
Küçük ve orta çaplı damarların nekrotizan vasküliti
Solunum yolunun eozinofilden zengin ve granülomatöz inflamasyonu
Hastalık Aktivite Değerlendirilmesi
Birmingham Vasculitis Score (BVAS) ile hastalık aktivitesi değerlendirilebilir. CSS ağırlık derecesi ise Five Factor
Score (FFS) ile tayin edilir. Beş kötü prognoz faktörünün varlığı yüksek ölüm oranı ile birliktedir:
•
Proteinüri>1g/gün,
•
Renal yetmezlik: kreatinemi >140μmol/l veya 1.58mg/dl,
•
Kardiyomyopati,
•
GI kanal tutulumu,
•
Santral sinir sistemi tutulumu.
VII. Tedavi
Prednizolon tek başına (0.5-1 mg/kg/gün,oral) veya siklofosfamid (1-2mg/kg/gün ,oral) ile kombine verilmesi
etkili olmaktadır. Hastaların % 80’inde hızla remisyon sağlanır. Aktif vaskülitik nöropati CSS’de kortikosteroidlerle
birlikte siklofosfamid kullanmak için en kuvvetli endikasyondur. Siklofosfamide cevap alınmayan hastalarda
yüksek doz interferon uygulanabilir. Remisyon idamesinde azathiopurin, metotreksat veya mikofenolat mofetil
gibi diğer immünsüpresif ajanlar kullanılır. Komplet remisyondan sonra relapslar nadirdir.
VIII. Prognoz
Kortikosteroidlere dramatik bir cevap vardır. Hastaların %90’ında tam bir cevap alınır. Hastaların %25’inde
alevlenmeler olabilir. Alevlenmeden önce kanda eozinofil artışı gözlenir. 10 yıllık yaşam oranı %80’dir. Kalp hastalığı
tedavi toksisitesi ve infeksiyonlar başlıca ölüm nedenleridir. 10 yıllık yaşam %79,4 bildirilmiştir.
Resim 1. Churg Strauss Sendromunda Makulopapüler cilt lezyonları, vaskülitik cilt lezyonları (Literatür 7’den)
358|
Resim 2. Churg Strauss Sendromunda akciğerde
buzlu cam opasitesi ile bilateral konsolidasyon (literatür 7’den)
Kaynaklar
1.
Lanham JG,Elkon KB, Pusey CD and Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: A clinical approach to the
Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984;63:65-81.
2.
Masi AT,Hunder GG, Lie JT et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss Syndrome
(allergic anjiitis and granulomatosis). Arhritis Rheum 1990;33:1094-100.
3.
Jenette JC, Fallk RJ,Andrassy K,Bacon PA, Churg J,Gross WL et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international
consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37(2):187-92.
4.
Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ,et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis .QJM 1994;87:671-8.
5.
Guillevein L,Lhote F, Gayraud M,et al. prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in
432 patients.Medicine(Baltimore) 1996; 75:17-28.
6.
Sable-Fourtassou R Cohen P, Mahr A,et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and Churg- Strauss syndrome. Ann Intern Med
2005;143:632-8.
7.
Çiledağ A, Denzi H, Eledağ S, Özkal C, Düzgün N, Erekul S,Karnak D An aggressive and lethal course of Churg Strauss syndrome with
alveolar hemorrhage. Rheumatol Int. 2009 Dec 19.