tad cilt 14 sayı 1 nisan 2016

Transkript

TAD
THE JOURNAL OF MEDICAL INVESTIGATIONS
a peer review jornal
Dergimiz Ulusal Tıp Dizininde ve Türkiye Atıf Dizininde İndexlenmektedir
Editör
Dr. Habib Emre
Editör Yardımcıları
Dr. Ahmet Arısoy
Dr. Aydın Bora
Dr. Hüseyin Beğenik
Dr. Hüseyin Güdücüoğlu
Dr. Mustafa İzmirli
Yayın Kurulu
Dr. Ragıp Balahoroğlu
Dr. Salim Bilici
Dr. Hakan Çankaya
Dr. Murat Doğan
Dr. Ramazan Esen
Dr. Fatih Garça
Dr. Savaş Güner
Dr. Dağhan Işık
Dr. İsmail Katı
Dr. Nejmi Kıymaz
Dr. Halil Özkol
Dr. Erdal Peker
Dr. Yasemin Soyoral
ISSN: 1304-3870
Online ISSN: 1304-3900
www.tader.org
CİLT 14
SAYI 1
NİSAN
2016
Dil Editörü
Dr. Alpaslan Yavuz
Sahibi
Tıp Araştırmaları Derneği
Yazışma Adresi
Tıp Araştırmaları Dergisi
Van
E-mail: [email protected]
Tıp Araştırmaları Derneği tarafından 4 ayda bir yayınlanır.
TAD
Tıp Araştırmaları Dergisi (ISSN: 1304-3870, Online ISSN: 1304-3900), Tıp Araştırmaları Derneği
tarafından yılda 3 sayı olarak ve 4 ayda bir yayınlanır. Yayın tarihleri her yılın Nisan, Ağustos ve Aralık
aylarıdır. Yayın hayatına ilk sayısını Nisan 2003 tarihinde yayınlayarak başlamıştır. Genel tıp alanında
yayınlanan Tıp Araştırmaları Dergisi’nde Türkçe veya İngilizce temel ve klinik araştırma, derleme, olgu
bildirisi, editöre mektup ve tıp dünyasından haberler türünden yazılar yayınlanır. Dergimize gönderilen
makaleler dergimizin danışmanları tarafından değerlendirilir. Makalelerde anlam ve yazım bakımından gerekli
görülen düzeltmeler yazarlar tarafından yapıldıktan sonra yayın aşamasına gelir. Yayın için gönderilen
makalelerin her türlü yayın hakkı, gerekli inceleme aşamalarından geçerek makale kabul edildikten sonra Tıp
Araştırmaları Dergisi’nin olur. Makalelerin daha önce hiç bir yerde yayınlanmamış ve yayın için başka bir
dergiye gönderilmemiş olması gerekir.
Etik sorumluluk: Yazıların arastırma ve yayın etiğine uygun olarak hazırlanması yazarların sorumluluğunda
olan bir zorunluluktur. Yazarlar, insan ile ilgili tüm çalışmalarda etik ilkeleri kabul ettiklerini, arastırmayı bu
ilkelere uygun olarak yaptıklarını belirtmelidirler. Bununla ilgili olarak Gereç ve Yöntem bölümünde: klinik
arastırmanın yapıldığı bölgedeki etik kuruldan prospektif her çalısma için onay aldıklarını ve çalısmaya katılmıs
kisilerden veya bu kisilerin vasilerinden bilgilendirilmis onam aldıklarını belirtmek zorundadır. Hayvanlar ile
ilgili deneysel çalısmalarda ise , makalenin gereç ve yöntemler bölümünde hayvan haklarını koruduklarını, ilgili
deney hayvanları etik kurulundan onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. İnsan veya deney hayvanı üzerinde
yapılan deneysel çalısmaların sonuçları ile ilgili olarak, dergiye yapılan basvuru esnasında, etik kurul onay
belgesinin sunulması zorunludur. Yayınlanmayan makaleler geri gönderilmez.
Web sayfası: Dergimizde yayınlanan makaleler dergimizin web sayfasında da yayınlanmaktadır. Dergimizin
web sayfası adresi: www.tader.org dir. Buradan dergimizde yayınlanmış makalelerin tam metni ücretsiz
olarak elde edilebilir.
Yazışma adresi ve makalelerin gönderilmesi: Makaleler yalnızca online olarak www.tader.org adresinden
Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte elektronik ortamda gönderilmelidir. Yayınlanmayan yazılar geri
gönderilmez.
© Copyright: Bütün yayın hakları saklıdır. Tıp Araştırmaları Dergisi’nde yayınlanan bütün makalelerin yayın
hakkı Tıp Araştırmaları Dergisi’ne aittir. Makalelerin tamamı yada bir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Aksi
davranışlar ilgili kanunlarca cezai sorumluluk gerektirir. Ancak kaynak göstererek yayınlanabilir.
TAD
YAZARLAR İÇİN
Tıp Araştırmaları Dergisi (Basılı ISSN: 1304-3870, Online ISSN: 1304-3900), Tıp Araştırmaları Derneği’nin
bilimsel içerikli süreli yayın organıdır ve yılda 3 sayı olarak 4 ayda bir yayınlanır. Yayın tarihleri her yılın Nisan,
Ağustos ve Aralık aylarıdır. Dergimiz yayın hayatına ilk sayısını Nisan 2003 tarihinde yayınlayarak başlamıştır.
Tıp Araştırmaları Dergisi, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini tarafından indekslenmektedir.
Genel tıp alanında yayınlanan Tıp Araştırmaları Dergisi'nde Türkçe veya İngilizce temel ve klinik araştırmalar,
derleme makaleleri, olgu bildirileri, resimlerle bir konu ve editöre mektuplar yayınlanır. Makalelerin daha önce
hiçbir yerde yayınlanmamış ve yayın için başka bir dergiye gönderilmemiş olması gerekir. Yayın kurallarına
uygun olarak hazırlanmamış makaleler değerlendirmeye alınmayacaktır.
Tüm yazılar önyargısız hakemlik sürecinden geçerek yayına kabul edilmektedir. Ancak editörler ve editörler
kurulunun kurallara uygun olmayan yazıları reddetme veya doğrudan düzeltme amaçlı geri gönderme hakkı
vardır. Yayın için gönderilen yazıların her türlü yayın hakkı, yazılar gerekli inceleme aşamalarından geçerek
kabul edildikten sonra Tıp Araştırmaları Dergisi'nin olur. Yazılarda anlam ve yazım bakımından gerekli görülen
düzeltmeler editörler veya danışmanlar tarafından yapılabilir.
Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili uluslararası anlaşmalara uygun (Helsinki Declaration of 1975,
revised 2002-http://www.vma.net/e/policy/b3.html “Guide for the care and use of laboratory animalswww.nap.edu/catolog/5140.html) etik komisyon raporu gerekmektedir. Yazıların bilimsel ve hukuksal boyutu ile
etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalelerin formatı “Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication
(http://www.icmje.org/)” kurallarına göre düzenlenmelidir.
Dergiye gönderilen tüm yazılar için aşağıdaki kurallar geçerlidir.
1. Dergiye gönderilmiş olan yazıların başka bir dergide yayınlanmamış olması veya yayın aşamasında olmaması
gerekmektedir.
2. Yazılar gönderilirken tüm yazarlar “telif hakkı devri” formunu imzalayacaklardır. Yazının kabul aşamasından
sonra yazarlarda ve sıralarında değişiklik yapılamaz ve yazı ile ilgili tüm haklar derginin sahibi olan Tıp
Araştırmaları Derneği’ne geçer.
3. Yazar, yazının tamamen aynısı olmamak kaydıyla değiştirilmiş halini orijinal yazıyı referans göstererek başka
bir dergide yayınlayabilir.
4. Diğer kişiler yazının metin olan bazı bölümlerinden kısa alıntılar yapabilirler ancak uzun alıntı, tablo ve
şekillerin kullanılması için editörden izin alınmalıdır.
5. Yazılar kısmi de olsa daha önce tez veya bildiri özeti olarak sunulmuş ise bu teşekkür ve bilgilendirme
kısmında belirtilmelidir.
6. Yazıların etik kurallar dahilinde yazılmış olmasından yazarlar sorumludur. Araştırma öncesi alınan etik kurul
onayları ve varsa bilgilendirilmiş onam alındığına dair bilgiler yazıların “gereç ve yöntem” kısmında yer
almalıdır. Herhangi bir etik kural ihlalinde yazının kaldırılma hakkı dergiye aittir.
7. Araştırmaya yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca
yapıldığı, proje destekleri, burslar, vs. teşekkür ve bilgilendirme kısmında belirtilmelidir.
8. Yazarların makaleleriyle ilgili çıkar çatışması ve maddi destekleri var ise, bu durum teşekkür ve bilgilendirme
kısmında belirtilmelidir.
9. Makaleler yalnızca online olarak www.tader.org adresinden Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte elektronik
ortamda gönderilmelidir. Yayınlanmayan yazılar geri gönderilmez.
Telif Hakkı Devri:
Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların doğruluğundan tümüyle yazarlar sorumludur. Dergiye
gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez. Kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma
aittir.
Yazım Kuralları
Yazılar “word for windows” programında iki satır aralıklı ve 12 punto Times New Roman fontu kullanılarak
yazılmalıdır. Sayfanın üst, alt ve her iki yanında 2,5 cm boşluk yer almalıdır. Başlık, özet, tablo başlık, şekil
açıklama ve cümle başlarında kısaltma kullanılmamalıdır. Metin kısmında kısaltma ilk geçen yerde parantez
içerisinde belirtildikten sonra metin genelinde kullanılabilir. Metin içerisinde dokuza kadar olan tam sayılar, yazı
şeklinde yazılmalıdır.
Araştırma makalesi: Aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır
1. Kapak Sayfası: Mutlaka aşağıdaki bilgileri içermelidir.
a. Yazının kategorisi: Araştırma Yazısı, Olgu Bildirisi, Derleme, Editöre Mektup, Resimlerle bir konu.
b. Türkçe başlık (ayrıca yazıyı tanımlayan 30 karakteri aşmayan Türkçe kısa başlık).
c. İngilizce başlık (İngilizce yazılmış makalelerde yazıyı tanımlayan 30 karakteri aşmayan İngilizce kısa başlık).
d. Yazar açık isimleri, ünvanları, kurumları, çalışma ve yayındaki görevleri (örneğin, hipotezin oluşturulması,
yazının yazılması, istatistiksel analiz, vs.).
e. Yazışma adresi: İletişim kurulacak yazar ve adresi (telefon, e-posta dahil).
f. Yazı daha önce bilimsel bir toplantıda sunulmuşsa toplantının resmi adı, tarihi ve yeri belirtilmelidir.
2. Özet: Türkçe ve İngilizce özetler araştırma makalelerinde şu düzene göre hazırlanmalıdır 1. Amaç, 2. Gereç
ve yöntem, 3. Bulgular, 4. Sonuç. (İngilizce: 1. Objective, 2. Methods, 3. Results, 4. Conclusıon).
3. Türkçe ve İngilizce anahtar kelimeler: En az 3, en fazla 6 kelime ve uluslar arası MeSH (Medical Subject
Headings) (http://www.nlm.nih.gov./mesh/MBrowser.html) kısaltmalarına uygun olmalıdır. Bu konuda
TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini tarafından istenen güncel koşullar yerine getirilmelidir.
4. Metin: Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. Giriş bölümü çok uzun
genel bilgiler içermemeli son kısmında amaç(lar) veya hipotez mutlaka belirtilmelidir. Gereç ve yöntem
kısmında çalışma planı ve istatistiksel analiz yer almalıdır. Bulgular kısmında tablo ve şekillerde yer almayan
bulgular metin olarak yer almalı, tablo ve şekillerde yer alan bulgular için ilgili tablo ve şekillere atıf
yapılmalıdır. Bulgular ve tartışma kısımlarına yazının anlaşılmasını kolaylaştırmak için alt başlıklar konulabilir.
Sonuç bölümünde bir-iki cümle ile yazının ana sonucu belirtilmelidir. Metinde yapılan kısaltmalarda ayıraçtan
sonra kısaltmanın okunuşuna göre devam edilmelidir (örneğin, multipl skleroz için: MS'nin, MS'un değil).
Türkçesi de bulunan ve yaygın olarak kullanılan terimlerde yabancı kelime kullanılmamalıdır (örneğin, BT
yerine CT kullanılmamalı). Metinde geçen anatomik oluşum, hastalık ve sendrom adları da, özel isimler
bulunmadıkça, Türkçe okunuşlarına göre yazılmalıdır (örneğin, corpus callosum yerine korpus kallozum).
Yazılarda SI (Systeme International) birimleri kullanılmalıdır. Ayrıca cc yerine ml tercih edilmelidir.
Birimlerden sonra nokta (mg. /kg. , ml. gibi) konulmamalıdır. Metin içinde yazıdaki bütün tablo, resim, çizim ve
grafiklere atıfta bulunulmalıdır. Yazının sayfaları giriş sayfasından başlayarak numaralandırılmalıdır.
5. Tablolar: Yazıda belirtilen sıraya göre metnin sonunda, kaynaklardan sonra yer almalı ve başlıkları olmalıdır.
Tablo başlığında kısaltma kullanılmamalı ancak tabloda kısaltma var ise tablo altında dip not olarak açıklaması
verilmelidir. Tablo başlığı tablonun üzerinde yer almalıdır. Tablolarda bulguların nasıl ifade edildiği (örneğin,
ortalama ± standart sapma veya ortanca ve çeyrekler arası aralık) ve ölçümlerin birimleri belirtilmelidir. Her
tablo ayrı bir sayfada yer almalı ve tablo sayıları arabik sayılar ile ifade edilmelidir.
6. Şekiller: Yazıda belirtilen sıraya göre yer almalı, şekil sayıları arabik sayılarla ifade edilmelidir. Şekiller
grafik, resim veya fotoğraf olarak ayrı ayrı imaj dosyası (jpg veya gif) olarak gönderilmelidir. Şekil üzerinde
şekil sayısı yer almalıdır. Şekillerde kullanılan kısaltmalar şekil alt yazılarında belirtilmelidir.
7. Şekil altyazıları: Açıklayıcı bir şekilde şekil altlarında değil metin kısmının en sonunda yani tablolardan sonra
verilmelidir. Ayrı sayfalara yazılmalarına gerek olmayıp, ardı ardına yazılabilirler. Kısaltma kullanılmamalıdır.
8. Kaynaklar: Henüz yayınlanmamış veriler ve çalışmalar kaynaklar bölümünde yer almamalıdır. Kaynaklar
metinde geçiş sırası esas alınarak sıralanmalı, her kaynak metinde parantez içinde ve Arabik rakamlarla
belirtilmelidir. Metin içinde atıf yapılan yazarların hemen yanında kaynak gösterilmelidir. Aynı görüşü belirten
birden fazla kaynak kullanılmış ve kaynak numaraları ardarda geliyorsa ilk ve son rakam arasına (-) işareti
konur, değilse aralarına (,) konarak yazılmalıdır. Yazı ile ilgili Türkçe kaynaklar da mevcutsa bunların
kullanımına önem verilmelidir. Dergi isimlerinin kısaltmaları Index Medicus’taki stile uygun olarak yapılır.
(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). Kaynaklarda, yazar sayısının altı veya daha az olması durumunda tüm
yazarların isimleri (soyisim, isim baş harfi) yazılmalıdır. Yazar sayısının yedi ve daha fazla olması durumunda
ise ilk üç yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçe makalelerde “ve ark.”, İngilizce makalelerde ise “et al.”
eklenmelidir. Yazar isimlerinden sonra kaynak gösterilen yazının tam başlığı, dergi isminin kısaltması, yıl, cilt
ve sayfa numaraları yazılmalıdır.
Dergi için örnek: - Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Low DA. Patterns of failure in
patients receiving definitive and postoperative IMRT for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2003; 55: 312-321.
Kitap veya kitap bölümü için bölümün yazarları, bölüm başlığı, kitap editörleri, kitap başlığı, baskı sayısı,
yayınevi, yıl, sayfa numaraları yazılmalıdır.
Yazarlı kitap için örnek: - Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. 2nd ed. Tokyo: Igaku Shoin,
1969; 759-788.
Kitap bölümü için örnek: - Hull RD, Hirsh J. Comparative value of tests for the diagnosis of venous thrombosis.
In: Bernstein EF, ed. Noninvasive diagnostic techniquesin vascular disease. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1985; 779796.
9. Teşekkür ve bilgilendirme
Derleme: Aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır:
1. Kapak sayfası: (bakınız araştırma makalesi)
2. Özet: Türkçe ve İngilizce özetlerde araştırma makalesinde olduğu gibi alt başlıklara gerek yoktur.
3. Türkçe ve İngilizce anahtar kelimeler: (bakınız araştırma makalesi)
4. Metin: Uygun alt başlıklar olmalıdır. Sonuç bölümünde 1-2 cümle ile yazının ana ifadesi belirtilmelidir.
5. Tablolar, şekiller ve şekil altyazıları: (Bakınız araştırma makalesi)
6. Kaynaklar: (Bakınız araştırma makalesi)
Olgu raporu: Aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır:
4. Metin: Giriş, olgu(lar), tartışma ve sonuç kısımlarından oluşmalıdır. Olgu serisi, varsa olgular
numaralandırılarak (Olgu 1) yazılmalıdır.
Editör görüşü: Yayına kabul edilen araştırma makalesi ile ilgili editörlerin belirlediği bir yazarın yazdığı kısa
yazıdır. Alt başlıklar olabilir ancak özet kısmına gerek yoktur. Sadece metin kısmından oluşur. Tablo ve şekil yer
almaz.
Editöre mektup: Yayınlanan bir yazıya yönelik yazının web sayfasında pdf dosyası olarak yayınlanmasından
sonraki 2 ay içerisinde gönderilmiş mektuplar uygun görüldükleri takdirde kabul edilecek ve yazının
yayınlandığı sayıdan hemen sonraki veya bir sonraki sayıda yazarın yanıtı ile birlikte yayınlanacaktır. Yazıya
yönelik mektup ve yazarın yanıtı aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır:
4. Metin: “Editör’e” ifadesi ile başlayıp metin yazılacak. En fazla bir tablo veya bir şekil içerebilir.
Son kontrol
1. Yayın Hakkı Devir Formu gereğince doldurulmuş.
2. Yazının kategorisi ön sayfada başlığın üstünde belirtilmiş.
3. Yazarların isimleri ve kurumları açık olarak, yazışma adresi bilgileri tam olarak yazılmış.
3. Özet yazı kategorisine uygun yazılmış, İngilizce özetin başlığı var.
4. Kaynaklar kurallara uygun.
5. Tablolarda başlıklar yazılmış ve bütün kısaltmalar altta açıklanmış.
6. Şekil-Resim başlıkları ve açıklamaları yazılmış.
Telif Hakkı © 2003-2009 Tıp Araştırmaları Dergisi.
Design & Coding: Vizyoner
TAD
DANIŞMANLAR KURULU
Dr. Ali Acar (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Hayrettin Akdeniz (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Dilara İçağasıoğlu (Cumhuriyet'Üniversitesi)
Dr. Oktay İmecik (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Necmettin Akdeniz (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Ömer Akyol (Hacettepe Üniversitesi)
Dr. Halil Arslan (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Bekir Atik (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Abdullah Aydın (Gaziantep Üniversitesi)
Dr. Talantbek Batıraliev (Konukoğlu Hastanesi)
Dr. Atila İlhan (Fatih Üniversitesi)
MD. Yi Li (Harvard University, USA)
Dr. Mehmet Kanter (Trakya Üniversitesi)
Dr. Metin Karakök (Gaziantep Üniversitesi)
Dr. Binnur Karayalçın (Akdeniz Üniversitesi)
Dr. Hakan Karpuz (İstanbul Üniversitesi)
Dr. Ece Böber (Dokuz Eylül Üniversitesi)
Dr. Yaşar Cesur (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
MD. Carmen Chan (Harvard University, USA)
Dr. Bilge Çakır (Trakya Üniversitesi)
Dr. Hüseyin Çaksen (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Hakan Çankaya (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Hakan Kaya (Süleyman Demirel Üniversitesi)
Dr. Çetin Refik Kayaoğlu (Atatürk Üniversitesi)
Dr. Muzaffer Kırış (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Burhan Köseoğlu (Fatih Üniversitesi)
Dr. Ömer Kurtipek (Gazi Üniversitesi)
Dr. Selim Kurtoğlu (Erciyes Üniversitesi)
Dr. Adnan Çinal (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Mehmet Çolakoğlu (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Ahmet Demirok (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Pekcan Demiröz (Ankara Eğ. ve Araş. Hastanesi)
Dr. İmdat Dilek (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. A.Faik Öner (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Bülent Özbay (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Faruk Özer (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Fehmi Özgüner (Süleyman Demirel Üniversitesi)
Dr. Haluk Savaş (Gaziantep Üniversitesi)
Dr. M. Şükrü Sever (İstanbul Üniversitesi)
Dr. Ekrem Doğan (Sütçü İmam Üniversitesi)
Dr. A.Candan Durak (Erciyes Üniversitesi)
Dr. Ş.Aydın Düzgün (Bursa Yüksek İhtisas Hast.)
Dr. Teoman Erdem (Atatürk Üniversitesi)
Dr. Ekrem Erek (İstanbul Üniversitesi)
Dr. Vildan Ertekin (Atatürk Üniversitesi)
Dr. M.Fikret Ergüngör (Ankara Numune Hastanesi)
Dr. Mustafa Erkan (İstanbul Üniversitesi)
Dr. Reha Erkoç (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Beyhan Eryonucu (Fatih Üniversitesi)
Dr. Ömer Etlik (Sema Hastanesi)
Dr. Ahmet Gül (İstanbul Üniversitesi)
Dr. Recai Gürbüz (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Bülent Gürler (Sema Hastanesi)
Dr. Nesrin Gürsan (Atatürk Üniversitesi)
Dr. A.Okan Gürsel (B. Dr.Sadi Konuk Eğ. Araş. Hast.)
Dr. Hasan Herken (Pamukkale Üniversitesi)
Dr. Hasan Irmak (Ankara Hastanesi)
Dr. Recep Işık (Dicle Üniversitesi)
Dr. Mehmet Şahin (Süleyman Demirel Üniversitesi)
Dr. Ramazan Şekeroğlu (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Mehmet Tarakçıoğlu (Gaziantep Üniversitesi)
Dr. Mansur Tatlı (Fatih Üniversitesi)
Dr. Oğuz Tekin (Fatih Üniversitesi)
Dr. Mustafa Tercan (İst.Haydarpaşa Numune Hast.)
Dr. Nihat Tosun (Ankara Atatürk Eğitim ve Araş Hst)
Dr. Cemal Tuncer (Sütçü İmam Üniversitesi)
Dr. Hamdi Tutkun (Sema Hastanesi)
Dr. Mustafa Tüz (Süleyman Demirel Üniversitesi)
Dr: Serdar Uğraş (Ankara Atatürk Eğitim ve Araş Hst)
Dr. Abdurrahman Üner (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Kürşat Uzun (Selçuk Üniversitesi)
Dr. Çağatay Üstün (Ege Üniversitesi)
Dr. Özkan Ünal (Yüzüncü Yıl Üniversitesi)
Dr. Kazım Üzüm (Erciyes Üniversitesi)
Dr. Cengiz Yakmcı (İnönü Üniversitesi)
Dr. Zeki Yıldırım (İnönü Üniversitesi)
TAD
İÇİNDEKİLER
ARAŞTIRMA MAKALELERİ
1
Yeni Tanı Tip 2 Diyabette İskemi Modifiye Albümin Düzeyleri
Hatice Karaoğlan, Müfide Öncel, Süleyman İpekci, Aysel Kıyıcı, Zeliha Cansever
6
Klinik Laboratuvarlarda Test Panelini Belirlemede Kit Verimliliği Bir Kriter Olabilir mi?
Hacı Kemal Erdemli, Ramazan Kocabaş
12
İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyonda Arteryel ve Venöz Akım Hacimlerinin Değerlendirilmesi
Mehmet Deniz Bulut, Vedat Çilingir, Aydın Bora, Alpaslan Yavuz, Aysel Milanlıoğlu, Harun Arslan, Abdussamet Batur, Mesut
Özgökçe
17
NLR Son Zamanlarda Kardiyolojik Olay Belirtecidir, CABG Sonrası Mortalite İçin Prediktör Olabilir Mi?
Fatih Aygün, Mehmet Özülkü, Murat Günday
23
İrritabl Barsak Sendromu ve Huzursuz Bacak Sendromu Birlikteliği
Uygar Utku, Kadir Gisi, Deniz Tuncel, Ali Çetinkaya, Mustafa Gökçe, Bülent Kantarçeken
26
Obeziteli Çocuklarda Katalaz ve Malondialdehid Düzeylerinin Kardiyovasküler Risk İle İlişkisi
Sultan Kaba, Murat Doğan, Keziban Aslı Bala, Murat Başaranoğlu, Halit Demir, Perihan Bayram
32
Metastatik Mide Kanserinde 25-Hidroksivitamin D Seviyesinin Prognostik Önemi
Mehmet Türkeli, Mehmet Naci Aldemir, Çetin Doğan
37
Polikistik Over Sendromlu Kişilerde Antimülleriyan Hormon, Gonadotropin ve Testesteron Seviyelerindeki
Değişimler
Anıl Murat Sever, Seval Zeren, Mehmet Baki Şentürk, Yusuf Çakmak
42
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Yapılan İlk Beş Böbrek Nakli Deneyimi
Aziz Sümer, Sebahattin Çelik, Habib Emre, Hüseyin Beğenik, Yasemin Soyoral, Uğur Göktaş, Muhammed Bilal Çeğin, Lokman
Soyoral, Nurettin Yüzkat, Osman Toktaş, Çağhan Pekşen, İbrahim Berber, Alihan Gürkan, Özgür Kemik
OLGU SUNUMLARI
48
Erişkin Wilms Tümöründe Daktinomisin Toksisitesine Baglı Deskuomatif Lezyonlar
Feryal Karaca, Gökhan Yılmazer, Mehmet Hüsnü Karaca, Funda Şanlı, Necat Almalı, Özcan Öktem
52
Ekzoftalmusa Neden Olan Dev Araknoid Kist: Pediatrik Bir Olgu
Nesrin Atcı, Hanifi Bayaroğulları, Ela Ağlagül, Ramazan Davran, Tümay Özgür, Nebi Yılmaz, Sinem Karazincir
56
SCM Trasesine Uyan Şişlik Neyin Belirtisi Olabilir? Vaka Takdimi
Murat Günday, Fatih Aygün
59
Ciddi Metabolik Asidoz ve pH 6.6’ da Hayat: Olgu Bildirisi
Sena Memnune Ulu, Abdullah Altuğ, Şeref Yüksel
61
Türkiyede Tek Port Torakoskopik Lobektomi Uygulanan İlk Olgu
Ilhan Ocakcioglu, Fuat Sayir, Mustafa Dinc
64
Tek Atriyum ve Distal Ekstremite Kısalığı ile Görülen Bir Kondroektodermal Displazi (Ellis-Van Creveld
Sendromu): Olgu Sunumu
Fatma Hilal Yılmaz, Buket Uysal Aladağ, Hikmet Akbulut, Osman Güvenç, Ali Annagür
DERLEMELER
67
Perkütan Trakeostomi
Koray Ak
74
Periferik Arter Hastalıklarının Değerlendirilmesinde Faydalı Bir Teknik: Organ Kan Akımı Sintigrafisi
Yusuf Ziya Tan, Ali Ümit Yener, Semra Özdemir, Mustafa Saçar
79
Sentetik Kannabinoidlerin (Bonzai) Kullanılmasına Bağlı Psişik ve Kardiyovasküler Rahatsızlıklar
Meral Ekim, Hasan Ekim
CONTENTS
RESEARCH ARTICLES
1
Ischemia Modified Albumin Levels in New Diagnosed Type II Diabetes
Hatice Karaoğlan, Müfide Öncel, Süleyman İpekci, Aysel Kıyıcı, Zeliha Cansever
6
Can the Kit Efficiency be a Criteria in Defining the Test Panel in Clinical Laboratories?
Hacı Kemal Erdemli, Ramazan Kocabaş
12
The Evaluation of Cerebral Arterial and Venous Flow Volumes in Idiopathic Intracranial Hypertension
Mehmet Deniz Bulut, Vedat Çilingir, Aydın Bora, Alpaslan Yavuz, Aysel Milanlıoğlu, Harun Arslan, Abdussamet Batur, Mesut
Özgökçe
17
NLR is Cardiac Events Marker Recently, Can Be Predictor for Postoperative CABG Mortality?
23
Association Between Irritable Bowel Syndrome and Restless Legs Syndrome
Uygar Utku, Kadir Gisi, Deniz Tuncel, Ali Çetinkaya, Mustafa Gökçe, Bülent Kantarçeken
26
The Relationship Between Catalase and Malondialdehyde Levels, and Cardiovascular Risk Markers
Sultan Kaba, Murat Doğan, Keziban Aslı Bala, Murat Başaranoğlu, Halit Demir, Perihan Bayram
32
Prognostic Effects of 25-hydroxyvitamin D Levels in Metastatic Gastric Cancer
Mehmet Türkeli, Mehmet Naci Aldemir, Çetin Doğan
37
Antimullerian hormone, Gonadhotrophine and Testesterone Changes in Polycystic Ovarian Syndrome
Anıl Murat Sever, Seval Zeren, Mehmet Baki Şentürk, Yusuf Çakmak
42
First Five Kidney Transplantation Experiences which Performed in Yuzuncu Yil University Hospital
Aziz Sümer, Sebahattin Çelik, Habib Emre, Hüseyin Beğenik, Yasemin Soyoral, Uğur Göktaş, Muhammed Bilal Çeğin, Lokman
Soyoral, Nurettin Yüzkat, Osman Toktaş, Çağhan Pekşen, İbrahim Berber, Alihan Gürkan, Özgür Kemik
CASE REPORTS
48
Desquamative Skin Lesions in a Patient with Adult Wilms Tumour: A Rare Toxicitiy of Dactinomycine
Feryal Karaca, Gökhan Yılmazer, Mehmet Hüsnü Karaca, Funda Şanlı, Necat Almalı, Özcan Öktem
52
Giant Arachnoid Cyst Causing Exophthalmos: A Pediatric Case
Nesrin Atcı, Hanifi Bayaroğulları, Ela Ağlagül, Ramazan Davran, Tümay Özgür, Nebi Yılmaz, Sinem Karazincir
56
What Can a Swelling Matching SCM Trace Be A Sign of?
Murat Günday, Fatih Aygün
59
Severe Metabolic Acidosis and Life at Ph 6.6
61
The First Case of Single-Port Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy in Turkey
Ilhan Ocakcioglu, Fuat Sayir, Mustafa Dinc
64
A Condroectodermal Displasia Case with Single Atrium and Distal Ekstremity Shortness (Ellis Van Creveld
Syndrome)
Fatma Hilal Yılmaz, Buket Uysal Aladağ, Hikmet Akbulut, Osman Güvenç, Ali Annagür
REVIEW ARTICLES
67
Percutaneous Tracheostomy
Koray Ak
74
Organ Blood Flow Scintigraphy: A Useful Technic in the Evaluation of Peripheral Artery Disease
Yusuf Ziya Tan, Ali Ümit Yener, Semra Özdemir, Mustafa Saçar
79
Psychological and cardiovascular disorders due to the use of synthetic cannabinoids (Bonsai)
Meral Ekim, Hasan Ekim
Diyabet ve İMA
T AD
ARAŞTIRMA
Yeni Tanı Tip 2 Diyabette İskemi Modifiye Albümin
Düzeyleri
Ischemia Modified Albumin Levels in New Diagnosed
Type II Diabetes
Hatice Karaoğlan1, Müfide Öncel2 , Süleyman İpekci3 , Aysel Kıyıcı2, Zeliha Cansever4
1
Beyhekim Devlet Hastanesi Biyokimya Bölümü, Konya
Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Konya
3
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
4
Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Konya
2
Özet
Amaç: Tip 2 diabetesmellitus (T2DM), hiperglisemi, insülin direnci ve eşlik eden metabolik bozukluklar şeklinde
tanımlanır. Diabetik komplikasyonların altında yatan mekanizmalar tam olarak ortaya konamamışsa da
hipergliseminin, eşlik eden hipertansiyon, dislipidemi, inflamasyon, iskemi ve oksidatif stresle birlikte bu
komplikasyonlara yol açttığı düşünülmektedir. Bu çalışmada biz, yeni bir iskemi belirteci olan iskemi modifiye
albumin (IMA) düzeylerini ve bu belirteçle metabolik parametreler ve glisemik kontrol arasındaki ilişkiyi
değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod: 20 yeni tanı almış T2DM’li hasta ile hastalarla yaş ve açısından eşleştirilmiş 20 sağlıklı
kontrol çalışmaya dahil edildi.Tüm katılımcılarınvücut kütle indeksi (VKİ), bel ve kalça çevresi ölçümleri ile
glukoz, trigliserid, total kolesterol, HDL ve LDL-kolesterol, HbA1c and IMA düzeyleri belirlendi.
Bulgular: VKİ, bel ve kalça çevresi ölçümleri ile BMI, glukoz, trigliserid, total kolesterol veHbA1c düzeyleri
T2DM’li grupta kontrol grubundan anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). HDL-kolesterol, LDL- kolesterol ve IMA
düzeyleri ise her iki grupta benzerdi (p>0.05). IMA düzeyleri ile diğer parametreler arasında ise anlamlı bir
korelasyon bulunamadı.
Sonuç: IMA düzeyleri yeni tanı T2DM’de değişmemektedir.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 diabetesmellitus, iskemimodifiye albumin, glisemik kontrol
Abstract
Aim: Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is defined as hyperglycemia, insulin resistance and accompanying
metabolic disorders. Although the mechanisms underlying the diabetic complications is still not fully
established; hyperglycemia is suggested to cause these complications with accompanying hypertension,
dyslipidemia, inflammation, ischemia and oxidative stress. In this study, we aimed to evaluate the levels of
ischemia modified albumin (IMA) - a novel ischemia marker- in patients with T2DM and the relation of this
marker with metabolic markers and glycemic control.
Materials and Methods: 20 newly diagnosed patients with T2DMand 20 healthy individuals that were matched in
terms of age, gender and socio-economic status were contributed in this study. Body mass index (BMI),waist and
hip circumference values and glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, HbA1c and IMA
levels were determined in all participants.
Results: BMI, waist and hip circumference, glucose, total cholesterol, triglyceride and HbA1c values of T2DM
group were significantly higher than the control group (p<0.05). HDL-cholesterol, LDL- cholesterol and IMA
Yazışma Adresi:
Dr. Müfide ÖNCEL
MevlanaÜniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı,
Yeni İstanbul Cad. No: 235 42003 Selçuklu/ Konya
Tel: +90 332 2803542
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2016: 14(1):1-5
levels were similar in both groups. There was no
significant correlation between IMA levels and the
parameters tested.
Conclusion: IMA levels do not change in newly
diagnosed T2DM patients.
Key Words: Type 2 diabetes mellitus; ischemia
modified albumin; glycemic control
1
Karaoğlan ve ark.
T
ip 2 diyabet, tüm dünyada sıklığı giderek
artan metabolik hastalıklardan biridir. Tip 2
diyabetin
prevalansındaki
artış;obezite,
fiziksel inaktivite, sedanter yaşam tarzının
benimsenmesindeki
artış
ile
paralellik
göstermektedir. (1). Diyabet, tüm dünyada olduğu
gibi Türkiyede’de yaygınlığı ve tedavi maliyetleri
ile önemli bir ekonomik yüktür. Dünya genelinde
diyabetli sayısı yaklaşık 382 milyona ulaşmıştır,
2035 yılında bu rakamın 592 milyona ulaşması
beklenmektedir (2).
Son yıllarda iskemi durumlarında serum albümin
yapısında değişikliklerin oluştuğunun belirlenmesi
yeni bir kardiyak iskemi belirtecinin bulunmasına
olanak sağlamıştır. Albüminin yapısındaki son
amino terminali, kobalt,bakır ve nikel gibi geçiş
metallerinin bağlandığı bölgedir (3). İskemi
durumunda ortaya çıkan hipoksi, asidoz, serbest
radikal hasarı ve membran bozulması gibi nedenler
bu geçiş metallerinin albüminin N-terminaline
bağlanmalarını azaltır (4-6). Yapısında değişiklik
meydana gelmiş olan bu albümine “iskemi
modifiye albümin (IMA)” adı verilir ve albümin
molekülündeki değişiklikler, hasta serumuna bir
miktar kobalt eklenerek kolorimetrik olarak
ölçülebilir. IMA konsantrasyonlarındaki artma
miyokard iskemisini gösteren erken bir belirteç
olarak akut koroner sendromlu hastaların
değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (6-8). Ancak
yakın zamanda yapılan bazı çalışmalarla IMA’ nın
sadece koroner iskemide değil, pulmoner emboli,
serebraliskemi ve iskelet kası iskemisinde de
arttığı; ayrıca iskemi olmaksızın oksidatif stres
artışı ile ilişkili durumlarda da düzeylerinin
yükseldiği gösterilmiştir (9-12). Bu nedenle IMA
artık sadece iskemi belirteci olarak değil; oksidatif
stres ve kardiyovasküler risk belirteci olarak da
değerlendirilmektedir.
Biz de çalışmamızda yeni tanı almış tip 2
diyabetli hastalarda yeni bir iskemi belirteci olan
iskemimodifiye albümin (IMA) düzeylerini ve bu
belirtecin diğer metabolik parametreler ve glisemik
kontrol ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Grubunun Belirlenmesi
Çalışmamıza 2008 yılında Meram Tıp Fakültesi
Hastanesi Endokrinolji Kliniği’nde yeni tanı almış,
herhangi bir komplikasyonu olmayan 20 yaş ve
üzeri 20 (8 erkek, 12 kadın) tip 2 diyabet hastası
dahil edildi. Bireyler seçilirken, tip 2 diyabet tanısı
için Amerikan Diyabet Birliği (ADA) kriterleri
temel alındı (13). Bu kriterlere göre açlık serum
glukoz düzeyi 126 mg/dL ve üzerinde olanlar ile
polidipsi, poliüri, polifaji gibi semptomları olan
hastalar çalışmaya alındı.Kontrol grubu olarak
hasta grubu ile yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi
yönünden benzer olan ve her hangi bir akut ya da
kronik
hastalığı
olmayan;
diyabete
özgü
semptomları olmayan ve açlık serum glukozu<110
mg/dl olan 20 (9 erkek, 11 kadın) sağlıklı birey
çalışmaya dahil edildi.Bu çalışma için yerel etik
kurulu onayı ile tüm olgu ve kontrollerden yazılı
aydınlatılmış onam alındı ve çalışma Helsinki
Deklarasyonu prensiplerine göre yürütüldü.
Kardiyovasküler veya serebrovasküler olay
hikayesi olanlar, konjestif kalp yetmezliği, hepatik
veya renal hastalığı olanlar, ACE inhibitörü veya
anjiyotensin reseptör blokörü kullananlar, diğer
antihipertansif ilaçlardan veya lipid düşürücü
ajanlardan kullanmış olanlar, vitamin, CoQ 10 ve
Omega-3, Omega-6, DHA vb. preperatları alanlar,
sigara ve alkol kullananlar ile çalışmaya katılmayı
kabul etmeyenler çalışmaya dahil edilmedi.
Biyokimyasal Analizler
Hasta ve kontrol gruplarındaki bireylerin önce
vücut ağırlıkları ve boyları ölçülerek vücut kütle
indeksleri (VKİ) hesaplandı. Ayrıca bel ve kalça
çevresi uzunlukları da kaydedildi. Daha sonra 12
saatlik açlık sonrası sabah saatlerinde açlık venöz
kan örnekleri herhangi bir koruyucu ve
antikoagülan madde içermeyen vakumlu tüplere
alındı. Alınan kan örnekleri 4000 rpm/dk hızla 10
dakika santrifüj edilerek serumları ayrıldı. Serum
örneklerinden glukoz, trigliserid, total kolesterol,
HDL-kolesterol; tam kan örneklerinden HbA1c
analizleri hemen yapıldı. Glukoz ve kan
lipiddüzeyleri rutin kolorimetrik yöntemlerle,
HbA1c
ise
HPLC
tekniği
ile
ölçüldü.
İskemimodifiye albümin düzeyleri,Bar-Or ve
arkadaşlarının geliştirdiği yöntemle ölçüldü
(3).Yöntemin prensibi şu şekildedir:200 µL serum
örneğine 50 µL CoCl2 (1,0 g/L) eklenir ve 10 dk
oda sıcaklığında inkübe edilir. Bağlanmamış Co
(II) iyonları, 50 µL ditiyotreitol (DTT) (1,5 g/L) ile
2 dk oda sıcaklığında inkübasyon sonrasında
kahverengi bileşik oluşturur ve bu renkli bileşiğin
absorbansı 470 nm’ de spektrofotometrik olarak
ölçülür. IMA konsantrasyonları absorbans birimi
(ABSU) cinsinden verildi. Tüm kimyasal maddeler
Sigma- Aldrich firmasından temin edildi.
İstatistiksel Analiz
Bulguların
istatistiksel
olarak
değerlendirilmesinde SPSS 15.0 for Windows
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) istatistik paket
programı kullanıldı. Önce hasta ve kontrol
gruplarına ait demografik ve analitik verilerin
dağılım analizleri ShapiroWilk ile test edildi.
Hastaların kontrol grubu ile karşılaştırılmasında
normal dağılım gösteren parametreler (yaş, sistolik
kan basıncı, total kolesterol, LDL- kolesterol) için
bağımsız t testi uygulandı. Normal dağılım
göstermeyen parametreler (VKİ, bel çevresi, kalça
2
Diyabet ve İMA
ARAŞTIRMA
çevresi, diastolik kan basıncı, glukoz, trigliserid,
HDL-kolesterol, insülin, HOMA-IR, HbA1cve
IMA,) için ise Mann Whitney U testi kullanıldı.
IMA düzeyleri ile diğer parametreler arasındaki
ilişkiler ikişerli olarak Spearman nonparametrik
korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar,
ortalama ± standart sapma olarak verildi ve p<0.05
değeri istatistiksel anlamlılık değeri olarak kabul
edildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan T2DM grubunun cinsiyet
dağılımı 8 erkek, 12 kadın, yaş ortalamaları 50.65
± 11.20 yıl;kontrol grubunun cinsiyet dağılımı 9
erkek 11 kadın, yaş ortalamaları 51.10 ± 11.13 yıl
şeklindeydi. T2DM grubu ve kontrol grubu
karşılaştırıldığında VKİ (p=0.001), kalça çevresi
(p=0.0001) ve bel çevresi (p=0.0001) ölçümleri
diyabetik grupta kontrol grubuna göre anlamlı
olarak yüksek bulundu (Tablo 1).
Biyokimyasal ölçümler istatistiksel olarak
değerlendirildiğinde ise glukoz, HbA1c, trigliserit,
total kolesterol düzeyleri, T2DM grubunda kontrol
grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu
(p=0,0001).
IMA,
HDL-kolesterol
ve
LDL-kolesterol
düzeylerinin ise T2DM’li hastalar ile sağlıklı
bireylerde benzer olduğu görüldü (p>0.05) (Tablo
2). IMA düzeyleri ilediğer parametreler arasında
anlamlı bir korelasyon bulunamadı.
Tartışma
Tip 2 diabetes mellitus, tüm dünyada önemli bir
sağlık sorunudur. Diabet hastalarında ölüm
oranlarının artmasının altında yatan en önemli
nedenler arasında nefropati, kardiyovasküler
hastalıklar
gibi
diyabet
komplikasyonları
yatmaktadır.
Diabet
komplikasyonlarının
gelişiminde rol alan mekanizmalar oldukça
kompleks olup henüz tam olarak açıklığa
kavuşturulamamıştır. Ancak, yüksek glukoz
düzeyinin toksik etkisi, anormal lipid düzeyleri,
oksidatif stres, kronik inflamasyon, hipoksi ve
iskemi gibi nedenler bu mekanizmalar içerisinde
yer almaktadır (14).Biz çalışmamızda yeni tanı
almış,
henüz
herhangi
bir
komplikasyon
gelişmemiş tip 2 diyabet hastalarında IMA
düzeylerini değerlendirdik. Çalışmamızda hasta ve
kontrol grubu arasında IMA düzeyleri açısından
anlamlı bir fark olmadığını tespit ettik.
Tablo 1. Tip 2 diabetesmellitus ve kontrol grubuna ait demografik veriler
Parametreler
Yaş (Yıl)
Cinsiyet (Erkek/Kadın)
Bel çevesi (cm)
Kalçaçevresi (cm)
VKİ ( kg/m²)
Sistolik KB (mm/Hg)
Diastolik KB (mm/Hg)
T2DM grubu (n=20)
Kontrol grubu (n=20)
p
Ortalama ± SS
50.65 ± 11.20
8/12
105.44 ± 5.40
113.45 ± 5.28
30.85 ± 4.07
129 ± 16.82
80.40 ± 10.76
51.10 ± 11.13
9/11
78.10 ± 12.05
89.95 ± 15.62
25.97 ± 3.63
119.25 ± 10.29
73.75 ± 9.58
0.90
0.752
0.001
0.001
0.001
0.03
0.10
T2DM: Tip 2 diabetesmellitus, VKİ: Vücut Kitle İndeksi, KB: kan basıncı
Tablo 2.Tip 2 diabetesmellitus ve kontrol grubuna ait demografik veriler
Parametreler
Glukoz(mg/dl)
HbA1c (%)
Trigliserid (mg/dl)
Kolesterol (mg/dl)
HDL-Kolesterol(mg/dl)
LDL-Kolesterol mg(dl)
İnsülin (μU/ml)
HOMA-IR
İMA (ABSU)
T2DM grubu (n=20)
Kontrol grubu (n=20)
p
Ortalama ± SS
212.1 ± 81.48
9.09 ± 2.54
182.15 ± 137.44
203.60 ± 40.65
41.75 ± 10.28
125.54 ± 29.70
11.57 ± 5.16
5.65 ± 2.97
0.42 ± 0.30
89.9 ± 9.18
4.90 ± 0.75
86.95 ± 34.94
163.65 ± 31.88
39.44 ± 13.05
108.45 ± 23.19
6.58 ± 3.51
1.45 ± 0.83
0.38 ± 0.51
0.001
0.001
0.001
0.001
0.358
0.056
0.004
0.001
0.85
T2DM: Tip 2 diabetesmellitus, HOMA-IR: Homeostatik modelleinsülin direnci, İMA:İskemimodifiye albümin, ABSU:
Absorbansbirimi.
3
Karaoğlan ve ark.
Dünya üzerinde ölüm nedenlerinin başında
myokardiyaliskemi, inme, ani ölümler ve periferal
arter hastalığı gibi makrovasküler hastalıklar
gelmektedir. Makro vasküler komplikasyonların
altında yatan en önemli neden ise aterosklerozdur.
Pek çok laboratuvar ve klinik çalışmalar
aterosklerozun nedeninin basit bir lipid birikimi
olmadığını
göstermiştir.
Aterosklerozun
potogenezinde endotelyal disfonksiyon ve düşük
dereceli enflamasyon tetikleyici faktör olarak rol
oynamaktadır (15).
Enflamasyona ek olarak oksidatif stres diyabetin
kronik komplikasyonlarının gelişmesinde rolü olan
faktörlerden
biridir.
Daha
önce
yapılan
çalışmalarda, Tip 2 diyabet ve mikrovasküler
komplikasyonları olan hastalar sağlıklı kontrol
grubu
ile
karşılaştırıldığında
serum
IMA
seviyelerinin daha yüksek olduğu görülmüştür
(15,16,17). Yakın zamanda araştırıcılar, tip 2
diyabet fizyo patolojisinde, kronik enflamasyon
yanında serbest radikallere dikkat çekmişlerdir.
Mevcut
veriler,
diyabetin
klinik
komplikasyonlarında
önce
hipergiliseminin
indüklediği oksidatif stresin ortaya çıktığını
göstermiştir (18). IMA doku spesifik olmayıp,
kardiyak
iskemi
dışındaki
oksidatif
stres
durumlarında da yükselmektedir. IMA’nın doku
spesifik olmaması onun iskemi ile ilişkili diğer
hastalıklar ya da oksidatif stres için biomarker
olabileceği düşüncesini gündeme getirmiştir (19).
Shao-gang Ma ve ark. tip 2 diyabeti olan hastalarda
kötü
glisemik
kontrol
ileinflamatuar
ve
oksidatifmarkerların yükselmesi arasında ilişki
olduğunu ortaya koymuştur (20). Yapılan literatür
taramasında T2DM hastalarında IMA düzeyleri ile
ilgili çelişkili sonuçlar mevcuttu. Dahiya ve
ark.T2DM hastaları ve sağlıklı kontrol grubu
arasında
IMA
düzeylerini
karşılaştırdıkları
çalışmalarında sonuç olarak bizim çalışmamıza
benzer bir şekilde gruplar arasında fark olmadığını
tespit etmişlerdir (21). D'souzave ark. da
IMA’nınT2DM’de sağlıklı kontrol grubuna göre
yüksek olmasına rağmen glisemik durumu
yansıtmada yetersiz olduğunu, açlık kan glukozu ve
HbA1c düzeyi ile zayıf korelasyon gösterdiğini
belirtmişlerdir. Ayrıca aynı çalışmada IMA
seviyelerinin özellikle komplikasyon gelişmiş olan
T2DM hastalarında kontrol grubuna göre daha
anlamlı şekilde yükseldiği belirtilmiştir. (22).
Biz çalışmamızda T2DM’si olan hastalarda IMA
düzeylerinin kontrol grubundan farklı olmadığını
gördük. Bizim çalışmamızda böyle bir fark
görülmemesi vaka sayımızın az olmasından
kaynaklanmış olabilir. Yine, bizim çalışmamıza
dahil edilen vakalar yeni tanı almış, herhangi bir
komplikasyonu olmayan tip 2 diyabet hastaları
olmasına rağmen; diğer araştırıcıların vakalarının
ise diyabet tanısı ile takipte olan, komplikasyon
gelişmiş
bireylerden
oluşması
da
bizim
sonuçlarımızın diğer araştırmacıların sonuçlarından
farklı olmasının bir diğer nedeni olabilir.
Albümin düzeyleri ile IMA düzeyleri arasında
ters bir ilişki mevcuttur. Albümin düzeyleri
düştükçe serbest kalan kobalt, DTT ile artan oranda
reaksiyona girerek IMA ölçümünde artan ABSU
değerlerine neden olacaktır (14). Biz çalışmamızda
düşük albümin düzeylerini çalışma dışı bırakarak
düşük albüminin IMA değerlerini interfere edici
etkisini önlemeye çalıştık. Diğer araştırmacıların
bazıları albümine göre düzeltilmiş IMA düzeylerini
kullanırken;
bazıları
da
bizim
ki
gibi
hipoalbüminemik
vakaları
çalışma
dışında
bırakmıştır. Bazıları ise bu durumu hiç
değerlendirmeye almamıştır. Halbuki düşük
albümin düzeyleri yanlış yüksek IMA sonuçlarına
neden olmaktadır.
Sonuç olarak; bizim bulgularımıza göre,
komplikasyonsuz, yeni tanı almış tip 2 diyabetes
mellituslu hastalarda IMA düzeyleri anlamlı bir
değişiklik göstermemektedir. IMA düzeyleri ile
glisemik kontrol ve metabolik parametreler
arasında da anlamlı bir ilişki gösterilememiştir.
Ancak
T2DM’de
IMA
düzeylerinin,
tanı
aşamasından itibaren hastalık süresince tekrarlayan
ölçümlerle, komplikasyonlu ve komplikasyonsuz
vakalardan oluşan daha geniş popülasyonlu
çalışmalarda değerlendirilmesine ihtiyaç vardır.
Referanslar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El-Lebedy D, Raslan HM, Mohammed AM.
Apolipoprotein E gene polymorphism and risk of
type 2 diabetes and cardiovascular disease.
Cardiovasc Diabetol 2016;15:12.
International Diabetes Federation. Title of
subordinate document. In: Diabetes Atlas 6th.
Ed.
2014
Update.
http:/www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster2014_EN.pdf. Accessed 13 Nov 2011.
Bar–Or D, Lau E, Winkler JV. A novel assay for
cobalt-albumin binding and its potential as a
marker for myocardial ischemia—A preliminary
report. J Emer Med 2000; 19: 311-315.
McCord JM. Oxygen-derived free radicals in post
ischemic tissue injury. N Engl J Med
1985;312:159-163.
Cobbe SM, Poole-Wilson PA. The time of onset
and severity of acidosis in myocardial ischaemia.
J Mol Cell Cardiol 1980;12:745-760.
Berenshtein E, Mayer B, Goldberg C, et al.
Patterns of mobilization of copper and iron
following
myocardial
ischemia:
possible
predictive criteria for tissue injury. J Mol Cell
Cardiol 1997;29:3025-3034.
Bar- Or D, Winkler JV, Vanbenthuysen K, et al.
Reduced albümin- cobalt binding with transient
4
Diyabet ve İMA
ARAŞTIRMA
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
myocardial
ischemia
after
percutaneous
transluminal coronary angioplasty: a preliminary
comparision to creatinine cinase-MB, myoglobin
and troponin I. Am Heart J 2001;141:985-991.
Bar-Or D, Curtis G,Rao N, et al. Characterization
of the Co21 and Ni21 binding amino-acid
residues of the N-terminus of human albumin. An
insight into the mechanism of a new assay for
myocardial ischemia. Eur J Biochem 2001; 268:
42-77.
Kaya Z, Kayrak M, Gul EE, et al. The Role of
Ischemia Modified Albumin in Acute Pulmonary
Embolism. Heart Views 2014; 15: 106–110.
Han K, Jia N, Yang L, Min LQ. Correlation
between ischemia-modified albumin and lipid
levels in patients with acute cerebrovascular
disease. Mol Med Rep 2012;6:621-624.
Troxler M, Thompson D, Homer-Vanniasinkam
S. Ischaemic skeletal muscle increases serum
ischaemia modified albumin. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2006;31:164-169.
Roy D, Quiles J, Gaze DC, et al. Role of reactive
oxygen species on the formation of the novel
diagnostic marker ischaemia modified albumin.
Heart 2006;92:113-114.
American Diabetes Association. Diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2014;37 Suppl 1:S81-90.
Kaefer M, Piva SJ, De Carvalho JA, et al.
Association between Ischemia modified albumin,
inflammation and hyperglycemia in type 2
diabetes mellitus. Clin Biochem 2010;43:450–
454.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Ukinc K, Eminagaoglu S, Ersoz HO, et al. A
novel indicator of widespread endothelial damage
and ischemia in diabetic patients: ischemiamodified albumin. Endocrine 2009;36:425-432.
Piwowar A, Knapik-Kordecka M, Warwas M.
Ischemia-modified albumin level in type 2
diabetes mellitus - Preliminary report. Dis
Markers 2008;24:311-317.
Turk A, Nuhoglu I, Mentese A, et al. The
relationship between diabetic retinopathy and
serum levels of ischemia modified albumin and
malondialdehyde. Retina 2011;31:602–608.
Evans JL, Goldfine ID, Maddux BA, Grodsky
GM. Are oxidative stress activated signaling
pathways mediators of insulin resistance and
beta-cell dysfunction? Diabetes 2003;52:1–8.
Apple FS, Wu AH, Mair J, et al. Future
biomarkers for detection of ischemia and risk
stratification in acute coronary syndrome. Clin
Chem 2005;51:810–824.
Ma SG, Jin Y, Hu W, et al. Evaluation of
ischemia-modified albumin and C-reactive
protein in type 2 diabetics with and without
ketosis. Biomark Insights 2012;7:19-26.
Dahiya K, Aggarwal K, Seth S, Singh V, Sharma
TK. Type 2 diabetes mellitus without vascular
complications and ischemia modified albumin.
Clin Lab 2010;56:187-190.
D'souza JM, Pamela D'souza R, Vijin VF, et al.
High predictive ability of glycated hemoglobin
on comparison with oxidative stress markers in
assessment of chronic vascular complications in
type 2 diabetes mellitus. Scand J Clin Lab Invest
2016 ;76:51-57.
5
Test Panelini Belirlemede Kit Verimliliği
T AD
ARAŞTIRMA
Klinik Laboratuvarlarda Test Panelini Belirlemede Kit
Verimliliği Bir Kriter Olabilir mi?
Can the Kit Efficiency be a Criteria in Defining the Test Panel in
Clinical Laboratories?
Hacı Kemal Erdemli1 , Ramazan Kocabaş2
1
2
Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Laboratuvarı, Çorum
Hitit Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Çorum
Özet
Amaç: Klinik laboratuvarlarda test paneli belirlenmesinde göz önünde bulundurulması gereken bir faktör de
kitlerin verimlilik düzeyleri olmalıdır. Sağlık Bakanlığı kalite yönergelerinde kit verimliliklerinin en az %80
olmasını istemektedir. Bu çalışmamızda bir testin kit verimliliğinin en az %80 olabilmesi için, yıllık en az kaç
test çalışılması gerektiğini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif çalışmamızda bir yıllık dönemde Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hormon
Laboratuvarı’nda çalışılan testlerin kalibrasyon, kontrol, test tekrarı ve verimlilik oranları % olarak
değerlendirildi. Test çalışmalarında; önce iki farklı düzeyde iç kalite kontrol çalışılıp, gerekiyorsa kalibrasyon
ve kontrol tekrarı yapıldı. Parathormon (PTH), DHEA-SO 4 , Kortizol ve İnsülin testleri biriktirilerek haftada
bir gün, diğer testler hafta içi her gün çalışıldı. Testler Roche Diagnostics Moduler E 170 otoanalizör sisteminde
elektrokemiluminesans yöntemi ile çalışıldı ve sayısal veriler cihazdan alındı.
Bulgular: Her gün çalışılan testlerde yıllık test sayısı 4600 testin altına indiğinde verimliliğin de %80’in altına
düştüğü görüldü. Haftada bir çalışılan testlerde ise yıllık test sayısı 3138 olduğunda bile verimliliğin %85
olduğu bulundu. Her gün çalışılan testlerde verimliliğin azalmasının nedeni, total PSA testinde görüldüğü gibi
%13.77’yi aşan iç kalite kontrol çalışmalarıydı.
Sonuç: Yıllık 4600’in altında istemi olan testlerin çalışılması test verimlilik oranının %80’in altında olmasına
yol açmaktadır. Bu nedenle istem sayısı ortalama yıllık 3200-4600 arasında olan testlerin biriktirilerek haftada
bir çalışılabileceği; 4600’ün altında istemi olan testlerin ise maliyetleri arttırması nedeniyle bölge
laboratuvarlarında çalışılmasının daha ekonomik olabileceği düşünüldü. Ayrıca, laboratuvarların ihalelerde test
kayıp oranlarını belirtmeleri daha gerçekçi fiyat tespiti yapılmasını sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Kit verimlilik, test paneli, klinik laboratuvar
Abstract
Aim: In clinical laboratories, selection process of a test panel should consider productivity levels (or efficiency)
of that kit as a criteria. Ministry of Health Quality Guidelines requires that a kit must have at least 80%
efficiency. In this study, we aimed to determine the minimum number of annual tests needed to determine the
80% efficiency levels of a test kit.
*
Bu çalışma 24-27 Nisan 2014 tarihlerinde Belek-Antalya’da
gerçekleştirilen XIV. Ulusal Klinik Biyokimya Kongresi’nde
sözel bildiri olarak sunulmuştur (SB-9:Klinik Laboratuvarlarda
Kit Verimliliği).
Yazışma Adresi:
Uz. Dr. Hacı Kemal ERDEMLİ
Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Biyokimya Laboratuvarı, Bahçelievler M. Çamlık C. No:2
19200-Çorum
Tel: 0 533 641 57 00
Materials and Methods: In this retrospective study,
test performed in the Hormone Laboratory of Çorum
Training and Research Hospital during one year were
evaluated to determine their calibration, control,
replication and efficiency (%) values. For this, two
different levels of internal controls were studied and
if necessary, calibration and control were replicated.
Parathormone (PTH), DHEA-S, Cortisol and insulin
test were done once-a-week while others were tested
daily.
Tests
were
performed
by
electrochemiluminescence
method
in
Roche
Diagnostics Modular E 170 autoanalyzer system.
Results: It was determined that efficiency of daily
tests decreased below 80% when number of test
6
Erdemli ve Kocabaş
performed was less than 4600. Efficiency of weekly
tests were above 85% even when the number of tests
was 3138. The reason for the decreased levels of
efficiency in daily tests was internal controls such as
13.77% as observed in total PSA test.
Conclusion: When a particular test is required less
than 4600 times annually, efficiency of the test
decreases to below 80%. Therefore, if a test is
performed average of 3200-4600 times a year, it is
better to accumulate samples to work weekly.
However, low number of test increases the cost, then
it is suggested that regional laboratories should be
used for economical benefits. Also, the rate of loss of
laboratory testings should be considered when the
kits are purchased for a more realistic price.
Key Words: Kit efficiency, test panels, clinical
laboratories
Ü
lkemizde halen hastane laboratuvarlarında
çalışılan test panellerinin belirlenmesiyle
ilgili kapsamlı ve ayrıntılı bir yasal
düzenleme bulunmamaktadır. Sağlık uygulama
tebliğinde
Biyokimya
ve
Mikrobiyoloji
branşlarının çalışabileceği testler sınıflandırılmıştır
(1). Hastaneler genel olarak ikinci basamak (devlet
hastaneleri), üçüncü basamak (eğitim araştırma ve
tıp fakültesi hastaneleri) şeklinde sınıflandırılmış
olmalarına
rağmen;
bu
hastanelerin
laboratuvarlarında hangi testlerin çalışılması
gerektiği
veya
çalışılabileceğine
yönelik
düzenlemeler mevcut değildir. Tıbbi laboratuvarlar
yönetmeliğinde ise laboratuvarlar; 1) Basit hizmet
laboratuvarları, 2) Kapsamlı hizmet laboratuvarları,
3) Eğitim hizmet laboratuvarları olmak üzere üç
sınıfa ayrılmıştır. Bunlardan sadece basit hizmet
laboratuvarlarında
çalışılabilecek
testler
(biyokimya veya mikrobiyoloji uzmanı olmaksızın)
tanımlanmıştır (Tablo 1) (2). Genel uygulamada
ise, laboratuvarda çalışılacak testlerin belirlenmesi;
her bir hastane için, o hastanede çalışan klinisyen
doktorların taleplerine ve laboratuvar uzmanlarının
bu taleplere yanıt verme oranına bağlı olarak
gerçekleşmektedir. Çoğunlukla da talep edilen tüm
testler çalışılmakta, her hangi bir eleme
yapılmamaktadır (3,4,5,6). Bu ise ciddi anlamda
ekonomik kayıplara ve iş gücü kaybına yol
açmaktadır (3,4,7,8). Bazı çalışmalarda, çeşitli test
istem algoritmalarıyla gereksiz test istemleri
kontrol altına alınarak kayıplar önlenmeye
çalışılmıştır (9,10).
Aesif ve ark. çalışmalarında bölge/referans/dış
laboratuvara gönderilerek çalışılan testlerin klinik
endikasyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında,
%38 oranında test isteminin gereksiz yapıldığını
belirlemişlerdir (11). Test panellerinin ve yıllık
çalışılacak test sayılarının belirlenmesinde sayısal
verilere göre seçim yapılması önemli bir bilimsel
gerekliliktir.
Tablo 1. Basit hizmet laboratuvarlarında yapılan testler
1. Şerit veya tablet halinde reajenler ile otomatize
olmayan idrar analizi
2. Dışkıda gizli kan
3. Kan glukozu (spesifik olarak ev kullanımı için
onaylanmış glukoz izleme cihazlarıyla)
4. Hemoglobin (otomatik olmayan tekniklerle veya
doğrudan sonuç veren basit cihazlarla)
5. Eritrosit sedimantasyon hızı (otomatize olmayan)
6. Mikrohematokrit (otomatize olmayan)
7. Gebelik testi (şerit veya kart test ile otomatize
olmayan idrarda HCG)
8. Tam kan sayımı
9. Kanama zamanı tayini
10. Periferik yayma
11. Lökosit formül
12. Kan grubu tayini
13. Gaita mikroskopisi (amip, parazit incelemesi
hariç)
Sağlık Bakanlığı kalite yönergelerinde kit
verimliliklerinin en az %80 olması istenmektedir
(12). Buradan yola çıkarak klinik laboratuvarlarda
test paneli belirlenmesinde kitlerin verimlilik
düzeylerinin değerlendirilmesinin önemli bir faktör
olabileceğini düşündük. Bu çalışmamızda bir testin
kit verimliliğinin en az % 80 olabilmesi için, yıllık
en az kaç test çalışılması gerektiğini araştırmayı
amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmamızda retrospektif olarak Hitit
Üniversitesi Çorum Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hormon Laboratuvarı’nda bir yılda çalışılan
testlerin verileri dahil edildi. Rutin çalışma
sırasında her gün testlere iki farklı düzeyde iç
kalite kontrol çalışması yapıldı. İç kalite kontrol
değerleri Westgard (13) kriterlerine göre istenen
değer aralıklarında değilse kalibrasyon çalışmaları
yapıldı. Kalibrasyon çalışması sonrasında da
kontroller tekrar çalışıldı. Test sonuçları hastaların
ön tanıları ve varsa önceki sonuçlarıyla
karşılaştırılarak biyokimya uzmanı tarafından
değerlendirildi. Uyumsuzluk belirlenen veya
dilüsyon gerektiren testler tekrar çalışıldı. Testlerin
kalibrasyon, kontrol, test tekrarı ve verimlilik
oranları % olarak belirlendi. PTH, DHEA-SO 4,
Kortizol ve İnsülin testleri biriktirilerek haftada bir
gün, diğer testler hafta içi her gün çalışıldı. Testler
Roche Diagnostics Moduler E 170 otoanalizör
sisteminde elektrokemiluminesans yöntemi ile
çalışıldı ve sayısal veriler cihazın kendi
yazılımından alındı.
7
ARAŞTIRMA
Tablo 2. Her gün çalışılan (250 iş günü/yıl) ve verimliliği ≥ % 80 olan testler
Testler
TSH
Serbest T4
Vitamin B12
Serbest T3
Ferritin
HCG-Beta
Prolaktin
FSH
E2
Folat
LH
Total PSA
Hasta
71543
38966
34438
31032
14382
12689
8892
8624
8399
8059
7947
4634
Kayıp
3032
2405
1970
2037
1346
1793
1006
1040
1060
1095
1107
904
% Verimlilik
95,9
94,2
93,7
93,8
91,4
87,6
89,8
89,2
88,8
88,0
87,8
80,6
% Tekrar
1,59
1,94
1,93
2,16
2,02
4,94
1,61
1,71
1,80
2,27
1,88
2,02
% Kontrol
2,03
3,37
4,08
3,59
5,90
6,73
8,36
8,31
8,82
9,03
9,47
13,77
% Kalibrasyon
0,45
0,50
0,30
0,41
0,64
0,71
0,20
0,75
0,59
0,66
0,88
3,56
% Kayıp
4,07
5,81
6,31
6,16
8,56
12,38
10,16
10,76
11,21
11,96
12,23
19,35
Şekil 1. Kit verimlilik-yıllık hasta sayısı grafiği.
Bulgular
Bir yıllık süreçte toplam 273623 test çalışıldı.
27663 test kaybı gerçekleşti. %9.19 toplam kaybın;
%2.12’sini tekrar çalışmaları, %6.17’sini kontrol
çalışmaları ve %0.90’ını da kalibrasyon çalışmaları
oluşturdu. Çalışmamıza konu olan test panelinin
yıllık verimliliği ise %90.8’di.
Her gün çalışılan testlerde sırasıyla yıllık test
sayısı; yüzde verimlilik; TSH (71543;95.9), Serbest
T4 (38966;94.2), Vitamin B12 (34438;93.7),
Serbest T3 (31032;93.8), Ferritin (14382;91.4),
HCG-Beta (12689;87.6), Prolaktin (8892;89.8),
FSH
(8624;89.2),
E2
(8399;88.8),
Folat
(8059;88.0),
LH
(7947;87.8),
Total
PSA
(4634;80.6) bulundu (Tablo 2) (Şekil 1).
CA 125 (3123;77.7), CA 19-9 (2753;77.9),
Testosteron (2306;74.4), CA 15-3 (2284;73.8),
CEA
(2251;73.4),
Alfa-Fetoprotein
(AFP)
(2103;72.6), Serbest PSA (1961;65.9), Progesteron
(908;50.6) bulundu (Tablo 3).
Biriktirilerek haftada bir gün çalışılan testlerde
ise sırasıyla yıllık test sayısı ve yüzde verimlilik;
PTH
(3148;85.3),
DHEA-SO4
(1515;75.3),
Kortizol (1469;77.5), İnsülin (197;66.6) olarak
bulundu (Tablo 4).
Tartışma
Literatürde, uygun maliyetliliği (cost-effectivite)
düşük olan bazı testlerin referans laboratuvarlara
gönderilerek çalıştırılmasıyla ilgili çeşitli yayınlar
bulunmaktadır (7,11,14). Ancak bir testin
laboratuvarda çalışılması veya bir dış laboratuvara
(referans laboratuvar) gönderilerek çalışılmasına
karar verilmesinde o testin yıllık test sayısının ve
verimliliğinin
belirleyici
olabileceğine
dair
literatüre rastlanmamıştır.
8
Erdemli ve Kocabaş
Tablo 3. Her gün çalışılan (250 iş günü/yıl) ve verimliliği < % 80 olan testler
Testler
CA 125
Hasta
3123
Kayıp
897
% Verimlilik
77,7
% Tekrar
2,06
% Kontrol
17,14
% Kalibrasyon
3,11
% Kayıp
22,31
CA 19-9
Testosteron
2753
2306
781
792
77,9
74,4
2,32
1,94
18,87
21,17
0,91
2,45
22,10
25,56
CA 15-3
CEA
AFP
2284
2251
2103
812
815
795
73,8
73,4
72,6
2,00
1,96
1,48
21,64
22,05
22,91
2,58
2,58
3,04
26,23
26,58
27,43
Serbest PSA
1961
1014
65,9
1,68
24,91
7,50
34,08
Progesteron
908
886
50,6
1,11
38,24
10,03
49,39
Tablo 4. Biriktirilerek haftada bir gün çalışılan testler
Testler
Hasta
Kayıp
% Verimlilik
% Tekrar
% Kontrol
% Kalibrasyon
% Kayıp
PTH
DHEA-SO 4
Kortizol
3148
1515
1469
544
498
427
85,3
75,3
77,5
4,44
8,59
8,76
6,93
10,78
10,60
3,36
5,37
3,16
14,73
24,74
22,52
İnsülin
197
99
66,6
1,01
16,22
16,22
33,45
Cole B. ve ark. çalışmalarında dış laboratuvara
gönderilerek test çalışılmasının örnek transferi
sırasında
manuel
prosedürler
gerektirmesi
nedeniyle hatalara yol açabileceği (14) üzerinde
durmuşlarsa
da;
laboratuvar
otomasyon
sistemlerinin
dış
laboratuvarlar
ve
yerel
laboratuvar arasında entegre kullanılmasıyla bu tür
hatalar önlenebilmektedir. Ülkemiz dışındaki
birçok ülkede de dış laboratuvar hizmetleri yaygın
olarak kullanılmaktadır. Düşük test hacmine sahip
testlerin,
dış
laboratuvarlara
gönderilerek
çalışıldığından bahsedilse de (7,11,14-19); yıllık
test hacmi ne kadar olduğunda dış laboratuvara
yönlendirilmesi gerektiği ile ilgili bir veriye
literatürde rastlanmamıştır.
Literatürde dış laboratuvara gönderilen testlerin
azaltılmasına yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
Bu çalışmaların ortak sonucu olarak; klinisyenlerin
test istemlerini laboratuvar uzmanlarıyla birlikte
yapmaları durumunda istem sayısının %19-38
arasında azaldığı görülmüştür (11,18). Bu da
laboratuvar
uzmanlarının
test
panellerinin
belirlenmesi (19) ve test istemlerinin yeterli
endikasyonla yapılıp yapılmadığını sorgulama (20)
konusunda daha aktif rol almaları gerekliliğini
düşündürmektedir (6). Zhi M ve ark. çalışmalarında
düşük hacimli testlerdeki uygunsuz istem
oranlarının, orta hacimli ve yüksek hacimli testlere
göre daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (21).
Ardisson L ve ark. Massachusetts General
Hospital’de
yaptıkları
çalışmada
dış/bölge
laboratuvarına gönderdikleri testlerin maliyetlerini
değerlendirmişler
ve
çalışmalarında
dış
laboratuvara gönderilen testlerin yıllık test
sayılarını rapor etmişlerdir. Yıllık test sayısı en
yüksek olan AFP’in yıllık test sayısının 4307
olduğu görülmüştür. Bu çalışmada da dış
laboratuvara gönderilecek testlerin belirlenmesinde
yıllık test sayısı bir kriter olarak kullanılmamıştır
(22).
Bizim çalışmamızda Hormon analizöründe her
gün çalışılan testlerde yıllık test sayısı 4600 testin
altına indiğinde verimliliğin de %80’in altına
düştüğü görüldü (Şekil 1). Bu yıllık 250 iş günü
üzerinden değerlendirildiğinde günlük 18.4 teste
denk gelmektedir. Bir günde 18 adet çalışılan bir
testin değerlendirilmesinde biyokimya uzmanının
yaşayacağı
sıkıntı
da
göz
önünde
bulundurulmalıdır.
Hastalık
insidansıyla
değerlendirilme yapılması gereken testlerde günlük
çalışılan test sayısının az olması laboratuvar
uzmanının karar vermesini zorlaştırabilecektir.
Örneğin %5 sıklıkta gözlenen bir hastalıkla ilgili
18 test sonucundan sadece 1 tanesinin yüksek
bulunması beklenir. Daha fazla yüksek sonuç
çıkması durumunda test sonuçlarına şüpheyle
bakılabilecektir.
Haftada bir çalışılan testlerde ise yıllık test sayısı
3138 olduğunda bile verimliliğin % 85 olduğu
bulundu. Haftada bir çalışma ile günlük test sayısı
60’a çıkmaktaydı (yıllık 3138 test için).
Her gün çalışılan
testlerde
verimliliğin
azalmasının nedeni total PSA testinde görüldüğü
gibi %13.77’yi aşan iç kalite kontrol çalışmalarıydı
(Tablo 2).
Test verimliliğini etkileyen faktörlerden en
önemlisi yıllık test sayısı olsa da her bir testin kit
stabilitesi göz önünde bulundurulması gereken bir
9
ARAŞTIRMA
faktördür. Stabilitesi kısa süreli olan testlerde daha
fazla kalibrasyon yapılması ve daha fazla kontrol
çalışılması beklenen bir sonuçtur (23).
Bizim çalışmamızda sadece hormon analizöründe
çalışılan testlerin yıllık test sayılarının verimlilik
üzerine etkisi araştırılmıştır. Daha sonra yapılacak
çalışmalarda klinik laboratuvarlarda çalışılan tüm
testlerin değerlendirilmesini önermekteyiz. Bu
şekilde bir testin dış/bölge laboratuvarlarına
gönderilerek çalışılması veya yerel laboratuvarda
çalışılması kararını vermemizi sağlayacak; her test
için ‘yıllık kapasite-test kurulum sayısı’ olarak
tanımlayabileceğimiz
rakamlara
ulaşmamızın
mümkün olabileceğini düşünmekteyiz.
Elbette bir testin yerel laboratuvarlarda
çalışılabilmesi için tek kriter yıllık test sayısı
olmamalıdır. Acil çalışılması gereken testler ve
numune alındıktan hemen sonra çalışılması gereken
(kan gazları gibi) testlerde yıllık test sayısı
gözetilmeksizin
yerel
laboratuvarlarda
çalışılmalıdır (15).
Sonuç olarak; yıllık 4600’in altında istemi olan
testlerin çalışılması test verimlilik oranının % 80’in
altında olmasına yol açmaktadır. Bu nedenle istem
sayısı ortalama yıllık 3200-4600 arasında olan
testlerin biriktirilerek haftada bir çalışılabileceği;
4600’ün altında istemi olan testlerin ise maliyetleri
arttırması ve test sonuçlarının yorumlanmasında
olumsuz
etkileri
olması
nedeniyle
bölge/referans/dış laboratuvarlarında çalışılmasının
daha ekonomik olabileceği düşünüldü. Ayrıca
laboratuvarların ihalelerde test kayıp oranlarını
belirtmeleri daha gerçekçi fiyat tespiti yapılmasını
sağlayabilecektir.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sağlık Uygulama Tebliği. 21.4.2015 tarih 29333
sayılı Resmi Gazete Ek 2B.
Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği. 9 Ekim 2013
tarih 28790 sayılı Resmi Gazete.
Van Walraven C, Raymond M. Population-based
study of repeat laboratory testing. Clin Chem.
2003; 49: 1997–2005.
Bates DW, Boyle DL, Rittenberg E, et al. What
proportion of common diagnostic tests appear
redundant? Am J Med. 1998; 104: 361–368.
Fryer AA, Smellie WSA. Managing demand for
laboratory tests: a laboratory toolkit. J Clin
Pathol 2013; 66: 62–72.
Çuhadar S, Köseoğlu M. Sağlıkta Ekonomi
Dönemi: Laboratuvarların Yeni Politikaları Neler
Olmalı? Türk Klinik Biyokimya Derg 2015; 13:
35-42
Yeh DD. A clinician's perspective on laboratory
utilization management. Clinica Chimica Acta
2014; 427: 145–150
18.
19.
20.
21.
22.
Greenblatt MB, Nowak JA, Quade CC,
Tanasijevic M, Lindeman N, Jarolim P. Impact of
a Prospective Review Program for Reference
Laboratory Testing Requests. American Journal
of Clinical Pathology, 2015; 143: 627- 634.
Van Cott EM. Laboratory test interpretations and
algorithms in utilization management. Clinica
Chimica Acta 2014; 427: 188–192.
Emerson JF, Emerson SS. The Impact of
Requisition Design on Laboratory Utilization.
Am J Clin Pathol 2001; 116: 879-884.
Aesif SW, Parenti DM, Lesky L,Keiser JF. A
Cost-Effective Interdisciplinary Approach to
Microbiologic Send-Out Test Use. Arch Pathol
Lab Med. 2015; 139: 194–198.
Laboratuvar Performans Kriterleri ve Uygulama
Kılavuzu. T.C. Sağlık Bakanlığı, Laboratuvar
performans kriterleri hakkında 2007/80 sayılı
genelge.
Burtis, Carl A Tietz Textbook of Clinical
Chemistry and Molecular Diagnostics, Fifth
Edition, 2012, pp:187-188.
Cole B, Dickerson JA, Graber ML, Fantz CR,
Laposata M, Henriksen K, Astion ML, Epner P.
A prospective tool for risk assessment of sendout
testing. Clinica Chimica Acta 2014; 434: 1–5
Optimal Utilization of Laboratory Testing.
Algorithm for Assessing Send–out Tests.
http://www.mayomedicallaboratories.com/article
s/hottopics/transcripts/2011/11-optimalutil/index.html
MacMillan D, Lewandrowski E, Lewandrowski
K. An analysis of reference laboratory (send out)
testing: an 8-year experience in a large academic
medical center. Clin Leadersh Manag Rev. 2004;
18: 216-219.
Valenstein P, Praestgaard A, Lepoff R. Six-year
trends in productivity and utilization of 73
clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med. 2001;
125: 1153–1161.
Dickerson JA, Cole B, Conta JH, Wellner M,
Wallace SE, Jack RM, Rutledge J, Astion ML.
Improving the Value of Costly Genetic Reference
Laboratory Testing With Active Utilization
Management. Arch Pathol Lab Med. 2014; 138:
110–113
Kim JY, Dzik WH, Dighe AS, Lewandrowski
KB. Utilization Management in a Large Urban
Academic Medical Center A 10-Year Experience.
Am J Clin Pathol 2011; 135: 108-118
Sluss PM. Reference laboratory utilization
management. Clinica Chimica Acta 2014; 427:
167–172
Zhi M, Ding EL, Theisen-Toupal J, Whelan J,
Arnaout R. The Landscape of Inappropriate
Laboratory Testing: A 15-Year Meta-Analysis.
PLoS
ONE
2013;
8:e78962.
doi:10.1371/journal.pone.0078962.
Ardisson L, Iafrate AJ, Lewandrowski K. An
Analysis of Reference Laboratory Testing in a
10
Erdemli ve Kocabaş
Large Urban Academic Medical Center: The
Impact
of
New
Molecular
Diagnostic
Technologies. Labmedicine 2007; 38: 472-475.
23.
De Grande LA, Goossens K, Van Uytfanghe K,
Stöckl D, Thienpont LM. The Empower project a new way of assessing and monitoring test
comparability and stability. Clin Chem Lab Med.
2015. doi:10.1515/cclm-2014-0959.
11
İntrakraniyal Hipertansiyonda Serebral Akım Hacmi
T AD
ARAŞTIRMA
İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyonda Arteryel ve
Venöz Akım Hacimlerinin Değerlendirilmesi
The Evaluation of Cerebral Arterial and Venous Flow Volumes in
Idiopathic Intracranial Hypertension
Mehmet Deniz Bulut 1, Vedat Çilingir 2, Aydın Bora 1, Alpaslan Yavuz1, Aysel Milanlıoğlu 2, Harun
Arslan 1, Abdussamet Batur 1, Mesut Özgökçe 1
1
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye
2
Özet
Amaç: İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH) hastalarında noninvaziv bir yöntem olan Doppler US
incelemesi ile internal jugular venler (İJV), internal karotis arterler ve vertebral arterlerdeki akım hacimlerini
ölçerek bulduğumuz değerleri kontrol grubu ile karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: İİH tanısı alan on yedi hasta ve on yedi sağlıklı gönüllü bu prospektif çalışmaya dahil edildi.
Doppler US incelemesi yapılarak her iki internal karotis arter ve vertebral arter akım hacimleri toplanarak
total arteryel akım hacimleri ve her iki İJV akım hacimleri toplanarak venöz akım hacimleri elde edildi. Elde
edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Arteryel akım hacmi hasta grubunda 1176 (±263) ml/dk, kontrol grubunda ise 980 (±172) ml/dk
ölçüldü. Total arteryel akım hacmi değerleri bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık izlendi
(p<0.05). Ortalama total arteryel akım hacmi İİH grubunda kontrol grubuna göre %20 daha yüksek bulundu.
İJV’lerde ölçülen akım hacimleri değerleri bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık
izlenmedi.
Sonuç: Doppler US ile elde edilen extrakraniyal total arteryel akım hacimleri ve İJV’ lerin akım hacimleri İİH
olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir metod olarak görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon, Doppler Ultrasonografi, arteryel ve venöz akım hacmi
Abstract
Aim: To compare the flow volume values of internal jugular veins, internal carotid arteries and vertebral
arteries measured between the patients of idiopathic intracranial hypertension (IIH) and control group that
were revealed by Doppler US.
Materials and Methods: Seventeen patients with a diagnosis of IIH and seventeen healthy volunteers were
enrolled in this prospective study. Doppler US examination of both internal carotid arteries and vertebral
arteries were obtained, total cerebral flow volumes were calculated by sum of both values; and total cerebral
venous flow was also calculated by the sum of both İJV flow volumes. The obtained data were compared
statistically.
Results: The mean arterial flow volume of IIH patients and control group were calculated as 1176 (± 263) ml /
min and 980 (± 172) ml / min, respectively. Statistically significant differences were observed between groups in
Yazışma Adresi:
Dr. Mehmet Deniz BULUT
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim
Dalı, Van, Türkiye
Tel: + 90 5072361271
Fax: + 90 432 216 8352
terms of total arterial flow volume values (p <0.05).
Mean total arterial flow volume were %20 higher in
the IIH patients when compared with the control
group. No significantly statistically difference was
observed between the groups in terms of the values of
the IJV flow volume.
Conclusion: İntracranial total arterial flow volume
and İJV's flow volume values, which can be achieved
by Doppler US, appears to be a method that can be
used in the evaluation of patients with IIH.
12
Bulut ve ark.
Key Words: Idiopathic intracranial hypertension,
Doppler Ultrasound, arterial and venous flow volum
Diyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH),
aynı zamanda psödotümör serebri olarak bilinir
ve yer kaplayan kitle lezyon olmaksızın
intrakraniyal basıncının artışı ile karakterize bir
klinik sendromdur (1). Bu sendromun tanısal
özellikleri ilk olarak 1937’de Dandy tarafından
yayınlanmış, daha sonra 1985’de Smith tarafından
ve 2002’de Freidman tarafından Modifiye Dandy
Kriterleri olarak formüle edilmiştir (2). Bu
bozukluk kuvvetle obezite ile ilişkili olup hastalar
çoğunlukla kadın olup ve tipik olarak üreme
çağındadırlar (3). İntrakraniyal basınç artışı
belirtileri baş ağrısı, bulantı, kusma ve geçici ya da
kalıcı görme kaybıdır. Eşlik eden bulgular papil
ödem ve artmış beyin omurilik sıvısı (BOS)
basıncıdır (4,5). Lomber ponksiyonda beyin
omurilik sıvısı basıncı yüksektir, ancak BOS
kompozisyonu normal bulunur. Rutin bilgisayarlı
tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede
beyin parankiminde anormallik izlenmez. Ancak
parankim
dışında
manyetik
rezonans
görüntülemede ventriküllerde kompresyon, optik
sinir kılıfında genişleme, papillada intraokuler
protrüzyon, skleral düzleşme, boşsella, optik
sinirde vertical tortiyosite ve venöz sinüslerde
daralma gözlenebilmektedir (6,7). İİH’da artmış
intrakraniyal basınç artışının gelişmesindeki
mekanizma hala tam olarak anlaşılmamıştır (8).
BOS emiliminde azalma, BOS sekresyonunda artış,
serebral hemodinaminin değişmesi, beyin kapiller
permabilitesinin artması gibi intrakraniyal basınç
artışı altında yatan patofizyolojiyi açıklayan çok
sayıda teori vardır (8,9).
İdiyopatik
intrakraniyal
hipertansiyon
hastalarının
izlenmesi
tedavi
önlemlerinin
etkinliğini sağlamada hayati önem taşımaktadır.
Günümüzde İİH olan hastaların değerlendirilmesi
ve takibinde lomber ponksiyon gibi invazif
yöntemler kullanılmaktadır. Çalışmamızda İİH
hastalarının
değerlendirilmesinde
Doppler
ultrasonografinin(US) kullanılabilirliğini araştırdık.
Bu çalışmanın amacı İİH hastalarında noninvaziv
bir yöntem olan Doppler US incelemesi ile internal
jugular venler (İJV), internal karotis arterler ve
vertebral arterlerdeki akım hacimlerini ölçerek
bulduğumuz
değerleri
kontrol
grubu
ile
karşılaştırmaktır.
İ
Gereç ve Yöntem
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon tanısı alan
on yedi hasta ve on yedi sağlıklı gönüllü bu
prospektif çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalara
nörolojik değerlendirme uygulandı. Spinal sıvı
açılış basınçları kaydedildi. Çalışmada beyin
tümörü gibi altta yatan yapısal beyin patolojileri
olan hastalar manyetik rezonans görüntüleme ile
çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya girmeden önce
aydınlatılmış onam tüm hasta ve kontrol
grubundaki bireylerden alındı. Lokal etik komite
çalışmayı onayladı.
Bu çalışmaya vertebral arter hipoplazisi, ekstra
veya intrakraniyal arteryel darlık, iskemik kalp
hastalığı, kalp yetmezliği, angina pektoris,
miyokard enfarktüsü, iskemik inme, şiddetli
arteryel hipertansiyon olabilecek hastalar ve
hikayesi olanlar dahil edilmedi.
Doppler US uygulaması beş yıllık deneyimli bir
radyoloji uzmanı tarafından Philips HD-11 ultrason
cihazı (Bothell, Washington, ABD) ve 7.5 MHz
lineer prob ile gerçekleştirildi. Doppler US
incelemesi öncesi hastalar supin pozisyonda 15
dakika bekletilerek kardiak ve solunumsal
aktivitelerinin normal seyirinde olması sağlandı.
İJV’lerin Doppler US incelenmesi hasta supin
pozisyonunda baş nötral durumda ve sagittal planda
yapıldı. Akım hacim ölçümleri her iki karotis
bulbusa yakın lokalizasyonda veproba mümkün
olduğu kadar az kompresyon uygulayarak
gerçekleştirildi.
İnternal
karotis
arterlerin
incelemesi
hasta
supinpoziyonda,
baş
hiperekstansiyonda ve 45° kontralateral rotasyonda
her iki karotis bifurkasyonun 2cm ilerisinden
sagittal planda yapıldı. Vertebral arterlerin
incelenmesi hasta supin pozisyonda, baş 45°
kontralateral servikal rotasyonda her iki vertebral
arterin C5-6 intertransvers segmentinden sagittal
planda yapıldı. Vasküler lümen çapı gri skalada iki
ekojen intima arasındaki mesafenin lümene dik
olarak ölçülmesi ile elde edildi. Akım hacmi
Doppler açısı 30-60° ye ayarlanarak, damar
lümeninin tamamını kapsayacak şekilde ortalama
olarak en az 2 veya 3 kardiyak atımda elde edilen
spektrumdan manuel olarak alan taraması ve içten
içe damar çapı ölçümü yapılarak cihaz tarafından
ml/dk olarak otomatik hesaplandı. Her vasküler
yapıdan ardışık olmak üzere toplam üç ölçüm
yapıldı ve daha sonra bu üç ölçümün ortalaması
alındı. Her hastada her iki internal karotis arter ve
vertebral arter akım hacimleri toplanarak total
arteryel akım hacimleri ve her iki İJV akım
hacimleri toplanarak venöz akım hacimleri elde
edildi. Daha sonra istatistiksel karşılaştırmalar
yapıldı. Ortalama değerler (± standart sapma) hasta
ve kontrol grubunun her biri için elde edildi. İki
grup arasında sürekli değişken karşılaştırmak için
Student t testi kullanıldı. P değeri 0.05’ten düşük
olanlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
İdiyopatik
intrakraniyal
hipertansiyon
hastalarının ve kontrol grubunun klinik özellikleri
13
ARAŞTIRMA
tablo 1’de belirtilmiştir. Arteryel akım hacmi hasta
grubunda 1176 (±263) ml/dk, kontrol grubunda ise
980 (±172) ml/dk ölçüldü. Total arteryel akım
hacmi değerleri bakımından gruplar arasında
istatistiksel anlamlı farklılık izlendi (p<0.05).
Ortalama total arteryel akım hacmi İİH grubunda
kontrol grubuna gore %20 daha yüksek bulundu.
İJV’lerde ölçülen akım hacimleri hasta grubunda
973(±186) ml/dk, kontrol grubunda ise 956(±168)
ml/dk bulundu (Şekil 1). İJV’lerde ölçülen akım
hacimleri değerleri bakımından gruplar arasında
istatistiksel anlamlı farklılık izlenmedi (p> 0.05).
Ortalama kan akım hacim sonuçları tablo 2’de
özetlenmiştir.
Tablo 1. İİH hastalarının ve kontrol grubunu klinik özellikleri
Female (%)
Yaş (yıl)
Vücut kitle indeksi (kg/m2)
BOS Basıncı (cm H 2 O)
a
İİH Grubu (n = 18)
Kontrol grubu (n = 17)
17 (100)
37.2 ± 13.7
29.5 ± 9.1
43.2 ± 17.3
17 (100)
34.05 ± 17.6
28.2 ± 8.5
Uygulanmadı
b
c
Şekil 1. Sağ karotis arterde (a) akım hacmi 57 ml/dk, sağvertebral arterde (b) 204 ml/dk , veİJV’de (c) 477 ml/dk
ölçüldüğü görülmekte.
14
Bulut ve ark.
Tablo 2. Ortalama kan akım hacmi
Kontrol Grubu
İİH Grubu
Arteryel akım hacmi ml/dk
980 ± 172
1176 ± 263
Tartışma
Total serebral kan akımı önemlidir ancak
serebrovasküler hastalıklar veya intrakraniyal
hipertansiyon gibi nörolojik bozukluklarda önemi
büyük ölçüde bilinmemektedir. Doppler US ile
ekstrakraniyal serebral arterlerin ve venlerin akım
hacimleri noninvaziv şekilde yatak başında
ölçülebilir. Biz İİH hastalarında extrakraniyal
arteryel ve venöz akım hacim parametrelerini
noninvaziv bir değerlendirme olan Doppler US ile
araştırdık. Sonuçlarımızla beyine giren total
arteryel akım hacimlerini ve İJV’den çıkan venöz
akım hacimlerini hasta ve kontrol grubunda ölçtük.
Ayrıca İİH hastalarında ve kontrol grubunda total
arteryel ve venöz akım hacmi arasındaki etkileşimi
gösterdik.
Bu çalışmada total arteryel akım hacmi kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında hasta grubunda
yüksek olup, sonuç istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur. Hasta grubunda venöz akım hacminin
arteryel hacime göre daha düşük bulunmasını
sebebi olarak İİH olan hastalarda inrakraniyal
basınç artışına seconder venöz yapılarda stenoz ve
daralma oluştuğundan, ekstrakraniyal kollateral
akımların
venöz
dönüşe
katıldığını
düşündürmektedir. Bateman yaptığı bir çalışmada
İİH olan ekstrakraniyal venöz kollateral akımların
oluştuğunu ortaya çıkarmıştır. Aynı çalışmada
Bateman bu hastalarda serebral arterler (İnternal
karotis arter ve baziller arter) ve serebral venlerde
(süperiyor sagital sinüs ve straight sinüs) manyetik
rezonans görüntülemede akım hacimini ölçtüğünde
total arteryel akım hacimlerini kontrol grubuna
göre %55 daha yüksek bulmuş fakat intra serebral
venöz yapılardaki akım hacimlerinde kontrol
grubuna göre farklılık saptamamıştır (10). Biz
çalışmamızda total arteryel akım hacmi hasta
grubunda ortalama 1176 ml/dk, kontrol grubunda
ise ortalama 980ml/dk ölçtük ve ortalama arteryel
akım hacmi İİH hastalarında kontrol grubuna göre
%20 daha yüksek bulduk. İJV’lerde ölçülen akım
hacimlerinde ise hasta ve kontrol grubu arasında
istatistiksel
anlamlı
farklılık
izlemedik.
Çalışmamız sonuçları itibariyle Bateman’nın
çalışmasıyla benzer olup total arteryel akım hacmi
sonuçlarımız hasta grubunda bu çalışmaya göre
kısmen düşük bulunmuştur.
Nedelmann ve ark.İİH hastalarında ve kontrol
grubunda Doppler US ile jugular ven yetmezliğine
baktıkları bir çalışmada hasta grubunda jugular ven
İJV akım hacmi ml/dk
956 ± 168
973 ± 186
yetmezliğini daha sık bulmuşlar ancak istatistiksel
olarak sonuçlar anlamlı çıkmamıştır (11).
İJV’lerdeki akım hacmi ile ilgili Schreiber ve ark.
12 sağlıklı kişide yaptığı bir çalışmada supin
pozisyonundaki Doppler US incelemelerinde her
iki İJV akım volüm toplamları ortalamasını
720±232 ml/dk olarak hesaplamışlardır (12). Yine
Scheel ve arkadaşlarının yaptığı diğer çalışmada
Doppler US’de internal karotis ve vertebral
arterlerin
total
serebral
arteryel
hacim
ortalamalarını
20-39, 40-59, ve 60-85 yaş
aralıkları için sırası ile ortalama 727, 656 ve 603
ml/dk bulmuşlar (13). Kontrol grubumuzdaki
İJV’lerin akım hacim ortalaması 956 ml/dk ve
internal karotis ve vertebral arterlerin kan akım
hacimlerinin ortalaması 980 ml/dk olup Schreiber’
in çalışmasının sonuçlarına göre nispeten yüksek
çıkmasının nedeni farklı cihazların kullanılması,
populasyonun yaş dağılım aralığı ve hasta
kilolarının farklılığı ve bulunduğumuz bölgenin
rakım
yüksekline
bağlı
olabileceğini
düşünmekteyiz. Sınırlı hasta ve kontrol grubu ile
yaptığımız bu çalışmada elde ettiğimiz değerler
ölçüm yaptığımız toplum biriminde referans
değerler oluşturabileceği gibi daha geniş serilerle
desteklenmesi gerekmektedir.
Çalışmamızın zayıf noktaları Doppler US
incelemesini tek hekimin yapması ve hasta
sayımızın nisbeten az olmasıdır.
Sonuç olarak Doppler US ile elde edilen
extrakraniyal total arteryel akım hacimleri ve
İJV’lerin akım hacimleri İİH olan hastaların
değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir metod
olarak görünmektedir. Ayrıca Doppler US’nin
noninvaziv olması, hızlı ulaşılabilirliği ve yatak
başı
kullanılabilmesi
önemini
daha
da
arttırmaktadır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
Suzuki H, Takanashi J, Kobayashi K, Nagasawa
K, Tashima K, Kohno Y. MR imaging of
idiopathic intracranial hypertension. Am J
Neuroradiol. 2001;22:196-199.
Gürkan ZM, TekanÜY, Yalçın AD, Çelebi LG ve
ark. Hızlı progresif görme kaybı ile giden ve puls
steroid tedavisinden yararlanan bir idiyopatik
intrakraniyal hipertansiyon olgusu. Şişli Etfal
Hastanesi TIp Bülteni. 2013; 47:91-94.
Markey KA, Mollan SP, Jensen RH, Sinclair AJ.
Understanding
idiopathic
intracranial
15
ARAŞTIRMA
4.
5.
6.
7.
8.
hypertension: mechanisms, management, and
future directions. Lancet Neurol. 2016; 15:78-91.
Ball AK, Clarke CE. Idiopathic intracranial
hypertension. Lancet Neurol. 2006 ; 5:433-442.
Review.
Binder DK, Horton JC, Lawton MT, McDermott
MW. Idiopathic intracranial hypertension.
Neurosurgery. 2004; 54:538-551
Brodsky MC, Vaphiades M. Magnetic resonance
imaging in pseudotumor cerebri. Ophthalmology
1998;105:1686–1693.
Farb RI, Vanek I, Scott JN, Mikulis DJ,
Willinsky RA, Tomlinson G, TerBrugge KG:
Idiopathic
intracranial
hypertension:
the
prevalence and morphology of sinovenous
stenosis. Neurology 2003; 60: 1418–1424.
Gur AY, Kesler A, Shopin L, Bornstein NM.
Transcranial Doppler for evaluation of idiopathic
intracranial hypertension. Acta Neurol Scand.
2007; 116:239-242.
9.
10.
11.
12.
13.
Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria
for idiopatic intracranial hypertension. Neurology
2002; 59:1492-1495.
Bateman GA. Association between arterial in
flow and venous out flow in idiopathic and
secondary intracranial hypertension. J Clin
Neurosci. 2006; 13:550-556; discussion 557.
Nedelmann M, Kaps M, Mueller-Forell W.
Venous
obstruction
and
jugular
valve
insufficiency
in
idiopathic
intracranial
hypertension. J Neurol. 2009; 256:964-969.
Schreiber SJ, Lurtzing F, Gotze R, Doepp F,
Klingebiel R, Valdueza JM. Extrajugular
pathways of human cerebral venous blood
drainage assessed by duplex ultrasound. J Appl
Physiol. 2003; 94:1802-1805.
Scheel P, Ruge C, Petruch UR, Schöning M.
Color duplex measurement of cerebral blood flow
volume in healthy adults. Stroke. 2000; 31:147150.
16
KABGO, NLR, Mortalite
T AD
ARAŞTIRMA
NLR Son Zamanlarda Kardiyolojik Olay Belirtecidir,
CABG Sonrası Mortalite İçin Prediktör Olabilir Mi?
NLR is Cardiac Events Marker Recently, Can Be Predictor for
Postoperative CABG Mortality?
Başkent Üniversitesi, Konya Araştırma ve Uygulama Merkezi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,
Konya, Türkiye
Özet
Amaç: Çalışmamızda; izole koroner arter bypas greft operasyonu uygulanmış hastalarda, preoperatif Nötrofil
lenfosit oranı ile, postoperatif mortalite arasındaki ilişki araştırıldı.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma; Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde, valvüler patolojisi ve konnektif doku
hastalığı (Marfan syndrome vb.) bulunmayan, izole CABG operasyonu yapılmış, 265 hasta çalışmaya alınmıştır.
Çalışmaya katılan tüm bireyler, preoperatif kan sayımı sonucunda NLR mean değerine göre iki gruba ayrıldı.
NLR<2.6 olan hastalar grup 1, NLR≥2.6 olan hastalar grup 2 olarak kabul edildi.
Bulgular: Grup 1' de, NLR<2.6 olan bireylerde görülen yüksek postoperatif mortalite, grup 2'de NLR≥2.6 olan
bireylerde görülen düşük mortalite istatiksel olarak anlamsız tespit edildi p>0.05.
Sonuç: Elimizdeki veriler ışığında preoperatif NLR' nin KABGO öncesi postoperatif mortalite belirteci olmadığı
söylenebilir.
Anahtar Kelimeler: Koroner arter hastalığı, koroner arter bypas greft operasyonu, nötrofil lenfosit oranı, mortalite
Abstract
Aim: In our study; We researched relation between preoperative NLR values and postoperative mortality in
patients who underwent isolated Coronary Artery Bypass Grafting.
Materials ve Methods: 265 patients who underwent isolated coronary artery bypass surgery in department of
cardiovascular Surgery, without valvular patholgy and connective tissue disorders (Marfan syndrome etc.), were
taken in this study. All patients in our study, were seperated two groups according to mean NLR value which
was preoperative counted. Patients have NLR <2.6 were accepted group 1, participants have NLR≥2.6 were
accepted group 2.
Results: High postoperative mortality rate in group 1 (NLR<2.6) was not found significant statistically,
according to postoperative mortality rate in group 2 (NLR≥2.6).
Conclusion: Based on the findings of the present study, it can be said preoperative NLR is not predictive of
postoperative mortality.
Key Words: Coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, neutrophil lymphocyte ratio, mortality
K
oroner arter bypass cerrahisi (KABGO),
dünyada en fazla yapılan operasyonlardan
birisidir. Cerrahi mortalite hiç istenmeyen
Yazışma Adresi:
Dr. Fatih AYGÜN
Başkent Üniversitesi, Konya Araştırma ve Uygulama Merkezi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Hoca cihan mahallesi
Saray Caddesi No: 1, 42000 Selçuklu-Konya/Türkiye
Faks: +90 (332) 257 06 37
E-posta: [email protected]
bir komplikasyon olmasına rağmen, bazı hastalar
için kaçınılmaz sonuç olmaktadır. KABGO öncesi
dönemde mortalite risk yüzdesinin tahmin edilmesi
için Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) hastaya
ait
birçok
verinin
(yaş,
cinsiyet
vb.)
puanlandırılmasıyla oluşan, risk skorlama metodu
geliştirmiştir. Bu
puanlandırmada
nötrofil
lenfosit oranı (NLR) yer almamaktadır.
İnflamasyon, koroner arter hastalığının (KAH)
tüm aşamalarında önemli bir rol oynamaktadır (1).
Ateroskleroz ise kompleks bir inflamatuar
hastalıktır (2). Lökositlerin bu inflamatuar sürece
17
Aygün ve ark.
katkısı büyüktür. Bir kaç prospektif çalışmada
sağlıklı kişilerde total ve farklı lökosit sayımları ile
gelecek kardiyovasküler olaylar arasında uyumlu
bir ilişki bulunmuştur (3,4). Son zamanlarda
nötrofil lenfosit oranı (NLR) yeni bir inflamatuar
biyobelirteç olarak ortaya çıkmıştır (5,6).
NLR'nin sağlıklı bireylerde kardiyovasküler risk
biyobelirteci olarak görülmesi, preoperatif yüksek
NLR değerinin, KABGO sonrası mortalite
açısından risk faktörü olabileceği fikrini doğurmuş
ve bu çalışmanın temelini oluşturdu. Preoperatif
NLR değeri ile, KABGO sonrasında görülen
mortalite arasındaki ilişkinin istatiksel anlamlılığı
araştırıldı.
Gereç ve Yöntemler
Hastaların Klinik Özellikleri
Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde, valvüler
patolojisi ve konnektif doku hastalığı (Marfan
syndrome
vb.)
bulunmayan,
izole
CABG
operasyonu yapılmış, 265 hasta çalışmaya alındı.
Veriler retrospektif olarak toplandı.
Tüm hastaların tıbbi geçmişi sorgulandı, fizik
muayeneleri
ayrıntılı
biçimde
yapılmıştır.
Preoperatif dönemde KVC kliniğinde standart
preoperatif labaratuar tetkikleri, solunum sistemi
sorgu veya muayenesinde patoloji saptanan kişilere
solunum fonksiyon testi (Spirobank Spirometry,
MIR medical International Research Product)
yapıldı. Tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi
(TTE) (Acuson, Mountain View, Acuson Sequoia
C256) uygulandı. Karotid arter hastalığı veya
periferik arter hastalığı (PAH) tespit edilen bireyler
ile ana koroner arter lezyonu olan kişilere billateral
karotid arter doppler ultrasonografisi (Toshiba
XARIO primeultrasound) yapıldı.
VKİ; 20 kg/m² altında ise kişi düşük kilolu, 20
kg/m² ile 24.9 kg/m² arasında ise kişi normal
kilolu, 25 kg/m² ile 29.9 kg/m² arasında ise kişi
aşırı kilolu, 30 kg/m² ve üstünde ise kişi obez
olarak değerlendirildi (7).
Cerrahi Metod
Bütün hastalara; standart kalp akciğer makinası
(CPB) kullanılarak veya atan kalpte (BH) tekniği
ile veya CPB desteğinde BH tekniği ilk izole
CABG
operasyonu
uygulandı.
Anestezi
indüksiyonunda fentanil, midazolam, panküronyum
bromid verildi. Standart medyan sternotomi
yapılmış ve CPB başlamadan sol internal
mammarian arter (LIMA), diğer kondüitler
(radiyal arter, safen ven) hazırlanmıştır. 300 IU/kg
heparin verildikten sonra, standart aortik ve twostage venöz kanül kullanarak, silindir pompa ile
CPB' ye başlanmadı. Bütün hastalara, operasyon
esnasında başlangıç olarak yüksek potasyumlu
kristaloid, devamında soğuk standart kristaloid
kardiyopleji, bitiminde sıcak kan kardiyoplejisi
verildi. LIMA vakaların hepsinde kullanılırken, sağ
internal
mammarian
arter
kullanılmadı.
Operasyonda metikülos aseptik teknik uygulandı.
Gereksiz elektrokoter kullanımından ve CPB’de
gereksiz perfüzyondan kaçınılmıştır. BH tekiniği
uygulanan hastlarda, 150 IU/kg heparinizasyon
uygulandı. BH destek cihazları (Octopus ve
Starfish)
kullanılarak
distal
anastamozlar
gerçekleştirilmiştir. Gerek CPB'li (on-pump)
gerekse CPB'siz (off-pump) tekniğinde, aortaya
anastamozlar yan klemp eşliğinde yapıldı.
Postoperatif Bakım
Ameliyat sonrası dönemde normal koşullar
altında; KABGO sonrası komplikasyon riskini
azaltması
sebebiyle,
çalışmadaki
bütün
hastalarımıza enteral beslenmeyle beraber 100
mg/gün aspirin başlandı. Diyabetik hastlarda kan
glukoz regülasyonu; operasyon öncesi, sonrasında
Lantus®
flacon
(Insulin
glargine
100
IU/ml)(Sanofi Aventis) ve Humulin-R® flacon
(Human soluble regular insulin 100 IU/ml)(Lilly)
ile katı bir şekilde gerçekleştirildi. İhtiyaç
durumunda insülin infüzyonundan kaçınılmamıştır.
Diyabetik hastaların kan glukoz seviyeleri 200
mg/dl altında tutuldu. Kliniğimizde standart
profilaktik
antibiyotik
olarak
kullanılan
Cefamezin-IM/IV®
(sefazolin
sodyum)
operasyondan 30 dk. önce 1 gr. ve operasyondan
sonra 8 saatte 1 gr. olacak şekilde 48 saat verildi.
Postoperatif dönemde mortalite ile sonuçlanan 4
vaka oldu. Bu vakaların hepsi taburcu olmadan
gerçekleşti. Düşük kardiyak debiye bağlı ölümler 3,
serebrovasküler
olay
sonrasında
diğer
komplikasyonlara bağlı ölüm 1 hastada görüldü.
Çalışmaya katılan hastalarda, postoperatif dönemde
inotropik destek alan 10, intraaortik balon
kontrpulsasyon cihazı takılan 5, kanama sebebiyle
revizyon için tekrar operasyona alınan 3 vaka tespit
edildi.
Çalışmaya katılan hastalara, genel olarak
yaklaşımımız, postoperatif dönemde operasyon
günü yoğun bakımında 24 saat kaldıktan sonra,
ikinci 24 saat içerisinde drenlerini ve arteriyel
kateterlerini çekip, KVC servise alınması olmuştur.
KVC servisine verilen hastaların komplikasyon
yaşanmaması durumunda posteperatif 3' cü günü
santral damar yolları alındı. Uzamış entübasyon 2
vakada görüldü. Operasyondan sonraki 30 gün
içinde görülen ölüm vakaları
çalışmada baz
alınmıştır.
Kan Beyaz Küre Sayısı ve Nötrofil Lenfosit
Oranı
Beyaz kan hücresi miktarı (WBC) ve farklı alt tip
sayımları, otomatik lökosit sayacı Cell-Dyne 3700
(Abbott, Abbott Park, IL, USA) cihazı kullanılarak
18
ARAŞTIRMA
Tablo 1. Gruplara Ait Veriler
Grup 1 ( n=179)
(NLR<2,6)
Grup 2 ( n=86)
(NLR≥2,6)
p değeri
NLR
1,75 ± 0,4
4,5 ± 2,5
<0,001 *
Yaş (±SD) (yıl)
62,7 ±10
63,3 ± 10
0,774 *
Cinsiyet (erkek)
112 (% 62,8)
63 (% 72,9)
0,103 †
Sigara kullanımı
70 (% 38,9)
35 (% 41,2)
0,722 †
KOAH
38 (% 21,1)
16 (% 18,8)
0,666 †
Vücut kitle indeksi (kg/m2 )
29,7 ± 4,8
28,9 ± 5,6
0,249 *
Hipertansiyon
153 (% 85)
59 (% 69,4)
0,003 †
Periferik arter hastalığı
7 ( % 3,9)
6 ( % 7,1)
0,265 †
Preoperatif SVO hikayesi
11 (% 6.1)
6 (% 7,1)
0,769 †
53 ( % 29,4)
36 ( % 20)
21 (% 24,7)
12 (% 14,1)
0,250 †
Sağ karotid arter
lezyon<%50
%50<lezyon≤%70
% 70≤ lezyon<%100
lezyon=%100
56 (% 31,1)
8 (% 4,4)
1 (% 0,6)
1 (% 0,6)
28 (% 32,9)
4 (% 4,7)
0 (% 0)
0 (% 0)
0,906 †
Sol karotid arter
lezyon<%50
%50<lezyon≤%70
% 70≤ lezyon<%100
lezyon=%100
54 (% 30)
12 (% 6,7)
2 (% 1,1)
1 (% 0,6)
30 (% 35,3)
1 (% 1,2)
0 (% 0)
2 (% 2,4)
Vücut yüz ölçümü(m2)
1,87±0,1
1,87±0,2
0,855 *
Ejeksiyon fraksiyon
54,1 ± 9,1
53,2 ± 9,9
0,576 *
Postoperatif mortalite
3 (% 1,7)
1 (% 1,2)
0,760 †
Diyabet
*
†
oral a/d
parenteral a/d
0155 †
: Student-t testi sonucunda elde edilen p değeridir.
: Pearson Ki-kare testi sonucunda elde edilen p değeridir.
elde edildi. Çalışmaya katılan tüm bireyler,
preoperatif kan sayımı sonucunda NLR mean
değerine göre iki gruba ayrıldı. NLR<2.6 ise grup
1, NLR≥2.6 ise grup 2 olarak kabul edildi.
İstatiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS programı (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA) ile yapıldı. Gruplar arası
nonparametrik verilerin istatiksel anlamlılığı
Pearson Ki-Kare analizi ile incelendi. Parametrik
veriler minimum, maksimum, ortalama ± standart
sapma olarak gösterilirken, gruplar arası parametrik
verilerin istatiksel anlamlılığı independent student t
testi ile araştırlıdı. Gruplar arasında istatistiksel
olarak
farklılık
gösteren
parametrelerin
postoperatif mortaliteye katkısı lojistik regresyon
analizi ile araştırıldı. Two-tailed p değeri 0.05'in
altında (p<0.05) ise sonuç istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi (Tablo 1) (Tablo 2).
Tablo 2. Hastaların operatif verileri
Grup 1
( n=179)
(NLR<2,6)
Grup 2
( n=86)
(NLR≥2,6)
p değeri
Bypas greft
sayısı
3,2 ± 1
3,1 ± 0,9
0,406 *
Side klemp
kullanılan
175 (% 97,2)
82 (% 96,5)
0,739 †
CPB+X klemp
kullanılan
124 (% 68,9)
46 (% 54,1)
0,019 †
CPB
desteğinde
beating heart
3 (% 1,7)
3 (% 3,5)
0,341 †
Beating heart
53 (% 29,4)
36 (% 42,4)
0,038 †
*
: Student-t testi sonucunda elde edilen p değeridir.
: Pearson Ki-kare testi sonucunda elde edilen p
değeridir.
†
19
Aygün ve ark.
Tablo 3. Gruplar arasında istatistiksel farklılık gösteren hipertansiyon ve atan kalp değişkenleri ile mortalite arasındaki
Lojistik regresyon analizi sonuçları
Step 1 a hipertansiyon
Atan kalp
Constant
B
S.E.
Wald
df
Sig.
Exp(B)
1,639
13,663
-11,060
1,022
2424,393
2424,393
2,571
,000
,000
1
1
1
,109
,996
,996
5,148
858311,244
,000
95% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
,695
38,148
,000
.
a. Variable (s) entered on step 1: hipertansiyon, atan kalp.
Bulgular
Bireylerin Karakteristiği
Çalışmaya katılan tüm bireylerin yaş dağılımı;
minimum (min) 27 yıl (y), maksimum(mak) 89
yıldır (ortalama ± standart sapma 62,97±9,9 y). Bu
kişilerin 175' i (% 66) erkek, 90' ı (% 34) kadındır.
NLR min 0,4, mak 18 (ortalama ± standart sapma
2,6±1,96) bulundu. Hipertansiyonlu (HT) hasta
sayısı 212 (% 80), antidiyabetik ajan kullananların
sayısının 112 (% 46) olduğu görüldü. Sigara
kullanan 105 (% 39,6), kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH) olan 54 (% 20,4) kişi, VKİ' nin
min 18,3, mak 50,2 (ortalama ± standart sapma
29,5±5,1 ) olduğu tespit edildi.
NLR' ye Göre Grupların Karakteristiği
Grup 1' de NLR ortalaması 1,75± 0,4 olarak
tespit edilmiştir.
Hastaların 112' si (%62,8)
erkektir. Sigara kullanan 70 ( %38,9), KOAH' ı
olan 38 (%21,1), periferik arter hastalığı olan 7
(%3,9), preoperatif serebrovasküler olay (SVO)
hikayesi olan 11 (%6,1) hasta rapor edilmiştir.
Grup 1' de toplam 89 (%49,4) tip 2 diyabet hastası
mevcuttur. Bunlardan 53' ü (%29,4) oral
antidiyabetik,
36'sı
(%20)
parenteral
antidiayabetik ajan kullanmaktadır. Grup 1' de 3
vaka mortalite ile sonuçlanmıştır. Bunlardan 2
tanesi postoperatif düşük kardiyak debiye bağlı
(LCOS), bir tanesi masif SVO sonucunda olmuştur.
Grup 2' de NLR ortalaması 4,5± 2,5 olarak tespit
edilmiştir.
Hastaların 63' ü (%72,9) erkektir.
Sigara kullanan 35 ( %41,2), KOAH' ı olan 16
(%18,8), periferik arter hastalığı olan 6 (% 7,1),
SVO hikayesi olan 6 (%7,1) hasta rapor edilmiştir.
Grup 1' de toplam 33 (% 38,8) tip 2 diyabet hastası
mevcuttur. Bunlardan 21' i (%24,7) oral
antidiyabetik,
12'si
(%14,1)
parenteral
antidiayabetik ajan kullanmaktadır. Grup 1' de 1
vaka mortalite ile sonuçlanmıştır. Postoperatif
düşük
kardiyak
debiye
bağlı
(LCOS)
gerçekleşmiştir.
Grup 1 ve grup 2 arasında hipertansiyon ve atan
kalpte yapılan operasyon sayısı haricindeki tüm
veriler istatiksel açıdan birbirinden anlamsız
derecede farklıdır. Gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı derecede farklı olan hipertansiyon
(p=0,003) ve atan kalpte yapılan operasyon sayısı
(p=0,038) verilerinin mortalite ile ilişkisi lojistik
regresyon kullanılarak incelendi. Anlamlı bir
etksinin olmadığı tespit edildi (hipertansiyon,
p=0,109; atan kalpte yapılan operasyon, p=0,996).
Grup 1 ve Grup 2' ye ait veriler Tablo 1, Tablo 2
ve Tablo 3' te yer almaktadır.
Tartışma ve Sonuç
Aterosklerozis;
hipertansiyon,
dislipidemi,
hiperglisemi,
sigara
kullanımı
ve
diğer
kardiyovasküler risk faktörlerinin oluşturduğu
multifaktöriyel bir hastalıktır. Son çalışmalar
aterogenezisin, kandaki lipid ve diğer maddelerin
vasküler duvarda oluşturduğu basit pasif bir hasar
olmadığı, aktif inflamatuar bir süreç olduğunu
göstermiştir (8-11). Lökositler bu inflamatuar
süreçte onarıcı ya da patojenik yönde major bir rol
üstlenmektedir
(12).
İnflamatuar
hücrelerin
fonksiyonel
molekülleri,
erken
aterojenik
lezyonların progresyonunu artırarak akut koroner
sendrom oluşturabilirler (13). Son çalışmalar
nötrofillerin aterosklerotik plak gelişiminden
rüptürüne kadar bir çok aşamada görev aldıklarını
göstermektedir (14-17).
Bazı
çalışmalar;
hiperkolesteroleminin
nötrofillerin yapımını ve kemik iliğinden kana
geçişini artırıp klirensini azaltarak nötrofili
oluşturduğunu bildirmiştir (14). Birkaç çalışmada
ise açlık ve postprandial glukoz ile WBC sayımı
arasında belirgin korelasyon bildirilmiştir (18,19).
İki çalışmada ise nötrofil sayımı ile kan basıncı
düzeyi arasında anlamlı ilişki olduğu açıklanmıştır
(20,21).
Daha evvelki çalışmalar WBC sayısı ile akut
MI'lı hastalarda kısa dönem mortalite ve kalp
yetmezliğinin sebep olduğu hospitalizasyon
sıklığında ve mortalite artışı ile bağlıntılı olduğunu
göstermiştir (22,23). Guigliano ve ark. PAH lı olan
hastalarda artmış lökosit sayısı ve nötrofil sayısı ile
kardiyovasküler olayların prediktörü olduğunu
göstermişlerdir (24).
NLR son zamanlarda ortaya çıkan inflamatuar bir
belirteç olmuştur. Duffy ve ark. PCI sonrası uzun
dönem mortalite nin prediktörü olarak NLR yi
göstermişlerdir (25). Turak ve ark. Stabil angina
20
ARAŞTIRMA
pectorisli ve UAP li hastalarda uygulana çıplak
metal stent restenozunun preprosedüral bağımsız ve
güçlü bir prediktörü olarak NLR yi göstermişlerdir
(26). Akpek ve ark. 418 hasta içeren başka bir
çalışmasında; PCI a giden STEMI' li hastalarda,
hastanede olan majör advers kardiyak olaylar ve
no-reflow gelişmesi ile igili belirteçin NLR
olduğunu vurgulamışlardır (27). Nunez ve ark. da
STEMI de uzun dönem mortaliteyle NLR nin
ilşkisini belirtmişlerdir (28). Bunlara ilave olarak,
NLR, hastaneye kabul edilen akut dekompansif
kalp
yetmezlikli
hastalarda
uzun
dönem
mortalitenin prediktörü olarak görülmektedir (29).
Azab ve ark. NSTEMI li hastlarda, uzun ve kısa
dönem mortalitenin prediktörü olarak NLR
gösterilmiştir (30).
WBC miktarı ve onun subtipleri kardiyovascular
hastalıkta inflamasyonun klasik belirtecidir (31).
Aktive olmuş nötrofil; miyolperoksidaz, elastaz,
asit fosfataz, serbest oksijen radikallleri gibi plak
yırtılmasını kolaylaştırran çeşitli proteolitik
enzimleri salarlar (32). STEMI li hastlarda olumsuz
anjiyografik sonuçların belirteci artmış nötrofil
sayısıdır. Buna ilaveten nötrofiller proseste
adaptasyon bozukluğu içebeilirler ki bu infark
alanının genişlemesine yol açabilir (33). Diğer
yandan düşük lenfosit varlığı immun sistemi
deprese eder ve bu durum akut MI' lı ve ilerlemiş
kalp yetmezlikli hastalarda kötü sonuçlarla
bağlantılıdır (34). Turkmen ve ark. son dönem
böbrek yetmezliği olan hastalada inflamasyon ile
NLR arasındaki ilişkiyi göstermişlerdir (35).
Gelişmiş ülkelerde, KABGO sonrası hastane
ölümleri birkaç çalışmada araştırılmıştır.
Bu
çalışmalara göre mortalite oranları ya değişmemiş
bulunmuş veya
son 10 yılda azaldığı tespit
edilmiştir (36). Bu çalışmayı yapan merkeze göre
sebebin; riskli gruptaki hastalara, bayanlara,
yaşlılara KABGO ugulanmayıp, perkütan koroner
anjiyoplasti ugulanması gösterilmiştir.
CABG sonrası erken dönem mortalite oranı; ilave
hastalığı bulunmayan (Tip 2 diyabet, KOAH vs.),
65 yaş altı, sol ventrikül fonksiyon kaybı
bulunmayan, elektif şartlarda KABGO uygulanan
hastalarda %1 civarında belirtilmiştir (ACC/AHA
guideline). 65 yaş altı, elektif cerrahi yapılan, sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %25-%35 arasında
olan kişilerde aynı dönem mortalite oranı %5
civarın olduğu rapor edilmiştir (37). Birçok kalp
cemiyeti, KABGO sonrası post operatif erken
dönem mortaliteyi etkileyen faktörleri, preoperatif
olarak değerlendiren ve risk skorlaması oluşturan
risk hesaplama tablolaları oluşturmuşlardır. Fakat
bu tablolalarda NLR yer almamaktadır. Yaş,
diyabet, cinsiyet, BMI, sol ventrikül fonksiyonu
vb. Paremetreler yer almaktadır.
Çalışmamızda; grup 1'de (NLR<2.6) fazla
görülen postoperatif mortalite, grup 2' ye
(NLR≥2.6) göre istatiksel olarak anlamsız tespit
edildi. Elimizdeki veriler ışığında NLR' nin
KABGO öncesi tek başına mortalite belirteci
olmadığı söylenebilir. Bu çalışmanın daha fazla
hasta sayıları içeren çalışmalarla desteklenmesi
gerektiği inancındayız.
Çalışmayı Sınırlayan Faktörler
Oluşturulan gruplar ne yazık ki tüm parametreler
açısından benzer tutulamamıştır. Hipertansiyonlu
bireyler, CPB+BH tekniği ile operasyon uygulanan
hasta sayısı grup 1' de istatiksel olarak anlamlı
derecede fazla bulunurken, BH tekniği ile
operasyon uygulanan hasta sayısı grup 2' de
istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.
Teşekkür
Çalışmamızda; istatiksel analizde vermiş olduğu
katkılardan dolayı * Doç Dr. İsmail Keskin’e
teşekkür ederiz.
*
Selçuk
Üniversitesi,
Zooteknik
Bölümü,
Biyometri ve Genetik AD, Konya, TÜRKİYE.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and
coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352:
1685-1695.
Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease.
N Engl J Med 1999; 340: 115-126.
Hoffman M, Blum A, Baruch R, et al. Leukocytes
and coronary heart disease. Atherosclerosis 2004;
172: 1-6.
Rana JS, Boekholdt SM, Ridker PM et al.
Differential leukocyte count and the risk of future
coronary artery disease in healthy men and women:
The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. J
Intern Med 2007; 262: 678-689.
Giugliano G, Brevetti G, Lanero S et al. Leukocyte
count in peripheral arterial disease: A simple,
reliable, inexpensive approach to cardiovascular
risk prediction. Atherosclerosis 2010; 210: 288293.
Gibson PH, Cuthbertson BH, Croal BL, et al.
Usefulness of neutrophil/lymphocyte ratio as
predictor of new-onset atrial fibrillation after
coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol
2010; 105: 186-191.
Shikora SA, Saltzman E. Current Treatment
Strategies Hospital Medicine 1998 ;34: 41-9.
Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease.
N Engl J Med 1999; 340: 115-126.
Libby P. Vascular biology of atherosclerosis:
overview and state of the art. Am J Cardiol 2003;
91: 3A-6A.
Libby P. Molecular basis of the acute coronary
syndromes. Circulation 1995; 91: 2844 -2850.
21
Aygün ve ark.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque
disruption. Circulation 1995; 92: 657-671.
Hoffman M, Blum A, Baruch R, et al. Leukocytes
and coronary heart disease. Atherosclerosis 2004;
172: 1-6.
Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and
coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352:
1685-1695. (kaynak 2 kez yazılmış)
Drechsler M, Megens RT, van ZandvoortM, et al.
Hyperlipidemia-triggered neutrophilia promotes
early atherosclerosis. Circulation 2010; 122: 18371845.
Rotzius P, Thams S, Soehnlein O, et al. Distinct
infiltration of neutrophils in lesion shoulders in
ApoE-/- mice. Am J Pathol 2010; 177: 493-500.
Zernecke A, Bot I, Djalali-Talab Y, et al.
Protective role of CXC receptor 4/CXC ligand 12
unveils the importance of neutrophils in
atherosclerosis. Circ Res 2008; 102: 209-217.
Ionita MG, van den Borne P, Catanzariti LM, et al.
High neutrophil numbers in human carotid
atherosclerotic plaques are associated with
characteristics
of
rupture-prone
lesions.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010; 30: 18421848.
Ganguli D, Das N, Saha I, et al. Association
between inflammatory markers and cardiovascular
risk factors in women from Kolkata, W.B, India.
Arq Bras Cardiol 2011; 96: 38-46.
Shim WS, Kim HJ, Kang ES, et al. The association
of total and differential white blood cell count with
metabolic syndrome in type 2 diabetic patients.
Diabetes Res Clin Pract 2006; 73: 284-291.
Tian N, Penman AD, Mawson AR, et al.
Association between circulating specific leukocyte
types and blood pressure: the atherosclerosis risk
in communities (ARIC) study. J Am Soc Hypertens
2010; 4: 272-283.
Kawada T, Morihashi M, Ueda H, et al. Neutrophil
cell count is related to hypertension in workers: a
cross-sectional study. Vasc Dis Prev 2007: 4; 225228.
Furman MI, Gore JM, Anderson FA, et al. Elevated
leukocyte count and adverse hospital events in
patients with acute coronary syndromes: findings
from the Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE). Am Heart J 2004; 147: 42-48.
Engstro¨m G, Melander O, Hedblad B. Leukocyte
count and incidence of hospitalizations due to heart
failure. Circ Heart Fail 2009; 2: 217-222.
Giugliano G, Brevetti G, Lanero S, et al.
Leukocyte count in peripheral arterial disease: a
simple, reliable, inexpensive approach to
cardiovascular risk prediction. Atherosclerosis
2010; 210: 288-293.
Duffy BK, Gurm HS, Rajagopal V, et al.
Usefulness of an elevated neutrophil to lymphocyte
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
ratio in predicting long-term mortality after
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol
2006; 97: 993-996.
Turak O, Ozcan F, Isleyen A, et al. Usefulness of
the neutrophilto-lymphocyte ratio to predict baremetal stent restenosis. Am J Cardiol 2012; 110:
1405-1410.
Akpek M, Kaya MG, Lam YY, et al. Relation of
neutrophil/ lymphocyte ratio to coronary flow to
in-hospital major adverse cardiac events in patients
with ST-elevated myocardial infarction undergoing
primary coronary intervention. Am J Cardiol 2012;
110: 621-627.
Nunez J, Nunez E, Bodi V, et al. Usefulness of the
neutrophil to lymphocyte ratio in predicting longtermmortality in ST segment elevation myocardial
infarction. Am J Cardiol 2008; 101: 747-752.
Uthamalingam S, Patvardhan EA, Subramanian S,
et al. Utility of the neutrophil to lymphocyte ratio
in predicting long-term outcomes in acute
decompensated heart failure. Am J Cardiol 2011;
107: 433-438.
Azab B, Zaher M, Weiserbs KF, et al. Usefulness
of neutrophil to lymphocyte ratio in predicting
short- and long-term mortality after non-STelevation myocardial infarction. Am J Cardiol
2010; 106: 470-476.
Horne BD, Anderson JL, John JM, et al.
Intermountain Heart Collaborative Study Group.
Which white blood cell subtypes predict increased
cardiovascular risk? J Am Coll Cardiol 2005; 45:
1638-1643.
Hansen PR. Role of neutrophils in myocardial
ischemia and reperfusion. Circulation 1995; 91:
1872-1885.
Siminiak T, Flores NA, Sheridan DJ. Neutrophil
interactions with endothelium and platelets:
possible role in the development of cardiovascular
injury. Eur Heart J 1995; 16: 160-170.
Ommen SR, Gibbons RJ, Hodge DO, et al.
Usefulness of the lymphocyte concentration as a
prognostic marker in coronary artery disease. Am J
Cardiol 1997; 79: 812-824.
Turkmen K, Guney I, Yerlikaya FH, et al. The
relationship between neutrophil-to lymphocyte
ratio and inflammation in end-stage renal disease
patients. Ren Fail 2012; 34: 155-159.
Ryan J, Linde-Zwirble W, Engelhart L, et al.
Temporal changes in coronary revascularization
procedures, outcomes, and costs in the bare-metal
stent and drug-eluting stent eras: results from the
US Medicare program. Circulation 2009;119: 952961.
Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al.
ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary
Artery Byapass Graft Surgery. Circulation 2004;
110: e340-437.
22
IBS and Restless Legs Syndrome
T AD
RESEARCH ARTICLE
Association Between Irritable Bowel Syndrome and
Restless Legs Syndrome
İrritabl Barsak Sendromu ve Huzursuz Bacak
Sendromu Birlikteliği
Uygar Utku 1, Kadir Gisi 2, Deniz Tuncel1 , Ali Çetinkaya 2, Mustafa Gökçe1 , Bülent Kantarçeken 2
1
Kahramanmaras Sutcu Imam University, Faculty of Medicine, Department of Neurology, Kahramanmaras/Turkey
2
Kahramanmaras Sutcu Imam University, Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Kahramanmaras/Turkey
Abstract
Aims: As a common gastrointestinal system (GIS) disorder, irritable bowel syndrome (IBS) has been reported to
be associated with some psychological and neurological factors. We aimed to evaluate the association between
restless legs syndrome (RLS) in IBS patients.
Materials and Methods: This prospective study was performed in Gastroenterology and Neurology clinics of
Kahramanmaras Sutcu Imam University Hospital from October 2013 to September 2014. Definite IBS diagnosis
based on the Rome III criteria. Presence of RLS was assessed in all of the IBS patients by neurology. RLS was
ascertained when the individual met the four standard diagnostic criteria developed by the International RLS
Study Group.
Results: 120 in patients with irritable bowel syndrome, 40 men and 80 were women. In subgroups; there were 30
diarrhea predominant, 30 constipation predominant and 60 mix patients. There were 10 IBS patients in 120 IBS
patients. These 10 IBS plus HBS patients’ subgroups were diarrhea predominant 3 patients (2,5%), constipation
predominant 1 patient (0,8%) and mix 6 patients (5%). In our study, RLS was higher in female IBS patients
compared with male (F/M : 9/1).
Conclusion: Our study showed that irritable bowel syndrome and restless legs syndrome may be together and
restless leg syndrome can be seen more frequent with the mixed type of sub-groups in patients with IBS.
Key Words: Irritable Bowel Syndrome, Restless Legs Syndrome
Özet
Amaç: Yaygın bir rahatsızlık olan irritabl barsak sendromu’nun nöropsikilojik hastalıklarla yakından ilişkili
olduğu bilinmektedir. Çalışmamamızda irritabl barsak sendromlu hastalarda huzursuz bacak sendromu
birlikteliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal and Metod: Hastanemiz dahiliye/gastroenteroloji polikliniğine ardı-sıra başvurmuş ve irritabl barsak
sendromu düşünülen tüm hastalar prospektif olarak 2013 Ekim ve 2014 Eylül arasında kayda alındı. Roma III
kriterlerine göre kesin irritabl barsak sendromu tanısı konmuş toplam 120 hasta, huzursuz bacak sendromu
açısından değerlendirilmek üzere nöroloji polikliniğine yönlendirdi.
Bulgular: 120 irritabl barsak sendromlu hasta grubunda 40 erkek, 80 kadın vardı. Alt grup olarak; 30 diyare
belirgin, 30 kabızlık belirgin ve 60’ı miks tip idi. Huzursuz bacak sendromu, 120 irritabl barsak sendromlu
hastanın 10 tanesinde vardı. Bu 10 irritabl barsak sendromu olup ek olarak huzursuz bacak sendromu olduğu
düşünülen hastanın 3’ü diyare belirgin grupta (%2,5), 1’i kabızlık belirgin grupta (%0,8) ve 6’sı miks tip
gruptaydı (%5). 10 hastanın 9’u kadın, 1’i erkekdi.
Corresponding Author:
Yrd. Doç. Dr. Uygar UTKU
Kahramanmaras Sutcu Imam University, Faculty of Medicine,
Department of Neurology, Kahramanmaras, Turkey
Sonuç: Çalışmamız irritabl barsak sendromu ve
huzursuz
bacak
sendromunun
birlikte
görülebileceğini ve huzursuz bacak sendromunun
miks tip belirgin alt grup irritabl barsak sendromlu
hastalarda daha sık görüldüğünü ortaya koymuştur.
Anahtar Kelimeler: İrritabl barsak sendromu, huzursuz
bacak sendromu
23
Utku et al.
I
rritable bowel syndrome (IBS) is a common
gastrointestinal system (GIS) disorder defined
by abdominal pain, flatulence and visceral
hypersensitivity. Its incidence rate is about 5%20% in normal population, with a female
predominance (1). The etiology of IBS is unknown
but alteration in motility, visceral sensitivity and
genetics have been implicated in its pathogenesis
(2-4). Considering the unknown underlying
mechanism of IBS, it has been reported to be
associated with psychological and neurological
factors, too (5,6). On the other hand, restless legs
syndrome (RLS) which is characterized by an urge
for leg movement, often with abnormal leg
sensations, has been also shown to be associated
with IBS (7,8). Thus, we aimed to evaluate the
prevalence rate of RLS in a sample of IBS patients.
Materials and Methods
This prospective study was performed in
Gastroenterology and Neurology clinics of
Kahramanmaras Sutcu Imam University Hospital
from October 2013 to September 2014. The
inclusion criteria for the patients of the case group
were as follow: definite IBS diagnosis based on the
Rome III criteria, according to which, recurrent
abdominal pain or discomfort must be present for
at least 3 days per month in the last 3 months with
onset of symptoms at least 6 months prior to
diagnosis. The IBS patients were categorized in
accordance with the Rome III IBS module into
diarrhea predominant IBS (IBS-D), constipation
predominant IBS (IBS-C), mixed IBS (IBS-M). A
total number of 120 IBS patients were diagnosed
within about 1-year period in our setting. Exclusion
criteria for both of the study groups were age under
18 years old, drugs that can effect to
gastrointestinal motility, specific diseases known to
be related to RLS. Presence of RLS was assessed in
all of the IBS patients by neurology. RLS was
ascertained when the individual met the four
standard diagnostic criteria developed by the
International RLS Study Group which were asked
during an interview by a single resident of internal
medicine (8). The Local Ethics Committee
approved the study and verbal informed consent
was obtained from all subjects.
Results
120 in patients with irritable bowel syndrome, 40
men and 80 were women. In subgroups; there were
30 diarrhea predominant, 30 constipation
predominant and 60 mix patients. There were 10
IBS patients in 120 IBS patients. These 10 IBS plus
HBS
patients’
subgroups
were
diarrhea
predominant 3 patients (2,5%), constipation
predominant 1 patient (0,8%) and mix 6 patients
(5%). In our study, RLS was higher in female IBS
patients compared with male (F/M : 9/1).
Discussion
We know that RLS is a sensorimotor disorder
characterized by an irresistible urge to move legs
usually associated with sensory discomfort, which
aggravates mainly at night and while resting (9). In
normal population, the syndrome has a prevalence
ranging from 7% to 15% and significantly
contributes to sleep disorders (10). Current time
some findings suggest that RLS symptoms are
common in IBS patients.
In our study, RLS was higher in female IBS
patients than male IBS patients. These 10 IBS plus
HBS
patients’
subgroups
were
diarrhea
predominant 3 patients (2,5%), constipation
predominant 1 patient (0,8%) and mix 6 patients
(5%). We revealed that RLS could be a co-morbid
condition with IBS in 10 of 120 patients (8.3%).
Interestingly, our results showed that more severe
IBS symptoms also occurred in patients suffering
from both IBS and RLS. This could be in line with
some recent evidences demonstrating more severe
IBS symptoms as well as negative impacts on
patients’ quality of life in cases with other
neurologic and/or psychological co-morbidities
such as anxiety and depression (5). All of these
findings are supporting the neurologic-related
identity of IBS and more specifically the
association between RLS and symptom severity in
IBS patients. This study contributes to the available
consensus suggesting screening patients with IBS
for RLS, leading to greater identification of RLS
which may enhance treatment options for patients.
In conclusion, our study showed that irritable
bowel syndrome and restless legs syndrome may be
together and restless leg syndrome can be seen
more frequent with the mixed type of sub-groups in
patients with irritable bowel syndrome.
References
1.
2.
3.
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of
internal medicine. 17th ed. New York: McGrawHill 2011:2496.
Latimer P, Sarna S, Campbell D, Latimer M,
Waterfall W, Daniel EE. Colonic motor and
myoelectrical activity: a comparative study of
normal subjects, psychoneurotic patients, and
patients with irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 1981; 80: 893-901.
Arebi N, Gurmany S, Bullas D, Hobson A, Stagg
A,
Kamm
M.
Review
article:
the
psychoneuroimmunology of irritable bowel
syndrome-an exploration of interactions between
24
IBS and Restless Legs Syndrome
RESEARCH ARTICLE
4.
5.
6.
7.
psychological, neurological and immunological
observations. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:
830-840.
Saito YA, Talley NJ. Genetics of irritable bowel
syndrome. Am J Gastroenterol 2008; 103: 21002104.
Cho HS, Park JM, Lim CH, et al. Anxiety,
depression and quality of life in patients with
irritable bowel syndrome. Gut Liver 2011; 5: 2936.
Lubrano E, Iovino P, Tremolaterra F, Parsons
WJ, Ciacci C, Mazzacca G. Fibromyalgia in
patients with irritable bowel syndrome. An
association with the severity of the intestinal
disorder. Int J Colorectal Dis 2001 Aug; 16(4):
211-215.
Yun CH, Lee SK, Kim H, Park HK, Lee SH, Kim
SJ, Shin C. Association between irritable bowel
8.
9.
10.
syndrome and restless legs syndrome in the
general population. J Sleep Res 2012; 21(5): 569576.
Basu PP, Shah NJ, Krishnaswamy N, Pacana T.
Prevalence of restless legs syndrome in patients
with irritable bowel syndrome. World J
Gastroenterol 2011; 17: 4404-4407.
Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al.
Restless legs syndrome: diagnostic criteria,
special considerations, and epidemiology. A
report from the restless legs syndrome diagnosis
and epidemiology workshop at the National
Institutes of Health. Sleep Med 2003; 4: 101-119.
Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, et al.
Restless legs syndrome prevalence and impact:
REST general population study. Arch Intern Med
2005; 165: 1286-1292.
25
Obez Çocuklarda Katalaz ve Malondialdehid Düzeyleri
T AD
ARAŞTIRMA
Obeziteli Çocuklarda Katalaz ve Malondialdehid
Düzeylerinin Kardiyovasküler Risk İle İlişkisi
The Relationship Between Catalase and Malondialdehyde Levels, and
Cardiovascular Risk Markers
Sultan Kaba 1, Murat Doğan1 , Keziban Aslı Bala1 , Murat Başaranoğlu2 ,
Halit Demir 3, Perihan Bayram2
1
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çouk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokrinoloji ve
Metabolizma Bilim Dalı, Van, Türkiye
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çouk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Van, Türkiye
3
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Fen Fakültesi Kimya Bölümü Biyokimya Anabilim Dalı, Van, Türkiye
Özet
Amaç: Metabolik komplikasyonları olmayan obez çocuk ve adolesanlarda, antioksidan enzimler ve oksidatif
ürünler ile kardiyovasküler risk belirteçleri arasındaki ilişkiyi incelemek.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yaşları 9 ile 18 arasında değişen; 85 obez, 31 sağlıklı olmak üzere toplam 116
çocuk ve adolesan alındı. Antropometrik ölçümler, kan basıncı, açlık kan glukozu, insülin ve lipid ölçümlerinin
yanısıra hsCRP, antioksidan bir enzim olan katalaz ve oksidatif stres göstergesi olan malondialdehid (MDA)
ölçümleri yapıldı. Açlık glukoz ve insülin değerleri kullanılarak, homeostatik model değerlendirme (HOMA-IR),
antropometrik ölçümler kullanılarak vücut kitle indeksi (VKİ), bel/ boy oranı ve bel/kalça oranı hesaplandı.
Bulgular: Obez grupta kontrol grubuna göre katatalaz aktivitesinde azalma, hsCRP düzeyinde artma
görülürken, MDA düzeyi her iki grupta benzerdi. MDA düzeyi ve katalaz aktivitesi, hiçbir kardiyovasküler
risk belirteci ile önemli ilişki göstermemekteydi.
Sonuç: Bu çalışma, metabolik komplikasyonu olmayan obez çocuklarda katalaz aktivitesinde belirgin düşme
olduğu halde, MDA düzeyinin normal olduğunu gösterdi. Antioksidan aktiviteyi arttıran tedavi stratejilerinin
obezite ve kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkisini inceleyen klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Obezite, kardiyovasküler hastalık, oksidatif Stres
Abstract
Aim: To investigate relationship between antioxidane enzymes and oxidative products with cardiovascular risk
markers in obese children and adolescents without metabolic complications.
Materials and Methods: We enrolled total 116 children and adolescents in which 85 obese and 31 healthy,aged 918 years old. Beside anthropometric measurements, blood pressure, fasting blood glucose, insulin and lipid
measurements, hsCRP, catalase as a antioxidane enzyme and MDA (malondialdehyde) oxidative stress marker’s
measurements were made. Using fasting blood glucose and insulin homeostatic model assessment insulin
resistance (HOMA-IR) and using anthropometric measurements body mass index(BMI), waist to hip ratio and
waist to heigth ratio were calculated.
Results: In obese group to control group while descreasing in catalase activity, increasing in hsCRP level were
observed, MDA levels were similar in both groups. MDA level and catalase activity showed no significant
relationship with any of cardiovasculer risk markers.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Sultan KABA
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Van, Türkiye
Conclusions: This study showed despite significant
descreasing in catalase activity, MDA levels were
normal in obese children without metabolic
complication. Further clinic studies are needed to
investigate effects of treatment strategies which
increase antioxidane activity on obesity and
cardiovascular risk factors.
26
Kaba ve ark.
Key Words: Obesity, cardiovascular disease, oxidative
stress
O
bezite, gelişmiş ve zengin ülkelerde çocuk
ve adolesanlarda en yaygın halk sağlığı
problemlerinden biridir (1). Ayrıca obez
çocuk ve adolesanların yetişkin olduklarında da
obez olmaları muhtemeldir (2).
Reaktif
oksijen
ürünleri
(ROS),
hücre
farklılaşmasındaki intrasellüler ileti, apopitozis,
bağışıklık ve mikroorganizmalara karşı savunma
gibi birçok biyokimyasal süreçte önemli rol
oynamaktadır (3,4). Enflamasyon durumunda ise
bu ROS’nin göreceli olarak aşırı üretimi oksitadif
stresle sonuçlanır. Adipoz dokudaki enflamasyonun
obezite ilişkili komplikasyonların patogenezinde
kritik rol oynadığı öne sürülmüştür (5).
Oksidatif stres, süperoksit (O2-) ve hidroksil (OH) gibi reaktif oksidan ürünler ile antioksidan
savunma mekanizması arasındaki dengesizlik
sonucu oluşur (6). ROS’nin ana hedefi hücre
membranındaki poliansatüre yağ asitleridir. ROS,
poliansatüre yağ asitlerinden lipid peroksidasyonu
ve malondialdehid (MDA) oluşumuna neden
olarak, hücrenin yapı ve foksiyonlarında hasar
yapabilir (7). Aerobik organizmalar hem enzimatik
hem de enzimatik olmayan antioksidan savunma
sistemleri ile serbest radikallere karşı korunur (3).
Katalaz enzimatik antioksidan savunma sisteminde
yer alan bir enzimdir. Antioksidan enzimler ve
daha
da
önemlisi
MDA
gibi
oksidatif
makromoleküllerin,
obez
ve
fazla
kilolu
çocuklardaki önemi tam olarak açık değildir.
Çocukluk çağı obezitesinin, kardiyovasküler
hastalık riskinde artışa yol açtığı bilinmekle
birlikte (8), bunun hangi patolojik mekanizmalarla
olduğu tam olarak ortaya konulmamıştır. Oksidatif
stress (OS) kardiyovasküler sistemde rol oynayan
önemli bir faktördür. Özellikle de çocukluk çağı
obezitesinde oksidatif stresin daha fazla önem arz
ettiği vurgulanmaktadır (9).
Çocukluk çağı obezitesinin kaygı verici en
önemli komplikasyonlarından biri de tip 2
diyabetin öncüsü kabul edilen insülin resistansına
yol açmasıdır (10). Klinik uygulamada insülin
direnci tanısını koymak için homeostazis model
değerlendirme-insülin
direnci
(HOMA-IR)
kullanılır (11). Dislipidemi obezite ilişkili diğer bir
kardiyovasküler risk faktörüdür (12).
Vücut kitle indeksi (VKİ), bel çevresi,
ağırlık/kalça oranı ve ağırlık/boy oranı gibi
antropometrik
ölçütlerden
hangisinin
kardiyovasküler risk faktörleri ile daha yakından
ilişkili olduğu hakkındaki bilgiler çelişkili olmakla
birlikte özellikle VKİ kardiyovasküler risk
faktörlerini
öngörmede
yaygın
olarak
kullanılmaktadır (13-19).
hs-CRP,
çeşitli
hasta
popülasyonlarında
kardiyovasküler
riskin
ve
kardiyovasküler
mortaliteyi öngörmede bir belirteç olarak
tanımlanmıştır (20).
Bu çalışmada, komplikasyonsuz obezitesi olan
adölesanlarda ve sağlıklı kontrollerde oksidatif
stres belirteci olarak serum MDA seviyesi ve
antioksidan enzim aktivitelerinin göstergesi olarak
katalaz seviyesi ile kardiyovasküler risk faktörleri
(HOMA-IR, hsCRP ve VKİ, ağırlık/kalça oranı ve
ağırlık/boy oranı) arasındaki ilişkiyi incelemeyi
amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Araştırma Ocak 2013 ve Mart 2014 tarihleri
arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran obez
adölesanlarda yapıldı. Çalışmaya 85 (40 erkek, 45
kız) basit obeziteli ve 31 (12 erkek, 19 kız)
sağlıklı olmak üzere toplam 116 çocuk ve adölesan
katıldı.
Kontrol grubu, VKİ 5 persentilin üstünde ve 85
persentilin altında
olan sağlıklı çocuklardan
oluşturuldu. Obezite tanısı için VKİ’nin, yaş ve
cinsiyete göre 95 persentilin üstünde olması kriter
alındı. Her bir katılımcıya antropometrik ölçümler
ve sistolik ve diastolik kan basıncı ölçümünü içeren
ayrıntılı fizik muayene yapıldı. Obezite grubu,
obezite ile ilişkili genetik sendrom, endokrinolojik
veya sistemik herhangibir hastalığı olmayan, basit
obeziteli çocuk ve adolesanlardan oluşturuldu.
Metabolik
sendrom,
hiperglisemi,
anormal
HbA1c/AST/ALT/Tiroid
hormonu
ve
ilaç
kullanımı,
sigara–alkol
kullanımı,
ailevi
hiperlipidemi ve erken ateroskleroz öyküsü olanlar
çalışmaya dahil edilmedi. Çalışılan parametrelere
akut enfeksiyonların etki edebileceği düşünülerek
her iki grupta
da akut enfeksiyonu olanlar
çalışmaya alınmadı.
Metabolik sendrom tanısı Ulusal Kolesterol
Eğitim
Programı
Erişkin
Tedavi
Paneli
Kriterleri’ne göre konuldu (21). Ancak, özellikle
puberte dönemindeki çocuklarda bel çevresinin
yorumlanması güç olabileceğinden, bel çevresi
yerine
VKİ
kullanıldı.
Pediatrik
referans
standartları kullanılarak aşağıdaki beş risk
faktöründen herhangi üçünün olması şeklinde
tanımlandı. Hipertansiyon (yaş ve cinsiyete göre
sistolik ve diastolik kan basıncının 95 persentil ve
üzerinde olması); düşük HDL kolesterol değerleri
(yaş ve cinsiyete göre 5 persentil ve altında
olması); hipertrigliseridemi (yaş ve cinsiyete göre
trigliserid değerlerinin 95 persentil ve üzerinde
olması); obezite (yaş ve cinsiyete göre VKİ’nin 95
ve üzerinde olması) ve glukoz bozukluğu.
27
ARAŞTIRMA
Antropometrik Ölçümler
Vücut ağırlığı, ince bir tişört ve şort dışında
kıyafet olmamasına dikkat edilerek,
0.1 kg’a
hassas tartı ile ölçüldü. Boy 0.1 cm’ye hassas,
duvara sabitlenmiş, Harpenden stadiometresi ile
ölçüldü. VKİ kilogram cinsinden ağırlığın metre
cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edildi
(22). VKİ Z skoru CDC 2000 verileri referans
alınarak hesaplandı.
Kan basıncı, 10 dakikalık dinlenmeden sonra
oturma pozisyonunda 3 defa ölçüldü ve ikinci ve
üçüncü ölçümlerin ortalaması alındı. Yaş, cinsiyet
ve boya göre sistolik ve diastolik kan basıncının 95
persantilin üstünde olması hipertansiyon olarak
değerlendirildi (23). Ölçümler, değerlendirme
hatalarını engellemek için, tek teknisyen tarafından
yapıldı. Bel çevresi (BÇ) iliak kemiğin en üst
noktası ile son kaburga arasındaki mesafenin
ortasından, elastik olmayan bir mezura kullanılarak
ölçüldü (24). Kalça çevresi (KÇ) gluteal bölgedeki
en yüksek kabartı seviyesinden, esnek olmayan
mezura ile ölçüldü. Bel ve kalça çevresi cm olarak
ifade edildi.
Biyokimyasal Ölçümler
Kan tetkikleri, hasta ve kontrol gruplarının her
ikisinde de açlık kan örneklerinden yapıldı.
Kolesterol, HDL, LDL, trigilserid, glukoz,
karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Bayer Opera
Otoanalizör ve Biotril kitleriyle yapıldı. HbA1c
likit kromatografik HPCL metodu ile ölçüldü (HP
Agilent 1200 series, krom system kit, Almanya).
Tiroid hormonu ve insulin Xpi 2000 cihazı
(Siemens, USA) kullanılarak, kemilüminesent
immunoassay metodu ile ölçüldü. hsCRP, Cobas
C501 (Roche, Almanya) cihazı kullanılarak
immunotürbidimetrik yöntemle çalışıldı (mg/L).
İnsülin direnci, HOMA-IR ile değerlendirildi.
HOMA-IR açlık glukoz ve insülin değerleri
kullanılarak (insulin (mU/ L) × glucose (mmol/L)/
22.5) formülü ile hesaplandı (25). İnsülin direnci
kriteri olarak, prepubertal çocuklarda HOMA-IR >
2.5, adolesanlarda HOMA-IR > 4.0 ün üzerinde
olması referans alındı (26).
Kan Örnekleri
Kan örnekleri 12 saatlik açlıktan sonra sabah saat
08:00-09:00 arasında alındı. Kan örnekleri kuru
tüplere alınıp, 20 dakika bekletildikten sonra 3000
rpm devirde 10 dakika santrifüj edilerek serum elde
edildi. Katalaz aktivitesi, MDA ve hsCRP
ölçümleri yapılana kadar serum örnekleri -20 °C’de
saklandı.
Katalaz ve MDA Seviyesi Ölçümleri
Serum katalaz aktivitesinin biyokimyasal analizi
Yüzüncü Yıl Üniveristesi, Fen-Edebiyat Fakültesi
Kimya Bölümü’nün Biyokimya Laboratuvarında,
Aebi tarfından tarif edilen metodla ölçüldü (27).
Serum malondialdehid (MDA) konsantrasyon
ölçümü UV-VIS spektrofotometresi kullanılarak
spektrofotometrik olarak ölçüldü (28).
İstatiksel Analizler
İstatistiksel analizler için SPSS 11.5 yazılımı
kullanıldı. Yaş, tam kan sayımı ve biyokimyasal
analizlerde gruplar arasındaki farklar için student t
testi ile değerlendirme yapıldı. Değişkenler arası
korelasyonlar
pearson
korelasyon
analizi
kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular
85 obez (36 erkek, 56 kız) ve 31 sağlıklı (12
erkek ve 19 kız) olmak üzere toplam 116 çocuk ve
adolesan çalışmaya katıldı. Obez grupta ortalama
yaş (11.8±2.92 yıl), kontrol grubunda ise 11.3±2.42
yıl olup, gruplar yaş ve cinsiyet bakımından
benzerdi (p>0.05). Vücut ağırlığı ve VKİ SDS ile
bel/boy oranı obezite grubunda kontrol grubuna
göre belirgin yüksek iken, bel/kalça oranı benzerdi.
Her iki grubun antropometrik ölçümleri tablo
1’gösterildi. Obezite grubunda katalaz aktivitesi
belirgin düşük iken, hsCRP düzeyi yüksek, MDA
düzeyi ise her iki grupta benzerdi (Tablo 2).
Obezite grubunda hsCRP ile vücut ağırlığı standart
deviasyon skoru (SDS) ve VKİ SDS, bel çevresi,
Tablo 1. Obez grup ve kontrol grubunun
antropometrik ölçümlerinin karşılaştırılması
yaş
Değişken
Takvim yaşı
V.A. SDS
VKİ SDS
Bel/Boy oranı
Bel/Kalça oranı
p değeri
>0,05
<0,001
<0,001
0,001
>0,05
Obez grup
11,66±3,09
2,14±0,59
2,13±0,47
0,65±0,07
0,95±0,08
Kontrol grubu
10,88±3,10
1,01±0,61
1,45±0,20
0,58±0,04
0,92±0,06
ve
V.A.: Vücut ağırlığı SDS: Standart sapma skoru, VKİ:
Vücut kitle indeksi
Tablo 2. Katalaz aktivitesi, malonildialdehid ve yüksek duyarlı C-reaktif protein değerlerinin karşılaştırılması
Değişken
KAT (U/mg) Ort.±SDS
MDA (Hmol/L) Ort ± SDS
hsCRP (mg/L) Ort ± SDS
Obez grup
0.004 ±0.047
0.870±0.02
2.862±0.216
Kontrol grup
0.0175±0.03
0.800±0.022
1.644±0.413
p değeri
0.03
>0.05
0.001
KAT: Katalaz aktivitesi, MDA: Malonildialdehid, Ort.: Ortalama, hsCRP: Yüksek duyarlı C-reaktif protein, SDS:
Standart sapma skoru
28
Kaba ve ark.
bel/boy oranı ve bel/kalça oranı arasında istatiksel
olarak önemli derecede pozitif korelasyon
(sırasıyla p= 0.001, p= 0.023 p=0.001, p= 0.000, p=
0.009), HOMAIR ile istatistiksel olarak önemli
olmayan pozitif korelasyon vardı. Hem kontrol
hem de obezite grubunda; katalaz aktivitesi vücut
ağırlığı SDS ve VKİ SDS, bel/boy oranı ve
bel/kalça oranı, HOMAIR ve hsCRP arasında
negatif korelasyon, bu parametreler ile MDA
arasında pozitif korelasyon varken,
bu
korelasyonlar istatistiksel olarak önemli değildi
(Tablo 3).
Tablo 3. Katalaz aktivitesi, malonildialdehid ve yüksek
duyarlı C-reaktif protein ile antropometrik ölçümler ve
HOMA-IR arasındaki korelasyon (Pearson’s korelasyon
analizi)
Değişken
V.A. SDS
VKİ SDS
Bel/Boy oranı
Bel/Kalça oranı
HOMA-IR
r
r
r
r
r
CAT
MDA
hsCRP
-0.107
-0.184
-0,161
0.090
-0.223
0.079
-0,107
0,382
0,006
0.173
0.363(**)
0.270(*)
0.656(**)
0.475(**)
0.017
V.A.: Vücut ağırlığı SDS: Standart sapma skoru, CAT:
Katalaz aktivitesi, MDA: Malonildialdehid, hsCRP:
Yüksek duyarlı C-reaktif protein
*
: p <0,05, **: p < 0,01
Tartışma
Erişkinlerde
obezite
ve
oksidan
stres
parametreleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çok
sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak, özellikle
çocukluk çağı obezitesinde oksidatif stres,
antioksidan akivite ve inflamasyon göstergeleri
arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar sınırlıdır.
Bu çalışmaya komplike olmayan obeziteli çocuk
ve
adolesanları
dahil ettik.
Hiperglisemi,
hiperlipidemi, metabolik sendrom ve tip 2 diyabeti
olanları, incelenecek parametrelerin seviyelerini
etkileyebileceğinden dolayı çalışmaya almadık.
Çalışmamızda, VKİ gibi obezite göstergeleri
obezite grubunda sağlıklı gruba göre daha yüksek
olup,
obezite
göstergeleri
cinsiyete
göre
değişmemekteydi ki bu bulgular daha önceki
çalışmalarla uyumluydu (29-32).
Oksidatif stres göstergesi olarak yaygın olarak
kullanılan ölçütlerden biri MDA düzeyidir. Obez
çocuklarda MDA düzeyini inceleyen çalışmaların
sonuçları çelişkilidir. Bizim çalışmamızda olduğu
gibi, obez çocuklarda MDA seviyesinde önemli bir
değişiklik olmadığı sonucuna varanların yanında,
obezitede arttığını gösteren çalışmalar da vardır
(33-36).
Çalışmamızda, obez grupta sağlıklı kontrollere
göre katalaz aktivitesinin azaldığı görülmüştür.
Obezite ve antioksidan enzim aktiviteleri
arasındaki ilişki ile ilgili bilinenler de çelişkilidir.
Bazı çalışmalarda, obeziteli kişilerde antioksidan
aktivitenin
azaldığı
(9,37,38)
bildirilirken,
bazılarında ise tam tersine antioksidan aktivitenin
arttığı (39, 40) bildirilmektedir. Sonuçların çelişkili
görünmesi,
çalışmalara
katılan
kişilerdeki
obezitenin derecesi ve süresi, çalışmalardaki örnek
sayısı, kullanılan
laboratuvar metodu gibi
faktörlerin çeşitliliğinden kaynaklanıyor olabilir.
Obezitede antioksidan aktivitede azalmayla birlikte
oksidatif stres göstergelerinde artış olduğu
bildirilmekle
beraber,
azalmış
antioksidan
aktivitenin artmış oksidatif stresin bir sonucu olup
olmadığı kesin olarak bilinmemektedir. Aynı
zamanda obezitede antioksidan aktivite ve oksidatif
stresteki değişikliklerin obezitenin sonucu mu
yoksa sebebi mi olduğu da tam olarak açık değildir
(34-36, 38).
Oksidatif stresin, antioksidan ve oksidan sistem
arasındaki dengesizlik olarak tanımlandığı göz
önüne alındığında, bizim çalışmamızda hasta
grubunun katalaz aktivitesi düşük olduğu halde
MDA seviyesinin normal olmasının, hasta
grubumuzun komplike olmayan
obeziteli
çocukları
içermesinden
kaynaklanabiliceğini
düşündürtmektedir. Obezitenin erken safhalarında
hala antioksidan durum oksidatif stresi kompanse
etmeye
yetebilecek
kapasitede
olabilir.
Komplikasyonu olan ve olmayan obeziteli
çocukların karşılaştırıldığı çalışmalar daha faydalı
olabilir gibi görünmektedir. Nitekim fazla kilolu,
obez ve normal kilolu çocuklar oksidatif stres
açısından karşılaştırıldığında, fazla kilolu grupta
normal kilolu çocuklara göre fark olmadığı, ancak
obeziteli grupta normal kilolu çocuklara göre
oksidatif stresin daha yüksek olduğu bildirilmiştir
(35).
Aynı
çalışmada
antioksidan
enzim
düzeylerinin fazla kilolu çocuklarda normal kilolu
çocuklara göre artmış olduğu, obeziteli çocuklarda
ise normal kilolulara göre, bu enzimlerin
aktivitelerinin düştük olduğu görülmüştür (35).
Bizim çalışmamızda obeziteli çocuklarda katalaz
aktivitesi sağlıklı çocuklara göre
azalmışken,
MDA düzeyinde ise önemli bir değişiklik olmadığı
görüldü. Bu çalışmalar, obeziteye yanıt olarak önce
antioksidan aktivitede artış olabileceğini, ancak
obezitenin ileri aşamalarında antioksian enzimlerin
aktivitesinde
azalma
olabileceğini
düşündürtmektedir. Belki de antioksidan aktivite
daha da azaldıkça, oksidatif stres göstergelerinde
artış olmaya başlayacaktır.
MDA ve katalaz aktivitesiyle hsCRP, HOMA-IR,
VKİ,
ağırlık/kalça
ve
ağırlık/boy
oranı
parametreleri arasındaki korelasyonu inceleyen
çalışmalar sınırlıdır. Çlışmamızda, bu risk
faktörleri ile MDA ve katalaz aktivitesi arasında
anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü. Abdominal
29
ARAŞTIRMA
yağlanmanın da, yukarıdaki parametreler gibi
koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk
faktörü olduğu bilinmektedir (41). Abdominal
yağlanması olan ve olmayan obez kişiler
karşılaştırıldığında abdominal yağlanması olanlarda
antioksidan kapasitenin azaldığı bildirilmişti (4244). Ancak, bu çalışmaların hepsi erişkinleri
inceleyen çalışmalardı. Bizim çalışmamızda MDA
ve katalaz aktivitesi ile kardiyovasküler risk
faktörleri arasında korelasyon olmaması, çalışma
grubumuzun
komplikasyonu
olmayan
obez
çocuklardan oluşmasından kaynaklanabilir.
Sonuç
Çalışmamızda metabolik komplikasyonu olmayan
obez çocuklarda katalaz aktivitesinde belirgin
düşme olduğu halde MDA düzeyinin normal
olması, antioksidan içerikli suplementlerin obezite
ilişkili komplikasyonların önlenmesindeki rolünü
inceleyen
klinik
çalışmaların
gerekliliğini
desteklemektedir. Daha ileri klinik çalışmalarla,
obezite
yönetiminde
yeni
tedavilerin
geliştirilmesine katkı sağlanabileceğini vurgulamak
istiyoruz.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Schmidt Morgen C, Rokholm B, Sjöberg Brixval
C ve ark. Trends in prevalence of overweight
and obesity in danish infants, children and
adolescents--are we still on a plateau? PLoS One
2013; 8: e69860
Freedman, D., Wang, J., Thornton, J.C., ve ark.
Classification of body fatness by body mass
index-for-age categories among children. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 801-811.
Mates JM, Perez-Gomez C, De Castro IN.
Antioxidant enzymes and human diseases. Clin
Biochem 1999; 32: 595–603.
Westerveld GJ, Dekker I, Voss HP, Bast A,
Scheeren RA. Antioxidant levels in the nasal
mucosa of patients with chronic sinusitis and
healthy controls. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 1997; 123: 201-204.
Xu, H., Barnes, G.T., Yang, Q., ve ark. Chronic
inflammation in fat plays a crucial role in the
development of obesity-related insulin resistance.
J. Clin. Investig. 2003; 112: 1821–1830
Martín-Gallán P, Carrascosa A, Gussinyé M,
Domínguez C. Changes in oxidant antioxidant
status in young diabetic patients from clinical
onset onwards. J Cell Mol Med 2007; 11: 13521366.
Kaygusuz I, Ilhan N, Karlidag T, Keles E, Yalçin
S, Cetiner H. Free radicals and scavenging
enzymes in chronic tonsillitis. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2003; 129: 265-8.
Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, ve ark.
Cardiovascular risk factors and excess adiposity
15.
16.
17.
18.
19.
20.
among overweight children and adolescents: The
Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007; 150: 1217.
Marseglia L, Manti S, D'Angelo G, ve ark.
Oxidative Stress in Obesity: A Critical
Component in Human Diseases. Oxidative Stress
in Obesity: A Critical Component in Human
Diseases. Int J Mol Sci. 2014; 16: 378-400.
Akinci G, Akinci B, Coskun S,Bayindir P,
Hekimosoy Z, Ozmen B. Evaluation of arkers of
inflammation, insulin resistance and endothelial
dysfunction in children at risk of overweight.
Hormones (Athens). 2008; 7:156-162.
Kurtoglu S, Hatipoglu N, Mazuioglu M, Kendirci
M, Keskin M, Kondolot M. Insulin resistance in
obese children and adolescents: HOMA-IR cutoff levels in the prepubertal and pubertal periods.
J Clin Res Ped Endo. 2010; 2:100-6.
Polak JF, Pencina MJ, Pencina KM, O’Donnell
CJ, Wolf PA, D’Agostino RB. Carotid-wall
intima-media thickness and cardiovascular
events. N Engl J Med. 2011; 365:213-21.
Moore LM, Fals AM, Jennelle PJ, Green JF, Pepe
J, Richard T. Analysis of Pediatric Waist to Hip
Ratio Relationship to Metabolic Syndrome
Markers. J Pediatr Health Care. 2015; 4:319-24.
Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A.
Evaluation of waist circumference waist-to-hip
ratio,
and
the
cconicity index as screening tools for high trunk f
atmass
as measured by dual-energy
X-ray
absorptiometry, in children aged 3-19 y. Ev Am J
Clin Nutr. 2000; 72: 490-495.
Burgos MS, Reuter CP, Possuelo LG ve ark.
Obesity parameters as predictors of early
development of cardiometabolic risk factors.
Cien Saude Colet. 2015; 20: 2381-2381.
Lemieux I, Pascot A, Couillard C, ve ark.
Hypertriglyceridemic waist:a marker of the
atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia;
hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in
men? Circulation 2000; 102:179-184.
Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, ve ark.
Intra-abdominal fat is a major determinant of the
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III criteria for the metabolic
syndrome. Diabetes 2004; 53: 2087-2094.
Savva SC, Tornaritis M, Savva ME, Kourides Y,
Panagi A, Silikiotou N et al. Waist circumference
and waist-to-height ratio are better predictors of
cardiovascular disease risk factors in children
than body mass index. Int J Obes Relat Metab
Disord 2000; 24: 1453-1461.
Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Waist
circumference and not body mass index explains
obesity-related health risk. Am J Clin Nutr 2004;
79: 379-384.
Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, Buring JE,
Ridker PM. C-reactive protein, interleukin 6, and
risk of developing type 2 diabetes mellitus.
JAMA 2001; 286: 327-334.
30
Kaba ve ark.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Programme
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation
2002; 106: 3143-3421.
Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH.
Establishing a standard definition for child
overweight and obesity worldwide: international
survey. BMJ 2000; 320: 1240-1243.
The fourth report on the diagnosis, evaluation,
and treatment of high blood pressure in children
and adolescents. National High Blood Pressure
Education Programme Working Group on High
Blood Pressure in Children and Adolescents.
Paediatrics 2004; 114: 555-576.
World Health Organization: Obesity: preventing
and managing the global epidemic. Report of a
WHO Consultation. WHO Technical Report
Series 894. World Health Organization, Geneva;
2000.
Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, ve ark.
Homeostasis model assessment: insulin resistance
and ?-cell function from fasting plasma glucose
and insulin concentrations in man. Diabetologia
1985; 28: 412–419.
Valerio G, Licenziati MR, Iannuzzi A, Franzese
A, Siani P, et al. Insulin resistance and impaired
glucose tolerance in obese children and
adolescents from Southern Italy. Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2006; 16: 279–284.
Aebi H. Catalase in vitro. Enzymol 1984; 105:
121-126.
Khoschsorur GA, Winklhofer-Roob BM, Rabl H
et al. Evaluation of a sensitive HPLC method for
the determination of malondialdehyde and
application of the method to different biological
materials. Chromatographia 2000; 52: 181–218.
Erdeve O, Siklar Z, Kocaturk PA, Dallar Y,
Kavas GO: Antioxidant superoxide dismutase
activity in obese children. Biol Trace Elem Res
2004; 98: 219–228.
Katmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, Malina
RM, Bouchard C, Berenson GS. Body mass
index, waist circumference, and clustering of
cardiovascular disease risk factors in a biracial
sample of children and adolescents. BMC Pediatr
2004; 114: 198–205.
Mushtaq MU, Gull S, Abdullah HM, Shahid U,
Shad MA, Akram J: Waist circumference, waisthip ratio and waist-height ratio percentiles and
central obesity among Pakistani children aged
five to twelve years. BMC Pediatr 2011; 11: 105.
Sfar S, Boussoffara R, Sfar MT, Kerkeni A.
Antioxidant enzymes activities in obese Tunisian
children. Nutr J. 2013; 12: 18.
Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, ve ark.
Increased oxidative stress in obesity and its
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
impact on metabolic syndrome. J Clin Invest
2004; 114: 1752-1761
Ustundag B, Gungor S, Aygün AD, Turgut M,
Yilmaz E. Oxidative status and serum leptin
levels in obese prepubertal children. Cell
Biochem Funct 2007; 25: 479-483.
Albuali WH. Evaluation of oxidant-antioxidant
status in overweight and morbidly obese Saudi
children. World J Clin Pediatr. 2014; 3 :6-13.
G. Niranjan, D. Anitha, A. R. Srinivasan1, ve
ark. Association of Inflammatory Sialoproteins,
Lipid Peroxides and Serum Magnesium Levels
with Cardiometabolic Risk Factors in Obese
Children of South Indian Population. Int J
Biomed Sci. 2014 Jun;10(2):118-123.
Olusi SO. Obesity is an independent risk factor
for plasma lipid peroxidation and depletion of
erythrocyte cytoprotectic enzymes in humans. Int
J Obes 2002;26:1159-1164.
Amirkhizi F, Siassi F, Djalali M, Shahraki SH.
Impaired enzymatic antioxidant defense in
erythrocytes of women with general and
abdominal obesity. Obes Res Clin Pract. 2014; 8
:e26-34
Torun E, Gökçe S, Ozgen İT, Aydın S, Cesur Y.
Serum paraoxonase activity and oxidative stres
and
their
relationship
with
obesityrelated metabolic syndromeand nonalcoholic
fatty liver disease in obese children and
adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014;
27: 667-75.
Stefanovic A, Kotur-Stevuljevic J, Spasic S,
Bogavac- Stanojevic N, Bujisic N. The influence
of obesity on the oxidative stress status and the
concentration of leptin in type 2 diabetes mellitus
patients. Diabetes Res Clin Pract 2008; 79: 15663
Zhu S, Wang Z, Heshka S, Faith MS, Heymsfield
SB. Waist circumference and obesity associated
risk factors among whites in the third National
Health and Nutrition Examination Survey:
clinical action thresholds. Am J Clin Nutr 2002;
76: 743-749.
Amirkhizi F, Siassi F, Djalali M, Rahimi
Foroushani A. Evaluation of oxidative stress and
total antioxidant capacity in women with general
and abdominal adiposity. Obes Res Clin Pract
2010; 4: 209-216.
Chrysohoou C, Panagiotakos DB, Pitsavos C, ve
ark. The implication of obesity on total
antioxidant capacity in apparently healthy men
and women: the ATTICA study. Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2007; 17: 590-597.
Hermana M, Hermsdorff H, Puchau B, ve ark.
Dietary total antioxidant capacity is inversely
related to central adiposity as well as to
metabolic and oxidative stress markers in healthy
young adults. Nutr Metab 2011; 8: 59-66.
31
Mide CA ve D Vitamini
T AD
ARAŞTIRMA
Metastatik Mide Kanserinde 25-Hidroksivitamin D
Seviyesinin Prognostik Önemi
Prognostic Effects of 25-hydroxyvitamin D Levels in Metastatic Gastric
Cancer
Mehmet Türkeli1 , Mehmet Naci Aldemir1 , Çetin Doğan2
1
Atatürk Üniversitei Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Kliniği, Erzurum
2
Atatürk Üniversitei Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Kliniği, Erzurum
Özet
Amaç: Tüm dünyada dördüncü en sık görülen mide kanseri etyolojisinde D vitaminin eksikliğinin yeri ve
prognostik önemi tam olarak bilinmemektedir. Bu çalışmada metastatik mide kanseri tanısı alan hastalarda tanı
anındaki D vitamin düzeyi ve bu düzeyle hastaların genel sağkalımı (GSK) arasındaki ilişki olup olmadığının
araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Kliniği’nde Ocak 2002-Aralık 2015
yılları arasında takip edilen metastatik mide adenokanser tanısı alan 162 hasta retrospektif olarak incelendi.
Tanı anındaki serum 25-hidroksivitamin D3 düzeyleri ile GSK arasındaki ilişki araştırıldı.
Bulgular: İncelenen 162 hastanın 106 (%65,4)’sı erkek idi. Median yaş 66 (19-84) idi. Median GSK 10±0,8 (8,411,6) ay bulundu. Hastaların % 96,9’nun D vitamin düzeyi normalden düşük olup, bunların da % 64,2’sinin D
vitamin düzeyi 10 ng/ml altındaydı. Serum D vitamin düzeyleri ile GSK arasındaki anlamlı ilişki saptanmadı
(p>0,05).
Sonuç: Metastatik mide kanseri tanısı alan hastaların büyük çoğunluğunda D vitamin düzeyi tanı anında düşük
olması hastalığın etyopatogenezinde D vitamin eksikliği rolünü düşündürebilir. D vitamini düşüklüğü düzeyi ile
GSK arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. D vitamin düzeyinin normalin üzerinde olan daha fazla hasta
içeren prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Metastatik mide kanseri, D vitamini, prognoz
Abstract
Aim: In the etiology of stomach cancer, which is the fourth most common cancer all over the world, the lack of
vitamin D and its prognostic significance is not exactly known. In this study, it is aimed to investigate the
relationship between vitamin D levels in patients with the diagnosis of metastatic gastric cancer at diagnosis and
the overall survival (OS) of patients with vitamin D level..
Material and Method: One hundred and sixty two patients, who have been diagnosed and followed with
metastatic gastric adenocarcinoma in Ataturk University Faculty of Medicine Medical Oncology Clinics between
January 2002 and December 2015, were evaluated retrospectively.
The relation between serum 25hydroxyvitamin D levels at the time of diagnosis and OS were investigated.
Results: 106 (65.4%) patients were males. The median age was 66 years (19-84). Median OS was 10±0.8 (8.411.6) months. The levels of vitamin D of 96.9% of the patients were lower than normal, and in 64.2% of them
vitamin D levels were under 10 ng/ml. There was no significant correlation between serum vitamin D levels and
OS (p >0.05).
Yazışma Adresi:
Mehmet TÜRKELİ
Atatürk Üniversitei Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Kliniği,
Erzurum, Türkiye
Tel: 04423447242
Conclusion: Low vitamin D levels in the majority of
patients at the time diagnosed with metastatic gastric
cancer, may suggest a role for vitamin D deficiency in
the etiopathogenesis of the disease. There was no
significant correlation between low levels of vitamin
D and OS. Further prospective studies are needed
with more patients to clarify this condition.
32
Türkeli ve ark.
Key Words: Metastatic gastric cancer, vitamin D,
Prognosis
M
ide kanseri tüm dünyada 4. en sık görülen
kanser olmasına karşın 3. en sıklıkta
öldüren kanserdir, ülkemizde ve tüm
dünyada sıkılığı giderek artmaktadır (1). Vitamin D
eksikliği ile kanser arasındaki ilişki bilinmektedir
(2). Vitamin D eksikliğini mide kanseri
etiyolojisindeki yeri ve prognostik faktör olup
olmadığı ise tartışmalıdır ve D vitamin düzeyi ile
mide kanser riski arasındaki ilişkiyi gösteren
anlamlı bir delil yoktur (3). Mide kanseri
etiyolojisinde Helikobakter pylorinin yer aldığı
gösterilmişse de, diyet dâhil olmak üzere birçok
yaşam tarzı faktörlerinin de bu kanserin
gelişiminde katkısı işaret edilmiştir (4-7).
D vitamini, kalsiyum ve fosfor hemostazı ile
birlikte, aktif formu olan 1,25-dihidroksivitamin
D3’ün nükleer vitamin D reseptörü aracılığı ile
hücre proliferasyonu ve diferansiyasyonu ile ilgili
birçok geni regüle etmektedir. D vitaminini sağlıklı
kemik gelişimine ek olarak, antiinflamatuar,
immünmodülatör özellikleri ve sitokin seviyeleri
üzerine bazı etkileri vardır. Bu nedeniyle birçok
kanser tipinin, otoimmun ve allerjik, enfeksiyon ve
kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde rolü
vardır. D vitamin eksiliğinde yetersiz güneş ışınına
maruziyet önemlidir.1980’lerin sonu ve 1990’ların
başında ABD ve Avrupa’nın yüksek enlemlerinde
yaşayan kişilerde prostat, kolon ve meme
kanserinden ölüm riskinde artış bildirilmiştir (8).
Siyah ırktaki gastroistesinal kanser insidansı ve
mortalitesi beyaz ırka göre fazla olduğunu gösteren
Amerikan erkeklerde yapılan bir çalışmada kanser
insidans ve mortalite yüksekliği siyah ırkta bakılan
D vitamini seviyelerini düşüklüğü ile ilişkili
bulunmuştur (9). Düşük D vitamin düzeyi ile
kanser insidansı ve mortalitesi arsındaki kuvvetli
ilişki kolon, rektum, meme, prostat ve over
kanserinde bildirilmiştir (10).
Kolon meme,
prostat kanser hücreleri ve lösemik hücreler gibi
birkaç farklı kanser hücresi Vitamin D reseptörüne
sahiptir. Kalsitriolün bu hücreler üzerinde inhibitör
etkisi vardır. Etki mekanizması tam olarak
bilinmemekle
birlikte
hücresel
siklusun
düzenlenmesi,
büyüme
stimülasyonunun
bozulması,
diferansiyasyonun
stimülasyonu,
anjiogenezisin inhibisyonu, malign hücrelerin artan
apopitozisi şeklindedir (11). Hayvan modelleri ve
insanlardaki bazı gözlemsel çalışmalar D
vitamininin kanserin önlenmesi ve sağkalımda
faydalı olduğunu desteklemektedir (12). Günlük
1100 IU vitamin D3 ile birlikte 1000 mg kalsiyum
alan postmenopozal kadınlarda kanser gelişimi
riskinin 4 yıllık süre için %60 olarak
azaltılabileceği bildirilmektedir (13).
Yaşlı kadınlarda yapılan ve D vitamin ile kansere
özgü mortaliteyi inceleyen bir araştırmada D
vitamin düşüklüğünün kanser mortalitesinde
bağımsız bir etken olduğu fakat kanser gelişiminde
risk faktörü olmadığı belirtilmiştir (14). Mide
kanseri etyolojisinde D vitaminin eksikliğinin yeri
ve prognostik önemi tam olarak bilinmemektedir.
Bu çalışmada metastatik mide kanseri tanısı alan
hastalarda tanı anındaki D vitamin düzeyi ve bu
düzeyle hastaların genel sağkalımı (GSK)
arasındaki ilişki olup olmadığının araştırılması
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal
Onkoloji Kliniği’nde Ocak 2002-Aralık 2015
yılları arasında takip edilen başvuru zamanında
radyolojik görüntülemeler ve endoskopik biyopsi
sonucu olarak mide adenokanser tanısı alan
metastatik evredeki 162 hasta retrospektif olarak
incelendi. Serum D vitamin düzeylerine hastalar
herhangi bir onkolojik tedavi almadan tanı anında
bakılmıştı. Başlangıç rutin tetkiklerinde D vitamin
düzeyi bakılmayan hastalar, daha önceden kanser
tanısı alanlar, tanı anında halen D vitamin
replasman tedavisi alanlar, alkol bağımlıları ya da
D vitamin seviyesini etkileyebilecek hipertroidi,
malabsorbsiyon, osteomalazi, rikets, karaciğer
yetmezliği ve renal yetmezlik gibi hastalığı olan
hastalar çalışma dışı bırakıldı. Vitamin D düzeyi
olarak 25-hidroksivitamin D3 Atatürk Üniversitesi
Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürlüğü
Tıbbi Biyokimya Laboratuvarında kemilüminesans
yöntemi ile Beckman Coulter marka DXI 800
model
(USA)
tam
otomatik
hormone
otoanalizöründe Beckman Coulter marka kitler
kullanılarak çalışıldı.
İstatistiksel değerlendirme ve analiz için SPSS
(SPSS 22.0 Inc., Chicago, IL, USA) istatistik
programından yararlanıldı. Hastaların demografik
ve klinikopatolojik özellikleri için tanımlayıcı
istatistiksel metot kullanılmıştır. Sağkalım analizi
için
Kaplan
Meier
testi
kullanıldı
ve
karşılaştırmalar için log rank analizi yapıldı. GSK
hastalığın patolojik tanı tarihi ile ölüm tarihi
arasındaki fark olarak tanımlandı. Gruplar
arasındaki istatistiksel analizler için ki kare testi
kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin
0,05 den küçük olması kabul edilmiştir.
Bulgular
İncelenen 162 hastanın 106 (% 65,4)’sı erkek idi.
Hastaların median yaş 66 (19-84) idi. Hastaların
demografik ve klinik özelikleri tablo 1’de
gösterilmiştir. Median GSK 10±0,8 (8,4-11,6) ay
idi. Hastaların % 96,9’ nun D vitamin düzeyi
33
ARAŞTIRMA
Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri
No. of patients
(n=162)
Cinsiyet
Erkek
Kadın
ECOG performans skoru
0
1
2
Yaş
<55
55-69
≥70
Serum D vitamin düzeyi
<10 ng/ml
10-24 ng/ml
≥25 ng/ml
Son durum
Ölü
Yaşıyor
%
106
56
65.4
34.6
19
99
44
11.7
61.1
27.1
40
54
68
24.7
33.3
42
104
53
64.2
32.7
5
3.1
139
23
85.8
14.2
normalden düşük olup, bunların da % 64,2’sinin D
vitamin düzeyi 10 ng/ml altında idi. Serum D
vitamin düzeyleri ile GSK arasındaki anlamlı ilişki
saptanmadı (p=0,33) (Figür 1). Serum D vitamin
düzeyi ile GSK arasındaki ilişki tablo 2’de
gösterilmiştir.
Tartışma
Bölgemiz ülkemiz ortalamasına göre daha fazla
güneş almasına rağmen D vitamin eksikliği oldukça
sık rastlanmaktadır. Çalışmamızda metastatik mide
kanseri tanısı alan hastaların % 96,9’unda D
vitamin düzeyi tanı anında düşük olması hastalığın
etyopatogenezinde D vitamin eksikliği rolünü
düşündürebilir.
Kalsiyum, D vitamini ve kanser arasındaki ilişki
birçok çalışmada bildirilmiştir (15). Muller ve
ark.’nın (16) yaptığı renal hücreli kanser hastalarını
içeren Avrupa Prospektif Kanser ve Beslenme
Araştırması (EPIC) çalışmasında düşük 25-hidroksi
D3, renal hücreli kanser insidansı ve sağkalımında
etkili bulunmuştur. Barreto ve ark. (17)’nın yapmış
olduğu D vitamini ve onun analoglarının pankreas
Tablo 2. Serum D vitamin düzeyi ile genel sağkalım arasındaki ilişki
Serum D vitamin düzeyi
<10 ng/ml
10-24 ng/ml
≥25 ng/ml
Toplam
Median genel sağkalım (ay)
Ortalama
11
10
8
10
Standart deviasyon
0.87
1.47
2.33
0.80
%95 güven aralığı
9.3
12.7
7.1
12.9
3.4
12.6
8.4
11.6
p
0.33
Figür 1. D vitamin düzeyi ile genel sağkalım arasındaki ilişkiyi gösteren Kaplan-Meier grafisi
34
Türkeli ve ark.
kanserini önleme ve tedavindeki rolünü inceleyen
bir derlemede pankreas kanser dokusunun D
vitamin reseptörü eksprese ettiği, D vitamin
sisteminin pankreas kanserini etkileyebileceği
belirtilmiştir. Meme kanserinin karakteristiği ile D
vitamin düzeylerini inceleyen başka bir çalışmada
başlangıçtaki düşük D vitamin seviyesinin kötü
prognozlu üçlü negatif meme kanseri riskini
artırdığı görülmüştür (18).
Khayatzadeh ve ark. (3)’nın yapmış olduğu
vitamin D alımı, serum D vitamini düzeyi ve mide
kanseri riskini değerlendiren bir meta analizde
vitamin D durumu ile mide kanser riski arasında
anlamlı ilişkiyi gösteren kanıt bulunamamıştır. Ren
ve ark. (19)’nın yapmış olduğu bir başka çalışmada
mide kanserli hastalarda D vitamini 50 nmol/L ve
üzerinde olan hastaların GSK anlamlı olarak daha
uzun bulunmuş olup, D vitamin eksikliği kötü
prognostik faktör olarak tanımlanmıştır. Abnet ve
ark. (20)’nın yaptığı D vitamin ile özefagus ve
mide kanser ilişkisini araştıran bir başka
araştırmada ise dolaşan D vitamini ile üst
gastrointestinal sistem kanseri riski arasında
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Sonuçlar D
vitamini artırmaya yönelik müdahalelerin bu
ölümcül kanser riskini azaltabileceği hipotezini
desteklememiştir.
Bizim çalışmamızda ise D vitamin seviyesi
normalin üstünde olan hasta sayısı çok azdır. Bu
nedenle D vitamin seviyesi düşük olanlar ile
normal olanlar arasındaki prognostik ilişki net
olarak ortaya koyulamamıştır. Sadece düşük D
vitaminli hastalarda düşüklüğün derecesi ile GSK
ilişkisi
araştırılabilmiş
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır. Ama hastaların % 96,9’unda tanı
anında D vitamin seviyelerinin düşük olması diğer
kanserlerde olduğu gibi mide kanser etiyolojisinde
de D vitaminin önemli olabileceğini ortaya
koymuştur.
Çalışmamızın retrospektif ve tek merkez olması,
gruplardaki özellikle D vitamin seviyesi normal
olan vaka sayısının yetersiz olması, kontrol grubu
olmaması kısıtlayıcı faktörlerdir.
Sonuç olarak; metastatik mide kanseri tanısı alan
hastaların büyük çoğunluğunda D vitamin düzeyi
tanı
anında
düşük
olması
hastalığın
etyopatogenezinde D vitamin eksikliği rolünü
düşündürebilir. D vitamini düşüklüğü düzeyi ile
metastatik mide kanseri hastalarında GSK arasında
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. D vitamin
düzeyinin normalin üzerinde olan daha fazla hasta
içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Kaynaklar
1.
Parkin DM. International variation. Oncogene.
2004;23:6329–40
18.
Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J,
Schrager S. Vitamin D: an evidence-based
review. J Am Board Fam Med. 2009; 22:698706
Khayatzadeh
S,
Feizi
A,
Saneei
P,
Esmaillzadeh A. Vitamin D intake, serum
Vitamin D levels, and risk of gastric cancer: A
systematic review and meta-analysis. J Res
Med Sci. 2015;20(8):790-6.
Mayne SA, Navarro S. Diet, obesity and reflux
in the etiology of adenocarcinomas of the
esophagus and gastric cardia in humans. J
Nutr.2002;132:3467S–70S.
Roder DM. The epidemiology of gastric cancer.
Gastric Cancer.2002;5:5–11.
Nomura A. Stomach cancer. In: Schottenfeld D,
Fraumeni JF, editors. Cancer Epidemiology and
Prevention. 2nd ed. New York: Oxford
University Press; 1996; 707–24.
Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP et
al. Helicobacter pylori infection and the risk of
gastric
carcinoma.
N
Engl
J
Med.
1991;325:1127–31.
Holick MF. Vitamin D: importance in the
prevention of cancers, type 1 diabetes, heart
disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr.
2004; 79:362-71.
Giovannucci E, Liu Y, Willett WC. Cancer
Incidence and Mortality and Vitamin D in
Black and White Male Health Professionals.
Cancer
Epidemiol
Biomarkers
Prev
2006;15:2467-2472.
Garland CF, Garland FC, Gorham ED et al. The
role of vitamin D in cancer prevention. Am J
Public Health 2006;96: 252-61.
Mosekilde L. Vitamin D and the elderly. Clin
Endocrinol (Oxf).2005; 62:265-81
Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J,
Schrager S. Vitamin D: an evidence-based
review. J Am Board Fam Med. 2009; 22:698706
Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a
worldwide problem with health consequences.
Am J Clin Nutr.2008; 871080-6.
Wong G, Lim WH, Lewis J et al. Vitamin D
and cancer mortality in elderly women. BMC
Cancer. 2015; 8;15:106.
Peterlik M, Grant WB, Cross HS. Calcium,
Vitamin D and Cancer. Anticancer Res. 2009;
29(9):3687-98.
Muller DC, Fanidi A, Midttun Ø et al.
Circulating 25-ydroxyvitamin D3 in relation to
renal cell carcinoma incidence and survival in
the EPIC cohort. Am J Epidemiol. 2014;
15;180(8):810-20.
Barreto SG, Neale RE. Vitamin D and
pancreatic cancer. Cancer Lett. 2015;
1;368(1):1-6.
Abulkhair O, Saadeddin A, Makram O et al.
Vitamin D levels and breast cancer
35
ARAŞTIRMA
19.
characteristics: Findings in patients from Saudi
Arabia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015; 7.
(15)30129-1.
Ren C, Qiu MZ, Wang DS et al. Prognostic
effects of 25-hydroxyvitamin D levels in
gastric cancer. J Transl Med. 2012; 27;10:16.
20.
Abnet CC, Chen Y, Chow WH et al.
Circulating 25-hydroxyvitamin D and risk of
esophageal and gastric cancer: Cohort
Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer
Cancers. Am J Epidemiol. 2010; 1;172(1):94106.
36
Polikistik Over Sendromu
T AD
ARAŞTIRMA
Polikistik Over Sendromlu Kişilerde Antimülleriyan
Hormon, Gonadotropin ve Testesteron Seviyelerindeki
Değişimler
Antimullerian hormone, Gonadhotrophine and Testesterone Changes in
Polycystic Ovarian Syndrome
Anıl Murat Sever1 , Seval Zeren 2, Mehmet Baki Şentürk3 , Yusuf Çakmak1
1
Batman Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Batman, Türkiye
Özel Kolan Hastanesi, Jinekoloji ve Obstetrik Bölümü, İstanbul, Türkiye
3
Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum, Çocuk Hastalıkları Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul,
Türkiye
2
Özet
Amaç: Bu çalışmanın amacı Polikistik over sendromu (POS) olan kişilerdeki antimüllerian hormon,
gonadotropinler (FSH, LH) total testesteron değişimleri ile homeostaziz model (HOMA) sonuçlarını
araştırmaktır.
Gereç ve Yöntemler: Prospektif kontrollü çalışmada 50 polikistik over sendromu olan olgu 38 sağlıklı kişilerle
karşılaştırıldı. Kan antimüllerian hormon, gonadotropin, testesteron ve HOMA sonuçları iki grup arasında
karşılaştırıldı. Karşılaştırma için student t testi ile pearson ki kare testi kullanıldı. P değerinin 0.05 altında
olması anlamlı sonuç olarak kabul edildi.
Bulgular: İki grup arasında vüvut kitle indeksi ile menarş yaşı arasında fark yoktu (p>0.05). AMH, LH/FSH
oranı ile total testesteron POS olgalrında daha yüksek iken (p<0.05), HOMA değerleri iki grup rsında benzerdi
(p>0.05).
Sonuç: AMH değerleri POS’lu kişilerde anovulasyon ve buna bağlı olarak artan immatür folikül sayısından
ötürü yüksektir.
Anahtar Kelimeler: Antimüllerian hormone, menarş, polikistik over sendromu
Abstract
Aim: The aim of this study was to evaluate changes of anti mullein hormone (AMH), gonadotrophines (LH;
FSH), total testosterone and result of homeostasis model assessment (HOMA) in women with polycystic ovary
syndrome (PCOS).
Materials and Methods: Prospective controlled study was conducted. Fifty women with PCOS and 38 healthy
women were compared. Student t test and Pearson chi square test were used for comparison two groups in terms
of AMH, LH/FSH ratio, total testosterone and HOMA. A value of p was considered meaningful under 0.01.
Yazışma Adresi:
Dr. Mehmet Baki ŞENTÜRK
Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum, Çocuk
Hastalıkları Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Op. Dr.
Burhanettin Üstünel caddesi, No 10, 34668, Üsküdar/İstanbul,
Türkiye
Tel: +905417737176
Fax: +90 212 542 44 91
Results: There was no significant difference between
two groups with respect to body maid index and year
of menarche (p>0.05). AMH, LH/FSH ratio and
testosterone were higher in PCOS group (p<0.05)
while value of HOMA was not different between two
groups (p<0.05).
Conclusion: AMH level is high in PCOS patients
because of chronic an ovulation and elevated number
of immature follicles.
Key Words: Anti mullerian
polycystic ovarian syndrome
hormone,
menarche,
37
Sever ve ark.
P
olikistik over sendromu (POS) üreme
çağındaki kadınların yaklaşık %6.6 ile 8 ini
etkileyen
yaygın
endokrinolojik
bir
bozukluktur (1,2). Polikistik overlerde anovulasyon
sonucu primer, sekonder ve tersiyer folliküllerin
sayısında artiş olurken matur follikül sayısında ise
azalma mevcuttur (3). Antimüllerian hormon
(AMH) ise dimerik bir glikoprotein olup primer,
preantral ve küçük antral foliküllerin granülosa
hücrelerinden
salgılanır.
Serum
AMH
konsantrasyonu overdeki küçük folikül sayısı ve bu
nedenden ötürü ovarian rezerv ile koreledir (4).
Önceki çalışmalar POS hastalarında antral folikül
sayısı arttığı için AMH konsantrasyonun da buna
paralel olarak artığını göstermiştir ve POS
tanısında kullanılabileceğini öne sürmüştür (5,6).
Bu çalışmada POS tanısı konulmuş olgular ile
POS olmayan iki grup arasında AMH oranları ile
Lüteinizan hormon Folikül stimülan hormon
oranları (LH/FSH), total testosteron ve homeostasis
model (HOMA) oranları karşılaştırıldı.
Gereç ve Yöntemler
Bu çalışma Eylül 2011 ile Eylül 2012 tarihleri
arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde etik kurul
onayından sonra yapılmıştır. POS tanısı Roterdam
kriterlerine göre konulan 50 fertil olgu incelendi
(7,8). Kontrol grubu ise fertil ve over yetersizliği
ya da şüphesi olmayan aynı zamanda POS olmayan
38 olgudan oluşmaktaydı.
Çalışmaya alınma kriterleri; yeni POS tanısı
olması veya daha önce tedavi alınmamış olması
(çalışma grubu), reprodüktif dönemde olup POS
tanısı olmaması (kontrol Grubu), prolaktin seviyesi
ve tiroid fonksiyon testlerinin normal olması,
çalışmaya katılıma gönüllü olunması olarak
belirlendi. Çalışmaya alınmama kriterleri ise; daha
önce tedavi almış POS hastaları, premenstruel ile
postmenstruel yaş grubu, ilave endokrin bozukluk
olan hastalar (hiperprolaktinemi, hipertiroidi,
hipotiroidi vs.), çalışmaya katılıma gönüllü
olunmaması, infertil olan ya da daha önce
infertilite tedavisi alanlar, over yetersizliği olan
olgular şeklinde belirlendi.
Çalışmaya
katılan
bütün
olgulardan
menstruasyonlarının 3.günü FSH, LH, troid
stimülan hormon, serbest tiroksin, prolaktin,
progesteron, estradiol, total testosteron, bakıldı.
Yine menstrüasyonun 3.günü antral folikül sayısı
için ultrasonografi uygulanmıştır (Toshiba İstyle
TA510 marka 5 mHz ultrason probu). Hormonal
ölçümler için ELİSA yöntemi (Beckman Coulter,
Anti-AMH Gen II ELİSA A560026, USA)
kullanıldı. POS tanısı olan hastalar ile kontrol
grubu hastalar arasında AMH, vücut kitle indeksi
(VKİ), LH/FSH düzeyleri, total testesteron
düzeyleri, HOMA skoru karşılaştırılmıştır.
Bulguların istatistiksel değerlendirmesi SPSS
(version 13) programı ile gercekleştirildi.
Tanımlayıcı istatistikler yanında iki grup
arasındaki
parametrelerin
karşılaştırılmasında
student t testi, Pearson ki-kare testi uygulandı. p
değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul
edildi.
Bulgular
Gruplar arasındaki ortalama yaş, menarş yaşı,
VKİ tablo 1 de görülmektedir. Çalışma grubunda
ortalama yaş 24 iken kontrol grubunda 33’dür. POS
olan grup daha genç yaşa sahiptir (p=0.000). İki
grup arasında menraş yaşı ile VKİ açısından iki
grup arasında fark saptanmamıştır (p>0.01) (Tablo
1). İki grup arasındaki hormonal parametreler tablo
2 de görülmektedir. AMH düzeyleri POS grubunda
daha yüksek bulunmuştur (p=0.000). Benzer
şekilde LH/FSH oranı ile total testosteron oranı
POS grubunda daha fazla görülmüştür (p<0.01).
Buna karşın HOMA değeri iki grup arasında
benzerdi (p>0.01) (Tablo 2).
Tablo 1. Olguların Karakteristiği
PKOS
KONTROL
p
Yaş (yıl)
23,94±6,0
33,51±6,9
0,000 *
Menarş yaşı (yıl)
13,26±1,6
13,09±0,9
0,561
VKİ (kg/m2 )
25,22±5,6
24,35±6,14
0,496
studet t test VKİ: Vücut kitle indeksi
Tablo
2.
İki
Karşılaştırılması
Grup
Arasındaki
Parametrelerin
PCOS
KONTROL
p
4,28166
0,63200
0,000 *
HOMA
2,93±2,36
2,44±2,07
0,321
LH/FSH
1,95±0,91
0,96±0,30
0,000 *
35,05±18,13
15,68±4,73
0,000 *
AMH
Total Testosteron
Pearson Ki kare Test AMH: Anti müllerian Hormon,
HOMA: Homeostasis Model Değerlendirmesi, LH:
Lüteinizan Hormon, FSH: Folikül Stimulan Hormon
Tartışma
Çalışma sonucu göstermiştir ki POS olan grupta
AMH değerleri POS olmayan gruba oranla daha
fazladır. Ayrıca LH/FSH oranı, total testesteron
POS olan hastalarda daha yüksek bulunmuştur.
AMH, dimerik bir glikoprotein olup klinik
pratiğe kötü ovarian cevabın göstergesi olarak
38
ARAŞTIRMA
girmiştir. Foliküllerin FSH sensivitesini azaltarak
folikülogenezi korumaktadır. AMH seviyeleri
ovarian folikül rezervi ve gücünü tam olarak
yansıtmakta ve ovarian yaşlanma ve rezervi
göstermede sensitif bir marker olarak kabul
edilmektedir (9,10,11). AMH ovarian antral
foliküllerin
granüloza
hücrelerinden
salgılanmaktadır (12-14). Overde primordial antral
folikül sayısı arttıkça AMH seviyesi de yükselme
eğilimindedir. Özellikle ovulasyonun olmadığı ve
bu primordial folikül deposunun giderek arttığı
amenoreik POS hastalarında oligomenoreik POS
hastalarına göre daha fazla olduğu görülmektedir
(15). POS olan hastalar daha geniş preantral folikül
havuzuna sahip oldukları için buradan salgılanan
serum inhibin-B konsantrasyonları da daha yüksek
olmaktadır. Yüksek inhibin-B konsantrasyonları
FSH’yı baskılamaktadır. Böylece folikül gelisimde
ve dominant folikül seçiminde duraksama olmakta,
sonuçta anovulasyon ve menstruel düzensizlikler
olusmaktadır (16). Çalışmamızda AMH seviyeleri
POS grubunda kontrol grubuna oranla anlamlı
derecede yüksektir (p=0,000). POS hastalarında
AMH yüksekliği daha önce belirtilen literatür
bilgilerine paralel olarak bizim çalışmamızda da
gösterilmiştir. Ayrıca bulgularımız Türkiye’den bir
çalışma ile de benzerlik arzetmektedir (17).
Serbest testosteron düzeyleri anovulasyonlu ve
hirsutizmli kadınlarda androjenik mikroçevrenin
artışına bağlı olarak artmaktadır (18). Bağış ve
arkadaşlarının
(19)
çalışmasında
Hastaların
%38.7’sinde total testosteronun, %14.6’sında ise
serbest testosteronun yüksek olduğu görülmüştür.
Turan ve arkadaşlarının çalışmasında POS lu
hastalarda serbest testosteron yüksekligi %48
olarak tespit edilmiştir. Kogure ve arkadaşlarının
(20)
2012
yılı
çalışmalarında
testosteron
seviyelerinin POS grubunda kontrol grubuna
kıyasla yüksek olduğu belirtilmiştir. Çalışmamızda
sözü edilen yayınlar ile uyumlu olarak total
testosteron seviyeleri POS grubunda kontrol
grubuna kıyasla istatistikesel olarak anlamlı oranda
yüksek olarak bulunmuştur.
Yüksek LH ve düşük FSH şeklindeki anormal
gonadotropin salgısı POS lu hastalarda yaygın
olarak görülmektedir (21). Bu anormallik
anovulasyonun devam etmesine bağlı olarak
progesteron sekresyonunun olmaması, antral
folikül sayısının ve ovarian volumun artışına
bağlıdır (22,23). Turan ve arkadaşlarının (24)
çalısmasında POS hastalarının %54’ünde bu
anormal oran görülmüştür iken, Bağış ve
arkadaşları (19) ise sadece %15 olarak
bildirmişleridr.
Bizim
çalışmamızda
POS
grubundaki vakaların %39,62’sinde LH/FSH>2
olarak tespit edilmiştir. POS grubunda LH/FSH
ortalaması 1,9531±0,91806; kontrol grubunda
0,9677±0,30607 olarak bulunmuştur (p=0,000).
Bizim POS grubunda HOMA 2.93±2.36, kontrol
grubunda 2,44±2,07 olarak bulunmuştur. HOMA
değeri POS grubunda daha yüksek olmakla birlikte
istatistiksel
olarak
anlamlı
farklılık
saptanamamıştır. Bağış ve arkadaşlarının (19)
yaptıkları çalışmada POS hastalarında HOMA
değeri 2.67±1.79 olarak yayınlanmıştır. Kogure ve
arkadaşlarının (20) POS ile kontrol grubunun
karşılaştırıldığı bir çalışmasında POS grubunda
HOMA değeri 2.3±2.32, kontrol grubunda değeri
1.06±0.79
olarak
bulunmuştur
(p=0.01).
Çalışmamızda elde edilen HOMA değerleri
belirtilen çalışmalar ile örtüşmektedir. Ancak
çalışmamızda kontrol grubu ile POS vakaları
arasında HOMA değerleri açısından istatistiksel
olarak anlamlı fark görülmemiştir. HOMA değeri
artışı beraberinde insülin resistansı gibi metabolik
sendromda görülen birtakım klinik bulgular POS
olgularının da da görülmektedir (25). Bu ortak
klnik bulgularından ötürü özellikle de obez POS
hastalarında da AMH artışı ile beraber diğer
bulguların (hiperinsülinemi, açlık kan şekeri
yüksekliği, yüksek dansiteli kolesterolün düşük
olması gibi) varlığı aynı zamanda bu hastalarda
metabolik sendrom ve kompikasyonları hakkında
bilgilendirmeyi gerekli kılmaktadır.
Çalışmamızda POS grubundaki vakaların VKİ
ortalaması 25,22±5,67 olarak bulunmuştur. Bu oran
Turan ve arkadaşlarının çalışmasındaki VKİ
ortalamasına
benzemektedir.
Turan
ve
arkadaşlarının (24) çalışmasında POS sendromlu
hastaların ortalama vücut kitle indeksi 24,1±4,4
olarak verilmiştir. Bağış ve arkadaşlarının (19)
çalışmasında POS hastalarının VKİ ortalamaları
28.34±7.04
olarak
belirlenmiştir.
A.B.D’de
DeUgarte (26) ve arkadaşlarının çalışmalarında 271
POS hastasının ortalama VKİ’leri 36.4±9.6 olarak
bulunmuştur.
Anovulatuar kadınlarda total primordial folikül
sayısı da dahil her aşamadaki folikül sayıları aynı
yaş grubundaki normo-ovulatuar kadınlarınkinden
fazladır. Bu nedenle folikül havuzunun tükenmesi
daha geç olmaktadır. Daha ötesinde yaşla birlikte
havuzdaki folikül sayısının azalmasını yavaşlatan
AMH sayesinde POS’ lu hastalarda ovaryan
yaşlanmanın geciktigi ve over rezervinin daha iyi
korunduğu ve ilerleyen yasla iliskili olarak ortaya
çıkan menstruel döngü düzensizlikleri ve sonunda
gerçeklesen menopoz POS hastalarında daha geç
yaslarda oluşmaktadır (27-30).
Sınırlı sayıda olgu incelendiği için çalışmanın
limitasyonu olarak kabul edilebilir. Öte yandan
prospektif çalışma olması, kontrol grubunun olması
ve diğer hormonal parametrelerin çalışılarak
39
Sever ve ark.
detaylandırılması çalışmanın avantajı olarak kabul
edilebilir. Sınırlı sayıda olguya rağmen çalışma
göstermiştir ki POS olgularında AMH seviyesi
yüksek seyretmektedir. Bu immatür preantral ya da
antral foliküllerin artışına bağlıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ,
Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence
and features of the polycystic ovary syndrome in
an unselected population. J Clin Endorcinol
Metab.2004;89:2745–2749.
Kousta E, White DM, Franks S. Modern use of
clomiphene citrate in induction of ovulation.
Hum Reprod Update 1997;3:359–365.
Barnes R, Rosenfield R L. The Polycystic Ovary
Syndrome: Pathogenesis and Treatment. Ann
intern Med 1989; 110: 386-399.
Weenen C, Laven JS, von Bergh AR, et al. AntiMullerian hormone expression pattern in the
human ovary: potential implications for initial
and cyclic follicle recruitment. Mol Hum Reprod
2004;10:77–83.
Pigny P, Merlen E, Cortet-Rudelli C, et al.
Elevated serum level of anti-Mu¨ llerian hormone
in patients with polycystic ovary syndrome:
relationship to the ovarian follicle excess and to
the follicular arrest. J Clin Endocrinol Metab
2003;88:5957–5962.
Laven JS, Mulders AG, Visser JA, Themmen AP,
De Jong FH, Fauser BC. Anti-Mu¨ lllerian
hormone serum concentrations in normoovulatory
and anovulatory women of reproductive age. J
Clin Endocrinol Metab 2004;89:318-323.
Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and long-term
health risks related to potycystic ovary syndrome.
Fertil Steril 2004; 81:19-25.
Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS
Consensus Workshop Group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and long-term
health risks related to polycystic ovary syndrome
(PCOS). Hum Reprod 2004; 19:41-47.
Picard J.Y., Josso N. Purification of testiculer
anti-Mullerian
hormone
allowing
direct
visualization of the pure glycoprotein and
determination of yield and purification factor.
Mol Cell Endocrinol. 1984;34(1):23-29.
Usta T, Oral E. Is the measurement of antiMüllerian hormone essential? Department of
Obstetrics & Gynecology Bagcilar Education and
Research Hospital, Istanbul, Turkey.Curr Opin
Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):151-157.,
Behringer RR, Finegold MJ, Cate RL. Müllerian
inhibiting substance function dur-ing mammalian
sexual development. Cell 1994; 79: 415–425.
Teixeria J, Maheswaran S, Donahoe PK.
Müllerian inhibiting substanc, an in-structive
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
developmental hormone with diagnostic and
possible therapeutic ap-plications. Endoc Rev
2001; 22(5): 657-74.
Matzuk MM, Burns KH, Viverios MM, Eppig JJ.
Intercellular communication in the mammalian
ovary: oocytes carry the conversation. Science
2002; 296(5576): 2178-2180.
Hirobe S, He WW, Lee MMi, Donahoe PK.
Müllerian inhibiting substance mes-senger
ribonucleic acid expression in granulosa and
sertoli cells coincides with their mitotic activity.
Endocrinology 1992; 131: 854 – 862.
Seyam, Emad M.; Mohamed, T.G.; Hasan,
Momen M.; Abd Al Mawgood, Marwa H.
Evaluation of ultrasonographic and AntiMullerian Hormone (AMH) changes as predictors
for ovarian reserve after laparoscopic ovarian
drilling for women with polycystic ovarian
syndrome Middle East Fertility Society Journal
(2014) 19, 314–323
Elting MW, Karsen J.M, Lyset TM. Women with
PCOS gain regular menstrual cycles when aging
Hum. Reprod 2000; 15: 24-28
Uludağ SZ. Polikistik over sendromlu hastalar ile
aynı yaş grubu normo-ovulatuar hastaların over
rezevlerinin karşılastırılması. Tıpta Uzmanlık
Tezi. Kayseri, 2008.
Horton R, Hawks D, Lobo R. 3 alfa,17 beta –
androstenediol glucuronide in plysma : A marker
of androgen action in idiopatic hirsutism. J C I
,1982; 69:1203
Halil Tayfun Bağış , Servet Hacıvelioğlu, Bülent
Haydardedeoğlu ve ark. Polikistik Over
Sendrom’lu Kadınlarda İnsulin Rezistansı
Bozulmuş Oral Glukoz Testi Ve Diabetes
Mellitus Sıklığı; 235 Hastanın Analizi Başkent
Üniversitesi Adana Uygulama Ve Araştırma
Merkezi, Kadın Hastalıkları Ve Doğum Anabilim
Dalı, Ankara Başkent Üniversitesi Adana
Uygulama Ve Araştırma Merkezi, Aile Hekimliği
Birimi, Ankara Türk Jinekoloji Ve Obstetrik
Derneği Dergisi, (Tjod Derg), 2008; 5 (2):99104.
Kogure GS, Piccki FK, Vieira CS, Martins Wde
P, Reis RM. Analysis of muscle strength and
body composition of women with Polycystic
Ovary Syndrome. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012
;34(7):316-322.
Fritz MA, Speroff L, editors. Clinical
gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2011. p. 501-18.
Shim AR, Hwang YI, Lim KJ, et al. Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic
ovary syndrome: the relationship with clinical,
hormonal and metabolic characteristics. Korean
J Obstet Gynecol 2011;54:659-665.
Wiser A, Shehata F, Holzer H, et al. Effect of
high LH/FSH ratio on women with polycystic
ovary syndrome undergoing in vitro maturation
treatment. J Reprod Med. 2013;58(5-6):219-223.
40
ARAŞTIRMA
24.
25.
26.
27.
Turan V, Erdogan M, Yeniel Ö, Ergenoglu M,
Kazandı M. Polikistik over sendromu tanısı
konmuş 89 hastanın biyokimyasal, hormonal kan
parametrelerinin
ve
klinik
bulgularının
incelenmesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kadın Hastalıkları ve Dogum Anabilim Dalı,
İzmir, Türkiye Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrinoloji Bilim Dalı, İzmir, Türkiye,Ege Tıp
Dergisi / Ege Journal of Medicine 2011, 50 (3):
179-182,
İslamoğlu Y, Koplay M, Sunay S, Açıkel M.
Obezite ve metabolik sendrom. Tıp Araştırmaları
Dergisi: 2008 : 6 (3):168-174.
De Ugarte CM, Bartolucci AA, Azziz R.
Prevalence of insulin resistance in the polycystic
ovary syndrome using the homeostasis model
assessment; 2005;83(5): 1454-1460.
Mulders AG, Laven JS, Eijkemans MJ, et al.
Changes
in
anti-Müllerianhormone
serum
concentrations over time suggest delayed ovarian
28.
29.
30.
ageing in normogonadotrophic anovulatory
infertility. Hum Reprod. 2004;19: 2036-2042.
Piltonen T, Morin-Papunen L, Koivunen R, et al.
Serum anti-Müllerian hormone levels remain
high until late reproductive age and decrease
during metformin therapy in women with
polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2005;
20: 1820-1826.
Dahlgren E, Johansson S, Lindstedt G, et al.
Women with polycystic ovary syndrome wedge
resected in 1956 to 1965: a long-term follow-up
focusing on natural history and circulating
hormones. Fertil Steril. 1992; 57: 505-513.
Bili H, Laven J, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser
BC. Age-related differences in features
associated with polycystic ovary syndrome in
normogonadotrophic oligo-amenorrhoeic infertile
women of reproductive years. Eur J Endocrinol.
2001; 145: 749-755
41
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Böbrek Nakli
T AD
ARAŞTIRMA
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Yapılan İlk
Beş Böbrek Nakli Deneyimi
First Five Kidney Transplantation Experiences which Performed in
Yuzuncu Yil University Hospital
Aziz Sümer 1, Sebahattin Çelik1, Habib Emre 2, Hüseyin Beğenik2, Yasemin Soyoral 2, Uğur
Göktaş3 , Muhammed Bilal Çeğin 3, Lokman Soyoral3 , Nurettin Yüzkat 3, Osman Toktaş 1, Çağhan
Pekşen1 , İbrahim Berber4 , Alihan Gürkan 5, Özgür Kemik1
1
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Organ Nakli Merkezi, Van, Türkiye
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Nefroloji Bilim Dalı, Van, Türkiye
3
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Van, Türkiye
4
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnternational Hospital Hastanesi Organ Nakli Merkezi, İstanbul, Türkiye
5
Antalya Memorial Hastahaneler Grubu, Genel Cerrahi Direktörlüğü, Antalya, Türkiye
Özet
Amaç: Organ nakli cerrahisinde kurumsal alt yapının ve desteğinin önemi, cerrahinin kendisi kadar önemlidir.
Bu yapı ve desteğin sürdürülebilir olması da cerrahinin başarısı için şarttır. Tıpkı bireylerin ilk deneyimleri gibi
kurumların da ilk deneyimleri, motivasyon ve gelecekteki başarıları için önemlidir. Bu çalışmada, Yüzüncü Yıl
Üniversitesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi bünyesinde gerçekleştirilen ilk beş böbrek nakli deneyiminin
paylaşılması amaçlanmıştır.
Yöntem: İlk böbrek naklinin yapıldığı Aralık 2014 ‘ten 01.09.2015 ‘e kadar olan zaman zarfında, vakalara ait
veriler ileriye dönük olarak kayıt edildi. İlk beş alıcıya ve dönöre ait demografik bilgilerin yanında; ameliyat
verileri, izlem sürecindeki komplikasyonları, ameliyat öncesi ve sonrası böbrek fonksiyonları hastane bilgisayar
sistemine kayıt edildi. Hastaların en son takip değerleri ve muayene bulgularından sonra, tüm bu veriler analiz
edildi. Beş vakaya ait veriler, tanımlayıcı istatiksel yöntemler kullanılarak incelendi. Farklı özelliği olan vakalar
ayrıca tartışıldı.
Bulgular: Toplam 5 alıcının 1 tanesi kadın, diğer 4’ ü erkekti. Donörlerin ise 4’ ü kadın, 1 tanesi erkekti. Tüm
vakalarımızda, alıcı-verici arasında kan gurubu ve doku tiplemesi uyumluydu. Yine, tüm vakalarımızda donör
Nefrektomiler sol taraftan ve Laparoskopik yapıldı. Alıcılardaki greft anastomuzu, sağ iliak arter ve vene
yapıldı. Ameliyat içi herhangi bir komplikasyon yaşanmadı. Ameliyat sonrası bir hastada mesane perforasyonu
ve yine aynı hastada Miyokart Enfarktüsü gelişti. Ortalama 8,2 aylık takip sonucunda donörlerde ve alıcılarda
böbrek fonksiyonları normal sınırlarda seyretti. Ameliyatlara bağlı ek bir problem görülmedi.
Sonuç: Nakil merkezimizin beş vaka deneyimi, diğer deneyimli merkezler ile karşılaştırıldığında başarılı
bulundu ve ileriye dönük olarak kurumsal bir motivasyon sağladı.
Anahtar Kelimeler: Böbrek nakli, laparoskopik donör nefrektomi
Abstract
Aim: The institutional support, institutional infrastructure and sustainable of this support is as important as
surgery itself for transplantation surgery. Like first personal experiences, the institutional experiences are also
very important for motivation and for the success in the future. In this manner, we aimed to share the first 5
Yazışma Adresi
Dr. Sebahattin ÇELİK
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi
Anabilim Dalı, Organ Nakli Merkezi, Zeve Kampüsü. 65080,
Van, Türkiye
E-mail:[email protected]
kidney transplantation experiences which performed
in Yüzüncü Yıl University Hospital Transplantation
Center.
Method: Starting from our first case, we collected all
data in a prospective manner (From December 2014
to 01.09.2015). All demographic information,
operations’ data, complications in follow-up,
preoperative and postoperative renal functions of
42
Sümer ve ark.
both recipients and donors were recorded by
computer system of hospital. After getting the last
follow-up examination and renal functions results of
patients, all data were analysed. Using descriptive
statistical method, all data were analysed and cases
that had different properties were discussed in detail.
Results: One of recipient was female while other four
were male. Four donors were female while one was
male. In our all five patient couples, blood and tissue
samples were compatible. All donor nephrectomies
were performed laparoscopically from left side.
Recipient operations were performed right side to
iliac artery and iliac vein. There was no any
intraoperative complication. Only in one recipient
postoperative urinary bladder perforation and again
in same case postoperative myocardial infarct was
observed. After a mean period of 8.2 month followup, both recipients’ and donors’ renal functions were
in normal range and there was no any surgery related
problems.
Conclusion: We observed that our first five renal
transplantation results were resemble to other
experienced centres’ results and this made an
institutional motivation.
Key Words: Kidney transplantation,
donor nefrectomy
O
laparascopik,
rgan nakli uzun yıllar çeşitli hayvan
modelleri
üzerinde
yapıldı.
Bu
deneyimlerden sonra insan üzerinde organ
naklinin başarılabileceği düşünüldü. Dünyada
başarılı kabul edilen, ilk böbrek nakli ameliyatı; 23
Aralık 1954’ te, Amerika Birleşik Devleti (ABD)
de bulunan Peter Bent Brigham Hastanesi’nde, ikiz
kardeşler arasında yapıldı (1). Daha sonra, bu ilk
nakli gerçekleştiren Dr. Joseph Murray, 1990
yılında Nobel Ödüllüne layık görüldü. Nobel
konuşmasında Dr.Murray şunu söylemiştir: ‘’Eğer
Nobel Ödülü kişiler yerine kurumlara verilseydi, bu
ödülü 30 yıl önceki Peter Bent Brigham Hastanesi
hak ederdi’’(1). Dr.Murray’ ın bundan 25 yıl önce
belirttiği gibi, organ nakli konusunda kurumların
desteği, organizasyonu, bu işe olan inançları çok
önem arz etmektedir. Böbrek nakli cerrahisinde
yıllar içerisinde; insan immünolojisi daha iyi
anlaşılmış, buna bağlı immünsupresif ajanlar daha
etkin kullanılmış, hemodiyaliz daha etkin hale
gelmiş, tedaviye antibiyotikler- antiviral ilaçlar
eklenmiştir. Ayrıca cerrahi teknik ile birlikte hasta
bakımı gelişmiştir. Tüm bu gelişmelerin toplam
etkisi ile ilk nakillerin yapıldığı yıllarda,
allograftin bir yıllık yaşam oranı %45 civarında
iken, izleyen yıllarda bu oran %80’e varmıştır (1).
1988 ile 1997 yılları arasında yapılan böbrek
nakillerinin incelendiği bir çalışmada, fonksiyonel
böbrek ile 10 yıllık yaşam süresi %86 bulunmuştur
(4). Son dekatlarda ise, ABO kan grubu ve Human
Lökosit Antijeni (HLA) uyuşmayan donör ve
alıcılarda desensitizasyon yöntemleri ile başarılı
nakiller yapılmaktadır (2). Ayrıca canlı donör
değiştirme programları ile doku uyuşmazlığı olan
akraba alıcı verici çiftleri diğer çiftlerle
karşılaştırılarak, doku uygunluğu olanlar arasında
organ nakilleri yapılmakta ve böylece donör
havuzu genişletilmektedir (5). Bu süreçlerden sonra
günümüz son evre böbrek hastalığının tedavisinde,
böbrek nakli altın standart tedavi olarak kabul
edilmektedir (1,2).
Güncel verilere göre ABD ‘de 100.000 kişi,
Avrupa Birliği (AB)’ nde 50.000 kişi böbrek nakli
bekleme listesinde iken Türkiye’de bu sayı 22.234
dür (2,3,6). Avrupa Birliği 2013 verilerine göre;
böbrek naklinde Türkiye, AB ülkeleri arasında ilk
sıralarda (toplam 2944 nakil) yer almakta ve diğer
AB ülkelerinden farklı olarak, neredeyse nakillerin
%90 ‘nı canlıdan yapılmaktadır (3,6). Bu veriler
de, ülkemizde nakil merkezlerinin sorumluluğunun
ve ciddiyetinin (Hem alıcı hem de vericinin sağlığı
açısından)
iki
kat
artması
gerektiğini
göstermektedir. Türkiye’ de Sağlık Bakanlığı
tarafından yetkilendirilmiş 125 nakil merkezi
bulunmaktadır (6). Sağlık Bakanlığı tarafından
2014 yılında yetkilendirilen Yüzüncü Yıl
Üniversitesi Hastanesi Organ Nakli Merkezi; sınırlı
alt yapı ve imkânlara rağmen, sorumlu hekimlerin
ve yönetimin özverisi ile böbrek nakline
başlamıştır. Bu yazıda, Türkiye’ nin kırsal
kesiminde bulunan Van İli’ nde yapılan ilk beş
böbrek
nakli
sonuçlarımızın
ve
ilk
deneyimlerimizde
karşılaşılan
zorlukların
paylaşılması amaçlanmıştır.
Hastalar
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Hastanesi Organ Nakli
Merkezi, 2014 yılı Eylülayında böbrek nakli için
Sağlık Bakanlığından sertifika aldı (Ruhsat no:
5376.1382). İlk böbrek nakli yaklaşık 3 ay sonra,
12.12.2014
‘te
gerçekleştirildi.
Donör
Nefrektomiler, laparoskopik sol Nefrektomi
şeklinde (Ekip; AS, ÖK, İB) yapıldı. Alıcı
ameliyatları ise sağ iliak fossada, iliak arter ve
veneanastomoz şeklinde yapıldı (Ekip; AS,ÖK,
AG). Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası GFR’
(GlomerularFiltration
Rate)
ları
CKD-EP
yöntemine göre hesaplandı. Lenfosit cross-match
ise akımsitometri tekniği ile ölçüldü. 12.12.2014
ile 01.09.2015 tarihleri arasında 10 aylık süre
içinde yapılan böbrek nakillerinin tüm verileri,
hastanenin bilgisayar veri tabanına kayıt edildi.
Hastaların takipleri, Nefroloji polikliniği (Ekip;
HE, HB, YS) tarafından yapıldı. Tüm veriler,
hastaların onayı alındıktan sonra, hastanenin veri
tabanından ve hasta dosyalarından alındı.
Donörlerin takibi de yine Nefroloji polikliniği
43
ARAŞTIRMA
tarafından yapıldı. Donörler ilk 3 ayın sonunda
kontrole çağrıldı ve böbrek fonksiyonları incelendi.
Çalışmanın yazıldığı tarihte alıcılar ve donörler son
kez kontrole çağrıldı. Muayeneleri yapılarak
böbrek fonksiyonu değerlendirildi.
Beş vakaya ait veriler, tanımlayıcı istatiksel
yöntemler kullanılarak (Ortalama, standart sapma
ve yüzdelik oranlar) incelendi. Farklı özelliği olan
vakalar ayrıca tartışıldı.
günleri yapılmasına karar verildi. Ameliyathanenin
iki odasından biri verici diğeri alıcı için kullanıldı.
Yaklaşık bir yıllık zaman zarfında, merkezin
hazır
hale
getirilip
bakanlık
tarafından
yetkilendirilmesi tamamlandıktan sonra,5 böbrek
nakli yapıldı. Tüm vakalarımızda, alıcı-verici
arasında kan gurubu ve doku uyumu vardı. Beş
vakada da, Lenfosit cross-match sonucu ve Panel
Reaktif Antikor (PRA) Class-1, Class-2 Anti-HLA
sonucu ‘’NEGATİF’’ idi. Yine, tüm vakalarımızda
donör Nefrektomiler sol taraftan ve Laparoskopik
yapıldı. Donör Nefrektomi yapıldıktan sonra,
böbrek
suprapubik
bölgedeki
trokar
yeri
genişletilerek el yardımı ile çıkarıldı.
Tablo 1’ de alıcıların verileri özetlendi. Buna
göre ortalama alıcı yaşı 32,4 ve dördü erkek biri
kadın idi. Alıcının ortalama nakil bekleme süresi
7,6 yıl bulundu. İki hastamızda ailesel Alport
Sendromuna sekonder son evre böbrek hastalığı
gelişmişti. Bunun dışında, hiçbir hastamızda ek
kronik hastalık yoktu. Ameliyat sonrası takiplerde
sadece bir hastamızda komplikasyon gelişti. Bu
hastamız 52 yaşında erkek hasta idi. Hemodiyaliz
(12 yıl) ile takipte olan hastaya kızının böbreği
uyumlu bulundu. Ameliyat öncesi tetkiklerinde
nörojenik mesane dışında ek sorun saptanmayan
hasta ameliyata alındı. İntraoperatif bulgu olarak
sadece mesanesinin ileri derecede küçük olması
dışında ek sorun yaşanmadı.
Bulgular
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Hastanesi Nakil
Merkezi’ nde çalışacak olan doktorların yanı sıra,
sağlık personelleri de (Hemşire, teknisyen,
koordinatör) il dışında deneyimli ve donanımlı olan
nakil merkezlerinde bulunup, deneyim kazandıktan
sonra üniversitemize geri dönmüşlerdir. Bu eğitim–
deneyim süreci yaklaşık bir yıl aldı. Hastaların
nakil ameliyatına hazırlanması, Nefroloji Bölümü
ile koordineli bir şekilde yapıldı. Doku tiplemesi
hastanemizde yapılamadığından, bu işlemler hizmet
alımı şeklinde başka merkezlerde yaptırıldı. Doku
tiplemesinin şehir dışında yapılıp sonucun
iletilmesi yaklaşık 7 ile 10 gün süre aldı.
Hastanemizin sınırlı servis sayısından dolayı, nakil
merkezi
olarak
ayrı
bir
servis
oluşturulamadığından, Genel Cerrahi servisinin bir
bölümü organ nakline ayrıldı. Yine aynı imkân
kısıtlılığından dolayı, nakillerin sadece Cuma
Tablo 1. Alıcı hastaların karakteristikleri, başvuru sırasındaki (bazal) değerleri, postoperatif ve takiplerindeki değerleri
17/Kadın
24/Erkek
32/Erkek
37/Erkek
52/Erkek
Tüm hastalar
(ortalama±standart
sapma)
32,4 ± 13,4
BMI (Kg/M 2)
15.6
20
18
17.5
19
18,0 ± 1,7
KBY Etiolojisi
Hipertansif
Nefropati
Alport
Sendromu
Alport
Sendromu
FSGS
Diyaliz Süresi
4 Yıl/HD
Konjenital
Renal
Hipoplazi
4 Yıl/ HD
9 Yıl/HD
9 Yıl/HD
12 Yıl /HD
7,6 ± 3,5
6.54
10.2
11.94
11.36
9.78
9,96 ± 2,1
Özellik Yok
Özellik Yok
Dedesi
Annesi
Alport
Send
Ablası
Özellik Yok
Donör İle Yakınlığı
Alport
Send
Ablası
Yatış Süresi (Gün)
8
8
14
18
52
20,0 ± 18,4
Postoperatif 1.Gün
Kreatinin (mg/dl)
Son Takipteki
Kreatinin (mg/dl)
Takip Süresi (Ay)
4.92
5.64
6.38
7.23
3.5
5,5 ± 1,42
1.61
1.63
1.26
1.47
0.79
1,4 ± 0,4
10
10
7
7
7
8,20 ± 1,64
Yaş (Yıl)/Cinsiyet
Bazal Kreatinin
(mg/dl)
Ek Hastalık
1. Hasta
2. Hasta
3. Hasta
4. Hasta
5. Hasta
Kızı
BMI; Body Mass Index. KBY; Kronik Böbrek Yetmezliği, FSGS; Fokal Segmental Glomerulosklerozis, HD;
Hemodiyaliz.
44
Sümer ve ark.
Tablo 2. Donörlerin karakteristikleri, başvuru ve takipleri sırasındaki değerleri
1. Donör
Yaş(Yıl)/cinsiyet
BMI (Kg/m2 )
GFR (mL/dak.)
Proteinuria(mg/gün)
Kreatinin(mg/dL)
Yatış süresi (gün)
Taburcu günü
Kreatinin(mg/dL)
Son takipteki kreatinin
(mg/dL)
Postoperatif proteinüri
(mg/gün)
Takip süresi(Ay)
2. Donör
3. Donör
4. Donör
5. Donör
67/Erkek
29
96
100
0.83
2
1.3
60/Kadın
25
97
110
0.72
3
0.83
43/Kadın
24
119
100
0.69
4
0.78
40/Bayan
26
115
100
0.90
2
1.05
23/Kadın
26
124
130
0.7
4
0.87
Tüm hastalar
(ortalama±standart sapma)
46,6 ± 17,4
26,0 ± 1,9
110,2 ± 12,9
108,0±24,9
0,76 ± 0,1
3,1 ± 1,0
0,98 ± 0,17
1.27
0.84
0.87
1.02
0.88
0,97 ± 0,18
110
130
115
100
150
121,0 ± 19,5
10
10
7
7
7
8,20 ± 1,64
BMI; Body Mass Index. GFR; Glomerular Filtration Rate
Tablo 3. Ameliyat verileri
Ameliyat yöntemi
Ameliyat süresi (dakika)
Tahmini Kan kaybı (ml)
Sıcak İskemi süresi (Dakika)
Soğuk İskemi süresi(Dakika)
Intraoperative Komplikasyon
Alıcı
Tüm vakalarda sağ ilaik arter ve vene
anastomoz yapıldı.
80 ± 20
50,0 ± 15,81
44,8 ± 6,76
yok
Donör
Tüm vakalarda, Laparoskopik sol taraf
donör nefrektomi yapıldı.
120 ± 30
124,0 ± 32,86
3,59 ± 0,76
yok
Veriler, beş vakanın (5 alıcı ve bunların donörleri) ortalaması ve standart sapması şeklinde verildi.
Postoperatif 3. Günde,
karın ağrısı gelişen
hastanın idrar çıkışı ve kreatin düzeyi normal
sınırlarda idi. Hastanın DopplerUSG’sinde böbrek
dolaşımı iyiydi. Batın USG de pelviste minimal
sıvı mevcuttu. Çekilen kontrastsız Abdominal CT
de, pelviste sıvı ve mesanenin sol tarafında serbest
hava saptandı. Olası mesane perforasyonunun
ameliyattan bir gün önce yapılan sistoskopiye bağlı
olduğu, üroloji bölümü tarafından da teyit edildi.
İdrar sondası ile takip edilmesine karar verildi.
Karın ağrısı gerileyen hastanın izleminde
postoperatif 10. günde şiddetli göğüs ağrısı gelişti.
Kardioloji konsültasyonu ve takiben yapılan
KronerAnjiografi sonucunda, Anterior Miyokart
Enfarktüsü geliştiği saptandı. Kronerstent sonrası
kliniği düzelen hasta, ayrıca idrar yolu enfeksiyonu
nedeniyle de hastanede takip edildi. Toplam 52 gün
yatıştan sonra, hasta şifa ile taburcu edildi.
Donörlerin demografik bilgileri, postoperatif
verileri ve böbrek fonksiyonları Tablo 2’ de
özetlendi. Donörlerin dördü kadın, biri erkek idi.
Ortalama yaş 46,6 olarak bulundu. Yaklaşık 8 aylık
takip
süresinin
sonunda
bakılan
böbrek
fonksiyonları normal bulundu. Halen takipleri
yapılan donörlerden sadece birinde, proteinüri üst
sınıra (150 mg/gün) yakın bulundu. Hiçbir donörde
ameliyata bağlı ek bir patoloji görülmedi.
Alıcı ameliyatları sağ alt kadranda hokey sopası
insizyonu ile başladı ve retroperitonda sağ iliak
arter- ven hazırlandıktan sonra anastomozlar
yapıldı. Donör ameliyatları sol lateral pozisyonda
laparoskopik olarak yapıldı (Tablo 3). Hiçbir
vakada açığa dönmeye gerek duyulmadı. Ameliyat
süreleri, soğuk ve sıcak iskemi süreleri, tahmini
kan kaybı Tablo 3 ‘te özetlendiği gibi bulundu.
Tartışma
Böbrek nakli için bekleme listesinde olan
hastaların sayısı, her geçen gün artmaktadır.
Gelişmiş olan ülkelerin aksine, Türkiye gibi
gelişmekte olan ülkelerde canlıdan böbrek nakli
sayısı çok daha fazladır (3). Türkiye’deki nakil
merkezlerinin büyük bir kısmı metropollerde
bulunduğundan; hasta ve canlı donörün bu
merkezlere ulaşması, uzun dönem takiplerine gidip
gelmeleri, hastalar için büyük ekonomik sıkıntı
yaratmaktadır. Zaten sosyo-ekonomik olarak düşük
seviyede olan bu insanlar için; rahat ulaşılabilir,
kurumsallaşmış, donanımlı nakil merkezlerinin
olması çok önem arz etmektedir. Bu felsefe ile
45
ARAŞTIRMA
2014 yılında nakil ameliyatlarına başlayan
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Hastanesi, başta hastane
alt yapısı ve teknik donanım konusunda büyük
sıkıntılar yaşadı. Bu sıkıntılar atlatıldıktan sonra,
yapılan ilk beş vakanın intraoperatif, postoperatif
ve kısa dönem takip sonuçlarını literatür verileri ile
karşılaştırırsak; Tüm nakillerin canlı donörden
yapılması ve kadavradan böbrek nakline henüz
geçilememiş olması Avrupa ve Türkiye verilerine
göre üzücü bir olaydır (3,6). Yine aynı şekilde,
doku tiplemesi labarotuvarının merkezimizde
olmaması planlanan ameliyatı yaklaşık 7 ile 10 gün
kadar geciktirmektedir.
Verici açısından genel tabloya baktığımızda;
mortalite ve ciddi postoperatif komplikasyon
gelişme sıklığı, açık Nefrektomi yapılan vakalar
için, sırası ile %0,03 ve %1,4 ile %2 arasında rapor
edilmektedir (7,8). Son dekatlarda Laparoskopik
Nefrektomi yaygın hala gelince, açık ile
laparaskopik yapılan Nefrektomilerin sonuçları
karşılaştırılmıştır. Wilson CH. ve ark’nın yaptığı
Cochrane bazlı derlemede, açık ile laparaskopik
Donör Nefrektominin komplikasyon ve mortalite
açısından farklı olmadığı ancak; hastanede kalış
süresi, analjezi ihtiyacı, işe dönme süresi açısından
laparoskopik
yaklaşımın
daha
iyi
olduğu
bildirilmiştir (9). Her ne kadar vaka sayımız çok az
da
olsa,
yapılan
Laparoskopik
DonörNefrektomilerde komplikasyon ve mortalite
oranımız %0 bulundu. Hiçbir vakamızda açık
Nefrektomiye dönülmedi. Tablo 3’ te verilen
ameliyat süresi, ortalama kan kaybı, sıcak iskemi
süresi verileri literatür ile uyumlu bulundu (9,10).
Ayrıca
donörlerin,
geriye
kalan
böbrek
fonksiyonları açısından uzun dönem sonuçları da
dünyanın diğer bölgelerinden bildirilen sonuçlara
benzemektedir (9,11).
Alıcı açısından verilerimize baktığımızda ise;
akut veya kronik rejeksiyon hiçbir hastada
görülmedi. Bunda, canlı donörden naklin
yapılmasının ve alıcı-donör arasında doku
uyumunun tam olmasının etkili olduğunu
düşünüyoruz. Kadavradan yapılan nakillerde;
gecikmiş böbrek fonksiyonu insidansının %23 gibi
yüksek bir oranda bulunduğu ve bununda özellikle
24 saatten fazla uzamış soğuk iskemi süresi ile de
bağıntılı olduğu bildirilmektedir (12). Değişen
immunsupresif tedavi protokollerine rağmen, 2004
yılında Meier‐Kriesche HU ve ark. yaptığı
çalışmada akut rejeksiyon hızının azaldığı; ancak 2
yıllık greft yaşam süresinin değişmediği ve bu
oranın canlı donörde yaklaşık %93,8- %96.0
olduğu belirtilmektedir (13). Vakalarımızın canlı
donörden nakil olması ve ortalama soğuk iskemi
süresinin 44,8 dakika olması, adı geçen
çalışmalarda belirtilen faktörler düşünüldüğün de,
vakalarımızda akut ve kronik rejeksiyon olmaması
ya da düşük ihtimalle olması beklenir.
Sonuçlarımız da bu beklentiyi doğrulamıştır.
Alıcılara genel olarak baktığımız da; ameliyat
sonrası
bir
hastamızda
(%20)
mesane
perforasyonuile birlikte iskemik kalp hastalığı ve
idrar yolu enfeksiyonu görüldü. Her ne kadar vaka
sayımızın azlığından dolayı genel bir yorum
yapmak doğru olmasa da, morbidite oranımızın
%20
olduğunu
söyleyebiliriz.
İdrar
yolu
enfeksiyonu, transplant sonrası en sık görülen
(%47) enfeksiyon olarak rapor edilmektedir (14).
Hastamızda
ameliyat
öncesi
yapılan
sistoskopiyesekonder
oluşan
mesaneperforasyonunu ve ardından gelen uzun
dönem idrar sondasının da enfeksiyon riskini
artırdığını düşünüyoruz. Son dönem böbrek
yetmezliğinin kardiovasküler hastalık riskini
artırdığı bilinmektedir. Başarılı yapılan böbrek
nakillerinden sonra, fonksiyon gören grefte sahip
alıcılarda en sık ölüm (%53) nedeni halen
kardiovasküler hastalıklardır (15,16). Hastamızın
erkek olması ve elli iki yaşında olması ayrıca
iskemik kalp hastalığı riski olduğundan, transplant
öncesi Kroner Anjiyografinin yapılmamış olmasını
bir eksikliğimiz olarak görülebilinir. Ameliyat
sonrası total cerrahi komplikasyon oranı,
retrospektif
bir
çalışmada
%15,5
olarak
bildirilmektedir (16). Aynı çalışmada en sık
görülen cerrahi komplikasyon %3.1 olarak üretral
obstrüksiyon verilmektedir (16). Hastamızdaki
mikro perforasyonun, muhtemelen sistoskopiye
bağlı bir kaçak olduğunu düşünüyoruz.
Bu
çalışmada,
beş
vakanın
bildirilmesi
yapıldığından
dolayı,
genelleyici
yorumlar
yapılamamıştır. Verilerimizin retrospektif olması
da çalışmanın güçsüz noktasıdır. Merkezimizde
kadavradan nakile başlamak ve mevcut canlı nakil
sayımızı artırmak önümüzdeki hedeflerimizdir.
Sonuç olarak; sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel
düşük alt yapıya sahip bir bölgede, organ nakli
organizasyonu ve bilincinin de düşük olduğu bir
coğrafyada, çağdaş bilimsel yaklaşımlardan ödün
vermeden yapılan ilk beş böbrek nakli sonuçlarımız
literatür verileri ile benzerlik göstermektedir.
Teşekkürler
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Organ
Nakli Merkezi’ nin kurulmasında, nakillerin
yapılmasında büyük emeği olan desteklerini
esirgemeyen Üniversite Rektörümüz Prof. Dr.
Peyami Battal’a, Rektör yardımcısı Prof. Dr. A.
Faik Öner’e, Başhekim Prof. Dr. Hakan
Çankaya’ya,
Acıbadem
Üniversitesi
Tıp
Fakültesinden Prof. Dr. İbrahim Berber’e, Prof. Dr.
Ülkem Çakır’a, Antalya Memorial Hastahaneler
Grubu Genel Cerrahi Direktörü Prof. Dr. Alihan
Gürkan’a ve nakil ekibine teşekkür ederiz.
46
Sümer ve ark.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kuo PC, Schroeder RA, Johnson LB. Clinical
Management of TransplantPatient. Chapter-1
Oxford UniversityPress Inc.2001.
Wongsaroj P, Kahwaji J, Vo A, Jordan SC.
Modern approaches to in compatible kidney
transplantation.World J Nephrol. 2015;4:354362.
Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA et al. Longtermsurvival in renal transplant recipients with
graft function. Kidney International, 2000, 57;
307–313.
Klerka M, Keizerb KM, Claasc FHJ et al.The
Dutch
National
Living
Donor
Kidney
Exchange Program. American Journal of
Transplantation 2005; 5: 2302–2305
https://organ.saglik.gov.tr/web/
Blohmé I, Fehrman I, Nordén G. Living
donornephrectomy. Complication rates in 490
consecutive cases. Scand J Urol Nephrol.
1992;26:149-153.
Duraj F, Tydén G, Blom B, et al. Living-donor
nephrectomy: How safe is it? Transplant
Proc.1995; 27:803-804.
Wilson CH, Sanni A, Rix DA, Soomro NA.
Laparoscopic versus open nephrectomy for live
kidney donors. Cochrane Database Syst Rev.
2011;9:CD006124.
Cavdaroglua O, Gurlulera E, Cakıra U et
al.Laparascopıc Donor Nephrectomy Is Safe for
Extremely Old Donorsand Provıdes a Good
Outcome for The Recıpıents. Transplantation
Proc. 2015; 47:1296-1298.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Haghighi AN, Malakoutian T, Radfar M et al.A
4-year Follow-up of Living Unrelated Donors of
Kidney Allograft in Iran. IJKD 2015;9:273-278.
Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, et al.
Delayed graft function, acute
rejection, and
outcome after cadaver renal transplantation: a
multivariate analysis. Transplantation, 1995; 59:
962-968.
Meier‐Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR, et
al. Lack of improvement in renal allograft
survival despite a marked decrease in acute
rejection rates over the most recent era.
American journal of transplantation, 2004; 4:378383.
Alangaden GJ,Thyagarajan R, Gruber SA. et al.
Infectious
complications
after
kidney
transplantation: current epidemiology and
associated risk factors. Clinical transplantation,
2006; 20:401-409.
Lindholm A, Albrechtsen D, Frödin L. et al.
Ischemic heart disease-major cause of death and
graft loss after renal transplantation in
Scandinavia. Transplantation, 1995; 60:451-456.
Stoumpos S., Jardine, A. G., & Mark, P. B.
Cardiovascular morbidity and mortality after
kidney transplantation. Transplant International,
2015; 28:10-21.
Lempinen M, Stenman J, Kyllönen L. et
al.(2015). Surgical Complications Following
1670 Consecutive Adult Renal Transplantations:
A Single Center Study. Scandinavian Journal of
Surgery, 2015; 104:254-259.
47
Erişkin Wilms Tümöründe Daktinomisin Toksisitesi
T AD
OLGU SUNUMU
Erişkin Wilms Tümöründe Daktinomisin Toksisitesine
Baglı Deskuomatif Lezyonlar
Desquamative Skin Lesions in a Patient with Adult Wilms Tumour: A
Rare Toxicitiy of Dactinomycine
Feryal Karaca 1, Gökhan Yılmazer 2, Mehmet Hüsnü Karaca 3, Funda Şanlı4 , Necat Almalı 5,
Özcan Öktem5
1
2
Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi, Van, Türkiye
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Van, Türkiye
3
Kazım Karabekir Sağlık Ocağı, Van, Türkiye
4
100. Yıl 2 Nolu ASM, Van, Türkiye
5
Van Eğitin ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Van, Türkiye
Özet
Wilms tümörü çocuklarda sık olarak görülen neoplastik hastalık olarak rapor edilmiştir. Genellikle 2 yaşın
altında görülen nöroblastom, bir milyon çocuktan 5-6 vakada 15 yaşın altında görülmüştür. Daha önce bilinen
bir hastalığı olmayan 47 yaşında erkek hastanın üç ay öncesinde epigastrik bölgesinde ağrı olmuş. Yapılan
tetkikler sonucunda Wilms tümörü olarak raporlanmıştır. Hastaya üzerine hastaya adjuvan Vincristine,
Cosmegan, Ondansetron, Daktinomycine tedavisi başlandı. Ancak üçüncü kürden bir hafta sonra ciltte
kızarıklık kaşıntı ağız içinde yaralar olan hasta Daktinomycine bağlı ilaç döküntüsü olarak rapor edildi.
Kortikosteroit tedavisinden fayda gören hasta bir hafta sonrasında taburcu edildi.
Anahtar Kelimeler: Wilms tümörü, daktinomisin toksisitesi, deskuomatif lezyonlar
Abstract
Wilms tumor was reported a kind of neoplastic illness which is often seemed to be on children. The nöroblastom
which was generally observed under 2 years old,was seemed to be under 15 years old on only 5 or 6 events
amongs a million children. A 47-yearold- male patient who hasn’t had any certain ilness before had some pain
on his epygastric area. After doing some survey ıt was reported that ıt was a Wilms tumor. Then, immediately,
was started doing some cures which are called adjuan vincristine, cosmegan, ondansetron, but a week later
after the third cure, the patient who had some redness, some ıtchiness on his skin and some wounds in his
mouth, was reported that it was a kind of medicine spoils depending on daktinomycine. A week later, the
patient, who had some benefits of using kortikosteroit, was discharged from the hospital.
Key Words: Wilms tumor, dactinomycin toxicity, desquamative lesions
W
ilms tümörü çocuklarda sık olarak
görülen neoplastik hastalık olarak rapor
edilmiştir. Genellikle 2 yaşın altında
görülen nöroblastom, bir milyon çocuktan 5-6
vakada 15 yaşın altında görülmüştür (1). Wilms
Yazışma Adresi:
Dr. Feryal KARACA
Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi,
Van, Türkiye
Tel: 0 505 407 19 93
tümörü (nefroblastoma) erişkinde nadir görülen
primer renal neoplazm olup primitif blasteme ve
embrionik
glomerulotübüller
yapıların
dediferensiye olması ile oluşur. Wilms tümörü
çocuklarda adultlara nazaran daha sıklıkla görülür
(2).
Nöroblastom
genellikle
intraabdominal
yerleşimlidir.
Adultlarda
%1’in
altındadır.
Blastemal, epitelial ve stromal formları olan wilms
tümörü erişkinde normal klinik seyrinin dışında
çok daha agresif seyreder. Erişkinde bu histolojik
formunun dışında alışılmamış histo-morfolojik
şekillerde de görülebilir. Adultlarda nefrektomi
sonrasında prognozları çok iyi olmamaktadır (3).
Prognostik faktörler hastanın yaşına, cinsiyetine,
48
Karaca ve ark.
patolojik tanısına göre değişmektedir. Özellikle
ileri yaşlarda meydana gelen wilms tümöründe
mortalite artmaktadır. Alışılagelmemiş histomorfolojik görüntüsü ile karşımıza çıkan adult
vakalarda survi çok daha agresifleşmekte mortalite
hızlanmaktadır (4). Adelosan döneminde ortaya
çıkan tümörler non palpabl olup genelikle ağrı ile
ortaya çıkmaktadır. Ultrason ve CT’de intrarenal
solid nonspesifik kitle olarak görülmektedir.
Çocuklarda intrarenal lezyonların farklı tanıları
olmaktadır. Partiküler olarak bazı çocuklarda
hematürü ve CT’de renal kalsifikasyonlar
görülmektedir. Çocuklarda prognoz ile stage
arasında yakın ilişki gösterilmiştir (5). Erişkin
dönemde ortaya çıkan agresif seyirli olan wilms
tümörü sonografik, CT, anjiografik tanı yöntemleri
ile tespit edilmektedir. Hastalarda hipernefromaya
benzer hiçbir tanı kriteri tesbit edilmemiştir.
Hemoroji ve nekroz alanları içeren bulky tümörü
olarak
rapor
edilmiştir.
Anjiografide
neovaskülarizasyon alanları ve hipovasküler tümör
odakları tesbit edilmiştir (6,7). Hastalarda patolojik
tanıya en yakın tanı yöntemi olarak anjiografi
uygulanması
gerektiği
vurgulanmıştır
(7).
Nefrektomi uygulanan hastalarda uygulanan
Kemoterapi
protokolleribirbirinden
farklılık
göstermaktedi.
Standart
KT
modelleri
uygulanmaya
başlandıktan
sonra
hastaların
mortalitesi çok daha hızlı olmuştur. Tedavide hedef
nefroktomiden sonra tümörün histolojisine göre
uygulanan KT’dir (8,9). Erişkinde tedavi modelleri
değerlendirilirken anaplastik olup olmamasına göre
sınıflandırılmaktadır. Çok büyük hiperkromatik
çekirdeği olup multipolar mitotik aktivite gösteren
bu hücrelerde KT resistansıda görülmektedir (9).
Standart olarak çocuklarda uygulanan KT modelleri
erişkinde uygulanamamaktadır. Tedavide yaygın
olarak DAC (Daktinomycin) uygulanmaktadır.
Daktinomycin kırk yıldır birçok malıgnant
tümörlerde
kullanılan
antineoplastik
ilaçtır.
Özellikle pediatrik onkolojide, erişkin neoplastik
hastalıklarına
nazaran
daha
sıklıkla
kullanılmaktadır. Etkisini guanosine üzerinden
RNA sentezini ve DNA transkripsiyonunu
bloklayarak yapmaktadır (10).
Olgu Sunumu
Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan 47
yaşında erkek hastanın üç ay öncesinde epygastrik
bölgesinde ağrı olmuş. Bunun üzerine yapılan
USG’sinde böbreğinde kist olduğu söylenip opere
edilmiş. Sağ böbreği alınan hastanın postoperatif
patolojisi böbrek malıgn neoplazm olarak gelmiş.
Histolojik kesitlerde tübüller epitelyal yapılar,
mezenkimal komponent ve bastömatöz kompenent
içeren sık mitotik aktiviteye sahip tümör izlenmiş.
İmminohistokimyasal yöntem ile uygulanan EMA
tübüller yapılarda pozitif olarak değerlendirilmiş.
CD99,
CD10,
CUT-1
bulunmuş.
Olgu
imminohistokimyasal ve histomorfolojik olarak
Wilms tümörü olarak yorumlanmıştır. Bu
örneklerde kapsül intak olarak rapor edilmiş Resim
1‘de gösterilmiştir.
Resim 1. Hemotoksilen Eosin boya ile wilms tümörlü hastanın histolojik kesitleri.
49
Erişkin Wilms Tümöründe Daktinomisin Toksisitesi
OLGU SUNUMU
Resim 2, 3. İlaç erüpsiyonlarının ciltte görünümü.
Bunun üzerine hastaya adjuan Vincristine,
Cosmegan, Ondansetron, Daktinomycine tedavisi
başlandı. Ancak üçüncü kürden bir hafta sonra
ciltte kızarıklık kaşıntı ağız içinde yaralar olan
hasta
kliniğimize
başvurmuştur.
Hastada
orafarengial mukozit, dil ventral yüzünde yaygın
erozyonlar, yüzde, kollarda, göğüs ve sırtta eritemli
papüller lezyonların oluşması üzerine kliniğimize
başvurdu.
Yapılan
sistemik
muayenesinde
konjuktivalarda kızarıklık akıntı, skleralarda ikter
görülmemiş. Göğüs duvarında her iki toraksda
solunuma eşit katılıyor memeler doğal olup
akciğerde ral ve ronküs saptanmamıştır. Batında
hassasiyet olan hastada istemli defans var olup
rebound saptanmamış. Hasta dil ve bukkal
mukozada oluşan multiple ülserasyonlardan dolayı
yutma ve konuşma bozukluğuda çekmekteydi.
Sonuç olarak hastada ciltteki deskuomatik
lezyonlar ve ağız içinde eripsiyonların haricinde bir
özellik saptanmadı Resim 2,3’de gösterilmiştir.
Hasta daktinomisin tedavisine bağlı ilaç erupsiyonu
olarak cildiye tarafından rapor edildi. Dermatolojik
yönden değerlendirilen hasta ilaç erüpsiyonu olarak
değerlendirilmiş
olup
steroid
tedavisine
başlanmıştır. Kortikosteroit tedavisinden bir hafta
sonra fayda gören hasta taburcu edildi.
Tartışma
Daktinommisin kullanımına bağlı en sık yan etki
bulantı,
kusma,
miyelosüpresyon,
alopesia,
mukozittir. Daktinomisin kullanımından sonra deri
ve deri altı dokusunda toksisite çok nadir görülen
komplikasyonlardır. Doksorubisine bağlı oluşan
toksisite imminolojik ve nonimminolojik olarak
rapor edilmiştir. Bu nadir görülen deskuomatik
lezyonlar radyasyon dermatitine çok benzesede
yaygınlığı açısından ayırt edicidir. Özellikle
inguinal ve aksiler bölgelerde sıklıkla görülen bu
lezyonlar,
alışılmış
erupsiyonların
dışında
kahverengi eritemlerle birlikte görülebilmektedir.
Bu görünümü ile Busulfan dermatitinde kolaylıkla
ayırt edilmektedir. Daktinomisin alerjisinin klasik
olmayan kahverengi döküntülerinin erişkin WİLMS
tümörüne bağlı tedavisinden sonra görülmeside
dikkat çekicidir. Daktinomisine bağlı oluşan
toksisite imminolojik ve nonimminolojik olarak
rapor edilmiştir. Kesin olarak oluşan döküntülerin
nedeni bilinmemektedir. Sistemik antifungal tedavi
alan vakalarda ilaca bağlı oluşan lezyonların
geçmeyip hızla yayıldığı görülmüştür. Bunun
üzerine hastalara klasik ilaç eruüpsiyonlarında
görülen dermatit tedavisi uygulanmış olup bu
şekilde şifa bulmuşlardır. Radyoterapi görmemiş
postoperatif erişkin Wilms tümöründe oluşan
kahverengi deskuomatik lezyonlara kortikostereoit
uygulanması ile iki gün içerisinde yeterli yanıt
alınmıştır (10).
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Segura Martín M, Lorenzo Romero J, Salinas
Sánchez A, Hernández Millán I, Ruiz Mondéjar
R, Iñiguez de Onzoño L, Virseda Rodríguez J.
Wilms tumor in adults. Case description Article
in Spanish Servicio de Urología, Complejo
Hospitalario de Albacete, España.Arch Espo
Urology 1998 sep;51(7):705-8.
Hsieh SP, Chen WC, Tseng HH Adult Wilms'
tumor: a case report. Department of Pathology,
Veterans General Hospital-Kaohsiung, Taiwan,
R.O.C. Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei).1996
Oct;54(4):286-90.
Izawa JI, Al-Omar M, Winquist E, Stitt L,
Rodrigues G, Steele S, Siemens DR, Luke PP
Prognostic variables in adult Wilms tumour.
Department of Surgery, London Health Sciences
Centre, London, Ont. jonathan. Can j
surgery.2008 August;51-4:252-6
Boglino C, Ciprandi G, Silvano A, Serventi P,
Inserra
A
.Wilms'
tumor
or
nephroblastoma.Article in Italian Medicina
50
Karaca ve ark.
5.
6.
7.
(Firenze). 1990 Jul-Sep;10(3):228-42. Review.
Italian.
Kumar R, Amparo EG, David R, Fagan CJ,
Morettin LB: Adult Wilms' tumor: clinical and
radiographic features.Urol Radiol 1984; 6 (3 4):164-9.
Hosokawa Y, Saiki S, Hanafusa T, Meguro N,
Maeda O, Kinouchi T, Kuroda M, Usami M,
Kotake T. A case of adult Wilms' tumor .Article
in Japanese.Hinyokika Kiyo.2001 sep;47(9):6413.
Matveev BP, Bukharkin BV, Gotsadze DT
.Wilms' tumor in adults. Vopr Onkol.
1984;30(5):68-72. Russian.
8.
9.
10.
Chan HS, Daneman A, Gribbin M, Martin
DJ.Renal cell carcinoma in the first two decades
of life.Pedatr Radiol.1983;13(6):324-8.
Izawa JI, Al-Omar M, Winquist E, Stitt L,
Rodrigues G, Steele S, Siemens DR, Luke
PP.Prognostic variables in adult Wilms
tumour.Jan J Surg. 2008 Aug;51(4):252-6.
Ma Van Gool SW, Van den Oord J, Uyttebroeck
A, Brock P.Cutaneous Toxicity Following the
Administration of DactinomycinMed Pediatr
Oncol. 1998 Aug;31(2):128.
51
Dev Araknoid Kist Olgusu
T AD
OLGU SUNUMU
Ekzoftalmusa Neden Olan Dev Araknoid Kist:
Pediatrik Bir Olgu
Giant Arachnoid Cyst Causing Exophthalmos:
A Pediatric Case
Nesrin Atcı1, Hanifi Bayaroğulları1, Ela Ağlagül1, Ramazan Davran1, Tümay Özgür2,
Nebi Yılmaz3, Sinem Karazincir1
1
Mustafa Kemal Üniversitesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Hatay
Mustafa Kemal Üniversitesi, Patoloji Anabilim Dalı, Hatay
3
Mustafa Kemal Üniversitesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Hatay
2
Özet
İntrakranial araknoid kistler, beyin omurilik sıvısı benzeri sıvı ile dolu sıklıkla ekstra-aksiyel bölgede dura ile beyin
parankimi arasına yerleşen kistik lezyonlardır. Etiyoloji netleşmemiş olmakla birlikte gelişimsel olarak araknoid
membranların çiftleşmesi ya da bölünmesi sonucu ortaya çıktıkları düşünülmektedir. İnflamatuar veya travmatik
nedenlere bağlı olarakta gelişebilirler. Tüm intrakranial non-travmatik lezyonların % 1’ini oluşturur ve sıklıkla orta
kranial fossada yerleşirler. Çoğunluğu asemptomatik olmakla beraber kiste bağlı bası bulguları geliştiğinde semptom
verebilirler. İlk iki dekatta sıklıkla insidental olarak saptanırlar. Bu yazıda 1 yaşında erkek hastada sağ ekzoftalmusa
neden olan dev araknoid kist olgusunu manyetik rezonans bulgularıyla sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Dev araknoid kist, ekzoftalmus, manyetik rezonans inceleme
Abstract
Intracranial arachnoid cysts are cytic lesion filled with cerebrospinal fluid and often located in the extra-axial
area between the dura and brain parenchyma. Although the etiology is unclear, it is belived that their formation
is result of splitting of the arachnoid membrane. Arachnoid cysts are usually congenital disorder, but they may
develop secondary to traumatic and inflammatory causes. They constitute approximately 1% of intracranial
masses and often localize in the middle cranial fossa. Most of them are asymptomatic, but they may be
symptomatic secondary to the compression of cysts. They often detected incidentally in the first two decades. In
this case report, we aimed to present the magnetic resonance imaging findings of atypical giant arachnoid cyst
in one year old male patient which caused right exophthalmos.
Key Words: Giant arachnoid cyst, exophthalmos, magnetic resonance imaging
A
raknoid kist (AK)’ler araknoid membranla
çevrili ve serebrospinal aks boyunca
değişik lokalizasyonlarda (kraniyal ve
spinal) yerleşen benign kistlerdir (1). Tüm
intrakranial non-travmatik lezyonların % 1’ini
oluştururlar. Daha çok orta kranial fossaya
yerleşim göstermektedirler. Klinik, yerleşim
*
23-25 Mayıs 2013 Türk Manyetik Rezonans Derneği 18.
Yıllık Toplantısında poster olarak sunulmuştur.
Yazışma Adresi:
Dr. Nesrin ATCI
Radyoloji Anabilim Dalı, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp
Fakültesi, 31100, Serinyol, Antakya/Hatay, Türkiye
yerlerindeki bası etkisine göre değişmektedir (2).
Bu yazıda sağ retroorbital alanı doldurup kitle
etkisiyle sağ ekzoftalmusa neden olan atipik
yerleşimli dev AK olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Bir yaşında erkek hasta sağ gözünde şişlik ve
ağrı şikayetiyle Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi Nöroşirürji polikliniğine
başvurdu. Ekzoftalmusunun olması nedeniyle
kontrastlı
kraniyal manyetik rezonans (MR)
incelemesi yapıldı. Kranial MR incelemesinde sağ
orta kranial fossada, sağ retroorbital alanı doldurup
globu belirgin anterolaterale deplase eden, sağ
infratemporal fossaya uzanan, infratentorial
düzeyde bazal sisternleri oblitere edip beyin sapını
52
Atcı ve ark.
ve sağ serebellar hemisferi basılayan, 3. ve lateral
ventriküllerde dilatasyona neden olan, tüm
serilerde beyin omurilik sıvısı (BOS) ile izointens,
kontrastlı serilerde kontrast tutulumu göstermeyen,
diffüzyon ağırlıklı serilerde diffüzyon kısıtlamayan
lobüle konturlu dev kistik kitle lezyonu izlenmiştir
(Resim 1). Lezyonun tüm sekanslarda BOS ile
izointens
oluşu
ve
diffüzyon
kısıtlaması
göstermemesi nedeniyle AK ile uyumlu olarak
değerlendirildi.
Nöroşirürji
Anabilim
Dalı
tarafından kitle eksizyonu yapılarak materyal
incelenmek
üzere
patoloji
laboratuvarına
gönderildi. Dokunun histopatolojik incelemesinde
lümeni basıklaşmış epitel ile döşeli duvarı glial
dokulardan oluşan AK izlendi (Resim 2).
Resim 1. Sağ eksoftalmusa neden olan dev araknoid kistin MR görüntüleri (1a:
Aksiyel T2A, 1b: Koronal T2A, 1c: Aksiyel T1A, 1d: Aksiyel FLAIR, 1e:
Koronal kontrastlı yağ baskılı T1A, 1f: DAG).
Resim 2. Lümeni basıklaşmış epitel ile döşeli duvarı glial dokulardan oluşan
araknoid kist (Hematoksilen&Eozinx40).
53
Dev Araknoid Kist Olgusu
OLGU SUNUMU
Tablo 1. Literatürdeki oftalmik semptomlara neden olan orta kranial fossa yerleşimli araknoid kist olguları
Referans
Yıl
Hasta yaş/cinsiyet
Lokalizasyon
Bulgu
Krohel ve Hepler (5)
Fisher ve ark. (6)
1979
2005
51/E
64/E ve 77/E
Orta kranial fossa, optik sinir
Orta kranial fossa
Salvin ve ark. (7)
Sachdeva ve ark. (8)
Sun Sung ve ark. (4)
2007
2011
2013
2/K
12/K
8/E
Orta kranial fossa
Sfenoid kemik
Orta kranial fossa
Unilateral ileri glokom
Ağrısız propitozis ve çift
görme
6. sinir felci
Ağrısız propitozis
Unilateral propitozis
(ark: arkadaşları, E:erkek, K:kadın)
Tartışma ve Sonuç
İntrakraniyal
AK’ler
sıklıkla
kraniyal
görüntülemede insidental olarak asemptomatik ya
da baş ağrısı, epileptik nöbet ve birtakım
davranışsal
bozukluklar
gibi
nonspesifik
yakınmaları olan olgularda rastlanır. İntrakranyal
non-travmatik yer kaplayıcı oluşumların %1’ini
oluştururlar. Sıklıkla erken yaşta tanı alırlar.
AK’lerin araknoid membranlar arasında gelişimsel
olarak ortaya çıkan boşluklar içerisinde BOS
benzeri sıvı birikimi sonucu ortaya çıktığı
düşünülmektedir.
Küçük bir
kısmının
ise
neoplazmlar, leptomenenjit, travma ya da cerrahiye
sekonder adezyonlar sonucu oluştuğu ortaya
konulmuştur (3).
Oftalmik semptomlar, intrakranial AK’lerin nadir
izlenen bulgularından olup unilateral ekzoftalmus,
görme alanı anormallikleri, görme keskinliğinde
azalma ile 4, 5 ve 6. kranial sinir izole felçleri
izlenebilir (4). Bilgilerimize göre bu zamana kadar
literatürde geçen orta kranial fossa yerleşimli
oftalmik semptomlara neden olan üç tane pediatrik
olgu bulunmaktadır. Bizim olgumuz ise bunlar
içerisinde en erken yaşta tespit edilenidir (Tablo 1).
Tanıda MR inceleme, bilgisayarlı tomografiye
göre daha üstündür. Görüntüleme bulgularından,
keskin sınırlı yuvarlak veya oval, BOS ile benzer
görüntüde,
ekstraaksiyel
kitle
özellikleri
karakteristiktir (2).
Lokalizasyon tanıya yardımcı olabilir ancak
serebellopontin köse kisti, epidermoid kist ile
karısabilir. Epidermoid kistler, BOS sisternlerine
doğru uzanan, damar ve sinirleri çevreleyebilen
yavaş büyüyen irregüler lobule konturlu kistik
kitlelerdir. MR sekanslarından FLAIR ve diffüzyon
ağırlıklı görüntü (DAG) bulguları AK’leri
epidermoid kistlerden ayırt etmede yardımcıdır.
AK’ler FLAIR sekansta suprese olup DAG’lerde
kısıtlanmazken epidermoid kistler ise tam tersine
FLAIR sekansta suprese olmaz ve DAG’lerde
kısıtlanır (2).
İntrakranial AK’lerin ayırıcı tanısında konjenital
ve inflamatuar kistler ile kistik neoplazmlar da
düşünülebilir.
Dandy-walker
malformasyonu,
vermian-serebellar hipoplazi, mega sisterna magna,
sistiserkozis, nöroenterik kist, epidermoid tümör,
kistik astrositom, kistik schwannom ve kistik
hemanjioblastom bunlardan bazılarıdır (9).
Tedavide pek çok yöntem önerilmektedir (10).
Araknoid kistler eğer asemptomatik, ventrikülomegaliye yol açmamış ve progresif olarak
büyümüyorlar ise klinik ve radyolojik olarak
izlenebilirler. Çok nadir olarak spontan regresyon
da bildirilmiştir (11). Tedavi genellikle konservatif
olmakla birlikte kistin büyük boyutlara ulaştığı ve
bası oluşturarak nörolojik semptomlara yol açtığı
durumlarda cerrahi girişim gerekebilir. Günümüzde
kabul gören operatif teknikler mikroşirurjikal
eksizyon,
kistoperitoneal
şant
uygulaması,
endoskopik
ventrikülokistostomi
veya
ventrikülokistosistenenostomi,
steriyotaktik
kistoventriküler şant uygulaması ve steriyotaktik
intrakaviter irradiyasyondur (12). Bizim olgumuzda
parsiyel kist eksizyonu yapılarak hasta palyatif
tedavi ile taburcu edildi ve takibe alındı.
Sonuç olarak, çoğunlukla asemptomatik olan
AK’lerin, bizim olgumuzdaki gibi erken yaşta dev
boyutlara ulaşıp, lokalizasyonuna göre kitle
etkisiyle değişik klinik tablolara yol açabileceği
akılda tutulmalı ve tanısında FLAIR ile DAG
sekanslarını içeren MR incelemesi kullanılmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Gökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Sayhan MB,
Karabağ H. Acil Servise Baş Ağrısı Şikayeti İle
Başvuran Sağ Temporal Lob Yerleşimli Dev
Araknoid Kist: Olgu Sunumu. AKATOS.
2011;2(4):17-19.
Öncel Ç. Araknoid Kistler. ADÜ Tıp Fakültesi
Dergisi. 2007;8(1):51-55.
Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL et al.
Arachnoid Cyst in: Dıagnostic İmaging Brain.
1nd ed. Canada: AMIRSYS. 2004;I7:4-7.
Sun Sung M, Woo Park S, Heo H. Arachnoid cyst
accompanied by proptosis and unilateral high
myopia. Int Ophthalmol. 2013;34(3):689-692.
Krohel GB, Hepler RS Arachnoidal cyst invading
the orbit. Arch Ophthalmol. 1979;97:2342–2344.
54
Atcı ve ark.
6.
7.
8.
9.
Fisher T, Nugent R, Rootman J. Arachnoid cysts
with orbital bone remodeling-two interesting
cases. Orbit. 2005;24:59–62.
Salvin JH, Repka MX, Miller MM. Arachnoid
cyst resulting in sixth nerve palsy in a child. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2007;44:53–54.
Sachdeva R, Turell ME, Meadows SR, Emch TM,
Singh AD. Congenital intradiplopic arachnoid
cyst presenting as painless proptosis. J AAPOS.
2011;15:601–603.
Rengachary SS, Kennedy JD. In: Intracranial
Arachnoid and Ependymal Cysts. Wilkins RH,
10.
11.
12.
Rengachary SS eds. Neurosurgery, volume 3, 2nd
ed. New York: McGraw Hill, 1996;3709-37028.
Schroeder HWS, Gaab MR, Niendorf WR.
Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J
Neurosurg. 1996;85:293-298.
Weber R, Voit T, Lumenta C, Lenard HG.
Spontaneous regression of a temporal arachnoid
cyst. Child’s Nerv Syst. 1991;7:414-415.
Cincu R, Agrawal A, Eiras J. Intracranial
arachnoid cysts: Current concepts and treatment
alternatives. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109:
837-843.
55
SCM Trasesinde Şişlik
T AD
OLGU SUNUMU
SCM Trasesine Uyan Şişlik Neyin Belirtisi Olabilir?
Vaka Takdimi
What Can a Swelling Matching SCM Trace Be A Sign of?
Murat Günday1, Fatih Aygün 2
1
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,
Konya, Türkiye
2
Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,
Konya, Türkiye
Özet
71 yaşında bayan hasta, sol sternokleidomastoid (SCM) kas trasesine uyan bölgede şişlik, ağrı ve hassasiyet
şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Anamnezinde, yakın zamanda kalıcı kalp pili takılma hikayesi dışında
önemli bir bilgi tespit edilmedi. Kalp pilinin, sol vena subklavia'dan takılmış olması sebebiyle venöz doppler
ultrasonografi çekildi. Sol vena jugularis ve sol vena subklavia proksimal kısmında akut trombüs saptandı.
Endokardiyal pace elektrotuna bağlı, juguler ven ile birlikte subklavian vende trombotik tıkanıklık nadir
görülen bir durumdur. SCM kas trasesinde şişlik, ağrı ve hassasiyet görülen durumlarda, eğer intravenöz
pacemaker takılma hikayesi mevcutsa, ayırıcı tanıda önde tutulması gereken bir patoloji olduğu inancındayız.
Anahtar Kelimeler: Trombüs, kalp pili, juguler ven, subklavian ven
Abstract
A 71- yearold female patient, with a swelling in the area corresponding to the left sternocleidomastoid (SCM)
muscle trace, and complaints of pain and tenderness, was admitted to our clinic. In her medical history, no
important information was detected rather than the piece of information about a permanent pacemaker’s being
implanted recently. Due to the fact that the pacemaker was installed from the left valve subclavian, venous
doppler ultrasonography was taken. An acute thrombus was identified in the portion of the left vena jugular
vein and left vena subclavian proximal. Thrombotic occlusion is a rare condition in jugular and subclavian vein
connected to the endocardial pacing electrode. In cases where swelling, pain and tenderness are seen in SCM
muscle tracing, if the story of intravenous pacemaker implantation is present, we believe that there is a
pathology which should be taken into consideration in the differential diagnosis.
Key Words: Thrombosis, pace maker, jugular vein, subclavian vein
S
ternokleidomastoid (SCM) kas trasesine uyan
bölgede şişlik, ağrı ve hassasiyetin nadir
sebeplerinden birisi venöz trombozdur.
Etyopatogenezi konusunda tam bir fikir birliğine
varılmamıştır. Daha önce myokard infaktüsü
geçirenlerde, kalp yetmezliği olanlarda, sigara
Yazışma Adresi:
Dr. Fatih AYGÜN
Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Konya, TÜRKİYE
Telefon: +90 (332) 322 94 10
içenlerde, hormon terapisi alanlarda ve venöz
anomalisi
olanlarda
daha
sık
görüldüğü
bildirilmiştir (1). Genellikle asemptomatiktir,
ancak %5 olguda ağrı, şişlik, kızarıklık gibi
semptomlar görülebilir (2). En önemli tehlikesi
trombüsün ven yoluyla yayılması ve pulmoner
emboli gelişmesidir (3). Kalıcı kalp pili
implantasyonu sonrası venöz tromboz, genellikle
erken evrede görülür ve görülme sıklığı ilk 6 aydan
sonra yavaş yavaş azalır (4). Olgumuz; sol SCM
hattında inspeksiyonla görülen şişliğe sahip, sol
subklavian venden takılmış kalıcı kalp piline
sahiptir. Kalp pili sonrası, aynı taraf vena jugularis
ve vena subklaviada akut tıkanıklık saptanan
vakamız, literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.
56
Günday ve Aygün
Resim 1. Tedavi öncesi sol sternokleidomastoid bölgenin fotoğrafı ve bilgisayarlı tomografik görüntüsü.
Resim 2. Tedaviden birbuçuk ay
sternokleidomastoid bölgenin görünütüsü.
sonra
sol
Olgu Sunumu
71 yaşında bayan hasta, boyun bölgesinin sol
tarafında, ani başlayan şişlik, ağrı ve hassasiyet
şikâyetleriyle acil servise başvurdu. Anamnezinde
2 yıl önce sol alt ekstremite derin ven trombozu
nedeniyle hastanemizde medikal tedavi gördüğü ve
yakın zamanda başka bir merkezde sol vena
subklavia yolu ile kalıcı kalp pili takıldığı
öğrenildi. Fizik muayenede sol SCM kas üzerinde
yaygın şişlik, sertlik, kızarıklık görüldü (Resim 1).
Labaratuvar tetkiklerinde patolojik olan sonuçlar;
lökosit 13,8 K/ µ L (normal değer aralığı: 4,5-11
K/µ L), hemoglobin 11,1 g/dL (normal değer
aralığı: 12-16 g/dL ), C-reaktif protein (CRP) 215,4
mg/L (normal değer aralığı: 0-10 mg/L) tespit
edildi. Görüntüleme yöntemi olarak venöz doppler
ultrasonografi (USG) istendi. Sol vena jugularis ve
sol vena subklaviada akut dönemde tromboz
saptandı. Hasta kliniğe yatırıldı. Tedavide;
enoksaparin sodyum (Clexane ® 6000 anti-Xa IU,
2x1 subkütan /gün), asetil salisilik asit (Coraspin®
100 mg tablet, 1x1 peroral/gün), etodolak (Etol®
200 mg, 2x1 peroral/gün), varfarin (Coumadin ® 5
mg tablet, 1x1 peroral/gün) başlandı. İnfeksiyon
hastalıkları konsültasyonu sonucunda antibiyotik
olarak moksifloksasin (Avelox ® 400 mg / 250 ml
flakon, 1x1 intravenöz/gün) tedavisine eklendi.
Transtorasik
ekokardiografide pulmoner arter
basınçı (PAB) 30 mmHg olarak saptandı. Pulmoner
ve beyin bilgisayarlı tomografi anjiografide
pulmoner ve subdural ven trombüsü izlenmedi.
Hastanın servis takiplerinde boyundaki şişlik,
kızarıklık ve ağrı şikayetleri giderek azaldı.
Labaratuvar değerlerinde de düzelme saptanan
hasta yatışından 4 gün sonra taburcu edildi (Resim
2).
Tartışma
Üst ekstremite derin ven trombozu tüm ven
trombozlarının %1 ile 4’nü meydana getirir (5).
Primer ya da sekonder sebepler sonrası görülür.
Primer olarak çeşitli anatomik anomaliler
(klavikula, kot, anterior skalen kas, pektoralis
minör kası anomalileri, aberan kostokorokoid
ligament ya da aberan firenik sinir) sonucu oluşur.
Günümüzde üst eksremite venöz girişimlerin
artması nedeniyle (kalıcı kalp pili kardiyak
defibrilatör, hemodiyaliz kateterleri vb.) sekonder
nedenler daha ön plana geçmiştir. Etiyopatogenezi
tam olarak bilinmese de, sonuçta takılan aygıtların
ven içinde kalan kısımları vücut için yabancı
cisimdir. Venöz akımı değiştirerek türbülansı artırır
ve ven içinde tromboz oluşumunu kolaylaştırır (3).
57
SCM Trasesinde Şişlik
OLGU SUNUMU
Kateterin takılma şekli, büyüklüğü, venin içinde
kaldığı
süre
tromboz
oluşumunda
etkili
faktörlerdir. Bu nedenle literatürde kateter ile
girişim sonrası proflaktik oral antikagülan
kullanımının tromboz riskini azalttığı bildirilmiştir
(4,6).
Semptom olarak boyunda şişlik, kızarıklık, ağrı
gibi belirtiler görülebileceği gibi asemptomatik
seyirde gösterebilir. Bazen trombüsün ven içinden
yayılması ile ani başlayan nefes darlığı, göğüste
ağrı, batma şeklinde semptom veren pulmoner
emboli gelişebilir (3). Yapılan bir çalışmada, pil
takılması sonrası ilk 14 günde pulmoner
sintigrafide yeni bir dolma defekti şeklinde izlenen
asemptomatik pulmoner emboli insidansı %15
olarak saptanmıştır (7). Tanıda Doppler USG
tanıda non-invaziv, basit ve güvenilir bir yöntem
olduğu için yaygın biçimde kullanılmaktadır. Fakat
manyetik
resonans
anjiografi,
bilgisayarlı
tomografi
anjiografi,
venografi de tanıda
kullanılabilir.
Tedavide tam bir fikir birliğine ulaşılamamıştır.
Heparin ve sonrasında varfarin ile medikal tedavi,
trombolitik tedavi, stentli ya da stentsiz perkütan
anjioplasti veya cerrahi tedavi seçeneklerinden biri
uygulanabilir (8-11). Hastamızda düşük moleküllü
heparin
ve
varfarin
kullanımı
sonrası
semptomlarında gerileme sağlandı. Bu nedenle
pilin çekilmesine gerek kalmadan hasta taburcu
edildi.
Sonuç olarak, kalıcı pacemaker takılması sonrası
nadiren de olsa juguler ve subklavian ven trombozu
görülebilir. Önemli olan mortalite ve morbidite
artışına neden olan pulmoner emboli gelişmeden
saptanmasıdır. Bu sebeple pacemaker olan
hastalarda boyun şişliklerinde akılda tutulması
gereken bir durumdur. Erken tanı ve tedavi
edilmesi gereken önemli bir patolojidir.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kaynaklar
1.
Lelakowski J, Domagała TB, Rydlewska A,
Januszek R, Kotula Horowitz K, Majewski J, et
al. Effect of selected prothrombotic and
proinflammatory factors on the incidence of
11.
venous thrombosis after pacemaker implantation.
Kardiol Pol. 2012; 70: 260-267.
Spittell P, Hayes D. Venous complications after
insertion of a transvenous pacemaker. Mayo Clin
Proc 1992; 67: 258-265.
Khalameizer V, Polishchuk I, Pancheva N, Jafari
J, Scharf S, Reisin L, et al. Multiple-vein
thrombosis and pulmonary embolism after
pacemaker implantation treated by thrombolysis.
Europace. 2004; 6: 453-456.
Costa R, Da Silva KR, Rached R, Martinelli
Filho M, Carnevale FC, Moreira LF, et al.
Prevention of Venous Thrombosis by Warfarin
after Permanent Transvenous Leads Implantation
in
High-Risk
Patients.
Pacing
Clin
Electrophysiol. 2009; 32: 247-251.
Scott N. Hurlbert, Robert B. Rutherford.
Subclavian-Axillary Vein Thrombosis. In:
Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 5th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 1208-21.
Silva KR, Costa R, Abi Rached R, Martinelli
Filho M, Caldas JG, et al. Warfarin prevents
venous obstruction after cardiac devices
implantation in high-risk patients: partial
analysis. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23: 542549.
Seeger W, Scherer K. Asymptomatic pulmonary
embolism following pacemaker implantation.
Pacing Clin Electrophysiol.1986; 9: 196-199.
Aziz S, Straehley CJ, Whelan TJ Jr. Effortrelated axillosubclavian vein thrombosis. A new
theory of pathogenesis and a plea for direct
surgical intervention. Am J Surg. 1986; 152: 5761.
Müller-Bühl U, Kralj I, Strecker EP. Balloon
venoplasty of acute subclavian vein thrombosis.
Vasa. 2006; 35: 191-194.
Boraks P, Seale J, Price J, Bass G, Ethell M,
Keeling D, et al. Prevention of central venous
catheter associated thrombosis using minidose
warfarin in patients with haematological
malignancies. Br J Haematol. 1998; 101: 483486.
Swinkels BM, Ophuis AJ, Zegers ES,
Hertzberger DP, Meursing BT. Recurrent
pacemaker lead induced axillary subclavian vein
thrombosis. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;
24: 910-911.
58
pH:6,6 da Yaşam
T AD
OLGU SUNUMU
Ciddi Metabolik Asidoz ve pH 6.6’ da Hayat: Olgu
Bildirisi
Severe Metabolic Acidosis and Life at Ph 6.6
Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nefroloji Anabilim Dalı, Afyonkarahisar, Türkiye
Özet
Asidoz metabolik nedenlere bağlı HCO 3 kaybı veya respiratuar nedenlere bağlı CO 2 birikimi sonucu oluşan
pH’nın 7.35’ten küçük olduğu durumlardır. Yaşamı tehdit eden kan pH sınırları <6.80 ve >7.70 olarak
belirtilmiştir. pH’nın 6.8’den küçük olduğu durumlar hayatla bağdaşmaz. Ancak kliniğimizde pH 6.6 olan
metabolik asidozlu hastanın şifa ile taburcu olması sonrası, erken tanı ve doğru müdahalenin önemini
vurgulamak adına bu vakayı bildirmeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Metabolik asidoz, pH, HCO 3
Abstract
Acidosis is a situation in which pH is less than 7.35 due to metabolic causes such as HCO 3 loss or due to
respiratory causes as a result of the accumulation of CO2 . Life-threatening blood pH limits were specified as
<6.80 and>7.70. Conditions in which pH is less than 6.8 are incompatible with life. But after a metabolic acidosis
patient with pH:6.6 was discharged with recovery from our clinic, we aimed to report this case to emphasize the
importance of early diagnosis and accurate intervention.
Key Words: Metabolic acidosis, pH, HCO 3
H
ücre içi enzim aktivitelerinin ve hücre
membranının bütünlüğünün korunması için
kan pH’ının 7.35-7.45 sınırları arasında
tutulması gerekir. Asidoz; metabolik nedenlere
bağlı HCO 3 kaybı veya respiratuar nedenlere bağlı
CO 2 birikimi sonucu oluşan pH’nın 7.35’ten küçük
olduğu durumlardır (1). Böbrek yetmezliğinde olan
sistemik asit baz bozuklukları; böbreğin hidrojen
iyonunu atamamasına veya bikarbonatı yeniden
üretip geri alamamasına bağlıdır. Akut böbrek
yetmezliğinde bu durum daha belirgindir ve
infeksiyon gibi hiperkatabolik durumlarda artmıştır
(2,3). Yaşamı tehdit eden kan pH sınırları < 6.80 ve
> 7.70 olarak belirtilmiştir (1). pH’nın 6.8’den
küçük olduğu durumlar hayatla bağdaşmaz.
Şimdiye kadar literatürde pH’nın 6.6’nın altında
olmasına rağmen yaşamın devam ettiği yalnızca 2
Yazışma Adresi:
Dr. Sena Memnune ULU
Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nefroloji
Anabilim Dalı, Afyonkarahisar, Türkiye
vaka bildirilmiştir (4,5). Ancak kliniğimizde pH
6.6 olan metabolik asidozlu hastanın şifa ile
taburcu olması sonrası, bu vakayı erken tanı ve
doğru müdahalenin önemini vurgulamak adına
bildirecek derecede ilginç bulduk.
Olgu Sunumu
Yetmiş altı yaşında bayan hasta acil servise
takipneik, uykuya meyilli olarak getirildi. Hastanın
bilinen tip 2 DM, kronik böbrek yetmezliği ve
KOAH hastalığı tanıları vardı. Hastanın 3 günden
beri devam eden oral alım bozukluğu, dizüri ve
idrar miktarında azalma şikayeti olduğu öğrenildi.
Hastanın fizik muayenesinde solunum sayısı:
32/dakika, ateş:37.6 °C, Nabız: 130/ dk ve TA:
90/60 mmHg tespit edildi. Diğer fizik muayene
bulguları doğaldı. Hastanın kan gazında pH
değerinin 6.6, bikarbonat değerinin 1 olması
üzerine hastaya parenteral bikarbonat replasmanı
uygulandı ve iv hidrasyon başlandı. Laboratuar
değerlendirmesinde BUN: 117 mg/dl, Kreatinin:
6,2 mg/ dl, K:6.6, idrar tetkikinde idrar yolu
enfeksiyonu ile uyumlu bulgular, lökositoz ve
yüksek CRP değerleri tespit edildi. Takiplerine
59
Ulu ve ark.
devam edilmek üzere hasta Nefroloji kliniğine
kronik böbrek yetmezliği üzerine eklenen akut
hecme, metabolik asidoz, hiperkalemi (K:6.4
mEq/l) idrar yolu enfeksiyonu, tip 2 DM, KOAH
tanıları ile yatırıldı ve ciddi metabolik asidoz
(HCO3 :1, pH:6.6), üremik ensefalopati, nedenleri
ile geçici hemodializ kateteri takılarak acil
hemodialize (HD) alındı. HD sonrası kontrol kan
gazında pH:7 HCO 3 : 9.7 olarak geldi. Hastanın
bikarbonat
açığı
hesaplanarak
bikarbonat
replasmanına devam edildi. Takiplerde iv
hidrasyon ve bikarbonat infüzyonu ile hastanın ph
değeri 7.30’a yükseltildi. İdrar yolu enfeksiyonu
nedeniyle hastaya iv antibiyotik tedavisi başlandı.
Hastanın HD’ e alınmasına sonraki 2 günde de
devam edildi. Yatışında anürik olan hastanın
takiplerinde idrar çıkışları olmaya başladı. Yakın
AÇT takibi ile hidrasyonuna devam edildi.
Takiplerinde K+ değerleri normal sınırlara, BUN
ve kreatinin değerleri hastanın bazal değerlerine
(2,3mg/dl) geriledi. Kontrol kan gazında pH:7.4,
HCO 3 :25 saptanan, lökositozu ve CRP değerleri
normal sınırlara gerileyen hastanın toplam 3 seans
yapılan HD tedavisi sonrası HD ihtiyacı olmadı.
Tedavisi düzenlenen hasta Nefroloji poliklinik
kontrolü önerilerek şifa ile taburcu edildi.
Eğer mümkünse metabolik asidoz tedavisinde
altta yatan nedenleri düzeltmeye odaklanmalı ve
vücudun asit baz bozukluğunu düzeltmek için
hemostatik mekanizmasını yerine getirmesine izin
verilmelidir. Ciddi metabolik asidozu olan
hastaların tedavisinin bikarbonat replasmanına
sekonder iatrojenik CO 2 üretimi de göz önüne
alınarak, uygun endikasyonlu hastalarda ,
bikarbonat infüzyonuyla yapılması önerilir (7,8).
Bizim vakamızda olduğu gibi, başlangıç pH'sının,
ölümcül bir sonucu doğurması beklenirdi. Ancak
doğru ve zamanında müdahalenin önemi bizim
vakamızda açıkça gözükmektedir.
Sonuç olarak, yaşamın mümkün olabildiği pH
aralığı 7.8 ile 6.8 arasındadır. Ancak biz bu hasta
ile gördük ki; pH: 6.6 ve HCO 3 : 1 değerleri olan bir
hasta dahi, yakın takip ve tedavi ile şifa ile taburcu
edilebilmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
Tartışma
Metabolik asidozu oluşturan esas değişiklik
serum bikarbonat düzeyinde olan düşüklüktür.
Böbrek yetmezliğine bağlı metabolik asidoz,
bikarbonatın tübüler kaçağına bağlı olabilirse de
sıklıkla yetersiz amonyum üretiminin normal
metabolik asit yükünün atılımına yetmediği zaman
oluşur, organik ve inorganik asitlerin birikimine
bağlı artmış anyon gap tablosu söz konusudur
(1,3,6). Pek çok renal yetmezlikli hasta idrarı
asitleştirebilir
ancak
tampon
kapasitesinin
olmamasından dolayı net asit atılımı azdır. Pek çok
organik ve organik olmayan fosfor, sülfat gibi
anyonlar, glomerül filtrasyon hızı 25 mL/dk altında
olduğu zaman vücutta birikmeye başlar ve
metabolik asidoz durumunda anyon açığında artış
olur (2).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Helmut G. Rennke, Bradley M. Denker .
Metabolic Acidosis. Renal Pathophysiology: The
Essentials 3rd edition, Lippincott Williams &
Wilkins, 2010, p. 156-174.
Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acidbase and electrolyte disorders. 5th ed. McGrawHill; 2001. p. 596-610.
Fencl V, Leith DE. Stewart’s quantitative acid–
base chemistry: applications in biology and
medicine. Respir Physiol 1993;91):1–16.
Loughhead M, Braithwaite J, Denton M. Life at
pH 6.6. Lancet. 1978;28;2(8096):952.
Warner OJ, Palazzo FF, Ward ME, Waldmann C.
Survival after cardiac arrest with a pH 6.6.
Resuscitation 2001;49(2):213-5.
Berchtold J. Treatment of calf diarrhea:
Intravenous fluid therapy. Vet Clin North Am
Food Anim Pract 2009;25(1):73–99.
Kasari TR, Naylor JM. Clinical evaluation of
sodium bicarbonate, sodium L-lactate and sodium
acetate for the treatment of acidosis in diarrheic
calves. J Am Vet Med Assoc 1985;187(4):392–
397.
Stewart PA. Modern quantitative acid–base
chemistry.
Can
J
Physiol
Pharmacol
1983;61(12):1444–1461.
60
Thoracoscopic Lobectomy
T AD
CASE REPORT
The First Case of Single-Port Video-Assisted
Thoracoscopic Lobectomy in Turkey
Türkiyede Tek Port Torakoskopik Lobektomi
Uygulanan İlk Olgu
Ilhan Ocakcioglu 1, Fuat Sayir2 , Mustafa Dinc3
1
Van Regional Training and Research Hospital, Department of Thoracic Surgery, Van, Turkey
2
Medicine Faculty of Yuzuncu Yil University, Department of Thoracic Surgery, Van, Turkey
3
Van Regional Training and Research Hospital, Department of Chest Diseases, Van, Turkey
Abstract
Although open surgical approach is commonly preferred for surgical treatment of bronchiectasis, video-assisted
thoracoscopic resections has recently been introduced into the routine use. While these “minimally invasive”
resections are habitually performed via 3-or-4 port incisions, we performed a left lower lobectomy in a 43-yearold female patient for bronchiectasis, through a single port. In this article, the first experience in this field in
Turkey was presented.
Key Words: Bronchiectasis, single port, video assisted thoracoscopic surgery
Özet
Bronşektazide açık cerrahi girişimler yoğunluklu olarak tercih edilmesine rağmen, Video yardımlı torakoskopik
rezeksiyonlar son zamanlarda kullanılmaya başlanmıştır. Minimal invaziv rezeksiyonlar alışkanlık olarak 3
veya 4 port insizyonu ile gerçekleştirilirken; biz, sol alt lobektomi uyguladığımız 43 yaşındaki bronşektazili
bayan olguda tek port kullanarak bu işlemi gerçekleştirdik. Bu yazıda Türkiyede bu şekilde tek port
kullanılarak gerçekleştirilen vakamızı sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Bronşektazi,tek port, video yardımlı torakoskopik lobektomi
V
ideo-assisted
thoracoscopic
surgery
(VATS) is an advantageous method over
traditional surgical practices, by means of
faster postoperative recovery period, less pain and
shorter hospital length of stay. Single-port VATS
lobectomy is considered a safe and effective
procedure in the treatment of bronchiectasis.
Case Report
Forty-three years old female admitted to
clinic with complaints of productive cough
bloody sputum, for the last 6 months.
etiological factor had been detected during
our
and
No
the
Corresponding Author:
Ilhan OCAKCIOGLU, MD, Thoracic Surgeon
Van Regional Training and Research Hospital, Department of
Thoracic Surgery, Suphan Mah. Edremit, 65300, Van, Turkey
medical examinations, but except a localized
bronchiectasis in the left lower lobe on chest
computed tomography (CT) (Figure 1). Flexible
bronchoscopy revealed blood clot and purulent
secretions within the left lower lobe, with no
specific origin for hemoptysis. Preoperative
pulmonary function tests revealed 1 st second forced
expiratory volume (FEV 1) = 2.27 L (81%); and the
patient was offered to undergo a VATS left lower
lobectomy.
Surgical Technique
Patient was placed on right lateral decubitus
position. A single 4 cm “utility” incision was made
over the left 5 th intercostal space on mid-axillary
line. Thoracic cavity was initially explored by the
5-mm 0° thoracoscope. Fissure seemed incomplete,
lower lobe was hepatized and derogated. Dissecting
and holding clamps used in open surgery were
placed through the dorsal part of utility incision
(Figure 2A). The incomplete fissure was opened by
61
Ocakcioglu et al.
LigaSure (Covidien, Boulder, CO) and blunt
dissection. Lower lobe was held with ring forceps
and positioned. In contrast to classical lobectomy
order, resection was initiated from the artery.
Lower lobe common basal artery and lower lobe
superior segmental artery was prepared, suspended
with 1-0 silk suture, and dissected with reticulated
endoscopic vascular stapler (US Surgical Corp,
Norwalk, CT, USA) (Figure 3A). Then inferior
vein was visualized, suspended in the same
manner, and was dissected with a stapler (Figure
3B). Lastly, lymphatic ganglia detected on the
bronchial bifurcation were removed and the lower
and upper lobe bronchi were visualized. Lower
lobectomy was terminated with bronchial resection
using an endoscopic bronchial 30-mm stapler
(Figure 3C), and the specimen was taken out
through the utility incision. Following a meticulous
air leak and hemorrhage control, thorax was closed
with a single chest drain placed through the
incision (Figure 2B). Patient was extubated in OR
and was taken to ICU for overnight. Narcotic
analgesics were stopped on postoperative day 2,
and maintained with only under non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID). Thoracic drain was
removed on 3 rd day, and the patient was discharged
uneventfully on postoperative day 4. During the
asymptomatic 6-months follow-up, no early or late
postoperative pain complaint was observed.
Definitive pathological examination revealed
saccular type bronchiectasis.
Figure 1. A localized bronchiectasis in the left lower
lobe.
Figure 2. A) Surgical instruments. B) Single-chest tube placed in the incision.
Figure 3. A) Division of the common basal artery. B) Division of the inferior pulmonary vein. C) Division of the
lower lobe bronchi.
62
Thoracoscopic Lobectomy
CASE REPORT
Discussion
There’s not a single standard technique in VATS
approach. In many clinics, a utility incision of 3 to
5 cm is commonly used. The number of additional
ports may vary in accordance with the surgeon’s
experience and choice (1). Within time, number of
ports has decreased and the operations have started
to be performed through the utility port, with better
clinical outcomes.
As it is in the open surgery, anatomical resection
for bronchiectasis through video-thoracoscopic
approach is generally tough. Periodic infections
generate dense adhesions, causing an incomplete
fissure.
During the lobectomy operations performed for
bronchiectasis, it is frequent to encounter
conglomerated lymphatic ganglia around the
arteries due to recurrent infections, which hamper
arterial dissection. Starting the dissection from the
fissure and the artery enabled rapid evaluation for
the feasibility of VATS resection and early
decision making for us. Vigilant attention must be
paid for vascular dissection, hence they tend to
lacerate with ease. Despite the difficulty of lymph
node dissection over the artery, the operation was
completed within 150 minutes.
Single port VATS lobectomy has pros and cons
over conventional thoracoscopic or open surgery.
First of all, decreased level of pain is experienced
by the patients due to the diminished number and
size of the incision. Salati et al. have reported
significant decrease in postoperative pain in
patients undergoing single-port VATS, according
to classical 3-port VATS approach (2). Similarly,
our patient had a postoperative visual analog scale
score of 2, with no need for narcotic analgesics but
just simple NSAID treatment after day 2. No
discomfort or pain was complained on follow-ups.
In single port approach, postoperative decrease in
pulmonary volumes is reduced according to other
surgical approaches. Brunelli et al. (3) have
detected these reduced alterations in patients with
borderline cardiopulmonary reserve, undergoing
single-port resection, and have reported that singleport approach increase the operability rate in high
risk patients in terms of deteriorated pulmonary
functions. In our case, preoperative and
postoperative 3 rd month values for FEV 1 were 2.27
L (81%) and 2.08 L (74%), respectively, despite
the left lower lobectomy.
Additionally, single-port approach arise less
immune response due to its less aggressive nature
according to conventional surgical methods; yet
another important advantage for early and late
postoperative course (4).
The disadvantages of this method origin mainly
from utilizing various surgical equipments and the
camera through the same small incision, as
coordinated maneuver may be challenging.
Secondly, limitation of exposure can be a
disadvantage over open surgery. We experienced
problems in enabling a wide field of vision while
using other instruments, since they were all being
run on the same plane, without a specific angle.
Roticulating staplers helped us to surmount this
difficulty. But on the whole, all of these drawbacks
can be overcome by utilizing a 30° thoracoscope
and increased personal experience of the surgeon
(5).
Single-port VATS lobectomy is an innovative
method of choice in the treatment of severe
bronchiectasis, and an excellent alternative for
conventional thoracotomy or 3-port VATS
approaches. There are only a few number of cases
are being presented in literature so far, treated in
this manner. The first lobectomy through singleport VATS procedure has been achieved in 2013 in
Turkey. Single-port VATS approach is a highly
effective, easy, fast and safe method in experienced
hands; and will surely gain popularity within time.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M,
Matsuda
H.
Complete
versus
assisted
thoracoscopic
approach:
a
prospective
randomized trial comparing a variety of videoassisted thoracoscopic lobectomy techniques.
Surg Endosc 2004; 18:1492-1497.
Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal videoassisted thoracic surgery for diagnosis and
treatment of intrathoracic conditions. Thorac
Surg Clin 2008; 18:305-310.
Brunelli A, Xiume F, Refai M, Sabbatini A.
Bilateral staged uniportal VATS for synchronous
lung cancers. Interact CardioVasc Thorac Surg
2006; 5:658-659.
Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS
lobectomy reduces cytokine responses compared
with conventional surgery. Ann Thorac Surg
2000; 70:243-247.
Gonzales D, Paradela M, Garcia J, Torre MD.
Single-port
video-assisted
thoracoscopic
lobectomy. Interact CardioVasc Thorac Surg
2011; 12(3): 514-515.
63
Ellis-Van Creveld Sendromu
T AD
OLGU SUNUMU
Tek Atriyum ve Distal Ekstremite Kısalığı ile Görülen
Bir Kondroektodermal Displazi
(Ellis-Van Creveld Sendromu): Olgu Sunumu
A Condroectodermal Displasia Case with Single Atrium and Distal
Ekstremity Shortness (Ellis Van Creveld Syndrome)
Fatma Hilal Yılmaz1 , Buket Uysal Aladağ 1 , Hikmet Akbulut1 , Osman Güvenç2 , Ali Annagür3
1
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
2
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Konya
3
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Bilim Dalı, Konya
Özet
Ellis-van Creveld Sendromu, diğer adıyla kondroektodermal iskelet displazisi, otozomal resesif geçen ve nadir
görülen doğuştan kalp defektleri, polidaktili, dismorfik diş ve tırnak, boy kısalığı ve dar göğüs kafesi ile
karakterize olan bir hastalıktır. Tanısı konulan hastalar genellikle kardiyak ve solunumsal problemlerden
doğan komplikasyonlar sonucu kaybedilir. Yapılan kardiyak defekt onarımları, tırnak bakımı ve diş protezleri
hastanın yaşam kalitesini arttırdığından önemlidir. Bu yazıda, nadir görülen bir hastalık olması nedeniyle tek
atriyum ve distal ekstremite kısalığı ile giden Ellis van Creveld hastası olgu sunumu yapıldı.
Anahtar Kelimeler: Ellis-van Creveld, tek atriyum, polidaktili, kondroektodermal displazi
Abstract
Ellis-van Creveld syndrome is defined as a rare autosomal recessive disease which is characterized by skeletal
dysplasia congenital heart defects, polydactyly, chondrodysplasia, dismorphic tooth and nail, narrow rib cage.
Diagnosed patients are usually get lost by cardiac and respiratory complications. The cardiac defect repairs,
nail care, dental prostheses are important to increase patient's quality of life. In this article Ellis Van Creveld
syndrome with single atrium and distal limb shortness is reported as a rare case.
Key Words: Ellis van Creveld syndrome, single atrium, polydactyly, chondroectrodermal dysplasia
İ
lk kez 1940 yılında Richard W.B. Ellis ve
Hollandalı meslektaşı Simon van Creveld
tarafından tanımlanan ve kondroektodermal
displazi adı ile de bilinen Ellis-van Creveld
sendromu, ektodermal iskelet displazisi, orantısız
boy kısalığı, doğuştan kalp defektleri, yarık damak
dudak, polidaktili, tırnaklarda distrofi ve dişlerde
bozukluklar ile karakterizedir (1). Yazımızda tek
atriyum ve distal ekstremite kısalığı ile giden Ellis
van Creveld olgusu sunuldu.
Yazışma Adresi:
Dr. Fatma Hilal YILMAZ
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, 42080/Konya/TÜRKİYE
Tel: 0 332 241 50 00
Fax: 0 332 323 67 23
Olgu Sunumu
Otuz dört yaşındaki sağlıklı annenin dördüncü
gebeliğinden dördüncü yaşayan olarak 39+1
haftalık, 3430 gram ağırlığında sezaryen ile dış
merkezde doğan bebeğin doğum sonrası yapılan ilk
muayenesinde kalpte üfürüm ve iskelet displazisi
saptanmış. Hastanın takibinde solunum sıkıntısı
olması üzerine olgu çocuk kardiyoloji bölümüne
yönlendirilmiş.
Hastanın
yapılan
fizik
muayenesinde ağırlığı 3350 gram (%10-25), boyu
49cm (%3-10), baş çevresi 35 cm (%10-25) idi.
Genel durumu iyi olan hastanın baş boyun
muayenesinde ön fontanel doğal olup normal
bombelikteydi, natal diş (Resim 1), düşük kulak ve
burun kökü basıklığı saptandı. Dinlemekle solunum
sesleri doğal olan hastanın oksijen satürasyonu
%94, kalp sesleri ritmik idi, sol prekordiyumda
daha iyi duyulan 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm
64
Yılmaz ve ark.
mevcuttu. Karaciğer kot altında 3-4 cm olarak
ölçüldü, dalak ele gelmiyordu. Hasta normal dış
genitalyaya sahipti. Bilateral simetrik distal
ekstremite kısalığı, her iki elde altı parmak (Resim
2), her iki ayakta pes ekinovarus ve ciltte ikter
bulguları
gözlendi.
Hastaya
yapılan
ekokardiyografik
incelemede
tek
atriyum,
atrioventrikuler septal defekt, inlet ventriküler
septal defekt, saptanması üzerine hasta yenidoğan
yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Anneden alınan
anamnezde, daha önceki çocuğunda da benzer dış
görünüm (polidaktili, göğüs deformitesi, kısa
ekstremite vb.) ve kalbinde sorun olduğu, hastanın
yenidoğan yoğun bakım servisinde bir ay süren
tedaviden sonra kaybedildiği öğrenildi. Çekilen
grafilerde ulna, radius ve tibialarda kısalık
mevcuttu. Hastanın ön-arka akciğer grafisinde kalp
gölgesi büyümüş, pulmoner konus belirgin
olmamakla beraber pulmoner vasküler dallanmanın
artmış
olduğu
dikkati
çekti.
Laboratuar
incelemelerinde beyaz
küre 13360 K/uL,
hematokriti
%50.4,
hemoglobini17.1
g/dL,
trombosit sayısı 407.000 K/uL, total bilirubini 12,8
mg/dl, direkt bilirubini 0,6 mg /dl, serum
elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon
testleri, tam idrar tetkiki ve tiroid hormonları
normaldi. Periferik yaymasında lenfosit hakimiyeti
görüldü. Ek anomali açısından yapılan kranial
manyetik rezonans ve batın ultrasonografi
değerlendirme sonuçları normal idi. Tıbbı genetik
bölümü ile konsülte edilen hastanın karyotip
analizi sonucu 46,XX olarak belirlendi. Hastaya
klinik olarak Ellis-van Creveld sendromu tanısı
konuldu. Solunum sıkıntısı gerileyen, genel
durumu ve beslenmesi doğal olan, klinik olarak
kalp yetmezliği bulunmayan, ekokardiyografik
incelemede sistolik fonksiyonları doğal olan hasta
çocuk kardiyoloji poliklinik takipleri planlanarak
taburcu edildi.
Resim 2. Hastaya ait polidaktili görüntüsü.
Tartışma
Resim 1. Hastaya ait natal diş görüntüsü.
Ellis-van Creveld sendromu otozomal resesif
olarak geçen, iskelet displazisinin yanında
polidaktili (%100) ve doğuştan kalp defektlerinin
(%60-74) eşlik ettiği nadir görülen bir hastalıktır
(2). Genel popülasyonda insidansı 60.000 canlı
doğumda bir olup bazı spesifik bölgelerde bu oran
daha da artmaktadır. Hastalığa yol açan gen, EVC
(Ellis-Van Creveld) geni olarak tanımlanmıştır ve
4. kromozomun kısa kolunda yer aldığı
bilinmektedir (4p16) (3, 4, 5). Ayrıca diğer
kondrodistrofi genlerine komşu olan EVC ve EVC2
genlerindeki homozigot mutasyonlar sorumlu
tutulmaktadır (6). Hastalıkta kadın-erkek oranı
eşittir. Hastaların aile öyküsünde akraba evliliği
ve/veya bir akrabada benzer bulgular olması
dikkati çeker. Nitekim bizim olgumuzda da daha
önceden kaybedilmiş kardeş öyküsü mevcuttu.
Otozomal resesif geçişli olduğu için hastaların
kardeşlerinde görülme olasılığı %25 ‘tir (7). Bu
sebeple genetik danışmanlık önemlidir. Kısa göğüs
kafesi, uzun kemiklerde kısalık, el ve ayaklarda
polidaktili ve kardiyak defektler gibi anormallikler
gebeliğin 18. haftasından itibaren tespit edilebilir
(8). Olguların çoğunda elde fazla parmak
(polidaktili) bildirilmiştir. Endokardiyal yastık
defektleri (Atriyoventriküler septal defekt) ve tek
atriyum şeklinde geniş atriyal septal defekt en sık
65
Ellis-Van Creveld Sendromu
OLGU SUNUMU
görülen kardiyak anomali tipleridir (9). Hastalığın
prognozunu,
kardiyak
defektin
derecesi
belirlemektedir
(10,11),
hastalar
genellikle
kardiyak ve solunumsal problemlerden oluşan
komplikasyonlar sonucu kaybedilir (4). Diş ve ağız
ile ilgili bulgular geniş kapsamlı olup bizim
olgumuzda olduğu gibi ağız içerisinde görülen
natal diş de saptanabilir.
Ellis-van
Creveld
Sendromunun
tedavisi
multidisiplinerdir. Oluşabilecek dudak, diş ve
dişeti bozuklukları, beslenme problemlerine yol
açabileceği için erken dönemde düzeltilmelidir.
Hastaların erişkin boy ortalamarı 109-152cm’dir
(7). Erken bebeklik döneminden itibaren hastalar
boy ve kilo takibine alınmalı buna ek olarak
literatürde büyüme hormon eksikliği tespit edilmiş
bir olgunun bildirilmiş olması sebebiyle büyüme
hormon düzeyinin takip edilmesi gerekmektedir
(11).
Ayrıca
kondrodisplaziler
ve
kemik
deformiteleri nedeniyle hastaların iyi bir şekilde
fizik tedavi ve ortopedik açıdan izlenmelerinin
gerektiği üzerinde durulmaktadır. Ellis-van Creveld
sendromlu hastaların ileriki dönemlerinde diş
tırnak bakımı, ortopedik, kardiyak ve diğer
kusurların cerrahı düzeltilmesi yapılmalıdır. Diş
kusurlarını için protez veya implant kullanılırken,
tırnak bakımı düzenli bir şekilde yapılmalı,
oluşabilecek enfeksiyonlara dikkat edilmelidir (12).
Olgumuzda gördüğümüz iskelet deformiteleri,
polidaktili, kalp defektleri, natal diş ve pes
ekinovarus, sendromun tanısının konulmasını
sağlamıştır. Nadir görülen bir hastalık olması
nedeniyle tek atriyum ve distal ekstremite kısalığı
ile giden Ellis van Creveld olgusu paylaşılmak
istendi.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Kaynaklar
1.
Ellis RW, van Crefeld S. A syndrome
characterized
by
ectodermaldysplasia,
polydactyly, chondrodysplasia and congenital
morbus cardia. Arch Dis Child 1940;15:65.
12.
O'Connor MJ, Tang X, Collins RT. Cardiac
diagnoses, procedures, and healthcare utilisation
in inpatients with Ellis-van Creveld syndrome.
Cardiol Young. 2013 Oct 29:1-8.
Chen H, ed. Book Atlas of Genetic diagnosis and
Counseling.New Jersey:Humana Pres;2006;351354
Ruiz-Perez VL, Tompson SW, Blair HJ, et
al.Mutations in two nonhomologous genes in a
head-to-head configuration cause Ellis-van
Creveld syndrome.Am J Hum Genet.2003;72:
728-732
Ali BR, Akawi NA, Chedid F, et al.Molecular
and clinical analysis of Ellis-van Crevel
syndrome in the United Arab Emirates.BMC Med
Genet . 2010; 25; 11:33.
Kamal R, Dahiya P, Kaur S, Bhardwaj R,
Chaudhary K. Ellis-van Creveld syndrome: A
rare clinical entity. J Oral Maxillofac Pathol.
2013;17(1):132-5.
Shenoy MM, Gopa K, Girisha BS, Pinto J, Shetty
V.
Ellis-van-Creveld
Syndrome(chondroectodermal
dysplasia)
in
two
siblings.
KUMJ.2008; 6:220-222.
Baujat G, Le Merrer M. Ellis-van Creveld
syndrome. Orphanet J Rare Dis 2007; 27:1-5.
Kamesui T, Seki M, Tsubota M, et al. A case of
Ellis-van Creveld
syndrom with
partial
atrioventricular septal defect and double orifice
mitral valve.Nippon Kyabu Geka Gakkai Zsshi
1997; 45:589-93
Jiang H, Wang H, Wang Z, Zhu H, Zhang R.
Surgical correction of common atrium without
noncardiac congenital anomalies. J Card Surg.
2013;28(5):580-6.
Alp H, Şap F, Altın H, Karataş Z, Baysal T,
Karaaslan S. Ellis-van Creveld Sendromu
(Kondroektodermal Displazi) Bir Olgunun
Sunumu: Tek Atrium ve Persistan Sol Süperior
Vena
Kava Birlikteliği. Türkiye Çocuk
Hastalıkları Dergisi 2013;2:89-93.
Horton WA, Hecht JT. Disorders for which
defects are poorly understood or unknown. In:
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton
BF(eds). Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed.
Philadelphia: Saunders 2007; 2883-2887.
66
Trakeostomi
T AD
DERLEME
Perkütan Trakeostomi
Percutaneous Tracheostomy
Koray Ak
Sivas Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Sivas
Özet
Perkütan trakeostomi uygulamaları daha çok kulak-burun-boğaz, anesteziyoloji ve reanimasyon ve yoğun
bakım uzmanları tarafından uygulanabilmektedir. Perkütan trakeostominin nispeten düşük komplikasyon
oranları ve kolay uygulanabilirliği nedenleriyle son yıllarda daha çok tercih edildiği ve özellikle elektif
trakeostomi açılacak olgularda yoğun bakım ünitelerince sıklıkla kullanıldığı görülmektedir.
Bu derlemede; perkütan trakeostomi hakkında genel olarak bilgi verilecektir.
Anahtar Kelimeler: Cerrahi trakeostomi, perkütan trakeostomi, trakeotomi
Abstract
Percutaneous tracheostomy applications are mostly administered by otolaryngologists, anesthesiologists and
intensive care specialists. Percutaneous tracheostomy is a relatively easy method and has lower complication
rates so that makes it preferable method for elective tracheostomies in intensive care units.
In this review it will be generally explained about percutaneous tracheostomies.
Key Words: Surgical tracheostomy, percutaneous tracheostomy, tracheotomy
E
ndotrakeal entübasyon uygulanıp uzun süre
mekanik
ventilatöre
bağlı
kalacağı
öngörülen hastalarda, bu duruma bağlı
oluşabilecek komplikasyonları azaltmak amacıyla
trakeostomi açılması önerilmektedir (1,2). Bu
uygulama sayesinde havayolu daha güvenli hale
gelmekte,
solunum
yollarının
aspirasyonu
kolaylaşmakta, hastaların konforu artmakta ve
yoğun
bakım
ünitelerinde
yatış
süreleri
kısalmaktadır (3).
Trakeostomi
uygulamaları
çeşitli
farklı
yöntemlerle,
farklı
branşlardaki
uzmanlar
tarafından yapılabilmektedir. Genel olarak cerrahi
trakeostomi uygulamaları daha çok kulak burun
boğaz
ve
göğüs
cerrahisi
uzmanlarınca
uygulanırken, perkütan trakeostomi uygulamaları
daha çok kulak burun boğaz, anesteziyoloji ve
reanimasyon ve yoğun bakım uzmanları tarafından
uygulanabilmektedir (1). Perkütan trakeostominin
Yazışma Adresi:
Dr. Koray AK
Sivas Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,
58100 Sivas
Fax: (346) 2233209
nispeten düşük komplikasyon oranları ve kolay
uygulanabilirliği nedenleriyle son yıllarda daha çok
tercih edildiği ve özellikle elektif trakeostomi
açılacak olgularda yoğun bakım ünitelerince
sıklıkla kullanıldığı görülmektedir.
Bu derlemede; trakeostominin tarihçesi, perkütan
trakeostomi (PT) teknikleri, PT uygulama
tekniklerinin karşılaştırılması, PT endikasyonları,
kontrendikasyonları, avantajları, dezavantajları ve
komplikasyonları
konuları
hakkında
bilgi
verilecektir.
Perkütan Trakeostomi Tarihçesi ve
Gelişme Süreci
Trakeostomi, tarihte ilk defa MÖ 3500’lü yıllarda
Mısırlılar tarafından kullanılmıştır ve en eski
cerrahi işlemlerden birisidir. Elektif trakeostomi ilk
defa
M.Ö.
birinci
asırda
Anadolu’da
kurulanBithynia krallığında yapılmıştır (4,5).
Trousseu ve Brehanneau bu işlemi 19. asırda difteri
sonrası ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonunda
düzenli olarak kullanmışlardır (6,7).
Cerrahi trakeostomi ilk kez 1909’da Jackson,
perkütan trakeostomi ise ilk kez 1957’de Shelden
tarafından tanımlanmıştır. PT yıllar içinde
gelişmiştir. Progressif dilatasyonal teknik bir seri
67
Koray Ak
dilatatör kullanarak 1985’de Ciaglia ve ark. (8)
metal bir koni kullanarak dilatasyonel, forseps
teknik ise 1989’da Schachner ve ark. (9) tarafından
tanımlanmıştır.
Howard
Kelly
forsepsinden
uyarladıkları aleti kullanarak “Guidewire Dilating
Forceps (GWDF, Griggs)” forceps dilatasyon
yöntemini Griggs ve ark. (10) 1990 yılında
geliştirmiştir. Translaringeal teknik 1993’de
Fantoni tarafından ve son olarak 2002’de vidaya
benzer bir dilatatör kullanılarak yapılan “Percu
Twist” (kontrollü döndürmeli dilatasyon) tekniği
tanımlanmıştır
(11).
Tüm
tanımlanan
bu
yöntemlerde, trakeanın delinmesi ve trakeostomi
kanülünü
yerleştirecek
kadar
dilatasyon
yapılmaktadır (12-14).
Difterinin
aşılama
ile
üst
hava
yolu
infeksiyonlarının antibiyotikler ile kontrol altına
alınması ve endotrakeal entübasyonun gelişmesi
trakeostomiyi pek çok durum için acil bir süreç
olmaktan çıkarmıştır (15). Trakeostominin hava
yolunun ölü boşluğunu azaltması, alt solunum
yolunun sekresyonlarını temizleme kolaylığı
sağlaması şeklindeki endikasyonlarına kronik
obstrüktif akciğer hastalıkları da eklenmiştir
(4,6,7). Ayrıca, polio gibi hastalıklara bağlı
solunumyetmezliğinde de başarılıbir şekilde
kullanılmaktadır (4,8).
Perkütan Trakeostomi Zamanlaması
Uzamış endotrakeal entübasyonun larengeal
hasar, vokalkord paralizisi, glottik ve subglottik
stenoz, infeksiyon,trakeal hasar (trakeomalazi,
trakeal
dilatasyonve
trakeal
stenoz)
gibi
komplikasyonları vardır (16). Uzamış endotrakeal
entübasyona bağlı gelişebilecekkomplikasyonları
azaltmak amacıyla gerçekleştirilentrakeostomi ile
larengeal hasarı azaltmak, hemşirelik bakımını ve
solunum
yollarının
aspirasyonunu
kolaylaştırmak,güvenli
havayolu
sağlayarak
hastanınmobilizasyonunu artırmak, hastanın yoğun
bakımdantransferini
ve
ağızdan
beslenmeyi
kolaylaştırmak,hasta
konforunu
artırmak,
konuşmanın erkendengeri dönmesine yardımcı
olmak
ve
havayolu
rezistansını
azaltmak
amaçlanmaktadır (4). Yoğun bakım ünitelerinde
trakeostominin zamanlaması ve getirdiği öne
sürülen faydalar konusunda oldukça farklı görüşler
vardır. Erken trakeostomi tanımlaması için ilk 48
saati, ilk beş günü, hatta 1-4 günü kabul edenler
olduğu gibi; geç trakeostomi tanımı için 10. günü
sınır olarak verip, 13-16. günleri, iki haftayı veya
21. günü kabul edenler de mevcuttur (16). Erken
trakeostomiyi destekleyen yayınlarolsa da; bu
konuda
yapılan
çalışmaların
yöntemleriçok
eleştirilmiş ve yapılan bir sistematikanalizde;
trakeostomi
zamanı
için
belirli
birzamansöylenemeyeceği sonucuna varılmıştır
(17,18).
Düşük
basınçlı
kafların
üretilmesi,trakeostomi
komplikasyonlarının
azalmasındafaydalı olduysa da; düşük basınçlı
kafların endotrakealtüplere (ETT) de eklenmesi,
dahauzun süreli endotrakeal entübasyonlara
olanaktanımıştır (19).Bu erken-geç trakeostomi
zamanlamalarına olan farklı yaklaşımlar yoğun
bakım hekimleri arasında da sıkıntılara yol
açabilmektedir. Çok sayıda çalışmada trakeostomi
zamanlamasının erken ya da geç olmasına göre
getireceği yararlar değerlendirmeye alınmış, fakat
kesin sonuçlara varılamamıştır. Bu yüzden
trakeostomi açılma zamanı için hasta bazında karar
verilmesi en doğru olanıdır.
Perkütan Trakeostomi Hazırlığı
En uygun PT hizasının orta hatta ikinci
vedördüncü trakeal halkalar arasında olduğu
belirtilmektedir.Boyun skarlar, guatr, pulsatil
şişkinlikler, toraksise geçirilmiş cerrahi veya
santral venözkanülasyon açısından incelenmelidir.
Boyunhem
nötral
pozisyonda
hem
de
ekstansiyonda;trakeanın orta hatta olup olmaması,
damarlarınpozisyonu
açısından
muayene
edilmelidir.Kısa boyunlu hastalarda (krikoid
kıkırdakile sternumun üst kenarı arası mesafesi
1cm’den küçük olan) cerrahi trakeostominin
tercihedilmesi daha güvenli bir seçenektir (20).
İşlem sırasında PT setinin yanı sıra ETT’ü,
laringoskop ve cerrahi trakeostomi seti hasta
başında
hazır
bulundurulmalıdır.
Hastanın
omzunun altına bir yastık konularak baş
ekstansiyon pozisyonuna getirilmelidir. Cerrahi
saha temizlenip steril hale getirildikten sonra steril
bir şekilde örtülmelidir.
PT yapılacak hastaların işlem esnasında
hemodinamik
ve
respiratuvar
parametreleri
monitörize edilmelidir.PT işlemine başlanmadan
önce
bütün
hastalar
%100
oksijen
ile
havalandırılmalıdır. Girişim sırasında hastanın
durumuna göre sedasyon, genel anestezi ve/veya
kas gevşetici kullanılabilir. İşlem başlamadan
hemen önce ETT cerrahi sahadan yukarı
çekilmelidir (21).
Perkütan Trakeostomi Teknikleri
Ciaglia (Sıralı Dilatasyon) Tekniği (1985)
ETT kafı vokal kordların arasında görülünceye
kadar geri çekilir. İkinci-üçüncü trakeal halkaların
seviyesinden 1-1.5 cm kadar bir cilt insizyonu
yapılır. Orta hattan girilen iğne ile hava aspire
ederek iğnenin yeri belirlenir. İğneden J-uçlu bir
kılavuz tel gönderilir ve iğne çıkartılır. Kılavuz
telin üzerine yönlendirici bir kateter takılır.
Yönlendirici kateter ve kılavuz tel kombinasyonu
68
Trakeostomi
DERLEME
üzerinden dilatasyon işlemi yapılır. Dilatasyon
işlemine 12F dilatatör ile başlanıp 36F dilatöre
kadar sırayla ve numara atlanmadan devam
edilir.Dilatasyon
işlemi
bittikten
sonra
trakeostomikanülü kafı şişirilmeden yönlendirici
kateter ve kılavuz tel kombinasyonu üzerinden
takılır vetrakeostomibalonu şişirilir (8,22).
Forseps Dilatasyonu (Griggs) Tekniği (1991)
Ciaglia yönteminden farklı olarak dilatatasyon
için “Howard-Kelly” forsepsi kullanılır. Forsepsin
uç kısmındaki delikten kılavuz tel ilerletilir vebir
veya iki aşamada cilt altı dokular ve trakea
forsepsle açılıp dilate edilir (7,23).
Fantoni Translaringeal Tekniği (1993)
Önce rijid trakeoskop trakeaya yerleştirilir.
Trakeoskopfiberoptik bir bronkoskop yardımı ile
trakeostomiiçin
belirlenen
kıkırdaklar
arası
mesafeye
kadarilerletilir.
Cilt
üzerindentrakeoskopun ucu palpe edilerek iğne ile
girilecek yer tespit edilir.İğnenin içinden kılavuz
bir tel geçirilerektrakeoskopun içinden kraniale
doğru ilerletilirve trakeoskopun ağzından dışarı
çıkartılır. Trakeoskopve iğne çıkartılır ve bu
esnada trakeanın 1/3 alt kısmınayerleştirilen bir
kateterle
hastanın
ventilasyonu
devam
eder.Trakeostomi kanülü telin üzerindekranialden
kaudale doğru kaydırılarak ilerletilir ve boyundan
çekilerek dışarıya çıkartılır. Trakeaya uygun
pozisyonda yerleştirilen kanülün kafı şişirilerek
işlem tamamlanmış olur. Bu yöntem trakea içinden
görülerek yapıldığı için kontrollü bir yöntemdir ve
çocuklarla dışarıdananatomik olarak trakeostomi
yerinin belirlenmesinde güçlük çekilen hastalarda
tavsiye edilmektedir (23).
Ciaglia Blue Rhino (Tek Dilatasyon) Tekniği
(2000)
Klasik Ciaglia tekniğinde sıralı dilatasyonlar
sırasında oluşabilecek posterior duvarhasarı,
kanama, hipoksi gibi komplikasyonları ve
trakeostomi süresini kısaltmak amacı ilefleksibl,
sert lastikten yapılmış, hidrofilik kaplanmışözel bir
dilatatör geliştirilmiştir. Bu teknikte BlueRhino adı
verilen bu dilatatör distile su ile ıslatılarakklasik
Ciaglia tekniğindeki gibi sıralıdilatasyon yerine
kılavuz tel ve yönlendirici kateterin üzerinden tek
seferde dilatasyonyapılabilmektedir. Bu sayede
daha kısa sürede trakeostomi açılabilmektedir (11).
Kontrollü Rotasyon (Percutwist) Tekniği (2001)
En
son
geliştirilen
bu
teknikte
yine
hidrofilikkaplı, bir ucu vidaşeklinde dilatatör,
kontrollü bir şekildekılavuz tel üzerinde saat
yönünde döndürülerekpretrakeal dokular dilate
edilmektedir. Dilatatörünen geniş kısmı da trakeaya
girdiktensonra, dilatatör ters yönde döndürülerek
çıkartılır. Kılavuz tel üzerinden trakeostomi tüpü
yerleştirilir ve kafı şişirilir (11).
Hava Yolunun Korunması ve Güvenliğin
Sağlanması
Ucunda ışık olan bir kılavuz sayesinde
(Trachlight)
ETT
görülerek
geri
çekilir
vetranslüminasyon sayesinde, ışığın görülmesi ile
ışığın 1 cm altından trakeostomi iğnesi girilir.
Bu sayede ETT kafının patlaması, iğnenin
ETT’den
geçmesi,
kılavuz
telin
“Murphy”deliğinden
geçmesi
gibi
komplikasyonların önüne geçilebilir (24).
PT esnasında ETT’ye alternatif olarak LMA da
kullanılabilir.LMA
sayesindePT
süresinin
kısaldığı, fiberoptikdestek sırasında trakea ve
larenksin dahaiyi görüntülenebildiği, ETT’ün geri
çekilmesi esnasında istem dışı ekstübasyon ve
kafın delinmesi gibi komplikasyonların daha az
görüldüğü
bildirilmiştir.
İşlem
esnasında
trakeostomitüpü takılana kadar geçen sürede,
kapalı kafa travmalı gibi hiperkarbinin ve buna
bağlı asidozun sorun oluşturabileceği hasta
grubunda hava yolunun korunmasındaLMA’nın
uygun bir alternatif olabileceği düşünülmektedir
(25-27).
PT esnasında bir diğer yardımcı yöntem de
bronkoskoptur. Bronkoskoptan bakılarak trakea
içindeki iğnenin yeri, kılavuz telin yönü ve
trakeostominin yeri rahatlıkla kontrol edilebilir
(28,29). Bronkoskopininpnömotoraks, paratrakeal
yerleşim, trakeanın arka duvarının hasarlanması
gibi komplikasyonları azalttığı ve endobronşiyal
kanamanın tedavisinde yararlı olduğu bildirilmiştir
(28). Bronkoskopinin en önemli dezavantajları ise
hipoventilasyon,
hiperkarbi
ve
respiratuar
asidozdur (29).
Endikasyonları (30)
1.Uzun süreli mekanik ventilasyon desteği
2.Üst hava yolu obstrüksiyonları (tümör, yabancı
cisim, travma vb.)
3.Solunum
sisteminin
sekresyonlarının
temizlenmesi
4.Weaning’in kolaylaştırılması
5.ETT’ye bağlı sinir zedelenmesinin azaltılması
(bilateral rekürren laringeal sinir hasarı)
6.Hasta konforunun artırılması (mobilitenin
artması, beslenme ve iletişim kurulması vb.)
7.Hava yolunun korunması (kafa travması, koma,
postoperatif vb.)
Kontrendikasyonları (31,32)
1. Acil şartlar
2. Kısa boyun
3. Boyun ekstansiyon kısıtlılığı
4. Koagülasyon bozukluğu
5. Servikal immobilizasyon
6.Geçirilmiş trakeostomi
69
Koray Ak
7.Boyun orta hatta kitle ve yumuşak doku
enfeksiyonu
8. Kafa içi basıncının artması
9. Pozitif ekspirasyon sonu basıncının (PEEP) 20
cmH 2 O’nun üzerinde olması
Komplikasyonları
Çocuk
hastalarda
ve
acil
açılan
trakeostomilerdekomplikasyon
oranlarının,
erişkinlerde
ve
elektif
koşullarda
açılan
trakeostomilere
göre
daha
yüksek
olduğubildirilmiştir (33). Acil (maskelenemeyen,
entübe edilemeyen) ve zor entübasyon şartlarında
oksijenlenme transtrakeal jet ventilasyon ile
sağlanmalı ve hastanın oksijenlenmesi sağlanıp
satürasyonu stabilize edildikten sonra, PT’ye
başlanmalıdır (34).
Komplikasyonlarda en önemli yeri deneyim
azlığı tutmaktadır. Komplikasyonların çoğu PT
yönteminegeçilen ilk yılda ve özellikle ilk 20
olgudagörülmektedir (31,35).
PT komplikasyonları üç gruba ayrılır (36);
1. İşlem sırasında
2. Erken (< 1 hafta)
3. Geç (> 1 hafta)
İşlem Sırasındaki komplikasyonlar
a. Kanama
b. Hipoksi, hiperkapni
c. Pnömotoraks, pnömomediastinum
d. Subkutan amfizem
e. Paratrakeal yerleşim
f. Trakea duvar yaralanması
g. Aspirasyon
h. Ani ölüm
ı. Özofagus hasarı
Erken Komplikasyonlar
a. Kanama
b. Stoma enfeksiyonu
c. Yanlış dekanülasyon
d. Trakeostomi tüpünün obstrüksiyonu
e. Vokal kord paralizisi
f. Pnömoni, mediastinit
g. Selülit, kas nekrozu
Geç Komplikasyonlar
a. Ses değişiklikleri
b. Trakeo-kutanöz fistül
c. Trakeo-özofagial fistül
d. Trakeo-innominate arter fistülü
e. Trakeal stenoz
f. Trakeal dilatasyon
g. Trakeomalazi
h. Trakeal granülom
PT Avantajları (36)
a. Küçük cilt insizyonu
b. Diseksiyon ve doku hasarında azalma
c. Kanamada azalma
d. Stoma infeksiyonunda azalma
e. Trakeal problemlerde azalma
f. Kozmetik deformitede azalma
g.Yatak başı yapılabilmesi
h.Ameliyathane gereksinimi olmadığı için
transport riski ve masrafında azalma
i. Kısa sürede açılabilmesi
k. Komplikasyon oranlarında azalma
l. Cerrahi eğitimi olmayan insanlar tarafından da
açılabilmesi
PT Dezavantajları (36)
a. Trakeal laserasyon
b. Trakeoözefageal fistül
c. Paratrakeal kanülasyon
d. Trakeoinnominat arter fistülü
e. Semptomatik subglottik stenoz
PT’nin Cerrahi Trakeostomi ile
Karşılaştırılması
Son yıllarda medikal alandaki teknolojik
iyileşmeler sayesinde birçok cerrahi girişimin
yerini perkütan teknikler almıştır. Daha az
girişimsel olan perkütan teknikler sayesinde
komplikasyon oranları azalmaktadır (37).
Angel LF ve ark.yaptığı çalışmada 260 hastaya
cerrahi trakeostomi, 272 hastaya ise PT yapılmış,
operasyon zamanları ve kanama yönünden
istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Cerrahi
trakeostomide toplam 54 komplikasyon gelişirken,
PT’de ise komplikasyon sayısı 18 olmuştur.
Cerrahi trakeostomide 19 hastada, PT’de ise 10
hastada enfeksiyon gelişmiştir (38,39). Başka bir
çalışmada cerrahi trakeostomi ile PT kıyaslanmış,
erken komplikasyonlardan olan kanama ve geç
komplikasyonlardan olan semptomatik trakeal
stenoz riskinin PT’de daha düşük olduğu
belirtilmiştir (40). Tüm perkütan tekniklerde
olduğu gibi PT’de de doku hasarı çok az olmakta
ve
vücudun
savunma
sistemi
minimaletkilenmektedir (41). Griggs tekniğinin,
cerrahi ve diğer PT tekniklerine göre işlemsüresini
kısalttığı ve daha güvenli olduğu bildirilmektedir
(42,43).Sağıroğlu ve ark. yaptığı retrospektif bir
çalışmada kan basıncı,kalp hızı, O 2 satürasyonu ve
komplikasyon
açısındangruplar
arası
fark
bulunmadığı, cerrahi grubunda girişim sonrası
pH’nın, PT grubuna göre düşük olduğu,
girişimsürelerinin de PT grubunda anlamlı düzeyde
kısa olduğubildirilmektedir (44). Düger ve ark.
yaptıkları çalışmada cerrahi trakeostomi grubu
hastalarında işlem sonrası ortalama arter basıncında
işlem öncesine göre hafif ancak anlamlı bir
düşüklük, kalp hızında ise anlamlı bir yükseklik
bulmuşlar.Kan gazıdeğerleri cerrahi grubunda
70
Trakeostomi
DERLEME
işlem
sonrası
bozulmuşken,
kanama
vekomplikasyon oranlarını da PT grubuna göre
anlamlı derecede yüksek bulmuşlar (45). PT’nin
yukarıda bahsedilen birçok avantajının olması ve
yapılan çeşitli çalışmalarda cerrahi trakeostomiye
göre komplikasyonlarının daha az olması nedeni ile
yoğun bakımlarda elektif trakeostomi yöntemi
olarak gittikçe daha fazla tercih edilmektedir.
3.
4.
5.
6.
Değişik PT Tekniklerinin Karşılaştırılması
Griggs tekniği Ciaglia tekniği ile kıyaslandığında
Griggs tekniğinde daha fazla kanama, paratrakeal
kanülasyon, hava yolunda obstrüksiyon ve
enfeksiyon
görülmektedir
(46).
Ciaglia
tekniğindekikılavuz
telin
üzerine
geçirilen
yönlendirici kateterin trakea halkalarına bası
sırasında kılavuz telin bükülmesini önlediği ve bu
sayede komplikasyonları azalttığı düşünülmektedir
(46,47). Kaplan ve ark. Griggs, Perku Twist ve
Ciaglia PT tekniklerini kıyaslamışlar. Griggs
tekniğinde diğer tekniklere göre trakeostomi
deliğinin dilatasyonun ve trakeostomi kanülünün
trakeaya yerleştirilmesinin daha kolay olduğunu,
işlem süresinin kısaldığını ve hipoksemi gibi minör
komplikasyonların azaldığını belirtmişler. Onlar da
Ciaglia
tekniğinde
Griggs
tekniğine
göre
kanamanın az olduğunu, en az kanama miktarının
isePerku Twist tekniğinde olduğunu belirtmişlerdir
(48). Translaringeal teknikle %8.5 oranında
görülen ciddi komplikasyonların forseps dilatasyon
tekniğinde %1.8 oranında görüldüğü, translaringeal
teknikte
%23
oranında
teknik
zorlukla
karşılaşıldığı belirtilmiştir. Daha az komplikasyon
ve daha az teknik zorluk olması nedeniyle Griggs
tekniğinin Fantoni translaringeal tekniğine üstün
olduğu bildirilmiştir (49). Sıralı dilatasyon tekniği
ile
Blue
Rhino
tek
dilatasyon
tekniği
karşılaştırıldığında ise, tek dilatasyon tekniğinde
süre dört dakika daha kısa bulunmuştur. Tek
dilatasyon tekniğinin maliyeti de daha fazla
dilatatör kullanılan klasik tekniğe göre daha azdır
(50).
Aslında yapılan çalışmalar incelendiğinde PT’nin
başarısı; işlemi yapacak kişinin tecrübesi, hastanın
genel durumu ve boyun anatomisi gibi çok çeşitli
faktörlere bağlıdır. Trakeostominin hangi yöntemle
yapılacağı ve zamanlamasına her hastada, işlemi
yapacak doktorun tercihine, hastaya ve hastaneye
ait özel şartlar dikkate alınarak karar verilmelidir.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kaynaklar
1.
2.
Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference
on artificial airways in patients receiving
mechanical ventilation. Chest 1989;96:178-80.
Marsh HM, Gillespie DJ, Baumgartner AE.
Timing of tracheostomy in the critically ill
patients. Chest 1989;96:190-3.
19.
20.
Heffner JE. The role of tracheostomy in weaning.
Chest 2001;120:477-81.
Borman J, Davidson JT. A history of
tracheostomy:Si spiritim ducit vivit. Br J Anaesth
1963;35:388-90.
Frost EAM. Tracing the tracheostomy. Ann
Otol1976;85:618-24.
Marc
Ziegenfuss,
Daniel
MuUany.
PercutaneousDilational Tracheostomy in the
ICU:
Why,
How,
Where
and
When?
Contemporary Critical Care 2005;3(3): 1-10.
Alberti PW. Tracheostomy versus intubation: A
19th century controvers Ann Otorhinology and
Laryngology 1984; 93: 333-337.
Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A simple
bedside procedure. Preliminary report. Chest
1985;87:715-719.
Schachner A, Ovil Y, Sidi J, Rogev M, Heilbronn
Y, Levy MJ. Percutaneous tracheotomy- A new
method. Crit care Med 1989;17:1052-1056.
Griggs WM, Worley LIG, Gilligan JE, Thomas
PD, Myburg JA. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet
1990;170:543-545.
Frova G, Quintel M. A new simple method for
percutaneous tracheostomy: controlled rotating
dilation. A preliminary report. Intensive Care
Med 2002;28:299-303.
Cantais E. Kaiser E, Le-Goff Y, Palmier B. Percutaneous tracheostomy: Prospective comparison
of the translaryngeal technique versus the
forceps-dilatational technique in 100 critically ill
adults, Crit Care Med 2002;30(4):815-819.
Erden V, Hamzaoğlu NŞ, Başaranoğlu G, ve ark.
Percu Twist” Yöntemi ile Perkütan Trakeostomi.
Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(1):57-60.
Al-Ansari MA, Hijazi MH. Clinical rewiev:
Percutaneous dilatational tracheostomy Critical
Care 2006;10(1):202.
Friedman Y. Indications, timing, techniques and
complications of tracheostomy in the critically ill
patient. Curr Opin Crit Care 1996;2:47-53.
Bickenbach J, Fries M, Offermanns V, et
al.Impact of early vs. late tracheostomy on
weaning: a retrospective analysis.Minerva
Anestesiol 2011;77:1176-1183.
Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, et al.
Early
tracheostomy
for
primary
airway
management in the surgical critical care setting.
Surgery 1990;108:655-659.
Maziak DE, Meade MO, Todd TRJ. The timing
of tracheostomy: A systematic review. Chest
1998;114:605-609.
Karmen JM, Wilkinson CJ. A new low pressure
cuff for endotracheal tubes. Anesthesiology
1971;5:482-485.
Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasonic
scanning of the anterior neck before percutaneous
71
Koray Ak
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
dilatational
tracheostomy.
Anaesthesia
1999;54:660-663.
Walz, Schmidt U. Tracheal lesion caused by
percutaneous dilatational tracheostomy-a clinicopathological study. Intensive Care Med
1999;25:102-105.
Nates JL, Cooper J, Myles PS, Scheinkestel CD,
Tuxen DV. Percutaneous tracheostomy in
critically ill patients: A prospective, randomized
comparison of two techniques. Crit Care Med
2000;28:3734-3739.
Addas BM, Howes WJ, Hung OR. Light–guided
tracheal puncture for percutaneous tracheostomy.
Can J Anesth 2000;47:919-922.
Dosemeci
L, Yılmaz M,
Gurpınar F,
Ramazanoglu A. The use of the laryngeal mask
airway as an alternative to the endotracheal tube
during percutaneous dilatational tracheostomy.
Intensive Care Med 2002;28:63-67.
Wakeling HG. Airway control and percutaneous
tracheostomy. Anaesthesia 1999;54:1220-1234.
Johnson R, Bailie R. Airway Management Device
(AMD) for airway control in percutaneous
dilatational
tracheostomy.
Anaesthesia
2000;55:596-597.
Hinerman R, Alvarez F, Keller CA. Outcome of
bedside
percutaneous
tracheostomy
with
bronchoscopic guidance. Intensive Care Med
2000;26:1850-1856.
Reilly PM, Sing RF, Giberson FA. Hypercarbia
during
tracheostomy:
A
comparison
of
percutaneous, endoscopic, percutaneous Doppler,
and standart surgical tracheostomy. Intensive
Care Med 1997;23:859-864.
Rogers S, Puyana JC. Bedside percutaneous
tracheostomy in the critically ill patient.
International Anesthesiology Clinics 2000;38:95110.
Petros S, Engelman L. Percutaneous dilatational
tracheostomy in a medical ICU. Intensive Care
Med 1997;23:630-4.
Petros S, Engelman L. Percutaneous dilatational
tracheostomy in a medical ICU. Intensive Care
Med 1997;23:630-634.
Meyer M, Critchlow J, Mansharamani N, et al.
Repeat
bedside
percutaneous
dilational
tracheostomy is a safe procedure. Crit Care Med
2002;30:986-988.
Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet
JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A
metaanalysis. Crit Care Med 1999;27:1617-1625.
Divatia JV, Bhadra N, Kulkarni AP, Upadhye
SM. Failed intubation managed with subcricoid
transtracheal jet ventilation followed by
percutaneous
tracheostomy.
Anesthesiology
2002;96:1519-1520.
Massick DD, Yao S, Powell DM, et al. Bedside
tracheostomy in the intensive care unit: A
prospective randomized trial comparing open
surgical tracheostomy with endoscopicallyguided
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
percutaneous
dilational
tracheotomy.
The
Laryngoscope 2001;111:494-500.
Akıncı SB, Kanbak M, Aypar Ü. Perkütan
Trakeostomi.
Yoğun
Bakım
Dergisi
2003;3(3):149-159.
Rao BK, Pande R, Sharma SC, et al.
Percutaneous tracheostomy. Annals of Cardiac
Anaesthesia 2003;6:19-26.
Angel LF, Simpson CB: Comparison of surgical
and percutaneous dilational tracheostomy. Clin
Chest Med 2003; 24:423-429.
Oliver ER, Gist A, Gillespie MB. Percutaneous
versus surgical tracheotomy: an updated metaanalysis. Laryngoscope. 2007;117(9):1570-1575.
Walz MK, Peitgen K, Thürauf N, Trost HA,
Wolfhard U, Sander A, Ahmadi C, Eigler FW.
Percutaneous dilatational tracheostomy early
results and long-termoutcome of 326 critically ill
patients. Intensive Care Med. 1998;24:685-690.
Iwanaka T, Arkovitz MS, Arya G, et al.
Evaluation of operative stress and peritoneal
macrophage function in minimally invasive
operations. J Am Coll Surg. 1997;184:357-363.
Kost
KM.
Percutaneous
tracheostomy:
comparison of Ciaglia and Griggs techniques Crit
Care 2000;4:143-146.
Demirel İ. Griggs Yöntemi İle Açılan 52 0lguda
Perkütan TS Sonuçlarımız; Fırat Tıp Dergisi
2010;15:140-142.44.
Sağıroğlu AE, Ağkoç E, Doğan Y, ve ark. Yoğun
bakım
ünitesinde
perkütan
ve
cerrahi
trakeostominin karşılaştırılması. Göztepe Tıp
Dergisi 2010; 25: 67-70.
Düger C, İsbir AC, Uysal İÖ, Kol İÖ, Kaygusuz
K, Gürsoy S, Mimaroğlu C. Yoğun Bakım
Ünitesinde Yapılan Cerrahi ve Perkütan
Trakeostomilerin Komplikasyonlar Yönünden
Değerlendirilmesi. Turk J Anaesth Reanim 2013;
41: 84-87.
Nates JL, Cooper J, Myles PS, Scheinkestel CD,
Tuxen DV. Percutaneous tracheostomy in
critically ill patients: A prospective, randomized
comparison of two techniques. Crit Care Med
2000;28:3734-3739.
Van Heurn LWE, Mastboom WBJ, Scheeren CIE,
Brink PRG, Ramsay G. Comparative clinical trial
of
progressive
dilatational
and
forceps
dilatational tracheostomy. Intensive Care Med
2001;27:292-295.
Kaplan A, Yaşar MA, Özer AB. Griggs,
PerkuTwist ve Ciaglia Perkütan Trakeotomi
Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Fırat Tıp Dergisi
2010;15: 173-177.
Cantais E, Kaiser E, Le-Goff Y, Palmier B.
Percutaneous
tracheostomy:
Prospective
comparison of the translaryngeal technique
versus the forceps-dilational technique in 100
critically ill adults. Crit Care Med 2002;30:825829.
72
Trakeostomi
DERLEME
50.
Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG,
BlockEFJ, Nelson LD. Percutaneous dilational
tracheostomy:A comparison of single versus
multiple-dilatortechniqıes.
2001;29:1251-1254.
Crit
Care
Med
73
Organ Kan Akımı Sintigrafisi
T AD
DERLEME
Periferik Arter Hastalıklarının Değerlendirilmesinde
Faydalı Bir Teknik: Organ Kan Akımı Sintigrafisi
Organ Blood Flow Scintigraphy: A Useful Technic in the Evaluation of
Peripheral Artery Disease
Yusuf Ziya Tan 1 , Ali Ümit Yener 2, Semra Özdemir1, Mustafa Saçar 2
1
2
Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Çanakkale
Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Çanakkale
Özet
Periferik arter hastalığı, bacak arterlerinin oklüsif hastalığı olup başlıca sebebi aterosklerozdur. PAH'da klinik
ciddiyet, damarın daralma oranı ve kollateral dolaşımın yeterli perfüzyonu sağlayıp sağlamamasıyla yakından
ilgilidir. Damar yapısındaki anatomik daralmalar radyolojik görüntüleme teknikleriyle ortaya konabilirken,
bacaktaki perfüzyonun yeterli olup olmadığı ancak nükleer tıp yöntemleri ile ortaya konabilmektedir.
Günümüzde ilerleyen görüntüleme ve araştırma teknikleri sayesinde alt ekstremite iskemik hastalıklarının tanı
ve tedavisinde başarı oranları giderek artmaktadır. Mevcut vasküler patolojinin önceden tespit edilmesi ve
ayırıcı tanılarının iyi yapılması, tedavi başarısı açısından oldukça önemlidir, zira alt ekstremitenin iskemik
hadiselerinde tedavi başarısı açısından zamanın önemi çok büyüktür. Bu nedenle periferik arter hastalıklarının
tanısında konvansiyonel radyografik görüntüleme yöntemlerinin yanısıra nükleer tıp yöntemlerinden biri olan
Radyonüklid Organ Kan Akımı çalışmaları da kullanılmaktadır. Bu yöntemler beraber kullanıldıklarında
hastalığın medikal ve cerrahi olarak yönlendirilmesinde hekimin gerçek yardımcıları olmaktadırlar.
Bu bölümde özellikle periferik arter hastalığının erken tanısına yönelik nükleer tıp yöntemleri sunulmakta ve
bu konu ile ilgili bazı köşe taşlarına dikkat çekilmeye çalışılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Periferik arter hastalığı, organ perfüzyon sintigrafisi, perfüzyon rezervi indeksi
Abstract
Peripheral arterial disease is an occlusive disease of limb arteries and most commonly result from
atherosclerosis. The clinical severity of PAD is related with the ratio of stenosis in arteries and collateral
circulation function. Stenosis in arteries can be imaged withradiological techniques but adequacy of perfusion in
lower limb is only imaged with nuclear medicine procedures.
Recently achievement of diagnosis and treatment in ischemic diseases of lower limb is improved through
developing monitoring and research techniques. Early detection and making a differential diagnosis of the
current vascular pathology is very important for treatment success. Therefore radionuclide organ blood flow
studies are used in diagnosis of peripheral arterial disease as well as conventional radiographic imaging
methods. If these methods used together they assist physician for medical and surgical course of disease.
In this section, some of nuclear medicine methods, especially for early diagnosis, are presented and tried to
attract attention to some of cornerstones related to this issue.
Key Words: Peripheral arterial disease, organ perfusion scintigraphy, perfusion reserve index
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Yusuf Ziya TAN
Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakakültesi, Nükleer Tıp
Anabilim Dalı, Çanakkale
P
eriferik arter hastalığı (PAH), aterosklerozun
ilerleyici bir sonucu olarak, abdominal aort
ve
aortun
bifurkasyon
seviyesinin
distalindeki arterlerde daralma veya tıkanıklık ile
kendini gösteren bir hastalıktır. Periferik arter
hastalığı görülme sıklığı giderek artan önemli bir
sağlık sorunu olup asemptomatik olabildiği gibi
atipik semptomlarla da seyredilmektedir. Bu
nedenle tanısında atlama veya gecikmeler
74
Tan ve ark.
olabilmekte ve genellikle yaygınlığı olduğundan
daha düşük olarak tahmin edilmektedir (1).
Literatürde PAH görülme sıklığı %4 ile 35 arasında
bildirilmektedir (2).
PAH hastalarının büyük çoğunluğu genellikle
Fontaine sınıflamasına göre sınıf-1 olarak
adlandırılan
asemptomatik
hastalardan
oluşmaktadır (3). PAH taşıdığı riskler nedeniyle
erken tanı konması önem arz eden bir hastalıktır.
PAH’lı hastalarda erken tanı konulamadığında ve
dolayısıyla
uygun
tedavi
yapılamadığında
amputasyona kadar giden, morbidite ve mortaliteyi
artıran klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir (4).
Periferik arter hastalığı ile ilgili klinik belirtiler
damarların belirgin ölçüde tıkanması sonucu ortaya
çıkmaktadır. Önceleri yürümekle ortaya çıkan
bacakta ağrı (kladikasyo intermitant) daha sonra
istirahatte de görülür hale gelmektedir. Hastaların
PAH’a bağlı semptomları ortaya çıktığında ağrıya
bağlı olarak fiziksel aktivitelerinde azalma olmakta
ve bunun sonucunda hayat kalitelerinde çok ciddi
düşüşler
gözlenebilmektedir
(5).
Hastaların
semptomlarının ortaya çıkış süresini ve zamanını
belirleyen aterosklerotik olayın ilerleme hızıdır (6).
Ateroskleroz, zemininde inflamasyonun olduğu
karmaşık ve ilerleme gösteren bir süreçtir. Bu
süreçte atrosklerozun ilerlemesinde ve plak
yırtılması aşamasında nötrofil,lenfosit, plateletler
ve inflamasyon markırları aktif şekilde rol
oynamaktadırlar (7,8).
Periferik arter hastalığı klinik tanısında öncelikle
ayak
bileği-brakiyal
indeksi
(ABI)
testi
kullanılmaktadır. Ayak bileği-brakiyal indeksi
genel nüfus için non-invaziv bir tarama yöntemi
olup anjiyografi ile tanı konmuş PAH’lerde %1574 duyarlılık, %83.3-99 özgüllük gösterir (9).
Ancak günümüzde distal vasküler yatağın
değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul
edilen tetkik invaziv bir yöntem olan anjiografidir.
Noninvaziv diğer tanı yöntemleri ise Segmentel
Basınç Ölçümleri ve Renkli Doppler USG'dir. PAH
varlığının araştırılmasında kullanılan her bir
yöntemin kendi içinde avantaj ve dezavantajları
bulunmaktadır (10,11). Bu nedenle PAH varlığının
araştırılmasında kullanılan yöntemlerin özellikleri
çok iyi bilinmelidir.
Son
yıllarda
alt
ekstremite
iskemik
hastalıklarının değerlendirilmesinde nükleer tıp
yöntemlerinin kullanımı önem kazanmış ve bu
konuda sintigrafik tetkiklerin kullanıldığı bir çok
çalışma yapılmıştır (12,13). Alt ekstremiteye ait
dolaşım bozukluklarının araştırmasında farklı
sintigrafik
metod
ve
radyofarmasötikler
kullanılmıştır. Klerens ve uptake çalışmaları
yapılmış
olup
rutinde
kullanılmamaktadır.
Radyofarmasötik olarak 24Na-klorid, 131I-sodyum,
ve 133 Xe kullanılmıştır. Kullanılan her tekniğin ve
radyofarmasötiğin avantaj ve dezavantajları
bulunmakla birlikte son yıllarda yaygın olarak
201
Talyum ve 99mTc-MİBİ daha yaygın olarak
kullanılmaktadır. Organ perfüzyon sintigrafilerine
ek olarak SPECT ve PET gibi ileri nükleer tıp
yöntemlerinin ilave edilmesi sayesinde hem tanı
hem de tedavinin izlenebilmesine büyük katkılar
sağlanabilmektedir (14). Bu derlemede nükleer tıp
yöntemlerinden olan 99mTc-MİBİ ile yapılan Organ
Kan Akımı Çalışmasının alt ekstremite iskemik
hastalıklarının tanısındaki rolünü irdeledik.
Tc-99m Sestamibi ile Organ Kan Akımı
Sintigrafisi
Teknesyum (Tc)-99m sestamibi (MIBI, methoxy
isobutyl isonitrile) 1990 yılından bu yana myokard
perfüzyon görüntülemede yaygın olarak kullanılan
bir radyofarmasötiktir. Tc-99m sestamibi lipofilik
katyonik bir madde olup, pasif difüzyonla hücre
membranın dan hücre içine geçer ve %90 kadarı
mitokondri de birikir. Hücredeki Tc-99m sestamibi
tutulumu, perfüzyona, hücrenin canlılığına ve
mitokondriyal aktiviteye bağlıdır.
Bu özelliklerinden dolayı Tc-99m sestamibi doku
perfüzyonu
ve
canlılığının
araştırılmasında
kullanılmaktadır (15-16).
Nükleer tıp merkezlerinde rutin olarak miyokard
perfüzyon
sintigrafisi
görüntülenmesinde
kullanılanTeknesyum (Tc)-99m sestamibi (MIBI)
kiti organ kan akımı sintigrafisi içinde kullanılır.
Hastalar gama kamera altında sırt üstü yatar
pozisyonda iken patoloji düşünülen bölgenin kan
akımı durumunu değerlendirmek amacıyla önce
ilgili bölge gama kamera altına yerleştirilir. Daha
sonra 15 mCi (555 MBq) Tc-99m ile işaretli
sestamibi antekubital venden enjeksiyonu yapılır ve
hemen sonra 1 dakika boyunca 1-2 saniyelik
dinamik görüntüler alınır. Daha sonra kan havuzu
veya yumuşak dokuyu değerlendirmek amacıyla
fazı hiç ara vermeden 30-120 saniyelik dönemde
görüntüler alınır. Enjeksiyondan 15 dakika, 1. ve
gerekirse 4 saat sonra ilgili bölgeden statik
görüntülemeleri yapılarak işlem tamamlanır.
Alt Extremite Perfüzyon Rezervi
Hesaplanması
Hastalarda alt ekstremite kan akımını artırmak
amacıyla, Tc-99m-sestamibi enjeksiyonundan önce
oturur pozisyonda her iki ayağa maksimum 30'şar
kez dorsal ve plantar fleksiyon yaptırılır. Bu
egzersizden 2 dakika sonra 15 mCi (555 MBq) Tc99m ile işaretli sestamibi antekubital venden
enjekte edilir. Enjeksiyondan yaklaşık 10 dakika
sonra stres görüntüleme, 1 saat sonra ise geç
istirahat görüntüleme olmak üzere iki görüntüleme
yapılır. Hastalar gama kamera altında sırt üstü
75
DERLEME
a
b
Şekil 1. Perfüzyon rezervi yüzdesi ölçülen bir hasta örneği. Her iki posterior baldır bölgesinden çizilen ROİ'ler
(a: stres sonrası, b: istirahat sonrası)
a
b
c
d
Şekil 2. 65 yaşında sağ alt ekstremitede PAH araştırılan hastaya ait tedavi öncesi ve sonrasına ait radyolojik ve
sintigrafik görüntülemeleri. Hastanın tedavi öncesi yapılan Perkütan Translüminal Anjioplasti ile sağ peroneal arterde
saptanan %90 darlık (a) ile bu darlığa bağlı olarak sintigrafik çalışmada sağ alt ekstremitede izlenen perfüzyon defekti
(b). Hastaya tedavi amacıyla uygulanan balon ile dilatasyon sonraksı açık arter lümeni (c) ve tedavi sonrası yapılan
kontrol organ perfüzyon çalışması (d). Sağ tibia orta kesimde yapılan tedavi sonrası yapılan işleme bağlı yumuşak
dokuda izlenen perfüzyon artışı(okla işaretli alan)(d).
76
Tan ve ark.
yatar pozisyonda iken posterior baldır bölgesinden
5'er dakikalık statik görüntülemeler yapılır.
Stress ve istirahat sonrası posterior baldır
bölgesinden alınan statik görüntüler üzerinden ilgi
alanları (Region of intrest=ROİ) çizilerek toplam
sayımlar elde edilir. Her iki bacak için ayrı ayrı
olmak üzere stres sonrası çizilen ilgi alanlarından
(SROİ) elde edilen toplam sayımlardan, istirahat
sonrası çizilen ilgi alanlarından elde edilen (RROİ)
sayımlar çıkarıldıktan sonra sonucun istirahat
sonrası çizilerek elde edilen RROİ'ye bölümünün
yüzle çarpılması sonucu her iki bacak için
Perfüzyon Rezervi Yüzdesi (PR %) olarak
hesaplanır (Şekil-1a-b).
Perfüzyon Rezervi %= [(Stres ROİ- Rest ROİ)/
Rest ROİ] x100
Alt ekstremite organ kan akımı çalışmasında
hesaplanan
perfüzyon
rezervi
yüzdesi,
mikrodolaşım seviyesinde alt ekstremitelerin
perfüzyonunun
değerlendirilmesine
imkan
sağlayan,
bacak
perfüzyonunun
kantitatif
hesaplanmasında kullanılan invaziv olmayan bir
nükleer tıp yöntemidir (16). Çelen ve ark.ları
yaptıkları bir çalışmada diyabetik ve non-diyabetik
hastaları karşılaştırmış ve diyabetik hastaların
PR’nin anlamlı olarak azaldığını bildirmişlerdir
(17).
PR’organ kan akımı artışını gösteren kantitatif
bir değerdir, dolayısıyla alt ekstremitelerde
perfüzyonu değerlendirilmesine imkan sağlar. Bu
yüzden, distal vasküler yatakla ilgili veya damar
dışı, yumuşak dokuya bağlı olaylarda kan akımını
arttıran durumlarda PR artmış olarak izlenir (Şekil
2).
Sonuç
Periferik Arter Hastalığı gibi toplumda yaygınlığı
sık olan ve eşlik eden yandaş hastalıklardan dolayı
hayatı tehdit eden bir durumun önlenmesi ve tedavi
edilmesi kritik önem taşımaktadır. Organ perfüzyon
çalışmaları
PAH'da
oluşan
fizyolojik
değişikliklerin izlenebilmesinin yanında vasküler
müdahaleler için potansiyel rehberlik sağlaması
hem de gelecekte ilaç tedavilerinin izlenebilmesi
açısından
oldukça
faydalı
nükleer
tıp
yöntemleridir. Bu nedenle noninvazif bir yöntem
olan organ perfüzyon sintigrafilerinin daha yaygın
kullanılması, periferik arter hastalıklarının tanı ve
tedavisinin daha etkin yapılmasına katkıda
bulunacaktır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Shammas NW. Epidemiology, classification, and
modifiable risk factors of peripheral arterial
disease. Vasc Health Risk Manag 2007;3:229-34.
Stoffers HEJH, Rinkens PELM, Kester ADM, et
al. The prevalence of asymptomatic and
unrecognized peripheral arterial occlusive
disease. Int J Epidemiol 1996; 25: 282-290.
Fowkes FGR, Housley E, Cawood EHH, et al.
Edinburgh
ArteryStudy:
Prevalence
of
asymptomatic and symptomatic peripheral
arterialdisease in the general population. Int J
Epidemiol 1991; 20(2):384-392.
Gardner AW, Afaq A. Management of lower
extremity
peripheral
arterial
disease.
J
Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:349-57.
Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. Quality of
life in patients with intermittent claudication. Eur
J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 65-69.
Naschitz JE, Ambrosio DA, Chang JB.
Intermittent
claudication:
Predictors
and
outcome. Angiology 1988; 39: 16-22.
Falk E: Pathogenesis of atherosclerosis. J Am
Coll Cardiol. 2006; 47: 7–12.
Davi G, Patrono C: Platelet activation and
atherothrombosis. N Engl J Med, 2007; 357:
2482–94.
Dachun Xu, Jue Li1, Liling Zou, Yawei Xu, Dayi
Hu, Sherry L Pagoto and Yunsheng Ma
Sensitivity and specificity of the ankle–brachial
index to diagnose peripheral artery disease: a
structured review . Vasc Med. 2010; 15: 361.
Alan T. Hirsch, Ziv J. Haskal, Norman R. et al.
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease. Circulation. 2006;492.
Michal Tendera, Victor Aboyan et all. ESC
Periferik atardamar hastalıklarının tanı ve tedavi
kılavuzları. Türk Kardiyol Dern Arş 2012, Suppl
1.
Wolfram RM, Budisky AC, Sinzinger H.
Assessment of peripheral arterial vascular disease
with radionuclide techniques. Semin Nucl Med
2001;129-142.
Michael E. Siegel, Jan K. Sıemsen. A new
Noninvasive Approach to Peripheral Vascular
Disease: Thallium- 201 Leg Scans. Am J.
Roentgenol 1978; 131: 827- 830.
Mitchel R. Stacy1, Wunan Zhou1, and Albert J.
Sinusas. Radiotracer Imaging of Peripheral
Vascular Disease. J Nucl Med 2013; 54:2104–
2110.
Miles KA, Barber RW, Wraight EP, Cooper M,
Appleton DS Leg muscle scintigraphy with
99Tcm-MIBI in the assessment of peripheral
vascular (arterial) disease. Nucl Med Commun
1992; 13: 593-603.
77
DERLEME
16.
Kuśmierek J, Dabrowski J, Bieńkiewicz M,
Szumiński R, Płachcińska A Radionuclide
assessment of lower limb perfusion using 99mTcMIBI in early stages of atherosclerosis. Nucl
Med Rev Cent East Eur 2006; 9: 18-23.
17.
Celen YZ, Zincirkesen S, Akdemir I,
İnvestigation of perfusion reserve using 99mTcMIBI in the lower limb of diabetic patients. Nucl.
Med. Commun. 2000; 21; 817-822.
78
Bonzai'nin Zararları
T AD
DERLEME
Sentetik Kannabinoidlerin (Bonzai) Kullanılmasına Bağlı
Psişik ve Kardiyovasküler Rahatsızlıklar
Psychological and cardiovascular disorders due to the use of synthetic
cannabinoids (Bonsai)
Meral Ekim1 , Hasan Ekim2
1
2
Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Biyokimya Bölümü, Yozgat
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat
Özet
Bonsai sentetik kanabinoidleri içeren çeşitli ticari ürünlerin karışımına verilen addır. Sentetik kannabinoidlerin
kullanımı özellikle gençlerde gittikçe artmaktadır. Bu maddeleri kullananlarda esrar kullananlarda görülenlere
benzer semptomlar ortaya çıkmaktadır. Ancak, zararlı etkileri doğal esrardan daha fazladır. Bu sentetik
ürünler bulantı, kusma, nefes darlığı, hipertansiyon, ajitasyon ve psişik bozukluklara neden olurlar. Bu
ürünlerin psikoza neden olan etkilerinin yanında ayrıca koroner arter spazmları gibi kardiyovasküler
rahatsızlıklara yol açan etkileri de bildirilmiştir. Keza, son yıllarda ülkemizde Bonzaiyi taklit eden ür ünlerde
maalesef kullanılıyor, daha önceki sentetik kannabinoidlerden farklı olarak bu taklit ürünler bir kez
kullananlarda bile ölüme yol açacak komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu maddeleri kullanmak çok
zararlı ve tehlikeli olduğundan, toplum sentetik kannabinoidlerin tehlikeleri hakkında eğitilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bonzai, sentetik kannabinoidler, esrar
Abtsract
Bonsai refers to various commercial products containing synthetic cannabinoids. Use of synthetic cannabinoids
has increased among population, especially in young people. The use of these substances causes similar
symptoms in cannabis abusers. But their effects are more harmful than natural cannabis. These synthetic
products cause nausea, vomiting, shortness of breath, hypertension, ag itation and psychic disturbances. Besides
the psychotic inducing effects of these products, cardiovascular disorders such as coronary artery spasms have
been reported due to their use. In recent years, imitative products of Bonsai have also been produced i n our
country. Unfortunately, a part from the previous synthetic cannabinoids, these imitative products may also
cause to life-threatening complications leading to death in using them even one time. Since the use of these
substances is very harmful and dangerous, society must be educated about the dangers of the synthetic
cannabinoids.
Key Words: Bonsai, synthetic cannabinoids, cannabis
onzai’nin içeriğinde tek bir madde değil
değişik sentetik Kannabinoidler mevcut
olup, özellikle CB1 ve CB2 reseptörlerine
etki
ederler.
Kannabinoidler
üç
grupta
sınıflandırılırlar: Doğal kannabinoidler, Endojen
kannabinoidler ve sentetik kannabinoidler. En iyi
B
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Meral EKİM
Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu
Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Yozgat
bilinen doğal kannabinoid esrarın etken maddesi
Δ9-tetrahidrokannabinoldur
(THC).
Endojen
kannabinoidler:
2-araşidonil
gliserol
ve
anandamid’den ibarettir. Sentetik kannabinoidler:
THC’nin yani esrarın etkilerini taklit eden ve
laboratuvarda sentezi yapılan ülkemizde bonzai
diye bilinen sentetik kimyasal moleküllerdir (1).
Sentetik kannabinoidler kimyasal yapı olarak
esrarın etken maddesi olan THC ile benzer bir
yapısal özellik gösterir (2). Bu nedenle tütsü veya
başka bir sınıf madde olarak değil kesinlikle
uyuşturucu sınıfında yer almalıdırlar. Ülkemizde ki
kayıtlara göre ilk defa mayıs 2010 tarihinde JWH018 adlı sentetik kannabinoid yakalanmıştır (1).
79
Meral Ekim ve Hasan Ekim
Doğu Asya ülkelerinde sıkça kullanılan bu
sentetik kimyasal karışımlar ülkemizde Bonzai
veya Jamaika, Avrupa’da Spice, Amerika birleşik
devletlerinde K2 isimleriyle bilinmektedir. Bu
sentetik kannabinoid içeren maddelerin Jamaican,
Silver, Spice Gold, Spice Silver, Spice Diamond,
Yucatan fire, Sence, Chill X, Smoke, Genie,
Algerian blend gibi başka değişik isimleri de
vardır. Ülkemize Avrupa’dan, Çin’den ve Kuzey
Kıbrıs Türk Cumhuriyetinden kaçakçılar vasıtasıyla
sokulmaktadır. Bu sentetik kannabinoidler esrar,
kokain ve amfetamin ile aynı grupta yer
almaktadırlar (3). Sokaklarda genellikle bonzai
adıyla sanki tek bir maddeden ibaretmiş gibi satılan
ürün gerçekte sentetik kannabinoidler diye bilinen
pek çok maddenin karışımından oluştuğundan
zararlarını tahmin etmekte zordur. Tamamen
kimyasal olan bu maddeler bazı bitkilerin
kurutulmuş
yapraklarına
emdirilerek
hazırlanmaktadır. Bonzai ağacının yapraklarına
emdirildiği gibi, tütün yapraklarına veya birçok
ağacın
yapraklarına
da
püskürtülerek
emdirilebilinir. Hatta baharatlarla karıştırıldıktan
sonra
bitki
yapraklarına
püskürtülerek
emdirilmekte sanki yasal bir tütsü gibi imaj
verilerek
pazarlanmaktadırlar.
Yapraklara
püskürtülerek hazırlanan bu karışımlar sıklıkla
sigara şeklinde içilmekte ve içildiği zaman esrarın
etkisine benzer belirtilere yol açmaktadır (4). Keza
bu maddelerin tütün gibi pipoya ya da nargileye
konarak dumanı çekilerek kullanıldığı gibi,
buharlaştırmayla, ağızdan emmeyle, hatta rektal yol
ile kullanımları da bildirilmiştir. Parenteral yolla
kullanımı ise henüz bildirilmemiştir (5) Bu
maddelerin esrar
gibi
uyuşturucu
etkileri
olduğundan sentetik esrar olarak da tanımlanabilir.
Ayrıca, bu sentetik kannabinoidlerin endojen
kannabinoid reseptörlerine afinitesi de esrara göre
çok daha fazla olduğundan zararlı olan etkileri de
daha güçlü olacaktır (6).
Tayvan’da esrar ile ilgili kayıtların 10000 yıl
öncesine yani taş devrine kadar uzandığına dair
deliller bulunmuştur. Esrarın neşe ve keyif verici
etkisi binlerce yıldır bilinmektedir. Çin İmparatoru
Shen Nung’un M.Ö. 2737 tarihli yazılarında esrar
çayı, romatizma, gut hastalığı, sıtma ve hafıza
bozuklukları için bir ilaç olarak önerilmiş; olası
yan etkileri (iktidarsızlık, halüsinasyon vs)
nedeniyle
de
çok
fazla
tüketilmesi
ise
önerilmemiştir (7).
Sentetik kannabinoidlerin çoğu farmasötik
amaçla sentezlenmiş ve bilimsel literatürde
tanımlanmıştır.
Ancak
bir
kısmı
yasadışı
laboratuarlarda üretilmektedir (5). İçildikten hemen
sonra akciğerden absorbe edilmeleri ve kısa sürede
beyin
gibi
diğer
organlara
dağılımın
gerçekleşmesinden dolayı etkileri birkaç dakika
içinde başlar. Ancak, oral kullanım sonrasında,
gıda alımına, sindirim aktivitesine ve ilk geçiş
etkisindeki değişikliklere bağlı olarak etkileri geç
başlayabilir. Lipofilik olan bu moleküller, büyük
olasılıkla yüksek dağılım hacmine sahiptir ve
kronik kullanım sonrasında vücudun yağ içeren
kompartmanlarında depolanırlar (5).
Kanabinoidlerin Vücuttaki Etkileri
Kannabinoid
reseptörleri
kompleks
endokannobinoid sistemin bir parçasıdır ve şu ana
kadar CB1 ve CB2 olmak üzere iki kannabinoid
reseptörü tanımlanmıştır. CB1 reseptörleri beyinde
bulunur. CB1 kannabinoid reseptörleri iyon
kanalları üzerine etkilerini gösterirler ve potasyum
kanallarını içeriye doğru çevirerek aktive ederler
ve Q-tipi kanallarını ise inhibe ederler (8). CB2
reseptörleri ise primer olarak immün sistemde
özellikle de dalakta bulunur, nöral dokuda CB2
reseptörleri bulunmaz. endokannabinoidlerin bu
reseptörlerle ilişkisi zararlı maddelerin serbest
bırakılmasını inhibe eder ve nöroprotektif
aktiviteyi teşvik eder ve bu nedenle tümörlerin ve
beyin hasarlarının tedavisinde faydalı olabilir.
Nitekim
kafa
travmalarından
sonra
bir
endokannabinoid olan 2-araşidonoil gliserol’un
seviyeleri
10
kat
bile
artabilir
(9).
Kannabinoidlerin CB1 ve CB2 reseptörleri üzerine
olan sempatik etkilerinden bağımsız olarak; ayrıca,
myokardiyal voltaj, sodyum kanalı ve L-tip
kalsiyum kanalları üzerinde de inhibitör etkileri
vardır (10).
Kannabinoid reseptörleri aynı zamanda diğer
reseptörlerle heterodimerler şeklinde kompleks
oluşturabilirler. Kannabinoid reseptöleri ile opioid
reseptörleri arasındaki bu etkileşim yeni ve etkili
ağrı
kontrolünü
amaçlayan
farmakolojik
stratejilerin
hedefindedir.
SK’lerin
endojen
kannabinoid
reseptörlerine
daha
yüksek
affinitesinin olması, doğal kanabisten daha güçlü
bir etki oluşmasına yol açar (5). İnsanlar tarafından
kötüye kullanılan maddelerin hemen hepsinin ortak
özellikleri mezolimbik dopamin sisteminin önemli
bir
nöroanatomik
oluşumu
olan
nucleus
accumbens’te seçici olarak dopamin salınımını
uyarmasıdır (11).
Esrarın farmakolojik etkilerinden sorumlu olan
etkin ana madde olan THC yağda çözünen bir
maddedir ve hızlı bir şekilde beyin ve diğer
organlara geçer. Esrar kullanılmaya başladıktan
birkaç dakika içinde kalp hızında artışa, kan
basıncında düşmeye ve kaslarda gevşemeye yol
açar. Bu etkilere göz kızarıklığı, göz içi basıncı
azalması, ağız kuruluğu, ısı veya soğuk hissi de
eşlik eder. Bir süre sonra zaman, dokunma, ses ve
görme algılarında bozukluklar ortaya çıkar.
80
DERLEME
Esrarın uzun süreli kullanılmasının çeşitli akciğer
hastalıkları, baş-boyun kanserleri, bağışıklık sistem
bozuklukları gibi sağlık sorunları yanı sıra
depresyon, sosyal çekilme ve diğer ruh sağlığı
sorunları madde bağımlılığı, diğer bağımlılık
yapıcı madde kullanımında artış ve motivasyon
yoksunluğu
sendromuna
neden
olabileceği
bildirilmiştir (7). Esrar içilmesiyle ilgili akut
koroner iskemi geliştiğine dair olgu sunumları
mevcuttur. Esrarın taşikardi, gözde kızarma,
postural hipotansiyon gibi etkileri adrenerjik
stimulasyon ve muhtemelen parasempatik sinir
sistemi blokajına bağlı olabilir. Katekolamin artışı
miyokartta oksijen talebini arttırır bu da iskemik
kalp rahatsızlığı nedeniyle potansiyel bir tehlike
oluşturur (12). İngiltere kraliyet koleji patologları
esrarı kardiyak toksin olarak kabul etmişlerdir (13).
Sentetik kannabinoidlerin kullanımına bağlı
sağlıkla ilişkili problemler esrar kullanımına bağlı
sorunlarla benzerlik göstermektedir (3). İnsan
üzerinde yaptıkları yan etkileri arasında bulantı,
kusma, nefes darlığı, hipertansiyon, taşikardi,
göğüs ağrısı, kas seğirmesi, akut böbrek
yetmezliği, anksiyete, ajitasyon, psikoz, intihar
düşüncesi ve bilişsel bozukluklar bulunmaktadır
(2). İçilen esrarın psikotomimetik etkilerinin
çoğunluğundan esrarın ana etken maddesi olan
THC sorumludur. Sağlıklı kişilerde bile anksiyete
ve psikotik semptomlara yol açmaktadır. Bazı
doğal esrar suşlarının içinde hem psikotik etkileri
olan THC hem anksiyete giderici ve antipsikotik
özellikleri bulunan kannabidiol vardır (14).
Kannabidiol CB1 ve CB2 resetörleri için bir ligand
değildir. Ama antioksidan özelliklerine atfedilen
önemli kannabimimetik etkileri vardır (15).
Sentetik ürünlerde kannabidiol da olmadığından
esrarın zararlı etkilerinden çok daha fazla zararlı
etkileri olacaktır (16).
Esrar içilmesine bağlı myokard iskemisi,
ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon
gelişebilir. Esrarın eken maddesi THC kardiyak
outputu %30’a kadar ve kalp hızını alınan doza
bağlı olarak %20-%100 arttırabilir. Böylece esrar
miyokardın oksijen gereksinimini artırır. Taşikardi
esrar koklandıktan 10 dakika sonra başlar ve 3 saat
kadar uzun sürebilir (17). Esteban ve arkadaşları
(18) uyuşturucu kullananlarda genel topluma göre
koroner hastalığının daha genç yaşlarda ortaya
çıktığını bildirmişlerdir. Gençlerde akut miyokard
infaktüsü pek görülmediği halde, esrar kullanımına
bağlı akut miyokard infaktüsü gelişen genç olgular
bildirilmiştir.
Ateroskleroz ile ilgili klinik tablolar (miyokard
infaktüsü, serebral emboli vb) daha çok aterom
plağının rüptürü sonucu tromboz gelişerek damar
lümeninde tıkanmaya bağlı olarak ortaya çıkarlar.
Stres, ağır fiziksel egzersiz, uyuşturucu madde
kullanımı gibi nedenler bu klinik tablonun
başlamasını hızlandırabilir.
Kokain ciddi
vazospazma neden olurken, esrar kullanımı
myokardial oksijen arz talep dengesini bozarak ve
trombosit agregasyonunu artırarak miyokard
enfarktüsüne neden olabilir. Mariuhana ise
içeriğindeki THC ile karboksi hemoglobin düzeyini
artırarak oksijen ihtiyacını artırır ve oksijen
sunumunu azaltır. Bonzai’nin ise akut miyokard
enfarktüsüne nasıl sebep olduğu tartışmalıdır.
Etyolojisinde vazospazm, plak rüptürü, trombüs
agragasyonu veya miyokardial oksijen sunum
dengesizliği suçlanmışsa da tartışmalıdır. Plak
rüptürü ve yoğun trombüs mevcudiyeti sonucu
enfarktüs gelişmesi olasıdır (3). Noradrenalinin
serbest bırakılması nedeniyle oluşan sempatik
stimulasyon nedeniyle koroner vazospazm gelişmiş
olabilir (10). Uyuşturucu koklayan genç hastalarda
endoteldeki patofizyolojik substrat farklıdır.
Bunlarda pretrombotik durum ve başlangıç
aşamasında
olan
plaklardaki
kararsızlık
uyuşturucuya
atfedilen
baskın özelliklerdir.
Sentetik kannabinoidleri kullananlarda lezyonların
morfolojik paterni ve anjiyografik dağılımı
diyabetik aterosklerotik koroner hastalarında
görülen diffüz lezyonlardan farklıdır (18). Ayrıca,
THC kullanımı ile ilgili olarak akut global kalp
yetmezliğine bağlı ölüm olayları da bildirilmiştir
(19).
Sentetik kannabinoidler endojen kannabinoid
reseptörlerine agonist etki yapan çeşitli kimyasal
maddelerin karışımıdır. Örneğin JWH-018 merkezi
sinir sistemindeki CB1 reseptörleriyle etkileşime
girer. Sentetik kannabinoidlerin bu reseptörlere
natürel esrardan çok daha fazla afinitesi vardır.
Merkezi sinir sistemindeki bu reseptörlere olan
afinite bu olgularda görülebilen halüsinasyonlar,
paranoya ve kuruntuları izah edebilir. Bu psikoz
belirtileri esrarın etkin maddesi olan THC
maruziyetinden sonra da bildirilmiştir. Bu sentetik
kannabinoidler
ile
THC’nin
kimyasal
benzerliğinden
ve
beyinde
bulunan
CB1
reseptörüne benzer etkilerinden dolayıdır (20).
Sentetik kannabinoidlerin kullanılmasına bağlı
anksiyete ve psikolojik değişiklikler görülebilir
(21). Uzun dönem esrar kullanımı artmış psikoz
riski ile ilişkilendirilmiştir. Benzer şekilde, uzun
dönem sentetik kannabinoid kullananlarda sıklıkla
işitsel ve görsel paranoid sanrılara, düşünce
bloğundan dezorganize konuşmaya, anksiyete ve
uykusuzluktan stupor ve intihar düşüncesine kadar
değişen psişik semptomlar görülebilir. Sentetik
kannabinoidlerin
kullanımını
takiben
status
epileptikus bildirilmişse de muhtemelen bu
epileptik nöbetler başka bir nedene bağlıda olabilir
(5).
81
Meral Ekim ve Hasan Ekim
Kannabinoidler analjezik ve antiemetik etkileri
ile ağrıyı gidermeleri ve bulantı-kusmayı
önlemelerinin yanı sıra öğrenme ve bellek
fonksiyonlarını da bozmakta ve bağımlılığa yol
açmaktadır. Sentetik kannabinoidlerin alkol, esrar
ve sigara gibi diğer psikoaktif maddelerle
kullanımı bildirildiğinden, intoksikasyon durumda
bir hasta söz konusu olduğunda, klinisyenlere
ayrıntılı bir anamnez almaları önerilir. Ayrıca,
hastaların rabdomiyoliz ve bunu izleyen böbrek
yetmezliği için risk altında olduklarından
biyokimyasal parametreler yakından izlenmelidir
(5). SK kullanımına bağlı semptomların tedavisinde
intravenöz sıvı verilmesi uygulanan tedavi
yaklaşımı olup, ajitasyon ile anksiyetenin kontrolü
için benzodiyazepinlerin ve oksijenin verilmesi de
gerekebilir.
Esrar, ağrı kesici ve uyku verici etkileri
nedeniyle 19. Ve 20. Yüzyılda tıpta denenmiştir.
Kannabinoidler, kematorapiye bağlı bulantıyı
önleyici olarak, ayrıca ağrıyı engelleyici ve iştah
artırıcı etkilerinden dolayı kanser hastaları
tarafından denenmiştir. Ayrıca, AIDS, multipl
skleroz, ağrı, glokom, epilepsi ve diğer bazı
hastalıklar içinde kullanılması ilginç bulunmuştur
(7). Aşırı alkol içen bir grupta 2009’da yapılan bir
beyin görüntüleme çalışmasında alkol kullanmayan
kontrol grubuna göre daha yoğun nöropatoloji
gözlemlenirken, alkolle birlikte yoğun esrar
kullananlarda kontrollere çok yakın beyin yapıları
izlenmiştir. Alkol ve esrarı birlikte kullananlarda
gözlenen bu beklenmedik durumun, esrarın alkole
bağlı oksidatif stres ya da eksitotoksik hücre
ölümünü önleyerek nöronal hasar koruyucu bir etki
yapmasından dolayı olduğu iddia edilmiştir (7).
ABD’de esrarın etkin maddesi THC türevi olan iki
sentetik ilaç tıbbi kullanımdadır: (Dronabinol ve
nabilone). Bu ilaçlar, geleneksel antiemetik
tedavilere yeterli yanıt alınamayan hastalarda
kemoterapinin neden olduğu bulantı ve kusmayı
tedavi etmek için reçete edilebilmektedirler. Tıbbi
kullanım için esrar bulundurmaya yasal olarak izin
veren eyaletlerin arasında yer alan Kolorado 2000
yılında esrarı yasallaştırmıştır (7).
Esrarın verdiği öforik etkilerin arttırılması
amacıyla esrarın elde edildiği kenevir bitkisinin
genetiğiyle bile oynanmıştır. Böylece bu bitkilerin
THC içeriği 1960’ların sonlarından bu yana %15’ten %10-15 oranına kadar önemli ölçüde
artmıştır. Bu artış esrarın daha fazla etki
göstermesine, psikiyatrik etkilerinin daha belirgin
olarak ortaya çıkmasına ve esrar bağımlılığının
daha da artışına yol açmıştır. Time dergisinde
yayınlanan bir makaleye göre esrar, Amerika
Birleşik devletlerinde en fazla para kazandıran
tarım mahsulüdür (7). Esrar ve illegal madde
kullanımının sıklığı tüm dünyada ve Avrupa’da
gittikçe artmaktadır. Özellikle gelişmekte olan
ülkelerde her altı-yedi kişiden birisi esrar
kullanımına bağlı risk altındadır. Ülkemizde de
esrar ve bonzai tipi sentetik maddelerin
kullanımının özellikle gençlerde son zamanlarda
gittikçe arttığı bildirilmektedir (3). Sokakta
yaşayan çocuklar arasında madde kullanımının
%72 olduğu, tercih maddelerinin ise daha çok boya
tineri olduğu, boya tinerini esrar ve alkolün takip
ettiği bildirilmiştir (22). Ülkemizdeki sanayide
çalışan küçük çocuklar nedeniyle daha çok tiner
koklaması sıktır. Ancak, zamanla bu sentetik
maddelerin ülkemize kontrolsüzce girmesi veya
ülkemizde bolca üretilmesi ve çok ucuzlaması
sonucu bu çocuklarda da baş sırayı bonzai tipi
maddelerin alışkanlığının alması kaçınılmazdır.
Tedbir alınmazsa belirttiğimiz sağlık sorunlarına ek
olarak ciddi sorunların (hırsızlık, soygun, cinayet,
intihar, vs) oluşması kaçınılmazdır.
Ülkemizde 2012 yılından itibaren etkisinin
artması için içeriğine değişik Zararlı maddelerinde
(venomlar) eklendiği Bonzai taklidi ürünlerde
üretilmiştir (23). Bu taklit ürünler nedeniyle psişik
ve kardiyovasküler rahatsızlıklar daha da artmıştır.
Bu taklit ürünleri bir kez bile kullananlarda ölüme
kadar gidebilen değişik sağlık sorunları ortaya
çıkabilmektedir.
Sonuç
Bu tip sentetik kannabinoidlerin ve taklitlerinin
anjina pektorisden myokard enfarktüsüne kadar
değişen
organik
bozukluklara
ve
nörotik
belirtilerden psikoza kadar değişen geniş bir
spektrumda
psişik
bozukluklara
neden
olabilmesinden dolayı yasaklanmaları için her türlü
önlem alınmalıdır. Özellikle bağımlılık yaptığı
aşikâr olan bazı kaçak yabancı menşeyli sigaraların
içinde de bu sentetik ürünlerden birinin olması
olasıdır. Bu nedenle sigarayla mücadele de bu
bağlamda ele alınmalıdır. Ayrıca, yasadışı
laboratuarlarda bonzai tipi kannabinoidlerden çok
daha zararlı ve etkili yeni maddelerin sentez
edilerek tütüne, tütsüye ve başka birçok maddeye
karıştırılarak çok ucuza piyasaya sürülmeleri
sonucu
gelecekte
daha
vahim
sonuçlarla
karşılaşmamak içinde dünya çapında etkin
mücadele yürütülmelidir.
Kaynaklar
1.
Gurdal F., Asirdizer M., Aker RG, Korkut S,
Kuçukibrahimoglu K, İnce H. Review of
detection frequency and type of synthetic
cannabinoids in herbal compounds analyzed by
Istanbul Narcotic Department of the Council of
Forencic Medicine, Turkey, J of Forensic Leg
Med 2013; 20:667-672.
82
DERLEME
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Demir B. Bonzai nedir? Türk kimya derneği
dergisi, 2014; 44, p 22-25.
Ayhan H., Aslan AN., Süygün H ve Durmaz T.
Türk Kardiyol Dern Arş, 2014;42(6): 560-563.
Akgül A., Aşçıoğlu F. Uyuşturucu maddelerde
yeni trendler ve erken uyarı sistemi, örgütlü
suçlar ve yeni trendler Ankara, Turkey : Polis
akademisi yayınları 2011;p 29-56.
Evren C ve Bozkurt M. Sentetik Kannabinoidler,
Düşünen Adam 2013;26:1-11.
Hudson S, Ramsey J, King L, Timbers S,
Maynard S, Dargan PI, et al. Use of high
resolution accurate mass spectrometry to detect
reported
and
previously
unreported
cannabinomimatics in herbal high products. J
Anal Toxicol 2010;34:252-260.
Tellioğlu T ve Tellioğlu Z. Tıbbi Esrar
Psikiyatrik
Bozuklukların
Tedavisinde
Kullanılabilir mi ? Klinik Psikofarmakoloji
Bülteni. 2012;22(1): 98-109.
Martin BR. Role of lipids and lipid signaling in
the development of cannabinoid tolerance. Life
Sci 2005;77:1543-1558.
Geller T. Cannabinoids: a secret history.
Chemical heritage Newsmagazine. 2008;25:2.
Ibrahim S, Al Saffar F, and Wannenburg T. A
unique case ıf cardiac arrest following K2 abuse.
Case Rep Cardiol 2014;2014:120607.
Alıcı T, Uzbay İT. Kannabinoidler: Ödüllendirici
ve Bağımlılık Yapıcı Etkilerinin Nörobiyoloji ve
Nöropsikofarmakolojisi üzerine Bir Gözden
geçirme, Bağımlılık Dergisi 2006;7:140-149.
Bachs L and Morland H. Acute cardiovascular
fatalities following cannabis use, Forensic Sci Int
2001;124:200-203.
Tormey WP(2012), Cannabis, possible cardiac
deaths and the coroner in Ireland, Ir J Med Sci
2012; 181: 479-482.
Morgan CJA and Curran HV. Effects of
cannabidiol on schzophrenia-like symptoms in
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
people who use cannabis. Br J Psychiatry
2008;192:306-307.
Gomez-Ruiz M, Hernandez M, de Miguel R,
Ramos JA. An overview on rhe biochemistry of
the cannabinoid system. Mol Neurobiol
2007;36:3-14.
Müller H, Sperling W, Köhrmann M, Huttner
HB, Kornhuber J, Maler JM. The synthetic
cannabinoid spice as a trgger for an acute
exacerbation of cannabis induced recurrent
psychotic episodes. Schizophr Res 2010;118:309310.
Mir A, Obafemi A, Young A, and Kane C.
Myocardial infarction associated with use of the
syntehtic
cannabinoid
K2.
Pediatrics
2011;128:1622-1627.
Esteban MR, Montero SM, Sanchez JJA,
Hernandez HP, Perez JJG, Afonso JH, et al.
Acute coronary syndrome in the young: Clinical
characteristics, risk factors and prognosis. Open
Cardiovasc Med 2014;8:61-67.
Hartung B., Kauferstein S, Ritz-Timme S.,
Daldrup T., Sudden unexpected death under acute
influence of cannabis, Forensic Sci Int 2014;237
11-13.
Hoyte CO, Jacob J, Monte AA, Al-Jumaan M,
Bronstein AC, Herad KJ. A characterization of
synthetic cannabinıoid exposures reported to the
national poison data system in 2010. Ann Emerg
Med 2012;60(4):435-438.
Schneir AB, Cullen BT.‘’Spice’’girls: synthetic
cannabinoid intoxication. J Emerg Med 2011;
40(3): 296-299, 2011.
Öğel
K.
madde
kullanım
bozuklukları
Epidemiyolojisi, Türkiye Klinikleri J IntMed Sci
2005;1(47): 61-64.
Çoban M. The rise of synthetic marijuana in
Turkey: The Bonzai phenomenon of the 2010s.
Addicta 2014;1(1):41-62.
83

tad cilt 14 sayı 1 nisan 2016

Transkript

Benzer belgeler

BİR HASTA BLOĞUNDAN ALINTI: Periferiknöropati kontrolü için

Kişisel Bilgiler Eğitim

Full Article

sayi 7 k - Sağlik Ve insan Dergisi

Türkiye`nin En İyi Yemek Dergisi

Türkiye`nin En Çok Satan Haftalık Magazin, Moda Takip Dergisi

Özgeçmiş Dosyası İndir - Akademik Veri Yönetim Sistemi

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde Çalışan

6.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

kongresi - Prof. Dr. Sabahattin AYDIN

İSTANBUL PARAMETRELERDE ÖNE ÇIKANLAR