Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar

Transkript

1
© Copyright, Joint Commission International
Uluslararası Hasta Güvenliği
Hedefleri (PSG)
Hasta Güvenliğinin İyileştirilmesi
Hastaya Verilen
Zararın Azaltılması
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2
Tıbbi Hataların
Azaltılması
Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar
 Güvenlik odaklı kültüre daha doğru daha fazla
yönelim
 Proaktif sistemlerin analizi & risk azaltımının
uygulanması
 Etkin iletişimin teşvik edilmesi
 Yeterli ve etkili personel alımının sağlanması
 Tüm personel için ekip eğitiminin uygulanması
 Hasta katılımı teşvik edilmesi ve desteklenmesi
 Standardize süreçler ve ekipman
– 1917: “Minimum Standart”
– 1951: Ortak Komisyon’un oluşumu
– 1995: “Sentinel olayların”sistemli olarak gözden
geçirilmesi
– 1995: Sentinel Olay Veritabanı’nın Oluşturulması
– 1998: Sentinel Olay Uyarısı – Sayı #1
– 2003: Sentinel Olay Uyarısı – Sayı #32
– 2004: Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri (NPSG)
uygulandı
– 2005: NPSG tüm JC akreditasyon programlarına
uygulanabilir hale geldi
Hasta Güvenliği Hareketinin Lideri
Olarak Akreditasyon
Sağlık Bakımında Sistemlerin
Analizi
 Hasta güvenliği ve bakım kalitesini
etkileyebilecek (ve zaman içerisinde
etkileyecek) tehlikeli şartların ve kırılgan
noktaları tespit etmek için.
 Hasta güvenliği ve bakım kaliteisinin
iyileştirilmesi için bu sistem ve süreçlerin
yeniden tasarlanmasına odaklanmak için
Sağlık bakım kurumlarının sistem ve
süreçlerinin sistematik olarak
değerlendirilmesi:
ABD’de Sentinel Olay Tecrübesi
531 olay yanlış taraf cerrahisi
520 yatan hasta arasında
intihar
488 ameliyat/sonrası
komplikasyonlar
385 ilaç hatalarıyla ilgili hatalar
302 tedavide gecikmeyle ilgili
ölümler
224 hastanın düşmesi
153 tecrit altındaki hasta
ölümleri
138 saldırı/tecavüz/adam
öldürme
125
94
85
72
66
67
51
763
perinatal ölüm/yaralanma
transfüzyonla ilgili olaylar
infeksiyonla ilgili olaylar
gizlice kaçma sonrası ölüm
yangın
anesteziyle ilgili olayla
alıkonmuş yabancı eşyalar
“diğer”
= 4064
Ocak 1995 Aralık 2006 tarihi arasında, Ortak Komisyon’un
gözden geçirdiği 4064 sentinel olaylardan, :
Hasta Güvenliği Hedeflerinin
Kökeni (ABD)
 Her sene, (Sentinel Olay Veritabanı’ndan yola
çıkarak) Sentinel Olay Uyarısı’nda yayımlanmış
olan konulardan bir dizi Hedefler tespit edilecektir
 Yıl ortasına kadar Hedef ve gereklilikleri
basılacaktır
 Hedef ve gerekliliklerin seçimi yapılırken
uzmanlardan oluşan bir panel rehberlik
sağlayacaktır: Sentinel Olay İstişare Grubu
 Her bir Hedef için az sayıda belirli gereklilikler bir
sonraki sene denetimde bakılmak üzere tespit
edilecektir
Uluslararası Hasta Güvenliği
Hedeflerinin Evrimi
2005 JCI Uluslararası Hasta Güvenliği
Hedefleri’nin(IPSG) ilan edilmesi
JCI IPSG pilot testinin yapılması
– Sonuçlar akreditasyon kararını etkilemedi
2007 IPSG’nin uygulanması bir gereklilik olarak
Hastanelerinin uluslararası akreditasyonunu
etkilemedi
2008 Hastaneler için JCI Standartları 3. Baskısı’nın
bir parçası olarak IPSG Ocak 2008’den itibaren
yürürlüğe girdi
2006

Tıbbi hata azaltmak için Represents proaktif
stratejileri temsil eder ve liderlik hasta güvenliği
uzmanları tarafından önerilen iyi uygulamalar
yansıtılır

Bu yeni araçların akreditasyon gerekliliklerine
katılması önemli bir adımdır

Sürekli iyileştirme ortamını teşvik etmek için
kurumların IPSG’i kullanmada sorumluluk
üstlenmeleri hatta daha önemlidir
IPSG’nin Uygulanması….
PSG 1
PSG 2
PSG 3
PSG 4
PSG 5
PSG 6
Hastaların Kimliğini Doğru Şekilde
Tespit Etmek
Etkin Bir İletişimi Geliştirmek
Yüksek Uyarı Düzeyindeki İlaçların
Güvenliğinin Geliştirilmesi
Doğru-Taraf, Doğru-Prosedür, DoğruHasta Cerrahisi’ni Sağlamak
Sağlık Bakımıyla İlgili İnfeksiyonların
Azaltılması
Düşmelerden Kaynaklanan Hastaya
Verilen Zarar Riskinin Azaltılması
2008 Uluslararası Hasta
Güvenliği Hedefleri
PSG.1
Hastaların Kimliklerinin Doğru
Şekilde Tespiti
Hasta kimlik bilgilerinin doğruluğunu ele alan politikalar
ve/veya prosedürlerin geliştirilmesi için işbirliği süreci
kullanılır
 Hastayı tespit etmek için en az iki (2) yol kullanın:
•
•
•
•
•
İlaç verirken
Kan ve kan ürünleri verilirken
Kan örneği alınırken
Klinik testler için diğer numuneler alınırken
Tedavi veya prosedür sağlarken
 Hasta Oda Numarası, hasta kimliğini ayırt etmek için
kullanılamaz

PSG 2: Etkin Bir İletişimi
Geliştirmek
Sözlü ve telefonda yapılan iletişimin doğruluğunu ele alan
politikalar ve/veya prosedürleri geliştrimek için işbirliği süreci
kullanılır
 Aşağıdakileri alan kişi:
• Sözlü istem
• Telefonda alınan istem
• Kritik test sonuçlarının bildirimi
Tam tetkik veya test sonucunun doğrulanmasını sağlayan
“geri okuma” yapılmalıdır
 Tetkik veya test sonucu tetkik istemini veya test sonucunu
veren kişi tarafından konfirme edilir

Kritik Test Sonuçları
– Bunların neler olduğunu tespit etmek
için işbiriliği sürecinin bulunmasını
sağlayın
– Klinik Laboratuvarlar
– Görüntüleme Çalışmaları
– Elektrokardiyogram
– Akciğer Fonksiyon Testi
– Diğer
– Yatak başı testleri


Konsantre elektrolitlerin yeri, etiketlenmesi ve
depolanmasını ele alan politikalar ve/veya prosedürlerin
geliştirilmesi için işbirliği süreci kullanılır
Konsantre elektrolitler klinik açıdan gerekli olmadıkça ve
politakanın müsade ettiği alanlarda dikkatsizce verilmesini
önlemek için harekete geçilmesi amacıyla hasta bakım
ünitelerinde tutulmaz
Konsantre elektrolitleri hasta bakım ünitelerinden
aşağıdakiler dahil ancak bununla sınırlı kalmamak üzere
hasta bakım ünitelerinden kaldırınız:
• Potasyum Klorit
• Potasyum Fosfat
• Sodyum Klorit > %0.9
PSG 3: Yüksek Uyarı
Düzeyindeki İlaçların
Güvenliğinin Geliştirilmesi
– Kanıt ile desteklenmelidir
– Müstahzara gerçekten hemen mi ihtiyaç
var?
– Sulandırılmak üzere
kullanılıyorsa,sulandırılmış solüsyon
mevcut mu?
Klinik Gereklilik

PP geliştirmek için işbirliği süreci kullanılır

net anlaşılacak bir şekilde ameliyat edilecek alan
tam olarak işaretlenmelidir ve hasta bu
sürece dahil edilmelidir

Dokümanların doğruluğunu ve ekipmanın
çalışmasını teyit etmek için süreç veya kontrol
listesi hazırlayın

Cerrahi prosedürden hemen önce “durdurma”
yı da içeren bir kontrol listesi kullanın
PSG 4: Doğru-taraf, Doğruprosedür, Doğru-hasta
Cerrahisinin Sağlanması
Evrensel Protokol
DOKÜMANLAR
EKİPMAN
HASTA
VÜCUT
KISMI
PROSEDÜR
CERRAHİ
ALANI
Protokol
Evrensel

Sağlık bakımıyla ilgili infeksiyon riskinin
azaltılmasını ele alan PP’lerin geliştirilmesi için
işbirliği sürecinin kullanılması

Hastane güncel olarak basılmış ve genel olarak
kabul edilen el hijyeni (ulusal veya uluslararası)
kulavuzlarını kabul etmiş veya adapte etmiştir

Hastanenin etkin bir el hijyeni programı uygular
PSG 5: Sağlık Bakımıyla İlgili
İnfeksiyon Riskinin
Azaltılması
Etkiliği göstermek için verilerin gösterilmesi gerekl
 İşbirliği süreci kullanılarak PP geliştirmek
 Hastanın ilaç kürüyle iligli potansiyel
riskler de dahil olmak üzere, her hastanın
düşmeyle ilgili riskini değerlendirin ve
periyodik olarak tekrar değerlendirin
 Tespit edilmiş olan herhangi bir riski
azaltmak veya elimine etmek için
harekete geçin.
PSG 6: Düşmelerden
Kaynaklanan Hastaya
Verilen Zararın Azaltılması

Hasta Güvenliği Liderliğindeki Zorluklar

Transkript

Benzer belgeler

Please click for