BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Bafl A¤r›lar› - Bafl Dönmeleri Sempozyumu
10-11 Aral›k 1998, ‹stanbul, s. 153-162
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM
Prof. Dr. As›m Kaytaz
Bafl dönmesi flikayeti ile doktora bafl vuran bir hastada ço¤u zaman hastal›¤›n ne oldu¤u kolayca anlafl›l›r ama bazen ayr›nt›l› tetkiklere ra¤men bir sonuca ulaflmak mümkün olmaz. Bu bölümde bafl dönmesi ile bize baflvuran bir
hastada etyolojiyi belirlememize yarayacak sorgulama, muayene ve laboratuar araflt›rmalar› hakk›nda pratik bilgiler yer alacakt›r.
VEST‹BÜLER S‹STEM MUAYENES‹
1. Anamnez
2. Otolojik muayene
3. Nörolojik muayene
a. Kranial sinirler
b. Serebellar testler
c. Postüral testler
4. Genel sistemik muayene
5. Odyolojik muayene
6. Spontan göz hareketlerinin incelenmesi
7. Provokasyonla ortaya ç›kan göz hareketlerinin incelenmesi
a. Pozisyon testleri
b. Angüler ve lineer testler
c. Kalorik testler
1. Anamnez
Birçok nörootolog bafl dönmesi olan bir hastada anamnezin çok önemli oldu¤unu bilir ve e¤er kendilerinden anamnez, fizik muayene ve özel testlerden
sadece birini seçmeleri istense mutlaka hastan›n hikayesini ö¤renmeyi seçer153
KAYTAZ, A
lerdi. Bafl dönmesi ile baflvuran bir hasta ço¤unlukla problemi iyi tan›mlayamaz ve daha önceki muayeneler s›ras›nda söylenenler nedeniyle yanl›fl e¤ilimlere sahip olabilir, bafl dönmesi terimini birçok flikayetini izah etmek amac› ile kullanabilir. Hakikaten bafl dönmesi sersemleme, diplopi, bay›lma gibi
aural kökeni olmayan flikayetleri tarif için yanl›fll›kla kullan›lmaktad›r. Bu durumda hastan›n disorientasyonunun vestibüler mi proprioseptif mi yoksa baflka bir sistem kökenli mi oldu¤unu ortaya koymak gerekir: Bayg›nl›k (Faintness) genellikle serebral iskemiye yol açan hemodinamik faktörlerden dolay›
ortaya ç›kar (Bradikardi, anemi, ortostatik hipotansiyon, hipovolemi gibi)
ama gerçek bafl dönmesi ile iliflkisi yoktur. Sersemleme (Lightheadedness),
atefl, hipoglisemi veya uzun süre yatalak olan bir hastan›n mobilizasyonu esnas›nda görülen bayg›nl›k tarz› flikayettir ki hiperventilasyonla sa¤l›kl› bir insanda da rahatl›kla ortaya ç›kar›labilir. Dengesizlik (Disequilibrium) ani hareketlerde, özellikle karanl›kta ortaya ç›k›p serebellar inkoordinasyonu, periferik duyu bozuklu¤unu gösterir ki hastalar yerin yükselip alçald›¤›n›, yayl› yatak üzerinde veya pamuk tarlas›nda yürüyormufl hissine kap›ld›klar›n› söylerler. Gerçek bafl dönmesi duyu organ›n›n fizyolojik uyar›m› olmadan duyulan
dönme duygusudur. Bir hareket halusinasyonudur. Hasta kendisinin veya çevresinin döndü¤ünü ifade eder ama ortada bir düflme, kayma, dönme hareketi
yoktur. Bu tarz dönmeyi kollar›n› yanlara aç›p kendi çevresinde bir süre dönen ve sonra durup gözlerini kapay›p yere düflüp e¤lenen çocuk oyunundaki
bafl dönmesi ile tarif edebiliriz. Vestibüler end organ› etkileyen lezyon ani bir
dönme tarz›nda bafl dönmesine (Vertigo) veya çok yavafl geliflip mu¤lak bir
bafl dönmesine (Dizziness) yol açabilir. Bundan sonra bafl dönmesi ve vertigo
terimleri efl anlaml› kullan›lacakt›r.
Anamnez alan doktor hastan›n son zamanlarda geçirdi¤i tüm hastal›klar›
kulland›¤› ototoksik ilaçlar›, kötü al›flkanl›klar›n›, bafl dönmesine efllik eden
belirtileri ö¤renme durumundad›r. Tablo 1’de anamnezde yard›mc› olabilecek
bir rehber yer almaktad›r.
2. Otolojik muayene
Kulak zarlar›n›n görünümü, perforasyon ve ak›nt› olup olmad›¤› tesbit
edilir, fistül testi yap›l›r. Kronik otitis media bulgular› ile birlikte fistül testinin pozitif olmas› hastan›n k›sa sürede ameliyat olmas›n› gerektiren bir orta
kulak ve buna ba¤l› bir iç kulak sorunu oldu¤unu gösterir. Fistül testi özel
pnömatik spekulumla yap›laca¤› gibi sadece tragusa ve d›fl kulak yoluna parmakla bast›rarak ani bas›nç yaratma ve labirent s›v›lar›nda harekete yol aç›p
oluflan nistagmusu gözlemleme yoluyla da yap›labilir.
154
BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM
Tablo 1
Vertijinöz hastan›n hikayesi
1. Vertigo karakteri
Rotatuar
Yürüme zorlu¤u
Çift görme
Bulan›k görme
‹nstabilite
Göz kararmas›
Mental absens
Periferik veya santral vestibüler bozukluk
Motor output bozuklu¤u
Oküler motor bozukluk, refraksiyon kusuru
Beyinsap› iskemisi
Periferik veya santral patolojiler, beyin sap› lezyonu
Ortostatik hipotansiyon
Epilepsi
2. Süre patternleri
Devaml› vertigo
2-10 saat süren ataklar
1-2 saniye süreli ataklar
Fluktuan vertigo
Progresif vertigo
Günler haftalar içinde düzelme
Nöronal lezyon, ototoksik orijinli periferik fonkisyon kayb›
Meniere sendromu
Santral patoloji
Santral patoloji
Santral patoloji, intrakranial tümör
Periferik patoloji
3. Provoke edici faktörler
Bafl pozisyonun de¤iflimi
Yatar pozisyondan aya¤a kalkma
Yukar›ya / yanlara bakma
Karanl›k / Göz kapama
‹dyopatik benign paroksismal pozisyonel vertigo (‹BPPV)
Ortostatik hipotansiyon
Vertebrobaziler yetmezlik
Bilateral vestibüler patoloji, inkomplet kompanse ünilateral periferik lezyon
4. Efllik eden semptomlar
Tek tarafl› sa¤›rl›k, tinnitus
Yürüyüfl bozukluklar›
Terleme, bulant›, kusma
Depresyon, anksiete, hiperventilasyon
Kulak ak›nt›s›
K›sa süreli fluur kayb›
Yürürken tabelalar› okuyamama
Aura
Bafl ve boyun a¤r›s›
Fasial hariç kranial sinir tutulumu
Travma
Akustik Tm, labirent lezyonlar›
Motor nöron hastal›¤›
Periferik veya santral lezyon
Psikiyatrik, psikoorganik
Kronik otitis media, labirentit
Epilepsi
Periferik lezyon
Migren
Servikal patoloji
Santral patoloji
Labirent fistülü, temporal kemik k›r›¤›
3. Nörolojik muayene
a) Kranial sinirler: Bütün kafa çiftleri herhangi bir fonksiyon bozuklu¤u
aç›s›ndan incelenmelidir. Özellikle fasial sinirin fonksiyonu araflt›r›l›p k›ymetli topodiagnostik bilgi edilinebilir.
155
KAYTAZ, A
b) Serebellar testler: Hasta yerinde otururken kolayl›kla serebellar testler
yap›l›p asinerji, dismetri, disdiadokokinezi ve rebound araflt›r›l›r. Spontan nistagmusu olan bir hastan›n gözleri kapat›l›p kollar› öne uzat›ld›¤›nda bir süre
sonra kollar›n spontan nistagmusun aksi yönüne kayd›¤› görülür ki buna pastpointing denir ve periferik vestibüler lezyonlarda görülür. Spontan nistagmus
olmadan serebellar testlerin pozitif olmas› santral yerleflimli bir lezyonu iflaret eder.
c) Postüral testler: K›ymetli bulgular edinilse de yorumlamas› zor testlerdir çünkü çeflitli nörolojik mekanizmalar postürü sa¤lamak için devreye girer
ve lezyonun süresi yani santral kompansasyon geliflip geliflmedi¤i, hastan›n
genel sa¤l›k hali, motivasyonu, kapasitesi gibi kiflisel faktörler bu mekanizmalar› etkiler.
i) Romberg testi: Hasta ayaklar› bitiflik, kollar› yanda ayakta tutulur. E¤er
stabil ise, hasta emniyete al›narak, gözlerini kapatmas› istenir. Vestibüler lezyonlarda lezyon taraf›na düflme görülür. Santral lezyonlarda ise testin her tekrarlan›fl›nda düflme yönü de¤iflir. Romberg testi kollar öne uzat›larak veya
ayaklar bir çizgi üzerinde topuk-parmak fleklinde yerlefltirilerek, tek ayak üzerinde durarak modifiye edilebilir.
ii) Unterberger testi: Romberg’in uzant›s›d›r. Gözler kapat›l›p kollar öne
uzat›ld›ktan sonra hastan›n yerinde saymas› istenir ve bir yöne sapma olup olmad›¤› gözlenir. Sapma genellikle spontan nistagmusun aksi yönüne olur.
iii) Gait (Yürüyüfl, gidifl): Hasta bir çizgi üzerinde 3-4 metre yürüdükten
sonra gözleri kapal› tekrar ayn› çizgi üzerinde yürütülür. Vestibüler lezyonu
olan hastalarda düz çizgiden lezyon taraf›na sapma görülür. Ototoksik ilaç etkisi ile bilateral vestibüler hipoaktivitesi olanlar gözleri aç›kken düz hatta yürüyebilirken gözlerini kapat›nca belirgin denge bozuklu¤u gösterip yürüyemezler.
4. Genel sistemik muayene
Hastan›n kardiovasküler, kronik dejeneratif veya malign hastal›klar› olup
olmad›¤›n› tesbit etmek için sistemik muayene yap›l›r. Servikal spondiloz ve
buna ba¤l› vertebrobaziler yetmezlik araflt›r›l›r.
5. Odyolojik muayene
Odyolojik muayene vestibüler sistemin vazgeçilmez muayene yöntemlerindendir. Hastan›n subjektif flikayeti olmasa dahi odyolojik testler
yap›lmal›d›r. Pür ton ve konuflma odyometrisi standart olarak uyguland›ktan
156
BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM
sonra bulgulara göre empedansmetrik testler, supraliminer testler, beyin sap›
odyometrisi ve elektrokokleografi yap›l›p, periferik bir vestibüler lezyonun
tan›s›, yeri, seyri ve tedavisi hakk›nda k›ymetli bilgiler edinilir.
6. Spontan göz hareketlerinin incelenmesi
‹yi ayd›nlat›lm›fl bir odada, e¤er hastan›n gözlükleri varsa ç›kartt›r›larak,
spontan göz hareketleri incelenir. ‹nceleme ç›plak gözle yap›labildi¤i gibi
Frenzel gözlü¤ü veya Elektronistagmografi (ENG) ile de yap›labilir. Frenzel
gözlü¤ü + 20 dioptr cam› ve çerçeve içine yerlefltirilmifl küçük lambas› olan
bir gözlüktür. Cam› sayesinde hastan›n bulan›k görmesini sa¤lay›p oküler fiksasyonu ve dolay›s› ile vestibüler nistagmusun bask›lanmas›n› engellenmesinin yan›s›ra muayene edenin de hastan›n gözlerini daha iyi görmesini sa¤lar.
Nistagmik hareketleri incelemek için hastan›n önce karfl›ya uza¤a daha sonrada sa¤a, sola yukar›ya ve afla¤›ya bakmas› istenir. Sa¤a sola bak›fllarda binoküler vizyon s›n›rlar›n› afl›p tamamen fizyolojik olan end-point nistagmusa
yol açmamak gerekir. Bu nedenle limbus ile karunkul’un bulufltu¤u nokta
(yaklafl›k 30°’lik aç›) yeterlidir.
Yunanca uyuflukluk ve bafl sallama kelimelerinden kökenini alan nistagmus terimi oküler pozisyonun dengesizli¤inden kaynaklanan bifazik oküler
osilasyonlar› ifade etmektedir. Oküler dengesizlik vestibüler, serebellar, serebral veya vizüel anormalliklerden kaynaklanabilir. Herhangi bir nistagmus
görülmesinde nistagmusun yönü, süresi, amplitüdü, yavafl ve h›zl› faz h›zlar›,
ritm, simetri gibi özelliklerin yan›s›ra göz kapa¤›, bafl ve bak›fl pozisyonlar›n›n, hiperventilasyonun, vizüel fiksasyonun, karanl›kta bulunman›n nistagmusa etkisi saptanarak nistagmusun tipi belirlenir.
S›çrama (jerk) nistagmusu - Spontan vestibüler nistagmus: Gözlerin yavafl
bir h›zla bir tarafa kay›p sonra aksi istikamete daha h›zl› bir hareket yapmas›na s›çrama nistagmusu ad› verilir. Yani nistagmusun bir yavafl bir de h›zl› faz› vard›r ki h›zl› faz yönü nistagmusun yönünü belirler. Vestibüler nistagmusun yavafl faz› vestibüler duyu organlar›ndan kalkan uyar›lar ile oluflurken
h›zl› faz› gözün pozisyonunu düzeltmeye yöneliktir ki tamamen santral kökenlidir. S›çrama nistagmusu horizontal veya rotatuar olabilir. Gözün rotatuar hareketleri tamamen periferik vestibüler sistem taraf›ndan kontrol edildi¤inden, rotatuar nistagmus görüldü¤ünde ön planda periferik vestibüler sistem
lezyonu düflünülmelidir. Periferik lezyonlarda oluflan nistagmuslar bir kaç
gün/hafta/ay içinde kaybolur ve optik fiksasyon ile fliddetleri inhibe olurken
karanl›kta, göz kapay›nca ve zihinsel aktivite art›fl›nda fliddetleri artar.1 Santral vestibüler lezyon oluflan nistagmuslar ise optik fiksasyondan etkilenmez.
157
KAYTAZ, A
Vestibüler nistagmus 3 dereceye ayr›l›r (Alexander kural›) Sa¤a nistagmusu olan bir hastada nistagmus sadece sa¤a bak›flta ortaya ç›k›yorsa birinci derece, düz bak›flta da varsa ikinci derece, e¤er sola bak›flta dahi sa¤a nistagmus
varsa üçüncü derece nistagmustan bahsedilirki çok fliddetli bir nistagmusu ve
bafl dönmesini ifade eder. Unutulmamal›d›r ki nistagmus hastan›n pozisyonu
ne olursa olsun var olup her zaman vertigoya efllik eder ve vestibüler bir anormallikte ortaya koyabilece¤imiz güvenilir, kullan›labilir ve sabit tek objektif
bulgu olabilir.2 Kural olarak akut periferik labirent ve vestibüler sinir lezyonlar›nda fliddetli vertigo ve nistagmus görülürken kronik lezyonlarda vertigo
görülmeyebilir.3
Vertikal nistagmus: Beyin sap›nda vestibüler yollar›n tutulumunda görülür.
Yüksekte 4. ventrikül civar›nda, pontomedüller bileflikteki lezyonlarda yukar›
vurumlu nistagmus görülürken kranioservikal bileflikteki lezyonlarda afla¤› vurumlu nistagmus görülür. Afla¤› vurumlu nistagmuslar serebellumun dejeneratif lezyonlar›, MS, hipoksi ve tümörlerde ortaya ç›kar ve daha s›k görülür.
Peryodik alternan nistagmus: Peryodik olarak 2-3 dakikada bir yön de¤ifltiren horizontal s›çrama nistagmusudur. Meduller ve serebellar lezyonlarda,
ilaç zehirlenmelerinde, Arnold-Chiari sendromunda ve akiz körlükte görülür.3
Rebound nistagmus: Kronik serebellar hastal›klarda görülür ve karfl›ya bak›flta nistagmus görülmezken yana bak›nca yavafl yavafl kaybolan bir nistagmus görülür. Gözler orta hatta gelince bu sefer karfl› tarafa yavafl yavafl kaybolan bir nistagmus geliflir.
Latent nistagmus: Bir göz kapat›ld›¤›nda iki gözün konjuge hareketi görülür ve aç›k göz mediale kayar. Yavafl faz h›z›n›n gittikçe azald›¤› bir horizontal s›çrama nistagmusudur ve genellikle strabismus ile birlikte görülüp hep
konjenitaldir.
Konjenital nistagmus: Yavafl faz h›z›n›n gittikçe artt›¤› tablodur. Horizontaldir ve fiksasyonlar artar. Bazen serebellar lezyonlarda görülür.
Pendüler nistagmus: Nistagmusun her iki faz› da eflit h›zdad›r, genellikle
horizontaldir ve vertigo efllik etmez. Konjenital olmas›na ra¤men bazen kafa
içi tümörlerde, multipl sklerozda, beyin sap› infarktlar›nda ve uzun süre karanl›kta çal›flanlarda (Madenci nistagmusu) görülebilir. Kafa osilasyonlar› efllik edebilir.
Tahtaravalli nistagmusu: Çok ender rastlan›r. Bir göz yukar› hareket ederken di¤eri afla¤› hareket eder. Optik kiasmay› tutan tümörler ve orta beyin hasarlar›nda görülür ve bitemporal hemianopik defekte de rastlan›r.
158
BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM
Disosiye nistagmus: Abdukte eden yani orta hatta gelen gözde ortaya ç›kar ve nistagmus h›z› de¤iflkenlik gösterir. ‹nternükleer oftalmoplejide s›k görülür.
Bidireksiyonel nistagmus: Beyin sap›n› ve vestibüler nukleuslar› bask›ya
u¤ratan büyük serebellopontin aç› tümörlerinde iki yöne bak›flta da ortaya ç›kan ve yönüne göre farkl› özelliklere sahip nistagmuslara bidireksiyonel nistagmus denilir.
‹stemli nistagmus: Horizontal pendüler nistagmustur. Kifli istedi¤i zaman
nistagmusu bafllat›p bitirebilse de frekans ve amplitüdünü pek etkileyemez.
Gaze-evoked nistagmus: Göz hareketlerini kontrol eden merkezlerin lezyonlar›nda veya baz› ilaçlar›n (Antikonvülsan, hipnotik v.s) yan etkisi olarak
bir yöne bak›flta beliren nistagmusun yavafl faz h›z› süre geçtikçe azal›r. Çeflitli tipleri vard›r ve gerçek gaze-evoked nistagmus daima santral patolojiyi
iflaret eder.
7. Provokasyonla ortaya ç›kan nistagmusun incelenmesi
A- Pozisyon testleri (Dix ve Hallpike manevralar›)
Pozisyonel vertigodan flikayet eden hastan›n bafl ve vücudunu belli pozisyonlara getirerek vestibüler sistemini uyarmaya ve oluflan nistagmusun parametrelerini saptamaya yönelik bir testtir. Bir sedye üzerine oturtulan hastadan
1-2 saniyelik süre içinde s›rtüstü yatmas›, bafl›n› 30°’lik hiperekstansiyona getirip sedyenin kenar›ndan afla¤› sark›tmas› ve 30°-40° sa¤a çevirmesi istenir
ve 30 saniye süre ile gözleri izlenir. Tekrar oturtulan hastaya 1 dakikal›k dinlenme süresinden sonra ayn› pozisyonu sola dönerek tekrarlamas› istenir.
E¤er bir tarafa pozisyonda nistagmus saptanm›fl ise o pozisyon bir kaç kere
tekrar ettirilir ve habituasyon araflt›r›l›r. Dix ve Hallpike manevralar› ile periferik ve santral pozisyonel nistagmuslar aras›nda tan›ya gidilir. Tablo 2’de periferik ve santral pozisyonel nistagmuslar aras›ndaki farklar özetlenmifltir.4
Pozisyon testinde nistagmus elde edilen hastan›n oturur vaziyette bafl›n›
sa¤a ve sola 60’ar derece çevirerek semisirküler kanallar›n› uyarmadan yeniden test yap›l›r ve nistagmusun servikal patoloji ve vertebrobaziler yetmezlik
ile ilintisi araflt›r›l›r. Pozitif bulgu servikal patoloji lehinedir.
Alkol kullan›m› sonucu oluflan pozisyonel nistagmusun yönü bafllang›çta
üzerine yat›lan kulak taraf›na iken bir süre sonra yön de¤ifltirip karfl› tarafa yönelir.
159
KAYTAZ, A
Tablo 2
Selim periferik pozisyonel nistagmus ile santral pozisyonel nistagmus aras›nda
pozisyon testinde görülen farklar4
Latent dönem
Adaptasyon/Nistagmusun kaybolmas›
Yorgunluk/Habituasyon
Vertigo
Nistagmus yönü
‹nsidens
Periferik
Santral
2-10 saniye
30 saniye içinde kaybolur
Tekrarlamakla kaybolur
Var ve fliddetli olabilir
Afla¤›da olan kula¤a do¤ru
S›k görülür
Yok
Devam eder
Devam eder
Az veya yok
Yöne de¤iflebilir
Az görülür
B- Angüler ve lineer testler
Hastalara lineer ve angüler ivmeli hareketler uygulayan çok say›da test türü mevcuttur. Genel olarak lezyonu lokalize edemeyen5, zaman al›c›, fazla duyarl› olmayan ve pahal› cihaz gerektiren bu testler daha çok belirli merkezlerde yap›lmaktad›r. Kupulometri, torsiyon swing testi, yavafl harmonik akselerasyon, pseudorandom akselerasyon, tilt testi bunlardan baz›lar›d›r. Angüler
ivmeli testlerden en standard› ve çok kullan›lan› Barany sandalyede ve ENG
cihaz› ile yap›lan rotasyon testidir. Özel olarak haz›rlanan sandalyede oturan
hasta standart ivme ve h›zla kendi etraf›nda çevrilip aniden veya yavaflça durdurulurken oluflan nistagmus ENG ile kaydedilir ve uyar›lan labirentlerin tepkileri saptanm›fl olur. Hareketli ve sabit platformlarda hastan›n dengeyi sa¤lay›p sa¤layamad›¤›n› kaydeden ve bir aç›dan Romberg testinin daha objektif
hali say›labilecek posturografi testlerinde bu s›n›f içine sokulabilir.
C- Kalorik testler
Kalorik testler d›fl kulak yolunu de¤iflik ›s›larda su veya hava ile irrige
edip labirentleri uyarmaya ve oluflan nistagmusu gözlemeye yarayan testlerdir. Hastan›n horizontal semisirküler kanal› yere dik hale getirecek pozisyon
ile teste bafllan›r (Hasta s›rt üstü yat›r›l›p bafl› 30° kald›r›l›r). D›fl kulak yolu
ve kulak zar› so¤uk su ile irrige edildi¤inde horizontal semisirküler kanaldaki s›v›larda so¤uyup özgül a¤›rl›klar› artaca¤›ndan afla¤›ya yani kristadan öteye bir hareket geliflir. Bu horizontal semisirküler kanal ampullas›ndaki kristan›n afla¤›ya yani utrikülofugal (Utrikülden öteye) hareketine yol açar ki hastada karfl› tarafa dönüyormufl hissi ile beraber karfl› tarafa nistagmus geliflir.
‹lgili ampuller sinirde uyar›lma aktivitesi de azal›r. S›cak su ile irrigasyonda
ise kristada utrikülopedal (Utriküle do¤ru) bir hareketle birlikte ayn› tarafa
dönme hissi ve nistagmus görülür, ilgili ampuller sinirde uyar›lma aktivitesi
artar.
160
BAfi DÖNMES‹ OLAN HASTAYA YAKLAfiIM
De¤iflik kalorik test yöntemleri vard›r: Kobrak, s›cak kalorik test, minimal
kalorik test, hava kalorik testi, Dundas Grant hava kalorik testi, monotermal
kalorik test, simultane kalorik test ve sinuzoidal kalorik test gibi. Ama hiçbirisi Fitzgerald ve Hallpike (1942) taraf›ndan tarif edilen bitermal kalorik test
kadar kullan›fll› de¤ildir. Di¤erlerinin aksine iki labirent hakk›nda da ayr› ayr› bilgi verir. Tek tarafl› fonksiyon azl›¤› ya da tam kayb› (Kanal parezisi),
yön üstünlü¤ü (Directional preponderance) olup olmad›¤› gözlenir. Oluflan
patternlere göre bir lezyonun olup olmad›¤›n›n anlafl›lmas› yan›nda santral
kompansasyon veya yeniden fonksiyon kazan›m› gibi karmafl›k nörolojik mekanizmalar da a盤a kavuflabilir. Bitermal kalorik testte iki kulak 5’er dakika
ara ve 40’ar saniye süre ile 30° ve 44° s›cakl›kta 250-500 ml. su ile irrige edilir. Sa¤l›kl› insanlarda her seferinde 1.5-2 dakika süren vertigo ve nistagmus
görülür. Sa¤ kula¤›n 44° ve sol kula¤›n 30° ile uyar›lmalar›nda sa¤a, sa¤ kula¤›n 30° ve sol kula¤›n 44° ile uyar›lmalar›nda ise sola nistagmus kaydedilir.
ELEKTRON‹STAGMOGRAF‹ (ENG)
Vestibüler testler esnas›nda oluflan nistagmuslar› kaydedip de¤erlendirmeye
yarayan bir ayg›tt›r. ENG’nin fizyolojik baz› kornea ile retina aras›ndaki potansiyel fark›d›r. Gözlerin herhangi bir yöne konjuge hareketi nedeniyle korneoretinal potansiyelin (Oküler dipol) defleksiyonu ve ortaya ç›kan potansiyel farklar› göz çevresine yerlefltirilen elektrotlar arac›l›¤› ile kaydedilir. Kaydedilen
nistagmusun frekans›, amplitüdü, süresi, bafllang›ç ve bitifl zaman› gibi paremetrelerin yan›nda ç›plak gözle veya Frenzel gözlü¤ü ile ölçülmesi mümkün olmayan ve nistagmusu en iyi de¤erlendirme parametresi olan yavafl faz h›z›n›n ölçümü de ENG ile yap›labilir.6 Ayr›ca sakkadik ve pursuit göz hareketleri ve optokinetik nistagmusda ENG ile araflt›r›l›r. Bu nedenle tüm vestibüler testlerde
ENG kullan›lmas› tavsiye edilir. Pahal› bir cihaz ile deneyimli bir teknisyen taraf›ndan ancak 1.5 saatte yap›labilen ve sonuçlar› yorumlamak için deneyimli
bir nörootologa ihtiyaç duyulan ENG ile vestibüler testleri yapman›n avantajlar› Tablo 3’te yer almaktad›r.2
Tablo 3
ENG avantajlar›2
1. Ç›plak gözle incelemeye nazaran 2-3 kat daha fazla spontan nistagmus saptan›r.
2. Vizüel fiksasyon vestibüler nistagmusu olumsuz etkiler (Fiksasyonla, gözler aç›kken inhibe olabilen periferik vestibüler
nistagmus ENG ile gözler kapal› iken dahi tesbit edilebilir).
3. ENG objektif bir kay›t elde edilmesini sa¤lar.
4. Baz› göz hareketlerinin nistagmus olup olmad›¤› ancak kaydedilirse anlafl›labilir
5. Vestibüler lezyona ba¤l› pozisyonel nistagmusun parametreleri (Latans, zay›flama v.s.) net bir flekilde saptan›r.
6. Kantitatif ölçüm yapman›n tek yoludur.
7. Spontan nistagmus varl›¤›nda da kalorik test yap›l›p sonuçlar› de¤erlendirilebilir.
161
KAYTAZ, A
SONUÇ
‹ç hastal›klar›, nöroloji, KBB ve fizik tedavi kliniklerini ziyaret eden ve tatmin edici bir yan›t alamayan vertigolu hastaya, ayr›nt›l› bir anamnez ve muayene ile tan›y› koyup yard›mc› olabiliriz.
KAYNAKLAR
1.
Barber, Ho. Current Ideas on Vestibular diagnosis, Otolaryngologic Clinics of North America, Vol. 11, No. 2, 283-300,
1978.
2.
Black FO. Hemenway WG. Electronystagmograph (ENG) in Vestibular Testing, The Eye, Ear, Nose and Throat Monthly,
Vol. 52, No. 11, 23-30, 1972.
3.
Kattah JC. General Clinical Considerations of Nystagmus, Ear, Nose and Throat Journal, Vol. 65, No. 6, 7-38, 1986.
4.
Gibson WPR. The Functional and Physical Examination of the Vestibuler System. Scott-Brown’s Diseases of the Ear, Nose
and Throat, Ed. J. Ballantyne, 4. Bask›, Sayfa 49-79, 1979, Butterworth, Londra
5.
Stockwell CW. Vestibular Function Tests, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ed. C.W. Cummings, 1. Bask›, Sayfa
2743-2778, 1986, C.V. Mosby, St. Louis.
6.
Henriksson NG ve ark. A Synopsis of the Vestibular System, Eylül 1972, Sandoz Ltd, Basle, ‹sviçre.
162