Kişisel Bilgiler Aile Bilgileri Eğitim Bilgileri

fotoğraf
T.C Kimlik No: _____________
Pasaport No:________________ DS-2019 No:_____________
Kişisel Bilgiler
Bilgiler T.C Kimliğine uygun doldurulmalıdır
Ad-Soyad:_________________________E-Mail:_________________Cep-Tel:_____________
İkamet Adresi ve Tel:__________________________________________________________
Posta Kodu:_______ Doğum Yeri (Kimliğinizde Yazılı Olan) :__________ Doğum Tarihi :_____________
Doğduğunuz Ülke: ____________ Vatandaşı Olduğunuz Ülke:________________
Herhangi Bir Sebepten Yurt İçinde yada Yurt Dışında Hapse Girdiniz mi?
( )Evet ( )Hayır
( )Evet ( )Hayır
Daha önce Work & Travel Programına Katıldınız mı?
Evetse hangi yıl?_____________ABD’li Sponsor kuruluş?________________________________
Çalıştığınız Yer ve Göreviniz? _____________________________________________________
ABD’de Sosyal Güvenlik Numaranız (SSN) var mı?
( )Evet ( )Hayır
Evetse Numaranızı Yazınız _____ / _______ / _______
Daha önceden ABD vize başvurunuz reddedildi mi?
( )Evet ( )Hayır
Aile Bilgileri
Baba Adı:______________________Mesleği:__________________Cep-Tel:_______________
İkamet Adresi ve Tel:________________________________________
Posta Kodu:________
Anne Adı:______________________Mesleği:__________________Cep-Tel:_______________
İkamet Adresi ve Tel:________________________________________
Posta Kodu:________
Acil Durumlarda Aranabilecek Kişi
Ad-Soyad:________________ Yakınlık Dereceniz:____________ Cep-Tel:___________________
İkamet Adresi ve Tel:________________________________________
Posta Kodu:_______
Eğitim Bilgileri
Okul:___________________________________ Bölüm:_______________________________
Sınıf:________ Not Ortalaması:______
2.Dönem Okul Kapanış Tarihi: ____________ Yaz Sonu 1.Dönem Okul Açılış Tarihi:_____________
İngilizce Dil Seviyenizi Değerlendiriniz:
Konuşma: ( )Çok iyi
( )İyi
( )Orta
( )Zayıf
Yazışma : ( )Çok iyi
( )İyi
( )Orta
( )Zayıf
Dinleme : ( )Çok iyi
( )İyi
( )Orta
( )Zayıf
Sayfa 1
Tercihler
A) Katılmak İstediğiniz WAT Seçeneğini İşaretleyiniz:
( )Alaska Seçeneği (Alaska’daki balık fabrikalarında herhangi bir pozisyon)
( )Self Placement (Katılımcı işini kendisi bulur)
( )Turizm Seçeneği
B) ABD’ye Varış ve Ayrılış Tarihleri*:
*Hatırlatma: Bu programa resmi olarak 1 Mayıs – 1 Ekim tarihleri arasında katılıp çalışabilirsiniz. 1 Ekim
tarihinden sonra çalışama izniniz biter. Kural gereği aşağıda istenen tarihler okulunuzun kapanış ve açılış
tarihleri arasında olmalıdır!
ABD’ye gidebileceğiniz en erken tarih:___________ABD’ye gidebileceğiniz en geç tarih:_________
Türkiye’ye dönebileceğiniz en erken tarih:____________Türkiye’ye dönebileceğiniz en geç tarih:_________
C) Grup Halinde Katılacaklar İçin:
Beraber çalışmak veya beraber kalmak istediğiniz arkadaşınız varsa iletişim bilgilerini aşağıda belirtiniz. Bir grup
en fazla 3 (üç) kişi olabilir. Ancak kesinlikle gerçekleşeceği yönünde garanti verilememektedir.
1. kişi: Ad-Soyad:_______________________ 2. kişi: Ad-Soyad:_________________________
D) Gerekli Bilgiler:
1- Sürücü belgeniz var mı?
( )Evet
( )Hayır
2- Amerika’da araba kullanabilir misiniz?
( )Evet
( )Hayır
3- Yüzme becerisi gerektiren işlerde çalışabilir misiniz?
( )Evet
( )Hayır
( )Evet
( )Hayır
4- Cankurtaranlık ve/veya ilk yardım gibi konularda sertifikanız var mı?
5- Otel, tatil köyü veya Resepsiyon deneyiminiz var mı?
( )Evet
( )Hayır
6- Herhangi bir gıda veya maddeye karşı alerjiniz var mı?
( )Evet
( )Hayır
Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________
7- Ciddi bir hastalık geçirdiniz mi?
( )Evet
( )Hayır
Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________
8- Yukarıdakiler dışında herhangi bir iş/staj deneyiminiz oldu mu?
( )Evet
( )Hayır
Cevap evetse açıklayınız_________________________________________________________
Mini Anket
Bize Nasil Ulastiniz?
( )Tavsiye
( )Tabela
( )Eski Katılımcınızım ( )Okul Afişleri
( )Öğrenci Temsilcisiyse Adı:__________________
( )Stand
( )Seminer
( )İnternet
( )Diğer:__________________________________________
Başvuru formunda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.
Ad-Soyad:________________________ İmza:____________ Tarih___________
Sayfa 2
E) İş Yerleşim Bilgileri:
(Bu kısım ALASKA Balık İşleri ve SELF Placement katılımcıları için değildir)
İş seçeneklerine yerleştirilmenizin hızlı olması ve sizin isteklerinizin daha fazla ön plana çıkarabilmesi için aşağıda size
sunduğumuz “İş Türüne Göre Yerleştirilme” veya “Bölge Seçimine Göre Yerleştirilme” seçeneklerinden yalnızca birini seçip
işaretleyiniz. Ancak kesinlikle tercihinize uygun bir iş bulunacağı garantisi sponsor kuruluşlarımız tarafından
verilememektedir.
1
5
3
2
4
6
Bölge Seçimi için bu
haritadan yararlanabilirsiniz.
( ) İş Seçimine Göre Yerleştirme
( ) Bölge Seçimine Göre Yerleştirilme
İş türüne göre yerleştirilme seçeneğini tercih
ettiyseniz, en çok istediğiniz iş türünden en aza doğru
numaralandırınız (1.tercihim gibi). Yerleştirilme işlemleri
yapacağınız sıralama dikkate alınarak yürütülecektir.
Bölge seçimine göre yerleştirilme seçeneğini tercih ettiyseniz,
en çok istediğiniz bölgeden en aza doğru numaralandırınız. Ek
olarak, her bölgeden en çok gitmek isteyebileceğiniz sadece
birer eyaletin altını çizerek bölge sıralamasından sonra eyalet
seçimi de yapabilirsiniz.
Otel/
Pansiyon
Satış,
market,
mağaza
Komisyonlu
satış
Eğlence/
su parkıplaj
Oda temizligi, kapı görvl.,
çamaşırhane, temizlik,
restaurant-fastfood, park,
ofis,kiler
Kasiyer, gişe, tezgahtar, temizlikbakım
1.Bölge Western
Nevada NV, Oregon OR, Washington
WA
2. Bölge –
Rocky Mountain
Arizona AZ, Colorado CO, Idaho ID,
Montana MT, New Mexico NM, Utah
UT, Wyoming WY
3. Bölge –
Midwestern
Gezici dondurma, meyve sebze
satışı
Ride operator, bilet satış,
cankurtaran, havuz görv., yiyecekiçecek servis, foto, animasyon,
restaurant-fastfood, kasiyer,
stand, güvenlik, temizlik, otopark,
plaj
Alaska AK, California CA, Hawaii HI,
Illinois IL, Indiana IN, Iowa IA,,
Kansas KS, Michigan MI, Minnesota
MN, Missouri MO, Nebraska NE, N.
Dakota ND, Ohio OH, South Dakota
SD, Wisconsin WI
4. Bölge –
Southwestern
Arkansas AR, Louisiana LA, Oklahoma
5. Bölge –
Eastern
Connecticut CT, Delaware DE, D.C. ,
OK, Texas TX
Maine ME, Maryland MD,
Massachusetts MA, New Hampshire
Casino
Yiyecek-içecek serv, restaurant,
kasiyer, stand, güvenlik, otel
pozisyonları, havuz işi, temizlik
NH, New Jersey NJ, New York NY,
Pennsylvania PA, Rhode Island RI,
Vermont, VT
Restaurant
/ fast
food/bar
Garson, komi, aşçı, bulaşıkçı,
mutfak elemanı, bar görevlisi,
temizlik, kiler, dağıtım
6. Bölge –
Southeastern
Alabama AL, Florida FL, Georgia GA,
Kentucky KY, Mississippi MS, North
Carolina NC, South Carolina SC,
Tennessee TN, Virginia VA, West
Virginia WV
Sayfa 3
CAMPUS Danışman Notları:
(Bu kısım CAMPUS WAT Danışmanları Tarafından Doldurulacaktır, Boş Bırakınız!)
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Danışmanın Adı:
Sayfa 4