içindekiler - Nazilli Devlet Hastanesi

Transkript

NAZİLLİ DEVLET HASTANESİ
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
1 / 12
İÇİNDEKİLER
1. AMAÇ: ............................................................................................................................................................... 2
2. KAPSAM:............................................................................................................................................................ 2
3. SORUMLULAR: ................................................................................................................................................... 2
4. TANIMLAR: ........................................................................................................................................................ 2
5. UYGULAMA:....................................................................................................................................................... 2
5.1 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ........................................................................................................................... 2
5.1.1 DEĞERLENDİRİLECEK HUSUSLAR ............................................................................................................... 2
5.1.2 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİNİN GÖREV ALANLARI; ................................................................................. 3
5.2 HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ ..................................................................................................... 3
5.3 ÇALIŞANLAR ARASINDAN ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI ............................................................... 4
5.4 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI ................................................................................................................... 5
5.5. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI ................................................................................................. 6
5.6 RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI ...................................................................................................... 6
5.7 DÜŞMELERE BAĞLI RİSKLERİN AZALTILMASI .................................................................................................... 6
5.8 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI...................................................................................... 7
5.9 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİ ................................................................................................................................... 8
5.10 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ ............................................................................................. 9
5.11 ATIK YÖNETİMİ .............................................................................................................................................. 9
5.13 YENİ DOĞAN VE ÇOCUK GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI (PEMBE KOD) ........................................................... 10
5.14 LABORATUVARDA HASTA GÜVENLİĞİ .......................................................................................................... 10
5.15 HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAYININ ALINMASI ........................................................................... 10
5.16 BİLGİ GÜVENLİĞİ ......................................................................................................................................... 11
5.17 TEMEL YAŞAM DESTEĞİ SÜRECİNİN GÜVENLİĞİ (MAVİ KOD) ....................................................................... 11
5.18 GENEL GÜVENLİK TEDBİRLERİ ...................................................................................................................... 11
6.İLGİLİ DÖKÜMANLAR: ....................................................................................................................................... 12
Kalite Bölüm Sorumlusu
Kalite Yönetim Direktörü
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
2 / 12
1. AMAÇ: Hasta güvenliğini gözeten kurum kültürü ile kurumumuza başvuran hastaların güvenli, eksiksiz, sürekli
gelişmeyi ve sıfır hatayı hedefleyen sağlık hizmeti almalarını sağlamak ve kurumumuza olan güveni arttırmak.
2. KAPSAM: Bu prosedür, hastane genelinde hasta güvenliğine yönelik oluşturulmuş tüm uygulamaları
kapsar.
3. SORUMLULAR: Bu prosedürün yürütülmesinden tüm hastane çalışanları ve Hasta Güvenliği Komitesi
sorumludur.
4. TANIMLAR:
Risk: Bir olayın gerçekleşme olasılığı ve olaydan etkilenme olanağı olarak tanımlanmaktadır.
RSHM : Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi
EKH : Enfeksiyon Kontrol Hekimi/Hemşiresi
SHKS: Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları
Hasta Güvenliği: Sağlık bakım hizmetlerinin hastalara vereceği zararı önlemek amacıyla sağlık kuruluşları
ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır.
5. UYGULAMA:
5.1 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Hasta güvenliği komitesi, SHKS’ nin 00 01 01 15 01 H maddesi gereği; Tıbbı, İdari ve Hemşirelik
Hizmetleri Yöneticilerinden Birer Temsilci, Kalite Yönetim Direktörü, Cerrahi Branş Uzmanı, Dahili
Branş Uzmanı, Laboratuvar Branş Uzmanı, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Branş Uzmanı, Hastane Bilgi
Sistem Sorumlusu, Eczacı, Hekim Dışı Sağlık Personelinden En Az Bir Temsilci ve Bölüm Kalite
Sorumlularından en az iki temsilciden oluşmaktadır. Komite üyelerinin birden fazla görevi olabilir.
5.1.1 DEĞERLENDİRİLECEK HUSUSLAR
1. Ekip, düzenli aralıklarla 4 ayda bir veya gerektikçe toplanmalı, çalışmalarını ve yapılan toplantıları kayıt
altına almalıdır
2. Hasta güvenliği uygulamaları için risklerin ve hataların saptanması, düzeltilmesi ve tekrarının önlenmesi
için gerekli bilgiler, iç ve dış tetkiklerden, toplantılardan, hasta şikâyetleri ve önerilerinden, çalışan
memnuniyet anket sonuçlarından ve Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu değerlendirilmesiyle
elde edilir.
3. Hasta güvenliği konusunda ekip tarafından bir plan/program hazırlanmalıdır. Hasta Güvenliği Komitesi
uygulamalarını planlarken ve gerçekleştirirken; hastanemizde yer alan diğer komitelerden destek alır ve
onlarla koordineli bir çalışma yapar. Saptanan uygunsuzlara yönelik gerektiğinde düzeltici – önleyici
faaliyet başlatılır.
4.
Personele konu ile ilgili hizmet içi eğitim düzenlemeli ve bu eğitimler kayıt altına alınmalıdır.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
3 / 12
5.1.2 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİNİN GÖREV ALANLARI;
1.
Hastaların doğru kimliklendirilmesi
2.
Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
3.
Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması
4.
Transfüzyon güvenliğinin sağlanması
5.
Radyasyon güvenliğinin sağlanması
6.
Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltması
7.
Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
8.
Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
9.
Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi
10.
Atık Yönetimi
11.
Yeni doğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması
12.
Hastaların bilgilendirilmesi ve onay alınması
13.
Bilgi güvenliği
14.
Laboratuvarda hasta güvenliği
15.
Temel yaşam desteği güvenliği konularını kapsar.
5.2 HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ
Hasta Kimliğinin Tanımlanması Ve Doğrulanması Prosedürü doğrultusunda uygulamalar takip edilir.
Hastaneye yatışı yapılan hastalara beyaz kol bandı, alerjisi olan hastalara kırmızı k o l bandı takılır.
Tetkik, tedavi, cerrahi girişimler ile girişimsel işlemler öncesinde ve ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan
önce, klinik testler için numune alımında ve hasta transferinde kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir.
Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır. Psikiyatri kliniğimizde yatan
hastaların fotoğraflı kimlik doğrulama yapılır
Hasta kimlik tanımlama işleminde kullanılan barkotlu kol bandında;
 Protokol numarası (kalın ve büyük punto),
 Hasta adı- soyadı,
 Doğum tarihi (gün-ay-yıl), yer alır.
 Doğumhanede aynı seri numaralı kol bandı kullanılır.
Doğum yapan annelere bebek doğduğu zaman, erkek bebeklere mavi, kız bebeklere pembe anne ile aynı
seri numaralı ve üzerinde anne adı ve soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün-ay-yıl) ve annenin protokol
numarasının yazılı olduğu bileklikler takılır.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
4 / 12
5.3 ÇALIŞANLAR ARASINDAN ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI
1.
İletişim süreci; hastalar, hasta yakınları, sağlık çalışanları, idari personel ve diğer çalışanlar arasında
gerçekleştirilmektedir. İletişim sürecinin güvenliğinin sağlanmasına yönelik sözel order alınması ve
doğrulanması işlemleri Sözel Order Alma Talimatı ‘na uygun olarak yapılır. Yüksek Riskli İlaçlar
Listesi Formundaki ilaçların uygulanmasında sözlü/telefon talimatı kabul edilmez
2.
Kayıtlarda yanlış anlaşılmaya sebebiyet verebilecek kısaltmaların kullanılması engellenir. Hangi
kısaltmaların kullanılmasının yanlış olacağı ve çözüm önerisi İsmi ve Söylenişi Benzer İlaçlar Listesi
ile belirlenmiştir.
3.
Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında
iletilen tüm bilgiler doğrulanır. Doğrulama işlemi
Kaynak Bilgiyi İletir
Alıcı Bilgiyi Alır, Doğrulamak
için bilgiyi Tekrar Eder
Kaynak Alınan Bilginin
Doğruluğunu Onaylar
Hastanemizde sağlık çalışanları arasında;
4.
Bir sağlık çalışanının diğer sağlık çalışanına hasta ile ilgili acilen iletmesi gereken bir bilginin hızlıca,
tam, net ve açık bir şekilde iletilmesini sağlamak amacı ile SBAR yöntemi kullanılır. SBAR iletişim
adımlarının İngilizcesinin kısaltmasıdır.
SBAR yönteminde öncelikle kişi kendini tanıtır. Daha sonra aşağıdaki adımları gerçekleştirir.

Situation-Durum: Hastayla ilgili mevcut durum nedir?

Background-Arka plan: Klinik arka plan veya geliş nedeni ne?

Assesment-Değerlendirme: Ben problemin ne olduğunu düşünüyorum?

Request-Tavsiye: Ben ne önerdim?
SBAR iletişim tekniği ile iletilecek bilgi; kısa ve öz, tam, zamanında, açık olmalıdır.
5.
Hemşire hasta, hasta yakını ve primer bakım sağlayıcıları arasında iletişimin güvenliği amacı ile
Hemşire Bakım ve Gözlem Forumu’nu doldurarak servis tanıtılır. Tüm çalışanların sürekli taktıkları
kimlik kartları sayesinde çalışanlar görevleri ile birlikte bilinir.
6.
Hastalar ve aileleri, kendi bakımlarına aktif katılımları kapsamında,
güvenlik konusundaki
endişelerini dile getirme konusunda hasta güvenlik stratejisinin bir parçası olarak cesaretlendirilir. Ortamın
ve hizmet sağlayıcıların, verilecek hizmetin tanıtılması ile hasta ve ailesinin sözlü ve iletişim materyalleribroşürler kullanılarak eğitim sürecinin başlaması, hastanın kendi bakımına aktif katılımını sağlayıcı bir
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
5 / 12
diğer unsurdur.
5.4 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
1. Hastaya verilen ilaçlar kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanır. Kaplarda hastanın kimlik
tanımlayıcı bilgileri bulunur.
2. Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder.
3. İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanır. Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde
olmalıdır.
4. Uygulamaların doğru hastaya yapılabilmesi için, hastanemize yatışı yapılan tüm hastalara kol bandı
takılır ve hastanın hastanede yatış süresi boyunca kol bandını çıkarmaması sağlanır.
5. İlaç alerjisi olan hastalar kırmızı bilek lik kullanılır ve hasta dosyasında ilgili hekim-hemşire
gözlemlerinde ilaç alerjisi ibaresi yer alır.
6. Acil durumlarda, hastalara uygulanacak tedavilere yönelik uygulamalar Sözel Order Talimatına göre
düzenlenir.
7. Eczaneden talep edilecek ilaçların yazımında ilaç isimlerinin kısaltma yapılmadan uzun, net ve
anlaşılır şekilde yazılması sağlanır.
8. Acil durumlarda kullanılacak olan malzemeler kliniklere göre belirlenir. Acil arabalarının sayım ve
miad kontrolü günlük olarak her vardiya değişiminde Acil Arabası/ Acil İlaç Malzeme Kontrol Formu ile
yapılır.
9. Narkotik ilaçların muhafazası için kilitli dolaplar kullanılır ve narkotik ilaçların kontrolü Yeşil ve
kırmızı reçeteye tabi ilaç formu ile yapılır.
10.
Kontrollü ilaç uygulamaları için infüzyon pompalarının kalibrasyonu sağlanır ve cihaz
kullanımına ilişkin eğitimler verilir.
11.
Doğru ve güvenli ilaç uygulamaları için, damar yolu açma işlemlerinin kaydı sağlanır ve
flasterler üzerine tarih, saat ve uygulayan kişi gibi parametreler yazılır.
12. Benzer ilaçların ayrımını kolaylaştırmak için Söylenişi ve okunuşu Benzer İsimli İlaçlar Listesi
kullanılır.
13.
İlaç-besin etkileşim durumlarını önlemek amacıyla İlaç-İlaç, İlaç-Besin Etkileşim Listesi kullanılır.
14.
İlaçların uygun saklama koşullarının sağlanmasına yönelik Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
Listesi ve nem-ısıölçerler kullanılarak birimlerde Isı ve Nem Ölçüm Çizelgesi ile kontrollerin yapılması
sağlanır.
15. Hastaların evden getirdikleri ilaçlar; hastanın servise kabulü esnasında Ha st an ın Beraberinde
Getirdiği İlaç Kontrol Formu kayıt edilerek teslim alınır ve hemşire gözetiminde verilir.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
6 / 12
16. Tüm sağlık çalışanlarına ilaç uygulamaları ve dikkat edilmesi gerekenler konusunda eğitimler düzenli
olarak verilir ve verilen eğitimler kayıt altına alınır.
17. İlaç güvenliğine yönelik uygulamalar Yazılışı okunuşu- ambalajı benzer ilaçlar, yüksek riskli ilaçlar,
pediatrik dozda kullanılacak ilaçlar, advers etki bildirimine ait uygulamalar İlaç güvenliği
Prosedürüne göre gereğince yapılır.
18. Hastanın taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar. Hasta Taburcu ve Eğitim Formu’ na kaydedilir,
aslı hastaya verilir, bir örneği hasta dosyasında bırakılır
5.5. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
Transfüzyon Güvenliği için yapılması gereken işlemler şunlardır:
1.
Transfüzyon öncesi, kan bankasından gelen kan ve kan ürününün türü ve miktarı, cross–match
kayıtları ve kimlik bilgileri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir ve ürünün planlanan veriliş süresi
doğrulanır.
2.
Kan Transfüzyonu Bilgilendirilmiş Onam Formu hasta veya hasta yakınına mutlaka okutulup
imzalatılır.
3.
Transfüzyon sürecinde; ilk 10 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenir, her 15 dakikada bir
hastanın vital bulguları izlenip Kan ve Kan Transfüzyonu İzlem Formu doldurulup imzalanır.
5.6 RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI
1.
Radyasyon açısından riskli bölümlerde çalışanlarımız, çelik yelek ve şahsi dozimetrelerini
kullanmaktadır. Çekim alanlarındaki hasta kabinleri, ayrı oda şeklinde tasarlamıştır. Radyoloji
bölümünde çocuk çekimi yapılan odalarda hasta yakınlarına çelik yelek verilmektedir.
2.
Hastanemizde radyasyon güvenliği için hasta ve çalışanlara farklı ebatlarda koruyucu ekipmanlar ve
çalışanlara kullanım eğitimi verilmiştir . Radyasyonla çekim yapılan kapıların üzerinde uyarı işaretleri
yer almaktadır. Çekim yapılmadan önce hastaların hamile olup olmadığı sorgulanmakta ve çekim için en
uygun doz ve en iyi görüntü kalitesi için gerekli düzenlemeler yapılmaktadır. TAEK Kurumu ve üretici
firmaların önerileri şeklinde cihazların bakım ve kalibrasyonları yapılmaktadır
5.7 DÜŞMELERE BAĞLI RİSKLERİN AZALTILMASI
1.
Hastane içerisinde düşme riski bulunan hastalar,
Hemşirelik Süreci Hasta Tanımlama Formu
doldurulması esnasında belirlenir
2.
Hasta Düşme Riski Değerlendirme Formu ‘’İtaki&Harizmi’’düzenlenerek düşme riski yönünden
değerlendirilir. Hasta düşme riski değerlendirmesi sonucunda ölçeği yüksek saptanan hastalar yeşil yapraklı
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
7 / 12
yonca figürüyle tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısında bulunmalıdır. Birden fazla
yataklı odalarda hasta yatak başında bulunmalıdır. Yoğun bakımda yatan hastalar ve 3 yaş bebek, çocuk
hastalar düşme açısından yüksek riskli kabul edilir. Düşme riski yüksek tanımlanmakta yonca
kullanılmaksızın hasta takip edilmektedir.
3. Hastanemize yatan hastaların düşme risk puanlarını, alınan puana göre izlem sıklığını belirlemek ve
hastaların
düşmelerini önlemeye yönelik tedbirleri almak amacıyla Hastaların Düşme Riski
Değerlendirme Talimatı dahilinde uygulamalar planlanır ve gerçekleştirilir.
4. Alınan tüm tedbirlere rağmen hasta düşerse Hasta Düşme Bildirim Formu doldurularak, en kısa
zamanda kalite yönetim birimine Olay Bildirim Formu ile bildirim yapılır, olay ile ilgili gerekli düzeltici
önleyici çalışmalar başlatılır. Düşen hasta ilgili sorumlu hekimi, nöbetçi uzman hekim veya klinik
durumunun gerektirdiği uzman hekim tarafından değerlendirilir. Pediatrik kliniklerde hastalar genellikle
ebeveynlerince düşürülmektedir. Ebeveyn bilgilendirilmesi için Düşme ile ilgili el broşürü verilerek hasta
ve yakın ayrıca bilgilendirilir.
5.8 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI
1. Ameliyat olacak hastaların anestezi konsültasyonları anestezi uzman doktoru tarafından yapılır.
Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi ve doldurulur.
2. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Ameliyat öncesi hazırlığı tamamlanan hastaların servis kısmı
doldurularak ameliyathane nakli sağlanır.
3. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi klinikten ayrılmadan önceki kısmı doldurulan hastanın hemşire
eşliğinde ameliyathaneye transferi sağlanır, anestezi teknisyeni ve/veya ameliyathane hemşiresi
tarafından hasta girişi bölümünden imza ile teslim alınır.
4. Kontrol ve teslim esnasında hastaya ait eşya var ise servis hemşiresi tarafından Hasta/ EX Eşya Teslim
Formu doldurulur ve imza karşılığı eşyalar hasta yakınlarına teslim edilir.
5. Ameliyathanelerde steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar yer yazıları ile tanımlanır.
6. Ameliyathanelerde anest ezi ve cer rah i h iz met ler
Ameliyathane
İşleyişi
Prosedürüne
göre
yürütülür.
7. Ameliyathanelerde elektrik kesintisine karşı kesintisiz güç kaynakları kullanılır. Periyodik bakımları
yapılır.
8. Ameliyathanelerinde ısı, nem ve havalandırma hepafiltre ile sağlanır. Periyodik bakım ve partikül
sayımları yapılır.
9. Ameliyathanede kullanılan cerrahi aletler Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürüne göre sterilizasyona
teslim edilir.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
8 / 12
10. Ameliyatta kullanılacak tüm steril malzemelerin kontrolü, açılacak her paketin sağlamlık ve
sterilizasyon kontrolü yapılır. Delik, yırtık, bütünlüğü bozulmuş olan paketler kullanılmaz, sterilizasyona
geri verilerek tekrar steril edilmesi sağlanır. Steril açılan tüm malzemelerin indikatörleri hasta dosyasına
yapıştırılır.
11. Malzeme açılışında sterilizasyon son kullanım tarihi yaklaşan malzemelerin kullanımı önceliklidir.
12. Steril malzemelerin kullanışında ve açılışında cerrahi aseptik kurallara dikkat edilir.
13. Hastanın ameliyathaneye nakli Ameliyathane İşleyişi Prosedürüne göre ya p ı l ı r .
14. Ameliyathane kapısında hastanın kendisine sorularak, kol bilekliğindeki ve dosyasındaki bilgiler
karşılaştırılarak kimlik doğrulaması yapılır.
15. Hasta ameliyatının gereklerine uygun olarak ameliyat masasına uygun pozisyon ile alınır. Ameliyat
masası ve hasta örtme sterilizasyon kurallarına uygun olarak yapılır.
16. Hastanın alerji hikâyesi kendisine sorularak ve dosyasından kontrol edilerek sorgulanır.
17. Bası noktaları Bası Yarası Risk Tanılama/Değerlendirme ve Önleme Prosedürüne uygun olarak
desteklenir.
18. Ameliyathanelerdeki tıbbi atıklar Atıkların Toplanması Taşınması ve Depolanması Talimatı ve Atık
Yönetim Planına göre toplanır ve imha edilir.
19. Cihazların kalibrasyonları periyodik sürelerle yapılır, etiket ve kalibrasyon sertifikaları ile kayıt altına
alınır.
5.9 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİ
Hastanemizde Tesis Güvenliği komitesi altında tıbbi cihaz yönetiminden sorumlu ekip oluşturulmuştur.
Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunur. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve
kalibrasyonlarına yönelik plan oluşturularak plan dâhilinde uygulama yapılır. Kalibrasyonu yapılan
cihazların kalibrasyon etiketi bulunur. Etikette;
 Kalibrasyonu yapan firmanın adı
 Kalibrasyon tarihi
 Geçerlilik süresi
 Sertifika numarası bulunur.
Cihazların ilgili kullanıcıları cihaz sapma değerleri acısından eğitilmektedir. HBTC sorumluları belirmiş
olup, çalışanlarımız HBTC’rının preanalitik, analitik ve postanalitik dikkat edilmesi gereken hususlar ve
cihazların temizliği ve bakımı konusunda eğitilmektedir. HBTC test sonuçları hasta dosyasına kayıt edilir.
Servis
oryantasyonunda,
kliniklerde
kullanılan
cihazların
kullanımı
hakkında
bilgilendirme
yapılmaktadır. Ayrıca özellikli cihazların kullanım talimatları doküman süreci içinde tanımlanmıştır
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
9 / 12
5.10 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ
1. Hastanemizde hastane enfeksiyonlarını önlemeye yönelik uygulamalar Enfeksiyon Kontrol Komitesinin
Talimatları doğrultusunda düzenlenir.
2. Resimli uygulama rehberleri oluşturularak ilgili birimlere asılır ve çalışanların devamlı olarak
yönlendirilmesi sağlanır.
3. Hastane enfeksiyonlarının rutin sürveyansı enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından yapılarak UHESA’
ya kaydedilir, surveyans sonuçlarına göre bölüm bazında DÖF başlatılır. Üç ayda bir bölüm bazında
hastane enfeksiyon hızları, etkenleri, direnç paternlerini içeren sürveyans raporu hazırlanarak üst yönetim
ve ilgili bölümlerle paylaşılır.
4. Hastanenin tüm birimlerinde temizlik uygulamaları Hastane Genel Temizlik Talimatına uygun olarak
yapılır. Tıbbi alet ve malzemenin dezenfeksiyon ve sterilizasyonu ile yer ve yüzeylerin dezenfeksiyonu
Sterilizasyon Ünitesi Ç a l ı ş m a Talimatına uygun olarak yapılmalıdır ve Hastane birimlerinin hijyen
kriterlerine uygunluğu Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri tarafından düzenli aralıklarla değerlendirilir.
5. Hastanın hekimi ve Enfeksiyon Kontrol Hekimi tarafından izolasyon uygulamasına karar verilen
hastaya İzolasyon Talimatına uygun hareket edilir. Eğer izolasyona gerek varsa, durumun gerektirdiği
izolasyon tipi ve uygulamalar hakkında EKH tarafından hastanın hekimi, servis sorumlu hemşiresi ve
hastanın hemşiresine bilgi verilir.
6. İzolasyon türüne göre hasta kapılarına aşağıdaki tanımlayıcı figürler yerleştirilir.

Solunum İzolasyonu: Sarı Yaprak

Damlacık İzolasyonu: Mavi Çiçek

Temas İzolasyonu: Kırmızı Yıldız

Sıkı Temas İzolasyonu: Mor Lale
7. Tüm birimlerde tıbbi ve evsel atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması ve nihai bertaraf
alanlarına gönderilmesi Atıkların Toplanması Taşınması ve Depolanması Talimatı uygun olarak yapılır.
İhtiyaç duyulması halinde daha ayrıntılı, standart, klasik ve literatüre uygun bilgiler Ünite İçi Atık Yönetim
Planına bakılarak elde edilir.
8. Tüm hastane çalışanlarına hastane enfeksiyonları, önleme kriterleri ve hijyen uygulamaları konusunda
eğitimler düzenli olarak tekrarlanır.
5.11 ATIK YÖNETİMİ
Hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici
olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar “
Ünite İçi Atık Yönetimi Planı” nda belirlenmiştir.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
10 / 12
5.13 YENİ DOĞAN VE ÇOCUK GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI (PEMBE KOD)
1. Hastanemizde yatan bebeklerin kaçırılmasını veya başka bir bebekle karışmasını engellemek,
kaçırılmaları durumundaki uygulamalar için Pembe Kod Talimatı dâhilinde pembe kod uygulanır.
2. Anne-babası ayrı ya da ailevi sorunları olduğuna dair bilgi verilmiş bebeklerde farkındalığı artırmak
amacıyla bebeğin yattığı serviste kullanılan ilgili Hemşire Gözlem Formuna "Pembe Kod" yazılarak
hemşireler için uyarıcı belirteç oluşturulur. Bu konuda Sosyal Hizmet Uzmanı bilgilendirilir.
3. Ekip üyelerinin görev tanımları kurum yönetimince yapılır. Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili
yılda iki kez tatbikat ve eğitim verilir, kayıt altına alınır.
5.14 LABORATUVARDA HASTA GÜVENLİĞİ
Laboratuvar sürecini preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç evreye ayırırsak, yapılan
çalışmalarda hasta güvenliğini etkileyen süreçlerine göre aşağıdaki önlemleri alarak laboratuar hatalarını en
aza indirmeyi hedeflemektedir.
1. Preanalitik Evre: Laboratuarlarımızda numunelerin doğru alınması ve doğru şekilde transferini
sağlamak üzere “Laboratuar Numune transferi ve numune Kabul Talimatı” hazırlanarak numunelerin
uygun şekilde alınması ve transferinde dikkat edilecek hususlar belirlenmiştir.
Numunelerin laboratuvara kabul veya red kriterleri de belirlenerek “Laboratuar Numune Kabul ve Red
Kriterleri” belirlenerek uygun olmayan numunelerin laboratuara kabulü önlenmiştir.
2. Analitik Evre: Laboratuarda kullanılan cihazların bakım, onarım, ölçme, kalibrasyonları belli bir plan
dahilinde laboratuar sorumlu hekimlerimizce yapılmakta veya yaptırılmaktadır.
Yine laboratuarlarımızda çalışılan testlerin internal ve external kalite kontrolleri laboratuar hekimlerimizin
sorumluluğunda yapılmakta ve kayıtları muhafaza edilmektedir.
3. Postanalitik Evre: Laboratuarda çalışılan parametrelerin Laboratuar Panik Değer Listesi hazırlanarak,
bu testlere ait düşük veya yüksek değerlerde klinisyene derhal haber verilmesi sağlanır. Kritik test değerleri
ile ilgili işlemlerde; Panik Değer Bildirim Formu ile kayıt altına alınır. Telefon ile bildirilen testler geri
okuma yöntemi kullanılarak kesinleştirilir. Laboratuar çalışanlarına panik değer ve bildirimi ile ilgili eğitim
verilir.
4. Mikrobiyoloji laboratuvarında antibiyotik duyarlılık test sonuçları kısıtlı bildirimine yönelik uygulama
‘’Antibiyotik Kısıtlama prosedürü doğrultusunda yapılır.
5.15 HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAYININ ALINMASI
Hastanemizde hastalarımıza uygulanacak tüm riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirme ve rızanın
alınmasının nasıl ve kim tarafından yapılacağı ilgili yazılı düzenlemede belirtilmiştir.
Bilgilendirme ve rıza alınmasıyla ilgili süreçte;
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa

İşlemin kim tarafından yapılacağı,

İşlemden beklenen faydalar,

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar,

Varsa işlemin alternatifleri,

İşlemin riskleri ve komplikasyonları,

İşlemin tahmini süresi,

Hastanın adı, soyadı ve imzası,

İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası,

Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır.
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
11 / 12
5.16 BİLGİ GÜVENLİĞİ
Hastanemizde, hizmetin sunumu için gerekli olan ve hastalarımıza ait özel ve hastalıklarıyla ilgili bilgiler
gizlidir. Bu bilgiler otomasyon sisteminde ve hasta dosyalarında muhafaza edilir. Bu bilgi ve belgeler;
hastalarımızın yazılı izni olmadan (yasal şartlar hariç) hiç kimse veya kuruluşa verilemez, temin edilen
bilgiler açıklanamaz.
5.17 TEMEL YAŞAM DESTEĞİ SÜRECİNİN GÜVENLİĞİ (MAVİ KOD)
1. Hastanemizde ani solunum ve dolaşım yetmezliği gelişen hastaların hayati fonksiyonlarını geri
döndürmek amacıyla uygulamaların organize edilmesi ve bu konudaki politikaların belirlenmesi amacıyla
Mavi Kod Talimatı doğrultusunda mavi kod uygulaması yapılır
2. Mavi kod ekibi en geç 3 dakika içinde olay yerine ulaşmalıdır.
3. Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulur. Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilir.
4. Mavi kod uygulamasına yönelik yılda iki kez tatbikat yapılır.
5. Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulur.
6. Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilir.
5.18 GENEL GÜVENLİK TEDBİRLERİ
1. Yangın yönetmeliğine göre yangın söndürme ekipmanları temin edilerek kullanım alanlarına
yerleştirilir ve düzenli kontrolleri yapılır.
2. Acil çıkış işaret ve uyarı levhaları konularak hastane içerisinde yönlendirme yapılır.
3. Acil çıkış planları bütün servislere asılarak bilgilendirme sağlanır.
4. Yangın halinde kurtarılacakların listesi ve işaretleme sistemi oluşturulur.
5. Tüm çalışanlara yangından korunma yolları ve acil uygulamalar, deprem ve sel gibi doğal afetlere
yönelik eğitimler konusunda eğitimler düzenli olarak yapılır.
Sena ERCAN
ONAY
Dök.Kod
Yayın Tar.
Rev. Tar/No
Sayfa
YÖN. PR.14
01.07.2011
26.06.2014/02
12 / 12
6. Sel ve deprem riskine yönelik il sağlık müdürlüğünün afet planlama bölümü tarafından gerekli
incelemeler düzenli aralıklarla gerçekleştirilir.
7. Afetlerde yapılacak uygulamalar Hastane Afet Planı doğrultusunda planlanır.
8. Hastanemizle ilgili jeneratör, oksijen sistemi ve su deposu gibi sistemlerin bina tur kontrolleri yapılır.
9. Hasta ve çalışanların fiziksek saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmaları durumunda Beyaz Kod
Talimatı paralelinde “Beyaz” kod verilir ve olay kayıt altına alınır.
10 .Engelli bireylerle ilgili tüm düzenlemeler Sağlık Bakanlığının “Sağlık Kurumlarında Özürlü Bireyler
İçin Ulaşılabilirlik Temel Bilgiler Rehberi” ne göre yapılır
6.İLGİLİ DÖKÜMANLAR:
Beyaz Kod Talimatı
Pembe Kod Talimatı
Mavi Kod Talimatı
Ünite İçi Atık Yönetim Planı
İzolasyon Talimatı
Panik değer Bildirim Formu
Panik Değer Listesi
Güvenlik Raporlama Bildirim Formu
Düşme Bildirim Formu
Yüksek Riskli İlaçlar Listesi
İlaç-İlaç, İlaç-Besin Etkileşim Listesi
Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi
Hemşirelik Süreci Hasta Tanımlama
Formu
Hasta Taburcu ve Eğitim Formu
Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç
Kontrol Formu
İsmi ve Okunuşu Benzer İsimli
İlaçlar Listesi
Hastane Afet Planı
Anestezi Güvenlik Kontrol listesi
Formu
Sözel Order Alma Talimatı
Kan ve kan bileşenleri nakli için
bilgilendirilmiş Rıza belgesi
Kan ve Kan Ürünü Uygulama
Formu
Taraf Cerrahisi Vücut Diyagramı
Ameliyat Öncesi Hasta Bilgilendirme
Formu
İlaç Yönetimi Prosedürü
Düşme
Talimatı
Kontrol Altında Tutulması Gereken İlaç
Listesi
Pnömotik
Talimatı
Sistem
El Hijyeni Talimatı
Antibiyotik
Talimatı
Kullanım
Riski
Değerlendirme
EKK Çalışma Talimatı
Kişisel
Koruyucu
Kullanım Talimatı
Ekipman
Sağlık Kurumlarında Özürlü Bireyler İçin
Ulaşılabilirlik Temel Bilgiler Rehberi
Sena ERCAN
ONAY
Kullanma
Kontrolü

içindekiler - Nazilli Devlet Hastanesi

Transkript

Benzer belgeler

Öğr.Gör. Mehmet Ali BİBERCİ - Yapraklı Meslek Yüksekokulu

1.1 Kalitenin Öncüleri - Endüstri Mühendisliği Bölümü

Kalite`de büyük ödül Bilim İlaç`ın

isgb - İstanbul Teknik Üniversitesi

Ben ne yapabilirim? Ben sadece bir operatörüm!

yükseköğretim kurulu

H. Erdal Akalın

1 Bilgi Güvenliği ve Kriptografi Teknolojinin baş döndürücü gelişimi