HİPONATREMİ

HİPONATREMİ
Patofizyoloji
Hiponatremi, sodyumunun 135mEq/L nin altında olmasına denir. Plazma sodyumu plazma
osmolalitesinin (Posm) ana bileşenlerindendir. Hiponatremi intraselüler ve ekstraselüler sıvı
hareketlerini belirler. Hücre içi sıvı artışına sebep olur ve bunun etkisini özellikle beyinde
görülür.
Aşağıdaki iki sorunun cevabını bulunursa hiponatremi gelişmesinin temel
mekanizması ortaya çıkar.
1) Hastalarda hiponatremi nasıl gelişir?
2) Bu olgular neden hiponatremik kalırlar?
Hiponatreminin Gelişimi
Na+ konsantrasyonu ile osmalilite ve vücut sıvıları arasındaki ilişkiyi aşağıdaki formülle
görebiliriz.
Plazma [Na+]:( Na+ e+ K+ e)/total vücut sıvısı
Na+ veya K+ azalması ya da su retansiyonunu hiponatremiyi oluşturur. İzoosmotik sıvı kaybı
plasma sodyumunu direkt olarak azaltmaz. Örneğin kusma ve dyiare hiponatremiye direkt
olarak neden olmaz, çünkü bu kayıplar izoosmolardır. Vücuttan kaybolan suyu yerine
koyarken hiponatremiye neden olunur. Su fazlalığı olmazsa hiponatremi gelişmez.
Hiponatreminin devamı
Fizyolojik olarak su alındıktan sonra hiponatremiye yanıt gelişir.. Artan su volumüne yanıt
olarak ADH azalır, idrar miktarı artar. İdrar osmolalitesine bakarak ne oranda ADH hormonu
baskılandığı saptanabilir.
ADH sekresyonu Posm275 mosmol/kg altına indiğinde ve Na 135 mEq/L civarında olduğunda
ADH salınımı inhibe edilir ve su tutulumu azalır. ADH yokluğunda Uosm 40-100 mosmol/kg
arasına düşebilir. Bu idrar dansitesi olarak 1.001-1.003 değerine eşdeğerdir. Normal bir
diyette serbest su diürezi günde 10 litreye kadar çıkabilir.
Böbrekte herhangi bir sorun olmadığı zaman fazla su tüketimi hiponatremiye sebep olmaz. Bu
kuraldaki istisna primer polidipsili hastalarda günlük su alımı çok fazla olursa hiponatremi
görülebilir.
Serbest su salgılanması 2 faktöre bağlıdır:
1.Henlenin çıkan kolu ve daha az oranda distal tubulde NaCl nin reabsorpsiyonu ile su diürezi
sağlanır.
2.Suyun toplayıcı tübüller tarafından geri emilmemesi ile oluşur. Bu nedenle serbest suyun
atılmamasında bu iki adımdan biri veya her ikisinde sorun olmalıdır (Tablo 1).
Serbest su salgılamasındaki azalma Uosm tarafından ortaya konulur (Uosm 100 mosmol/kg
dan fazla ve genellikle de 300 mosmol/kg dan fazla).
Örnek: Bir hastanın 400 mosmol solüt aldığını net su alımının 2 litre olduğunu varsayarsak,
bu solüt yükünü boşaltmak ve stabil düzeyde kalmak için ortalama Uosm 200 mosmol/kg
olmalıdır. Eğer bu kişi, Uosm'u 222 mosmol/kg ın altına düşürme kapasitesinde değil ise, 400
mosmol solüt sadece 1800 mL su ile atılacak, suyun 200 mL’si vücutta tutulacak ve plazma
Na+ konsantrasyonunda aşamalı bir düşüşle sonuçlanacaktır.
Su kısıtlaması hiponatremiyi engellese de bunu sağlamak zordur. Su içme isteği haricinde
alışkanlık olarak günlük başka sıvılar da alınmaktadır.
Etyoloji:
Hiponatremi ve hipoosmolalite su retansiyonuna sebep olur. Bu duruma yol açan durumlar
tablo 2’de özetlenmiştir.
Etkili dolaşım volümü azalması:
Etkili dolaşım volümü, dokuları etkili olarak perfüze eden ve doku dolaşımını sağlayan
sıvıdır. Etkili dolaşım azalması, ekstrasellüler sıvının azalmasını ya da artması ile ilgili
olabilir. Gerçek volüm azalması, hem intravasküler hem de interstisyel kompartmanların her
ikisinde azalma iledir. GİS, deri ve böbrekten su kayıplar olabilir. Bazen de doku
perfüzyonundaki azalma bazı ödemli durumlarda ortaya çıkabilir. Örneğin kalp yetmezliğinde
kardiyak output azalması, ya da sirozda vasküler rezistans azalması bu şekilde doku
perfüzyonunu bozar.
Etkili volümün azalması hiponatreminin gelişmesine sebep olabilir. Hiponatremi, K+
dengesini, susuzluk hissini ve idrar miktarını etkiler. (Şekil 1).
1. Hipovolemi karotid sinüsteki baroreseptörleri uyararak ADH salınımını artırır ve toplayıcı
tübüllerden su geri emilimi artar
2. Glomerüler filtrasyon hızında azalma ve proksimal tubul Na+ ve su reabsorbsiyonunun
artımı olur. Serbest su atılım olanağı azalır.
Potasyum seviyesindeki azalma da hiponatremiye sebep olmaktadır. Potasyumun hücre dışına
çıkması ile hücre içine sodyum girer. Normal durumlarda ise Posm’daki düşüş geçicidir. ADH
salınımının baskı altına alınmasıyla Posm ve sodyum konsantrasyonu normal seviyelere döner.
Diüretikler
Hiponatremi, hafif olmakla birlikte, diüretik tedavilerde sık karşılaşılan komplikasyondur.
Bununla birlikte özellikle yüksek miktarda su içen hastalarda, bir idiosenkrotik reaksiyon
olarak şiddetli akut hiponatremi görülmektedir. Diüretik kullanımında gelişen hiponatreminin
fazla sıvı alımının yanında 3 mekanizma daha vardır: a. volüm azalması, b. K azalması ve c.
tubullerde NaCl emiliminin inhibe olması sonucu idrarın dilue olmasının kısıtlanması. Bu
hastalarda serum BUN seviyesi ve ürik asit düzeyleri de düşük bulunur.
Diüretik kaynaklı hiponatremiler loop diüretiklere göre thiazid gurubunda daha belirgin
ortaya çıkar. Diüretik kullanımında, duyarlı kişilerde plazma Na konsantrasyonu 6 ile 24 saat
içinde düşmeye başlamaktadır. Olguların çoğunda hiponatremi 2 hafta diüretik
kullanılmasından sonra ortaya çıkmaktadır . Birkaç hafta içinde emilimin ve ekskresyonun
denge içinde olduğu yeni bir stabil durum oluşur. Na konsantrasyonunda herhangi bir
değişiklik sadece kusma, ishal veya ilaç dozunda bir artış olması ya da fazla sıvı alınması gibi
durumlarda gerçekleşir.
Böbrek Yetmezliği
İlerleyen böbrek yetmezliği idrar dilüsyon kapasitesini bozar. Böylece hasta su yüklemesi
sonrası idrar osmolalitesini maksimal derecede düşüremez. Buradaki sorun osmotik diürez ile
de ilişkilidir.Eğer böbrek hastası normal günlük diyet almaya devam ederse, sayısı azalan
nefronlar nedeni ile, kalan nefronlar ile solüt atılımını devam etmeye çalışlıır. Relatif su
ekskresyonu hafif-orta yetersizlikte bozulmaz. Eğer nonoligürik hastalar çok sıvı almazlar ise,
normale yakın bir plazma Na konsantrasyonu sağlanır. Bununla birlike GFR çok düşük
seviyelere düşerse, su retansiyonu ve hiponatremi belirgin olarak görülür.
SIADH
SIADH çoğu klinik vakada görülen yaygın bir problemdir (Tablo 3). SIADH, ADH’nin
fizyolojik olmayan sebeplerle salgılanması ve de Na+ eksekresyon seviyesi normalken su
eksekresyonunun uygunsuz bir şekilde azalması ile karakterize edilir.
Patogenez
ADH böbreklerden su emilimini arttırıcı etki yapar ve sonuçta hiponatremi ve hipoozmolalite
gerçekleşir (Şekil 2). Ödem oluşmaz, çünkü, volum reseptörleri aktive olur ve üriner Na+ ile
su eksekresyonda orantılı bir artış sağlanır. Burada atrial natriüretik peptitin rolü olduğu
bildirilmektedir.
Ortaya çıkan net sonuç ise su retansiyonu ve ikincil solut (Na+ ve K+) kaybıdır. Bahsedilen
değişiklikler şu sıra ile gerçekleşir: ADH kaynaklı su retansiyonu hiponatremiye sebep olur.
Meydana gelen volum artışı ikincil natriüretik mekanizmaları aktive eder ve Na+ ve su kaybı
gerçekleşir. Kronik SIADH’da Na+ kaybı su retansiyonundan daha belirgindir. Önemli
derecede hiponatremi sonucunda K+ kaybı da gerçekleşebilir çünkü K+ da Na+ kadar ozmotik
olarak aktiftir. K+ kaybı beraberinde plazma ozmolalitesinde ve Na+ konsantrasyonunda
düşüşe sebep olur. Hiponatremi suyun hücre içine girmesine ve hücrelerin boyutlarının
artmasına yol açar. Bu durum hücre içi K+ ve diğer maddelerin konsantrasyonunu düşürür.
Özet olarak, SIADH çeşitli bozukluklar neticesinde ortaya çıkar. SIADH’ın karakteristik
özellikleri şöyledir:
1) Hiponatremi ve hipoosmolaliti görülür.
2) U osm çok yüksek değerlerdedir (100 mosmol/kg’den yüksek değerler).
3) İdrar Na konsantrasyonu 40 mEq/L’den yüksektir.
4) Normovolemi vardır.
5) Normal renal, adrenal ve tiroid fonksiyonları vardır.
6) Normal asit-baz ve K+ dengesi vardır.
SIADH’lı vakalarda sık görülen ama patognomonik olmayan diğer bir bulgu ise
hipoürisemidir. Su retansiyonu nedeniyle gerçekleşen volüm artışı proksimal tübüllerde Na+
ve ürat reabsorbsiyonunu düşürür. Efektif volümü azalmış hastalarda Na+ ve ürat
reabsorbsiyonu daha yüksektir ve hipoürisemi çok yaygındır (Şekil 3).
Serebral tuz kaybı
Nadiren, serebral hastalığı olan bazı hastalarda (sıklıkla subaraknoid kanamalı hastalarda)
hiponatremi gelişebilir. Bu hiponatreminin iki önemli farklılık dışında bütün özellikleri
SIADH ya benzer. Bu hastalarda volüm azalmıştır, yüksek üriner sodyum atılımının nedeni
ise böbreklerden tuz kaybıdır (Tablo 4).
Etyolojisi tam olarak anlaşılamayan serebral tuz kaybında sorunun bir olasılıkla hasar gören
beyinin tuz ve ürat kaybına neden olan bir hormon salgılaması olduğu düşünülürken diğer bir
olasılıkla bu hormonun beyin natriüretik peptit olabileceği üzerinde duruluyor.
Adrenal yetersizlik
Hiponatremi adrenal yetersizliğin sık görülen bir komplikasyonudur. Kortizol eksikliği major
rolü oynar, kortizol replasmanı ile sodyum kaybı azalmakta ve plazma sodyum düzeyi
normale dönmektedir.
ADH antagonistleri verilen adrenal yetersizlikli hastalarda su atılımını ADH antagonistleri ile
azalmaktadır. ADH aşırı salgılanmasının nedenleri ise , efektif volüm azalması, sistemik arter
basıncının düşüklüğü ve bilinmeyen bir mekanizmayla renal perfüzyonun aşırı azalmasıdır.
sonuçta; ADH paraventriküler nükleustan corticotropin releasing hormone (CRH)
salgılatarak ACTH salgılanmasına yol açan güçlü bir faktördür.
Hipotiroidizm
Hiponatremi hipotiroidinin sık olmayan bir komplikasyonudur. Sebebi tam olarak anlaşılmış
değildir. Bazı hastalarda kardiyak output ve GFR azalmıştır, bunlar ADH salınımına neden
olabilir. Tiroid hormon replasmanıyla hiponatremi düzelir.
Reset osmostat
Osmoreseptörlerin normal cevabı olduğu halde, ADH salınım eşiği azalmıştır. Sonuçta
plazma sodyum konsantrasyonu düşük fakat stabildir (genellikle 125-130 arası), su
ekskresyon kabiliyeti korunmuştur.
Bu hastalar SIADH nin bütün kriterlerine uymaktadır, tek ipucu stabil ve hafif hiponatremi
olmasıdır. Reset osmostat bazı durumlar için de tanımlanmıştır. Bunlar içerisinde
hipovolemik durumlar, kuadripleji (bacaklarda venöz göllenmeden dolayı) psikoz, kronik
malnutrisyon önemlidir.
Reset osmostat neredeyse tüm hamilelerde olur, plazma Na+ konsantrasyonu ortalama 5
mEq/L azalmıştır. Bu değişiklik ilk 2 ayda başlar ve doğuma kadar devam eder.
Primer polidipsi
Primer polidipsi hastalarında su alımı artmıştır ve bu hastalar aşırı idrara çıkmaktan ve
susuzluktan şikayet ederler. Bu hastalık psikozlarla bağlantılı olabilir, %7 hasta şizofrenidir.
Birçoğu gün içinde abartılı kilo alır (fazla su alımına bağlı). Altta yatan psikoz varsa ve
fenotiazin kullanıyorsa bu ilaçlar da su içme isteğini artırabilir. Primer polidipsi hipotalamik
hastalıklarda da (sarkoidoz gibi) olabilir, bunlarda susuzluk direkt etkilenir.
Psödohiponatremi
Bazı hastalarda plazma Na+ düzeyi, hipoosmolalite yerine normal ya da artmış Posm ile
birliktedir. Bu duruma psödohiponatremi adı verilir (Tablo 5)
Semptomlar
Hastalar, hiponatreminin sebeplerine veya hiponatreminin kendisine dayalı tıbbi belirtiler
gösterebilirler. Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, renal yetmezlik veya pnömoni
gibi birçok tıbbi hastalık hiponatremiyle bir arada olabilir. Bu hastalar çoğunlukla primer
hastalık semptomatolojisi (örneğin, dispne, sarılık, üremi, öksürük) sebebiyle tıbbi bakıma
alınırlar.
Semptomlar; serum sodyumunda hafif azalmayla bulantı ve solukluk, letarji, bilincin
zayıflaması, baş ağrısı ve şiddetliyse, nöbet ve komaya kadar değişkenlik gösterebilir. Çoğu
kez çok düşük serum sodyum düzeyinden (genellikle<115 mEq/L) kaynaklanan nörolojik
semptomlar, intraserebral ozmotik sıvının yer değiştirmesi ve beyin ödemiyle sonuçlanır.
Hiponatreminin en önemli etkisi; damar içinde osmalaritenin düşmesine bağlı alarak hücre içi
ve dışı arasında osmolar gradientin bozulması ve hücre içine doğru sıvı geçişinin alması
sonucu özellikle beyin hücrelerinde şişme, beyin ödemi ve ensefalapati gelişmesidir.. Bu
nörolojik semptom kompleksi, çoğu şiddetli durumda ölümle sonuçlanan, tentoryal fıtığa,
bunu takip eden beyin sapı kompresyonuna ve solunum durmasına sebep olabilir.
Nörolojik semptomların şiddeti ve serum sodyumunun düşüş hızı ile şiddeti birbiriyle
tamamen bağlantılıdır. Serum sodyumundaki aşamalı bir düşüş, çok düşük seviyelere dahi
olsa, birkaç günden haftalara kadar görülmesi durumunda nöronal adaptasyon nedeniyle iyi
tolere edilebilir. Daha önceden mevcut olan nörolojik veya hipoksi, hiperkapni, asidoz gibi
nörolojik olmayan bir hastalık da nörolojik semptomların şiddetini etkiler.
Hasta ile yapılan görüşmede, detaylı bir ilaç tedavisi öyküsü alınması önemlidir; çünkü birçok
ilaç tedavisi hiponatremiyi presipite edebilir (örneğin, diüretikler, antipsikotik ilaç tedavisi).
Hastaneye yatırılan hastalarda, verilen parenteral sıvıların tutanaklarını kontrol etmek çok
önemlidir.
Hastanın değerlendirilmesinde vücut sıvı miktarı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Hiponatremide vücut sıvısı ile hastalık etyolojisi arasında çok sıkı bir ilişki vardır (Şekil 4).
Hiponatremide laboratuar
1. Serum ozmolalitesi :
2. İdrar ozmolalite,
3. Üriner sodyum konsantrasyonu
Serum ozmolalitesi ile hipo-hiper ve normoozmolar hiponatremi ayırımı yapılmalıdır (Şekil
5). İdrar ozmolalitesi ve idrar Na+ düzeyi ile hastalıkların ayırıcı tanıları yapılabilir (Şekil 6).
Tanı için bu testlerin değerlendirilmesi tablo 5’de özetlenmiştir.
Hiponatremide, asit baz denge bozukluğu ve serum potasyum düzeyi de mutlaka
değerlendirilmelidir. Hiponatremi ile birlikte asit-baz denge kusuru ve potasyum değişimleri
tablo 6’da özetlenmiştir.
Diğer testler
-Serum ürik asit
-Tiroid-stimulating hormone (TSH) ve serum kortizol seviyeleri- hipotiroidizm veya
hipoadrenalizm şüphesi varsa bakılmalıdır.
-Serum albümin, trigliseritler, ve serum protein elektroforez
Tedavi
Hiponatreminin tedavisinden önce, önlenmesine önem verilmelidir. Hiponatremi gelişiminde
özellikle hastanede yatan hastaların yakından izlenmesi, hiponatremiyi engellemek veya erken
tanımlamak açısından önemlidir. Hastanede izlenen hastalarda oluşabilecek bu problemleri
engellemek için intraoperatif ve postoperatif dönemlerde hesaplanan toplam idame sıvısının
total miktarının % 50 ya da % 66' sı, %0.45 NaCl, %5 Dekstroz şeklinde verilmelidir.
Hiponatremide, nedene yönelik farklı tedaviler olacaktır (Tablo 7).
1. Hastanın sıvı durumu (hipovolemik, övolemik, hipervolemik)
2. Semptomları varlığı (semptomatik=bilinç bozukluğu, konvulsiyon varlığı) ve
asemptomatik)
3. Hiponatreminin ortaya çıkış zamanı (akut= hipernatreminin gelişimi 48 saatten az süre)
ve (kronik= hipernatreminin gelişimi 48 saatten uzun süre) ayırımı önemlidir. Bu
değerlendirlme sonucunda tedavi uygulanır (Şekil 7).
Akut Semptomatik Hiponatremi Tedavisi
Akut semptomatik hiponatreminin nörölojik sekel riski fazla olduğu için sodyumun
düzeltilmesi hipertonik solusyon ile ve hızla yapılmalıdır. Hiponatreminin nörolojik bulguları
yoksa hipertonik sıvı verilmesine gerek yoktur.
Ensefalopati bulguları saptandığında acil tedavi için hazırlanılmalı, hasta iyi monitörize
edilmeli, havayolu açılmalı, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon için
hazırlanılmalıdır.
Hipertonik solusyon (%3 NaCl; 513 mEqlL) verilmelidir. %3 NaCl'ün 1 mL/kg infüzyonu
serum sodyumunu 1 mEq/L yükseltir. Pulmoner konjesyonu engellemek ve sodyumun
düzelmesini hızlandırmak için furosemid de yararlıdır.
Serum sodyumu ilk saat boyunca veya konvulsiyon durana kadar 4-8 mEq/L yükseltilir.
Semptomatik hiponatreminin düzeltilmesinde 48 st'de 15-20 mEq yükseltme önerilir.
Konvulsiyon durursa, ya da plazma sodyumu 20 mEq/L yükseldiyse tedavi kesilir.
Hipervolemik Hiponatremi Tedavisi
Su ve sodyum kısıtlaması diüretiklerle birlikte uygulanabilir. Tedavinin esası hazırlayıcı
nedene dayanmalıdır. Konjestif kalp yetmezliğinde önce kalp debisini düzeltmek ADH ve
aldosteron etkisini azaltmaya yardım eder. Oligo-anürik böbrek yetmezliğinde sıkı bir sıvı
kısıtlaması, çıkardığı idrar + 350 mL/m2 kadar sıvı verilmesi ve diüretik uygulaması gerekir.
İzovolemik Hiponatremi Tedavisi
İzovolemik hiponatremi genellikle fazla sıvı alımı sonucu oluşur. Bu nedenle sıvı kısıtlaması
büyük ölçüde problemi çözmeye yardımcı olur. Hipotiroidi ve glukokortikoid yetmezliğine
bağlı gelişen hiponatremi tedavisinde uygun hormon replasmanları gerekir. SIADH tedavisi
tablo 8’de özetlenmiştir.
Hipovolemik Hiponatremi Tedavisi
Hiponatremik dehidratasyon sıvı kaybı ile birlikte sıvı kaybından daha fazla sodyum kaybının
olduğu bir klinik tablodur. Sodyum kaybına en sık neden olan durum GiS kayıplarıdır.
Hiponatremik dehidratasyonda hasta, hem sıvı kaybının ve hiponatreminin olası
komplikasyonların, hem de hiponatreminin hatalı düzeltilmesinden kaynaklanabilecek
komplikasyonların riski altındadır.
Serebral Tuz Kaybı Sendromu
Volüm eksikliği nedeni ile tedaviye, volüm eksikliğinin %0.9 NaCl ile yerine konulması ile
başlanır. Nörolojik uygun yaklaşımın yapılmalı, sodyum, potasyum ve su dengesini iyi
izlenmelidir. İdrar ile sodyum kaybı izlenmeli ve kayıplar yerine konulmalıdır
Hiponatremi ağırlaşıyorsa %3 NaCl'e başlanılmalıdır (0.5 mEq/L/st, sadece semptomatik
hastalarda 1-2mEq/L/st).
Dirençli olgularda STK'nı kontrol edebilmek için Fludrocortisone (Mineralokortikoid) 0.1-0.4
mg/ gün verilebilir.
Kaynaklar
1.
Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. May 25 2000;342(21):1581-9.
2.
Almond CS, Shin AY, Fortescue EB, Mannix RC, Wypij D, Binstadt BA. Hyponatremia among
runners in the Boston Marathon. N Engl J Med. Apr 14 2005;352(15):1550-6.
3.
Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant
women. Ann Intern Med. Dec 1 1992;117(11):891-7.
4.
Baker J, Cotter JD, Gerrard DF, Bell ML, Walker RJ. Effects of indomethacin and celecoxib on
renal function in athletes. Med Sci Sports Exerc. May 2005;37(5):712-7.
5.
Budisavljevic MN, Stewart L, Sahn SA, Ploth DW. Hyponatremia associated with 3,4methylenedioxymethylamphetamine ("Ecstasy") abuse. Am J Med Sci. Aug 2003;326(2):89-93.
6.
Dubois GD, Arieff AI. Treatment of hyponatremia: the case for rapid correction. In: Narins RG,
ed. Controversies in Nephrology and Hypertension. New York: Churchill Livingstone Inc; 1984:393407.
7.
Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda-Abedini
M. Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. May 5 2005;352(18):188490.
8.
Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia:
conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol. Feb 2001;12 Suppl 17:S10-4.
9.
Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, Williams LM, Stravitz RT, Sanyal AJ. Persistent ascites and
low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for
early death. Hepatology. Oct 2004;40(4):802-10.
10. Hew-Butler T, Almond C, Ayus JC, et al. Consensus statement of the 1st International ExerciseAssociated Hyponatremia Consensus Development Conference, Cape Town, South Africa
2005. Clin J Sport Med. Jul 2005;15(4):208-13.
11. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for
hyperglycemia. Am J Med. Apr 1999;106(4):399-403.
12. Issa MM, Young MR, Bullock AR, Bouet R, Petros JA. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome:
a historical event in the 21st century. Urology. Aug 2004;64(2):298-301.
13. Kratz A, Siegel AJ, Verbalis JG, Adner MM, Shirey T, Lee-Lewandrowski E. Sodium status of
collapsed marathon runners. Arch Pathol Lab Med. Feb 2005;129(2):227-30.
14. Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant. Feb 2000;15(2):262-8.
15. Pham PC, Pham PM, Pham PT. Vasopressin excess and hyponatremia. Am J Kidney
Dis. May 2006;47(5):727-37.
16. Ruzek KA, Campeau NG, Miller GM. Early diagnosis of central pontine myelinolysis with diffusionweighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. Feb 2004;25(2):210-3.
17. Santos BC, Chevaile A, Hebert MJ, Zagajeski J, Gullans SR. A combination of NaCl and urea
enhances survival of IMCD cells to hyperosmolality. Am J Physiol. Jun 1998;274(6 Pt 2):F1167-73.
18. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. Aug
19 1999;341(8):577-85.
19. Silver SM, Kozlowski SA, Baer JE, Rogers SJ, Sterns RH. Glycine-induced hyponatremia in the rat:
a model of post-prostatectomy syndrome. Kidney Int. Jan 1995;47(1):262-8.
20. Silver SM, Schroeder BM, Bernstein P, Sterns RH. Brain adaptation to acute hyponatremia in
young rats. Am J Physiol. Jun 1999;276(6 Pt 2):R1595-9.
21. Smith D, Moore K, Tormey W, et al. Downward resetting of the osmotic threshold for thirst in
patients with SIADH. Am J Physiol Endocrinol Metab. Nov 2004;287(5):E1019-23.
22. Trivelli A, Ghiggeri GM, Canepa A, Oddone M, Bava G, Perfumo F. Hyponatremic-hypertensive
syndrome with extensive and reversible renal defects. Pediatr Nephrol. Jan 2005;20(1):102-4.
23. Vachharajani TJ, Zaman F, Abreo KD. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive Care
Med. Jan-Feb 2003;18(1):3-8.
Tablolar
Tablo1: Renal su atılımını azaltan patofizyolojik faktörler
Renal su salınımının azalmasındaki patofizyolojik faktörler:
1)Henle ve distal tubullerde serbest suyun geri emiliminin azalması
A) Tubullere gelen sıvının azaltılması
1)
Dolaşım volümün azalması
2)
Böbrek yetmezliği
B) Diüretikler ile NaCl reabsorbsiyonunun inhibisyonu
2)ADH'in varlığı yüzünden toplayıcı tubulerde arttırılan su geçirgenliği
A) SIADH
B) Dolaşım volümünün azalması
C) Adrenal yetersizlik
D) Hipotiroidizm
Tablo 2: Hiponatremi ve hipoosmolalitenin etyolojisi
Renal su eksekresyonu azalmış
A) Dolaşımda azalma
1)GİS den kayıp(kusma,diare, drenaj, kanama, intestinal obstruksiyon)
2) Renal kayıp( diüretik, hipoaldosteronizm, Na+ kaybettiren nefrit)
3)Deriden kayıp (uzun maraton koşusu, yanık, kistik fibroz)
4) Ödem oluşan durumlar (kalp yetmezliği,siroz , nefrotik sendrom)
5) K azalması
B) Diüretikler
1) Tiazid
2) Lup diüretikler
C) Böbrek yetmezliği
D) ADH fazlalığı ile nonhipovolemik durumlar
1) SIADH
2) Kortizol eksikliği
3) Hipotiroidizm
E) Azaltılan tuz alımı
F) Serebral tuz kaybı sendromu
Renal su eksekresyonu normal
A) Primer polidipsi
B) Osmostatın düzeyinde değişme (hamilelik, psikoz, kuadripleji, malnütrisyon)
Tablo 3: SIADH’ın nedenleri
ADH’nin hipotalamik salımının artması
A.
Nöropsikiyatrik sorunlar
İnfeksiyonlar: menenjit, ensefalit, apse,herpes zoster
1.
2.
Vasküler: tromboz, subaraknoit veya subdural kanama, temporal arterit
3.
Neoplaziler: primer ya da metastatik
4.
Psikoz
5.
Diğerleri: AIDS, Guillain-Barre sendromu, akut intermittan porfiri,
otonom nöropati, hipotalemik sarkoidoz, post-transsfenoidal hipofiz
cerrahisi
B.
İlaçlar
İV siklofosfamit
6.
7.
Karbamazepin
8.
Vinkristin
9.
Thiotiksin
10.
Thioridazin
11.
Haloperidol
12.
Amitriplin
13.
Fluoksetin, sertralin
14.
MOA
15.
Bromokriptin
16.
Lorkainit
B.
Pulmoner hastalıklar
1) Pnomoni
2) Tbc
3) ARDS
4) Diğerleri: Astım, atelektazi, pnomotoraks
Operasyon sonrası
Aşırı kusma
İdiopatik
C.
D.
E.
Ektopik (nonhipotalamik) ADH üretimi
A.
Karsinom: Küçük hücreli akciğer Ca, nöroblastom
ADH etkisini potansiyelize eden koşullar
A.
B.
C.
D.
E.
Klorpropamit
Karbamazepin
Psikoz
İntravenöz siklofosfamid
Tolbutamit
Eksojen ADH uygulaması
A. Vazopresin
B. Oksitosin
ADH etkisi yapan muhtemel maddeler
A. Prolaktinoma
B.Waldenstrom makroglobulinemisi
Tablo 4: SIADH ve serebral tuz kaybı sendromu karşılaştırılması
STKS
SIADH
Plazma Na
Azalmış
Azalmış
Plazma üre
Artmış
Düşük / normal
Kan basıncı
Düşük
Normal
CVP
Azalmış
Normal
İdrar Na
Artmış
Artmış
İdrar volüm
Artmış
Azalmış
Susuzluk
Artmış
Normal
Tablo 5: Psödohiponatremi etyolojisi
Düşük plazma Na+ konsantrasyonu, Posm normal
A. Ciddi hiperlipidemi
B. Ciddi hiperproteinemi
C. Prostat veya mesanenin transüretral yaklaşımla rezeksiyonu veya ultrasonik litotripsi
Düşük plazma Na+ konsantrasyonu, Posm yüksek
A. Hiperglisemi
B. Hipertonik mannitol verme
C. Böbrek yetersizliği olan hastada İV immunglobulin verilirken maltoz birikmesi
Tablo 5: Hiponatremiye yaklaşımda laboratuar
Plazma osmolalitesi
A. Düşük: gerçek hiponatremi
B. Normal veya yüksek: psödohiponatremi veya böbrek yetersizliği
İdrar osmolalitesi
A. <100mosm/kg : primer polipsi veya osmostat değişimi
B. >100mosm/kg : su atılımının bozulduğu diğer gerçek hiponatremiler
İdrar sodyum konsantrasyonu
A. <25 mEq/L : efektif dolaşım hacmi azalması(kalp yetersizliği, hepatik siroz dahil),
eğer idrar volümü çok fazlaysa primer polidipsi
B. >40 mEq/L : SIADH, böbrek yetersizliği, osmostat değişimi, diüretikler(ilaç hala
etkin dozdayken) adrenal yetersizlik, kusma( NaHCO3 kaybı olan hastalarda),
osmotik diüretikler(glikoz veya mannitole bağlı psödohiponatremi)
Tablo 6: Hiponatremide asit-baz ve potasyum ilişkileri
Metabolik asidoz
Plazma K normal veya
yüksek olabilen durumlar
Böbrek yetersizliği
Adrenal yetersizlik
Normal pH
Plazma K genellikle normal
SIADH
Primer polidipsi
(hipopotasemiye girebilir)
Ödematöz durumlar
(diüretik kullanılmıyorken)
Saf kortizol yetersizliği
Hipotiroidizm
Metabolik alkaloz
Plazma K normal veya düşük
olabilen durumlar
Kusma
Nazogastrik sonda
uygulama
Diüretikler
Plazma K normal veya
düşük olabilen durumlar
Diyare
İntestinal sekresyonların
drenajı
Tablo 7: Hiponatremide sebebe dayalı temel yaklaşım
NaCl
Gerçek volüm azalması
Diüretikler
Su kısıtlaması
SIADH
Ödematöz durumlar
Adrenal yetersizlik
Böbrek yetersizliği
Primer polidipsi
Tablo 8: SIADH tedavisi
Akut
Su kısıtlaması
Hipertonik NaCl veya NaCl tabletleri
Loop diüretik
Kronik
Su kısıtlaması
Yüksek tuzlu yüksek proteinli diyet
Loop diüretik
Diğer: demeklosiklin, lityum veya üre
Şekiller
Şekil 1: Efektif volüm hacminin azalmasına bağlı hiponatemi gelişimi
Efektif volüm hacminin
azalması
↑ADH sekresyonu
ve
↑proksimal
reabsorbsiyon
K+ kaybı
↑ Susuzluk hissi
↓ plazma K+
↑ su alımı
Hücre içine Na+ kaçışı
Su retansiyonu
Persistan
volum
azalması
İdrar↓
Na+<25mEq/L
Şekil 2: SIADH da hiponatremi patofizyolojisi
↓Posm
↓Plasma Na+
Persistan ADH aktivitesi
SU
Su
retansiyonu
Volüm artışı
İdrarda Na+↑ ve su kaybı,
idrar Na >40mEq/L
Şekil 3: SIADH’de Plazma ve idrar bulguları
↓Posm
↓plazma Na+
SIADH
Uygunsuz ADH salgılanması
PLAZMA
Hiponatremi
Düşük ozmolalite
İDRAR
Su retansiyonu
Uygunsuz
idrar
konsantrasyonu
ANP
Hiponatremi
Hipoürisemi
Sodyum and ürik asitin
tübüler reabsorpsiyonu
idrar
Sodyum
Yüksek ve
Ürik asit
Şekil 4:Hiponatremide hipovolemi, övolemi ve hipervolemiye göre tanı
Hiponatremi için tanı akış şeması
Volüm Değerlendirilmesi
HİPOVOLEMİ
Total vücut suyu 
Total vücut sodyumu 
Renal kayıp
Diüretik fazlalığı
Mineralokortikoid
eksikliği
Tuz kaybı
Bikarbonatüri (RTA)
Ketonüri
Ozmotik diürez
ÖVOLEMİ (Ödem yok)
Total vücut suyu 
Total vücut sodyumu
değişmez
Ekstrarenal
kayıplar
Kusma
İshal
Üçüncü boşluğa
kayıp
Yanık
Pankreatit
Travma
Glukokortikoid
eksikliği
Hipotiroidi
Stres
İlaçlar
Uygunsuz ADH
Sendromu
HİPERVOLEMİ
Total vücut suyu
Total vücut sodyumu 
Akut ya da
Kronik
Böbrek
Yetersizliği
Şekil 5. Serum ozmolalitesi ile hiponatremide ayırıcı tanıya gidiş
Nefrotik
sendrom
KC sirozu
Kardiyak yet.
Normal
Serum ozmolalite
Düşük
Yüksek
Hiperglisemi
Alkol
Mannitol
Üremi
Hiponatremi
tuz kaybı ya da su yüklenmesine
mi bağlı?
Şekil 6: İdrar ozmolalite ve idrar sodyum değerleri ile hiponatremide ayırıcı tanı
ECF volüm
Düşük
Normal
Tuz kaybı
idrar ozmolalite
idrar sodyum
İd. Ozm yüksek
İd. Na düşük
İshal,
Kusma
Kan kaybı
İd. Na yüksek
Tiazid
Addison
Serebral Tuz kaybı
Tuz kaybettiren
Nefropati
Hipoaldosteronizm
Su
yüklenmesi
İd. Ozm yüksek
İd. Ozm düşük
İd. Na yüksek
İd. Na düşük
SIADH
Su
zehirlenmesi
Şekil 7: Ciddi hipernatremide semptomatik-asemptomatik ve akut-kronik ayırımına göre
tedavi yaklaşımı
Ciddi övolemik hiponatremi tedavisi
Ciddi
Hiponatremi
Asemptomatik
Semptomatik
Akut
Süre < 48 h
Acil düzeltme gerekli
Hipertonik % 3 NaCl 1-2 ml/kg/h
Furosemid birlikte verilir
Kronik
Süre> 48 h
Bazen acil düzeltme gerekli
olur
Hipertonik % 3 NaCl 1-2
ml/kg/h
Furosemid birlikte verilir
Sodyum % 10 artınca sıvı
kısıtlamasına
geçilir
Sık serum ve idrar
elektrolitleri kontrolü
Saatte 1.5 mmol, günde 20
mmol
üzerinde artış olmaması
Kronik
Ender<48 h
Acil düzeltmeye
gerek yok
Uzun süre tedavi
Altta yatan nedenlerin tanınması ve tedavisi
Su kısıtlaması
Democlocyclin, 300-600 bid
Üre 15-60 g/gün
V2 reseptör antagonistleri