Full Text

REVIEW
‹kinci Trimesterde Gebeli¤in Sonland›r›lmas›nda
Prostaglandin Analog Kullan›m›
Melih Atahan GÜVEN
Department of Gynecology and Obstetrics, Kahramanmarafl Sütçüimam University, Kahramanmarafl, Turkey
Abstract
Administration of Prostaglandin Analogs in Termination of Second Trimester Pregnancies
Low grade endometrial stromal sarcoma is a rare pelvic malignancy that most commonly arises from the endometrium. The
methods that are used in the termination of second trimester pregnancies are surgical evacuation, the use of progesterone
antagonists and the use of prostaglandin analogs. In this review we discussed the use of prostagalndin analogs administered
for the termination of second trimester pregnancies.
Keywords: Second trimester, pregnancy termination
Özet
Gebeli¤in ikinci trimesterde sonland›r›lmas›nda cerrahi olarak boflaltma, progesteron antagonistleri ve prostaglandin analo¤u
ajanlar›n kullan›m› tercih edilmektedir. Bu derlemede ikinci trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda prostaglandin analog
kullan›m› tart›fl›ld›.
Anahtar sözcükler: ‹kinci trimester, gebeli¤in sonland›r›lmas›, prostaglandin analoglar›
‹kinci Trimesterde Gebeli¤in
Sonland›r›lmas›nda Prostaglandin Analog
Kullan›m›
De¤iflik perinatal nedenlerle ikinci trimesterde gebeli¤in
sonland›r›lmas› endikasyonu ortaya ç›kabilir. ‹kinci trimesterde gebeliklerin sonland›r›lmas› ilk trimesterden
teknik olarak farkl› olmaktad›r.
Cerrahi gebelik tahliyesi yabanc› kaynakl› literatürde ikinci trimester gebelik sonland›r›lmas›nda en s›k kullan›lan
yöntem olarak bildirilmifltir (1). Cerrahi yolla gebeliklerin
sonland›r›lmas›nda uterin kaviteye ancak servikal dilatasyon sa¤land›ktan sonra girilebilmektedir. Yeterli olgunlu¤a eriflmemifl serviks ancak 8 mm çapa kadar dilate olabilir. 8 mm’nin üzerindeki dilatasyonda ortaya ç›kan problem; serviks internal os’ta y›rt›klar›n oluflmas›d›r (2,3). Gebelik tahliyesi öncesi servikal olgunlaflman›n sa¤lanmas›,
serviksin daha kolay dilate olmas›n› sa¤layarak servikal
hasar ve uterus perforasyonu riskini azaltmaktad›r (4,5).
Dilatasyon ve boflaltma öncesi servikal olgunlaflman›n sa¤lanmas› için prostaglandin analoglar› kullan›labilir. Gemeprost ve misoprostol bu amaçla kullan›lan iki ajand›r.
‹lk trimester gebelik sonland›r›lmas›nda vajinal 200 µg misoprostol uygulanmas›n›n 5 saat içinde %72 hastada 8 He-
Corresponding Author: Yrd. Doç. Dr. Melih Atahan Güven
Kahramanmarafl Sütçüimam Üniversitesi, T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD
46100 Kahramanmarafl, Türkiye
E-mail: [email protected]
120
gar bujiye kadar dilatasyon sa¤lad›¤› gösterilmifltir (6).
‹kinci trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda en s›k tercih
edilen yöntem prostaglandin analog kullan›m›d›r. Misoprostolün intravajinal kullan›m›n›n servikal olgunlaflma ve
do¤um indüksiyonunda oldukça etkili oldu¤u gösterilmifltir (7). Misoprostol sadece tablet formunda olmas›na
ra¤men vajinal yolla da uygulanabilmektedir. Misoprostol tablet oral verildikten sonra plazma konsantrasyonu
h›zla yükselmekte ve 30. dakikada en yüksek düzeye
ulaflmaktad›r. Misoprostol tablet vajinal yolla uyguland›¤›nda ise misoprostolün plazma konsantrasyonu daha yavafl yükselmekte ve 90. dakikada en yüksek düzeye ulaflmaktad›r (8,9). Misoprostolün klinik olarak uterus kontraktilitesine etkisi de kullan›m flekline göre de¤iflmektedir. Vajinal yolla uygulamadan sonra, uterus stimülasyonu daha geç olmakta ancak etki daha uzun sürmektedir.
Daha sonra uterus tonusundaki ilk art›fl› düzenli uterus
kontraksiyonlar› izlemektedir. Ancak oral kullan›mda
uterus tonusunda k›sa bir art›fl olmaktad›r.
‹kinci ve üçüncü trimester gebeliklerin sonland›r›lmas›nda etkin olan de¤iflik misoprostol kullan›m protokolleri
bildirilmifltir. Kazand› ve arkadafllar› (10), 12.-28. gebelik
haftalar›ndaki 25 gebeye misoprostolü intravajinal, intraservikal ve oral kombine olarak uygulam›fllar, 200 µg misoprostol içeren tabletin yar›s›n› intravajinal arka fornikse, yar›s›n› bir pens yard›m›yla intraservikal uygulam›fllar
ve ayn› anda toplam doz 800 µg olacak flekilde iki saat ara
ile oral vermifllerdir. ‹ntravajinal ve intraservikal kombine misoprostol uygulamas› ile 12. saatte %64; 24. saatte
Artemis, Vol. 5(2); 2004
Artemis, 2004; Vol 5(2)
%80; 48. saatte ise tüm olgularda abortus sa¤lanm›flt›r. Ortalama ifllem-sonuç süresi 12.6±10.4 saat olarak bulunmufltur.
Ölü fetuslardaki ifllem-sonuç süresi ortalamas› 9.2 saat; canl› fetuslardaki ifllem-sonuç süresi ortalamas› 19.6 saat bulunmufltur (p<0.05). Özeren ve arkadafllar› da (11) intravajinal
misoprostol uygulamas› ile ikinci ve üçüncü trimesterde gebeliklerin sonland›r›lmas›nda 48. saatte %100 baflar› ile ortalama ifllem-sonuç süresini 19.4±12.3 saat saptam›fllard›r. Ölü
fetuslarda canl› fetuslara, multipar gebelerde nullipar gebelere göre etki süresi daha k›sa olmas›na ra¤men fark› istatistiksel olarak anlaml› (p>0.05) bulmam›fllard›r.
Benzer çal›flmada; ikinci trimester gebelikte, bafllang›çta intravajinal 200-400 µg misoprostol, sonra iki saatte bir ayn›
dozda oral uygulamayla ortalama 12.4 saatte ve toplam olgular›n %95’inde baflar›l› olundu¤u ortaya konulmufltur (12).
Bir di¤er çal›flmada 9-28. gebelik haftalar›nda 55 gebeye,
oral iki saatte bir misoprostol (16 hafta alt›nda 200 µg, üstünde ise 100 µg) verilerek; 24. saatte servikal skoru >5 ise oksitosin eklenmifl ve 48 saatte %90 baflar› ile ortalama ifllemsonuç süresi 11.6±9.2 saat bulunmufltur (gebelik haftas›na
göre 16 hafta alt›nda %87.5 baflar›, 13.2±7.4 saat; üstündeyse %95.6 baflar›, 9.0±3.4 saat) (13). Çal›flma gruplar›n›n
%72.7’sini oluflturan ölü fetuslardaki abortus zaman›n›n
(9.4±7.5 saat) canl› fetuslardan (12.2±4.5 saat) daha k›sa oldu¤u ve gebelik haftas› büyüdükçe misoprostolün daha k›sa
sürede etkili oldu¤u belirtilmifltir.
Birçok çal›flmada gösterilen ölü fetuslarda misoprostol kullan›m› ile daha k›sa süreli sonuç, ölü fetuslarda progesteron yap›m›n›n azalmas› sonucu endojen prostaglandin yap›m›nda
art›fl ve myometrium uyar›lmas›nda kolaylaflma ile prostaglandin ve benzeri yöntemlerin daha baflar›l› olmas›n›n nedeni olabilir.
Misoprostol kullan›m› geçirilmifl sezaryen operasyonu olan
hastalarda ikinci trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda majör bir komplikasyona neden olmamaktad›r ancak bu durum
genifl hasta popülasyonlar›nda incelenmemifltir (14). ‹kinci
trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda misoprostol kullan›m› ile grand multipar bir olguda uterin rüptür bildirilmifltir
(15). Ancak yeni yap›lan çal›flmalarda komplikasyon olarak
uterin rüptüre dikkat çekilmektedir (19).
ze olarak çal›flmaya al›nm›flt›r. Tüm gebelere vajinal yolla
200 µg misoprostol uygulanm›flt›r. ‹lk doz tedaviden sonra
gebeler iki gruba ayr›lm›flt›r. Birinci gruptaki gebelere vajinal yolla 200 µg misoprostol 5 kez, ikinci gruptaki gebelere
200 µg misoprostol 5 kez 4 saat arayla uygulanm›flt›r. Birinci ve ikinci grubun ifllem-sonuç süreleri aras›nda anlaml› fark
bulunmam›flt›r (s›ras›yla 16.7±3.05 ve 17.4±2.8, p>0.05).
Yurtd›fl› çal›flmalarda daha çok misoprostol ile gemeprostun
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar› görmekteyiz. Bartley ve arkadafllar›n›n (18) çal›flmas›nda mid-trimester gebelik sonland›r›lmas›nda misoprostol ve gemeprostun progesteron antagonisti olan mifepriston ile kombinasyonun baflar›s› de¤erlendirilmifltir. Bu randomize çal›flmada 12 ile 20. gebelik haftalar›
aras›ndaki 100 gebe 200 mg mifepriston ile birlikte ya alt› saatte bir 1 mg gemeprost ya da 4 x 200 µg misoprostol vajinal
tablet kombine verilmifltir. ‹lk 24 saatte oluflan abortus baflar› kriteri olarak kabul edilmifltir. ‹lk 24 saat sonundaki kümülatif (toplam) abortus oranlar› her iki grupta da %96 ve %94
olarak benzer bulunmufltur. Sonuç olarak mifepristonun misoprostol ya da gemeprost ile kombinasyonlar› eflit derecede
etkilidir. LeRoux ve arkadafllar› (19) ikinci trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda 68 olgu üzerinde yapt›klar› benzer çal›flmada mifepriston/misoprostol kombinasyonu ikinci trimester gebeli¤in sonland›r›lmas›nda tek bafl›na gemeprost
kullan›m› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha etkili bir yöntem olarak
bildirilmifltir. Ancak daha önce sezaryen ile do¤um yapan
hastalara diikkat edilmesi gerekir. Ayn› çal›flmada mifepriston/misoprostol grubunda bir olguda ve gemeprost grubunda
iki olguda uterin rüptür ortaya ç›km›flt›r (19).
Sonuçlar
1. ‹kinci trimesterde gebeli¤in sonland›r›lmas›nda prostaglandin kullan›m› etkin bir yöntemdir.
2. Gebelik sonland›r›lmas›nda prostaglandin analoglar›n›n
progesteron antagonisti olan mifepriston ile birlikte kullan›m› gündeme gelmifltir.
3. Daha önceki gebeliklerinde sezaryen ile do¤um yapm›fl
olgularda prostaglandin analog kullan›m› dikkatli bir flekilde uygulanmal›d›r.
Kaynaklar
1.
Bir di¤er çal›flmada; ikinci trimester gebelik sonland›r›lmas›
planlanan 24 olguya vajinal misoprostol 6 saatte bir hastanede ve 45 olguya ayaktan tedavi fleklinde uygulanm›flt›r. Bu
çal›flmada dikkate al›nan nokta poliklinik hastalar›na misoprostolün ne oranda güvenle uygulanabilece¤inin de¤erlendirilmesidir. Ortalama, medyan do¤um süreleri 12 ve 14 saat
bulunmufltur (p=0.28). Her iki grupta da kanama bildirilmemifl ve misoprostolün ayaktan tedavi fleklinde poliklinik hastalar›na güvenle kullan›labilece¤i bildirilmifltir (16).
2.
Misoprostol oral ya da vajinal yolla kullan›labilir. ‹kinci trimesterde gebeli¤in sonland›r›lmas›nda misoprostolün oral ve
vajinal yolla kullan›m› karfl›laflt›r›lm›flt›r (17). 13-20 haftal›k
intrauterin ölü fetus tan›s› olan 60 gebe prospektif randomi-
6.
3.
4.
5.
7.
Centers for Disease Control and Prevention: Abortion surveillance 19791980, Atlanta, 1983 CDC.
Henshaw RC, Templeton AA. Pre-operative cervical preparation before
first trimester vacuum aspiration: a randomised controlled comparison between gemeprost and mifepristone (RU 486) Br J Obstet Gynaecol 1991;98:
1025-1030.
Fong YF, Singh K, Prasad RNV. A comparative study using two dose regimens (200 mcg or 400 mcg of vaginal misoprostol for pre-operative cervical dilatation in first trimester nullipara Br J Obstet Gynaecol 1998;105:
413-417.
World Health Organisation scientific group on medical methods for termination of pregnancy: Report of a WHO scientific group, Geneva, WHO, 1997.
Gurguc B. Cervical priming before surgical termination of first trimester
pregnancy Mathweb.
Ficicio¤lu G, Tafldemir M, Tafldemir S. Effect of vaginal misoprostol application for cervical softening in pregnancy interruption before ten weeks of
gestation Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:54-56.
Fletcher H, Mitchell S, Frederick J, Simeon D, Brown D. Intrvaginal misoprostol versus Dinoprostone as cervical ripening and labor-inducing
121
Artemis, 2004; Vol 5(2)
agents Obstet Gynecol 1994;83:244-247.
Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Bankster D, Darney PD. Absorption
kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration Obstet Gynecol
1997;90:88-92.
9. Gemzell DK, Marions L, Rodriquez A, Spur BW, wong PYK, Bydgeman
M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on
uterine contractility Obstet Gynecol 1999;93:275-280.
10. Kazand› M, Gündem G, Tuncay G, Özk›nay E, ‹til ‹M, Terek C. ‹kinci ve
üçüncü trimester gebeliklerin sonland›r›lmas›nda etkin bir misoprostol kullan›m protokolü Klinik Bilimler ve Doktor 1999;5:136-138.
11. Özeren M, Ulusoy M, Aydemir V, Ekmen Ü, Çal›flkan A, Bozkaya H. ‹kinci ve erken üçüncü trimester gebeliklerin sonland›r›lmas›nda vajinal misoprostol kullan›m› T Klin Jinekol Obst 1997;11:236-239.
12. Kadanal› S, Küçüközkan T, Küçük M, Kumtepe Y. ‹kinci trimester gebelik
sonland›r›lmas›nda Misoprostol T Klin Jinekol Obst 1996;6:131-133.
13. Ar›gülo¤lu EA, Ayano¤lu A, Gökdeniz R, Uras Y, Uncu R, Akçay S. Birinci ve ikinci trimester gebeliklerin sonland›r›lmas›nda oral misoprostol
uygulamas› Jinekoloji ve Obstetrik dergisi 1996;10:88-93.
8.
122
14. Blumenthal FC, Medina CA. Use of misoprostol for induction of secondtrimester abortion in patients with previous cesarean delivery Obstet Gynecol 2000;97:68.
15. Al-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand
multiparous woman. A complication of misoprostol and oxytocin Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:218-219.
16. Gonzalez JA, Carlan SJ, Alverson MW. Outpatient second trimester pregnancy termination Contraception 2001;63:89-93.
17. Gül A, Zetero¤lu fi, fiahin G, Karayel M, Koçar M, Sürücü R. ‹kinci trimestr gebeliklerin sonland›r›lmas›nda Misoprostol’ün iki farkl› yolla kullan›m› T Klin Jinekol Obst 2001;11:20-24.
18. Bartley J, Baird DT. A randomised study of misoporstol and gemeprost in
combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy BJOG 2002;109:1290-4.
19. LeRoux PA, Pahal GS, Hoffman L, Nooh R, El-Refaey H. Second trimester termination of pregnancy for fetal anomlay or death: comparing mifepristone/misoprostol to gemeprost Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001;95:52-4.