Fibromiyalji tedavisi

85
Fibromiyalji tedavisi
Prof. Dr. Simin Hepgüler
Ege Üniversitesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
ibromiyalji (FM), kronik, etiyolojisi bilinmeyen, fizik bak›da duyarl› noktalar›n varl›¤› ile karakterli, yayg›n a¤r›
sendromudur. Sabah tutuklu¤u, uyku bozuklu¤u, yorgunluk ve parestezi di¤er klinik bulgular›d›r. Bu hastalarda
tan›n›n konmas›, hasta için çok büyük moral kayna¤›d›r. Son
y›llarda FM’nin tedavisinde genifl bir ekip çal›flmas›n›n önemi üzerinde durulmaktad›r. Bu flekilde problemler de daha
kolay çözülebilmektedir.
FM tedavisinde de, her yumuflak doku hastal›¤› tedavisinde kullan›lan 6-nokta tedavi program› uygulanmal›d›r:
1. Bütün hastalar, birlikte olan baflka hastal›klar›n tespit
edilmesi için ayr›nt›l› olarak muayene edilmelidir. Fibromyaljinin yayg›n a¤r›s› ve yorgunluk bulgular› di¤er hastal›klar› kolayl›kla maskeleyebilir.
2. Hastal›¤a katk›da bulunan psikososyal faktörler araflt›r›lmal›d›r. Hastan›n yapt›¤› ifller ve hobileri araflt›r›lmal›,
gerekirse de¤ifltirilmelidir.
3. Uyku bozukluklar›, otonomik sinir sistem disfonksiyonu ve kas gerginli¤i gibi yak›nmalar›n nedeni aç›klanmal›d›r.
4. Hastan›n kondisyonu ve a¤r›s›n›n azalt›lmas› için fizik tedavi, aerobik egzersizler, germe ve güçlendirme egzersizleri verilmelidir. Kondisyon bozuklu¤u genellikle fibromyaljiye ba¤l› olarak ortaya ç›kar ve özürlülü¤e yol açar.
5. A¤r›n›n azalt›lmas›nda; hassas noktalara injeksiyon
yap›lmas›, buz masaj›, myofasiyal gevfleme masaj› uygulanmas›, davran›fl modifikasyonu yard›mc› olabilir.
6. Fibromyaljide amaç, hedeflerin baflar›lmas›, a¤r› ve
yorgunlu¤un azalt›lmas›, gücün, ba¤›ms›zl›¤›n, davran›fllar›n
düzeltilmesidir.
Fibromiyalji tedavisinde amaç: Hastan›n kendini mükemmel hissetmesi de¤il, yaflam›n›n üstesinden gelmesidir.
Bu hastal›kta, tedavi yaklafl›m› 3 grupta incelenmelidir:
1. Psikososyal yaklafl›m
2. Fizik Tedavi
3. Farmakolojik Tedavi
F
PS‹KOSOSYAL YAKLAfiIM
Bu tip hastalar›n tedavisi, hastan›n güvenini kazanma,
hastal›¤› aç›klama ve mekanik streslerden kurtulma ile bafllar. Yurtd›fl›nda FM e¤itimi için hasta bilgilendirme formlar›,
destek gruplar› mevcuttur.
Daha sonra sigara, alkol ve narkotikler gibi zararl› al›flkanl›klar›n azalt›lmas›na çal›fl›lmal›d›r. Sigara, doku hipoksisine neden olur, a¤r› kontrolunu ve güçlenmeyi geciktirir.
Kafein intoksikasyonu, hastan›n yak›nmalar›n› artt›r›r.
Kafein analjesik etkiyi artt›rmakla birlikte, fazla kafein al›m›
uyku kalitesini bozar.
Davran›fl de¤ifliklikleri, hasta ile tart›fl›lmal›d›r. Doktor,
hastan›n mükemmelliyetçi e¤ilimini ve günlük yaflam aktivitesindeki sab›rs›zl›¤›n› hastaya göstermelidir. Bu hastalar fiziksel bedeli ne olursa olsun, görevlerini tamamlamaya çal›fl›rlar. Hastalara, fiziksel aktivite, ev ifli ve hobilerini yapar-
ken ara vermeleri gerekti¤i ö¤retilmelidir.
Özellikle boyun, s›rt ve omuz eklemi koruma prensipleri hakk›nda bilgi verilmelidir.
‹flinden uzaklaflma, hastan›n zarar›na oldu¤u için, hasta
fiziksel ve psikolojik olarak aktif tutulmal›, iflin hastay› motive edece¤i unutulmamal›d›r. Hastan›n ifli uzun süreli oturma
veya ayakta durma fleklinde olmamal›d›r. Bu hastalar postüründe de¤ifliklik gerektiren ifllerde çal›flmal›d›r. Sekreterlik,
iflyeri idaresi, hosteslik, ö¤retmenlik daha seyrek olarak kütüphanecilik, doktorluk yapabilirler.
E¤er hastada beceri gelifltirme sorunu, sürekli a¤r› içinde yaflama al›flkanl›¤›, sürekli veya fliddetli depresyon hali
varsa bir psikiyatriste gönderilmelidir.
F‹Z‹K TEDAV‹
FM’li hastalarda, aerobik egzersizler, EMG-Biofeedback
çal›flmalar› ve hipnoterapi ile ilgili çal›flmalar mevcuttur. 42
FM’li hasta rastgele 2 gruba ayr›lm›fl ve 20 hafta süre ile kardiyovasküler fitnes tedavisi veya fleksibilite egzersizleri verilmifltir. Kardiyovasküler fitnes çal›flmas› yapan grupta, fiziksel sa¤l›kta %83 düzelme gözlenmifl, a¤r› efli¤inde ve hastan›n ve doktorun global de¤erlendirmesinde belirgin düzelme saptanm›fl, fakat a¤r› yo¤unlu¤unda veya uyku bozuklu¤unda her 2 grupta da farkl›l›k tespit edilememifltir. Kardiyovasküler fitnes çal›flmas› ile kas kan ak›m›nda artma ve endojen opioidlerin aktivasyonu ile hipoalgesinin ortaya ç›kmas›n›n etkili oldu¤u düflünülmektedir. Ayr›ca yap›lan egzersizler ACTH ve kortizolü de artt›rmaktad›r. Burada zor olan
hastalar› bu tip egzersizlere bafllatmakt›r. Çünkü hastalar›n
a¤r› ve yorgunluklar› egzersize bafllay›nca artar. Bu nedenle
program yavafl yavafl artt›r›larak yap›lmal›d›r. Önce basit olarak suda yar›m saat yürüme ile bafllan›r. Hasta yüzme bilmiyorsa, yard›mc› cihazlar kullan›labilir. Daha sonra, düflük etkili aerobik aktivitelerden su aerobikleri ,h›zl› yürüme, bisiklete geçilebilir. Bununla birlikte, egzersizin sa¤l›k için yap›ld›¤› unutulmamal›, tipi ve yo¤unlu¤u hastaya göre ayarlanmal›d›r. Haftada 3 kez, 20-30 dakika süreli, maksimum kalb
at›m say›s›n›n %70ine getirecek flekilde yap›lmal›d›r.
Bu hastalarda, postürün de¤erlendirilmesi ve düzeltilme çal›flmas›, vücut mekani¤i aç›s›ndan önemlidir. Yatarken
postürün düzeltilmesi için, boyun alt›na destek konmal› ,
hastan›n ortopedik yatakta yatmas› önerilmelidir.
Ayr›ca hastalar›n gerginlikleri; istirahat, programl› egzersiz ve emosyondan kaçmas› sa¤lanarak ortadan kald›rmaya çal›fl›lmal›d›r.
Germe egzersizleri eklenmelidir. Solunum egzersizleri,
daha iyi nefes al›p verme ve gevflemeye yard›mc› olur. Ayr›ca Biofeedback gevfleme teknikleri de hastalara yard›mc›
olur. Fibromyaljili hastalarda yap›lan kontrollu çal›flmada,
Biofeedback grubunda, a¤r›, sabah sertli¤i ve hassas noktalarda belirgin düzelme saptanm›flt›r. Ayr›ca hipnoterapi yap›lan hastalarda, a¤r›, yorgunluk, uyku ve genel de¤erlendirmede fizik tedaviye göre daha fazla iyileflme gözlenmifltir.
86
Uzun devrede, amaç hastan›n egzersize al›flmas› ve yaflam stilini programlamas›d›r. Birçok hastada program aktiviteleri devam etse de 6 ay sonunda bulgular geri dönebilir.
Hassas noktalara masaj, myofasiyal serbestlefltirme, bas›nç
uygulama teknikleri gibi manuel teknikler k›sa sürede yard›mc› olabilir ve uzun sürede a¤r›y› rahatlat›r. Masaj masörler taraf›ndan yap›l›r. Hastalar, tenis topu, dondurulmufl su
balonlar› gibi malzemelerle bas› tedavisini kendi kendilerine
uygulayabilirler.
Ayr›ca TENS, akupunktur, laser tedavisi ve hassas nokta injeksiyonlar› ile ilgili çal›flmalar da vard›r.
FM’li hastalar kapl›ca tedavisinden de yarar görmektedir.
FARMAKOLOJ‹K TEDAV‹
FM tedavisinde narkotik ilaçlardan fayda görülememifltir. Benzer olarak oral kortikosteroid ve hipnotikler de yard›mc› de¤ildir. Diüretikler, antihipertansifler, göz ilaçlar›, antihistaminler ve kafein uykunun bozulmas›na neden olurlar.
Kodein yayg›n a¤r› ve uyku bozuklu¤una yol açabilir.
Kas gevfleticileri: Cyclobenzaprine (5-40 mg/gün) alevlenmelerde faydal›d›r. A¤r›dan çok uykuyu düzenler. Bazen
günafl›r› 1/4 tablet, daha yüksek dozlar›n etkili olmad›¤› zamanlarda da etkili olabilir.
Meprobamate, carisoprodol ve diazepam gibi ilaçlar da
faydal›d›r. Bunlar beyin sap›n› aktive eden sistemi bask›lar ve
merkez sinir sisteminde sedatif etki yaparken, iskelet kas›nda
da gevfletici rol oynar. Mümkün oldu¤unca, en küçük doz
kullan›lmal›d›r. Bu ilaçlar› uzun süre kullanmas› gereken
hastalara tolerans ve al›flkanl›k geliflimini önlemek için birkaç ayda bir ilaçlar de¤ifltirilmelidir.
Psikotropik ilaçlar: FM’li hastalar migren, iritabl kolon,
major depresyon ve panik hastal›k gibi hastal›klarla birliktelik gösterir. Trisiklik antidepresanlarla tedavi için çok genifl
araflt›rmalar yap›lm›flt›r. Amitriptyline (12.5-100mg/yatarken), FM’de gece sedasyonunda çok iyi neticeler vermektedir. NREM IV devre uykusunu ve beyin serotonini artt›r›r,
kas spazm›n› azalt›r,analjesik ve antienflamatuar etkiye sahiptir. Amitriptyline a¤r› yo¤unlu¤u, uyku kalitesi ve semptomlar›n global de¤erlendirilmesinde plaseboya göre üstün
olarak tespit edilmifltir. Ayr›ca baflka çal›flmalarda da a¤r› efli¤i ve hassas nokta say›s›nda da azalma tespit edilmifltir. Bu
ilaçlar›n uzun süreli kullan›lmas›nda etkisi zamanla kaybolmaktad›r. Bazen, amitriptyline hastay› sakinlefltirece¤ine
uyar›c› etki yapabilir, bu zamanda ilac›n kesilip baflka bir psikotropik ilaçla de¤ifltirilmesi gerekebilir. Doxepin hydrochloride, daha kolay titre edilir, fakat sabah yataktan kalkmada
sorun varsa ilaç akflam al›nmal›d›r. Baflka trisikliklere hassasiyeti olan hastalara, imipramine hydrochloride verilebilir.
Trazodone hydrochloride, bazen yafll›lar taraf›ndan daha iyi
tolere edilebilir.
Birlikte major depresyonu olan hastalar, fluoxetine
hydrochloride, sertaline hydrochloride ve paroxetine
hydrochloride gibi serotonin reuptake inhibitörlerine yan›t
verirler. Uyku sorunu varsa, trisiklikler eklenebilir.
Ayr›ca, zopiclone ve s-adenosylmethionine gibi ajanlar›n da faydal› oldu¤u tespit edilmifltir. S-adenosylmethionine
antidepresif ve antiinflamatuar etkili olup, hastalar›n a¤r›,
yorgunluk, sabah sertli¤i ve psikolojik durumunda düzelme
sa¤lam›fl fakat hassas nokta skorunu, kas gücünü ve depresyonunu etkilememifltir, ayr›ca uzun süre kullan›mdaki etkisi
hakk›nda yeterli bilgi yoktur.
Birçok hasta ilaç kullanmaya dirençlidir, bu hastalar›n
bu ilaçlardan kullanmalar› için u¤rafl› verilmelidir. Mümkünse, düflük dozda farkl› ajanlar kullan›lmal›d›r. Böylece kas
gevfletici ile trisiklikler birlikte düflük dozda kullan›labilir.
Egzersizin iyilik halini sürdürdü¤ü durumda ilaçlar günafl›r›
doza geçirilip, sonra da b›rak›labilir.
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, anksiyolitiklerle birlikte kullan›ld›klar›nda faydal› olmakla, birlikte basit
analjesiklerden daha fazla etkili de¤ildirler.
Substans P antagonisti, capsaicin, lokal a¤r›da yard›mc›
olabilir.
Ayr›ca, fibromyaljili düflük IGF-1 seviyeli hastalara 9 ay
süre ile verilen growth hormon tedavisinin hastan›n yak›nmalar›n› belirgin olarak azaltt›¤› ve ilac›n kesilmesinden sonra yak›nmalar›n tekrar bafllad›¤›n› gösteren çal›flmalar da
mevcuttur.
FM’li hastalarda duyarl› noktalara anestezik ve metilprednizolon enjeksiyonu kombinasyonu sonucunda 1-2 haftal›k iyi yan›t al›nmaktad›r. Bu dönemde hastan›n hem doktora
güveni artar, hem de egzersiz program›n› rahatl›kla sürdürebilir. Enjeksiyonlar 2-3 ay geçmeden tekrarlanmamal›d›r.
M‹YOFASYAL A⁄RI SENDROMUNDA TEDAV‹
Miyofasyal a¤r› sendromu(MAS), tetik ‘trigger ‘ noktalar ve gergin bantlarla karakterize bölgesel a¤r› sendromudur.Tedavide tetik noktalar›n ortadan kald›r›lmas› ile a¤r›
siklusunun k›r›lmas› amaçlanmaktad›r. Bu amaçla tetik noktalara anestezik veya serum fizyolojik enjeksiyonu, bu alandaki kas›n gerilmesi ve bu bölgeye florometan veya etil klorid spreyi uygulamas› gibi yöntemler denenebilir. Hatta bu
bölgeye kuru i¤ne uygulamas› da yap›labilir. Lokal anesteziklerle al›nan yan›t FM’li hastalara göre daha iyidir.
Son y›llarda tetik nokta üzerine Botulinum toksini enjeksiyonu da yap›lmaktad›r. Burada amaç, periferik sinirlerde
asetilkolin salg›lanmas›n› inhibe ederek kas kas›lmas›n› engellemektir. Etkinli¤i destekleyen veya plasebodan farkl› bulmayan çal›flmalar mevcuttur.
Ayr›ca iskemik kompresyon, masaj,aktif ve pasif hareketler faydal› olabilece¤i gibi TENS, akupunktur, analjesik
elektrik ak›mlar› ve s›cak tedaviler, Biofeedback’te tedavide
kullan›labilir.
Bunun yan›nda nonopioid analjesikler, steroid olmayan
antienflamatuar ilaçlar, kas gevfleticiler ve trisiklik antidepresanlarda kullan›labilir.
Ayr›ca hipnoz tedavisinin de yararl› oldu¤unu gösteren
çal›flmalar mevcuttur.
KRON‹K YORGUNLUK SENDROMUNDA TEDAV‹
Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bu hastal›¤›n tedavisinde, oral hidrokortizon, Nikotinamid adenin dinükleotid
ile çok küçük gruplar üzerinde çal›flmalar yap›lm›fl olup sonuçlar olumlu bulunmufltur. Bu hastalarda, B , C vitamini,
magnezyum, çinko, L-triptofan ve esansiyel ya¤ asidi eksiklikleri tespit edilmifltir. Bu tip eksiklikler sadece klinik bulgulara katk›da bulunmakla kalmay›p, hastan›n iyileflmesini de
zorlaflt›rd›¤›ndan bu eksiklikler vitamin ve mineral deste¤i
ile tamamlanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Longo L, Simunovic Z, Postiglione M, Postiglione M. J Clin Laser Med Surg 1997;15(5):217-20
Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of growth hormone in the treatment of
fibromyalgia. Am J Med 1998 Mar;104(3):227-31
Hong CZ,Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point
injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 1996 Nov;77(11):1161-6
87
26-30 Eylül 2001, Antalya
4.
5.
6.
7.
Buskila D: Fibromyaigia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome: Curr. Op. ‹n Rheumatology, 2001,Mar, 13,2,
117-127.
Buskila D: Fibromyaigia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome: Curr. Op. ‹n Rheumatology, 2000,Mar, 12,2,
113-123.
Buskila D: Fibromyaigia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome: Curr. Op. ‹n Rheumatology, 1999,Mar, 11,2,
119-126.
Sheon RP, Moskowitz RW, Golberg VM: Fibromyalgia and other
generalized soft tissue rheumatic disorders. In soft Tissue Rheumatic Pain, Recgnition, Management and prevention.3rd. ed,
Williams&Wilkins, 1996, 275-301.
8.
Bennett RM. The Fibromyalgia syndrome. Textbook of Rheumatology. Ed. Kelley WN, Harris JR ED, Ruddy S, Sledge CB. 5th
Ed. Vol1, WB Saunders Company, Philadelphia, 1997, 511-s520.
9. Bradley LA, Alarcon GS. Fibromyalgia . Arthritis and allied conditions. Ed: Koopman WJ: 13 Ed. Vol 1 Lea-Febiger, Philadelphia,
1997,1619-1640.
10. Hazleman B: Soft tissue rheumatism. Oxford Textbook of Rheumatology,Ed: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN,
2nd Ed, Vol 2,1489-1514
11. Neumann L, Sukenik S, Bolotin A, et al: The effect of Balneotherapy at the Dead sea on the Quality of life of patients with Fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol ,2001, 20, 15-19.