DEHB Tanı Tedavi ve Klinik Yönetim

DEHB
TANI TEDAVİ VE KLİNİK YÖNETİM
Prof. Dr. Ayşe Avcı
II. Başkent Pediatri Günleri
6-Mart 2014
ADANA
Prof.Dr.Ayşe Avcı
•
•
•
•
•
•
•
•
Genetik
Beslenme sorunları
Demir eksikliği
Proteinden yoksun
beslenme
Çinko eksikliği
Fast food beslenme
Aşırı şeker tüketimi
Organik beyin
sendromları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kafa travmaları
Epilepsi
Medya maruziyeti
Astım
Alerji
Metabolik hastalıklar
Fragil x
Fenilketonüri
Kromozomal sorunlar
Doğum zorlukları
Gebelik sorunları
Prof.Dr.Ayşe Avcı
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003)
OLD THINKING
• Beynin gelişimi
doğduğunuzda sahip
olduğunuz genlerle
biçimlenir.
NEW THINKING
• Beynin gelişimi
karmaşık bir dans
gibidir,
• Sahip olduğunuz
genetik özellikler
çevresel koşullarla
sürekli etkileşir.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003)
OLD THINKING
NEW THINKING
• Bakım verenle sağlıklı ve • Erken yaşam güvenli
güvenli bağlanma ileriki
bağlanmaları sadece ön
yaşamda yeterli gelişim
yolu açmaz tümüyle
ve öğrenmeyi
beyin network
kolaylaştırır
oluşumunu sağlar
Prof.Dr.Ayşe Avcı
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003)
OLD THINKING
NEW THINKING
• Beyin gelişimi lineerdir
• Çocukluktan erişkinliğe
kapasite değişmeden
sürer
• Beyin gelişimi
nonlineerdir
• Değişik edinimler için
değişik özel zamanlar ve
kapasite artışları olabilir
Prof.Dr.Ayşe Avcı
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003)
OLD THINKING
NEW THINKING
• Yeni yürüyen bebeğin
beyni kolej
öğrencisinden daha az
aktiftir
• Üç yaşına gelen çocukta
beyin aktivasyonu
yetişkinlerin iki katı
kadardır
• Aktivite düzeyi
yetişkinliğe doğru
giderek azalır.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; Nöro-gelişimsel Model (NGM)
• Belli bir riske maruz kalan biyolojik substratların
ruhsal hastalıkların ortaya çıkmasında aldığı rolü
açıklamaya çalışır;
• Aslında bu risklerin her birinin tek başına belirti
çıkarma güçleri azdır.
• Bir riske maruziyetin önemi gelişimsel duyarlılık
(vulnerabilities) tarafından belirlenir.
• Maruziyet büyümenin kritik bir fazında –
(gelişimsel) ya da epigenetik aracılı (genetik
miras) bir işlemle etkileşirse, klinik belirtilere
neden olur; ardışık bir sarmalı/döngüyü tetikler
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; NGM
• TABLO’yu belirleyenler biraz da tesadüflerdir
Kim (genetik havuz/miras)
Neye (çevresel etmen)
Ne zaman (gelişimin hangi kritik fazı)
Nasıl (maruziyet şiddeti-sıklığı)
Maruz kaldı…..
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; NGM
• Gelişimsel ya da epigenetik aracılı süreçler
biyolojik ve psikolojik faktörleri birlikte içerir;
- Biyolojik: Nörotransmitterler, hormonlar…
(strese maddesel yanıt)
- Psikolojik: Kimlik… (bazal stres düzeyi, stresi
algılamada bireysel farklar)
Riskler + Güçler + Tesadüfler = Geniş bir spektrum
Normal birey
Otizm – Şizofreni
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; EPİLEPSİ
• Epilepside DEHB-(Dikkat eksikliği tipi) daha sıktır.
• Epilepsi olmaksızın EEG bozukluğu görülme sıklığı
toplumda: %2-3 iken, DEHB olgularında: % 5-6.
• Antiepileptikler DEHB’lilerde bilişsel bozukluğu ve
saldırganlığı artırabilirler (örn.: Topiramat,
Fenobarbütal).
• Ancak bazı belirtilerde bir düzeye kadar fayda
sağlayabilirler (örn.: Karbamazepin, Lamotrijin).
• Temel olarak DEHB’yi tedavi etmezler.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; EPİLEPSİ
• DEHB ilaçları nöbetleri tetikler mi?
• ABD’de yapılan bir çalışmada, ulusal sağlık
kayıtlarından DEHB tanısı ile tedavi alan 6-17
yaşlarında 34727 hastanın bilgilerine ulaşılmış.
• Olguların MPH, ATM, bupropion kullanıldığı sırada
nöbet sıklığı incelenmiş;
* Tüm DEHB’liler arasında: 4.5/1000 / yıl.
* DEHB tedavisi alanlar arasında: 3.8/1000 / yıl.
• Gruplar arasında istatistiksel fark belirlenmemiştir.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
• Atomoksetin tedavisi ile nöbet sıklığında artış oranı
%0.1-0.2 olarak tahmin edilir. Eşzamanlı antiepileptik
kullanımı ile güvenle kullanılabileceği düşünülür.
• Nöbetleri kontrol altında olan hastalarda antiepileptikle
birlikte Atomoksetin kullanımı nöbet sıklığını artırmaz.
• Epileptik hastalarda nöbetler antiepileptikle kontrol
altına alındıktan sonra stimülan ilaçlar nöbetleri
tetiklemez.
• Aktif nöbetleri olan olgularda eşzamanlı antiepileptik
ile birlikte stimülan kullanılması nöbet sıklığını
artırmaz.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; KAFA TRAVMASI
• Stimülanlar belirtiler ve kalıcı sekellerin
önlenmesinde faydalıdır; ne zaman verilmeli ?
• SUBAKUT = yaşamsal risk kalkınca = genellikle
travma sonrası hastaneye yatışın 2. - 3. günü,
yoğun bakımdan ve servise devredilmesi
düşünülmeye başladığında (0.3 mg/kg/doz).
• Erken uygulama nöronlarda hızlı iyileşmenin
olduğu ilk günlerde kalıcı dikkat ve davranış
sorunlarının oluşmasından korur.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; İMMÜN
• PANDAS olgularında ilk atağı DEHB olanların sıklığı %1020’dir.
• Hafif enfeksiyon dönemlerinde tipik PANDAS atağı
görülmeyebilir; ancak DEHB ilaçlarına yanıt bozulabilir.
• Kronik tonsillit öyküsü olanlarda okul çağına gelindiğinde hiç
tonsillit atağı görülmese de PANDAS tanısı olabilir, bu
olgularda B taşıyıcılığı sıktır.
• Sık enfeksiyon öyküsü, yüksek ASO titreleri, enfeksiyonların
ardından agrevasyon varsa profilaksi fayda sağlayabilir.
• Enfeksiyon koruması DEHB tedavisine yanıtı düzeltir.
• Tonsillit ataklarında antibiyotik tedavisinin DEHB belirtilerini
düzelttiği bildirilmiştir.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; UYKU
• DEHB’de uyku patern bozuklukları %25-50 sıklıkta görülür
(normalden 2-3 kat sık).
• DEHB’de etkilenen NA ve DA sistemleri uyku sorunlarında da
bozulmuştur.
• Sirkadiyen ritim bozukluklarının DEHB’nin nedenlerinden
olduğu düşünülür. Gece uyku bozukluğu - gündüz her alanda
DEHB belirtilerinde artış ile sonuçlanır.
• Bu ritm bozukluklarında melatoninin ışığa hassas salınımı da
etkilenmiştir.
• DEHB’de melatoninin nokturnal salınımında gecikme olduğu
gösterilmiştir; DEHB’lilerde melatonin uygulaması uykuya
dalma ve uyku patern sorunlarına fayda sağlar.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; UYKU - SOLUNUM
• Obstrüktif uyku bozukluğu (hırlama) DEHB belirtilerine neden
olur. Normal toplumda %1-3, DEHB de %25 sıklıkta görülür..
• Obstrüksiyonun olmadığı horlama DEHB’de %33, diğer
psikiyatrik bozukluklarda %11, genel toplumda %9 sıklıkta
görülür.
• Uykuda hırlama her olguda sorgulanmalıdır. Bazen cerrahi
girişim gerekebilir ve bunun DEHB bulgularına da faydası
vardır
• Hafif/orta obstrüktif uyku apnesi ve DEHB’si olanlarda tedavi
ile; Gündüz uyuklama yakınmasında anlamlı düzelme
belirlenmiştir.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; MEDYA
• Ekran maruziyeti nöronal ve sinaptik gelişimi kalıcı olarak bozar.
Ekran maruziyetinin kaç yaşında olduğu hasarın boyutunu ve
klinik görünümünü etkiler;
• Çok erken (1-3 y) ve ağır maruziyet varsa otizm - biraz şanslıysa –
Hafif Düzeyde zihinsel özür - çok şanslıysa – DEHB
• Okul öncesi ağır maruziyet – zihinsel özür - şanslıysa – DEHB
• Daha geç ağır maruziyet - Bağımlılık ve kişilik bozukluklarını da
içeren ağır ruhsal hastalıklar - şanslıysa – sadece DEHB (genellikle
DE)
Özetle maruziyeti ağırsa; başınıza gelecek en iyi şey DEHB ya da eşik
altı belirtileri. Hafifse ama erkense - büyük olasılıkla DEHB ya da
eşik altı belirtileri
• Medya maruziyetine bağlı DEHB belirtilerinin ilaç tedavilerine
yanıtı iyi değildir.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EDİNSEL; Travma sonrası stres bozukluğu
• PTSB’nin gelişimsel olarak her yaşa uygun bir belirti demeti
ortaya çıkarma ve bunu sonucunda da belli bir tanıya yönelme
özelliği vardır.
• 1-3 yaş arası; YGB, RAD,MR,NFTT.
• 3-5 yaş arası; DEHB.
• 6-12 yaş arası; DEHB,Davranım bozukluğu.
• 12 yaş üstü; Borderline Bozukluk, Bipolar Bozukluk,
Disosiyasyon.
• Etyo-patogenezde travmatik stres ve anksiyetenin
nörotransmitter ve hormonlara etkisi suçlanır.
• Gebelikte annenin stresli yaşantılarının da DEHB ile ilişkisi
gösterilmiştir. Anne karnında PTSB?;
• Gebelikteki stres düzeyi ile çocukların 7 yaşında DEHB tanısı
alması arasında korelasyon belirlenmiş ve gebelik stresi
DEHB için bağımsız risk etmeni olarak belirlenmiş.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
DEHB ve SİGARA BAĞIMLIĞI
• Ratlarda nikotin çekilmesinin bilişsel işlevlere etkisi
değerlendirilmiş (prepulse inhibition of acoustic startle
ile).
• Tek başına nikotin uygulaması bilişsel işlevleri bozmuş.
• Atomoksetin nikotin çekilme belirtilerinde etkili olabilir.
• Hayvan deneylerinde Atomokosetinin nikotin çekilme
belirtileri ve buna bağlı kognitif bozukluklar üzerine
etkili olduğu bildirilmiş.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
DEHB ve ALKOL MADDE BAĞIMLIĞI
• 9-10 yaşından önce stimülan
tedavi alan DEHB’lilerde erişkin
yaşamda alkol-madde
bağımlılığının anlamlı biçimde
azaldığı bildirilmiş.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
EŞTANILAR (%80)
• Tedavi seçeneklerini ve dozlarını etkiler
• Tedaviye yanıtı etkiler
• Bazılarının varlığı diğerlerinin habercisidir ve arkadan
gelen eştanı, genellikle kendi habercisinden daha
kötüdür
• Örneğin;
Zıtlaşma bozukluğu – Davranım Bozukluğu – Suç –
Bağımlılık
Ağır dürtüsellik +Zıtlaşma bozukluğu + tedavi yanıtı
düşük – Bipolar Bozukluk
Ayrılık kaygısı = BPB’nin sendromal bir öncülü
Depresyon – özkıyım = BPB
Prof.Dr.Ayşe Avcı
DEHB’DE İLAÇ SEÇİMİ
• 18 yaş altında 45144 DEHB olgusunda reçete seçimi
için belirleyiciler incelenmiş (USA).
• Tik, anksiyete, YGB, davranışçı terapi ve bakım
hizmeti alan olgularda Atomoksetin stimülanlardan
daha sık tercih edilirken, obezitede stimülanlar daha
sık tercih edilmekte.
• Kısa etkili stimülanların en sık tercih alanları
narkolepsi, hipersomnolans.
• Alkol bağımlılarında, madde kötüye kullanımı
olanlarda (bağımlılar değil) Atomoksetin kısa etkili
stimülanlardan daha fazla tercih edilmiş.
Prof.Dr.Ayşe Avcı
TEDAVİ OLAMAMA NEDENLERİ –
HASTALIK/İLAÇ
• İlaç yanıtı
– İlaç bırakmak yan etkilerle ilgili değil, etkilerle çok ilgili
– Yan etki kaygısıyla düşük dozların kullanımı
• Günde birden fazla doz uygulanması
– Uzun etkili formlarda bırakma oranları düşük
– Yan etki (özellikle çekilme) az
– Yaşam kalitesi-ebeveyn memnuniyeti daha iyi
Prof.Dr.Ayşe Avcı
TEDAVİLERLE İLGİLİ KORKULAR NE KADAR
GERÇEK?
Tanı ve tedavi için acele etmeye gerek yok,
ergenliğe kadar yolu var
• DB, antisosyal kişilik ve madde bağımlılığının eklenmesi için
en önemli (tek) etmendir = stimülan tedaviye başlama yaşı –
8-12 yaş
• DB bağımlılık için en önemli etmen değil mi? EVET – ANCAK
DB yaşla artar
DB eklenince olumsuz gidiş genellikle geri dönmez
DB’liler tedaviyi reddeder, aileleri tedaviyi sürdürmekte
sözlerini geçiremez
Yaş
DB
Tedavi
Suç
Bağımlılık
Prof.Dr.Ayşe Avcı
TEDAVİLERLE İLGİLİ KORKULAR NE KADAR
GERÇEK?
 Tedavi erken başlarsa - kalıcı hasar, yan etki olur
 Sinaptik dansite - sinaptik budanmanın en yüksek olduğu
dönem 3 yaş civarıdır
 10 yaştan sonra azalır; 10 yaş = erişkin
 Beyin metabolizma hızı 3-4 yaşa kadar artar 9 yaşa kadar
yüksek kalır ve daha sonra erişkin düzeyine ulaşır
 Nöral yolakların gelişimi için uygun stimülasyon gerekir –
stimülasyonlar farklı nörokimyasından dolayı DEHB’de
bozuktur ya da beklendiği gibi iş görmezler
Stimülan tedaviler 10 yaşından önce (en
uygun 7- 8) başlarsa kalıcı yapısal ve kimyasal iyileşme
beklentisi artar
Prof.Dr.Ayşe Avcı
Prof.Dr.Ayşe Avcı