Osteoartrit Tedavisinde ACR ve EULAR Önerileri

Osteoartrit Tedavisi ile İlgili
ACR ve
EULAR Önerileri
Dr. Ayşe Çefle
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD
Romatoloji Bilim Dalı
• En sık görülen eklem hastalığıdır.
• Kadın ve erkeklerde, sıklıkla el, diz, kalça ve
vertebra eklemlerini tutar.
• Otopsi serilerinde diz OA sıklığı % 6070’tir.
• 75 yaş üzerindeki bireylerin %80’inde
OA’nın radyografik bulgusu vardır.
• Sıklığı yaşla artmaktadır ve 50
üzerinde kadınlarda daha yüksektir.
yaş
• Ağrı ve fiziksel aktivitenin kısıtlanması
nedeniyle
ileri
yaşlarda
görülen
maluliyetin en önemli sebebidir.
TEDAVİ
•Ağrının kontrolu
•Eklem fonksiyonlarının korunması ve
iyileştirilmesi
•Kas gücünün korunması
•Sakatlıkların önlenmesi/düzeltilmesi
•Yaşam kalitesinin arttırılması
•Tedaviye bağlı komplikasyonların önlenmesi
AMAÇ
• Kalça ve diz osteoartriti için ACR 2000 önerilerinin
güncellenmesi ve el osteoartriti için yeni tedavi
önerilerinin geliştirilmesi
YÖNTEM
• Sistematik literatür taramaları Institute of Population Health,
University of Ottawa’daki bir çalışma grubu tarafından
başlatıldı (2008 üçüncü çeyreği).
• Sistematik literatür taramaları daha önce tanımlanmış olan
50’den fazla farmakolojik ve non-farmakolojik metod için
uygulandı.
• Tramadol opioid analjeziklerden ayrı değerlendirildi.
• Konu başlıkları ve ilgili anahtar sözcükler Medline, Embase ve
Cochrane Library gibi veri tabanlarına girildi.
• Yayınlanmış arama filtreleri kullanıldı.
YÖNTEM
• Sistematik review ve meta-analizlere öncelik verildi.
• Bunlara ulaşılamadığında randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ)
tarandı.
• Birden fazla yayın bulunduğunda kalitelerine göre
değerlendirildi.
• Review, meta-analiz, RKÇ yoksa gözlemsel çalışmalar kullanıldı.
• Romatologlar, birinci basamak hekimleri, psikiyatristler,
geriatristler, ortopedik cerrahlar, mesleki ve fiziksel
terapistlerden oluşan bir teknik uzman paneli (TUP, technical
expert panel) oluşturuldu.
• TUP, semptomatik el, diz ve kalça OA olan hastalardan oluşan
klinik senaryolar hazırladı.
YÖNTEM
• Mevcut önerilerin geliştirilmesinde GRADE (Grades of
Recommendation Assessment, Development and Evaluation)
yaklaşımı kullanıldı.
• GRADE formal bir proses olup mümkün olduğunca kanıta
dayalı öneriler geliştirilmesini sağlamaktadır.
• WHO, AHRQ, ACP ve ACR tarafından benimsenmiştir.
• TUP üyeleri her bir klinik senaryoya uygun olarak kullanılabilir
kuvvetli öneri, kullanılabilir durumsal öneri, öneri yok,
kullanılamaz durumsal öneri ve kullanılamaz kuvvetli öneri
olarak oy kullandılar.
• Görüş birliği, bir öneri için oy oranının %75 ve üzeri olması
olarak tanımlandı.
YÖNTEM
• Başlangıç literatür taraması 31 Aralık 2010’dan başlayarak
2011 ilk çeyreğinde ACR görevlileri tarafından güncellendi.
• 2011 yılı ikinci çeyreğinde TUP güncellenmiş literatür taraması
sonuçlarını değerlendirdi.
• Yazı hazırlandıktan sonra ACR Guideline Subcommittee, ACR
Quality of Care Committee ve ACR Board of Directors
tarafından onaylandı.
EL OSTEOARTRİTİ
OLGU:
Semptomatik el osteoartriti olan erişkin hasta tedavi için
birinci basamak hekimine başvuruyor.
Kardiyovasküler hastalık, mevcut ya da geçirilmiş üst GIS
problemi, kronik böbrek hastalığı anamnezi yok.
Çok sayıda parmakta uzun zamandır ağrısı mevcut.
Günde 3 gram parasetamol tedavisine çok az yanıt vermiş.
Radyografide bir çok DIF ve PIF eklemde osteofitler ve
daralma var fakat erozyon yok.
EL – Farmakolojik Olmayan Öneriler
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler bulunmamaktadır.
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme yetenekleri
açısından
bir
sağlık
profesyoneli
tarafından
değerlendirilmelidir.
Eklem koruma teknikleri öğretilmelidir.
Gereğinde yardımcı aygıtlar sağlanmalıdır.
Termal ajanlar kullanılmalıdır.
Trapeziometakarpal eklem OA olanlara splint verilmelidir.
EL- Farmakolojik Öneriler
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler bulunmamaktadır.
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Topikal kapsaisin
Topikal NSAID (trolamin salisilat dahil)
Oral NSAID (COX-2 selektif inhibitörleri dahil)
Tramadol
• Kullanılamaz durumsal öneriler şunlardır:
İntaartiküler enjeksiyon
Opioidler
• ≥75 olan hastalarda topikal NSAID orale tercih edilmelidir.
• Eroziv el OA olan hastalarda hidroksiklorokin kullanımı ile ilgili
öneride bulunmamıştır.
DİZ OSTEOARTRİTİ
OLGU:
Semptomatik diz osteoartriti olan kadın hasta tedavi için
birinci basamak hekimine başvuruyor.
Kardiyovasküler hastalık, mevcut ya da geçirilmiş üst GIS
problemi, kronik böbrek hastalığı anamnezi yok.
Dizlerde ve çevresinde ağrısı var.
Parasetamol, NSAID ve nütrisyonel destek (kondroitin sülfat,
glukozamin) tedavisine yeterli yanıt vermemiş.
DİZ- Farmakolojik Olmayan Öneriler
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
Kardiyovasküler (aerobik) ve/veya yerde direnç
egzersizlerine katılmalıdır.
Suda yapılan egzersizlere katılmalıdır.
Kilo vermelidir.
DİZ- Farmakolojik Olmayan Öneriler
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Self-management programlarına katılmalıdır.
Gözetim altında egzersizle kombine manuel terapi almalıdır.
Psikososyal yardım almalıdır.
Medial patellar bant kullanmalıdır.
Medial kamalı tabanlık kullanmalı (lateral kompartman OA varsa)
Lateral kamalı subtalar destekli tabanlık kullanmalı (medial
kompartman OA varsa)
Termal ajanlar kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir.
Gereğinde yürüme cihazı kullanılmalıdır.
Tai chi programlarına katılmalıdır
Geleneksel Çin akupunkturu ile tedavi edilmelidir.*
Transkutanöz elektrik stimülasyonu konusunda eğitilmelidir.*
DİZ- Farmakolojik Öneriler
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Parasetamol
Oral NSAID
Topikal NSAID
Tramadol
İntraartiküler steroid enjeksiyonu
• Kullanılamaz durumsal öneriler şunlardır:
Kondroitin sülfat
Glukozamin
Topikal kapsaisin
• İntraartiküler hyaluronat, duloksetin ve opioid analjezik kullanımı
ile ilgili öneride bulunmamıştır.
≥ 75 yaş
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
Topikal NSAID kullanımı oral kullanıma tercih edilmelidir.
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Tramadol
Duloksetin
İntraartiküler hyaluronan enjeksiyonu
Semptomatik veya komplike üst GI ülser
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
COX-2 selektif inhibitör NSAID
Non-selektif NSAID ile birlikte proton pompası inhibitörü
Son 1 yıl içinde üst GI kanama anamnezi
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
COX-2 selektif inhibitör ile birlikte proton pompası
inhibitörü
Düşük doz (≤325 mg) aspirin kullanan hasta
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
Non-selektif NSAID ile birlikte proton pompası inhibitörü
verilmelidir.
İbuprofen kullanılmamalıdır.
COX-2 selektif inhibitör kullanılmamalıdır.
Kronik böbrek hastalığı
• GFR 30 ml/d altında ise oral NSAID kullanılmamalıdır.
• GFR 30-59 ml/d arasında ise fayda ve zararlar düşünülerek
oral NSAID kullanımına karar verilmelidir.
Non-farmakolojik ve farmakolojik tedavilere
yetersiz yanıt veren semptomatik diz OA olan
hasta
• Kullanılabilir kuvvetli öneri: Opioid kullanımı
• Kullanılabilir durumsal öneri: Duloksetin kullanımı
Opioid Kullanımı
• America Pain Society/American Academy of Pain Medicine
önerilerine uyulmalıdır.
Hasta seçimi ve riskin değerlendirilmesi
Bilgilendirilmiş olur ve opioid tedavi planı
Kronik opioid tedavinin başlanması ve dozunun
ayarlanması
Kronik opioid tedavinin planlaması, doz değişimi, yüksek
doz kullanımı, ilacın değiştirilmesi ve tedaviyi kesme
endikasyonları
Opioid ilişkili yan etkilerin önlenmesi ve tedavisi
KALÇA OSTEOARTRİTİ
OLGU:
Semptomatik kalça osteoartriti olan kadın hasta tedavi için
birinci basamak hekimine başvuruyor.
Kardiyovasküler hastalık, mevcut ya da geçirilmiş üst GIS
problemi, kronik böbrek hastalığı anamnezi yok.
KALÇA- Farmakolojik Olmayan Öneriler
• Kullanılabilir kuvvetli öneriler şunlardır:
Kardiyovasküler (aerobik) ve/veya yerde direnç
egzersizlerine katılmalıdır.
Suda yapılan egzersizlere katılmalıdır.
Kilo vermelidir.
KALÇA- Farmakolojik Olmayan Öneriler
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Self-management programlarına katılmalıdır.
Gözetim altında egzersizle kombine manuel terapi almalıdır.
Psikososyal yardım almalıdır.
Termal ajanların kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir.
Gereğinde yürüme cihazı kullanılmalıdır.
KALÇA- Farmakolojik Öneriler
• Kullanılabilir durumsal öneriler şunlardır:
Parasetamol
Oral NSAID
Tramadol
İntraartiküler steroid enjeksiyonu
• Kullanılamaz durumsal öneriler şunlardır:
Kondroitin sülfat
Glukozamin
• Topikal NSAID, intraartiküler hyaluronat enjeksiyonu, duloksetin ve
opioid analjezik kullanımı ile ilgili öneride bulunmamıştır.
AMAÇ
• Diz ve kalça osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi için
kanıta dayalı önerilerin geliştirilmesi ve bir araştırma-eğitsel
ajanda oluşturulması
YÖNTEM
• 10 Avrupa ülkesi
• 21 uzman
2 hemşire, 3 fizyoterapist, 2 uğraşı terapisti, 1 diyetisyen,
5 romatolog, 2 ortopedi uzmanı, 1 pratisyen, 2 hasta,
1 klinik epidemiyolog, 1 fellow, 1 psikolog
• Literatür taramalarında Medline ve diğer 8 veri tabanı
kullanıldı.
• Şubat 2012’ye kadar olan literatürler değerlendirildi.
YÖNTEM
• İlk toplantıdan sonra uzmanlar tarafından 168 öneri yapıldı.
• 5 Delphi toplantısından sonra 11 öneri üzerinde görüş birliğine
varıldı.
• Kanıt düzeyi kategori I-IV arasında ve uzlaşı (uyuşma) düzeyi
0-10 arasında derecelendirildi.
Kanıt Düzeyi Kategorileri
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
1
Kalça ve diz osteoartriti olan kişilerde ilk
Ib,karma
değerlendirmede biyopsikososyal yaklaşım
bulunmalıdır
a. Fiziksel durum (ağrı; halsizlik; uyku kalitesi; alt ekstremite eklem durumu (ayak, diz
kalça); mobilite; güç; eklem bütünlüğü,
propriosepsiyon ve postür; komorbiditeler; kilo
b. Günlük yaşam aktiviteleri
c. Katılım (iş/eğitim,serbest vakit, sosyal roller
d. Duygu durum
e. Sağlık eğitimi ihtiyacı, sağlık inanışları ve
bireysel yönetim motivasyonu
LOA
(%95 CI)
8.6 (7.9-9.2)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
2
Kalça ve diz osteoartriti kişinin beklentileri ve Ib,karma
istekleri, osteoartritin lokalizasyonu, risk Ib, diz
faktörleri (yaş, cinsiyet, ko-morbiditeler,
obezite ve istenmeyen mekanik faktörler),
inflamasyon varlığı, yapısal değişikliğin
ciddiyeti, ağrı düzeyi ve günlük aktivitelerin
kısıtlanması, sosyal katılım ve yaşam kalitesi
doğrultusunda bireyselleştirilmelidir.
LOA
(%95 CI)
8.7 (8.2-9.2)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
LOA
(%95 CI)
3
Kalça/diz osteoartriti olan herkesin ana nonfarmakolojik yaklaşımları içeren
bireyselleştirilmiş yönetim planı olmalıdır
a. Osteoartrit hakkında bilgi ve eğitim
b. Aktivitenin başlatılması ve sürdürülmesine yönlendirme
c. Düzenli bir kişisel egzersiz programına
yönlendirme
d. Aşırı kilolu veya obez ise kilo vermenin
sağlanması
e. İstenmeyen mekanik etkenlerin azaltılması (uygun ayakkabı gibi)
f. Yardımcı yürüme araçlarının ve teknolojilerinin kullanılması
Ib,kalça
Ib, diz
8.7 (8.2-9.3)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
4
Yaşam tarzı değişiklikleri önerildikten sonra, Ib,kalça
kalça ve diz osteoartriti olan kişilere, uzun Ib, diz
dönem ve kısa dönem hedefler, uygulama ve
faaliyet planları, program uyumu için düzenli
değerlendirme ve takiplerin olduğu kişisel
olarak uyarlanmış bir program verilmelidir
LOA
(%95 CI)
8.0 (7.1-9.0)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
LOA
(%95 CI)
5
Etkili olması için kalça ve diz osteoartriti olan
kişilere verilecek bilgi ve eğitim
a. Kişinin hastalık algısı ve eğitim kapasitesine göre bireyselleştirilmeli
b. Yönetimin her yönünü içermeli
c. Osteoartritin doğasına, sebeplerine, sonuçlarına ve prognozuna yönlenmeli
d. Müteakip klinik buluşmalarda pekiştirilmeli ve geliştirilmelidir.
e. Kişi tarafından seçilmiş yazılı ve/veya diğer bilgilendirme tipleri ile desteklenme
lidir.
f. Uygunsa, eşleri veya bakıcıları da kapsamalıdır.
Ia,karma
8.4 (7.7-9.1)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
6
Egzersiz eğitiminin koşulları ve havuz veya Ia,diz
diğer tesislerin kullanımı kalça veya diz Ia,karma,su
osteoartritli
kişilerin
tercihlerine
ve bazlı egzersiz
olanaklarına göre verilmelidir. Tüm eğitimlerin
önemli kuralları:
a. Sıkça az miktarda (diğer aktivitelerle birlikte
başlatma)
b. Egzersizleri diğer günlük aktivitelerle
birleştirme
(sabah
duşundan
veya
kahvaltıdan hemen önce), böylece ek
aktivitelerden ziyade yaşam tarzının parçası
haline getirmek
c. Kişinin kapasitesine uygun egzersiz
seviyeleri ile başlama ve birkaç ay sonra
belirgin şekilde dozu artırmak
LOA
(%95 CI)
8.9 (8.5-9.3)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
7
Kalça ve diz osteoartriti olan kimselere düzenli
bireyselleştirilmiş bir egzersiz rejimi
anlatılmalıdır
a. Her iki bacak için güçlendirme egzersizi
(izometrik) kuadrisepsler ve kalça kuşağı
kaslarını içermelidir (etkilenen büyük
ekleminlerin sayı ve yerinden bağımsız)
b. Aerobik egzersiz
c. Yardımcı hareket/germe egzersizleri
d. Başlangıç direktifleri gerekiyor olsa da,
amaç kalça ve diz osteoartritli kişilerin
bunları düzenli olarak ve kendi
ortamlarında uygulamayı öğrenmeleridir
Ia,kalça,tüm
egzersizler
Ia,diz,tüm
egzersizler
Ia,diz,
güçlendirme
Ia,diz,aerobik
Ia,karma,
karma
program
LOA
(%95 CI)
8.5 (7.7-9.3)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
LOA
(%95 CI)
8
Kilo verme eğitimi başarılı kilo vermeyi ve bunu
sürdürmeyi sağlayan bireysel stratejileri kapsamalıdır
a. Düzenli kişisel takip, aylık kilo kaydı
b. İlerlemeyi gözden geçirmek/tartışmak için
düzenli destek toplantıları
c. Fiziksel aktiviteyi artırmak
d. Kahvaltı ile başlayan öğün planını takip etmek
e. Yağ alımını azaltmak (özellikle sature), şekeri
azaltmak, tuzu sınırlamak, meyve ve sebze
alımını artırmak (günde en az 5 porsiyon)
f. Porsiyon ölçüsünü küçültmek
g. Yemek alışkanlıkları ve yemeği tetikleyen
sebepleri bulmak (stres gibi)
h. Beslenme eğitimi
i. Nüks tahmini ve yönetimi (alternatif baş etme
stratejileri)
III,kalça
Ia, diz
9.1 (8.6-9.5)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
LOA
(%95 CI)
9
a. Uygun ve rahat ayakkabılar önerilmektedir.
b. Reddedilen öneri: lateral kamalı tabanlık
medial diz ağrısı semptomlarını azaltabilir.
Ib,diz
Ib, diz
8.7 (8.2-9.2)
8.0 (7.0-9.1)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
10
Ağrıyı azaltmak ve katılımı artırmak için yürüme Ib,kalça
Ib, diz
araçları,yardımcı teknolojiler evde ve/veya
işyerinde kullanılabilir
a. Karşı tarafta kullanılan yürüme bastonu
veya tekerlekli walker
b. Sandalye, yatak veya tuvalet oturaklarını
yükseltmek
c. Merdiven trabzanları
d. Banyonun düzenlenmesi
e. Yüksek oturak seviyesi olan, kolay girilen
otomatik vitesli araba kullanmak
LOA
(%95 CI)
8.9 (8.5-9.3)
Kalça ve diz osteoartritinin non-farmakolojik yönetimi ile ilgili
EULAR önerileri
kanıt düzeyleri (level of evidence=LOE), uzlaşı düzeyleri (level of agreement=LOA)
Sayı
Öneri
LOE
I-IV
11
İş maluliyet riski olan veya işine başlamak veya III,kalça
geri dönmek isteyen kalça ve diz osteoartritli III, diz
kişilere hızlı bir şekilde mesleki rehabilitasyon Ib, karma
verilmelidir. Bu rehabilitasyon; iş alışkanlıklarını
değiştirmek, mesleki görevlerini veya çalışma
saatlerini değiştirmek, yardımcı teknolojileri
kullanmak, iş ortamı değişikliği, iş değişikliği ve
yönetim, iş arkadaşları ve ailenin çalışma
konusunda desteği gibi modifiye edilebilir
faktörler konusunda önerileri içermelidir.
LOA
(%95 CI)
8.9 (8.3-9.5)
DİZ OSTEOARTRİTİNİN CERRAHİ DIŞI TEDAVİSİ
İÇİN OARSI ÖNERİLERİ
• Tüm Hastalar İçin Önerilen Tedavi
Egzersiz (land-based)
Kilo kontrolü
Mukavemet egzersizleri
Suda yapılan egzersizler
Öz-yönetim (self-management) ve eğitim
DİZ OSTEOARTRİTİ İÇİN OARSI ÖNERİLERİ
• Sadece Diz Osteoartriti Olan ve Ko-morbiditesi
Olmayan Hasta
Biomekanik müdahaleler
İntra-artiküler kortikosteroid
Topikal NSAID
Baston kullanımı
Oral COX-2 inhibitörleri
Kapsaisin
Oral non-selektif NSAID
Duloksetin
Parasetamol
DİZ OSTEOARTRİTİ İÇİN OARSI ÖNERİLERİ
• Sadece Diz Osteoartriti Olan ve Ko-morbiditesi
Olan Hasta
Biomekanik müdahaleler
Baston kullanımı
İntra-artiküler kortikosteroid
Topikal NSAID
DİZ OSTEOARTRİTİ İÇİN OARSI ÖNERİLERİ
• Çok Sayıda Eklem Osteoartriti Olan ve
Ko-morbiditesi Olmayan Hasta
Oral COX-2 inhibitörleri
İntra-artiküler kortikosteroid
Oral non-selektif NSAID
Duloksetin
Biomekanik müdahaleler
Parasetamol
DİZ OSTEOARTRİTİ İÇİN OARSI ÖNERİLERİ
• Çok Sayıda Eklem Osteoartriti Olan ve
Ko-morbiditesi Olan Hasta
Kaplıca tedavisi
Biomekanik müdahaleler
İntra-artiküler kortikosteroid
Oral COX-2 inhibitörü NSAID
Duloksetin