Dr. Can Öbek

YÜKSEK RİSKLİ
PROSTAT KANSERİ
Dr. Can ÖBEK
İstanbulÜniversitesi Cerrahpaşa TF, Üroloji ABD
Prof. Dr. İlknur Bilkay GÖRKEN
Dokuz Eylül ÜTF,
Radyasyon Onkolojisi
Prof. Dr. Bülent KARABULUT
Ege ÜTF Tıbbi Onkoloji BD
Doç. Dr. Bülent AKDOĞAN
Hacettepe ÜTF, Üroloji ABD
Yüksek Riskli Hasta :
Yeni tanıda %20-35
Hangi hastalar yüksek riskli ?
‘….hard to define, but I know it, when I see it’
Yargıç Stewart 1964
Yüksek Riskli Hasta:
Klinik ≥T3a
veya
Gleason skor 8-10
veya
PSA ≥20 ng/ml.
Çok Yüksek Riskli Hasta:
cT3b-4, N0 veya
herhangi T, N1
Klinik olarak Heterojen
Joniau S. et al. Eur Urol, in press
Genomik olarak heterojen
Ross AE et al. Nature 2014
Multidipliner Yaklaşım
Multimodal Tedavi
EAU 2014
CERRAHİ
RADYOTERAPİ
EAU 2015
68 yaş, PSA 16, cT3a, GS:4+4:8 – 7/12 odak
Siz Olsaydınız,
Ne Yapardınız?
 CERRAHİ Tedavi ile başlarım
 RADYOTERAPİ ile başlarım (HT ile birlikte)
 Yalnızca HORMONAL Tedavi veririm
Yüksek Riskli Hastalıkta Temel
Prensip
Primer tümörün etkin tedavisi şart !
Lokal kontrol için,
Sistemik yayılımı önlemek için.
Bu prensibin yaş sınırı yoktur
Chang et al. Nature 2014;11:308
T3/Yüksek risk - Tedavide
Paradigma Değişimi?
 2010 yılından sonraki retrospektif veriler, yüksek
riskli hastada cerrahi sonuçlarının daha iyi
olduğunu gösteriyor….
 Risk arttıkça, (olumlu) fark cerrahi lehine artıyor…
 Lokal ileri / yüksek riskli hastalıkta uzun yıllar
altın standart kabul ettiğimiz radyoterapi, yerini
cerrahiye mi bırakıyor/bıraktı?
Sooriakumaran P. BMJ 2014; 348:1502
Boorjian SA Cancer 2011; 2883
Cooperberg MR et alCancer 2014;116:5226
Zelefsky MJ et al. J Clin Oncol 2010;9:1508
Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:711
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
YAŞ
GSK RP %8-10 daha iyi
PSA
BYSK RP daha iyi
GS
KÖSK RP daha iyi
p< .05
TAKİP KISA (RP)
UMSK RP daha iyi
EK HASTALIK
TEKNİK ESKİ
p< .05
PLNI YOK
DOZLAR DÜŞÜK
AHT ORANI DÜŞÜK
Yüksek riskli hasta sayısı az
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Lancet 2014
1998-2005 yılları arası 3095 lokal ileri evre hasta
(SEER data) BJU Int, 2011
High Risk
Low Risk
XRT
RP
Zelefsky et al, J Clin Oncol 28:1508; 2010
Published in final edited form as:
Cancer. 2010 November 15; 116(22): 5226–5234. doi:10.1002/cncr.25456.
Comparative risk-adjusted mortality outcomes following primary
surgery, radiation therapy, or androgen deprivation therapy for
localized prostate cancer
Matthew R. Cooperberg, MD, MPH (1),†, Andrew J. Vickers, PhD (2), Jeanette M. Broering, RN,
MS, MPH(1), Peter R. Carroll, MD, MPH (1), and the CaPSURE Investigators
(1) Department of Urology, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San
Francisco, CA
(2)
Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial-Sloan Kettering Cancer Center, New
York, NY
Abstract
Purpose—No adequate randomized trials comparing active treatment modalities for localized
prostate cancer have been reported. We analyzed risk-adjusted cancer-specific mortality outcomes
among men undergoing radical prostatectomy, external-beam radiation therapy, or primary
androgen deprivation therapy.
Methods—The CaPSURE registry comprises men from 40 urologic practice sites followed
prospectively under uniform protocols, regardless of treatment. 7538 men with localized disease
were analyzed. Prostate cancer risk was assessed using the Kattan preoperative nomogram and the
Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score, both well-validated instruments
Cancer
calculated from clinical data at the time of diagnosis. A parametric survival model
was 116:5226,
constructed 2010
to compare outcomes across treatments, adjusting for risk and age.
Boorjian SA Eur Urol 2012;61:664
•1987-1997 yılları arasında, 843 cT3 hasta
•pT2 %26 hastada downstaging
•170 hastada salvage RT
•319 hastada salvage HT
•354 hasta ek tedavisiz
BJU Int, 2012 Mayo Clinic
OLGULAR
1. Haluk, 74 yaş
Aktif, sağlıklı
PSA: 48, GS: 4+4:8,
Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+)
Kemik sintigrafisi (-)
pT3bNxM0
Neoadjuvan Hormonal Tedavinin
Radyoterapiye
Katkısı nedir ?
Süresi ne kadar olmalıdır ?
Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli
Yüksek Doz RT
AHT Etkisi?
Lancet Oncol 2011;12:451-459
Mutlak Yarar %10.1
Mutlak Yarar %11.5
Mutlak Yarar %11.7
Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli
SONUÇ
YRPK’de RT ile birlikte uygulanan uzun süreli HT
biyokimyasal, lokal ve uzak başarısızlığı anlamlı olarak
azaltmaktadır. KÖS açısından anlamlılığa yakın trend
görünmektedir.
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Haluk, 74  85 yaş
PSA: 48, GS: 4+4:8,
Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+); T3bNxM0
3 ay neoadjuvan HT
Nisan 2003:
SV 63Gy, Prostat 73.8Gy 3 boyutlu konformal RT
HT (LHRHa): 2 yıla tamamlanıyor
Komplikasyon yok
11 yıl sonra PSA: 0.05
Doc. Dr. Şefik İğdem izniyle….
Yüksek riskli hasta,
yaşa bakmaksızın
tedavi ile
hastalıksız olup,
Uzun yıllar yaşayabilir
Yüksek Riskli Hastalık
Lokal ve/veya sistemik nüks olasılığı
yüksek hasta
Salih Y
64, Emekli, 172, 80kg.,Karnofsky 90
 Birkaç yıldır idrar yakınmaları
 Eylül 2010 da akut idrar retansiyonu, sondalı
 PSA: 150; muayene: bilateral T3
 Ekim 2010 bx: 12/12 odakta GS 4+5:9 adeno ca;
perinöral invazyon, periprostatik dokuda invazyon
 MR: PZ da yaygın tümör, bazı alanlarda kapsül
dışı uzanım mevcut
 Kemik sintigrafisi (-)
Salih Y
 Femoral varis op 1960; Apendektomi 1970;Acık
kolesistektomi: 1991, sol ing herni tamiri 2001;
 Ailede P ca yok;
 baba bph ameliyatı olmus ve MI ile kaybedilmis
 ED yok: Ereksiyon İslevi Uluslararası Formu: 22/30
Tedavi?
T3 Hastalıkta Sinir Kouyucu Cerrahi
Yapılabilir Mi?
Sinir korumama! endikasyonları
Ekstrakapsüler hastalık riski yüksek ise sinir korumayın;
cT2c veya cT3, GS >7 veya tek korda GS >6 olan tarafta
MP-MRI bu karara orta-üksek risk grubunda yardımcı olabilirEAU Kılavuzları 2014
Yüksek Riskli Hastada
Robot Yardımlı RP uygulanabilir mi?
Editorial by Francesco Montorsi on pp. 928–930 of this issue
Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk
Thecancer
Role of(PRobot-assisted
Radical
and Pelvic
(HR) prostate
Ca) has not been
well Prostatectomy
studied.
Objective: To
evaluate
indications
forManagement
surgical treatment,
technical
aspects such as
Lymph
Nodethe
Dissection
in the
of High-risk
Prostate
nerve sparing
(NS) Aand
lymph node
dissection (LND), and perioperative outcomes of
Cancer:
Systematic
Review
men with HR PCa treated with RARP.
c
d
Bertram Yuh a,*,A
Walter
Artibani b, Axel
Heidenreich
, Simon
Kimm
, literature
Mani Menon e, was performed in
Evidence acquisition:
systematic
expert
review
of
the
Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilson a, Kevin C. Zorn h,
October 2012,
searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies
Scott E. Eggener i
with aprecise
HRdefinition, robotic focus, and reporting of perioperative and pathologic
City of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; University Hospital of Verona, Verona, Italy; University of Aachen, Aachen, Germany; Memorial SloanKettering Cancer Center, New York, NY, USA; Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; University of Padua, Padua, Italy; Weill Cornell Medical College, New
outcomes were
included.
York, NY, USA; University of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA
Evidencesynthesis: Atotal of 12 papers(1360 patients) evaluating RARPin HRPCawere
Article info
Abstract
retrieved. Most
studies (67%) used
the D’Amico classification for defining HR. Biopsy
Context:frequent
Theroleof robot-assisted
radical prostatectomy
(RARP) for
with high-risk
Article history:
Gleason grade
8–10 was the most
HR identifier
(61%
). men
Length
of follow-up
(HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied.
Accepted May 8, 2013
Objective: Toof
evaluate
the indications foralthough
surgical treatment,when
technical aspects
such as
ranged fromPublished
9.7 to
37.7
NSvaried,
performed
did not
online
ahead ofmo. Incidence
nerve sparing (NS) and lymph node dissection (LND), and perioperative outcomes of
pr int on M ay 18, 2013
men with HR PCa treated with RARP.
appear to compromise oncologic
outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive
Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in
ctober 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies
nodes in upKeywords:
to a third of patients.Owith
The
rate of symptomatic lymphocele after ELND was
aprecise HRdefinition, robotic focus, and reporting of perioperative and pathologic
Prostate cancer
were included.
3%. Overall Pmean
operative time outcomes
was 168
min, estimated blood loss was 189 ml, length
rostatectomy
Evidencesynthesis: Atotal of 12 papers (1360 patients) evaluating RARPin HRPCawere
High risk
retrieved. Most studies (67%) used the D’Amico classification for defining HR. Biopsy
of hospital Rstay
was 3.2 d, and catheterization
time
was
7.8 d.
Gleason grade 8–10 was the most
frequent
HR identifier
(61%The
). Length12-mo
of follow-up continence
obotic
ranged
from
9.7
to
37.7
mo.
Incidence
of
NSvaried,
although
when
performed
did not
node dissection
rates using Lymph
a no-pad
definition ranged
from 51%to
95%with
potency
recovery
ranging
appear to compromise
oncologic outcomes.
Extended LND
(ELND) revealed
positive
nodes in up to a third of patients. The rate of symptomatic lymphocele after ELND was
from 52%to 60%. The rate of organ-confined
disease
was
35%
, and
the
positive
margin
3%. Overall mean operative
time was 168 min,
estimated
blood
loss was
189 ml,
length
of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence
rate was35%. Three-year biochemical
ranged
from
.
rates usingrecurrence–free
a no-pad definition ranged from survival
51%to 95%with potency
recovery
ranging 45%to 86%
from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin
Conclusions:Please
Although
theuse ofrate
RAR
Pfor
HRP
Cahasbeen
it appears
was 35%
. Three-year
biochemical
recurrence–freerelatively
survival ranged fromlimited,
45%to 86%.
visit
Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCa hasbeen relatively limited, it appears
www.eu-acme.org/
safe and effective
for select patients.
Short-term
results
toliterature
theonliterature on
safe and effective
for select patients.
Short-termare
results similar
are similar to the
europeanurology to read and
open radical prostatectomy. Variability exists for NSand the template of LND, although
questions on-line.
open radicalanswer
prostatectomy.
Variability
exists
NSand
the
template
of study
LND, although
ELNDimprovesstaging
andfor
removes
ahigher number
of metastatic
nodes. Further
is required to assess long-term outcomes.
The EU-ACME credits will
ELNDimprovesstaging
and removesahigher
number
of
metastatic
nodes.
Further study
# 2013 European Association
of Urology. P
ublished
by Elsevier B.V. All
rights reserved.
then be attributed
automatically.
is required to assess long-term outcomes.
* Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology,
1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel. +1 626 256 4673; Fax: +1 626 301 8285.
-mail address: byuh@
coh.org
(B. Yuh).
# 2013 European Association of EUrology.
P
ublished
by Elsevier B.V. All rights reserved.
a
b
c
e
h
•
•
•
•
•
f
d
g
i
D’Amico yüksek risk, 12 makale
Gleason 8-10 (%60), T2 oranı (%35)
Kontinans %51-95, potans %52-60
PSM %35
3-yıllık BRS %45-86
Yuh B, Eur Urol 2014;65:918
Salih Y, 64
23.11.2010 RP + gLND
 GS: 5+4:9
 Yaygın perinöral invazyon
 Tümör prostat hacminin yaklaşık %90’ı
 Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var;
multifokal cerrahi sınır pozitif
 SV invazyonu yok,
 34 lenf nodunda metastaz yok ! (Briganti Nomo.:%80)
 pT3a,N0M0 R+
Ekstraprostatik yayılım-Perinöral Inv.
Gleason 5
Prostat Dışı Yayılım
Cerrahi Sınır Pozitif
Salih Y, 64
 23.11.2010 RP + gLND
EK TEDAVİ ?
 GS: 5+4:9
 Yaygın perinöral invazyon
 Tumor prostat hacminin yaklaşık %90
 Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var;
multifocal cerrahi sınır pozitif
 SV invazyonu yok,
 34 lenf nodunda metastaz yok !
Adjuvan ve Kurtarma
Radyoterapileri Nelerdir ?
Hangi hastalar için uygundur?
RRP Sonrası Adjuvan / Kurtarma RT
Prospektif Randomize Çalışmalar
1-EORTC-22911
ADJUVAN RT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM
HASTALIKSIZ SAĞKALIM (1,2)
GENEL SAĞKALIM (2)
AVANTAJI (+)
2-SWOG -8794
3-ALMAN AR0-9602/AUO-0995
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Adjuvan RT Öneriler

RP sonrası yüksek lokal rekürrens riski taşıyan
pT3N0 hastalar(CS+(en riskli faktör), kapsül rüptürü
ve/veya SVI+), PSA < 0.1 ng/mL
1.Üriner fonksiyonların düzelmesinden sonra cerrahi
yatağa erken A RT
2. Aktif sürveyans ve PSA 0,5 ng/ml’yi geçmeden
kurtarma RT.
Guıdelines on Prostate Cancer, Europian Association of Urology Update Aprıl 2014
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Adjuvan RT / Hormonal Tedavi
Prospektif Randomize Çalışmalar
1-RTOG- 8531
ADJUVAN RT+ HT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM (1,2)
UZAK METASTAZSIZ SAĞKALIM (1,2)
GENEL SAĞKALIM (1)
AVANTAJI (+)
2-RTOG- 9601
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Adjuvan RT Sorular
RADİCALS
MRC
NCI CANADA
Erken Post-op / Erken Kurtarma
RADİCALS
Hormon Süresi (AHT) 6 ay / 2 yıl
EORTC
Adjuvan HT/ RT
RTOG-0534
Kısa / Uzun HT (4 ay/ 6 ay)
Pelvik RT / Prostat Yatak
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Salih Y
 Tam kontinan olduktan sonra Mart 2011 (post-op 4 ay)
 66 Gy loja radyoterapi; PSA: 0.4
 Mayısta makroskopik hematuri, sistoskopide mesande
yaygın nekrotik materyel; Sitoloji neg.
 Enkontinans – günde 3 pet
 Eylül 2012
PSA 0.003
 Ocak 2013
PSA: 0.14
 Nisan 2013
PSA: 0.7
RP sonrası Hormonal Tedavi
Ne Zaman / Kime Verilmeli?
Salih Y.
 Bicalutamide 150 mg.
 (Nisan 2013)
 Haziran 2013 PSA 0.01
150 PSA
12/12 odak: GS:9
 MR: özellik yok
 Ekim 2013 PSA: 0.015
 Mart 2014: PSA: 0.003
 Eylül 2014: PSA: 0.005
Tanı sonrası 5. yıla
girdi
Gösterilebilir
metastaz olmayan
hastada,
primer tümörün
tedavisi oldukça
uzun sağkalım
sağlayabilir
Yaşar H.
 T3, PSA: 12.5, Bx: 3/6, GS:3+4:7,
 Radyoterapi 1998 – ABD (63 yaş)
 2007 de PSA 4-5 civarında, hasta huzursuz
 2009 da PSA: 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor /73 yaş
 Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)
 Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE – kumadinize,
son aylarda sıkısma tarzında enkontinansı var ve
antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi
Radyoterapi sonrası nüks kriteri nedir?
RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME
• EBRT sonrası PSA başarısızlığı
ASTRO tanımı: Ardışık üç ölçümde PSA’nın yüksek
bulunması. En düşük PSA düzeyiyle ilk yükselmeye başladığı
sürenin ortası yineleme zamanı olarak kabul edilir. Veri
sunumu yapılacaksa minimum 2 yıl izlem gerekli. (IJROBP
1997;37:1035-41)
Phoenix tanımı: En düşük PSA düzeyi + ≥ 2 ng/mL.
Başarısızlık zamanı o anki zaman, ASTRO’daki “backdating”
yok (Roach M ve ark. IJROBP 2006;65:965-74)
Kamat Tanımlaması: EBRT sonrası en az 24. ayda PSA
düzeyinin PSA nadir değerinin 1.5 ng/ml üzerine çıkması.
Vancover Tanımlaması: İki ardışık ölçümün yüksek olması
ve en az birinin PSA nadir≥ 1.5 ng/ml. Yineleme zamanı;
PSA nadir- İlk yüksek değerin ortası veya PSA> 4 ng/ml
zamanı
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME
• PSA Sıçraması (Bounce): RT sonrası PSA’nın geçici
olarak yükselip (genelde < 2 ng/mL) daha sonraki
ölçümlerde düşmesi
– BRT sonrası hastaların ~%20’sinde genelde ilk 3 yıl içinde
ortaya çıkar (medyan 14 ay).
• <65 yaş, yüksek implant dozu, seksüel aktivite, büyük prostat
volümü, risk faktörleridir
– EBRT sonrası ~%10-20’sinde, medyan 9-12 ay içinde ortaya
çıkar
– PSA sıçramaları PSA başarısızlığını öngörmez
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Radyoterapi Sonrası Nüks
Olasılığında Biyopsinin Yeri Nedir
Radyoterapi Sonrası Biopsi
EPRT sonrası (+) biopsi oranı süreye bağlı olarak değişir.
@ 13. ay
30 ay
%51
%30
 (+) Biopsi klinik anlamlı hastalığı göstermez.
Prostat bez epitelinde belirgin radyasyon etkisi (+)
Rezidüel tümör/ RX atipisi ayırımı güç
Deneyimli patolog gerektirir.
Crook JM ve ark. Urology 1995;45:624-631
Radyoterapi Nüksünde Hastaya
Yaklaşım
Algoritması Nasıl Olmalı?
Radyoterapi sonrası lokal nükste cerrahi
?
Komplikasyonları ve uygulama
yaygınlığı nedir?
Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) 550–563
Salvage therapy of intraprostatic failure after radical external-beam
radiotherapy for prostate cancer: A review
Filippo Alongi a , Berardino De Bari b,∗ , Franco Campostrini c , Stefano Arcangeli d ,
Deliu Victor Matei e , Egesta Lopci f , Giuseppe Petralia g , Massimo Bellomi g , Arturo Chiti f ,
Stefano Maria Magrini b , Marta Scorsetti a , Roberto Orecchia h , Barbara Alicja Jereczek-Fossa h
a
Radiotherapy and Radiosurgery, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy
b Radiotherapy Department, Istituto del Radio di Brescia, University of Brescia, Italy
c Radiotherapy, Legnago Hospital, Legnago, Italy
d Radiotherapy, San Camillo Hospital, Rome, Italy
e Urology Department of the European Institute of Oncology, Milan, Italy
f Nuclear Medicine, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy
g Radiology Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy
h Radiotherapy Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy
Accepted 17 July 2013
Contents
1.
2.
3.
4.
5.
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definition of recurrence after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imaging of intraprostatic relapse after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Treatment options . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Androgen deprivation therapy (ADT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Salvage prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Cryotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. High-intensity focused ultrasound (HIFU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. External-beam radiation therapy (EBRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6. Brachytherapy (BRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conflict of interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reviewer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biographies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
551
551
551
552
552
554
555
557
557
558
558
559
559
559
559
562
Alongi F, CritRev Oncol Hematol 2013;88:550
Abstract
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
Radical external-beam radiotherapy (EBRT) is a standard treatment for prostate cancer (PC) patients. Despite this, the rate of intraprostatic
relapses after primary EBRT is still not negligible. There is no consensus on the most appropriate management of these patients after EBRT
failure. Treatment strategies after PC relapse are strongly influenced by the effective site of the tumor recurrence, and thus the instrumental
evaluation with different imaging techniques becomes crucial. In cases of demonstrated intraprostatic failure, several systemic (androgen
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
%20-30 üretral darlık
%50 inkontinans
>%80 erektil disfonksiyon
Chade DC, Eur Urol 2012;61:961
2014 EAU Kılavuzu
Radyoterapi sonrası nükste
fokal tedavilerin durumu nedir?
Kurtarma Brakiterapi
Kurtarma Krioablasyon
Kurtarma HIFU
RT SONRASI NÜKS
Tedavi
EAU Kılavuzları 2014
Yaşar H.
73 yaş, 160, 120 kg
 Radyoterapi 1998 – ABD
 2009 da 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor
 Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)
 Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE –
kumadinize, sıkısma tarzında enkontinansı son aylarda
var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi
NE YAPALIM ?
Yaşar H., 73 yas
 Bicalutamide 50 mg ile PSA 1’e inmis; PSA düşüşünden memnun
 2010 kriyoterapi – ABD; öncesinde biyopsi : (-)
 Dönüşte sepsis – 15 gün yoğun bakım
 Sonrasında sondadan kurtulamadı; endoskopide nekrotik doku
 Enkontinan; sfinkter düşündü-vaz geçti
 2 yıl sonra retansiyon; mesane boynu darlığına insizyon
 son durum (2014): PSA: 0
 Enkontinansı var ve mesane boynu darlığı - kronik dilatasyon
Uzun soluklu, multimodal
tedavi…
Primer odağın tedavisi
hastalıksız sağkalımda çok
önemli.
Bunun bedeli yan etkiler…
Turgay A.
53 yaş, 168 cm, 78 kg
 Idrar yaparken zorlanma, pollakiüri, noktüri
 Tetkikte prostat kanseri çıkması üzerine sevkedilmiş.
 PSA: 12
 Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif
 Muayenede ‘sol T3 – T4, fikse?’
 Kemik Sint (-)
 eMR: bilateral yaygın tümör, sol apekse yakın ≤1 cm
alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok
Turgay A.
Erektil Disfonksiyonu var, 10 sene once ESWL, Mide fıtığı,
Ailede prostat kanseri yok
Neoadjuvan Hormonal tedavinin
cerrahide rolü var mı?
Neoadjuvan Kemoterapide Durum
Nedir?
«The use of neoadjuvant androgen-deprivation therapy and chemotherapy either singly or in combination before radical prostatectomy is
generally safe and feasible while reducing prostate volume and tumor burden. However, pathologic complete response rates are low and no
long-term survival benefit has been observed with the addition of neoadjuvant therapies over surgery alone at present, and therefore
preoperative therapy is not the current standard of care in prostate cancer treatment.»
«NCHT is feasible despite high hematotoxicity, with excellent functional results. Significant
downstaging was observed without pCR. NCHT seems to improve the cohort adjusted 5-year bRFS, but
clinical value needs further investigation in randomized trials.»
Lenf nodu diseksiyonu her T3 hastada
yapılmalı mı? Sınırları ne olmalı
Cerrahinin komplikasyonları T1-2
hastalara oranla daha yüksek mi?
Bölge lenfadenektomi
1
limitli
1-3
standart
1-4
genişletilmiş
1-5
Süper
genişletilmiş
Ploussard G, Eur Urol 2014;65:7
• cT3 hastalıkta RP, ciddi anlamda artmış cerrahi risk
getirmez, fonksiyonel sonuçlar benzerdir
• Perioperatif morbidite düşük, kontinans iyi ve seçilmiş
vakalarda ereksiyon korunabilir
Kelly LS, BJU Int, 2009, Scardino 2009, SEER, Johnstone 2006
Joniau SG, Adv Urol 2012
T3 Hastalarda Radyoterapi Tekniği
Farklı Mı?
T3 Hastalık Teknik
RTOG 0415 (Düşük riskli olgularda hipofx vs konvansiyonel fx.)
GTV=Prostat
CTV=Prostat
PTV=CTV+4-10 mm
RTOG 0126 (Orta riskli olgularda 79.2 Gy vs 70.2 Gy)
GTV=Prostat
CTV=Prostat+Proksimal BSV (1 cm)
PTV=CTV+0.5-1 cm
RTOG 0521 (Yüksek riskli olgularda AB+RT vs AB+RT+KT)
Lenfatik ışınlamaya ek olarak
GTV=Prostat** (**cT3b hastalıkta GTV=Prostat+Tüm SV)
CTV=Prostat+Proksimal BSV
PTV=CTV+0.5-1 cm
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Turgay A
Briganti Nomogramına göre Lenfatik
Metastaz Olasılığı: % 35
Lenf Nodları Işınlanmalı Mı?
Pelvik Işınlama- Retrospektif çalışmalar
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
PSK (Phoenix kriterleri)
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
GSK
Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014
Pelvik lenfatiklerin dozu düşük
Prostat dozu düşük
Pelvik alan üst sınırı S1/S2 arası (%20 LN kaçıyor)
Yüksek Risk Grubu Olgular PFS
Düşük Risk Grubu Olgular PFS
Turgay A.
53 yaş, 168 cm, 78 kg
 PSA: 12
 Muayenede sol T3 – T4, fikse?
 Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif
 Kemik Sint (-); eMR:
 bilateral yaygın tümör, sağ apekse yakın 1 cm den kücük
alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok
EAU 2014
Turgay A
Neoadjuvan kemo-hormonal ted aldı (taxotere)
9/9/2009 da RRP + gLND
GS: 4+5:9
Yaygın perinöral ve vasküler invazyon
Tümör bilat. yaygın, prostatın %60’ı
Kapsül dışına uzanım mevcut
Bil SV invazyonu mevcut
Cerrahi sınırlar negatif
1/15 LN (+) sol internal iliak
Cerrahi Sonrası Lenf Nodu
Pozitifliğinde Yaklaşım Ne Olmalı ?
N = 24, 414 (1987 – 2005)
J Urol 185:869, 2011
• eLND ile doğru N evrelemesi yapılmış olur:
serilerde LN+ olgularda (%17-31), 1/3 hastada sadece
cerrahi ile ve ek tedavi olmadan uzun süreli kanser
kontrolü sağlamaktadır
EAU Kılavuzları
Christopher RM, BJU Int 2012
Turgay A
Eylul 2009 RRP
 Eylül 2009 RRP
 Kasım 2009 PSA:
0.23
 Aralık 2009
0.45
 Ocak 2010
0.5
 SORU:
 Bu hastada nüks lokal mi/sistemik mi?
Natural History of Progression After PSA
Elevation Following Radical Prostatectomy
Pound CR et al, JAMA. 1999;281(17):1591-1597
Actuarial Likelihood of Metastasis-Free Survival in 304 Men With PSA Antigen
Elevation After RP
A, Based on Gleason scores in the radical prostatectomy specimen (P<.001)
B, Based on years until initial biochemical recurrence (P<.001)
C, Based on prostate-specific antigen doubling time (PSADT) (P<.001)
Lokal Nüks - Uzak Metastaz Ayrımı
Turgay A, 53
Eylül 2009 RRP
Kasım 2009 PSA:
0.23
Aralık 2009
0.45
Ocak 2010
0.5
TEDAVİ ?
Hormonal tedavi baslıyor (LHRHa)
Radyoterapi (Haziran 2010) –KurtarmaHormonal ted 1 enj dan sonra reddetti
(terleme, hipertansiyon, seker yukseldi)
Turgay A, 55
 7/2011 PSA 0.009 (post op. 2. yıl)
 Sağ siyatik trasesinde agrı.
 Kemik Sint ve MR: dejeneratif
 Kasım 2011 PSA: 0.003, testosteron: N
 Ufak tefek idrar kacırma dısında iyi
 10/2012: PSA: 0.016
Turgay A, 57 yaş
 Subat 2013:
PSA:0.036
 Temmuz 2013:
0.05
 Nisan 2014:
0.23
 Agustos 2014:
0.9
 2014: post-op 5. Yıl ; PSA 0.9, ani hareketle nadiren
idrar kacırabiliyordu, ama giderek ortadan kalktı
Ga68 PSMA
Mediastinal LN da,
Akciger Parenkiminde,
Kemiklerde
Multipl Metastazlar
Kemik Sintigrafisi
Toraks BT
Multipl AC met.
Mediastinal LAP
Göğsünün sol
yanında şiddetli
ağrı
Turgay A. 58 y
 LHRHa ile hormonal tedavi başlandı
 Solda ağrılı metastaza radyoterapi alıyor
 RP patolojisi nöroendokrin tümör açısından
gözden geçirildi, saptanmadı.
 Metastazdan biyopsi yapılmalı mı? Nöroendokrin?
 Kemoterapi HT ile birlikte başlanmalı mı?
(CHAARTED)
CHAARTED: Metastatik Prostat Kanserinde Kemo+hormonal
Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması
ECOG 3805 (E3805)
Christopher Sweeney, Yu-Hui Chen, Michael Carducci, Glenn Liu, Mario
Eisenberger, Yu-Ning Wong, Noah Hahn, Manish Kohli, Robert Dreicer,
Nicholas Vogelzang, Joel Picus, Daniel Shevrin, Maha Hussain, Jorge
Garcia, Robert DiPaola
CHAARTED: Kemohormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması : Metastatik
Prostat Kanserinde Randomize Çalışma (E3805)
ÇALIŞMA TASARIMI
Androjen Deprivasyonu** +
Dosetaksel 75 mg/m2 ;3 haftada bir;
6 siklus
Tabakalandırma
Faktörleri:
Hastalık Hacmi*
(Yüksek vs Düşük)
Yaş (≥70 vs < 70)
ECOG PS (0-1 vs 2)
CAB ≥ 30 gün (Evet vs Hayır)
Önceki Adjuvan Hormon
Tedavisi (>12 ay vs ≤12 ay)
Hormona duyarlı
yeni metastatik
prostat kanseri
N=780
PSA değerlendirmesi Dosetaksel uygulama zamanı (3 hafta ara
ile), 6. ay ve daha sonra 3 ay ara ile
Tek başına
Androjen Deprivasyonu**
SRE Geciktirmek için FDA
onaylı ilaçlar (Evet vs Hayır)
PSA değerlendirmesi 3 ay ara ile
*Düşük hacimli hastalık: yaygın olmayan metastatik hastalık
Yüksek hacimli hastalık: herhangi bir viseral metastaz (ekstranodal) ve/veya en az dört kemik lezyonu, biri omurga ya da pelvis dışında
olmalı)
** Hormon tedavisi: Araştırıcının kararına göre Kombine Androjen Blokajı ya da monoterapi olarak cerrahi ya da medikal kastrasyon.
Araştırmacılara başlangıçtaki testosteron yükselmesi ile durumu kötüleşebilecek erkeklerde LHRH agonist tedavisi başlandığında
kombine androjen blokajının dört hafta kullanılması hatırlatılmaktadır
119
Yüksek hacimli
hastalık
ADT+D: 49.2 ay
ADT: 32.2 ay
Düşük hacimli
hastalık
ADT+D: ulaşılamadı
ADT: ulaşılamadı
120
Kemohormonoterapi ile tüm alt gruplarda uzamış sağkalım
Tüm hastalar
Yaş< 70
Yaş ≥ 70
Düşük hacimli hastalık
Yüksek hacimli hastalık
Vis met+/-kemik met
Yüksek hacimli (kemik met)
Alt
gruplar
Beyaz ırk
Diğer
Gleason skoru <8
Gleason skoru ≥8
Önceki lokal tedavi+
Önceki lokal tedavi-
KAB<30 gün
KAB >30 gün
İskelet ilişkili olay+
İskelet ilişkili olay-
ADT+K
ADT
121
CHAARTED Sekonder Sonlanım
Noktaları ADT+Doc ADT p
HR
N=397
N=393
(%95 CL)
PSA <0.2 ng/mL (6.ayda)
%27.5
%14
<0.0001
PSA <0.2 ng/mL
(12.ayda)
%22.7
%11.7
<0.0001
KRPK ‘ne kadar geçen
zaman(ay)
20.7
14.7
<0.0001
0.56(0.44, 0.70)
Klinik progresyona kadar
geçen zaman(ay)
32.7
19.8
<0.0001
0.49(0.37, 0.65)
122
Mehmet K. 65 y
 21/5/2009: RP+ sınırlı PLND
 PSA: 8.74. TRUS-BX: 5/14 odak. Gleason 9 (4+5).
 Cerrahi Patoloji:
 PT3a, Gleason (4+5), Sağ 6, Sol 5 LNI (-), CS (-)
 PO 3. ay PSA: 0.065ng/ml
 PO 6. ay PSA: 0.055 ng/ml
 PO 10. ay PSA: 0.18 ng/ml
 RT 15.6.2010—2.8.2010 70 Gr/2Gy (IG-IMRT)
 PSA: 0.35 ng/ml 8.3.2011 (RT sonrası)
 50 mg Bicalutamide başlanmış
 1.9.2014: PSA 0.313
 MRI ve sintigrafi: Negatif
PSMA
Ga68 PET
Oligonüks Nedir?
Pelvik LN’larında oligonüks
 30.10.2014:
 Pelvik + Paraaortik Lenf
nodu disseksiyonu.
LENF NODU; PELVİK VE PARAAORTİK DİSSEKSİYON:
SOL YÜZEYEL OBTURATOR (5):
YAĞ COMMON
DOKULARI.
SAĞ
İLİAK (1):
BEŞ
LENF
NODUNUN BİRİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+1/5).
LENFADET
NODU
GÖRÜLMEDİ.
METASTAZIN ÇAPI: 3 MM.
PERİNODAL
İNVAZYON:
SAĞ MEDİAN
İNTERNA VAR.
(6):
İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMED İ (0/2).
SOL COMMON İLİAK (2):
İKİ ADET LENF NODUNUN İKİSİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+2/2).
MESANE ÖNÜ (7):
METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM VE 7 MM.
İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMED İ (0/2).
PERİNODAL İNVAZYON: BİR LENF NODUNDA VAR.
SOL COMMON
PRESAKRAL
SOL
İLİAK(8):
ARTER LATERALİ (3):
ÜÇ
ADET
LENF
NODUNUN
ÜÇÜNDE ADENOKARS İNOM METASTAZI (+3/3).
YAĞ DOKULARI.
METASTAZLARIN
ÇAPI: 12 MM, 3 MM, 3 MM.
LENF
NODU GÖRÜLMEDİ.
PERİNODAL İNVAZYON: ÜÇ LENF NODUNDA VAR.
SOL DERİN OBTURATOR (4):
YAĞ
NOT:DOKULARI.
LENF
NODU GÖRÜLMEDİ.
HİSTOPATOLOJİK
BULGULAR PROSTAT ADENOKARSİNOMU METASTAZI İLE UYU
Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır.
I CD- O :
M8140/6-C77.5
Dr. Ye
Hedefe Birlikte Ulaşabiliriz…