Kök Sebep Analizinin Yazılım Sistemlerinde Uygulanışı ve Analiz

Kök Sebep Analizinin Yazılım Sistemlerinde Uygulanışı ve Analiz

Kök Sebep Analizi’nin Yaz m Sistemlerinde Uygulan
Analiz Yöntemleri Ara rmas
ve
Root Cause Analysis Application to Software Intensive Systems And
Analysis Methods Investigation
lgi KESK N
MilSOFT Yaz m Teknolojileri A. ., Ankara
[email protected]
Özet
Bu bildirinin amac ; MilSOFT’un Kök Sebep
Analizi’ni nas l tan mlad
aç klamak; Kök Sebep
Analizi’nin toplam kalite yönetimindeki yerini
tan mlamak; Bunun yan s ra Kök Sebep Analizi
Yöntemleri ile ilgili yap lan ara rman n sonuçlar
de erlendirmek ve payla makt r.
Kök Sebep Analizi, problem veya hatalar n
giderilmesine yönelik i lem al nmas ile birlikte,
sistemin sürekli iyile tirilmesine yönelik i lem
al nmas da sa lamaktad r.
Abstract
The purpose of this paper can be described as
explaining the determination of Root Cause Analysis in
MilSOFT and the statement of Root Cause Analysis in
total quality management; additionally evaluating and
sharing the results of the related investigation
performed on Root Cause Analysis Methods.
1. Giri
Kök Sebep Analizi;
“Bir problemin kayna
belirleyerek gelecekte
gerçekle mesini önlemek üzere al nmas gereken
lemleri tan mlamak amac yla yap lan yap sal bir
inceleme”
olarak tan mlan r. [3]
MilSOFT, Toplam Kalite Yönetimi bak
ile do ru
ürünün do ru ekilde hatas z olarak geli tirilmesine
yönelik bir sistem olu turulmas
hedeflemektedir.
Kök Sebep Analizi ise Toplam Kalite Yönetimi’ni
olu turan bile enlerden birisidir. Olu turulan sisteme
mü teri ihtiyaçlar girdi sa lamaktad r. Mü teri
ihtiyaçlar , projeler ve süreç altyap
seviyesinde
kar lan r. Bu s rada kar la lan problemler
çözümlenir. Problem çözümlemesinde, olu an ya da
olu abilecek problemlerin kök sebepleri ara
r ve bu
problemlerin ileride olu mas engellenmek üzere
önleyici
veya
düzeltici
i lemler
al r.
Önleyici/Düzeltici Faaliyetler’den al nan sonuçlar
say sal E ilim Analizi’nde ve Performans Bazl
Denetlemeler’e girdi olarak kullan r. E ilim Analizi
sonuçlar ise proje seviyesinde organizasyonel süreç alt
yap
n geli tirilmesinde de erlendirilir.
ekil 1: Toplam Kalite Yönetimi Bile enleri
MilSOFT süreç alt yap nda, Kök Sebep Analizi’ni
Sebep Analiz ve Çözümleme (SAÇ) Süreç Alan
kapsam nda de erlendirmektedir. SAÇ, Ölçme ve
Analiz, Kurumsal Yenilikçilik ve Yayg nla rma ve
Say sal Proje Yönetimi Süreç Alanlar ile etkile im
halindedir.
CMMI v1.2 SAÇ Süreç Alan ’n n kapsam ;
Hata
veya
problemlerin
nedenlerini
tan mlamak ve analiz etmek,
Sebepleri ortadan kald rmaya ve ayn hata
veya problemlerin ileride ortaya ç kmas
engelleyecek i lemleri almak
olarak tan mlanm r. [4]
MilSOFT Ölçme ve Analiz Süreç Alan kapsam nda
ölçümler ve hedefler tan mlanmakta ve ölçüm analizi
gerçekle tirilmektedir.
Say sal
Proje
Yönetimi
kapsam nda seçilen proje süreçleri için süreç
performans analizi yap r ve süreç yetkinlik ölçümleri
olu turulur. Kurumsal Yenilikçilik ve Yayg nla rma
kapsam nda ise iyile tirmeler seçilir ve kurumsal
süreçler ve teknolojiler seviyesinde bu iyile tirmeler
yayg nla
r.
MilSOFT’un kök sebep analizi kapsam nda izledi i
süreç u ad mlardan olu maktad r:
1. Uygun raporlama mekanizmalar n
kurulmas
2. Problemin seçimi için gerekli kriterlerin
tan mlanmas
3. Analiz yöntemi için alternatiflerin
belirlenmesi
4. Kullan lacak analiz yönteminin seçilmesi
Yaz m sistemlerinde Kök Sebep Analizi’nde
genellikle kar la lan sorun, problemin görülen nedeni
ile kök nedeninin kar
lmas r. Bir analiz yöntemi
ile do rulanmadan problemin görülen nedeninin kök
neden oldu u varsay
yap lmamal r. Düzeltici ve
önleyici faaliyet(ler) ile problemin kök nedeni ortadan
kald larak,
görülen
neden(ler)
de
ortadan
kald labilir. Böylece, ileride problemin ortaya ç kmas
engellenebilir. Do ru kök nedenin saptanabilmesi için
do ru kök sebep analiz yönteminin uygulanmas
gereklidir.
Bu amaçla yap lan literatür taramas nda, çe itli analiz
yöntemleri incelenmi tir. Yap lan incelemede bir çok
yöntem de erlendirmeye al nm r. Fakat incelenen
yöntemlerinin bir bölümünün di er yöntemleri
kapsayabildi i anla lm r. Literatür
taramas
bölümünde,
bütünlük
olu turan
yöntemler
sentezlenerek bilgi verilmi tir.
2. Literatür Taramas
Literatür taramas yap ld nda yaz m sistemlerinde
kullan labilen birçok analiz tekni i ile kar la lm r.
Bu tekniklere ili kin bilgi u ekildedir:
2.1. De
iklik Analizi
Bu yöntem de ikli e ve farkl a odaklanmaktad r.
Di er yöntemlerle k yasland nda en basiti olarak
de erlendirilir. Ba ka bir Kök Sebep Analizi tekni ini
de erlendirmek ya da kök sebep analizine giri için
kullan labilir.
Önleyici ya da düzeltici amaçla kullan ld
farkl süreç eklinde uygulanabilir.
nda iki
Düzeltici De iklik Analiz Süreci u ad mlardan
olu ur:
1. ncelenecek olan durumlar saptan r.
2. Bu iki durum kar la
r.
3. Fark edilen tüm farkl klar kaydedilir.
4. Bilgi entegre edilir ve kök neden tan mlan r:
5. Bask n Bak Aç : S kl kla ve ço unlukla
kar la lan neden, kök neden olarak seçilir.
6. Tetikleyici Bak Aç : Durumun olu mas na
neden olan ko ul tetikleyici olarak tan mlan r.
Bu ko ul ortadan kald ld nda durum
olu muyor ise bu ko ulu olu turan neden kök
neden olarak seçilir.
Önleyici De iklik Analiz Süreci u ad mlardan
olu ur:
1. Mevcut durum aç klan r: Kim, Ne, Nerede, Ne
zaman, Nas l sorular na yan t aran r.
2. Planlanan de iklikler tan mlan r.
3. Planlanan de ikliklerin potansiyel ve bilinen
etkileri listelenir.
4. Potansiyel etkiler analiz edilir ve sonuçlar
özetlenir.
Önleyici De iklik Analizi, de iklik kontrolü için
kullan labilir. “De iklik Kontrolü” ile anlat lmak
istenen, de ikli in kontrolü de il, de ikli in
etkilerinin kontrolüdür. [2]
Avantajlar :
De iklikler ve etkileri ad m ad m izlenir.
Problem analizi kolayca yap labilir.
Dezavantajlar :
Sorulara yanl
cevaplar n verilmesi riski
vard r.
Çok fazla ya da az de iklik oldu unda
problemin
saptanmas nda
sorunlarla
kar la labilir. [3]
2.2. Bariyer Analizi
Bu yöntem problemlerin potansiyel nedenlerinin
kayna
saptamaya ve bu kaynaklar n problem
olu turmas
önlemek için bariyerleri tan mlamaya
yönelir. [2]
Bu yöntemin üzerinde durdu u maddeler; Problemi
olu turacak tehdit, problemden etkilenen elementler,
tehdidin hedefe ula mas
engelleyecek bariyer ve
tehdidin hedefe ula
yol eklinde s ralanabilir.
Bariyer Analiz Süreci a
1.
2.
daki ad mlardan olu ur:
Tüm potansiyel hedeflerin tan mlanmas
Tehdidin kayna
n tan mlanmas
3.
4.
Tehdidin olu mas engelleyecek bariyerlerin
tan mlanmas
Tüm bariyerlerin yeterlili inin tan mlanmas
[2]
Tüm bariyerlerin yeterlili inin tan mlanmas s ras nda
u sorular sorulabilir:
Bariyerler tehdidin etkisini minimize edecek
lokasyonda m r? E er öyle ise istenmeyen
durumun olu mas engellenebilir mi?
Bariyerler tehdit, tehdidin kayna
kapsamakta m r?
ve hedefi
Hedef, mevcut bariyerler ile korunabilir mi?
Bariyerler için beklenmedik bir duruma kar
yedekleme mekanizmas kuruldu mu? [2]
Bu sorular n cevaplar n tan mlanmas ile birlikte
düzeltici-önleyici faaliyetlere ba lanabilir. Ancak
Bariyer Analizi’nin avantaj ve dezavantajlar
göz
önünde bulundurmak gerekmektedir. Bu avantaj ve
dezavantajlar u ekilde s ralanabilir:
Avantajlar:
Kök Sebep Analizi’ne hangi a amada
ba lanaca
n tan mlanabilmesi
Program
ve
sistem
analizi
için
kullan labilmesi
Dezavantajlar :
Etkin bir çözüme ula mak için yol
göstermemesi
Bariyerlerin eksik ya da ba ar z olmas n
nedenine dair bilgi vermemesi yeni bir süreci
ba lat r. [3]
Nedensel Analiz’in avantaj ve dezavantajlar
ralanabilir:
u ekilde
Avantajlar :
Durum s ralamas ve ilgili neden ve ko ullar n
detayl analizi yap r.
Durumlar n aras ndaki kronolojik ili kinin
kurulmas bütünsel bir bak aç sa lar.
Dezavantajlar :
Çok karma k sistemler için fazla detayl bir
analiz olabilir. [1]
Durum ve Nedensel Analiz yöntemi, Bariyer ve
De iklik Analizi yöntemleri ile birlikte kullan labilir.
[3]
2.4.
aç Diyagram
aç Diyagram çok fazla faktör oldu u; bu faktörler
aras ba lant lar n kurulabildi i ve bu ba lant lar n
önem ta
durumlarda uygulanabilecek bir
yöntemdir. Önleyici ve düzeltici amaçla kullan labilir.
Düzeltici Süreç u ad mlardan olu ur:
1. Analize konu olan durumun tan mlanmas ve
en üst seviyeye ta nmas
2.
ac n olu turulmas : Durumu olu turan
önemli
faktörlerin
bir
alt
seviyeye
yerle tirilmesi
3. Dallar n olu turulmas : Her bir faktörün alt na
ilgili durumlar n ve bu durumlar n her biri için
faktörlerin yerle tirilmesi
4.
ac n geçerlenmesi: Durum ile ilgili bilgi
sahibi olan ki ilerin a ac gözden geçirmesi
5. Muhtemel senaryolar n kurulmas
6. En iyi senaryonun seçilmesi
7. Tan mlanan yetersizlikler üzerinden kök
sebeplerin tan mlanmas
8. Önerilerin, durum ve kök sebepler üzerinden
tan mlanmas
2.3. Durum ve Nedensel Analiz
Bu analiz; “durum” ve “neden” bile enlerinden
olu maktad r. Söz konusu analiz süreci a
daki
ad mlardan olu ur:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bu
kullan
Olu an
durumlar n
kronolojik
olarak
ralanmas
lgi alan n tan mlanmas
Analiz kapsam n tan mlanmas
Problemlerin durum s ralamas n incelenmesi
Durumlara ba
ko ullar n tan mlanmas ve
ili kilendirilmesi
Sistematik problemlerin kök nedenlerinin
sorgulanmas nda
“5-Ws
Yöntemi”nin
kullan lmas [2]
yöntem
düzeltici
ve
önleyici
olarak
labilmektedir. Bununla birlikte Durum ve
Önleyici sürecin düzeltici süreçten fark ise; analize
konu olan durumlar n yerine hedeflerin belirlenmesi ve
bu hedeflere eri ilmesini sa layacak yol haritas n
kar lmas r. [2]
aç Diyagram’ n avantajlar
ekilde s ralanabilir:
ve dezavantajlar
u
Avantajlar :
aç diyagram n olu turulmas ve anla lmas
kolayd r.
Karma k
sistemleri
ve
problemleri
ayr rabilmeyi sa lar.
Hedefe ya da duruma ula lan kritik yolu
tan mlar.
Dezavantajlar :
aç diyagram her zaman belirli bir neden
üzerine odaklanamayabilir. Bu durumlarda
de iklik ya da bariyer analizi daha etkili
yöntemlerdir. [3]
En iyi:
Söz konusu problem tipi için en
uygun yöntem.
Tablo 1:Tekniklerin Problem Tiplerine Uygulanabilirli i
FMEA’n n kullan ld
alanlar;
Ürün ya da süreçteki muhtemel hatalar n,
di er tüm alt bile enlere ve fonksiyonlara
etkilerinin tan mlanmas nda,
Sorumlu ki ilerin hatalar n nedenlerini
derecelendirmesi ve önceliklendirmesinde,
Hatalar n iddet, etki ve frekanslar na göre
fland lmas nda,
Sistem geli tirmenin mant ksal tasar m
faz nda kullan lan en genel geçer yöntemdir.
[2]
Avantajlar :
Tasar m
faz n
erken
a amalar nda
kullan rsa problemlerin etkisini oldukça
indirgeyebilir.
Sistemin alt bile enleri aras ndaki ba lant lara
ve potansiyel hatalara odaklan r.
Kritiklik analizi ile kritik ve problem
olu turacak ko ullar ve durumlar saptan r. [3]
2.5.1.
PFMEA (Process FMEA)
PFMEA, FMEA’n n süreç üzerine odaklanan alt
yöntemidir. Kritiklik analizi ise FMECA (Failure
Modes And Effects Criticality Analysis) kapsam nda
yürütülebilir.
FMECA Süreci a
daki ad mlardan olu ur:
1. Tan mla: Hata tan mlar , hata modlar ve
etkileri tan mlan r.
2. Analiz et: Hatalar derecelendirilir.
3. Uygula: Hatalar n nedenlerini ve etki iddetini
azaltabilmek için yap lmas gereken i lemler
al r.
3. Yöntemlerin De erlendirilmesi
Tablo 1’de dört farkl de er ile tekniklerin problem
tiplerine uygulanabilirli i de erlendirilmi tir.
U/D:
Daha iyi:
yi:
Uygulanabilir de il,
yi” olan yöntemin tamamlay
Uygulanabilir,
,
Kurumsal
yi
En iyi
U/D
Aktivite
yi
En iyi
yi
PFMEA
aç
Diyagram
Durum ve
Nedensel
Analiz
Bariyer
Analiz
De iklik
Analiz
FMEA, sistem seviyesindeki hata durumlar n ve
etkilerinin kritiklik analizinin yap ld
bir analiz
yöntemidir. [2]
Problem
Tipi
2.5. FMEA (Failure Modes And Effects Analysis)
Daha
iyi
Daha
iyi
Daha
iyi
Daha
iyi
Süreç
Daha
iyi
Daha
iyi
U/D
U/D
En iyi
Yeniden
Yap lanma
En iyi
yi
U/D
Daha
iyi
U/D
Yeni/
De en
Aktivite
En iyi
Daha
iyi
U/D
yi
U/D
Personel
yi
En iyi
Daha
iyi
U/D
U/D
Durumsal
yi
Daha
iyi
En iyi
yi
yi
Tablo 1’de verilen de erlendirmeye göre bir yöntem,
analizi gerçekle tirmek üzere seçildi inde; tan ml
ölçümler üzerinden yöntemin uygulan
takip
edilmelidir. Böylece uyguland
durum için her bir
yöntemin verimlili i üzerinde say sal veriler üzerinden
yorum yap labilir.
Yap lan de erlendirme kapsam nda MilSOFT’ta hangi
yöntemlerin
uygulanabilece i
de erlendirilmi tir.
MilSOFT’un süreç odakl problemlere yo unla makta
oldu u tespit edilmi tir. Süreç odakl problemlerin kök
sebeplerinin saptanmas nda en verimli sonuç al naca
de erlendirilen yöntem oldu u için PFMEA (Process
FMEA) yöntemi üzerinde çal lm r. Mil-STD–1629
“Procedures for Performing a Failure Mode, Effects and
Criticality Analysis” Standard ’nda “kritiklik” kavram
hatan n olu ma s kl
olarak tan mlanmaktad r. [5]
Kritiklik Analizi, niteliksel ve niceliksel olmak üzere
iki farkl
ekilde gerçekle tirilebilir. Bu çal ma
kapsam nda
Proje
Planlama
ve
Geçerleme
Süreçleri’nde niteliksel analiz gerçekle tirilmi tir.
4. Sonuç
Kök Sebep Analizi Teknikleri’nin hangi durumlarda
uygulanabilece ine ili kin Ak Diyagram ekil 2’de
gösterilmi tir.
De iklik Analizi Yöntemi’nin; De ikliklerin de söz
konusu olmad
durumlarda bariyerlere odaklanarak
Bariyer Analizi Yöntemi’nin; Süreç mekanizmas ile
ilgili problemler için ise Process FMEA Yöntemi
uygulanmas gerekti i anla lm r.
MilSOFT’ta yap lan pilot çal malar sonucunda
anla lm r ki; PFMEA, yaz m sistemlerinde
niceliksel bir bak sa lamamaktad r. Ayr ca, PFMEA
problemin say sal analizi için nominal de erler ve e ik
de erleri sunmamaktad r. Bu nedenle bu yöntemin
uygulanmas nda say sal analiz ile desteklenmesine
ihtiyaç duyulmaktad r.
5. Kaynaklar
[1] Dean L.Gano, Apollo Root Cause Analysis, Third
Edition, 2007, Apollonian Publications
[2] Paul F. WILSON, Larry D. DELL, Gaylord F.
ANDERSON, Root Cause Analysis: A Tool For
Total Quality Management, 1993, ASQ Quality
Press
ekil 2: Kök Sebep Analizi Teknikleri Uygulama Ak
ekil-2’den de anla labilece i gibi tekrarlanma
ihtimali dü ük ve olumsuz etkisi az olan problemlerin
çözümünde sistematik olmayan ve duruma özgü
geli tirilen problem çözümü yeterli olabilmekteyken,
ciddi etkisi olan ve birden fazla kez gerçekle en ve
ileride de tekrarlanma ihtimali olan problemler için
sistematik bir bak aç na ihtiyaç duyulmaktad r. Bu
ihtiyaç da ara rmaya konu olan kök sebep analizi
yöntemlerinin incelenmesine neden olmu tur. Fakat
yukar daki ak diyagram ndan görüldü ü üzere
de erlendirilen her bir yöntemin uygulanabildi i durum
farkl r.
Sistematik bak ile problemin kök sebep analizi
yap ld nda aç kça sistematik oldu u görülemeyen
problemler için durumlar ve bu durumlar aras nedensel
ba ml klar n Durum ve Nedensel Analiz Yöntemi ile
incelenmesi gerekti i sonucuna var lm r.
Nedensel analizin yap lamayaca , durumlar aras
ba ml klar n az oldu u problemlerde ise problemin
karma k olmas halinde A aç Diyagram Yöntemi ile
analiz gerçekle tirilebilir.
Karma kl k düzeyinin az oldu u, süreçsel bir
nedenden kaynaklanmayan fakat yak n zamanda
yap lan de ikliklerin sistemde yer ald durumlarda
[3] Bjorn Andersen, Tom Fagerhaug, Root Cause
Analysis – Simplified Tools and Techniques Second
Edition, 2006, ASQ Quality Press
[4] Mary Beth Chrissis, Mike Konrad, Sandy Shrum,
CMMI for Development Version 1.2 Guidelines for
Process Integration and Process Improvement
Second Edition, 2006, Addison-Wesley
[5] Department of Defense USA, Mil-Std-1629A,
“Procedures for Performing a Failure Mode,
Effects and Criticality Analysis”, 24 November
1980