Özet - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:135-137
Doðan ve Arkadaþlarý
Santral Venöz Sistemde Yabancý Cisim
Santral Venöz Kanülasyonuna Baðlý Nadir Bir Komplikasyon
A RARE COMPLICATION DUE TO CENTRAL VENOUS CANNULATION
Nazým Doðan, *Necip Becit, Mehmet Kýzýlkaya, *Yahya Ünlü
Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Erzurum
*Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Erzurum
Özet
Kýrk yaþýnda erkek hasta baþ aðrýsý, yorgunluk, ateþ, çarpýntý ve terleme yakýnmalarýyla hastanemize baþvurdu. Hastanýn öyküsünde
altý ay önce travmatik tibia ve fibula kýrýðý nedeniyle eksternal fiksasyon operasyon geçirdiði öðrenildi. Santral venöz sistemde yabancý
cisim tanýsý akciðer grafisi ve abdominal grafi ile konuldu. Ýngüinal eksplorasyonla venotomi yapýlarak “guide wire” çýkarýldý.
Postoperatif seyir olaysýzdý ve hasta altýncý gün taburcu edildi. Bu raporda nadir görülen bir komplikasyon olarak santral venöz
kanülasyona baðlý kýlavuz tel kalma komplikasyonu tartýþýlmýþtýr.
Anahtar kelim
meler: Komplikasyon, santral venöz kateterizasyon, kýlavuz tel, venotom
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:135-137
Summary
A 40-year-old man was admitted to our hospital with the complaints of headache, fatigue, fever, palpitation and sweating. The patient
had undergone external fixation operation due to traumatic tibia and fibula fracture six mounths ago. The determination of a guide wire
in venous system was established by teleradiography and abdominal x-ray. Inguinal exploration was performed and guide wire was
removed by venotomy. Postoperative course was uneventful. He was discharged postoperative sixth day. In this paper, the
complications due to central venous cannulation are discussed.
Keyw
words: Complication, central venous cannulation, guide wire, venotomy
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:135-137
Giriþ
fibuladaki kýrýk için eksternal fiksasyon operasyonu,
hipovolemi takip ve tedavisi için SVK yapýlmýþtý. Olgunun
fizik muayenesinde aksiller ateþ 39.2°C ve nabýz 148 atým/dak
idi. Eksternal fiksatör takýlý olan sað bacakta enfeksiyon
bulgusu yoktu. Akciðer radyografisinde saðda ikinci interkostal
aralýktan baþlayýp vena kava süperior, sað atriyum, vena kava
inferior trasesinde opak görünümde klavuz tel tesbit edildi
(Þekil 1). Bu görüntü nedeniyle çekilen abdominal grafide,
kýlavuz telin distal ucunun ana femoral vene kadar uzandýðý
tesbit edildi (Þekil 2). Laboratuvar analizlerinde sadece beyaz
küre sayýsý 9800 mm3/dL idi. Kan kültürü için iki farklý venden
kan örnekler alýndý. Proflaktik antibiyoterapiyi takiben
sedasyon ve lokal anestezi altýnda sað femoral ven
eksplorasyonuyla venotomi yapýlarak kýlavuz tel çýkarýldý ve
mikrobiyolojik incelemeye tabii tutuldu. Venotomi 5.0 prolen
sütür ile primer olarak kapatýldý. Alýnan kan kültüründe ve
kýlavuz telin mikrobiyolojik incelenmesinde Enterobacter
aerogenes üredi ve mikroorganizma duyarlýlýk testine göre
antibiyoterapisi düzenlendi. Postoperatif ikinci gün hastanýn
ateþi düþmeye baþladý ve altýncý gün hasta taburcu edildi.
Antibiyoterapiye taburcu olduktan sonra dört gün daha devam
edildi. Postoperatif takiplerinde olgumuz sorunsuzdu.
Santral venöz kanülasyon (SVK) yoðun bakým ünitelerinde ve
cerrahi iþlem esnasýnda monitörizasyon amacýyla yaygýn olarak
kullanýlan invaziv bir iþlemdir. Bu amaçla en sýk internal
juguler ven (IJV) ve subklavyan ven kullanýlmaktadýr. Nadiren
femoral, eksternal juguler, basilik ve sefalik ven gibi diðer
periferik venler de kullanýlabilir. Santral venöz kanülasyon
yapýlýrken en sýk Seldinger tekniði kullanýlmaktadýr. Santral
venöz kanülasyon çeþitli komplikasyonlara neden
olabilmektedir. Komplikasyon geliþiminde anatomik yapý,
kanülasyon yapan kiþinin deneyimi ve kullanýlan malzemenin
kalitesi önemli etkenlerdir [1-3]. Bizde SVK yapýlan bir
olguda kýlavuz telin venöz sistem içinde býrakýldýðý ve geç
dönemde septisemi geliþen nadir bir olguyu bilgiler ýþýðýnda
tartýþmayý amaçladýk.
Olgu Sunumu
Kýrk yaþýnda erkek hasta, baþ aðrýsý, yorgunluk, ateþ, çarpýntý
ve terleme yakýnmalarý ile hastanemize kabul edildi. Olgunun
hastanemize kabulünden altý ay önce trafik kazasý geçirdiði,
hipovolemi, sað tibia ve fibulada açýk parçalý kýrýk ve
retroperitoneal hematom nedeniyle baþka bir hastanede yatarak
tedavi olduðu mevcut epikrizinden tesbit edildi. Tibia ve
Tartýþma
Adrres: Dr. Nazým Doðan, Atatrük Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Erzurum
e-m
mail: [email protected]
135
Doðan et al
Foreign Body in Central Venous System
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2004;12:135-137
Total parenteral nütrisyon ve monitörizasyon amacýyla SVK
sýklýkla kullanýlýr. Santral venöz kanülasyon iþlemi esnasýnda
ve erken dönemde infeksiyon, hava veya trombüs embolisi,
aritmi, hematom, pnömotoraks, hemotoraks, hidrotoraks,
þilotoraks, kardiyak perforasyon, kardiyak tamponad, komþu
sinir ve damarlara travma gibi komplikasyonlar
görülebilmektedir [2]. Plevral effüzyon [3-5], kýlavuz tel’in
damar içine kaçmasý [1] gibi çok nadir komplikasyonlarýn
yanýnda, SVK’ya baðlý öldürücü olabilen vena kava superior
perforasyonu, aortik yaralanma, akut kardiyak tamponad ve
kateter kopmasý gibi sýk rastlanýlmayan komplikasyonlarda
bildirilmiþtir [6-8]. Geç dönemde ise venöz tromboz, vena kava
superior sendromu, endokardit, sepsis ve bunlara baðlý
sekonder komplikasyonlar geliþebilir [9]. Olgumuzda da SVK
iþlemi esnasýnda kullanýlan kýlavuz telin çýkarýlmamasýna baðlý
olarak uzun dönem sonra septisemi geliþmiþti. Kateterin
yerleþtirilmesi için en sýk Seldinger tekniði kullanýlmaktadýr.
Komplikasyona neden olan en önemli faktörler tekniðin kötü
kullanýlmasý, kateteri yerleþtiren klinisyenin deneyimi ve
kullanýlan malzemenin kalitesidir. Kateteri yerleþtiren kiþi
deneyimli olsa bile invaziv bir iþlem uygulanmasýna baðlý
olarak komplikasyonlar görülebilmektedir. Kanülasyon
iþleminde seçilecek kateterin özellikleri geliþebilecek
komplikasyonlar açýsýndan önemlidir. Örneðin heparin kaplý
bir kateterin kullanýlmasý trombüs oluþumunu ve buna
sekonder olarak geliþebilecek komplikasyonlarý azaltmaktadýr.
Kanülasyon iþlemi esnasýnda asepsi ve antisepsi kurallarýna
optimal uyulmalý, kateter giriþ yerinin günlük bakým ve
pansumaný yapýlmalý, kateter heparinli solusyonla yýkanmalý ve
uzun süreli monitörizasyon gereken hastalarda infeksiyon
þüphesi olan katater hemen deðiþtirilmelidir. Santral venöz
kanülasyon iþleminden sonra geliþebilecek komplikasyonlarýn
erken tanýsý amacýyla uygun radyolojik inceleme yapýlmalýdýr.
“Guide wire”, uygun radyolojik grafiler veya skopi ile
lokalizasyonu tesbit edilmeli ve uygun yaklaþýmla (juguler
venöz eksplorasyon, torakotomi vs.) çýkarýlmalýdýr. Yaptýðýmýz
ingilizce literatür taramasýnda vakamýza benzer bir vaka tesbit
ettik [1]. Kýlavuz telin çýkarýlmamasý ve venöz sistemde uzun
süre kalmasý olgumuzda olduðu gibi kronik dönemde
enfeksiyona ve zamanýnda taný konup tedavi edilmezse
öldürücü komplikasyonlara neden olabilir.
Ýnvaziv bir iþlem olan SVK’nin ölümle sonuçlanabilen
komplikasyonlara neden olabilmesi açýsýndan deneyimli
kiþilerce
veya
onlarýn
kontrolünde
yapýlmasýnýn
komplikasyonlarý azaltacaðý ve SVK yapýldýktan sonra erken
dönemde radyolojik incelemeyle katetere baðlý bir
komplikasyon geliþip geliþmediðinin araþtýrýlmasýnýn gerekli
olduðu kanaatindeyiz.
Þekil 1. Akciðer radyografisinde kýlavuz telin görünümü.
Kaynaklar
1. Batra RK, Guleria S, Mandal S. Unusual complication of
internal juguler vein cannulation. Indian J Chest Dis Allied
Sci 2002;44:137-40.
2. Morgan GE, Mikhail MS eds. Murray MJ. Clinical
Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies
2002:100-2.
3. Paw HGW. Bilateral pleural effusions: Unexpected
complication after left internal jugular venous
Þekil 2. Abdominal grafinde kýlavuz telin femoral artere kadar
inen görünümü.
136
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:135-137
4.
5.
6.
7.
8.
Doðan ve Arkadaþlarý
Santral Venöz Sistemde Yabancý Cisim
catheterization for total parenteral nutrition. Br J Anaesth
2002;89:647-50.
Porcel JM. Unilateral pleural effusion secondary to
brachiocephalic venous trombosis: A rare complication of
central vein catheterization. Respiration 2002;69:569.
Thomas CJ, Butler CS. Delayed pneumothrorax and
hydrothorax with central venous catheter migration.
Anaesthesia 1999;54:987-90.
Schummer W, Schummer C, Fritz H. Perforation of the
superior vena cava due to unrecognised stenosis. Case
report of a lethal complication of central venous
catheterization. Anaesthesist 2001;50:772-7.
Fangio P, Mourgeon E, Romelaer JP, Coriat P, Rouby JJ.
Aortic injury and cardiac tamponade as a complication of
subclavian venous catheterization. Anesthesiology
2002;96:1520-2.
Klotz HP, Schopke W, Kohler A, Pestalozzi B, Largiader F.
Catheter fracture: A rare complication of totally
implantable subclavian venous access devices. J Surg
Oncol 1996;62:222-5.
9. Estfanous FG, Barash PG, Reven JG eds. Cardiac
Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001:199-200.
10. Andrews RTR, Bova DA, Venbrux AC. How much guide
wire is too much? Direct measurement of the distance
central venous catheter placement. Crit Care Med
2000;28:138-42.
137