PDF ( 49 )

Transkript

PDF ( 49 )

S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ
MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. (Med. J. Ankara Tr. Res. Hosp.)
Dergimiz 2014 Yılından İtibaren Tubitak Ulakbim Tıp Veri Tabanı’ nda Dizinlenmektedir.
CİLT / Volume: 48
Sayı / Number: 3
Yıl / Year: 2015
ISSN:1304-6187
BAŞ EDİTÖR / EDITOR-IN-CHIEF
Doç. Dr. Mevlüt Recep PEKCİCİ
EDİTÖR / EDITOR
Doç. Dr. Bülent ALİOĞLU
EDİTÖR YARDIMCILARI / ASSOCIATE EDITORS
Doç. Dr. Yalçın ARAL
Uz. Dr. Mehmet Onat ÇAKIT
Dr. Ömer EYİCİL
Prof. Dr. Uğur KOÇER
Uz. Dr. Firdevs ÖRNEK
Prof. Dr. Tahir Kurtuluş YOLDAŞ
YAYIN KURULU / PUBLICATION COMMITTEE
Uz. Dr. Hatice TATAR AKSOY
Doç. Dr. Kadir Bahadır ALEMDAROĞLU
Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ
Doç. Dr. Çetin KAYMAK
Doç. Dr. Oktay KAYMAK
Doç. Dr. Murat KEKİLLİ
Doç. Dr. Ayşe ÖZCAN
Yayın Adı
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
Medical Journal of Ankara Training and Research Hospital
Yayın Türü
Yaygın Süreli Yayın
Yayın Şekli
4 Aylık Türkçe - İngilizce
Yayın Sahibi
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Adına Uz. Dr. Mustafa Sırrı KOTANOĞLU
Yazı İşleri Müdürü
EDITÖRDEN / EDITORIAL
Değerli okuyucular,
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp
Dergisi’nin 2015 yılı üçüncü sayısını sizlerin desteği
ile yayınlıyoruz.
Öncelikle tarafımıza gönderilen tüm yazıları hızla
değerlendiren ve emeği geçen tüm hakemlerimize ve
çalışma ekibimize sonsuz teşekkür etmek istiyoruz.
Hastanemiz ve tüm yazarlarımız için hayırlı uğurlu
olmasını diliyoruz.
Saygılarımızla.
Doç. Dr. Mevlüt Recep PEKCİCİ
Doç. Dr. Bülent ALİOĞLU
Uz. Dr. Mehmet Onat ÇAKIT
Yayın Sekreterya
Züleyha YILMAZ
S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği
Tel: 0 (312) 595 32 77
[email protected]
www.ankarahastanesi.com
Dizgi / Baskı
Filiz Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti.
Ulucanlar cad. 88/1 Ulucanlar/ANKARA
Tel: (312) 319 07 58 e-mail: [email protected]
CİLT / 48 - Sayı / 3 - Yıl / 2015 tarihli S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Aralık 2015 tarihinde basılmıştır.
S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanan
yazılar,
resim,
tablolar
ve ark.
Ankara
Eğt.şekil
Arş.ve
Hast.
Derg.editörün
2015; 48izni
(3):olmadan
kısmen veya tamamen çoğaltılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak gösterilmek şartı ile özetleme ve alıntı yapılabilir.
DR. MEHMET ALİ AKKUŞ
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHI KLİNİĞİ
DR. CEM NURİ AKTEKİN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ
DR. NECMİ ARSLAN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOGAZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. GÜRCAN ASLAN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ KLİNİĞİ
DR. ÇİĞDEM ATAMAN HATİPOĞLU
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİĞİ
DR. BÜLENT BALTACI
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
DR. HÜLYA BAŞAR
DR. MEHMET AKİF BAYAR
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
DR. PINAR BORMAN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ
DR. CEMAL BULUT
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. MUZAFFER ÇAYDERE
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ KLİNİĞİ
DR. CAVİT ÇULHA
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLAR KLİNİĞİ
DR. MUHAMMED NECATİ DEMİR ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. ARİF HAKAN DEMİREL
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
DR. SOYKAN DİNÇ
DR. MURAT DURANAY
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ
DR. HATİCE MERAL EKŞİOĞLU
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERMATOLOJİ KLİNİĞİ
DR. YUSUF ERGÜN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ
DR. ERTUĞRUL ERTAŞ
DR. BERRİN ESEN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ
DR. HAKAN GENÇ
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ
DR. GÜL GÜRSOY
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. LEVENT ERTUĞRUL İNAN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ
DR. SALİH FEHMİ KATIRCIOĞLU
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
DR. BÜLENT KILIÇOĞLU
DR. SAMİ KINIKLI
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. KEMAL KISMET
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHI KLİNİĞİ
DR. GÖKHAN KOCA
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
DR. MUSTAFA SIRRI KOTANOĞLU ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
DR. SANİ NAMIK MURAT
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
DR. NAMIK NEBİ ÖZCAN
DR. OĞUZ TEKİN
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ
DR. SELİM TEMEL
DR. ARİFE USLU GÖKÇEOĞLU
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ
DR. MUHİDDİN VARLI
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ
DR. DOĞAN YÜCEL
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ BİYOKİMYA KLİNİĞİ
İÇİNDEKİLER / INDEX
Özgün Çalışma / Original Article
HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ:
KISA DÖNEM SONUÇLAR..........................................................................................................................................94
RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS:
SHORT TERM OUTCOMES
Onur KOCADAL, İsmail Murad PEPE, Cihan ERGÜN, Zafer GÜNEŞ, Ertuğrul AKŞAHİN,
Abdurrahman SAKAOĞULLARI, Cem Nuri AKTEKİN
ORTOPEDİK CERRAHİ VAKALARINDA PREOPERATİF UYGULANAN FARKLI
PREGABALİN REJİMLERİNİN POSTOPERATİF AĞRI VE OPİOİD İHTİYACI
ÜZERİNE ETKİSİNİN RETROSPEKTİF ARAŞTIRILMASI......................................................................................100
RETROSPECTIVE EVALUATION OF EFFECTS OF DIFFERENT PREOPERATIVE
PREGABALIN REGIMENS ON POSTOPERATIVE PAIN AND OPIOID REQUIREMENT
IN PATIENTS UNDERGOING ORTHOPEDIC SURGERY
Yusuf HATIL, Ayşegül CEYHAN, Bülent BALTACI, Hülya BAŞAR
ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS DURING INCUBATION PERIODS
IN BLOOD BANK .......................................................................................................................................................109
KAN BANKASINDA BEKLETİLME DÖNEMİNDE TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN
ANTİOKSİDAN DURUMLARI
Bilal AYTAÇ, Bülent ALİOĞLU, A.E. TAPÇI, Fatma ÇETİN, Z.E. DURAK
IS ELEVATED VON WILLEBRAND FACTOR LEVELS PROTECTIVE FROM BLEEDING
IN CHILDREN WITH SEVERE HEMOPHILIA A?: ANKARA HOSPITAL EXPERIENCE.......................................114
YÜKSEK VONWİLLEBRAND FAKTÖR DÜZEYLERİ ÇOCUKLUK ÇAĞI AĞIR HEMOFİLİ
A HASTALARINDA KORUYUCU MUDUR?: ANKARA HASTANESİ DENEYİMİ
Bülent ALİOĞLU, Beray SELVER, Hakan ÖZSOY, Esra TAPCİ, Esra YAZARLI, Gökhan KOCA
DİZ EKLEMİ FOKAL TAM KAT KIKIRDAK DEFEKTLERİNİN SINIRLI
YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ İLE TEDAVİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR...........................................119
TREATMENT OF FOCAL FULL THICKNESS CARTILAGE DEFECTS BY USING
RESURFACING ARTRHROPLASTY: SHORT TERM OUTCOMES ABSTRACT
Onur KOCADAL, Murad PEPE, Bilgehan TAĞRIKULU, Zafer GÜNEŞ, Abdülaziz TEMİZ, Mehmet YÜCEL,
Abdurrahman SAKAOĞULLARI, Cem Nuri AKTEKİN
METABOLİK SENDROM OYUNLARINDA ORTALAMA TROMBOSİT
HACMİNİN ROLÜ VAR MIDIR?.................................................................................................................................124
DOES MEAN PLATELET VOLUME HAVE A ROLE IN
METABOLIC SYNDROME GAMES?
Süleyman ALKAN, Gül GÜRSOY, Murat BAYRAM, Hayriye Cankar DAL, Eray ATALAY
THE RELATIONSHIP BETWEEN RADIOLOGIC SEVERITY AND GRIP
AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS.........................................................................................133
EL OSTEOARTRİTİNDE EL KAVRAMA VE PARMAK UCU KAVRAMA
GÜCÜ İLE RADYOLOJİK EVRELEMENİN İLİŞKİSİ
Mehmet Onat ÇAKIT, Burcu DUYUR ÇAKIT, Zuhal ÖZERİ, Seçil Pervane VURAL, Lokman KUVAN, Hatice Rana ERDEM
CİLT / Volume: 48
Sayı / Number: 3
Yıl / Year: 2015
ISSN:1304-6187
Derleme / Review
HEMODİNAMİK CEVABIN KONTROLÜNDE ESMOLOL KULLANIMI.................................................................139
USE OF ESMOLOL IN CONTROL OF HEMODYNAMIC RESPONSE
Mehmet Ali AYDIN, Çetin KAYMAK, Namık ÖZCAN, Ayşe ÖZCAN, Hülya BAŞAR
HASTA BİNA SENDROMU.........................................................................................................................................144
SICK BUILDING SYNDROME
Gülden BİLGİN
Olgu Sunumu / Case Report
KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE İZLENEN PROSTAT KANSERİ
İNGUİNAL LENF NOD METASTAZI ........................................................................................................................149
PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS
ON BONE SCINTIGRAPHY
Murat SADIÇ, Gökhan KOCA, Meliha KORKMAZ
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE SEDİMANTASYON SEVİYESİ GÖSTEREN
BİLATERAL KRONİK SUBDURAL HEMATOM OLGUSU........................................................................................151
BILATERAL CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA WITH
SEDIMENTATION LEVEL ON TOMOGRAPHY
Haydar ÇELİK, Yavuz ERDEM, Ayhan TEKİNER, Mehmet Akif BAYAR
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUCU GELİŞEN KOLON PERFORASYONU...................................................153
COLON PERFORATION WHICH WAS DEVELOPED AFTER
PERCUTANEOUS NEPHROLİTHOTOMY
Alper GÖK, Ali ÇİFT, Mustafa GÖKSU, Cihat ÖZCAN, Hacı POLAT, Mehmet Özgür YÜCEL, Can BENLİOĞLU, Bedrettin KALYENCİ
EBEVEYNLER METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT
DİSTONİK REAKSİYON HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMELİ.................................................................................157
PARENTS SHOULD BE INFORMED ABOUT ACUTE DYSTONIA
CAUSED BY METOCLOPRAMIDE
Tülin ÇATAKLI, Emine GÜÇER, Semra İÇÖZ, İnci ARIKAN, Yıldız Bilge DALLAR
TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYONU SONRASI OLUŞAN HEMOROJİK
KORD VOKAL POLİBİ: VAKA TAKDİMİ..................................................................................................................160
HEMORRHAGIC VOCAL FOLD POLYP FOLLOWING THYROID
FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY: CASE REPORT
Noyan KESKİN, Arzu TÜZÜNER, Zeynep KIZILKAYA, Hatice KARADAŞ
CİLT / Volume: 48
Sayı / Number: 3
Yıl / Year: 2015
ISSN:1304-6187
HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ:
KISA DÖNEM SONUÇLAR
RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS:
SHORT TERM OUTCOMES
Onur KOCADAL, MD;1 İsmail Murad PEPE, MD;1 Cihan ERGÜN, MD;1 Zafer GÜNEŞ, MD;1 Ertuğrul AKŞAHİN, MD;2
Abdurrahman SAKAOĞULLARI, MD;1 Cem Nuri AKTEKİN, MD1
1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
2
Ankara Medikal Park Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
Geliş tarihi: 09/09/2015
Kabul tarihi: 07/12/2015
Yazarlar herhangi bir finansal destek kullanmamış olup yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.
ÖZ
AMAÇ: Halluks rijidus 1. metatarsofalangeal eklemin dejeneratif artriti olup ağrı, dorsal osteofit oluşumu ve ilerleyici dorsifleksiyon kısıtlılığı ile seyreder. Tedavisi; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, hasta beklentisi ve hastalığın evresine bağlıdır. İleri
evre halluks rijidus tedavisinde, yüzey değiştirme artroplastisi; eklem hareketine olanak sağlaması, metatars uzunluğunun
korunması gibi avantajları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır. Çalışmamızda, ileri evre halluks rijidus nedeniyle
metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış hastaların fonksiyonel sonuçlarının ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Eylül 2013- Kasım 2014 tarihleri arasında halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme
artroplastisi uygulanan 7 hasta (5 kadın, 2 erkek; ortalama yaş 54.0 ± 8.7 yıl; 5 sol taraf, 2 sağ taraf) çalışmaya dahil edildi.
Hastalar, radyografik olarak Hattrup – Johnson halluks rijidus radyolojik değerlendirme sistemi ile evrelendi. Fonksiyonel değerlendirme için AOFAS skorlaması kullanıldı. Hastalarda gelişen komplikasyonlar kaydedildi. İstatistiki anlamlılık düzeyi
0.05 olarak kabul edildi. Cerrahi öncesi ve sonrası verilerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı.
BULGULAR: Olguların ortalama takip süresi 14.0 (dağılım: 6-20) ay idi. Altı olguda, evre 3; 1 olguda Evre 2 halluks rijidus
mevcuttu. Cerrahi sonrası ortalama metatarsofalangeal eklem hareket açıklığı (50.7 ± 9.3°); cerrahi öncesine göre (17.8 ±
10.3°) anlamlı düzeyde artmıştı (p<0.05). Ortalama AOFAS skoru cerrahi öncesi 55.8 ± 10.7; cerrahi sonrası 76.8 ± 22.7
olarak hesaplandı. İki olguda (%28.5) komplikasyon görüldü.
SONUÇ: Yüzey değiştirme artroplastisi; İleri evre halluks rijidus tedavisinde, tatmin edici fonksiyonel sonuçları olan, düşük
komplikasyon oranına sahip, bir tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi ve doğru cerrahi teknik ile gerçekleştirildiğinde başarı oranı artmaktadır.
Anahtar kelimeler: Halluks rijidus; yüzey değiştirme artroplastisi; artrodez; komplikasyon.
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Onur KOCADAL, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 5953630
e-mail: [email protected]
KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 94-99
94
HALLUKS RİJİDUS TEDAVİSİNDE YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ/
RESURFACING ARTHROPLASTY FOR HALLUX RIGIDUS
ABSTRACT
INTRODUCTION: Hallux rigidus is a degenerative arthritis of the first metatarsophalangeal joint which progress with pain,
formation of dorsal osteophytes and progressive limitation of dorsiflexion. Treatment depends on the patient's age, level of
activity, patient expectations and the stage of disease. In recent years, resurface arthroplasty in treatment of advanced stage of
hallux rigidus has gained popularity due to advantages such as provide joint movement and protection of metatarsal length.
In our study, we aimed to evaluate the functional outcomes and complications of metatarsal surface replacement arthroplasty
applied patient due to advanced stages of hallux rigidus.
MATERIAL AND METHODS: Metatarsal resurface arthroplasty applied in 7 patients (5 women, 2 men; the mean age 54.0
± 8.7 years; 5 left side, 2 right side ) due to hallux rigidus between September 2013 - November 2014 were included in the study.
Patients were staged radiographically with Hattrup - Johnson hallux rigidus radiological evaluation system. AOFAS scores
were used for functional assessment. All complications in patients were recorded. A p value lass than 0.05 was considered to be
statistically significant. Wilcoxon paired sample test was used for the comparison of data before and after the surgery.
RESULTS: Mean follow-up period was 14.0 months (range, 6-20 months). Six patients have stage 3 and other one has stage
2 hallux rigidus. The higher postoperative mean metatarsophalangeal range of motion (ROM) (50.7 ± 9.3°,) values were obtained compared with preoperative ROM (17.8 ± 10.3°) values p<0.05). Mean AOFAS score was calculated as preoperatively
55.8 ± 10.7, postoperatively 76.8 ± 22.7. In two cases (28.5%) complications were observed.
CONCLUSION: Metatarsal resurface arthroplasty is a good surgical option in the treatment of advanced stage of hallux
rigidus due to good functional results and low complication rate. Success rate is increasing with appropriate patient selection
and correct surgical technique.
Keywords: Hallux rigidus; surface replacement arthroplasty; arthrodesis; complication.
GİRİŞ
Halluks rijidus 1. metatarsofalangeal eklemin dejeneratif artriti olup ağrı, ve ilerleyici eklem hareket kısıtlılığı ile seyreder [1]. Tedavisi; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, hasta beklentisi ve hastalığın evresine göre
belirlenir [2, 3]. Erken evre halluks rijidus tedavisinde
analjezik tedavisi, ortez tedavisi, eklem içi enjeksiyon
gibi konservatif tedavi metotları ve metatarsal osteotomi ve çelyektomi gibi cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmaktadır [4, 5]. İleri evre halluks rijidus tedavisinde
ise metatarsal osteotomiler, rezeksiyon interpozisyon
artroplastisi, artrodez, parsiyel artroplasti, total eklem
artroplastisi ve yüzey değiştirme artroplastisi gibi tedavi seçenekleri mevcuttur [3, 6].
Geçmiş dönemde, ileri evre halluks rijidus tedavisinde
altın standart kabul edilen artrodez uygulamaları son-
rasında metatarsalji, kaynamama, enfeksiyon, hatalı
kaynama, malrotasyon, ayakkabı kullanımında zorluk
gibi sorunlar rapor edilmiştir [3, 6-9].
Bir diğer cerrahi tedavi yöntemi olan rezeksiyon artroplastileri sonrasında metatarsalji ve rezidü deformite gibi
sorunlar bildirilmiştir [10]. Total eklem replasmanı sonrasında gevşeme ve dizilim bozukluğu karşılaşılabilen
komplikasyonlardır [5]. Alternatif bir tedavi seçeneği olan
yüzey değiştirme artroplastisi; eklem hareketine olanak
sağlaması, metatarsal uzunluğun korunması gibi avantajları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır [6].
Çalışmamızda, ileri evre halluks rijidus nedeniyle
metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış
hastaların erken dönem fonksiyonel sonuçlarının ve
komplikasyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
95
GEREÇ VE YÖNTEM
Eylül 2013- Kasım 2014 tarihleri arasında halluks rijidus
nedeniyle tedavi edilmiş hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Evre 2 (eklem aralığında daralma ile beraber yaygın osteofit ve subkondral skleroz) ve evre 3 (ciddi
osteofit oluşumu, eklem aralığının kaybı ve subkondral
kist) halluks rijidus nedeniyle metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış, takip süresi minimum 6 ay
olan, 18 yaş üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. Konservatif tedavi uygulanan hastalar, yüzey değiştirme cerrahisi dışında cerrahi tedavi uygulanan hastalar, daha önce
herhangi bir nedenle ayak-ayak bileği cerrahisi geçirmiş
hastalar, halluks valgus deformitesi olan hastalar, ön-arka-ard ayak deformitesi olan hastalar ve takip süresi 6
aydan az olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma
kriterlerine uyan 7 hasta (5 kadın, 2 erkek; 5 sol taraf, 2
sağ taraf) çalışma grubunu oluşturdu. Cerrahi esnasında
hastaların ortalama yaşı 54.0 ± 8.7 yıl idi.
Cerrahi teknik
Hastalara, ameliyattan 30 dakika önce 1 gram birinci
kuşak sefalosporin ile antibiyotik profilaksisini takiben
spinal anestezi altında, supin pozisyonda, turnike kontrolü altında, 1. metatarsofalangeal eklem üzerinden
longitudinal insizyonla cerrahi girişim gerçekleştirildi.
Dorsal kapsülotomi sonrasında distal metatarsın ortaya konmasını takiben osteofitler eksize edildi. Metatars
distalinin orta noktasından, koronal ve sagital planda
metatars şaftının merkezinden geçecek şekilde kılavuz
Kirschner teli, floroskopi kontrolünde yerleştirildi. Kılavuz tel üzerinden oyucu yardımı ile metatars distali,
yüzey değiştirme implantı için hazırlandı. Distal metatarsa yüzey değiştirme protezi (EnCompass Metatarsal
Rusurfacing Implant, Osteomed, Dallas, Texas), hazırlanmış yatağa yerleştirildi. Gergin yumuşak dokular ve
sesamoidler gevşetildi. Gevşetme sonrası tüm hastalarda metatarsofalangeal eklem hareket açılığının tam olduğu teyit edildi (Resim 1a-d).
Cerrahi sonrası, opere edilmiş eksteremite elevasyona alınarak, soğuk uygulama yapıldı. Cerrahi sonrası ilk gün
pasif ve aktif metatarsofalangeal eklem hareketlerine başlandı. Postoperatif ilk gün, hastaların, tolere edebildiği kadar yüklenme ile koltuk değneğiyle mobilizasyonuna izin
verildi. Dikişler cerrahi sonrası 15. gün alındı.
96
Resim 1: Halluks rijidus nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış olguya ait preoperatif (a-b) ve postoperatif (c-d) grafiler
Fonksiyonel ve radyolojik değerlendirme
Hastalar, cerrahi öncesinde ve sonrasında radyografik ve
fonksiyonel olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendirme için ayakta basarak ön-arka ve lateral ayak grafileri
çekildi. Radyolojik değerlendirme, Hattrup – Johnson halluks rijidus sınıflama sistemi ile yapıldı [11].
Hastaların cerrahi öncesinde ve son takiplerinde eklem hareket açıklığı gonyometre ile ölçüldü. Fonksiyonel durum
değerlendirmesi için AOFAS (American Orthopaedic
Foot and Ankle Scale) skorlama sistemi kullanıldı. Ek olarak cerrahi sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi.
İstatistiki değerlendirme SPSS 20 for Mac (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı ile yapıldı. İstatistiki karşılaştırmalar non-parametrik testler ile gerçekleştirildi.
Cerrahi öncesi ve sonrası verilerinin karşılaştırılmasında
Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı. İstatistiki anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Olguların ortalama takip süresi 14.0 (dağılım: 6-20) ay idi.
Altı olgu, evre 3; 1 olgu da Evre 2 halluks rijidus nedeniyle
opere edilmişti (Tablo 1). Olguların cerrahi sonrası ortala
KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3):
94-99
ma metatarsofalangeal eklem hareket açıklığı (50.7 ± 9.3°);
cerrahi öncesine göre (17.8 ± 10.3°) istatistiki olarak anlamlı düzeyde büyüktü (p<0.05).
Tablo 1: Çalışmaya katılan olguların demografik verileri.
Veriler ortalama ± standart sapma şeklinde gösterilmiştir.
Parantez içerisindeki değerler dağılımı gösterir.
Yaş (yıl)
54.0 ± 8.7
Cinsiyet
Taraf
Evre
Kadın :
Erkek
Sağ : Sol
Evre 2:
Evre 3
5:2
2:5
1:6
Takip
Süresi (ay)
14.0 ± 5.7
(45-71)
(6-20)
Ortalama AOFAS skoru cerrahi öncesi 55.8 ± 10.7; cerrahi
sonrası 76.8 ± 22.7 olarak hesaplandı (Tablo 2). İki olguda
(%28.5) komplikasyon görüldü. Erken dönemde yüzeysel
enfeksiyon izlenen bir olgu oral antibiyotik tedavisi ile tedavi edildi. Bir olguya insizyon hattında açılma nedeniyle,
debridman işlemi uygulandı. Hiç bir olguda implant revizyonu işlemi yapılmadı.
Tablo 2: Cerrahi öncesi ve sonrası eklem hareket açıklığı
ve fonksiyonel skorlar. . Veriler ortalama ± standart sapma
şeklinde gösterilmiştir. Parantez içerisindeki değerler dağılımı gösterir.
AOFAS
skoru
Eklem hareket
açıklığı
Cerrahi Öncesi
Değerler
Cerrahi Sonrası
Değerler
55.8 ± 10.7
76.8 ± 22.7
(37-66)
(37-93)
17.8 ± 10.3°
50.7 ± 9.3°
(10-40)
(40-60)
p değeri
TARTIŞMA
İleri evre halluks rijidus olgularının yüzey değiştirme
artroplastisi ile tedavisi son yıllarda nispeten başarılı
fonksiyonel sonuçlar nedeniyle popülarite kazanmıştır. Özellikle eklem hareketinin korunması ve sorunsuz
ayakkabı kullanımına olanak tanıması yüzey değiştirme
artroplastisinin avantajlarıdır.
Yüzey değiştirme artroplastisine yönelik artan ilgiye paralel
olarak fonksiyonel sonuçlarıyla ilgili yayınlar artmaktadır.
Klein ve ark. evre 2-3 halluks rijidus nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uyguladıkları, ortalama 27 ay takip süresi olan 26 hastalık çalışmalarında, 1. metatarsofalangeal ekleminde cerrahi öncesinde 51.5 olan AOFAS skoru cerrahi
sonrasında 94.1 olarak hesaplanmıştır [6]. Aynı çalışmada
cerrahi öncesi 19.7 ortalama eklem hareket açıklığı cerrahi
sonrası takiplerinde 47.9 olarak rapor edilmiştir.
Aslan ve ark. Coughlin and Shurnas sınıflamasına göre
evre 3-4 halluks rijidus olgularının yüzey değiştirme artroplastisi ile cerrahi tedavisi ile ortalama AOFAS skorunda,
ameliyat öncesi döneme göre (40.9), ameliyat sonrasında
(85.1) anlamlı artış rapor etmişlerdir [12]. Benzer şekilde
Meriç ve ark. ileri evre halluks rijidus nedeniyle opere ettikleri 14 hastada ameliyat sonrası takiplerinde ortalama
AOFAS skorunu 81.6 olarak rapor etmişlerdir [4]. Hasselman ve ark. çalışmasında da benzer şekilde AOFAS birinci
ray skoru 82.1 den cerrahi sonrasında 96.1’e çıkmıştır [5].
Çalışmamızda elde ettiğimiz ortalama AOFAS skoru 76.8 ±
22.7 olup literatürle karşılaştırılabilir düzeydedir.
Artrodezle kıyaslandığında, yüzey değiştirme artroplastisinin önemli avantajlarından biri metatarsofalangeal eklem
hareketinin korunmasıdır. Literatürde yüzey değiştirme
artroplastisi sonrasında eklem hareket açıklığı değerlendirildiğinde başarılı sonuçlar mevcuttur. Meriç ve ark. çalışmasında cerrahi tedavisi sonrası takiplerinde elde edilen
ortalama eklem hareket açıklığını (69.6°), ameliyat öncesi
döneme göre (22.8°), anlamlı artmış olarak rapor etmişlerdir [4]. Erdil ve ark. çalışmasında da cerrahi öncesi dönemde, ortalama 22.6° olan eklem hareket açıklığı cerrahi sonrası takiplerinde 56.3° ye yükselmiştir [13]. Çalışmamızda
da cerrahi öncesine göre (17.8 ± 10.3°) cerrahi sonrası takiplerimizde (50.7 ± 9.3°) ortalama eklem açıklığı yönünden anlamlı düzelme elde edilmiştir.
Literatür incelendiğinde, yüzey değiştirme artroplastisi
cerrahisinde komplikasyon oranları düşük kabul edilebilecek oranlardadır [2]. Kline ve ark 30 prosedürlük serisinde
1 enfeksiyon ve 4 implant revizyonu olmak üzere 5 olguda
komplikasyonla karşılaşmıştır [6]. Alternatif cerrahi teknikler göz önünde bulundurulduğunda halluks rijidus cerrahisinde %6-13 arasında komplikasyon oranları mev
97
cuttur. Çalışmamızda 2 olguda (% 28) komplikasyon görülmekle birlikte bu durumun hasta sayısının görece azlığı
nedeniyle kaynaklandığına inanıyoruz.
Geçmiş yıllarda ileri evre halluks rijidus tedavisinde artrodez uygulamaları altın standart olarak kabul edilmekteydi. Literatür incelendiğinde artrodez sonrasında genelde
başarılı fonksiyonel sonuçlar rapor edilmiştir. Raikin ve
ark. halluks rijidus sonrası artrodez uyguladıkları 27 prosedürlük seride 30 aylık takip sonrasında ortalama AOFAS
skorunu 83.8° ve hasta memnuniyetini % 85 olarak rapor
etmiştir [14]. Bununla beraber artrodez uygulamalarına
ait bazı sorunlar bulunmaktadır. Kaynamama, yanlış kaynama, metatarsalji eklem hareketinin kaybedilmesi bu
yöntemin ana dezavantajları olarak sıralanabilir. Özellikle genç hastalarda ayakkabı problemleri ve eklem hareketini kaybetmeme isteği gibi nedenler cerrahi tedavide
total eklem artroplastisi, yüzey kaplama artroplastisi gibi
yeni sistemlerin geliştirilmesine neden olmuştur. Bununla beraber, yüzey değiştirme artroplastisinin başarısızlığı durumunda, artrodez seçeneği kurtarıcı prosedür
olarak kullanılabilir. Başarısızlık durumunda artrodeze
alternatif bir diğer kurtarma prosedürü de osteokondral
dokunun çıkartılan bölgeye transferidir [15]. Literatürde artrodez ile hemiartroplastinin kıyaslandığı az sayıda
çalışma mevcuttur. Raikin ve ark. artrodez ile hemiartroplastinin kıyaslandığı çalışmalarında artrodez grubunda daha yüksek AOFAS skoru ve daha iyi ağrı kontrolü
rapor etmişlerdir [14].
Metatarsal yüzey değiştirme artroplastisi nispeten yeni bir
teknik olması nedeniyle literatürde implant sağkalımı ve
revizyon oranları ile ilgili kısıtlı veri bulunmaktadır. Kline
ve ark. 5 yıllık takiplerinde % 87 sağkalım oranı bildirmiştir
[6]. Raikin ve ark. çalışmasında hemiartroplasti uygulanmış 21 halluks rijidus olgusunda 18. ayda revizyon oranını %23.8 olarak rapor etmiştir [14]. Hasselman ve ark. 25
olguluk çalışmasında 20. ay takiplerinde 2 olguda (%8)
implant yetmezliği rapor etmişlerdir [5]. Çalışmamızda
ortalama takip süresi 14 ay olmakla beraber hiçbir olguda
implant revizyonu gerçekleştirilmemiştir.
Yüzey değiştirme artroplastisinin başarısı için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar mevcuttur. Öncelikle implantın
doğru konumlanmasına dikkat edilmeli, yumuşak doku
98
gevşetilmesinin yeterli miktarda yapılması, cerrahi esnasında eklem açıklığının kontrol edilmesi, implant boyutunun
doğru seçilmesi, cerrahi sonrası yeterli rehabilitasyonun
uygulanması, hastanın beklentilerinin doğru değerlendirilmesi gereklidir [4].
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Retrospektif yapısı ve olgu sayısının azlığı çalışmamızın ana zayıf noktalarıdır. Bununla beraber literatürdeki çalışmalarda da olgu sayısı genel olarak az sayıdadır. Nispeten
kısa dönem takip süresi çalışmanın bir diğer kısıtlılığı
olarak ifade edilebilir.
SONUÇ
İleri evre halluks rigidus tedavisinde yüzey değiştirme
artroplastisi nispeten düşük komplikasyon oranına sahip,
tatmin edici fonksiyonel sonuçları olan bir tedavi seçeneğidir. Uygun hasta seçimi ve doğru cerrahi teknik ile
gerçekleştirildiğinde başarı oranı artmaktadır. Literatürde
konu, nispeten küçük sayıda olguları içeren kısa takip süreli çalışmalarla irdelenmiştir. Geniş olgu sayılarını içeren,
randomize, prospektif, uzun dönem takipleri olan çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1)Yee G, Lau J. Current concepts review: hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2008; 29: 637-46.
2)Carpenter B, Smith J, Motley T, Garrett A. Surgical treatment of
hallux rigidus using a metatarsal head resurfacing implant: midterm follow-up. J Foot Ankle Surg. 2010; 49: 321-5.
3)Gheorghiu D, Coles C, Ballester J. Hemiarthroplasty for Hallux
Rigidus: Mid-Term Results. J Foot Ankle Surg. 2015; 54: 591-3.
4)Meric G, Erduran M, Atik A, Kose O, Ulusal AE, Akseki D.
Short-term clinical outcomes after first metatarsal head resurfacing hemiarthroplasty for late stage hallux rigidus. J Foot Ankle
Surg. 2015; 54: 173-8.
5)Hasselman CT, Shields N. Resurfacing of the first metatarsal
head in the treatment of hallux rigidus. Techniques in Foot &
Ankle Surgery. 2008; 7: 31-40.
6)Kline AJ, Hasselman CT. Metatarsal head resurfacing for advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2013; 34: 716-25.
7)Mann RA, Oates JC. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Foot Ankle. 1980; 1: 159-66.
8)Beauchamp CG, Kirby T, Rudge SR, Worthington BS, Nelson
J. Fusion of the first metatarsophalangeal joint in forefoot arthro
KOCADAL ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3):
94-99
plasty. Clin Orthop Relat Res. 1984: 249-53.
9)Fitzgerald JA. A review of long-term results of arthrodesis of
the first metatarso-phalangeal joint. J Bone Joint Surg Br. 1969;
51: 488-93.
10)Henry A, Waugh W, Wood H. The use of footprints in assesing the results of operations for hallux valgus a comparison
of Keller's operation and arhhrodesis Journal of Bone & Joint
Surgery, British Volume. 1975; 57: 478-81.
11)Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus
following treatment with cheilectomy. Clin Orthop Relat Res.
1988: 182-91.
12)Aslan H, Citak M, Bas EG, Duman E, Aydin E, Ates Y. Ear-
ly results of HemiCAP((R)) resurfacing implant. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2012; 46: 17-21.
13)Erdil M, Bilsel K, Imren Y, Mutlu S, Guler O, Gurkan V, et al.
Metatarsal head resurfacing hemiarthroplasty in the treatment of
advanced stage hallux rigidus: outcomes in the short-term. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2012; 46: 281-5.
14)Raikin SM, Ahmad J, Pour AE, Abidi N. Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 1979-85.
15)Hopson M, Stone P, Paden M. First metatarsal head osteoarticular transfer system for salvage of a failed hemicap-implant: a
case report. J Foot Ankle Surg. 2009; 48: 483-7.
99
ORTOPEDİK CERRAHİ VAKALARINDA PREOPERATİF UYGULANAN FARKLI
PREGABALİN REJİMLERİNİN POSTOPERATİF AĞRI VE OPİOİD İHTİYACI
ÜZERİNE ETKİSİNİN RETROSPEKTİF ARAŞTIRILMASI
RETROSPECTIVE EVALUATION OF EFFECTS OF DIFFERENT PREOPERATIVE
PREGABALIN REGIMENS ON POSTOPERATIVE PAIN AND OPIOID REQUIREMENT
IN PATIENTS UNDERGOING ORTHOPEDIC SURGERY
Yusuf HATIL, MD; 1 Ayşegül CEYHAN, MD;2 Bülent BALTACI, MD;2 Hülya BAŞAR, MD 1
Sungurlu Devlet Hastanesi, Anestezi Bölümü, Sungurlu, Çorum, Türkiye
2
Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
1
ÖZ
AMAÇ: Bu çalışmada, ortopedik operasyon öncesinde farklı dozlarda pregabalin kullanan hastalarda, pregabalinin
postoperatif ağrı kontrolü ve opioid ihtiyacı üzerine etkileri araştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Ortopedik cerrahi uygulanan 18-60 yaş arası ASA I-II grubundan 60 hasta retrospektif olarak
incelendi. Grup 1’de indüksiyon öncesi herhangi bir analjezik ilaç almayan hastalar, Grup 2’de indüksiyondan 1 saat
önce 300 mg pregabalin kapsül, Grup 3’de preoperatif dönemde 3 gün boyunca 2x150 mg pregabalin kapsül alan hastalar
not edildi. Tüm olgulara standart anestezi uygulandı. Olguların postoperatif analjezi gereksinimleri HKA cihazıyla uygulanan tramadol ile sağlandı. Derlenmede, 1. saatte, 6. saatte, 12. saatte, ve 24. saatlerde VAS (istirahatte ve hareketle),
sedasyon ve tramadol tüketim miktarları kaydedildi. Oluşabilecek bulantı, kusma, mide ağrısı, kaşıntı, baş dönmesi, baş
ağrı, uyku hali, ataksi dikkat kaybı, tremor, bulanık görme, diplopi, ağız kuruluğu, yorgunluk gibi yan etkilerde 1. ve 6.
saatte takip edilerek kaydedildi.
BULGULAR: Gruplar arasında demografik özellikler, ASA evrelemesi, anestezi ve operasyon süresi bakımından anlamlı farklılık görülmedi. Kullanılan her 2 doz ile de istirahat ve hareket VAS skorları ile tüketilen analjezik miktarı
plasebo grubuna göre anlamlı olarak az bulundu. Ancak doz rejimleri arasında fark görülmedi. Sedasyon düzeyi
bakımından gruplar arasında fark saptanmadı. Gruplar arasında bakılan yan etkiler açısından 6. saatte görülen ağız
kuruluğu ve bulanık görme dışında anlamlı bir fark görülmedi.
SONUÇ: Hastaların kolaylıkla kullanabileceği oral bir ilaç olan pregabalinin preoperatif kullanımının, postoperatif
ağrıyı azaltmada diğer analjeziklere yardımcı bir ilaç olarak kullanılabileceği sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Preemptif analjezi; pregabalin; postoperatif analjezi
Yazışma adresi/Correspondence Address: Dr. Ayşegül CEYHAN, Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 03125953171
CEYHAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 100-108
100
FARKLI PREGABALİN REJİMLERİNİN AĞRI VE OPİOİD İHTİYACINA ETKİSİ /
EFFECTS OF DIFFERENT PREGABALIN REGIMES ON PAIN AND OPIOID REQUIREMENT
ABSTRACT
OBJECTIVE: In this study, it was evaluated that the patients using the pregabalin before the orthopedic operation on
postoperative pain and opiod reqirements.
MATERIAL AND METHODS: 18-60 years, ASA I-II 60 patients undergoing orthopedic surgery were evaluated.
The patients of Group 1 included who were taking no medication, Group 2 received 300 mg pregabalin 1 hour before
induction and Group 3 received 2X150 mg/day pregabalin during preoperative 3 days. Standart anesthesia were given
to all patients. Tramadol via PCA device was administered for postoperative analgesia. At 1st, 6th, 12th, 24th hours
visual pain scale (at rest and movement) scores, level of sedation and tramadol consumption were recorded. Adverse
effects like nausea, vomiting, stomach ache, itching, dizziness, headache, somnolence, ataxia, loss of attention, tremor,
blurred vision, diplopia, dry mouth, fatigue were recorded at 1st and 6th hours.
RESULTS: Demographic properties, ASA classification, duration of anesthesia and surgery were indifferent between
groups. In Group 2 and 3, VAS scores and analgesic consumption were significantly lower than Group 1. However,
no difference was seen between different dose regimens. In terms of sedation no difference was seen between groups.
Only blurred vision rate and nausea was significantly higher in Group 2 and Group 3 than Group 1 at the 6th hour.
CONCLUSION: We concluded that preoperative oral pregabalin, which was used easily by patients, could be used as
an adjunct to other analgesic drugs to reduce postoperative pain.
Keywords: Preemptive analgesia; Pregabaline; postoperative pain
GİRİŞ
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile meydana gelen, enflamatuvar sürecin eşlik ettiği ve doku iyileşmesi ile giderek
azalan akut bir ağrıdır. Sebebi önceden bilinen ve ortaya
çıkması beklenen bir ağrı olması anlamında diğer akut ağrılardan da farklıdır. Günümüzde postoperatif ağrının, cerrahi girişim geçiren hastaların katlanmak zorunda olduğu
normal bir süreç olarak düşünülmesinin kesinlikle yanlış
olduğu bilinmektedir.
Postoperatif analjezinin başarılı bir şekilde yönetilmesiyle,
ağrıdan dolayı hastada meydana gelen; rahat nefes alıp verememe, nöroendokrin ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile stres yanıtın artması, mobilizasyonun gecikmesi
ile tromboembolik olayların gelişmesi, kardiyovasküler sistemde iş yükünün artması gibi etkilerinin çoğunluğunun
önlendiği aşikar bir gerçektir.
Postoperatif ağrı tedavisinde kullanılan en önemli ilaçlardan opioidlerin sedasyon, solunum depresyonu, bulantı ve
kusma, miyozis, baş dönmesi gibi yan etkileri nedeniyle sınırlı kullanımı mevcuttur (1). Nonsteroidal antiinflamatuar
ilaçlar (NSAİİ) gastrointestinal kanalda mukozal erozyon,
dispepsi, bulantı, kanama bozuklukları, anafilaktik reaksiyonlar ve perioperatif akut böbrek yetersizliğine sebebiyet
verebilir (2,3). Girişimsel işlemler gerektiren lokal anestezi
yöntemleri genelde kısa ömürlüdür.
Pregabalin bir gama-aminobütirik asit (GABA) analoğudur. Çalışmalar pregabalinin santral sinir sistemindeki
voltaja duyarlı kalsiyum kanallarının yardımcı alt ünitesine
(α2δ proteini) bağlanarak [3H]-gabapentinin yerini aldığını göstermektedir (4). Pregabalin glutamat, P maddesi ve
noradrenalin dahil olmak üzere çok sayıda nörotransmiterin salınımını da azaltmaktadır (5). Pregabalin epilepsi,
sekonder jeneralize konvülziyonların eşlik ettiği ya da etmediği, basit ya da kompleks parsiyel konvülsiyon ve nöropatik ağrının tedavisinde kullanılır (6-8). Ayrıca pregabalinin postoperatif ağrı tedavisinde yer alabileceği gösterilmiş
olan çalışmalar da mevcuttur (9-12).
Deneysel çalışmalarda, cerrahi travmadan önce analjezik
uygulanmasının, spinal korda posttravmatik duyarlılığı ve
sekonder hiperaljeziyi azaltabileceği gösterilmiştir (13-14).
101
Ağrılı uyarandan sonra başlanan analjezik tedavisi, periferik hipersensitivite ve santral sinir sistemi hipereksitabilitesi gelişmiş olabileceğinden dolayı postoperatif ağrı tedavisinde güçlükler oluşabilmektedir (13).
Bu retrospektif çalışmada ortopedik operasyon öncesinde
farklı dozlarda pregabalin kullanan hastalarda, pregabalinin postoperatif ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisi araştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Hastanemiz etik komite onayı alındıktan sonra, minör ve
laparaskopik cerrahi dışında ortopedik cerrahi uygulanan
18-60 yaş arası ASA I-II grubundan 60 hastanın verileri incelendi. Tüm hastaların yazılı onamları vardı.
Kalça cerrahisi, endoskopik cerrahiler, pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar, kontromal ve pregabalin kullanımı kontrendike olan hastalar, ciddi karaciğer ve böbrek disfonksiyonu olan hastalar, kardiovasküler sistemle ilgili hastalığı
olanlar, acil hastalar, ASA III ve üzeri hastalar, HKA cihazını kullanamayacak olan hastalar, solunum fonksiyonları
sınırda ve yetersiz hastalar, hamileler, psikiyatrik problemi
olan hastalar, son 24 saat içinde trisiklik antidepresan, opioid analjezik, NSAİİ ve kortikosteroid alan hastalar inceleme dışı bırakıldı.
HKA’de kullanılacak pompa sistemi, ağrının nasıl değerlendirileceği ve VAS hakkında hastalara sözlü bilgi verilmişti.
İncelenen olgular 3 gruba ayrıldı.
Grup 1’de (Grup kontrol, n=20) preoperatif dönemde hiçbir analjezik ilaç almayan hastalar bulunuyordu.
Grup 2’de (Grup Pre 1, n=20) indüksiyondan 1 saat önce
300 mg pregabalin kapsül (Lyrica kapsül),
Grup 3’de (Grup pre 2, n=20) preoperatif dönemde 3 gün
boyunca 2x150 mg pregabalin kapsül uygulanmış hastalar
bulunmaktaydı.
Seçtiğimiz hastalardaki rutin anestezi yöntemimiz şu şekildeydi: Olguların hiçbirisine premedikasyon uygulanmadı.
Hastalar ameliyathaneye geldiklerinde antekübital bölgeden intravenöz damar yolu açılıp, 500 mL %0.9’luk serum
fizyolojik takıldı.
Operasyon odasına alınan hastalar EKG, sistolik, diyastolik, ortalama kan basınçları, kalp atım hızları (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO2) ile monitörize edildi.
102
Anestezi indüksiyonu intravenöz bolus 2.5 mg/kg propofol
ve 1 mcg/kg fentanil ile sağlandı. Kas gevşetici amacıyla 0.6
mg/kg iv rokuronyum bromür uygulandı. Yeterli kas gevşekliğini takiben endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi.
Kas gevşetici gerektiğinde başlangıç dozunun 1/3’i kadar
doz tekrarlandı. Anestezi idamesi % 50 N2O, % 50 O2 ve
% 1-3 Sevofluran ile sürdürüldü. Tüm hastalara operasyon
bitiminde 1 mg/kg kontramal yükleme dozu uygulandı.
Tüm olgulara 20 mg metoklorpromid yapıldı. Operasyon
sonunda kas gevşeticinin etkisi 0.015 mg/kg atropin sülfat
ve 0.05 mg/kg neostigmin ile antagonize edildi. Oda havası
solurken, solunum sayısı >8/dk ve SpO2>% 97 olan olguların solunumları yeterli olduğunda trakeal ekstübasyon
gerçekleştirildi.
Operasyon bitiminde olgular derlenme odasında Aldrete
skoru>8 olunca, servise gönderildi.
Olguların postoperatif analjezi gereksinimleri iv hasta
kontrollu analjezi (HKA) cihazıyla uygulanan tramadol ile
sağlandı. Bu amaçla, bolus dozu 25 mg, kilitli kalma suresi
20 dk olarak programlandı.
Derlenmede, 0., 30.dakika, 1., 6., 12., ve 24. saatlerde VAS
(istiratte ve hareketle), sedasyon ve tramadol tüketim miktarları kaydedildi. Oluşabilecek bulantı, kusma, mide ağrısı, kaşıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, uyku hali, ataksi dikkat kaybı, tremor, bulanık görme, diplopi, ağız kuruluğu,
yorgunluk gibi yan etkiler de 1. ve 6. saatte takip edilerek
kaydedildi.
Her üç grupta analjezi düzeyi VAS (0=ağrı yok, 10= olabilecek en şiddetli ağrı) olarak değerlendirildi.
Sedasyon takibi Ramsey Sedasyon skalasına göre yapıldı.
Ramsey Sedasyon Skalası:
1. Sinirli, ajite ve / veya huzursuz hasta
2. Koopere, oryante sakin hasta
3. Sadece emirlere uyan hasta
4. Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sesle hemen cevap
veren hasta
5. Uyuyan, glabellaya vurma ve yüksek sesle yavaş yanıt
veren hasta
6. Bu uyarılara hiç yanıt vermeyen hasta
Hastalar postoperatif bakım ünitesinde genel durumları
Modifiye Aldrete Skor Sistemine (MADS) göre değerlendirildi (Tablo 1).
Tablo 1: Modifiye Aldrete Skor Sistemi (MADS) (hastaların derlenme odasından servise gönderilmeleri sırasında
hazır olduklarının belirlenmesinde kullanılan skorlama
sistemi)
Aktivite
4 ekstremite
2 ekstremite
(emirle veya
serbest hareketle) 0 ekstremite
Derin soluk alabilme ve
rahat öksürebilme
Solunum
Dispne, yüzeyel, sınırlı
soluk alıp verme
Apneik
Kan basıncı ± 20 mmHg
preanestezik dönem
Kan basıncı ± 20 – 50
Dolaşım
mmHg preanestezik
Dönem
Kan basıncı ± 50 mmHg
preanestezik dönem
Tam uyanık
Şuur
Seslenerek uyandırılıyor
Yanıt yok
Oda havasında > % 92
% 90 SpO2 için O2
O2 saturasyonu
inhalasyonu gerekli
O2 desteği ile < % 90
2 puan
1 puan
0 puan
2 puan
1 puan
0 puan
2 puan
1 puan
0 puan
2 puan
1 puan
0 puan
2 puan
1 puan
0 puan
Örneklem Genişliği Hesaplamaları
Gruplardan en az ikisi arasında 24.saat ek analjezik tüketimi yönünden en az 40 mL’lik bir farkın %90 güç ve %5
yanılma düzeyinde istatistiksel olarak önemliliğini test
edebilmek için grupların her birine en az 18’er denek alınması gerekmekteydi. 40 mL’lik fark bilgisine hem yapılan
pilot çalışmadan hem de klinik deneyimlerden ulaşılmıştır. Örneklem genişliği hesaplamaları NCSS & PASS 2000
istatistik paket programında yapılmıştır.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale
yakın olup olmadığı Kolmogorov Smirnov testi ile varyansların homojenliği ise Levene testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli ve sıralanabilir değişkenler
için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum
- maksimum) biçiminde nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) şeklinde gösterildi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Tek Yönlü Varyans Analizi
(One-Way ANOVA) ile ortanca değerler yönünden farkın
önemliliği ise Kruskal Wallis testiyle araştırıldı. Kruskal
Wallis test istatistiğinin önemli bulunması halinde farka
neden olan durumları belirlemek amacıyla Conover’in
parametrik olmayan çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Nominal değişkenler Pearson’un Ki-Kare, Fisher’in
Kesin Sonuçlu Ki-Kare veya Olabilirlik Oran testi ile incelendi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Olguların yaş ortalaması 37.8+/-13.1 olarak hesaplanmıştır. Hastaların 38 (%63.3) tanesi erkek ve 22 (%36.7) tanesi
kadın cinsiyette idi. Hiç ilaç almayan olgular Grup I, Pregabalin 300 mg alan olgular Grup II, Pregabalin 3 gün önce
başlayıp 2x150/ mg gün alan olgular ise Grup III olarak
adlandırıldı.
Gruplar arasında yaş ortalamaları, kadın erkek dağılımı,
ortalama vücut ağırlığı, boy uzunluğu, beden kitle indeksi,
ASA evrelemesi, anestezi ve operasyon süresi ortanca değerleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 2).
Tablo 2: Gruplara Göre Olguların Demografik ve Klinik
Özellikleri
Değişkenler Grup I (n:20) Grup II (n:20) Grup III (n:20) p-değeri
Yaş (yıl)
36,2±13,5
38,5±12,4
38,7±14,0
Cinsiyet
Erkek
11 (%55,0) 15 (%75,0)
12 (%60,0)
Kadın
9 (%45,0)
5 (%25,0)
8 (%40,0)
Vücut
75,1±9,9
79,6±9,0
76,7±8,9
Ağırlığı (kg)
Boy
Uzunluğu
167,4±6,7
171,3±7,7
167,9±7,9
(cm)
Beden Kitle
İndeksi
26,9±4,2
27,1±2,6
27,2±2,7
(kg/m2)
Anestezi
140 (90-240) 140 (90-190) 140 (95-190)
Süresi (dk)
Operasyon
120 (60-220) 130 (60-180) 130 (80-180)
Süresi (dk)
ASA
I
12 (%60,0) 10 (%50,0)
13 (%65,0)
II
8 (%40,0) 10 (%50,0)
7 (%35,0)
0,798
0,393
0,309
0,199
0,963
0,621
0,401
0,619
103
Gruplar arasında 0.saat analjezik tüketimleri benzerken
(p=0,486), 30.dakikadan itibaren tüm izlem aralığı boyunca analjezik tüketimi yönünden Grup I’e göre Grup II ve
Grup III’te tüketilen analjezik miktarı istatistiksel anlamlı
olarak daha düşük bulundu (p<0,01). Grup II ile Grup III
arasında ise tüketilen analjezik miktarları yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 3).
Tablo 3: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde Analjezik Tüketiminin Gruplara Göre Dağılımı
Takip
Zamanı
0.dk
30.dk
1.saat
6.saat
12.saat
24.saat
Grup I
Grup II
Grup III
(n:20)
(n:20)
(n:20)
80
80
77,5
(50-100)
(40-90)
(60-90)
8,3
0
0
(0-8,3)a,b
(0-8,3)a
(0-8,3)b
20,7
16,6
16,6
(8,3-49,8)a,b
(8,3-24,9)a (8,3-16,6)b
66,4
33,2
33,2
(16,6-124,5)a,b (16,6-58,1)a (16,6-66,4)b
103,7
58,1
58,1
(24,9-182,6)a,b (24,9-83,0)a (33,2-83,0)b
141,1
66,4
66,4
(41,5-249)a,b (0,1-99,6)a (33,2-91,3)b
p-değeri
0,486
<0,001
Grup II
(n:20)
10 (8-10)
Grup III
(n:20)
10 (8-10)
p-değeri
0,012
Grup I
(n:20)
10 (8-10)
0,002
30.dk
a
10 (8-10)
8 (6-10)
8,5 (7-10)
0,011
1.saat
a,b
8 (6-10)
8 (5-10)
8 (6-10)
0,011
6.saat
8 (2-9)
6 (2-10)
7 (5-8)
0,058
12.saat
6 (0-8)a
5 (2-7)a
5,5 (3-7)
0,004
24.saat
4,5 (0-8)
3 (2-7)
4 (2-6)
0,016
<0,001
<0,001
Gruplar arasındaki istirahat VAS değerlerinde 12.saat istirahat VAS düzeyleri hariç (p=0,073) geriye kalan tüm
izlem zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,01). İstirahat VAS düzeyi Grup I’e göre Grup II ve
Grup III’te istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu
(p<0,05). Grup II ile Grup III arasında ise istirahat VAS düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 4).
Tablo 4: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde İstirahat VAS
Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı
Grup I
(n:20)
10 (8-10)a,b
30.dk
10 (6-10)
1.saat
8 (6-10)a,b
6.saat
6 (2-8)
12.saat
24.saat
a,b
a,b
4 (0-6)
4 (0-5)
a,b
Grup II
(n:20)
8 (8-10)a
Grup III
(n:20)
8 (8-10)b
p-değeri
7,5 (6-10)
6 (4-10)a
5 (0-8)
a,b
a
a
a
b
b
0,455
a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01),
b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05).
Gruplar arasında 0. dakika ve 30.dakika hariç tüm izlem
zamanlarında RSS yönünden istatistiksel olarak anlamlı
fark görülmemiştir (p>0,05). 0. ve 30.dakika RSS düzeyi
Grup I’e göre Grup II ve Grup III’te istatistiksel anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Grup II ile Grup III arasında
ise RSS yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 6: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde RSS Düzeylerinin
Gruplara Göre Dağılımı
Grup I
(n:20)
4 (3-5)a,b
Grup II
(n:20)
3 (2-4)a
Grup III
(n:20)
3 (3-5)b
p-değeri
0,003
Takip
Zamanı
0.dk
7 (6-8)
<0,001
30.dk
3 (2-4)
3 (2-3)
2,5 (2-3)
0,004
6,5 (6-8)b
0,003
1.saat
2 (2-4)
2 (2-3)
2 (2-3)
0,544
5 (4-7)
0,008
6.saat
2 (2-2)
2 (2-2)
2 (2-2)
1,000
4 (0-6)
4,5 (3-6)
0,073
12.saat
2 (2-2)
2 (2-2)
2 (2-2)
1,000
3 (0-5)
3 (1-4)
0,004
24.saat
2 (2-2)
2 (2-2)
2 (2-2)
1,000
a
a
a
b
b
b
104
Tablo 5: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde Hareket VAS
Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı
Takip
Zamanı
0.dk
Takip
Zamanı
0.dk
Gruplar arasındaki hareket VAS değerlerinde; 0. ve 6.saat
hareket VAS düzeyleri hariç (p=0,455 ve p=0,058) geriye
kalan tüm izlem zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulundu (p<0,05). 30.dakika, 1.saat, 12.saat ve 24.saat
hareket VAS düzeyi Grup I’e göre Grup II’de istatistiksel
anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,01). 1.saat ve
24.saat hareket VAS düzeyi Grup I’e göre Grup III’te de
istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05).
Grup II ile Grup III arasında ise hareket VAS düzeyleri
yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi
(p>0,05) (Tablo 5).
a,b
a
b
0,044
Gruplar arasında 0. ve 30.dakika MADS düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p=0,541 ve
p=0,711) (Tablo 7).
Tablo 7: Her Bir İzlem Zamanı İçerisinde MADS Düzeylerinin Gruplara Göre Dağılımı
Takip
Zamanı
0.dk
30.dk
1.Saat
13 (%65,0) 14 (%70,0) 9 (%45,0)
0,233
6.Saat
4 (%20,0) 2 (%10,0)
0 (%0,0)
0,050
1.Saat
0 (%0,0)
1 (%5,0)
0 (%0,0)
-
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
Ataksi
Grup I
(n:20)
7 (6-8)
Grup II
(n:20)
8 (6-8)
Grup III
(n:20)
8 (6-8)
p-değeri
0,541
Dikkat
Kaybı
10 (8-10)
10 (8-10)
10 (8-10)
0,711
1.Saat
2 (%10,0)
0 (%0,0)
2 (%10,0)
0,184
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
1.Saat
1 (%5,0)
1 (%5,0)
2 (%10,0)
0,776
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
Gruplar arasında kusma, midede yanma, kaşıntı, baş dönmesi, baş ağrısı, uyku hali, ataksi, dikkat kaybı, tremor
ve diplopi istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken
(p>0,05), 6.saatte bulantı, ağız kuruluğu, 1. saatte bulanık
görme oranı Grup I’e göre Grup II ve III’te anlamlı olarak
daha yüksekti (p<0,05). 6.saat sonunda yorgunluk görülenlerin oranı Grup I’e göre Grup III’te istatistiksel anlamlı
olarak daha düşük bulundu (p<0,05) (Tablo 8).
Tablo 8: Yan Etkiler Yönünden Olguların Gruplara
Göre Dağılımı
Takip
Zamanı
Uyku Hali
Grup I
(n:20)
Grup II
(n:20)
Grup III
(n:20)
p-değeri
Bulantı
1.Saat
7 (%35,0) 14 (%70,0) 11 (%55,0)
0,084
6.Saat
3 (%15,0)
0 (%0,0)a
0 (%0,0)b
0,032*
1.Saat
1 (%5,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
6.Saat
1 (%5,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
1.Saat
1 (%5,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
1.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
-
Kusma
Midede
Yanma
Kaşıntı
Baş
Dönmesi
1.Saat
2 (%10,0) 5 (%25,0) 2 (%10,0)
6.Saat
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0,329
-
Baş Ağrısı
1.Saat
3 (%15,0) 4 (%20,0) 6 (%30,0)
6.Saat
1 (%5,0)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
0,507
-
Tremor
Bulanık
Görme
1.Saat
6.Saat
0 (%0,0)a,b 8 (%40,0)a 5 (%25,0)b
0 (%0,0)
1 (%5,0)
1.Saat
1 (%5,0)
4 (%20,0) 3 (%15,0)
6.Saat
0 (%0,0)
1 (%5,0)
<0,001
1 (%5,0)
-
Diplopi
0,324
0 (%0,0)
-
Ağız
Kuruluğu
1.Saat
11 (%55,0) 7 (%35,0) 9 (%45,0)
0,446
6.Saat
3 (%15,0)
0,032*
0 (%0,0)
a
0 (%0,0)
b
Yorgunluk
1.Saat
6.Saat
15 (%75,0) 15 (%75,0) 10 (%50,0)
6 (%30,0)b 1 (%5,0) 0 (%0,0)b
0,153
0,004
a: Grup I ile Grup II arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,003),
b: Grup I ile Grup III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05)
TARTIŞMA
Bu çalışmada ortopedik cerrahi geçirecek olan hastalarda preoperatif olarak farklı tedavi rejimlerinde pregabalin kullanımının postoperatif ağrı ve opioid kullanımı
üzerine olan etkinliği araştırılmıştır. Kullandığımız her 2
doz ile de istirahat ve hareket VAS skorları ile tüketilen
analjezik miktarı ilaç kullanmayan grubuna göre anlamlı olarak az bulunmuştur. Ancak doz rejimleri arasında
fark görülmemiştir.
Geçen yüzyılda akut ağrı fizyolojisi tamamen öğrenilmesine rağmen, cerrahi işlemlerden geçen hastaların yaklaşık % 80’i postoperatif ağrıyı hissetmektedirler (15).
105
Cerrahinin bir sonucu olan akut postoperatif ağrı kronik
ağrı sendromunun da bir habercisi olabilmektedir (16).
Postoperatif ağrının gelişim mekanizmasında santral ve
periferal sensitizasyon önemli rol oynamaktadır. İlaçların preemptif olarak uygulanması ile amaçlanan, oluşacak merkezi sensitizasyon sürecini engellemek ve ameliyat sonrasında daha iyi bir analjezik etkiye ulaşmaktır
(17-21).
Akut ağrı modellerinde dorsal boynuz nöronlarının sensitizasyonu gösterilmiştir ve olasılıkla cerrahi sonrası
kronik ağrı gelişiminde rol oynamaktadır (22-25). Pregabalin, doku hasarıyla indüklenen dorsal boynuz sinirlerinin hipereksitabilitesini azaltarak postoperatif ağrı
yönetiminde yer alabilir. Anksiyolitik etkisi ve opioidlere
gelişen toleransı önlemesi faydalı olabilir.
Nöropatik ağrının ve inflamatuvar hiperaljezinin deneysel modelleri, gabapentin ve pregabalin gibi gaba-aminobütirik asid analoglarının, antinosiseptif ve antihiperaljezi özelliklerinin olduğunu göstermiştir. Santral
nöronal sensitizasyonun postoperatif ağrı ile amplifikasyona uğrayacağı ve inflamatuvar travma veya cerrahi stimülasyon öncesinde preoperatif gabapentinin verilmesi
ile santral sensitizasyonun azaltılabileceği belirtilmiştir
(16-26).
nılan grupta diazepam grubuna göre düşük bulunurken,
bulanık görme, baş dönmesi, baş ağrısı insidansı yüksek
saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise pregabalinin iki
farklı doz rejimi arasında analjezik kullanım miktarı ve
VAS düzeyleri açısından anlamlı bir fark gözlenmedi.
Yan etki insidanslarına bakıldığında ise iki doz rejimi
arasında anlamlı bir fark yoktu.
Diğer bir çift kör randomize kontrollü çalışmada; elektif
abdominal histerektomi uygulanan 80 kadında 300 mg
pregabalin ya da 0.5 mg lorazepamla yapılan premedikasyonun postoperatif morfin tüketimine etkisi karşılaştırılmıştır. İlk 24 saatte lorazepam grubuna göre pregabalin grubu düşük ağrı skalasına, düşük morfin tüketimine
sahip bulunan çalışmada uyku hali, baş dönmesi, bulantı,
kusma gruplarda eşit, fakat memnuniyet skoru pregabalin grubunda daha yüksek bulunmuştur (31).
Bizim yaptığımız çalışmada pregabalin kullanan gruplarda kontrol grubuna göre VAS düzeyleri, analjezik tüketim miktarları, bulantı, ağız kuruluğu anlamlı olarak düşük bulundu. Bulanık görme ise pregabalin gruplarında
kontrol grubuna göre yüksekti.
Gabapentin benzeri antihiperaljezik bir ilaçla santral
sensitizasyondaki düşüş akut postoperatif ağrıyı azaltabilir. Gabapentin ve pregabalinin nöropatik veya kronik
ağrı sendromlu hastalar için etkili analjezikler olmalarının yanı sıra bu ilaçların operasyon öncesi (preemptif)
alındıklarında etkili postoperatif analjezi sağladıklarını
gösteren çalışmalar vardır (9,27-29).
Günübirlik meme büyütme cerrahisi yapılan 80 hastayı
içeren çalışmada, cerrahiyi takiben 7 gün boyunca 75
mg pregabalin ve 5 mg hidrokodon birlikte kullanılmış,
pregabalinle tedavi edilen grupta postoperatif narkotik
kullanımında %70 azalma, ağrıda belirgin düşme, bulantı şikayetinde ise %46 azalma olduğu rapor edilmiştir
(32). Çalışmamızda da benzer şekilde postoperatif ağrı,
analjezik tüketimi, bulantı, ağız kuruluğu ve yorgunluk
insidansı kontrol grubuna göre anlamlı olarak az bulunmuştur. Ancak bulanık görme pregabalin grubunda anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.
Jokela ve arkadaşlarının30 randomize kontrollü çalışmalarında, laparoskopik histerektomi yapılan 91 kadına ağrı
kontrolü amaçlı verilen 300 mg ya da 600 mg pregabalin
10 mg diazepamla karşılaştırılmıştır. Analjezi, postoperatif dönemde hasta kontrollü oksikodon ile sağlanmıştır. Cerrahi sonrası 0-12. saatlerde kullanılan oksikodon
dozu benzerken, 12-24. saatler arasında kullanılan oksikodon dozu 600mg kullanılan grupta daha düşük bulunmuştur. 24 saatlik total oksikodon dozu 600 mg kulla-
Yapılan 14 randomize kontrollü çalışmadan 6’sında postoperatif ilk 24 saatteki ağrı skorlarında plaseboya göre
düşme görülmüş, 7’sinde ilk 24 saat opioid tüketiminde
azalma olduğu raporlanmış. Fakat güncel bir meta-analizde, pregabalin kullanımıyla postoperatif ilk 24 saatte
ağrı yoğunluğunda azalma olmadığı ancak opioid tüketiminde belirgin düşüş ve postoperatif kusma insidansında azalma olduğu raporlanmıştır (33). Pregabalinin
birçok çalışmada bulanık görme insidansını, sedasyonu,
106
baş dönmesi ve baş ağrısını artırdığının saptanması günübirlik cerrahilerde daha dikkatli kullanılması gerekliliğini göstermektedir. Çalışmaların birçoğu pregabalinin
faydasının laparoskopik cerrahi, günübirlik cerrahi ve
minör jinekolojik cerrahilerde olduğunu göstermektedir.
Sonuçlarımız çalışmalarla benzer bulunmuştur.
testi ile klinik çalışmalar basılmamıştır. Her ne kadar teorik değerlendirmelerle güçlü bir şekilde desteklense de
hiperaljezinin önlenmesi için pregabalinin rutin operasyon öncesi uygulanması klinik çalışmaların yetersizliğinden dolayı önerilemez. Gelecekteki çalışmalarda öncelikli parametreler olarak hiperaljezi ve allodinia olmalıdır.
Reuben ve arkadaşları (12) lumbar laminektomi uygulanacak hastalarda; cerrahi öncesi ve sonrasında pregabalin kullanımının, ağrının azaltılmasında ve morfin tüketiminde celecoxib kadar etkili olduğu ve her iki ilacın
kombinasyonunun, en etkili tedavi olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda sadece pregabalin kullanımı ile bile
VAS skorlarında ve postoperatif analjezik tüketiminde
kontrol grubuna göre anlamlı düşüş saptanmıştır.
Bizim çalışmamızda da, pregabalinin hiperaljezi ve allodini etkilerini karşılaştıramamış olmamızın bir eksiklik
olduğunu düşünüyoruz. İleride yapılacak olan çalışmalarda pregabalinin hiperaljezi ve allodini etkilerinin de
araştırılmasının uygun olacağını düşünmekteyiz.
Balaban ve arkadaşlarının (34) laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalarda preoperatif olarak pregabalinin
iki farklı doz miktarlarının (150 ve 300 mg) karşılaştırıldığı çalışmalarında preemptif pregabalin uygulamasının
ağrı skorlarını azalttığı görülmüştür. Biz de çalışmamızda
benzer şekilde 3 gün 2x150 mg pregabalin ve preoperatif
300 mg pregabalin verdiğimiz hastalarda ağrı skorlarını
daha düşük bulmamıza rağmen bu iki grup arasında anlamlı bir farklılık görmedik.
Jain ve arkadaşlarının (35) yaptığı bir çalışmada unilateral total diz artroplastisi yapılan hastalara operasyon
öncesi ve operasyon sonrası iki gün günde iki kez 75
mg pregabalin uygulanmış. Pregabalin kullanan grupta
plesebo grubuna göre postoperatif ağrı (statik ve dinamik) ve analjezik tüketimi cerrahi sonrası ilk 48 saatte
anlamlı şekilde azalmıştır. Yüksek hasta memnuniyeti
kaydedilmiştir. Pregabalin uygulanan hastalarda opioid
ilişkili yan etkiler daha az görülmüş, sedasyon açısından
anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda da
analjezik tüketimi azalmıştı ve bulantı, ağız kuruluğu
gibi opioid ilişkili bazı yan etkiler daha az görüldü.
Lederer ve arkadaşlarının (36) yaptığı derlemede: pregabalin ameliyatta faydalı olabilen antihiperaljezik etkiye sahiptir. Pregabalin kalsiyum kanallarına bağlanarak
eksitatör nörotransmitterlerin tahliyesini azaltır. Hayvan
çalışmaları pregabalinin antihiperaljezik etkisini açıkça
gösterir. Ancak insan deneyleri yetersizdir. Nicel sensör
SONUÇ
Sonuç olarak; hastaların kolaylıkla kullanabileceği oral
bir ilaç olan pregabalinin preoperatif kullanımının, postoperatif ağrıyı azaltmada diğer analjeziklere yardımcı
bir ilaç olabileceği kanaatindeyiz.
REFERENCES
1)Dolin SJ, Cashman JN. (Tolerability of acute postoperative pain
management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention. Evidence from published data), Br J Anaesth. 2005; 95: 584.
2)Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. (Risk of bleeding peptic ulcerassociated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs), Lancet. 1994; 343: 1075-1078.
3)Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. (Risk of cardiovascular
events associated with selective COX-2 inhibitors), JAMA. 2001;
286: 954-9.
4)Kavoussi R. (Pregabalin: from molecule to medicine), Euro
Neuropsychopharmacol 2006;16(suppl 2):S128–33.
5)Shneker BF, McAuley JW. (Pregabalin: a new neuromodulator
with broad therapeutic indications), Ann Pharmacother. 2005;
39: 2029–37.
6)Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. (“Pregabalin in central neuropathic pain associated with
spinal cord injury: a placebo-controlled trial”), Neurology 2006;
67: 1792–800.
7)Frampton JE, Scott LJ. (Pregabalin in the treatment of painful
diabetic peripheral neuropathy), Drugs. 2004; 64: 2813–20.
8)Frampton JE, Foster RH. (Pregabalin in the treatment of postherpetic neuralgia), Drugs . 2005; 65: 111–8.
9)Elina M. Tiippana, Katri Hamunen, Do. (Surgical Patients Benefit
from Perioperative Gabapentin/Pregabalin? A Systematic Review
of Efficacy and Safety), Anesth Analg. 2007; 104: 1545-1556.
107
10)Dahl JB, Mathiesen O, Moiniche S. (‘Protective premedication’: an option with gabapentin and related drugs? A review of
gabapentin and pregabalin in the treatment of post-operative
pain) Acta Anaesthesıologıca Scandınavıca. 2004; 48: 1130-1136.
11)Hill CM, Balkenohl M, Thomas DW, Walker R, Mathe H,
Murray G. (Pregabalin in patients with postoperative dental
pain), Eur J Pain. 2001; 5: 119–24.
12)Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. (The
analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination
for spinal fusion surgery) Pain Med. 2006; 103: 1271–6.
13)Woolf CJ. (Somatic pain-Pathogenesis and prevention), Br J
Anaesth. 1995; 75: 169-74.
14)Woolf CJ. (Evidence for a central component of postinjury
pain hypersensitivity), Nature. 1983; 306: 686-88.
15)Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. (Postoperative pain
experience: results from a national survey suggest postoperative pain
continues to be undermanaged), Anesth Analg. 2003; 97: 5 34-40.
16)Perkins FM, Kehlet H. (Chronic pain as an outcome from surgery.
A review of predictive factors), Anesthesiology. 2000; 9: 1123–33.
17)Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. Appleton& Lange 2002; p: 309-358.
18)Machelska H, Stein C. (Immune mechanisms in pain control), Anesth Analg. 2002; 95: 1002-8.
19)Woolf CJ, Chong MS. (Preemptive analgesia–treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization), Anesth Analg. 1993; 77: 362-79.
20)Dahl JB, Kehlet H. (The value of pre-emptive analgesia in the
treatment of postoperative pain), Br J Anaesth. 1993; 70: 434-9.
21)Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. (Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities), Can J Anaesth. 2001; 48: 1000- 10.
22)Woolf C, Chong M. (Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of centralsensitization), Anesth Analg. 1993; 77: 362-79.
23)Lascelles BD, Waterman AE, Cripps PJ, Livingston A, Henderson G. (Central sensitization as a result of surgical pain: Investigation of the pre-emptive value of pethidine for ovariohysterectomy in the rat), Pain. 1995; 62: 201-12.
24)Perkins F, Kehlet H. (Chronic pain as an outcome of surgery.
108
A review of predictive factors), Anesthesiology. 2000; 93: 1123-33.
25)Aasvang E, Kehlet H. (Chronic postoperative pain: The case
of inguinal herniorrhaphy), Br J Anaesth. 2005; 95: 69-76.
26)Seib RK, Paul JE. (Preoperative gabapentin for postoperative
analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2006; 53: 461-9.
27)Gilron I. (Review article: The role of anticonvulsant drugs
in postoperative pain management: a bench-to-bedside perspective: [Le role des anticonvulsivants dans le traitement de la
douleur postoperatoire : perspective d’une application), Can J
Anesth. 2006; 53: 562 – 571.
28)Kong VKF and Irwin MG. (Gabapentin: a multimodal
perioperative drug?), Br. J. Anaesth. 2007; 99: 775- 86.
29)Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger H, Dahl JB. (A randomized study of the effects of single-dose
gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine
consumption after mastectomy) Anesthesiology. 2002; 97: 560–4.
30)Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpaa M, Korttila K. (A
randomized controlled trial of perioperative administration of
pregabalin for pain after laparoscopic hysterectomy), Pain. 2008;
134: 106-12.
31) Ittichaikulthol W, Virankabutra T, Kunopart M, Khamhom
W, Putarawuthichai P, Rungphet S. (Effects of Pregabalin on Post
operative Morphine Consumption and Pain after Abdominal Hysterectomy with/without Salphingo-oophorectomy: A Randomized,
Double-Blind Trial), J Med Assoc Thai. 2009; 92: 1318-23.
32)Freedman BM, O’Hara E. (Pregabalin has opioid-sparing effects following augmentation mammaplasty), Aesthetic Surg J.
2008; 28: 421-4.
33)Zhang J, Ho KY, Wang Y. (Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: A meta-analysis), Br J Anaesth. 2011; 106: 454-62.
34)Balaban F. (Laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı kontrolü
için pregabalin çalışması), Journal of Clinacal Anesthesia. 2012;
24: 175-178.
35)Jain P, Jolly A, Bholla V, Adatia S, Sood J. (Evaluation of oral
pregabalin in reducing postoperative pain in patients undergoing
total knee artroplasy), Indian J Orthop. 2012; 46: 646-52.
36)Kım SY. (Pregabalin reduces post-operative pain after mastectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study)
Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 290-296.
ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS DURING INCUBATION PERIODS IN
BLOOD BANK
KAN BANKASINDA BEKLETİLME DÖNEMİNDE TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN
ANTİOKSİDAN DURUMLARI
Bilal AYTAÇ, MD;1 Bülent ALIOĞLU, MD;2 Ayşe Esra TAPÇI, MD;2 Fatma ÇETIN, MD;2 Zahide Esra DURAK3
1
Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, ANKARA
2
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
3
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Laboratuvarı, ANKARA
ABSTRACT
OBJECTIVE: Platelets are needed to achieve hemostasis. It is inevitable that some alterations occur in platelet components
during incubation period. Therefore, special storage conditions and incubation periods are necessary for their quality maintenance. In this study, the changes during storage period in oxidant/ antioxidant parameters of the stored platelets have been
investigated.
MATERIAL AND METHODS: Activities of xanthine oxidase (XO), catalase (CAT), superoxide dismutase (SOD), glutathion peroxidase (GSH-Px) and levels of malondialdehyde (MDA) were measured at different time periods in the platelet
samples obtained from buffy coats.
RESULTS: Although no statistically significant differences were observed between groups, a tendency of oxidant load and
peroxidation was seen in the samples by the time. In particular, there was a decrease in SOD activity and an increase in
MDA level in the platelets obtained at 5th day.
CONCLUSIONS: Results show that oxidant/antioxidant equilibrium of platelets are preserved to a great extent during
defined storage periods even small oxidative process still continues.
Keywords: Platelet, oxidative stress, MDA, antioxidant,
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Bilal AYTAÇ, Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü,
Ankara, Türkiye
Tel: 0312 5852420
e-mail: [email protected] [email protected]
AYTAÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 109-113
109
TROMBOSİT BİLEŞENLERİNİN ANTİOKSİDAN DURUMU /
ANTIOXIDANT STATUS OF PLATELETS
ÖZ
AMAÇ: Kanama durdurulmasında oluşan pıhtılaşma sürecinde trombositlere ihtiyaç olmaktadır. Trombosit bileşeninin
kan bankasında bekletilme esnasında bazı biyokimyasal değişiklerin olması kaçınılmazdır. Bu yüzden bileşen kalitesinin
korunması açısından özel depolama koşulları ve inkübasyon süreleri önemlidir. Bu çalışmada trombosit bileşenlerinde depolama süresi boyunca oksidan ve antioksidan parametrelerde olan değişikler incelenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Buffy Coat yöntemiyle elde edilen ve kan bankasında bekletilen trombosit bileşenlerinden
muhtelif zamanlarda alınan örneklerde ksantin oksidaz (XO), katalaz (CAT), süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GSH-Px) aktiviteleri ve malondialdehit (MDA) seviyeleri ölçülmüştür.
BULGULAR: Elde edilen sonuçlara bakarak gruplar arasında istatistiksel olarak bir anlam olmadığı söylenebilirse de örneklerin incelenmesinde ortaya çıkan değerler oksidan yükte ve peroksidasyonda gözardı edilemeyecek bir eğilime işaret etmektedir.
SONUÇ: Bu sonuçlar her ne kadar oksidan sürecin artarak devam ettiğine işaret etse de trombosit bileşenlerinin kan bankasında bekletilme döneminde oksidan ve antioksidan dengelerinin korunduğunu göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Trombosit, oksidatif stres, MDA, antioksidan
INTRODUCTION
Platelets are cell fragments which do not have nuclei,
DNA and hemoglobin and formed in the bone marrow
from megakaryocytes (1). Platelet transfusions are essential during surgery and some disorders concerning with
thrombocytopenia (2). For treatment supports, the quality
of platelets has been described in the guidelines and platelet
incubation period is mostly limited to 5 day (3).
Platelets require special storage conditions in order to maintain their function and viability. They need to be stored at
room temperature with gentle agitation in gas-permeable
bags, which may impact on the quality of stored components. During incubation process, some biochemical alterations occur. In addition, a number of storage-induced
proteomic changes were identified in some studies (4-8).
In overtime stored platelets, the Platelet Storage Lesion occurs (9-12). Besides, it has been showed that mitochondrial
respiration decreased at the end of the determined storage
time (13). Regarding incubation periods, platelet storage
lesion was overemphasized in a great deal, but there is no
an integrated approach (10, 11, 14, 15). The analytical findings suggest that antioxidant status is not an inconsiderable
determinant of platelet function.
In the present study, we measured activities of XO, SOD,
CAT, GSH-Px, and levels of MDA in platelets during stor110
age (lastly 5th day) in the blood bank.
The objective of this study was to investigate alterations of
oxidative and antioxidative status during incubation period
in platelets obtained by buffy coat method. For this purpose
it has been studied to assess oxidative status with malondialdehyde (MDA), and antioxidant status with antioxidant
enzymes in stored platelet samples.
We hypothesized that oxidative / antioxidative balance in
platelets is an important subject which needs to be investigated in details; For this purpose, the role of oxidative stress
in platelet storage needs to be evaluated .
MATERIAL AND METHODS
Subject Criteria
The Ethical Committee at Ankara Education and Research Hospital approved the study. The participants
of this study are healthy voluntary blood donors (aged
20-50) who donated blood at the blood center of the
hospital and have given informed consent. Serological
scanning tests and hemograms were applied. Following
approval, the routine anamnesis and physical examination of the subjects were performed.
Fifteen healthy adult donors were enrolled for the study
according to the blood donation criteria.
Thrombocyte collection
By using the quadripartite plastic blood bags (K-2 top &
bottom blood bag, Kansuk, Istanbul, Turkiye), derivable
plateletpoor plasma and buffy coat pooled platelets were
obtained.
Approximately 400 ml of whole blood was collected passively by standard venipuncture (18-gauge) anticoagulated
with acid-citrate-dextrose.
To obtain the source material buffy coat, the fresh whole
blood units had been centrifuged gently at 3500 rpm for
15 min. (Thermo-Heraus 6000i Heraeus™ Cryofuge™ 6000i
and 8500i Low-Speed Floor Model Centrifuges), by keeping without agitation for 1- hour at room temperature.
Buffy coats separated from plasma and red cells, were kept
at room temperature for a further 1 hour without agitation.
After the second centrifugation phase (8500 rpm for 6
min.) and automatic extraction process of buffy coat; each
platelet bag contained approximately 50-100 ml derived
thrombocytes as blood component.
These platelet components obtained from donors (n=15)
were stored in highly gas-permeable storage bags (TrimaAccel; Terumo BCT, Inc, Lakewood, CO ), and kept in
agitator ( Helmer, Noblesville, IN; 65e70 cycles/min ) till
5 days at 20-24°C according to the incubation criteria (3).
Platelets were sampled for analysis on days 1th, 3th, and
5th. and were frozen at -80 C and thawed just before the
study process.
Biochemical Analysis
Analysis samples were obtained from thrombocyte suspensions which were obtained according to the donation
criteria described in the Council of Europe Guideline about
blood and blood components (3).
Malondialdehyde (MDA) levels (nmol/ml) and activities
of superoxide dismutase (SOD, U/ml), catalase (CAT, IU/
ml) and glutathione peroxidase (GSH-Px, mIU/ml), and
xantine oxidase (XO, mIU/ml) enzymes were measured in
the samples.
MDA level was measured by thiobarbituric acid-reactive
substances (TBARS) method (16).
CAT activity was determined by following the decrease
in absorbance value of hydrogen peroxide (H2O2) at
240 nm as described (17).
GSH-Px activity was measured by following changes in
NADPH absorbance at 340 nm as described (18). XO
activity was measured by following absorbance change
at 240 nm (19).
SOD activity was measured as described. One unit
of SOD activity was expressed as the enzyme protein
amount causing 50 % inhibition in nitroblue tetrazolium reduction rate (20).
In the activity calculations of XO, CAT, SOD and GSHPx, enzymes in the samples, extinction coefficient values previously established for uric acid, H2O2 and NADPH were used.
All platelet samples were studied on the same day, after having been stored in laboratory deep-freeze at -80 degrees.
Statistical Analysis
All statistical tests were performed by the IBM SPSS Software (version 20, SPSS, Inc. Chicago, IL, USA). Quantitative variables were expressed as mean ± standard deviation (SD) while qualitative variables were expressed as
numbers and percentages. The standard distribution was
checked with the Kolmogorov–Smirnov test. Because
the variables followed the normal distribution, parametric tests were used in subsequent analysis. Comparison
of the groups was the unpaired t test and Pearson Chisquare analysis. We used the one-way analysis of variance (ANOVA) test with post-hoc Tukey correction to
compare the oxidative and antioxidative parameters of
the groups. ANOVA was used to compare oxidant–antioxidant levels of the groups.
Values of p<0.05 were accepted as significantly different.
RESULTS
As seen in the Table 1, although there were no statistically significant differences between groups, a tendency to
increase oxidant load and peroxidation was seen in the
samples by time. In particular, there was a decrease in
SOD activity and increase in MDA level in the platelets
obtained at 5th day. On contrast, XO activity was found
to be consistently increased by time, which indicated increased oxidant load. Although there were also increases
in the activity values of CAT and GSH-Px activities, it
was possible that these were because of the cellular compensatory mechanisms against increased oxidant load.
111
Table 1: XO, SOD, CAT, GSH-Px, MDA levels in platelet
samples from buffy coat.
3,267
3,561
p*
(ANOVA)
3,609
0,135
0,156
0,125
0,116
0,062
5,582
6,077
7,275
0,592
2,757
3,451
3,23
0,474
0,055
0,058
0,067
0,274
1. Day 3. Day 5. Day
Xantine Oxidase (XO), IU/ml
Superoxide Dismutase (SOD),
U/ml
Catalase (CAT), IU/ml
Glutathione Peroxidase
(GSH-Px), IU/ml
Malondialdehyde (MDA), nmol/ml
DISCUSSION
Transfusion medicine requires thrombocyte suspensions to
have optimal quality standards. For this, production methods
includes a number of features: platelet storage solutions and
bags, incubation medium, incubation periods (9, 21, 22).
Platelets undergo a number of modifications during storage that affects their functions. This can be observed in the
early stages of incubation period even in the first 24 hours.
There has been debate whether this loss of functions is
caused by the platelet activation during the preparation and
storage process or by the changes in the pH and enzyme
activation of the biological environment etc.
In this study, we investigated oxidant / antioxidant status in
platelets during incubation period by measuring activities
of the enzymes XO, SOD, CAT and GSH-Px, and level of
MDA which is end product of lipit peroxidation. Results
show that oxidative stress measurements may be an acceptable quality necessity for the blood component stored in
blood bank (9, 11, 23-25).
The blood storage lesion is likely to contribute significantly
to patient morbidity and mortality, especially in physiologically compromised patient populations receiving multiple
units of aged blood.
It has been pointed out that the platelet storage lesion comes out
depending on several biochemical alterations in stored platelets
(9, 10, 12, 14, 15, 26). In the area, proteomic and genomic studies are being applied to the platelet storage lesion (5).
Antioxidants may indirectly inhibit platelets through scavenging of reactive oxygen species, many of which alter
platelet function. Even the oxidant and antioxidant enzymes have various features, there is a internal biochemical
harmony in their reaction chains in the blood cells.
The effect of vitamin E on vascular function and platelet aggregation was examined (25). The glutathione in platelets
has been shown to have important protection antioxidant
112
against oxidative stress during storage (27, 28).
The shelf life of platelet component that earlier varied from 3
days to 5 days and then increased to 7 days due to improvement in platelet storage technology was again reduced to 5
days after reports of increasing bacterial sepsis associated
with prolonged storage at room temperature (9). The duration of incubation is one of the main factor that leads to Platelet Storage Lesion (4, 6, 23, 29). Looking at the studies related
to this subject, 5 day seems suitable for last duration period.
Although the pathophysiological and clinical role of oxidative
stress in platelet function is not very clear, certain redox changes occur as a function of normal platelet activation. However,
the effects of reactive oxygen species and antioxidants during
incubation periods can be assessed biochemically (11).
The animal and cell studies in cultures suggest that antioxidants preserve nitric oxide (NO) bioactivity in the presence
of oxidative stress which may affect platelet function (10). In a
previous study, the balance between activatory and inhibitory
signaling pathways was investigated in stored platelets (26).
The protection of platelet mitochondrial function and
plasma membranes from storage conditions and from oxidative stress has been evaluated by Merlo Pich et al. (30).
Previously Metcalfe et al. underlined that there is no strong
evidence about oxidative stress in the process of apoptosis
(31); Notwithstanding they showed the increase of apoptosis, activation and lipid peroxidation, and decrease of NO
and GSH in platelets in blood bank within their study. To
the contrary, later on Thushara et al. stated that oxidative
stress and some distinct biochemical alterations are the factors which accelerate the rate of apoptosis by the mitochondria- mediated pathways of platelets during incubation period in blood bank (21, 32).
Goker et al investigated the effect of storage on activation,
apoptosis, protein pattern, lipid peroxidation, and the activities of nitric oxide (NO) and glutathione (GSH) of platelets.
They found that platelet NO and GSH activities decreased,
but MDA levels increased in the course of time (15).
In agreement with the previous studies, measurement of
the activities of oxidant/antioxidant enzymes and MDA
levels seems suitable for this aim.
The results of our study indicate that alterations of platelet activity during storage period of 5 days do not enhance
platelet pro coagulant activity leading to trombogenic reactions. Therefore, even some oxidation reactions continue,
the platelets still can conserve their vitality at the 5th day.
REFERENCES
1)Krishnegowda M, Rajashekaraiah V. Platelet disorders: an overview. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015; 26: 479-491.
2)Skripchenko A, Myrup A, Thompson-Montgomery D, Awatefe H,
Moroff G, Wagner SJ. Periods without agitation diminish platelet mitochondrial function during storage. Transfusion. 2010; 50: 390-399.
3)Keitel S. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of
Blood Component. 2010: 267.
4)van der Meer PF, de Korte D. Platelet preservation: agitation and
containers. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 297-304.
5)Thon JN, Schubert P, Devine DV. Platelet storage lesion: a new
understanding from a proteomic perspective. Transfus Med Rev.
2008; 22: 268-279.
6)Paglia G, Sigurjónsson ÓE, Rolfsson Ó et al. Metabolomic analysis of platelets during storage: a comparison between apheresisand buffy coat-derived platelet concentrates. Transfusion. 2015;
55: 301-313.
7)Egidi MG, Rinalducci S, Marrocco C, Vaglio S, Zolla L. Proteomic analysis of plasma derived from platelet buffy coats during
storage at room temperature. An application of ProteoMiner™
technology. Platelets. 2011; 22: 252-269.
8)Ali SF. Platelet activation of platelet concentrates derived from buffy
coat and apheresis methods. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 11-13.
9)Shrivastava M. The platelet storage lesion. Transfus Apher Sci.
2009; 41: 105-113.
10)Gladwin MT, Kim-Shapiro DB. Storage lesion in banked blood
due to hemolysis-dependent disruption of nitric oxide homeostasis. Curr Opin Hematol. 2009; 16: 515-523.
11)Freedman JE. Oxidative stress and platelets. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2008; 28:11-16.
12)Devine DV, Serrano K. The platelet storage lesion. Clin Lab
Med. 2010; 30: 475-487.
13)Perales Villarroel JP, Figueredo R, Guan Y et al. Increased
platelet storage time is associated with mitochondrial dysfunction
and impaired platelet function. J Surg Res. 2013; 184: 422-429.
14)Hervig T, Mansoor MA, Farstad M. Endogenous glutathione
and platelet function in platelet concentrates stored in plasma or
platelet additive solution. Transfus Med. 2001; 11: 97-104.
15)Goker B, Ozsavci D, Sener A et al. Oxidative alterations during
human platelet storage. Marmara Pharm J. 2011; 15: 38-42.
16)Dahle LK, Hill EG, Holman RT. The thiobarbituric acid reaction and the autoxidations of polyunsaturated fatty acid methyl
esters. Arch Biochem Biophys. 1962; 98: 253-261.
17)Bergmayer HU, Aebi H. Methods of Enzymatic Analysis. New
York and London: Academic Press Inc; 1974: 673.
18)Paglia DE, Valentine WN. Studies on the quantitative and
qualitative characterization of erythrocyte glutathione peroxidase.
J Lab Clin Med. 1967; 70: 158-169.
19)Hashimato S. A new spectrophotometric assay method of xanthine oxidase in crude tissue homogenate. Anal Biochem. 1974;
62: 425-435.
20)Durak I, Canbolat O, Kavutçu M, Oztürk HS, Yurtarslani Z.
Activities of total, cytoplasmic, and mitochondrial superoxide dismutase enzymes in sera and pleural fluids from patients with lung
cancer. J Clin Lab Anal. 1996; 10: 17-20.
21)Schubert P, Devine DV. Towards targeting platelet storage lesion-related signaling pathways. Blood Transfus. 2010;8 Suppl 3:69-72.
22)Ohto H, Nollet KE. Overview on platelet preservation: better
controls over storage lesion. Transfus Apher Sci. 2011; 44: 321-325.
23)Krötz F, Sohn HY, Pohl U. Reactive oxygen species: players in the
platelet game. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24: 1988-1996.
24)Kaufman RM. Platelets: testing, dosing and the storage lesion--recent advances. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006; 492-496.
25)Freedman JE, Keaney JF. Vitamin E inhibition of platelet aggregation is independent of antioxidant activity. J Nutr. 2001; 131: 374-377.
26)Kobsar A, Klinker E, Kuhn S et al. Increasing susceptibility of
nitric oxide-mediated inhibitory platelet signaling during storage
of apheresis-derived platelet concentrates. Transfusion. 2014; 54:
1782-1789.
27)Hill TD, White JG, Rao GH. The influence of glutathione depleting
agents on human platelet function. Thromb Res. 1989; 53: 457-465.
28)Burch PT, Burch JW. Alterations in glutathione during storage
of human platelet concentrates. Transfusion. 1987; 27: 342-346.
29)Matsubayashi H, Weidner J, Miraglia CC, McIntyre JA. Platelet membrane early activation markers during prolonged storage.
Thromb Res. 1999; 93: 151-160.
30)Merlo Pich M, Castagnoli A, Biondi A et al. Ubiquinol and a
coenzyme Q reducing system protect platelet mitochondrial function of transfusional buffy coats from oxidative stress. Free Radic
Res. 2002; 36: 429-436.
31)Metcalfe P, Williamson LM, Reutelingsperger CP, Swann I,
Ouwehand WH, Goodall AH. Activation during preparation of
therapeutic platelets affects deterioration during storage: a comparative flow cytometric study of different production methods.
Br J Haematol. 1997; 98: 86-95.
32)Thushara RM, Hemshekhar M, Santhosh MS, Devaraja S,
Kemparaju K, Girish KS. Differential action of phytochemicals on
platelet apoptosis: a biological overview. Curr Med Chem. 2013;
20: 1018-1027.
113
IS ELEVATED VON WILLEBRAND FACTOR LEVELS PROTECTIVE FROM
BLEEDING IN CHILDREN WITH SEVERE HEMOPHILIA A? ANKARA HOSPITAL
EXPERIENCE
YÜKSEK VONWILLEBRAND FAKTÖR DÜZEYLERI ÇOCUKLUK ÇAĞI AĞIR
HEMOFILI A HASTALARINDA KORUYUCU MUDUR?: ANKARA HASTANESI
DENEYIMI
Bülent ALIOĞLU, MD;1 Beray SELVER, MD;2 Hakan ÖZSOY, MD;3 Esra TAPCI, MD;2 Esra YAZARLI, MD;2 Gökhan KOCA, MD4
1
Associate Professor of Pediatrics and Pediatric Hematology, Ankara Training and Research Hospital, Department of Pediatric
Hematology, Ankara, Turkey
2
Pediatrician, Ankara Training and Research Hospital, Department of Pediatrics, Ankara, Turkey
3
Associate Professor of Orthopaedics, Ankara Training and Research Hospital, Department of Orthopedics, Ankara, Turkey
4
Specialist in Nuclear Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Department of Nuclear Medicine, Ankara, Turkey
ABSTRACT
The present study was conducted to unravel the role of prothrombotic risk factors co-inherited with severe hemophilia A
(HA) with respect to the first symptomatic onset of the disease in pediatric hemophiliacs. Forty-four pediatric patients with
severe HA and 40 age and sex matched healthy control subjects were enrolled in this study. Mean age at first bleed was 13.4
months. Statistical difference was not detected between patients with severe HA and clinical presentation at onset and age of
first bleed. Statistical difference was not detected between patients with HA and healthy controls with respect to the presence
of procoagulant and anticoagulant proteins. However, significant relation was determined between age of first bleed and elevated vWF levels. Our data demonstrate that the first symptomatic bleeding onset leading in children with severe hemophilia
to diagnosis of the disease is not associated with in hemophilic subjects additionally carrying prothrombotic risk factors than
in non-carriers. Future large studies are needed to investigate the effects of elevated vWF levels on first symptomatic bleeding
in patients with severe HA.
ÖZ
Bu çalışmada çocukluk çağı hemofili A (HA) tanısı alan çocuklarda protrombotik risk faktörlerin ilk semptom ile ilişkisinin
incelenmesi amaçlandı. Ağır hemofili A tanısı alan 44 çocuk hasta ve cinsiyet ve yaş açısından benzer 40 sağlıklı çocuk alındı.
Hastaların ilk kanama atağı yaşı ortalaması 13,4 ay idi. Hastalığın ağırlık derecesi ile klinik prezentasyonu ve ilk kanama
yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Hemofili A hastaları ve kontrol grubu arasında prokoagülan ve
antikoagülan proteinler açısından anlamlı fark bulunmadı. Buna karşın ilk kanama atağı yaşı ile yüksek vWF düzeyleri
arasında belirgin bir ilişki saptandı. Çalışmamızda protrombotik risk faktörleri ile ağır hemofili A hastalarındaki ilk kanama
atağı arasında bir ilişki saptanmadı. Buna karşın yüksek vWF düzeylerinin ilk semptomatik kanama atağı üzerine etkisinin
incelendiği geniş çağlı araştırmalara gereksinim vardır.
Yazışma adresi / Correspondence Address: Bülent ALIOĞLU, MD, The Ministry of Health of Turkey, Ankara Training and
Research Hospital, Department of Pediatric Hematology, Ulucanlar Caddesi, Altindag, 06340, Ankara, Turkey
Tel: +90 312 5953277 Fax: +90 312 5953856 e-mail: [email protected]
114
ALIOĞLU ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 114-118
VON WİLLEBRAND FAKTÖR VE HEMOFİLİ A /
VON WILLEBRAND FACTOR AND HEMOPHILIA A.
INTRODUCTION
Hemophilia A (HA) is X-linked genetic disorder resulting
from deficiency of blood coagulation factor VIII. Subjects
suffering from plasma levels of factor (F) VIII coagulant
activity below 1% of normal are classified as severe hemophiliacs (1). Although bleeding symptoms correlate with the
levels of the remaining factor activity, it is reported that not
all hemophilic subjects with FVIII levels < 1% bleed with
the same severity (2), and in rare cases of severe HA, thrombotic episodes have been reported also in childhood (3).
Besides the possibility that the mutation type within the
FVIII gene may influence the clinical severity of HA (4,5),
previous studies have been suggested that the clinical phenotype of severe HA is influenced by co-inheritance with
the FV1691G-A gene mutation (6). The present study was
therefore conducted to unravel the role of prothrombotic
risk factors, coinherited with severe HA with respect to the
first symptomatic onset of the disease in pediatric hemophiliac patients.
months; and group IV, later than 24 months.
History of thrombosis was also evaluated from their medical records and from those of their parents. Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale was
used to identify for the presence of joint degeneration and
for assessing joint function in young children (7).
Blood sample collection and analysis methods
All coagulation tests were performed with a commercially available kit provided by Beckman Coulter (ACL TOP,
Beckman Coulter, USA) was used for the patients with
severe HA. None of the patients had bleeding history and
consumption of factor concentrates during blood sample
collection. Fresh blood samples for plasma analysis were
obtained by peripheral venipuncture and were deposited
into plastic tubes containing 1/10 by volume 0.109 M trisodium citrate. Platelet-poor plasma was prepared via the
centrifugation at 3000g for 20 minutes of a fresh sample obtained by peripheral venipuncture.
Subjects
Between January 2006 and December 2010, 156 pediatric
patients with HA were admitted to our Hemophilia Council. Patients who have FVIII level < 1% at the time of diagnosis and at hospital admission were included in this study.
Accordingly, 44 pediatric patients with severe HA (mean
age at time of study enrollment: 13.3 yr; range: 3-18 yr] and
40 age and sex matched healthy control subjects were enrolled in this study.
In the patients enrolled the classification of HA based on
the FVIII activity was confirmed by using the same activated partial thromboplastin time (APTT) reagents and
FVIII-deficient plasma . Patients who have FVIII activity
less than 1% were accepted as severe HA. All patients were
evaluated for the presence of FVIII inhibitor with mixing
studies. Patients with hemophilia B and patients with a
history of an inhibitor were not included in the data that
presented here.
All data about first symptomatic bleeding episode leading
to the diagnosis of severe HA were obtained from their
medical records. According to this, patients were categorized as follows: Group I, before 6th month of age; group
II, between 6 and 12 months; group III, between 12 and 24
TESTING
Laboratory tests
The following laboratory tests were performed and recorded for each patient and control: coagulation tests (prothrombin time, APTT, and thrombin time), procoagulant
proteins (fibrinogen, factors IX, XI, vonWillebrand factor
antigen [vWF], alpha-2 antiplasmin) and anticoagulant
proteins (levels of antithrombin [AT], protein C [PC], protein S [PS], free PS, and plasminogen), proteins related to
fibrinolysis (levels of D-dimer), and levels of activated protein C resistance (APCR).
Molecular analysis
The FV1691G-A, PT20210G-A, and MTHFR677C-T genotypes were determined by polymerase chain reaction and
analysis of restriction fragments as previously reported (8,9).
Ethics
Our study was performed in accordance with the ethical
standards specified in an updated version of the 1964 Declaration of Helsinki and was approved by the Medical Ethics Committee at the Ankara Training and Research Hospital in Ankara, Turkey. Informed consent was obtained
from parents of the children before conducting study.
115
Statistical analysis
All categorical variables were analyzed with SPSS software
(Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0,
SSPS Inc, Chicago, Ill, USA). Categorical variables were analyzed with the Pearson chi-square, and Fischer exact tests.
The odds ratios were also calculated to determine risk factors. The results were defined as the number of subjects (n)
and percent (%). The results for variables calculated with
definitive statistics were defined as the mean (min - maximum). Significance was defined as a P value of < 0.05.
FINDINGS
Clinical presentation at onset: In subjects with severe HA
the majority of cases presented with large hematomas
(n= 14, 32%), bleeding from soft tissues (n=9, 21%), joint
bleeding (n=11, 24%), mouth bleeding (n=6, 14%), or
muscle hematomas (n=3, 7%). In addition, intraventricular
hemorrhage occurred as leading symptoms in 1% of patients (n=2). No statistical difference was detected between
patients with severe HA and clinical presentation at onset.
Age at first symptomatic bleeding: Mean age for symptomatic bleeding was 13.4 months (range: 4 months to
3.5 years). Of the subjects with severe HA 8% experienced
their first bleed at < 6 months of age; 46% between 6 and 12
months; 28% between 12 and 24 months, and 18% after 24
months of age. No statistical significance was detected between patients with severe HA and in proportion that have
pro-thrombotic inherited conditions.
Mean Colorado Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale score: Joint score was found 11.1 (between
5 and 23) in our patients. No statistical association was detected between score and age group at first bleed.
Bleeding count per month: Mean bleeding count per month
was 2.8 (between 2 and 5). No statistical difference was detected between bleeding count and age group at first bleed.
Prevalence of procoagulant and anticoagulant proteins
in children with severe hemophilia: No statistical difference was detected between patients with hemophilia and
healthy controls with respect to procoagulant and anticoagulant proteins (Table 1). No deficiency states of AT, PC,
PS, or other anticoagulant proteins were found in our patients. High levels in procoagulation factors, especially FIX
and FXI were not detected. Activated protein C resistance
levels were also found within normal limit.
No statistical difference was also determined between age
116
of first bleed and all procoagulant and anticoagulant proteins. However, significant relation was determined between age of first bleed and elevated vWF levels (P < 0.022).
vWF antigen levels were found elevated in patients group
III and IV compared with group I and II.
No statistical association was detected between Colorado
Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale
score and prothrombotic risk factors.
Prothrombotic gen mutations: Fourteen patients (29.6%)
had single mutation (Table 2). Combined mutation was
not detected. The prevalence of prothrombotic risk factors
in children with severe hemophilia were as follows: Factor
V1691G-A, (n= 4, 9.1%); PT20210G-A, (n= 1, 2.3%); and
MTHFR677C-T, (n= 8, 18%). No statistical difference was
detected between our patients with severe HA and normal
controls with respect to prevalence of prothrombotic risk
factors and prothrombotic gen mutations. There were also
no difference between joint score and prothrombotic gen
mutations.
Table 1: Procoagulant and anticoagulant protein levels of
the children with hemophilia A and controls
Variables
Fibrinogen (mg/dL)
Factor IX (%)
Factor XI (%)
vonWillebrand factor
antigen (mg/dL)
Alpha-2 antiplasmin (%)
Antithrombin (%)
Protein C (%)
Protein S (%)
Free protein S (%)
APCR (ratio)
Plasminogen (%)
D-dimer (ng/mL)
Children with
hemophilia A
(n= 44)
340±53.2
92.5±10.4
114.1±21.5
Controls
(n= 40)
P
365±48
100.1±9.8
108.2±14.6
NS
NS
NS
121.5±46.6
98.8±12.2
0.022
116±13.2
110±15.3
80±14.7
103.5±19
98.8±17.5
2.8±0.21
100±12.3
164±102.6
102.4±8.8
99.3±12.1
85.4±9.9
95.5±12.1
91.1±12.5
2.8±0.15
95.4±9.8
198±65.5
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Abbreviations: APCR, activated protein C resistance; NS, non significant.
Table 2: Prothrombotic gen mutations of the children with
hemophilia A
Variables
FV1691G-A
PT20210G-A
MTHFR 677C-T
Patients with hemophilia A (n= 44)
Normal
Heterozygous Homozygous
(n,%)
(n,%)
(n,%)
40 (90,9)
4 (9.1)
0
43 (97.7)
1 (2.3)
0
36 (82)
8 (18)
0
Abbreviations: F, factor; PT, prothrombin; MTHFR, methylene tetrahydrofolate reductase.
DISCUSSION
In patients with HA, bleeding symptoms usually correlate
with the plasma level of clotting factor activity. Severely
affected patients with a FVIII level less than 1% of normal activity experience frequent spontaneous bleeding
episodes requiring factor replacement (1). Nevertheless,
some severely affected patients bleed more than others
and a small proportion of individuals with severe HA
exhibit a milder clinical presentation. The mechanism of
this phenotypic heterogeneity is not clearly understood.
Clinical presentation is indeed a function of the altered
thrombohemorrhagic balance due to the action of many
intervening molecules and regulatory biological processes with agonistic and antagonistic effects. Therefore, it is
conceivable that the presence of an associated undetected
abnormality, in the same or in another gene, eventually
responsible for a hypercoagulable tendency, can influence
the phenotypic expression of hemophilia and explain the
less severe bleeding diathesis.
Considering the prevalence of prothrombotic genetic mutations in the healthy children, it is possible that individuals presenting with hemorrhagic disorder can also carry
these mutations. The effect of these mutations in hemophilic patients with uncommon clinical expressions has
been the subject of a small number of studies whose results are not concordant. Several reports suggest that HA
patients who carry a FV1691G-A mutation present with
a reduced bleeding severity, demonstrate lower use of coagulation factor concentrates, and experience their first
bleed at an older age compared with patients not carrying this mutation (6,10-13). In these reports, the authors
suggested that the co-inheritance of FV1691G-A mutation
can influence the phenotype of hemophilia. Several studies
also suggested that another prothrombotic gen mutation,
homozygous MTHFR677C-T mutation a protective role
in clinical phenotype of HA (14). However, heterozygosity
for this mutation is not associated with increased risk of
thrombosis (15,16). Other reports have also not demonstrated a difference in distribution of PT20210G-A mutation among severe hemophiliac patients with or without a
milder clinical phenotype (14,15,17).
Prothrombotic gen mutations in our study, FV1691G-A,
MTHFR677C-T, and PT20210G-A mutation frequencies
were similar to previous studies in Turkish healthy chil-
dren (18,19). Differently to previous reports, we could not
find positive association between carrier and non-carrier
patients for these prothrombotic gen mutations. Previous
several reports also confirmed these findings. In these
earlier reports, the authors suggested that mild clinical expression of severe hemophilia cannot be totally attributed
to the presence of these mutations (20-23).
Other possible causes for milder phenotypic expression
of severe HA are represented by the natural anticoagulant
factor deficiencies such as AT, PC and PS, and reduced
APCR activity independent of FV1691G-A mutation were
also examined in our patients. We could not find any relation between anticoagulant protein deficiency and age
group of first bleed. A small number of studies reported
the presence of these risk factors in patients with severe
HA with milder clinical manifestations (11,15,16). However, in previous studies statistically difference were not
detected natural anticoagulant proteins, such as AT, PC,
PS antigen or activity between patients with mild or severe
bleeding pattern (16,17,22).
Elevated procoagulant proteins such as FIX, FXI, and vWF
levels have been associated with thrombotic events in several prospective studies of patients with cardiovascular
disease and thrombosis (24,25). In contrast to what seems
biologically possible, vWF antigen was 1.6-fold higher
among 8 severe hemophilia A patients with a milder phenotype; vWF activities were similar. However, significant
relation was determined between age group of first bleed
and elevated vWF levels (17).
CONCLUSION
The purpose of the present study was to investigate whether the presence of prothrombotic risk factors influences
the first symptomatic bleeding onset and bleeding frequency in children with severe hemophilia A. Dissimilar
to previous studies, our data demonstrate that the first
symptomatic bleeding onset leading in children with severe hemophilia to diagnosis of the disease is not associated with in hemophilic subjects additionally carrying
prothrombotic risk factors than in non-carriers. Our data
also demonstrates that the frequency of bleeding and joint
scores are not associated with prothrombotic risk factors.
Future large studies are needed to investigate the effects of
elevated vWF levels on first symptomatic bleeding in patients with severe HA.
117
KAYNAKLAR
1)Hoyer LW. Hemophilia A. N Engl J Med 1994; 330: 38-47.
2)Walsh PN, Rainsford SG, Biggs R. Platelet coagulant activities and clinical severity in hemophilia. Thromb Diath Haemorrh 1973; 29: 722-729.
3)Lane DA, Mannucci PM, Bertina RM, Bochkov NP, Bouljenkov V, Chandy M, Dahlbäck B, Ginter EK, Miletich JP, Rosendaal
FR, Seligsohn U. Inherited thrombophilia: Part 1. Thromb Haemost 1996; 76: 651-662.
4)Oldenburg J, Schröder J, Schmitt C, Brackmann HH, Schwab
R. Small deletion/insertion mutations within poly-A runs of the
factor VIII gene mitigate the severe hemophilia A phenotype.
Thromb Haemost 1998; 79: 452-453.
5)Lakich D, Kazazian HH, Antonarakis SE, Gitschier J. Inversions disrupting the factor VIII gene are a common cause of severe haemophilia A. Nature Genet 1993; 5: 236-241.
6)Nichols WC, Amano K, Cacheris PM, Figueiredo MS, Michaelides K, Schwaab R, Hoyer L, Kaufman RJ, Ginsburg D.
Moderation of hemophilia A phenotype by the factor V R506Q
mutation. Blood 1996; 88: 1183-1187.
7)Hacker MR, Funk SM, Manco-Johnson MJ. The Colorado
Haemophilia Paediatric Joint Physical Examination Scale: normal values and interrater reliability. Haemophilia 2007; 13: 71-78.
8)Akar N, Akar E, Akcay R, Avcu F, Yalcin A, Cin S. Effect of
methylenetetrahydrofolate reductase 677 C-T, 1298 A-C, and
1317 T-C on factor V 1691 mutation in Turkish deep vein thrombosis patients. Thromb Res 2000; 97: 163-167.
9)De Stefano V, Zappacosta B, Persichilli S, Rossi E, Casorelli I,
Paciaroni K, Chiusolo P, Leone AM, Giardina B, Leone G. Prevalence of mild hyperhomocysteinaemia and association with
thrombophilic genotypes (factor V Leiden and prothrombin
G20210A) in Italian patients with venous thromboembolic disease. Br J Haematol. 1999 Aug;106(2):564-568.
10)Lee DH, Walker IR, Teitel J, Poon MC, Ritchie B, Akabutu J,
Sinclair GD, Pai M, Wu JWY, Reddy S, Carter C, Growe G, Lillicrap D, Lam M, Blajchman MA. Effect of the factor V Leiden
mutation on the clinical expression of severe hemophilia A.
Thromb Haemost 2000; 83: 387-389.
11)Ettingshausen CE, Halimeh S, Kurnik K et al. Symptomatic onset
of severe hemophilia A in childhood is dependant on the presence
of prothrombotic risk factors. Thromb Haemost 2001; 85: 218–220.
12)Tizzano EF, Cornet M, Domenech M, Baiget M. Modifier
genes in haemophilia: their expansion in the human genome.
Haemophilia 2002; 8: 250–254.
13)Kurnik K, Kreuz W, Horneff S, Düring C, Schobess R,
Bidlingmaier C, Ettingshausen CE, Krümpel A, Bogdanova N,
118
Nowak-Göttl U. Effects of the factor V G1691A mutation and
the factor II G20210A variant on the clinical expression of severe
hemophilia A in children--results of a multicenter studys. Haematologica 2007; 92: 982-985.
14)Ahmed R, Kannan M, Choudhry VP, et al. Does the MTHFR
677CT allele alter the clinical phenotype in severe hemophilia A.
Thromb Res 2003; 109: 71-72.
15)Nowak-Gottl U, Escuriola C,Kurnik K, et al. Haemophilia and
thrombophilia. What do we learn about combined inheritance of
both genetic variations? Hamostaseologie 2003; 23: 36-40.
16)Ghosh K, Shetty S, Mohanty D. Milder clinical presentation of
hemophilia A with severe deficiency of factor VIII as measured
by one-stage assay. Haemophilia 2001; 7: 9–12.
17)Grünewald M, Grunwald A, Gireshammer M. Paradoxycal
hyperfibrinolysis is associated with a more intensely haemorrhagic phemotype in severe congenital haemophilia. Hamostaseologie 2003; 23: 36-40.
18)Gurgey A, Mesci L. The prevalence of factor V Leiden (1691
G-->A) mutation in Turkey. Turk J Pediatr 1997; 39: 313-315.
19)Akar N, Akar E, Dalgin G, Sozuoz A, Omurlu K, Cin S. Frequency of Factor V (1691 G --> A) mutation in Turkish population. Thromb Haemost 1997; 78: 1527-1528.
20)Chan J, Weinmann AF, Thompson AR. Factor V Arg/ Gln
506 has no dominant influence on the severity of hemophilia
when inherited concurrently. Thromb Haemost 1995; 73: 1368.
21)Arbini AA, Manucci PM, Bauer KA. Low prevalence of the
factor V Leiden mutation among severe hemophiliacs with a
milder bleeding diathesis. Thromb Haemost 1995; 74: 1255–1258.
22)Arruda VR, Annichino-Bizzachi JM, Antunes SV et al. Association of severe hemophilia A and factor V Leiden: report of
three cases. Haemophilia 1996; 2: 51–53.
23)Ar MC, Baykara O, Buyru AN, Baslar Z. The impact of prothrombotic mutations on factor consumption in adult patients
with severe hemophilia. Clin Appl Thromb Hemost. 2009
Dec;15(6):660-5. Epub 2008 Jul 3.38-41.
24)Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, Haverkate F, van de Loo
JC. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or
sudden death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris
Study Group. N Engl J Med. 1995 Mar 9;332(10):635-41.
25)Jastrzebska M, Torbus-Lisiecka B, Honczarenko K, Foltynska
A, Chełstowski K, Naruszewicz M. Von Willebrand factor, fibrinogen and other risk factors of thrombosis in patients with a history of cerebrovascular ischemic stroke and their children. Nutr
Metab Cardiovasc Dis. 2002 Jun;12(3):132-40.
DİZ EKLEMİ FOKAL TAM KAT KIKIRDAK DEFEKTLERİNİN SINIRLI YÜZEY
DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ İLE TEDAVİSİ: KISA DÖNEM SONUÇLAR
TREATMENT OF FOCAL FULL THICKNESS CARTILAGE DEFECTS BY USING
RESURFACING ARTRHROPLASTY: SHORT TERM OUTCOMES ABSTRACT
Onur KOCADAL, MD;1 Murad PEPE, MD;1 Bilgehan TAĞRIKULU, MD;1 Zafer GÜNEŞ, MD;1 Abdülaziz TEMIZ, MD;1
Mehmet YÜCEL, MD;2 Abdurrahman SAKAOĞULLARI, MD;1 Cem Nuri AKTEKIN, MD1
1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
2
Dr. Nafiz Körel Sincan Devlet Hastanesi, Ankara, Türkiye
ÖZ
AMAÇ: Femoral trokleada fokal tam kat kıkırdak kaybı nedeniyle limitli yüzey değiştirme artroplastisi uygulanan hastaların
kısa dönem fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Nisan 2014 - Aralık 2014 tarihleri arasında femoral trokleada tam kat fokal kıkırdak lezyonu
nedeni sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi olan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Vücut kitle indeksi 35’ ten büyük
hastalar, takip süresi 6 aydan kısa olan hastalar, inflamatuar artropatiler ve geçirilmiş diz cerrahisi olan hastalar çalışma dışı
bırakıldı. Çalışma kriterlerini taşıyan 9 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların kıkırdak lezyonlarının değerlendirilmesinde
modifiye Outerbridge sınıflaması kullanıldı. Cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonel durumun değerlendirilmesi, Kujala skorlaması ile yapıldı.
BULGULAR: Ortalama takip süresi 13.7 ± 2.9 ay; ortalama yaş 50.8 ± 3.5 yıl idi. Cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru
(83.6 ± 10.7 ), cerrahi öncesine göre (45.6 ± 11.1) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmıştı (p<0.001). 2 olguda komplikasyon görüldü. Tekrarlayan sinovit nedeniyle bir olgu konservatif olarak tedavi edildi. 1 olgu semptomların progresyonu
nedeniyle re-opere edildi.
SONUÇ: Fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde sınırlı yüzey artroplastisi hastaların fonksiyonel sonuçları açısından başarılı bir tedavi yöntemidir. Özellikle 40 yaş üstü, seçilmiş hasta gruplarında hastalarda diğer biyolojik tedavi yöntemlerine
alternatif bir tedavi seçeneğidir.
Anahtar kelimeler: Kıkırdak hasarı; Yüzey kaplama artroplastisi; Diz ; Osteoartrit
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Onur KOCADAL, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 595 3630
119
DİZ KIKIRDAK LEZYONLARINDA YÜZEY DEĞİŞTİRME ARTROPLASTİSİ /
RESURFACING ARTHROPLASTY FOR CARTILAGE DEFECTS
OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the short-term functional outcomes of patients who underwent limited
surface replacement arthroplasty due to the femoral trochlear focal full thickness cartilage loss.
MATERIALS AND METHODS: Between April 2014 - December 2014 patients were evaluated retrospectively who underwent limited surface replacement arthroplasty due to femoral trochlear full thickness focal cartilage lesions. Patients were
excluded from the study for BMI of greater than 35, patients with less than 6 months of follow-up, patients with inflammatory
arthropathy and patients with previous knee surgery. 9 patients were included in the study who met the inclusion criteria.
Modified Outerbridge classification was used in the evaluation of patients’s cartilage lesions. The preoperative and postoperative assessment of functional status was performed by Kujala scores.
RESULTS: The mean follow-up was 13.7 ± 2.9 months and the mean age 50.8 ± 3.5 years. The average Kujala score was
statistically significantly increased after surgery (the mean preoperative Kujala scores was 45.6 ± 11.1 - the mean postoperative
Kujala scores was 83.6 ± 10.7, p<0.001 ). Complications were observed in 2 cases. A patient was treated conservatively due to
recurrent synovitis. Arthroscopic debridement was performed in one patient because of progressive pain in the postoperative
period.
CONCLUSION: Limited surface arthroplasty in the treatment of focal cartilage lesions is a successful treatment in terms of
functional outcome of patients. limited surface replacement arthroplasty is an alternative treatment to other biological treatment options; especially in selected patients aged over 40 years.
Keywords: Cartilage defects; Resurfacing arthroplasty; Knee; Osteoarthritis
GİRİŞ
Artiküler kıkırdak yaralanmaları, günümüzde oldukça
sık karşılaşılan, yaşam kalitesini ileri derecede bozan bir
patolojidir. Eklem kıkırdağının avsküler oluşu ve sınırlı
rejenerasyon kapasitesi nedeniyle kıkırdak patolojilerinin
iyileşme potansiyeli oldukça azdır.1 Rejenerasyonun hyalin
kıkırdak yerine daha zayıf olan fibrokartilaj yapıda gerçekleşmesi de diğer bir problemdir (2). Kıkırdak lezyonları genel olarak etkilenen kıkırdak bölümünün derecesine göre
kısmi ve tam kat kıkırdak lezyonları olarak ifade edilebilir.
Yüzeysel kıkırdak hasarları genelde asemptomatik iken tam
kat kıkırdak lezyonlarında ağrı, krepitasyon gibi semptomlar izlenir. Tedavi edilmemiş kıkırdak patolojileri ilerleyici
kıkırdak hasarı ve osteoartritle sonuçlanır (3).
Günümüzde tam kat kıkırdak lezyonlarının tedavisi konusunda görüş birliği bulunmamaktadır. Tam kat kıkırdak patolojilerinin tedavisi için çeşitli cerrahi prosedürler tanımlanmıştır. Bu prosedürler; mozaikplasti, mikrokırık, otolog
kondrosit implantasyonu, unikondiler diz artroplastisi 14
ve total diz artroplastisi olarak sıralanabilir (1,4). Tedavide
amaç dejeneratif sürecin durdurulması, semptomların giderilmesi ve total diz protezine giden sürecin uzatılmasıdır.
Yüzey değiştirme artroplastisi; hastanın sağlıklı eklem kı120
kırdağını koruyan, eklem kıkırdağına anatomik olarak
uyumlu olarak yerleştirilerek hasarlı kıkırdak dokusunu
tam olarak kapatan, total diz artroplastisine gidişi geciktirebilen bir cerrahi tedavi seçeneğidir (1,5). Özellikle tam
kat kıkırdak lezyonu olan, orta yaş grubundaki aktif hastaların tedavisinde düşük komplikasyon oranı, yüksek implant stabilitesi, düşük yumuşak doku irritasyonu, kombine
cerrahilere olanak vermesi ve nispeten yüz güldürücü sonuçları nedeniyle son yıllarda popülarite kazanmıştır (6).
Diz ekleminde medial femoral kondile, trokleaya ve medial
tibial eklem yüzeyine uygulanabilmektedir (7). Literatürde
yüzey değiştirme artroplastisi ile ilgili başarılı erken dönem
sonuçları bildirilmiştir (6-8).
Bu çalışmada diz ekleminde fokal tam kat kıkırdak lezyonu
nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uygulanmış hastaların fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Yerel etik kurul onayı alınmasını takiben Nisan 2014 - Aralık 2014 tarihleri arasında femoral trokleada tam kat kıkırdak defekti nedeniyle yüzey kaplama artroplastisi cerrahisi
uygulanmış hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.
Vücut kitle indeksi 35’ ten büyük olan hastalar, inflamatuar artriti olan hastalar, daha önce herhangi bir nedenle diz cerrahisi geçirmiş hastalar, takip süresi 6 aydan
kısa hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tam kat kıkırdak hasarı nedeniyle yüzey kaplama artroplastisi uygulanmış
minimum takip süresi 6 ay olan 9 hasta çalışmaya dahil
edildi. Hastaların cerrahi öncesi ve sonrası radyolojik
ve fonksiyonel durumları ile gelişen komplikasyonlar
değerlendirildi.
Radyolojik Değerlendirme
Hastaların cerrahi öncesi radyografik değerlendirilmesi;
ön-arka, lateral ve patella tanjansiyel grafiler ile orthoröntgenogram ile yapıldı. Kıkırdak lezyonlarının boyutunun
ve lokalizasyonunun belirlenmesi için Manyetik Rezonans
(MR) inceme yapıldı. MR incelemesinde T2 koronal ve
sagital kesitler kullanıldı (Resim 1). Kıkırdak lezyonları
Outerbridge sınıflamasına göre değerlendirildi (9). Cerrahi sonrası dönemde implant konumlanması, ön-arka ve
lateral diz grafileri ile değerlendirildi (Resim 2).
Resim 1a-c: Sol diz troklear ve patellar kondromalazi uygulanmış hastaya ait cerrahi öncesi a: ön arka; b:lateral grafiler; c: aksiyel manyetik rezonans incemeye ait görüntüler
Resim 2a-b: Aynı hastaya ait cerrahi sonrasına ait a: ön
arka; b: lateral grafiler
Cerrahi teknik
Tüm hastalarda cerrahi girişim, rejyonel anestezi uygulaması sonrasında, proksimal uyluğa turnike uygulanarak supin pozisyonda gerçekleştirildi. Hastalara cerrahi
girişim öncesinde 1 gram birinci kuşak sefalosporin ile
antibiyotik profilaksisi uygulandı. Hastalara öncelikle diz
artroskopisi yapılarak kıkırdak lezyonları ve diz içi diğer
yapıların durumu değerlendirildi.
Artsoskopi sonrasında, parapatellar yaklaşımla cerrahi
girişim gerçekleştirildi. Kıkırdak hasarının olduğu bölüm değerlendirilerek lezyonun merkezinden kılavuz tel
yerleştirildi. Kılavuz tel üzerinden fiksasyon materyalinin
yerleştirileceği zemin hazırlandı. Bölgeye anatomik olarak
uyumlu artroplasti materyali belirlenerek, yüzey değiştirme protezi (HemiCAP Resurfacing Prosthesis, Arthrosurface Inc., Franklin, MA, USA ve ) implante edildi.
Tüm hastalara, cerrahi sonrasında ortak rehabilitasyon
programı uygulandı. Cerrahi sonrası ilk gün, hastaların,
tolere edebildiği kadar yüklenme ile koltuk değneğiyle
mobilizasyonuna izin verildi. Hastalar, tam eklem hareket açıklığının sağlanmasına ve kuadriseps güçlendirilmesine yönelik rehabilite edildiler.
Fonksiyonel değerlendirme
Hastaların fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesinde Kujala patellofemoral fonksiyonel diz skorlaması10 kullanıldı.
İstatistiki analiz
İstatistiki analiz için SPSS 20 for Mac (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. İstatistiki analiz
non-parametrik testler ile yapıldı. Cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonel skorların karşılaştırılmasında Wilcoxon bağımlı örneklem testi kullanıldı. İstatistiki anlamlılık düzeyi
0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Toplam 9 hasta (8 kadın : 1 erkek), (5 sağ taraf: 1sol taraf)
çalışmaya dahil edildi. Cerrahi esnasında hastaların ortalama yaşı 50.8 ± 3.5 (dağılım: 46 - 55), ortalama takip süresi
13.7 ± 2.9 (dağılım: 11- 19) ay idi. Olguların tamamında
Outerbridge evre 4 kıkırdak lezyonu mevcuttu.
Cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru 83.6 ± 10.7 (dağılım: 61 - 96); cerrahi sonrası ortalama Kujala skoru 45.6 ±
11.1 (dağılım: 24 - 59) olarak hesaplandı. Cerrahi sonrası
121
Kujala skorları, cerrahi öncesine göre anlamlı olarak artış
göstermişti (p<0.001). 2 olguda komplikasyon görüldü. 1
olgu tekrarlayan sinovit nedeniyle konservatif olarak tedavi edildi. 1 olguda cerrahi sonrası donemde progresif ağrı
nedeniyle artroskopik debridman yapıldı. Hiçbir hastaya
cerrahi revizyon işlemi uygulanmadı.
TARTIŞMA
Çalışmamızın ana sonucu, kısmi yüzey değiştirme artroplastisinin, fokal kıkırdak lezyonu olan olgularda fonksiyonel sonuçlar üzerine yaptığı olumlu ilerlemeyi ortaya koymasıdır. Bu durum, literatür gözden geçirildiğinde mevcut
çalışmaların sonuçlarıyla örtüşmektedir (8).
Genç popülasyonda kıkırdak lezyonları nispeten yaygın
görülmektedir. Semptomatik diz patolojisi nedeniyle artroskopik girişim uygulanmış hastaların %11' inde tam kat
kıkırdak hasarı rapor edilmiştir. Tedavi edilmeyen olgularda, ilerleyici dejeneratif eklem hastalığı ve osteoartritle sonuçlanmaktadır. Son yıllarda kıkırdak lezyonlarının tedavisine yönelik mozaikplasti, mikrokırık, otolog kondrosit
implantasyonu gibi tedavi seçenekleri sıkça uygulanmaktadır. Bununla beraber kıkırdak lezyonlarının tedavisinde
günümüzde ‘altın standart’ bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Tedavi planlanmasında lezyon boyutu, lezyon
derinliği, hastanın aktivite düzeyi, hasta yaşı gibi çeşitli faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde yüzey değiştirme
artroplastisi özellikle orta yaş grubunda biyolojik tedavi
yöntemlere alternatif bir tedavi seçeneğidir. Sağlıklı eklem
kıkırdağına müdahale etmeden doğrudan hasarlı kıkırdak
lezyonuna müdahale edilmesine olanak sağlaması, menüsküs ve ligamentöz yapılara zarar vermeden uygulanabilmesi bu tekniğin avantajları olarak ifade edilebilir (1). Diffüz
- çok odaklı kıkırdak lezyonlarında, öpüşen lezyonu olan
olgularda ve subtotal menisektomi geçirmiş olgularda ise
kontrendikedir (11).
Bollars ve ark. femoral kondilde fokal kıkırdak hasarı nedeniyle yüzey değiştirme artroplastisi uyguladığı 19 hastada
son takiplerinde ortalama WOMAC skorunu 91.3 olarak
rapor etmiştir (8). Aynı çalışmada, hastaların %83.4' ünde
normal veya normale yakın sonuçlar elde edilmiştir.
Genç yaş grubu ile karşılaştırıldığında, orta yaş gurubunda
kıkırdak lezyonlarına yönelik cerrahi tedavi sonuçlarında
başarı oranı daha düşüktür (12-14). Mikrokırık ve otolog
kondrosit implantasyonu gibi tedavi yöntemlerinde 40 yaş
122
üstü olgularda başarı şansının azalması nedeniyle, özellikle
bu yaş gurubunda, yüzey değiştirme artroplastisi önemli
bir alternatif tedavi seçeneği olarak görünmektedir.
Literatürde yüzey değiştirme artroplastisine yönelik sağkalım oranları ile ilgili kısıtlı veri bulunmaktadır. Avustralya
eklem protezi kayıtlarına göre; üç yıllık protez revizyon
oranı %16.7 olup en sık revizyon sebepleri hastalığın progresyonu, implant gevşemesi ve ağrı olarak bildirilmiştir.2
Hobbs ve ark. (22) olguluk serisinde 4.7 yıllık takipte 3 olguya revizyon cerrahisi uygulanmıştır (15). Bollars ve ark.
serisinde (27) olguda 8 hastada total diz artroplastisine
gidiş gerçekleşmiştir (15). Çalışmamızda ortalama takip
süresi kısa olmakla birlikte 1 olgu semptomlarda ilerleme
nedeniyle yeniden opere edilmiştir.
Çalışmamızın bazı limitasyonları bulunmaktadır. Olgu
sayısının ve takip süresinin nispeten kısa olması ve retrospektif tasarımı çalışmanın ana kısıtlılığı olarak ifade
edilebilir. Bununla beraber sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi görece olarak yeni bir tedavi seçeneği olup sınırlı endikasyonla, seçilmiş hastalara uygulanabilen bir
cerrahi prosedürdür. Literatürde konu ile ilgili oldukça
kısıtlı veri bulunmaktadır.
SONUÇ
Sonuç olarak fokal kıkırdak lezyonlarının tedavisinde sınırlı yüzey değiştirme artroplastisi tatminkar fonksiyonel
sonuçlar veren bir tedavi yöntemidir. Özellikle orta yaş
grubunda diğer cerrahi tedavi yöntemlerine alternatif bir
tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte etkinliğinin tam olarak
değerlendirilebilmesi için uzun takip süreli, geniş olgu sayıları olan, prospektif, randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
REFERENCES
1)Jermin P, Yates J, McNicholas M. (vi) Focal resurfacing implants in the knee and partial knee replacements. Orthopaedics and Trauma. 2015; 29: 38-47.
2)Brennan SA, Devitt BM, O'Neill CJ, Nicholson P. Focal
femoral condyle resurfacing. Bone Joint J. 2013; 95-B: 301-4.
3)Cicuttini F, Ding C, Wluka A, Davis S, Ebeling PR, Jones
G. Association of cartilage defects with loss of knee cartilage
in healthy, middle-age adults: a prospective study. Arthritis
Rheum. 2005; 52: 2033-9.
4)Kreuz PC, Erggelet C, Steinwachs MR, Krause SJ, Lahm
A, Niemeyer P, et al. Is microfracture of chondral defects in
the knee associated with different results in patients aged 40
years or younger? Arthroscopy. 2006; 22: 1180-6.
5)Becher C, Kalbe C, Thermann H, Paessler HH, Laprell
H, Kaiser T, et al. Minimum 5-year results of focal articular prosthetic resurfacing for the treatment of full-thickness
articular cartilage defects in the knee. Arch Orthop Trauma
Surg. 2011; 131: 1135-43.
6)Imhoff AB, Feucht MJ, Meidinger G, Schottle PB, Cotic M. Prospective evaluation of anatomic patellofemoral inlay resurfacing:
clinical, radiographic, and sports-related results after 24 months.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015; 23: 1299-307.
7)Laursen JO, Lind M. Treatment of full-thickness femoral
cartilage lesions using condyle resurfacing prosthesis. Knee
Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015: 1-6.
8)Bollars P, Bosquet M, Vandekerckhove B, Hardeman F, Bellemans J. Prosthetic inlay resurfacing for the treatment of focal,
full thickness cartilage defects of the femoral condyle: a bridge
between biologics and conventional arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012; 20: 1753-59.
9)Outerbridge R. The etiology of chondromalacia patellae. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1961; 43: 752-57.
10)Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme
M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy. 1993; 9: 159-63.
11)Doral MN, Donmez G, Huri G, Turhan E. Diz Ekleminde
Sınırlı Yüzey Artroplasti Uygulamaları. Turkiye Klinikleri
Journal of Orthopaedics and Traumatology Special Topics.
2013; 6: 98-101.
12)Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ,
Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003; 19: 477-84.
13)Asik M, Ciftci F, Sen C, Erdil M, Atalar A. The microfracture technique for the treatment of full-thickness articular
cartilage lesions of the knee: midterm results. Arthroscopy.
2008; 24: 1214-20.
14)Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, Grontvedt T, Isaksen V, Ludvigsen TC, et al. A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 2105-12.
15)Hobbs H, Ketse-Matiwane N, van der Merwe W, Posthumus M. Focal full thickness articular cartilage lesions treated
with an articular resurfacing prosthesis in the middle-aged.
SA Orthopaedic Journal. 2013; 12: 41-46.
123
METABOLİK SENDROM OYUNLARINDA ORTALAMA TROMBOSİT HACMİNİN
ROLÜ VAR MIDIR?
DOES MEAN PLATELET VOLUME HAVE A ROLE IN METABOLIC SYNDROME
GAMES?
Süleyman ALKAN, MD;1 Gül GÜRSOY, MD;2 Murat BAYRAM, MD;1 Hayriye Cankar DAL, MD;1 Eray ATALAY, MD2
1
Department of Internal Medicine, Ankara Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
2
Department of Internal Medicine, Kafkas University, Kars, Turkey
ABSTRACT
OBJECTIVE: The association between platelet activity and diabetes, hypertension, obesity and dyslipemia has been uncertain. We wanted to investigate the association of mean platelet volume with metabolic syndrome.
MATERIAL AND METHODS: Mean platelet volume levels were investigated in healthy participants and patients with metabolic syndrome and antropometric and demographic parameters were compared. We also seeked correlation of mean platelet
volume with metabolic syndrome components and also age and gender.
RESULTS: Mean platelet volume levels were higher in patients with metabolic syndrome than in normals. The mean platelet
volume levels had positive correlation with hypertension, obesity, diabetes mellitus, body mass index and waist circumference
in patients with MS, but there was not any correlation with dyslipemia, age, gender and Hemoglobin A1c.
CONCLUSIONS: Mean platelet volume is associated with metabolic syndrome. We may say that as metabolic syndrome
components are concerned the presence of hypertension, obesity and diabetes mellitus constitute an increase in mean platelet
volumes, suggesting that platelet activity may have a relation with those cardiovascular risk factors.
Keywords: Mean platelet volume, metabolic syndrome.
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Gül GÜRSOY, Departement of Internal Medicine, Kafkas University, Kars,
Turkey
Tel: 0312 595 33 41
124
GÜRSOY ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 124-132
METABOLİK SENDROM VE ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ /
METABOLIC SYDROME AND MEAN PLATELET VOLUME
ÖZ
AMAÇ: Trombosit aktivitesi ile diyabetes, hipertansiyon, obezite ve dislipemi bağlantısı halen açık değildir. Ortalama trombosit hacmi ve metabolik sendrom ilişkisini araştırmak istedik.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Ortalama trombosit hacmi sağlıklı kişilerde ve metabolik sendromlu hastalarda araştırıldı ve
antropolojik ve demografik parametreler kıyaslandı. Ayrıca ortalama trombosit hacmi ile metabolik sendrom componentleri,
yaş ve cinsiyet arasında korelasyonu araştırdık.
BULGULAR: Ortalama trombosit hacmi metabolik sendromu olan hastalarda normallerden yüksek saptandı. Metabolik
sendromlu hastalarda ortalama trombosit hacmi seviyeleri hipertansiyon, obezite, diabetes mellitus, vucut kitle indeksi ve bel
çevresi ile pozitif korelasyon gösterdi ama dislipemi, yaş, cinsiyet ve Hemoglobin A1c arasında korelasyon bulunmadı.
SONUÇ: Ortalama trombosit hacmi metabolik sendrom ile ilişkilidir. Diyebiliriz ki metabolik sendrom komponentleri söz
konusu olduğunda hipertansiyon, obezite ve diyabetes mellitus ile ortalama trombosit hacmi artışı ilişkilidir. Bu bize platelet
aktivitesi ile belirtilen kardiyovasküler risk faktörleri arasında bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Metabolik Sendrom, Ortalama trombosit hacmi.
INTRODUCTION
Metabolic syndrome (MetS) is an important endocrinopathy seen by the clustering of several metabolic and
cardiovascular disease (CVD) risk factors. The disease
is characterized by obesity, different stages of glucose
intolerance, dyslipidemia and hypertension. The components of the metabolic syndrome are also related with
insulin resistance, and endothelial dysfunction. Recent
knowledge of its corrrelation with the presence of proinflammatory states and disturbances of coagulation and
fibrinolysis made the disease more complicated. MetS
is one of major problems of public health all over the
world. Its prevalence worldwide and in our country is increasing. Higher socioeconomic status, increasing energy
intake, obesity and sedantary lifestyle are associated with
it. In general it has been estimated that one-quarter of the
world’s adult population has MetS [1].
It has been shown that patients with MetS are at twice the
risk for CVD and they may have the risk of having type
2 diabetes mellitus (T2DM) about 5 fold [2]. Patients with
MetS are also at 3-4 fold increased risk of myocardial infarction(MI), 2-4 fold increased risk of stroke and 2 fold increased risk of dying from a non-cardiovascular event [3].
Mean platelet volume (MPV) is an indicator of platelet activation and its relationship with cardiovascular risk factors,
such as hypertension (HTA), dyslipidemia (DL), obesity,
diabetes mellitus (DM) has recently been studied extensively. The aim of this study was to investigate the correlation of MPV with MetS and its components.
PATIENTS
A total of 105 patients with metabolic syndrome [84 female
(80%), 21 male (20%)], aged from 25-65 years, were recruited from the Clinic of Ankara Education and Research
Hospital from February to May 2013. Fifty aged matched
normal people [30 female (60%), 20 male (40%)] examined
in outpatient Clinic of Ankara Education and Research
Hospital were chosen as the control group, individuals
without metabolic syndrome.
Our exclusion criteria were women having doubt of pregnancy, patients having heart failure, active infection, acute
or chronic active inflammatory disease, uncontrolled hypertension, history of cardiovascular or cerebrovascular
event, chronic renal disease, thyroid disease(in history or
nowadays). Patients with known congenital or acquired
platelet disease, hematologic disease, and acute stress, those
receiving anti-coagulant and/or antiaggregant treatments,
which may potentially affect MPV were also excluded from
the study.
125
After detailed physical examination, in all subjects body
weight and height were measured. Body mass index (BMI)
was calculated as weight in kilograms divided by the square
of height in meters (kg/m2). Waist circumference was measured when fasting, in standing position halfway between
costal edge and iliac crest by a non-elastic measure.
Blood was withdrawn after 12 hour of overnight fasting,
at 08.30 a.m. for fasting plasma glucose (FPG), fasting
insulin, serum total cholesterol (TC) and high density
lipoprotein cholesterol (HDL-C), triglyceride (TG), and
hemoglobin A1c (HbA1c), blood urea nitrogen (BUN),
creatinine, uric acid levels, also for whole blood count,
platelet counts and MPV. Low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) was calculated by the Friedewald Formula ( LDL: Total cholesterol –HDL-TG/5). Another
blood sample was taken for postprandial plasma glucose
(PPPG) 2 h. after breakfast.
Systolic and diastolic blood pressure (SBP and DBP) were
measured after a 5 minute rest in the semi-sitting position
with a sphygmomanometer. Blood pressure was determined at least three times at the right upper arm, and the
mean was used in the analysis.
Dyslipidemia (DL) was defined as having hypolipidemic treatment or presence of TC levels ≥ 200mg/dl, and/or
LDL-C levels ≥ 130 mg/dl, and/or TG levels ≥ 150mg/dL
and/or HDL-C levels ≤40mg/dl for men and ≤ 50 mg/dl
for women[4].
The patients who were taking antihypertensive drugs or
patients whose determined mean blood pressure levels
≥140/90 mmHg were diagnosed as having hypertension
(HTA) [5]. Obesity was defined as the presence of BMI
≥ 30 kg/m2 [4]. Patients were defined as diabetes mellitus (DM) according to the WHO diagnostic criteria [7].
An indirect measure of insulin resistance was calculated
from the fasting plasma insulin ( μunite / ml) x fasting plasma glucose ( mmol/l ) / 22. 5 formula as homeostasis model assessment- insulin resistance ( HOMA-IR).
Metabolic syndrome diagnosis was based on the criteria of
National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult
Treatment Panel III (ATP III) [8] (Table I). When 3 of 5 of
the listed characteristics were present, a diagnosis of metabolic syndrome was made.
This study was performed according to the Helsinki decleration 2008. The local ethics comitee approved this study
and all the subjects gave written informed consent.
126
Table I: Clinical identification of Metabolic Syndrome
Waist
circumference
Triglycerides
HDL
cholesterol
Men
≥102 cm
Women
≥ 88 cm
≥150 mg/d L or using medication
Men <50 mg/dL
Women <40 mg/dL or using medication
Blood pressure ≥130/≥85 mm Hg or using medication
Fasting glucose ≥100 mg/dL or using medication
LABORATORY METHODS
Plasma glucose, TC, TG and HDL-C concentrations
were determined by enzymocalorimetric spectrophotometric method in a Roche/Hitachi molecular PP autoanalyser. HbA1c was examined by TOSOH HPLC,
BUN, creatinine, uric acid with Beckman Coulter
AU2700, and blood count with LH-780 blood count device and MA with OLYMPUS AU400. Insulin was measured by means of DRG Diagnostics (DRG Instruments
GmbH, Germany) ELISA kits.
MPV’s were analysed using two different blood samples
which were taken in test tubes with EDTA with automated whole blood counter. Quality controls in our
laboratory documented a good reproducibility of MPV
measures, with intra-assay and inter-assay coefficients
of variation ≤ 2.2% on commercial controls. Reference
range of our MPV was 7.4-10.4 femtoliters(fL). Although Demirin et al. found that 95% of normal Turkish individuals had a MPV between 7.2 and 11.7 fL. We
chose to stick to the values of our laboratory [9].
STATISTICAL ANALYSIS
Calculations were performed using SPSS version 16,0.
Data are presented as mean ± SD. Student T-test was used
to compare the groups in a parametric way. Chi-square
test was used the comparison of cathegoric values and correlation test for the relation of the samples. A p value of
0.05 was considered as statistically significant.
RESULTS
This study was performed with 105 individuals with MS
and 50 without MS. All the demographic and laboratory findings of the groups were compared are illustrated
in Table II.
Table II: Findings of all individulas with and without MS
MS (+)
MS(-)
n: 105
n: 50
Age (years)
52.5 ± 8.2
51.0 ± 9.6
Height (cm)
160.0 ± 8.0 162.4 ± 8.9
Weight (Kg)
83.4 ± 13.3
72.2 ± 13.5
BMI (kg/m2)
32.5 ± 4.7
27.4 ± 4.9
Waist circ (cm)
101.4 ± 10.1 89.4 ± 10.5
FBG ( mg/dl)
142.7 ± 62.7 82.7 ± 13.1
PPBG (mg/dl)
177.1 ± 92.1 120.9 ± 34.7
HbA1c (%)
7.0 ± 1.7
5.5 ± 1.1
FI (μU/ ml)
13.3 ± 7.9
10.1 ± 5.5
HOMA-IR
4.4 ± 1.7
2.7 ± 1.0
T. C (mg/dl)
216.1 ± 46.8 215.7 ± 47.3
LDL-C (mg/dl)
128.2 ± 40.3 136.3 ± 39.7
HDL-C (mg/dl)
50.2 ± 10.8 54.3 ± 12.0
TG (mg/dl)
211.5 ± 132.1 143.7 ± 75.2
SBP (mm/Hg)
135.9 ± 17.8 122.4 ± 18.5
DBP(mm/Hg)
87.8 ± 11.0
79.4 ± 8.8
BUN (mg/dL)
29.1 ± 8.2
29.2 ± 7.6
Creatinine (mg/dL)
0.8 ± 0.1
0.9 ± 0.1
Uric acid (mg/dL)
5.0 ± 1.2
4.8 ± 1.0
MPV(fL)
9.2 ± 0.6
8.5 ± 0.5
P
NS
NS
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
NS
<0.01
NS
NS
0.036
<0.01
<0.01
<0.01
NS
NS
NS
<0.01
As MPV levels of our patients with MetS were found to be
correlated with age, BMI and waist circumference, their
HbA1c levels were not correlated with MPV values.
Table III: Comparison of MPV in MetS patients with and
without DL, obesity, HTA, DM and also gender of the patients.
DL
DL
Obesity
Obesity
HTA
HTA
DM
DM
Female
Male
(+)
( -)
(+)
( -)
(+)
( -)
(+)
( -)
89( 84.7%)
16( 15.3%)
65( 61.9%)
40( 38.1%)
72( 68.6%)
43( 31.4%)
53( 50.5%)
52( 49.5%)
84( 80.0%)
21(20.0 %)
MPV
8.9 ± 0.7
9.1 ±0.5
9.1 ± 0.6
8.7± 0.7
9.1± 0.7
8.7± 0.6
9.2 ±0.7
8.9 ±0.6
8.9 ±0.7
0.9 ±0.7
p
NS
<0.01
<0.01
<0.01
NS
DL: Dyslipemia, HTA: Hypertension, DM: Diabetes mellitus, (+): positive,
( -): negative, Data are presented as mean ± SD. NS: nonsignificant.
Table IV: Correlation analysis of MPV with HbA1c, age,
BMI and waist circumference in MetS patients
MPV
P
NS
NS
<0.01
<0.05
BMI: Body mass index, Waist circ: Waist circumference, FBG: Fasting
blood glucose, PPBG: Postprandial blood glucose, HBA1c: Hemoglobin
A1c, FI: Fasting insulin, HOMA-IR: Homeostasis model assessment insulin resistance index, T.C: Total cholesterol, LDL-C: Low-density lipoprotein
cholesterol, HDL-C: High-density lipoprotein cholesterol, TG: Triglyceride,
SBP: Systolic blood pressure, DBP: Diastolic blood pressure, BUN: Blood
urea nitrogen, MPV: Mean Platelet volume. Data are presented as mean ±
SD. NS: nonsignificant.
HbA1c
Age
BMI
Waist circumference
Our patients with MetS had higher weight, BMI, waist circumference, FBG, PPBG, Hb A1c, HOMA-IR, TG, SBP,
DBP and MPV than patients without MetS. ( all p< 0.01).
In MetS positive group, HDL-C level was significantly low
(p 0.036). Age, height, FI, TC, LDL- C, BUN, creatinine did
not differ in these groups.
Then we classified our patients as they were having DL,
obesity, HTA, DM and searched correlation between MPV
and these parameters and also gender (Table III). We also
seek correlation with MPV and Hb A1c, waist circumference and BMI (Table IV).
We found that in patients with MetS who had obesity, DM
and HTA had statistically higher MPV levels. Patients with
DL did not have different MPV levels than MetS patients
without DL. There was not difference in MPV levels in patients either were male or female.
DISCUSSION
MetS is defined as a mixture of biochemical, clinical and
metabolic factors that increases the risk of atherosclerotic
cardiovascular disease, DM and all cause mortality. Worldwide prevalence ranges from 10% to 84% depending on the
world region, rural or urban environment, sex, age, smoking, race or ethnicity of the people and also the definition
used [10,11]. In our country it was demonstrated that MetS
was encountered 28.8% in males and 41.1% in females [12].
There are many definitions of MetS, but the most used one
is the NCEP-ATP III definition, because it uses measurements and laboratory results that are readily avalible for
doctors and they facilitate their clinical and epidemiological application.
MPV is known to increase as platelets become activated
and change from quiscent disk to swollen spheres. Large
127
platelets are more adhesive, likely to aggregate than small
ones and produce more prothrombotic factors[13,14].
Inflammation with related cytokines, adhesion molecules
and chemokines was recognised to decrease beta cell secretion and also increase insulin resistance [157]. Morover
inflammation and those relatives were also found guilty of
the development and progression of diabetic complications
[16-18]. MPV was also thought to be a useful indicator of
systemic inflammation in acute and chronic inflamatory
diseases [19,27]. There are studies demonstrating the relationship between MPV and cardiovascular [28-32], cerebrovascular [33] and peripheral artery disease [34].
Keeping in mind that MetS is a state of low grade inflammation which has been thought to be a consequence of
genetic and environmental complex relations we wanted
to investigate the relation of MPV levels with MetS. There
were limited number of studies in this area. In Shah’s study
MPV was not significantly higher in subjects with MetS,
but higher in patients with diabetes. As metabolic syndrome components were concerned MPV was statistically
higher in individulas having obesity and low HDL, and not
different in individuls with HTA, abnormal glucose metabolism or hypertriglyceridemia [35]. There was a also a
positive correlation between MPV and HBA1c in diabetic
patients. Tavil et al. measured MPV in patients with MetS
and controls without MetS. Their patients were selected
from individuals who underwent coronary angiography
with the suspicion of coronary artery disease. They demonstrated high MPV levels in patients with MetS compared
to controls [36]. According to the severity of coronary artery disease there were no significant differences in MPV
among the groups. In another study MPV was found to be
inversely associated with MetS only in women [37]. Aypak
et al. supported that result in pre-pubertal girls. MPV
was inversely correlated with glucose, HOMA-IR, LDL-C
and LDL-C/HDL-C ratio in females [38]. Demirtunç et
al. found that patients with MetS had higher MPV compared to the controls [39]. In Dogru’s and Lippi’s study no
relationship was found between MPV and MetS, and also
its components [40,41]. Kutlucan et al. demonstrated the
same result in obese individuals with MetS [42].
In our study we also classifed our patients with MetS as
they were having DL, obesity, HTA and DM and compared the MPV levels of them, we found that patients who
were obese had higher MPV values than who were not
128
obese. These result was also supported by our finding of
the positive correlation with higher MPV and BMI and
waist circumference. The relation of MPV and obesity
was also investigated in limited number of studies. Some
authors found [35,43-45] and some did not find a relation
[38,42,46]. Influence of weight loss on MPV was also revealed conflicting results; increase [47]. and decrease [48]
of MPV occured during periods of weight loss. These different results may be due to various obesity degrees or concommitant diseases of the patients.
We also found that our patients who were hypertensive
had higher MPV values. Although some studies found a
correlation with MPV and HTA in diabetics [43], in stroke
patients [49],in prehypertensives [50]. there were studies
where no relation was shown [35,51]. We may explain this
conflicting results; we think that antihypertensives have different effects on MPV. Our patients were having different
antihypertensives. It was shown that various angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) had different effects [52-55] as increasing, decreasing or unchanging effects. There were studies
with either selective or non-selective beta blockers showing
that they did not affect or reduce MPV levels [56,57] It was
shown that amlodipine did not affect MPV levels, but doxazocin not only decreased MPV, but also improved metabolic abnormalities [39].
Our another conclusion was that in diabetic patients MPV
levels were significantly higher. Most of the former studies
about DM and MPV showed that MPV values were higher in diabetics [39,46,58-64], in individuals with impaired
fasting glucose [65-68], with impaired glucose tolerance
[69], and in gestational diabetes [70,71] than normals. The
underlying mechanism of increased MPV in DM has not
been properly demonstrated yet. Osmotic swelling of the
platelets due to increased blood glucose or glucose metabolites [72], or insulin, either exogenous or endogenous by
causing megacaryocytes to produce larger platelets [73]
or shorter life span of diabetic platelets and larger size of
younger platelets [74] were thought to be responsible. We
did not find a correlation between HbA1c and MPV in our
MetS patients. This result supports the thought that MPV
values are independent of diabetic control. When increase
in MPV occurs in the beginning of the disease, it goes on
increasing during the disease. This thought was strenghtened by studies in which MPV was not correlated with
HbA1c values [55,61,63,64,75-79]. Accomplishment of
normoglycemia, also in animal studies [80,81] and in humans well, did not lead to MPV decrease [44]. Moreover
no change in MPV between type 1 and type 2 diabetes was
found [64], this also made us think that when diabetes was
present it did not matter what type and ethiopathogenetic
cause existed.
Although there were studies with a result that MPV was
found to be correlated with DL [35,43,57,78,82] we did not
find a correlation between them like some studies [37,77].
The difference of the study results about HL and MPV may
be explained with hypolipidemic treatment. In most of the
studies hypolipidemic treatment was not mentioned. It was
found that statins significantly decreased MPV levels irrespective of lipid levels [83,84]. In our study, our hyperlipidemic patients were having either statins or fibrates.
In our study no correlation was found between MPV
values and either age and gender of the individuals. Like
ours, some authors in their large epidemiological studies
in healthy and diabetic subjects could not find a significant
difference among age groups regarding MPV [9,64,77].
MPV in two studies was not associated with gender [64,77].
MPV is a platelet variable that is thought to be a determinant of platelet function. It is a cheap and simple method
to be studied, but it may be affected by some factors. It was
demonstrated that MPV values might be influenced by the
laboratory assays[85,86]. Recent studies have shown seasonal changes in MPV values; a Japanese group showed
that MPV was lower during summer than during winter
[87]. Difference of MPV levels in fasting and fed state was
suggested, because there was evidence that platelets might
be activated during post-prandial lipidemia [88]. It has also
been thought that temperature modifies platelets. It was
reported that at 37o C platelet adhesion was reduced and
MPV lessened [89]. Cold induced increase in size of the
platelets was also reported[90]. Time dependent platelet
swelling was also noted [91]. Moreover serum MPV values
were significantly found higher in reguler smokers [92,93],
passive smokers [94], and smoking cessation was demonstrated to reduce MPV levels [93]. Changes of MPV values
according to medications such as antihypertensives and
antilipemics were mentioned before. We thought that the
conflicting results MPV values in past studies may be connected to these variables.
There are certain limitations of this study. One is the mod-
erate sample size. Second, our patients were having different antihypertensives and antilipemics. Effects of these
medications on MPV levels are controversial. Third, in our
groups smoking was not mentioned. Fourth only one MPV
determination was made, which might have not reflect a
patient’s status over a long period. Finally, the findings are
limited to our groups, which included only adults from our
district, so our results may not be applicable to all our country or other nationalities.
In conclusion, we concluded MPV is associated with metabolic syndrome. We may also say that as hypertension, obesity and diabetes mellitus are associated with an increase in
MPV, MPV may be a practical and predictive biomarker of
increased cardiovascular risk.
REFERENCES
1)Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF epidemiology task force
consensus group. The metabolic syndrome: a new worldwide
definition. Lancet 2005; 366(9491):1059-62.
2)Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk
of cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4: 11-18.
3)Olijhoek JK, Van Der Graaf Y, Banga J-D et al. The metabolic syndrome is associated with advanced vascular damage in patients with
coronary heart disease, stroke, peripheral artery disease or abdominal aortic aneurysm. European Heart J. 2004; 25: 342-8.
4)National Cholesterol Education Program. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. Circulation. 2002; 106: 3145-421.
5)Mancia G, De Backer G Dominiczak A et al. Management of
arterial hypertension of the European Society of Hypertension,
European Society of Cardiology, 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1105-87.
6)World Health Organisation. Obesity: Preventing and managing the Global epidemic. Geneva. The World Health Organisation; Technical Report Series no 894. 2000; 894:i-xii, 1-253.
7)Bennett PH. The diagnosis of diabetes: new international classification and diagnostic criteria. Annu Rev Med. 1983; 34: 295-309.
8)Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:An American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005, 112: 2735-52.
9)Demirin H, Ozhan H, Ucgun T et al. Normal range of mean
platelet volume in healthy subjects: Insight from a large epidemiologic study. Thromb Res. 2011; 128: 358-60.
10)Descroches S, Lamarche B. The evolving definitions and in-
129
cresing prevalence of the metabolic syndroe. Applied physiology,
Nutrition and Metabolism. 2007; 32: 23-32.
11)Koloou GD, Anagnostopoulou KK, Salpea KD et al. The prevalence of the metabolic syndrome in various populations. The
American Journal of the Medical Sciences. 2007; 333: 362-71.
12)Kozan A, Oğuz A, Abacı A et al. Prevalence of the metabolic
syndrome among Turkish adults. Eur J Clin Nutr. 2007; 61: 548-53.
13)Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: assessment
and quantification. Eur Heart J. 2001; 22: 1561-71.
14)Martin JF, Trowbridge EA, Salmon G et al. The biological
significance of platelet volume: its relationship to bleeding time,
platelet thromboxane B2, production and megakaryocyte nuclear DNA concentration. Thrombosis Research. 1983; 32: 443-60.
15)Esposito K, Nappo F, Marfella R et al. Inflammatory cytokine
concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans : role of oxidative stress. Circulation. 2002; 106: 2067-72.
16)Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulin therapy
prevents the progression of diabetic microvascular complications in
non-insulin dependant diabetes mellitus: a randomised prospective
6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28: 103-17.
17)UK Prospective diabetes study (UKPDS) Group. Intensive
blood glucose control with sulphonlyureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352: 837-53.
18)Taslipinar A, Yaman H, Yılmaz M et al. The relationship between
inflammation, endothelial dysfunction and proteinuria in patients
with diabetic nephropathy. Scand J Clin Invest. 2011; 71: 606-12.
19)Abdel Razik A, Eldars W, Rizk E. Platelet indices and inflammatory markers as diagnostic markers for ascitic fluid infection.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014; 26: 1342-7.
20)Karaman H, Karakukcu C, Kocer D. Can mean platelet volume
serve as a marker for prostatitis. Int J Med Sci. 2013; 10: 1387-91.
21)Tanrıkulu CS, Tanrıkulu Y, Sabuncuoğlu MZ et al. Mean platelet volume and red cell distribution width as a diagnostic marker
in acute appendicitis. Iran Red Crescent Med J. 2014; 16: e10211.
22)Gao Y, Li Y, Guo S et al. The impact of various platelet indices
as prognostic markers of sepsis. PLoS One. 2014; 9:e 103761.
23)Icli A, Tayyar S, Varol E et al. Mean platelet volume is increased in infective endocarditis and decrease after treatment.
Med Princ Pract. 2013; 22: 270-3.
24)Yüksel O, Helvacı K, Başer O. An overlooked indicator of desease activity in ulcerative colitis: mean platelet volume. Platelets.
2009; 20: 277-81.
25)Liu S, Ren J, Han G et al. Mean platelet volume : a contyroversial marker of disease activity in Crohn’s disease. Eur J Med Res.
130
2012; 17: 17-27.
26)Pınar UI, Tuba TI, Duygu O et al. The role of mean platelet
volume predicting acute exacerbations of cystic fibrosis in children. Ann Thorac Med . 2011; 6: 227-30.
27)Baykal Y, Sağlam K, Yılmaz MI et al. Serum sIL-2r, IL-6, IL10 and TNF-alpha level in familial Mediterranean fever patients.
Clin Rheumatol. 2003; 22: 99-101.
28)Varasteh- Ravan HR, Ali Hassan Sayegh S, Shokraneh S et al.
Relationship of admission mean platelet volume, platelet distribution width and white blood cells with ST resolution in patients
with acute ST segment elevation myocardial infarction treated
with streptokinase without history of previous cardiovascular
surgery. Perspect Clin Res. 2013; 4: 125-9.
29)Varol E, Icli A, Ozaydın M et al. Mean platelet volume is elevated in patients with myocardial infarction with normal coronary
arteries, as in patients with myocardial infarction with obstructive
coronary artery disease. Scand J Clin Lab Invest. 2009; 69: 570-4.
30)Jabeen F, Fawwad A, Rizvi HA et al. Role of platelet indices,
glycemic control and hs-CRP in pathogenesis of vascular complications in type 2 diabetic patients. Pak J Med Sci. 2013; 29: 152-6.
31)Chu SG, Becker RC, Berger PB. Mean platelet volume as a
predictor of cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2009; 8: 148–55.
32)Martin JF, Bath PM, BurrML. Influence of platelet size on
outcome after myocardial infarction. Lancet. 1991; 338: 1409-11.
33)Li B, Liu X, Cao ZG et al. Elevated mean platelet volume is associated with silent cerebral infarction. Intern Med J. 2014; 44: 653-7.
34)Berger JS, Eraso LH, Xie D et al. Mean platelet volume and
prevalence of peripheral artery disease, the National Health and
Nutrition Examination Survey, 1999-2004. Atherosclerosis. 2011;
213: 586-91.
35)Shah B, Sha D, Xie D et al. The relationship between diabetes,
metabolic syndrome and platelet activity as measured by mean
platelet volume. Diabetes Care. 2012; 35: 1074-8.
36)Tavil Y, Sen N, Yazici HU et al. Mean platelet volume relationship in patients with metabolic syndrome and its relationship
with coronary artery disease. Thromb Res. 2007; 120: 245-50.
37)Park BJ, Shim JY, Lee HR et al. The relationship of mean platelet volume with metabolic syndrome according to the criteria of
the American Association of Clinical Endocrinologists: a focus
on gender differences. Platelets. 2012; 23: 45-50.
38)Aypak C, Türedi O, Bircan MA et al. Could mean platelet volume among blood count parameters be a surrogate of metabolic
syndrome in pre-pubertal children. Platelets. 2014; 25: 393-8.
39)Demirtunc R, Duman D, Basar M. Effects of doxacosin and
amlodipin on mean platelet volume and serum serotonin level
in patients with metabolic syndrome. A randomised, controlled
study. Clin drug Investig. 2007; 27: 435-41.
40)Dogru T, Tascı I, Naharcı M et al. Mean platelet volume levels
in metabolic syndrome. AJCI. 2007; 1: 99-105.
41)Lippi G, Salvagno GL, Targher G et al. Relationship between
mean platelet volume and biochemical components of metabolic
syndrome. Clin Drug Invest. 2007, 27: 731-2.
42)Kutlucan A, Bulur S, Kır S et al. The relationship between
mean platelet volume with metabolic syndrome in obese individuals. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012; 23: 388-90.
43)Turgutalp K, Özhan O, Akbay E et al. Mean platelet volume
and related factors in patients at different stages of diabetic nephropathy: A preliminary study. Appl Thromb Hemost. 2014;
20: 190-5.
44)Coban E, Özdoğan M, Yazıcıoğlu G et al. The mean platelet
volume in patients with obesity. Int J Clin Pract. 2006; 59: 981-2.
45)Muscari A, De Pascalis S, Cenni A et al. Determinants of
mean platelet volume in an elderly population: relevance of body
fat, blood glucose and ischemic electrocardiographic changes.
Thromb Haemost. 2008; 99: 1079-84.
46)Kodiatte TA, Manikyam UK, Rao SB et al. Mean platelet volume in Type 2 diabetes mellitus. J Lab Physicians. 2012; 4: 5-9.
47)Toplak H, Wascher TC. Influence on weight reduction on
platelet volume: different effects of a hypocaloric diet and a very
low diet. Eur J Clin Invest. 1994; 24: 778-80.
48)Coban E, Yılmaz A, Sarı RE. The effect of weight loss on mean
platelet volume in obese patients. Platelets. 2007; 18: 212-6.
49) Ntaios G, Gürer O, Faouzi M et al. Hypertension is an independent indicator of mean platelet volume in patients with acute
ischemic stroke. Intern Med J. 2011; 41: 691-5.
50)Cao X, Xie X, Zhou J et al. Increased platelet volume in a general population with prehypertension: a cross-sectional study of
80 545 participants from Chine. Hypertens Res. 2012; 35: 903-8.
51)Bulur S, Önder HI, Aslantaş Y et al. Relation between indices
of end-organ damage and mean platelet volume in hypertensive
patients. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012; 23: 367-9.
52)Nufuez A, Gomez A, Zalba LR et al. Losartan inhibits in vitro
platelet activation: comparison with candesartan and valsartan. J
Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2000; 1: 175-9.
53) Bath P, Algert C, Chapman N et al. PROGRESS Colloborative Group. Association of mean platelet volume with risk of
stroke among 3134 individuals with history of cerebrovascular
disease. Stroke. 2004; 35: 622-6.
54)Jagroop IA, Mikhailidis DP. Angiotensin II can induce and
potentiate shape change in human platelets: effect of losartan. J
Hum Hypertens. 2000; 14: 581-5.
55)Verdoia M, Schaffer A, Barbieri L et al. Diabetes, glucoe control and mean platelet volume: a single –centre cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104: 288-94.
56)Bakovic D, Pivac N, Eterovic D et al. Changes in platelet size
and spleen volume in response to selevtive and non-selective
beta adrenoreceptor blockade in hypertensive patients. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2009; 36: 441-6.
57)Çelik T, Yüksel UC, Iyisoy A et al. Effects of nebivolol on platelet activation in hypertensive patients: a comparative study with
metoprolol. Int J Cardiol. 2007; 116: 206-11.
58)Jindal S, Gupta S, Gupta R et al. Platelet indices in diabetes
mellitus: indicators of diabetic microvascular complications. Hematology. 2011; 16: 86-9.
59)Bavbek N, Kargılı A, Kaftan O et al. Elevated concentrations
of soluble adhesion molecules and large platelets in diabetic
patients: Are they markers of vascular disease and diabetic nephropathy? Clin Appl Thromb Hemost. 2007; 13: 391-7.
60)Mustand JF, Packham MA. Platelets and diabetes mellitus.
New England J Med. 1984; 311: 665-7.
61)Hekimsoy Z, Payzin B, Örnek T et al. Mean platelet volume in
type 2 diabetic patients. J Diabetes Complications. 2004; 18: 173-6.
62)Vinocour PD. Platelet abnormalities in diabetes mellitus. Diabetes. 1992; 41: 26-31.
63)Tschoepe D, Roesen P, Esser J et al. Large platelets circulate in
an activated state in diabetes mallitus. Semin Thromb Haemost.
1991; 17: 433-8.
64)Sharpe PC, Thrink T: Mean platelet volume in diabetes mellitus. Q J Med. 1993; 86: 739-42.
65)Zuberi BF, Akhtar N, Afsar S. Comparison of mean platelet
volume in patients with diabetes mellitus, impaired fasting glucose and non- diabetic subjects. Singapore Med J. 2008; 49: 114-6.
66) Coban E, Bostan F, Özdoğan M. The mean platelet volume in
subjects with impaired fasting glucose. Platelets. 2006; 17: 67-9.
67) Shimodaire M, Niwa T, Nakajima K et al. Correlation between mean platelet volume and fasting plasma glucose levels in
prediabetic and normoglycemic individuals. Cardiovasc Diabetol. 2013; 12: 12-14.
68)Shimodaire M, Niwa T, Nakajima K et al. Correlation between
mean platelet volume and blood glucose levels after oral glucose
loading in normoglycemic and prediabetic Japanese subjects. J
Diabetes Investig. 2014; 5: 66-71.
69)Coban E, Kucuktağ S, Basyiğit S. Platelet activation in subjects
with impaired glucore tolerance. Platelets. 2007; 18: 591-4.
131
70)Erikçi AA, Muhçu M, Dündar O et al. Could mean platelet
volume be a predictive marker for gestational diabetes. Hematology. 2008; 13: 46-8.
71)Iyıdır OT, Degertekin CK, Yılmaz BA et al. Elevated mean
platelet volume is associated with gestational diabetes. Gynecol
Endocrinol. 2014; 30: 640-3.
72)Martyn CN, Matthews DM, Popp-Snijders C et al. Effects of
sorbinil treatment on erythrocytes and platelets of persons with
diabetes. Diabetes Care. 1986; 9: 36-9.
73)Watanabe Y, Kawada M, Kobayashi B. Effect of insulin on
murine megacaryocytopoiesis in a liquid culture system. Cell
Struct Funct. 1987; 12: 311-6.
74) Guthikonda S, Alviar CL, Vaduganathan M et al. Role of reticulated platelets and platelet size heterogenity on platelet activity after dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel in
patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol .
2008; 52: 743-9.
75)Betteridge D, Zahavi J. Jones NAG et al. Platelet function in diabetes mellitus in relationship to complications, glycosylated hemoglobin and serum lipoproteins. Eur J Clin Invest. 1981; 11: 273-7.
76)Ünübol M, Ayhan M, Güney E. The relationship between mean
platelet volume with microalbuminuria and glycemic control in
patients with type II diabetes mellitus. Platelets. 2012; 23: 475-80.
77)Papanas N, Symonidis G, Maltezos E et al. Mean platelet volume with type 2 diabetes mellitus. Platelets. 2004; 15: 475-8.
78)Tschoepe D, Roesen P, Schwippert B et al. Platelets in diabetes .The role of hemostatic regulation in atherosclerosis. Semin
Thromb Haemost. 1993; 19: 122-8.
79)Bath PMW, Butterworth RJ. Platelet size: measurement, physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis. 1996; 7: 431-6.
80)Vinocour PD, Lopes-Virella MF, Laimins M et al. Effect of insulin treatment in streptozocin induced diabetic rats on in vitro
platelet function and plasma Von Willebrand factor activity and
factor VIII related antigen. J Lab Clin Med. 1985; 106: 319-25.
81)Vinocour PD, Kinlough-Rathbone RL, Mustard JF. Pathways responsible for platelet hypersensitivity in rats with diabetes. II. spontanous diabetes in BB Wistar rats. J Lab Clin Med. 1986; 107: 154-8.
82)Demirtunç R, Duman D, Başar M et al. The relationship between glycemic control and platelet activity in type 2 diabetes
132
mellitus. J Diabetes Complications. 2009; 23: 89-94.
83) Sivri N, Tekin G, Yatla K et al. Statins decrease mean platelet
volume irrespective of cholesterol lowering effect. Kardiol Pol.
2013; 71: 1042-7.
84)Mayer J, Eller T, Brauer P, et al. Effects of long term treatment
with lovastatin on the clotting system ad blood trombosits. Ann
Hematol. 1992; 64: 196-201.
85)Elsenberg EH, van Werkum JW, van de Wal RM et al. The
influence of clinical characteristics, laboratory and inflammatory markers on ‘high on treatment platelet reactivity’ as measured
with different platelet function tests. Thromb Haemost. 2009;
102: 719-27.
86) Lippi G, Pavesi F, Pipitone S. Evaluation of mean platelet volume with four hematological analyzers. Harmonisation is stil an
unresolved issue. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014; 26: 235-7.
87)Peng L, Yang J, Lu X et al. Effect of biological variations on
platelet count in healthy subjects in China. Thromb Haemost.
2004; 91: 367-72.
88)Winterstein G, Brook JG, Pillar T et al. Plasma lipoproteins and
platelet aggregation during alimentary lipidemia. Decreased atherogenic pattern in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1986; 34: 569-72.
89)Borst C, Bos AN, Zwaginga JJ et al. Loss of blood platelet adhesion after heating native and cultured human subendothelium
to 100 degrees Celcius. Cardiovasc Res. 1990; 24: 665-8.
90)Laufer N, Grover NB, Ben-Sassaon S et al. Effects of adenosine diphosphate, colchicine and temperature on size of human
platelets. Thromb Haemost. 1979; 41: 491-7.
91)Williams DJ, Mill SC, Ranney EK. Common thrombotic disorders defined by CBC platelet parameters. Clin Appl Thromb
Hemost. 1995; 1: 188.201.
92)Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the
mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol. 1992; 14: 281-7.
93)Varol E, İcli A, Kocyiğit S et al. Effect of smoking cessation on
mean platelet volume. Clin Appl Thromb Hemost. 2103; 19: 315-9.
94)Yarlioglues M, Ardic I, Dogdu O et al. The acute effects of
passive smoking on mean platelet volume in healthy volunteers.
Angiology. 2012; 63: 353-7.
THE RELATIONSHIP BETWEEN RADIOLOGIC SEVERITY AND GRIP AND
PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS
EL OSTEOARTRİTİNDE EL KAVRAMA VE PARMAK UCU KAVRAMA GÜCÜ İLE
RADYOLOJİK EVRELEMENİN İLİŞKİSİ
Mehmet Onat ÇAKIT, MD;1 Burcu DUYUR ÇAKIT, MD;2 Zuhal ÖZERI, MD;2 Seçil Pervane VURAL, MD;2
Lokman KUVAN, MD;1 Hatice Rana ERDEM, MD3
1
Ankara Training and Research Hospital, Deparment of Family Medicine, Ankara, Turkey.
2
Ankara Training and Research Hospital, Deparment of Phsical Medicine and Rehabilitation, Ankara, Turkey.
3
Ahi Evran University Faculty of Medicine, Deparment of Phsical Medicine and Rehabilitation, Kırşehir, Turkey.
ABSTRACT
OBJECTIVE: The aim of this study is to investigate the relationship between pinch and grip strength and the radiologic severity of hand osteoarthritis (HOA) in different hand joints.
MATERIAL AND METHODS: Fifty-five patients (17 male, 38 female) with HOA between ages 46-85 and 49 control subjects (31 female, 18 male) without HOA between ages 45-86 were included in the study. Hand radiograph of the patients
were scored according to Kellgren Lawrence (KL) scale. Grip and pinch strength of hands was measured using a Jamar dynamometer and a pinchmeter. Visual analogue scale (0-10 scale) was used for pain intensity. Examination of hand consisted of
palpation of Heberden and Bouchard knodes and crepitation of first carpometacarpal (CMC) joints in both hands.
RESULTS: Severity of pain by VAS was significantly higher in the patient group than in the controls (p<0.001). Though grip
and pinch strengths were lower in the patient group, the differences were not statistically significant (p>0,05). There were
negative but weak correlations between grip strength (r=-0,253, p<0,001), pinch strength tip to tip (r=-0,212, p<0,001), three
chuck (r=-0,208, p<0,001) and KL score of the patient group. Grip and pinch strength values of the KL grade 1 patients were
higher than KL grade 2,3,4 patients but the difference did not reach statistically significant levels (p>0,05).
CONCLUSION: These results may suggest that the HOA group had higher prior pinch and grip strength values and this
higher muscle strenght may be responsible for the development of HOA.
Keywords: Hand, Osteoarthritis, Grip Strength, Pinch Strength
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Burcu Duyur ÇAKIT, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 0 533 6542455
ÇAKIT ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 133-138
133
EL OSTEOARTRİTİNDE KAVRAMA GÜCÜ /
GRIP AND PINCH STRENGTH IN HAND OSTEOARTHRITIS
ÖZ
AMAÇ: Çalışmamızın amacı, farklı el eklemlerindeki el osteoartritinin (EOA) radyolojik evresi ile el kavrama gücü ve parmak ucu kavrama güçlerinin ilişkisini değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya 46-85 yaş arası, 55 (17 erkek, 38 kadın) EOA hastası ve 45-86 yaş arası 49 (31 kadın, 18
erkek) EOA olmayan sağlıklı kontrol dahil edildi. Hastaların el grafileri Kellgren Lawrence (KL) skalasına gore skorlandı. El
kavrama ve parmak ucu kavrama gücü Jamar dinamometre ve pincmetre kullanılarak ölçüldü. Görsel analog skala (GAS)
(0-10), ağrı değerlendirmek için kullanıldı. Elin değerlendirilmesi her iki elde Heberden ve Bouchard nodüllerinin palpasyonu
ve birinci karpometakarpal (KMK) eklemde krepitasyon aranması ile yapıldı.
BULGULAR: Ağrının ciddiyetinin değerlendirildiği GAS düzeyi hasta grubunda kontrol grubuna gore belirgin olarak yüksekti (p<0.001). Hasta grubunun el kavrama ve pinch kavrama gücü kontrol grubuna göre daha düşük olmasına rağmen
fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). El kavrama (r=-0,253, p<0,001) ve parmak ucu (r=-0,212, p<0,001), üç
parmak (r=-0,208, p<0,001) pinch kavrama değerleri, hastaların KL skorlarıyla zayıf korelasyon gösteriyordu. El kavrama
ve pinch kavrama gücü KL düzey 1 olanlarda, KL düzey 2,3,4 olanlara gore daha yüksekti ancak istatistiksel anlamlı düzeye
ulaşmadı (p>0,05).
SONUÇ: Bu bulgular EOA hastalarının hastalıktan önceki kavrama güçlerinin daha iyi olup bu artmış kas gücünün EOA
gelişimine yatkınlığa neden olabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: El, Osteoartrit, El kavrama gücü, Parmak ucu kavrama
INTRODUCTION
Hand osteoarthritis (HOA) is one of the most prevalent
forms of osteoarthritis (OA), and typically involves the
interphalangeal (IP) and carpometacarpal joints (CMC)
(1). The etiology of OA is likely to be multifactorial and includes such mechanisms as biomechanics of joint loading
and stress, hormonal factors, and genetics (2,3). The hand
is a frequent site of disease involvement in OA. It has been
estimated that more than 70% of people aged 65 years older
are affected. HOA is more common in men up until middle
age, but at about the time of menopause it becomes more
prevalent in women (4).
The number of muscles, soft tissue restraints and joints involved even in simple daily tasks make the relationship between muscle activity and joint load in the hand more complex. Muscle activity is the major determinant of strength
in hand joints, and high muscle forces are sustained at certain hand joints during gripping which is one of the common tasks in daily living. Muscle activity in the hand takes
primary role while holding an object. The load over joints
changes according to the type of muscle activity. The com134
pressive force across the articular surface is much higher in
the proximal interphalangeal joints (PIP) and metacarpophalangeal joints (MCP) than in the distal interphalangeal
joints (DIP) during grasp, briefcase grip, holding a glass or
opening a jar. It is widely accepted that grip strength provides an objective index of the functional integrity of the
upper extremity (7). Physical and occupational therapists
commonly measure grip strength to monitor the success or
failure of their treatment programs (6).
The aim of this study is to investigate the relationship between pinch and grip strength and the radiologic severity
of HOA in different hand joints.
Patients were recruited through the Ankara Training and
Research Hospital Physical Medicine and Rehabilitation
outpatient clinic. Fifty-five patients with hand OA (17
male, 38 female) who were diagnosed according to American College of Rheumatology (ACR) criteria (7) for HOA
and 49 control subjects (31 female, 18 male) who had not
HOA were included in the study. History of disease, dura-
tion of complaints and Visual Analogue Scale (VAS) were
inquired for each patient. VAS (0-10 scale) was used for
pain intensity. Examination of hand consisted of palpation of heberden and bouchard knodes and crepitation of
first CMC joints in both hands. The exclusion criteria were
the presence of other hand and wrist conditions such as a
carpal tunnel syndrome, tendonitis, history of major hand
trauma or surgery of the hand, or of neurologic diseases
causing sequelae in the hand, inflammatory arthritis, and
endocrine diseases (diabetes mellitus, thyroid disease, etc.).
Those with a psychiatric disorder were also not included in
the study. The control group was constituted from among
the patients who attended the outpatient clinic due to low
back pain or knee pain, having no clinical symptoms referable to hand joints. The subjects were instructed about the
study, and written informed consents were obtained before
enrollment. The study was cross-sectional in design. Demographic variables including age, weight, height, dominant hand and comorbid diseases were recorded.
Ages of the patient and control groups ranged between
46-85 years (mean 62,23±6,97) and 45-86 years (mean
63,4±7,43), respectively. Plain hand radiographs were taken and evaluated using the same techniques. Each joint on
hand radiographs of the patients was graded for the presence of osteophytes, joint space narrowing, sclerosis, and
cysts according to the modified Kellgren/Lawrence (KL)
scale (range 0-4). Each second and third DIP and PIP joint
and first CMC joint (10 joints in all) were scored for the
presence of; I) bony enlargement or deformity; and II) pain
on motion or tenderness on palpation (According to ACR
criteria for osteoarthritis) (7).
The standart, adjustable-handle Jamar dynamometer (Preston Jackson, MI 49203, USA), which has been reported as
the most accurate instrument for measuring grip strength,
was used (8).
The B&L (Model no PG60, USA) pinch gauge, used to measure tip to tip, three chuck, and lateral pinch were held by
the examiner at the distal end to prevent dropping. Pinch
strength was measured with respect to three standard positions: tip-to-tip pinch (between tip of thumb and index
finger), lateral pinch (between the pad of the thumb and
the medial-lateral surface of the index finger), and three
chuck pinch (between the pad of the thumb and the pads
of the index and middle fingers). Three consecutive measurements were performed and the average was recorded
for each subject (9). Scores were read on the needle side
of the red readout marker. The calibration of both instruments was testing periodically during the study. Grip and
pinch strengths were measured in sitting position with the
elbow in 90˚ of flexion.
Statistical Analysis
Data were analyzed by using the Statistical Package fort he
Social Sciences, version 15. The importance of differences
was studied by the Student’s t test for normally distributed
variables and by the Mann Whitney U test for non-normally distributed variables. Categorical variables were evaluated by Pearson’s or Fisher’s exact chi-square test. Among
patient and control groups, the statistical significance of
radiological scores and clinical parameters was searched by
Bonferroni-corrected Spearman’s correlation test; a value
of p<0.05 was accepted as statistically significant.
RESULTS
Dominant site was right for all of the patients and controls.
There was no significant difference according to age and
BMI between groups. Sex distribution had no significant
difference in both groups. The demographic characteristics
of the groups and joint involvements of the patient group
were shown in table 1. Severity of pain by VAS was significantly higher in the patient group than in the controls
(4,35±1,97 (1-9) versus 1,3±2,2 (1-2) p<0.001). The mean
numbers of 2. and 3. digits Heberden and Bouchard nodules, existence of CMC joint involvement, and VAS values
are shown in table 2.
Though grip and pinch strengths were lower in the patient group, the differences were not statistically significant
(p>0,05) (Table 2). Also, patient and control groups were
divided further according to genders. In both groups, men
have much higher grip and pinch strength values than
females (p<0,001). There were no differences in grip and
pinch strength values between patient and control groups
with respect to their genders, as values of the male patients
and their controls were not different, similar to the female
groups and their controls (p>0,05). The correlation analysis
were conducted in 110 hands of the 55 patients and shown
in table 3. There were negative correlations between grip
strength (r_-0,616, p<0,001), pinch strength tip to tip (r=0,576, p<0,001), three chuck (r=-0,579, p<0,001), lateral
(r=-0,538, p<0,001) and VAS values. There were also nega-
135
tive but weak correlations between grip strength (r=-0,253,
p<0,001), pinch strength tip to tip (r=-0,212, p<0,001),
three chuck (r=-0,208, p<0,001) and KL score.
The patient group was divided into four groups according to their KL radiological scores (1-4). Grip and pinch
strength values of the KL grade 1 patients were higher than
KL grade 2, 3, 4 patients but the difference did not reach
statistically significant levels (p>0,05) (Figure 1).
Table 1: The demographic characteristics of the groups and
joint involvements of the patients
Age
Sex (Female/Male)
BMI kg/m2
VAS
Kellgren Lawrence Score
1
2
3
4
Patient Group
Control Group
(n=55)
(n=49)
62,23±6,97 (46-85) 63,4±7,43 (45-86)
38/17
31/18
31,9±3,7
32,5±5,6
4,35±1,97(1-9)
1,3±2,2(1-2)
6(10,9)
32(58,2)
13(23,6)
4(7,3)
Right
Left
Right
r
p
-0,616
<0,001
Tip-to-Tip
-0,576
<0,001
Three Chuck
-0,579
<0,001
Lateral
-0,538
<0,001
VAS-CMC İnvolvement
0,269
0,016
KL Score-Grip Strength
-0,253
0,008
Tip-to-Tip
-0,212
0,026
Three Chuck
-0,208
0,026
Lateral
-0,086
>0,05
VAS-Grip Strength
VAS-Pinch Strength
KL-Score-Pinch Strength
p
>0,05
>0,05
>0,05
<0,01
-
Heberden nodules n(%)
2.DIP Joint
54(98,2) 49(89,1)
3.DIP Joint
35(63,6) 34(61,8)
Bouchard nodules n(%)
2.PIP Joint
5(9,1)
3(5,5)
3.PIP Joint
3(5,5)
3(5,5)
CMC involvement
32(58,2) 16(29,1)
Table 3: Correlations among pain, radiological scores and
pinch and grip strength values of group 1.
VAS: Visual Analogue Scale
CMC: Carpometacarpal
KL: Kellgren Lawrence Radiologic Score
Figure 1: Grip and Pinch Strength Values of the patients
group according to Kellgren Lawrence Grade
Left
-
-
BMI: Body Mass Index
VAS: Visual Analogue Scale
DIP: Distal interphalangeal
PIP: Proximal interphalangeal
CMC: Carpometacarpal
KL: Kellgren Lawrence
St: strength
Ttt: tip to tip
Tc: three chuck
Lat: lateral
Table 2: Grip and Pinch Strength values of the Groups.
Patient Group (n=55)
Right
Grip Strength
(pound)
Left
Control Group (n=49) p
Right
Left
58,4±20,49 57,54±21,67 59,02±21,25 58,3±21,13 >0,05
Pinch Strength
(pound)
Tip to Tip
13,7±4,08 13,36±4,03 14,14±4,77 14,59±3,78 >0,05
Three Chuck 16,07±4,21 15,03±4,33 17,12±4,85 16,46±5,03 >0,05
Lateral
16,58±4,47 15,63±4,39 17,79±5,05 16,69±4,28 >0,05
136
DISCUSSION
In this study we evaluated HOA both by counting Heberden and Bouchard nodules and determining CMC
involvement, and we also determined radiological
scores from hand X-rays. Grip and pinch strength measurements are important indices of the functional integrity of the hand. In our study, though all of the mean
pinch and grip measurements were lower in the patient
group, the difference was not statistically significant.
In a longitudinal study Chaisson et al. have been shown
a stronger effect of grip strength in men for the development of HOA than in women. Men have much higher
grip strength (10), which could result in increased load
across the articular surface, perhaps leading to joint
damage. In men, higher maximal grip strength was associated with an increased risk of OA in the PIP, MCP
and thumb base joints. In women, there was increased
risk of OA in the MCP joints. They found no association
between maximal grip strength and the development of
OA in the DIP joints of either men or women. Because
maximal forces at DIP site are attained during pinching
rather than grasping, which tends to load the proximal
joints (5). In our study we found that men have much
higher grip strength than women. But there was no association between grip and pinch strength and PIP or
DIP joint involvement in both KL scores, bony enlargement or deformity and pain. Also there were no differences in grip and pinch strength values between patient
and control groups with respect to their genders, as values of the male patients and their controls were not different, similar to the female groups and their controls.
In our study second and third DIP, PIP joints and first
CMC joint (10 joints in all) which have been shown to
be the most frequently affected with disease process and
previously used to define generalized OA were scored
(2,11). MCP and wrist joints are usually spared in OA
whereas DIP, PIP, IP thump, 1st CMC, hip and knee
joints are the main targets (11,12). PIP involvement
is associated with affected joint count and bilateral involvement.
The method of grading radiographic changes of OA,
developed by Kellgren and Lawrence in 1957 and adopted by the World Health organization in 1961, has
been accepted as the gold standard for both cross-sectional and longitudinal studies. The basis of the Kellgren/Lawrence scale is the presence of osteophytes,
which is considered the pathognomonic feature of OA
(13). In our study, grip and pinch strength values of the
KL grade 1 patients were higher than KL grade 2,3,4
patients but the difference did not reach statistically significant levels.
Zhang et al. found poor correlation between the clinical
signs and symptoms, and radiographic findings (14). Baron et al. did not find a correlation between hand function,
grip strength, and OA in their study group. They suggested
that hand function and strength were related more to neuromuscular condition than to the articular degeneration
(15). Ozkan et al. determined no association between radiological HOA and grip–pinch strengths and Jebsen test
(16). However, contrary to these findings, Dominick et al.
reported decreased grip and pinch strength with increased
radiographic severity (17). Ceceli et al. found that radiological scores which determined with Kallman radiological
scoring were significantly correlated with all pinch–
grip strengths and hand function (18). Dahaghin el al.,
implied that the presence of radiological HOA showed
a modest to weak association with clinical symptoms
and they found a correlation with hand pain (19). Similar to these results, we found that radiological KL scores
were weakly, pain was moderately correlated with grip
and pinch strength values of patients.
It is accepted that there is a loss of muscle strength in
old age. The reasons for loss have been studied and are
thought to include loss of muscle mass which occurs
because motor neurons die and reinnervation does not
keep pace with the loss, or because muscle cells shrink
through lack of use. A variety of chronic diseases may
directly affect musculoskeletal system, like OA and are
also likely to diminish feelings of well-being and so reduce levels of physical activity which will in turn increase disuse atrophy (20). Despite articular injury, our
patients performed similar muscle activity according
to normal subjects. It may be considered that the OA
group had higher prior pinch and grip strength values
than normal subjects.
CONCLUSION
Articular injury in OA may lead to muscle weakness. Radiographic severity of the involved joints in HOA negatively correlated with grip and pinch strength, however
grip and pinch strength were not significantly different
among groups. It may be considered that the OA group
had higher prior pinch and grip strength values and this
higher muscle strength may be responsible for the development of hand OA. Increased grip strength, which is
the result of excessive muscle strength, may contribute to
the pathogenesis of hand OA.
137
REFERENCES
1)Dennison E, Cooper C. Osteoarthritis: epidemiology and classification. In: Hochberg MG, Silman A, Smolen J, Weinblatt M,
Weisman M, editors. Rheumatology. St Louis: Elsevier; 2007.
2)Bellamy N, Tesar P, Walker D, Klestov A, Muirden K, Kuhnert
P et al. Perceptual variation in grading hand, hip and knee radiographs: observations based on an Australian Twin Registry study
of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 766-769.
3)Waldron HA. Osteoarthritis of the hands in early populations.
Br J Rheumatol. 1996; 35: 1292-8.
4)Kessler S, Dieppe P, Fuchs J, Stürmer T, Günther KP. Assessing
the prevalence of hand osteoarthritis in epidemiological studies.
The reliability of a radiological hand scale. Ann Rheum Dis. 2000;
59: 289-292.
5)Chaisson CE(1), Zhang Y, Sharma L, Kannel W, Felson DT.
Grip strength and the risk of developing radiographic hand
osteoarthritis: results from the Framingham Study. Arthritis
Rheum. 1999; 42: 33-8.
6)Balogun JA, Akomolafe CT, Amusa LO. Grip strength: Effects
of testing posture and elbow position. Arch Phys Med Rehabil.
1991; 72: 280-283.
7)Aspelund G, Gunnarsdottir S, Jonsson P, Jonsson H. Hand osteoarthritis in the elderly, application of clinical criteria. Scand J
Rheumatol. 1996; 25: 34-36.
8)Mathiowetz V Kashman N, Volland G,Weber K, Dowe M,
Rogers S. Grip and pinch strength : normative data for adults.
Arch Phys Med Rehabil. 1985; 66: 69-74.
9)Fess EE. Documentation: essential elements of an upper extremity assessment battery. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan
AD, editors. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. Vol
1. 4th ed. St Louis: Mosby; 1995. p. 185–214.
10)Hadler NM, Gillings DB, Imbus HR, Levitin PM, Makuc D,
Utsinger PD et al. Hand structure and function in an industrial
setting. Arthritis Rheum. 1978; 21: 210-20.
138
11)Chaisson CE, Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT, Aliabadi
P, Naimark A et al. Radiographic hand osteoarthritis: Incidence,
patterns, and influence of pre-existing disease in a population
based sample. J Rheumatol. 1997; 24: 1337-1343.
12)Waldron HA. Association between osteoarthritis of the hand
and knee in a population of skeletons from London. Ann Rheum
Dis. 1997; 56: 116-118.
13)Kallman DA, Wigley FM, Scott WW, Hochberg MC, Tobin
JD. New radiographic grading scales for osteoarthritis of the
hand. Reliability for determining prevalence and progression.
Arthritis Rheum. 1989; 12: 1584-1591.
14)Zhang YQ, Niu IB, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Alibadi P,
Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its
impact on functional status among the elderly. The Framingham
Study. Am J Epidemiol .2002; 156: 1021–7.
15)Baron M, Dutil E, Berkson L, Lander P, Becker R. Hand function in elderly: relation to osteoarthritis. J Rheum. 1987; 14: 815–9.
16)Özkan B, Keskin D, Bodur H, Balca N. The effect of radiological hand osteoarthritis on hand function. Clin Rheum .2007; 26:
1621–5.
17)Dominick KL, Jordan JM, Renner JB, Kraus VB. Relationship
of radiographic and clinical variables to pinch and grip strength
among individuals with osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;
52: 1424–30.
18)Ceceli E, Gül S, Borman P, Uysal SR, Okumuş M. Hand function in female patients with hand osteoarthritis: relation with radiological progression. Hand (NY). 2012; 7: 335-40.
19)Dahaghin S, Bierma Zeinstra SMA, Ginai AZ, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and pattern of radiographic hand
osteoarthritis and association with pain and disability (Rotterdam study). Ann Rheum Dis. 2005; 64: 682–7.
20)Bassey EJ, Harries UJ. Normal values for handgrip strength in
920 men and women aged over 65 years, and longitudinal changes
over 4 years in 620 survivors. Clinical Science. 1993; 84: 331-337.
Derleme / Review
HEMODİNAMİK CEVABIN KONTROLÜNDE ESMOLOL KULLANIMI
USE OF ESMOLOL IN CONTROL OF HEMODYNAMIC RESPONSE
Mehmet Ali AYDIN, MD;1 Çetin KAYMAK, MD;2 Namık ÖZCAN, MD;2 Ayşe ÖZCAN, MD;2 Hülya BAŞAR, MD2
1
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara, Türkiye
2
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZ
Esmolol etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olarak hepatik ve renal fonksiyonlardan bağımsız şekilde inaktive
edilen selektif bir beta adrenerjik reseptör blokerdir. Klinik olarak beta adrenerjik stimülasyon sonucu oluşan aritmi,
taşikardi ve hipertansiyon gibi adrenerjik yanıtların kontrol edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Literatürde laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı oluşan kalb hızı artışı ve hipertansif cevabın doz titrasyonu ile baskılanabileceği
ifade edilmiştir. Bu derlemede, selektif bir beta adrenerjik reseptör antagonisti olan esmololün klinik ve farmakolojik
özelliklerinin literatürler eşliğinde incelenmesi amaçlanmıştır.
Anahtar kelimeler: Esmolol, Hemodinamik Cevap
ABSTRACT
Esmolol is a selective beta receptor blocker with rapid onset and short duration of action and inactivated free from
liver and renal functions. It is used to prevent and treat arrhythmia, tachycardia and hypertension which is a result
of beta adrenergic stimulation. The increase in heart rate and blood pressure according to laryngoscopy and tracheal
intubation can be controlled by esmolol. We aimed to review the clinical and pharmacological properties of this selective beta adrenergic receptor antagonist along with the literature.
Keywords: Esmolol, Hemodynamic Response
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Çetin KAYMAK, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 03125953172
KAYMAK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 139-143
139
HEMODINAMI VE ESMOLOL /
HEMODYNAMICS AND ESMOLOL
GİRİŞ
Esmolol, kimyasal yapısı metil 3-4[2-hidroksi-3-(isopropilamino) propoksifenil] propiyanat hidroklorür olan bir
beta bloker ajandır. Esmolol hidroklorür etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, vasküler komponentte hepatik
ve renal fonksiyonlardan bağımsız olarak inaktive edilen
β1 selektif (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör bloker olarak tanımlanır (1,2,3). Kimyasal yapısında bulunan aromatik halkadaki para pozisyonu kardiyoselektiviteyi belirler
ve ester grubunun varlığı esmololun metabolik labilitesini
belirleyen kısa etki süresinden sorumludur (2).
METABOLİZMA
Suda çözünürlüğü çok fazla olan ve alkolde serbestçe çözünen hidrofilik bir bileşik olan esmolol hidroklorürün
pH 7.0’daki partisyon katsayısı (oktanol/su) 0.42’dir (propranolol: 17.0) (1, 2, 4). Esmolol hidrokloridin yapısındaki
ester bağları esas olarak eritrositlerin sitozollerinde bulunan esterazlar tarafından hidrolize edilir. Bu nedenle plazma kolinesterazlardan ve eritrosit zarlarındaki asetilkolin
esterazlardan etkilenmediği tespit edilmiştir (1). Esmolol
hidroklorürün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve
metanol oluşmaktadır. Asit yapıdaki metabolitinin (ASL8123), esmololden 1500 kat daha düşük etkili olduğu ve
beta-adrenoreseptör blokajının ise minimal olduğu tespit
edilmiştir. Total vücut klirensi 285 ml/dak, dağılım yarı
ömrü yaklaşık 2 dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık
9 dakikadır (2).
Esmolol insan plazma proteinlerine % 50 oranında bağlanırken, asit metaboliti % 10 oranında bağlanarak plazmadan hızla elimine edildiğinden yaklaşık olarak % 2’si
idrarla değişmeden hızla atılmaktadır. Asit metabolitin eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3.7 saattir ve glomuler filtrasyon hızına yakın sayılacak bir klirens ile atılmaktadır (3).
Esmolol hidroklorürün metabolizmasının bu özelliğiyle
uyumlu olarak ilacın % 2’si idrarla değişmeden atılmaktadır. Asit metabolitinin bu özelliğinden dolayı renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Özellikle son dönem böbrek hastalığı olan kişilerde asit
metabolitin eliminasyon yarı-ömrünün on kat uzadığı ve
plazma düzeylerinin büyük ölçüde arttığı rapor edilmiştir.
(4). Esmolol metabolizması sonucu oluşan metanol, tedavi
edilmemiş populasyondaki gibi normal sınırlardadır ve esmololun farmakokinetik parametreleri renal bozukluk ya
da hepatik disfonksiyondan etkilenmez (1, 2).
140
KLİNİK FARMAKOLOJİ
Esmolol hidrolorür β-blokörlere özgü tipik etkiler oluşturmaktadır. Temel olarak kalp hızında azalma ve antegrad wenkebach sinus siklus süresinde artma oluştururken,
sinüs düğümünün derlenme süresi yanı sıra normal sinüs
ritmi ve atriyal “pacing” sırasında, atriyumlarla his demeti
arasındaki ileti hızında uzama meydana getirir. Terapötik
dozlarda anlamlı intrensek sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Klinik tedavide supraventriküler taşiaritmiler, akut miyokard iskemisinde kalp
hızı kontrolü ve miyokardial O2 tüketiminin azaltılması,
perioperatif hipertansiyon ve supraventriküler taşikardi
ile postoperatif hipertansiyon tedavisinde kullanılmaktadır (1, 2, 4). Bu özelliği kan basıncı ve kalp hızının acil
kontrol edilmesinde uygun bir ajan olmasını sağlamaktadır (5). Klinik olarak taşikardi, sistemik hipertansiyon ve
beta adrenerjik stimülasyon sonucu oluşan aritmiler sıkça
karşılaşılan durumlardır. İntraoperatif dönemde cerrahi
uyarıya bağlı olarak gelişen taşikardi ve hipertansiyon gibi
adrenerjik yanıtların düzeltilmesinde de beta blokerler sıkça kullanılmıştır (5, 6, 7). Ancak kullanılan uzun etkili iv
beta blokerlerin, akut miyokardiyal iskemi veya infarktüslü
hastalarda kullanımı sınırlı olması yanı sıra kritik hastalarda ilacın yan etkileri hızlıca düzeltilemez. Ek olarak uzamış
beta blokaj etkisi, hızlı değişen endojen tonusa sahip stabil olmayan kardiyak iskemili hastalarda istenen bir tablo
değildir. Bu durumun konjestif kalp yetersizliği ve bradiaritmi semptomlarını ortaya çıkarabildiği tespit edilmiştir.
Bu gibi akut durumlarda kısa etkili, titre edilebilir beta blokerlerin kullanılması ve kontrolü daha uygundur (2,7,8 ).
Esmololun 50-300 µg/kg/dak dozlarındaki kararlı durum
düzeyleri ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği bu doz
aralığında dozdan bağımsız olmakla beraber, kan düzeylerine beş dakika içinde ulaşılır (9, 10). Bu nedenle, kandaki
kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur ancak
infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalması nedeniyle bolus uygulamasından sonra kalp hızı üzerine pik
etkisi 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2. dakikada başlamaktadır (11). Bu özelliği nedeniyle infüzyona
devam edildiği sürece β blokaj etkileri görülmekte ve infüzyonun sonlandırılmasının ardından 15-30 dk. içinde β blokaj etkileri ortadan kalkmakta ve hemodinamik parametrelerin tümü normale dönmektedir. Esmolol kullanımına
yönelik yapılan metaanalizde literatürdeki çalışmaların 24
tanesinin bolus kullanımı, 11 tanesinin infüzyon şeklinde
kullanımı ve 3 tanesinin ise bolus ve infüzyon kullanımı
şeklinde olduğu bildirilmiştir. Aynı literatürde esmololün
hemodinamik yan etkilerinden korunmak için infüzyon
halde kullanılması gerektiği önerilmiştir (12).
Literatürde, koroner arter hastalığı nedeniyle rutin kardiyak kateterizasyon uygulanan hastalarda başlangıçta esmolol 500 μg/kg/dk dozunda 4 dakika yükleme yapılmış,
ardından en az 10 dakika süreyle 300 μg/kg/dk dozunda esmolol infüzyonu uygulanmış ve hemodinamik etkiler değerlendirilmiştir (13). Aynı çalışmada, esmolol infüzyonu
sırasında kalp hızında, aortik basınçta, kardiyak indekste,
sol ventrikül strok çalışma indeksinde azalma ve sistemik
vasküler rezistans değerinde artış gözlenmiştir. Diğer beta
blokerlerin aksine esmolol uygulaması sonlandırıldıktan
30 dakika sonra hemodinamik değişikliklerin hızla infüzyon öncesi değerlerine döndüğü rapor edilmiştir (13).
Farklı bir çalışmada ise esmololun rölatif kardiyoselektif
özelliği plasebo ve propranolol ile karşılaştırılarak esmolol,
plasebo ve propranololun etkileri spesifik hava yolu rezistansına sahip astımlı hastalarda değerlendirilmiştir. Spesifik hava yolu rezistansına sahip hastalardaki esmololun
artan dozlarının (100 μg/kg/dk, 200 μg/kg/dk ve 300 μg/
kg/dk) infüzyonu sırasında ölçülen hava yolu duyarlılığı
parametrelerinin plasebo ile esmolol tedavileri arasında
fark olmadığı tespit edilmiştir (14). Koroner arter hastalığı zemininde gelişen supraventriküler taşikardiler, artmış
kalp hızı ve azalmış diyastol süresi sonucu oluşan subendokardiyal perfüzyon düşüklüğü sebebiyle miyokardiyal
oksijen ihtiyacında artışla, miyokard iskemisine neden
olarak anjina semptomlarını tetiklemektedir (2). Uzun etkili beta bloker tedavisi esnasında konjestif kalp yetmezliği,
bradikardi, A-V bloklar veya bronkospazm gözlenebilirken
kısa etkili bir beta bloker olan esmolol kullanımında bu etkilerin kolayca geri dönebilmesi oldukça avantajlıdır (2, 3).
Klinik çalışmalarda elde edilen veriler bu gibi hastalardaki
kalp hızının kontrolünün sağlanmasına yönelik esmololün
etkinliği ve güvenirliği propranolol kontrollü (15, 16, 17) ve
plasebo kontrollü (18, 19) çalışmalarla gösterilmiştir.
oksijen ihtiyacı artışının, miyokard iskemisi ve infarktüsü
riskini belirgin olarak arttırdığı bilinmektedir. Klinik ve
deneysel çalışmalarda esmololun etkisi değişik cerrahi prosedürlerde plasebo ile karşılaştırıldığında kalp hızı, sistolik
kan basıncı ve hız-basınç ürünündeki artışların belirgin
olarak azaldığı saptanmıştır (2, 3, 15, 16). Laringoskopi ve
trakeal entübasyona bağlı meydana gelen stres cevap sonucu hipertansiyon ve kalp atım hızının artması serebrovasküler patolojisi olan hastalarda ani kafa içi basınç artışına
bağlı intraserebral kanamaya yol açabilmektedir (18, 19).
Rathore ve ark. (20), laringoskopi ve trakeal entübasyona
bağlı meydana gelen stres cevabı inceledikleri çalışmalarında 50 µg/kg, 100 µg/kg ve 150 µg/kg dozlardaki esmololü
entübasyon öncesinde uygulamayla, laringoskopi ve endotrakeal entübasyonla oluşan taşikardinin baskılandığını
rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada laringoskopi ve trakeal
entübasyona bağlı meydana gelen hipertansif cevabın ise
doz titrasyonu ile baskılanabileceği ifade edilmiştir. Benzer
dozlar kullanılarak yapılan farklı bir çalışmada ise 200 µg/
kg ve 400 µg/kg dozlarında esmolol kullanımının kontrol
grubuna gore entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede istatistiksel olarak anlamlılık saptamadığı bildirilmiştir (21). Bu nedenle yüksek doz esmolol kullanımına
yönelik yapılan çalışmalarda, bolus olarak 1000 µg/kg ile
2000 µg/kg (22) ve 1400 µg/kg (23) olarak uygulanan esmolol dozlarının entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede etkin olduğu gösterilmiştir. Helfman ve ark.
(24) yüksek doz esmolol kullanımı ile hipertansif cevabın
önlenmesine yönelik yaptıkları çalışmalarında, esmololün
1500 µg/kg dozlarda uygulandığında kalp aıtm hızında %
18 azalma tespit edilirken, sistolik arter basıncında % 19
oranında düşme tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada diastolik arter basıncı, sistolik arter basıncına göre daha az düşürülerek sistemik kan basıncının ve kalp atım hızının kontrol altına alındığı rapor edilmiştir. 1500 µg/kg esmololün
kullanıldığı farklı bir çalışmada ise esmololün taşikardi ve
miyokard oksijen tüketimi indeksini baskılayarak hemodinamik stabilite sağladığı ifade edilmiştir (25). Esmololün
laringoskopi ve trakeal entübasyonda kullanılması ile bu
KLİNİK KULLANIM
tür komplikasyonları azaltarak yeterli serebral perfüzyoEndotrakeal entübasyon, laringoskopi, cerrahi insizyon, nun sağlanabilmesi için diastolik arter basıncının idame
organ manipülasyonu ve anestezik aciller gibi perioperatif ettiği bildirilmiştir (26, 27). 1000 µg/kg ve 2000 µg/kg gibi
ve intraoperatif stresli uyarılar esnasında kalp hızı ve kan yüksek doz rejiminin kullanıldığı farklı bir çalışmada ise
basıncında geçici ancak yoğun adrenerjik yanıtlar olduğu hastaların ortalama ağırlıkları göz önüne alındığında total
bilinmektedir (17). Koroner arter hastalığına sahip has- esmolol kullanımı normotansif grupta 7 mg iken; hipertalarda bu yoğun artışlar esnasında ani gelişen miyokard tansif grupta 16 mg olarak gerçekleşmiştir (28). Son olarak,
141
diğer uzun etkili beta blokerlerden farklı olarak esmololün
minimal sedatif etkisi nedeniyle anestezik tüketimini azalttığı ve kan beyin bariyerini geçmemesi nedeniyle lipofilik
blokerler gibi santral sinir sisteminde yan etkilere neden
olmadığı bilinmektedir (29, 30).
Esmolol hidroklorürün, süksinilkolin ile indüklenen nöromüsküler blokajın süresi üzerine etkisi cerrahi yapılan hastalarda incelenmiş ve süksinilkolin ile indüklenen nöromüsküler blokajın başlamasının esmolol hidroklorürden
etkilenmediği, ancak nöromüsküler blokajın süresinin 5
dk.’dan 8 dk.’ya çıktığı bulunmuştur (31). Literatürde esmolol kullanımının propofol gereksinimini de azalttığına
dair çalışmalar bulunmaktadır. Wilson ve ark. (29), 1000
µg/kg bolus ve ardından 250 µg/kg/dk. infüzyonla verilen
esmololün, propofolün indüksiyon dozundaki gereksinimi
% 25-45 oranında azalttığını rapor etmişlerdir. Esmolol’un
peroperatif dönemde kullanım alanları arasında anksiyeteye bağlı semptomların tedavisinde premedikasyon, antihipertansif, antiaritmik, antiiskemik, hipertrofik kardiyomiyopati, preoperatif pulmoner arter kan akımını ve arteriyel
oksijen saturasyonunu düzeltmek, kafa travmaları ya da subaraknoid kanamalarda artan sempatik aktiviteyi azaltmak
yer alır (26, 30).
Kalp cerrahisi uygulanan hastalarda operasyon sırasında
ve sonrasında miyokardın yükünü azaltmak ve postoperatif supraventriküler taşikardileri kontrol etmek gibi bir
takım özel gereksinimler vardır. Bu hastaların % 30’unda
atrial fibrilasyon gelişmesi nedeniyle greftlerin zarar görmesini engellemek için kan basıncının dikkatlice kontrolü
gerekmektedir. Bu olgularda esmolol kullanımı ile hem kan
basıncı hem de kalp hızının kontrolü sağlanarak kalp yükünün azaltıldığı bildirilmiştir (3, 26,30).
YAN ETKİLER
Esmolol hidroklorür kullanımıyla ilişkili olarak kontrollü
klinik çalışmalarda gözlenen yan etkilerin çoğu hafif ve geçici olmakla beraber en önemli yan etki % 50 oranındaki
hipotansiyon olarak bildirilmiştir (29, 32). Solukluk, sıcak
basması, bradikardi, göğüs ağrısı, senkop, pulmoner ödem
ve kalp bloğu gibi kardiyovasküler semptomların genellikle esmololün kesiminden yaklaşık 30 dk. sonra gerilemekte olduğu bilinmektedir. Ek olarak, baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon, halsizlik gibi santral
sinir sistemi yan etkileri ortaya çıkmaktadır. Solunum
sisteminde bronkokonstriksiyon, hırıltılı solunum, dispne,
142
nazal konjesyon, ronkus ve ral, gastrointestinal sistemde
bulantı-kusma, dispepsi, konstipasyon, ağızda kuruluk ve
abdominal rahatsızlık, deride ödem, eritem, deri renginin
değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit
ve ekstravazasyondan kaynaklanan lokal deri nekrozu gibi
yan etkilerin görülebildiği ifade edilmiştir (29). Ek olarak
ciddi bradikardi (<50 atım/dak), A-V kalp bloğu, kardiyojenik şok ve belirgin kalp yetmezliği durumlarında kullanımı kontrendikedir.
Sonuç olarak, çok kısa etkili bir beta bloker olan esmolol
kullanımı ile peroperatif dönemde laringoskopi ve trakeal
entübasyona bağlı hemodinamik yanıt baskılanmakta ve
esmolol peroperatif dönemde cerrahi uyarıya bağlı olarak
gelişen taşikardi ve hipertansiyon gibi adrenerjik yanıtların kontrolünde kullanılmaktadır. Ek olarak, minimal
sedatif etkisi nedeniyle anestezik tüketimini azalttığı ve
kan beyin bariyerini geçmemesi sonucu lipofilik blokerler
gibi santral sinir sisteminde yan etkilere neden olmaması
nedeniyle tercih edilmektedir. Bununla birlikte esmololün
peroperatif dönemdeki farklı hasta gruplarında ve yoğun
bakımdaki hasta takibine yönelik daha geniş randomize
kontrollü çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
KAYNAKLAR
1)Sum CY, Yacobi A, Kartzinel R, et al. Kinetics of esmolol, an
ultra-short acting beta-blocker, and of its major metabolite. Clin
Pharmacol Ther. 1983; 34: 427.
2)Turlapaty P, Laddu A. Esmolol: a titratable short-acting inravenous beta blocker for acute critial care settings. Am Heart J.
1997; 114: 866- 885.
3)Bateman TM, Czer LSC. Esmolol: a new ultrashort-acting beta
adrenergic blocking agent for rapid control of heart rate in postoperative supraventricular tachy-arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1985; 5: 1451-1416.
4)Péréon Y, Bernard JM. The effects of desflurane on the nervous system: from spinal cord to muscles. Anesth Analg. 1999; 89: 490-495.
5)Braunwald E, Muller JE, Kloner RA, et al. Role of beta-adrenergic blockade in therapy of patients with myocardial infarction.
Am J Med. 1983; 74: 113-118.
6)Beta-Blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. Mortality results. JAMA. 1982; 247: 1707-1711.
7)Safwat AM, Rertan JA, Misle GR, et al. Use of propranolol to
control rate pressure product during cardiac anesthesia. Anesth
Analg. 1981; 60: 732-736.
8)Kaplan JA, Dunbar RW. Propranolol and surgical anesthesia.
Anesth Analg. 1976; 55: 1-5.
9)Lowenthal DT, Porter RS, Saris RS, et al. Clinical pharmacology, pharmacodynamics, and interactions with esmolol. Am J
Cardiol. 1985; 56: 14-18.
10)Kaplan JA. Role of ultrashort-acting beta-blokers in the
perioperative period. Cardiothoracic Anesth. 1988; 2: 682-691.
11)Sinetos AL, Hulse J, Pritchett EL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esmolol administered as an intravenous bolus.
Clin Pharmocol Ther. 1987; 41; 112-117
12)Figueredo E, Garcia-Fuentes EM. Assessment of the efficacy
of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: a meta-analysis. Acta Anaesthesiol
Scand. 2001; 45: 1011-1022.
13)Askenazi J, MacCosbe P, Hoff JV, et al. Hemodynamic effects
of esmolol, a short acting beta blocker. J Clin Pharmacol. 1987;
27: 567-573.
14)Sheppard D, Distefano S, Byrd RC, et al. Effects of esmolol on
airway function in patients with asthma. J Clin Pharmacol. 1986;
26: 169-175.
15)Abrams J, Allen J, Allin Deksmedetomidin, et al. Efficacy and
safety of esmolol vs propranolol in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias: a multicenter double-blind clinical trial.
Am Heart J. 1985; 110: 913-918.
16)Morganroth J, Horowitz LN, Anderson J, et al. Comparative
efficacy and tolerance of esmolol to propranolol for control of supraventricular tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1985; 56: 33-38.
17)Russell WJ, Morris RG, Frewin DB, et al. Changes in plasma
catecholamine concentrations during endotracheal intubation.
Br J Anaesth. 1981; 53: 837-842.
18)Anderson S, Blanski L, Byrd RC, et al. Comparison of the efficacy and safety of esmolol, a short acting beta blocker with placebo, in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Am
Heart J. 1986; 111: 42-47.
19)Byrd RC, Sung RJ, Marks J, et al. Safety and efficacy of esmolol
for control of ventricular rate in supraventricular tachycardias. J
Am Coll Cardiol. 1984; 3: 394-399.
20)Rathore A, Gupta HK, Tanwar GL, Rehman H. Attenuation
of the pressure response to laryngoscopy and endotracheal intubation with different doses of esmolol. Indian J Anaesthesia.
2002; 46: 449-452.
21)Bensky KP, Donahue-Spencer L, Hertz GE, Anderson MT,
James R. The dose-related effects of bolus esmolol on heart rate
and blood pressure following laryngoscopy and intubation.
AANA J. 2000; 68: 437-42.
22)Wang L, Luo A,Wu X. Bolus administration of esmolol for
preventing the haemodynamic response to tracheal intubation:
a multicenter clinical study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999; 79:
828-831.
23)Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative
effects of lidocaine, esmolol and nitroglyserin in modifying the
haemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin
Anesth. 1995; 7: 5-8.
24)Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. Which
drug prevents tachycardia and Hypertension associated with tracheal intubation: Lidocaine, Fentanyl or Esmolol? Anaesth Analg. 1991; 72: 482-86.
25)Oğurlu M, Uğur B, Gezer E, Gürsoy F. Endotakeal entübasyon
sırasında oluşan hemodinamik değişikliklere esmololün etkisi.
ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2005; 6: 23-28.
26)Berry PB, Sessler DI. Severe carbon monoxide poisoning
during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1999; 90: 613-616.
27)Roy WL, Edelist G, Gilbert B. Myocardial ischemia during
non-cardiac surgical procedures in patients with coronary-artery
disease. Anesthesiology. 1979; 51: 393-397.
28)Ökten B.M., Ceyhan D., Sabuncu C. Hiper ve Normotansif
Hastada Esmololün Trakeal Entübasyona Hemodinamik Yanıta
Etkisi. Türk Anest Rean Der Dergisi. 2011; 39: 249-256.
29)Wilson ES, McKinlay S. The influence of esmolol on the dose
of propofol required for induction of anaesthesia. Anaesthesia.
2004; 59: 122-126.
30)London MJ, Zaugg M. Perioperative b-Adrenergic Receptor
Blockade: Physiologic Foundations and Clinical Controversies.
Anesthesiology. 2004; 100: 170-175.
31)Murthy VS, Patel KD. Cardiovascular and neuromuscular effects of esmolol during induction of anesthesia. J Clin Pharmacol.
1986; 26: 351-357.
32)Prys-Roberts C, Greene LT, Melocho R. Studies of anaesthesia in relation to hypertension II : haemodynamic consequenses
of induction and endotracheal intubation. Br. J. Anesth.1971; 43:
531-547.
143
Derleme / Review
HASTA BİNA SENDROMU
SICK BUILDING SYNDROME
Gülden BILGIN, MD1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tbc Bölümü, Ankara, Türkiye
1
ÖZ
Hasta bina sendromu, ısı yalıtımının ön planda olduğu ve iyi havalandırılmayan iç ortamlarda bulunan kişilerde, iç ortam hava kirleticilerinin konsantrasyonlarındaki artışa bağlı olarak görülen semptomlar dizisidir. Göz, burun ve boğazda
tahriş ve akıntı, baş ağrısı ve baş dönmesi, mide bulantısı, yorgunluk ve halsizlik, konsantrasyon bozukluğu, deride tahriş ve
kızarıklık sıklıkla görülen semptomlardır. Bu semptomlar bina içinde girildikten belli bir süre sonra başlar ve iç ortamın terk
edilmesiyle düzelme eğilimindedir. Hasta bina sendromunun nedenleri araştırıldığında sorunun oldukça kompleks olduğu ve
fiziksel ortam koşullarıyla, kimyasal ve biyolojik iç ortam kirleticileri ve kişisel faktörlere bağlı olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde özellikle kış aylarında iç ortamların yeterince havalandırılamaması hasta bina sendromu ile ilgili şikayetlerin artmasına
neden olmaktadır. Hasta bina sendromuna bağlı gözlenen semptomların önlenebilmesi için iç ortamda uygun iklimlendirme
koşulları sağlanmalı ve bina içerisinde iç ortam kirleticilerinin emisyonları azaltılmalıdır.
Anahtar kelimeler: Hasta bina sendromu, iç ortam hava kirleticileri, iklimlendirme
ABSTRACT
Sick building syndrome is a series of symptoms, which is observed in people living in poor conditioned indoor environment
and dominant heat isolation. It is due to the increase in concentration of indoor air pollutants. Most common symptoms are
irritation and drainage in eyes, nose and throat, head ache and dizziness, nausea exhaustion and fatigue, concentration lack
and dermatological irritation and flush. Those symptoms begin after entrance to indoor environment and tend to disappear
after leaving. Reasons of sick building syndrome are quite complex and due to physical environment conditions, chemical
and biological indoor pollutants and personal factors. In our country, insufficient ventilation of indoor environment results in
increasing in complaints related with sick building syndrome, especially in winter season. So as to prevent symptoms of sick
building syndrome, proper air conditioning should be set and emmitions of indoor pollutants should be decreased.
Keywords: Sick building syndrome, indoor air pollutants, air conditioning.
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Gülden BİLGİN, S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs
Hastalıkları ve Tbc Bölümü, Ankara, Türkiye
Tel: eklenecek
144
BİLGİN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 144-148
HASTA BİNA SENDROMU / SICK BUILDING SYNDROME
Dünya Sağlık Örgütü' nün (DSÖ) farklı yıllarda yayımladığı raporlarda, günümüz insanlarının zamanlarının
%90' nını kapalı mekanlarda, bu oranın da %70' inin iş,
geri kalanın %20' sinin ise ev ortamında geçirdiğini belirtmektedir (1,2).
Zamanının çoğunu ev, okul veya işyeri gibi kapalı ortamlarda geçiren günümüz insanı, iç ortam hava kalitesini bozan
etkenlere maruz kalmaktadır. Bina içindeki hava kalitesi ise
tozlar, uçucu organik bileşikler, formaldehit, karbonmonoksit ve biyolojik aerosoller gibi maddelerin ortamdaki
konsantrasyonları ile belirlenir.
İç ortamların hava kalitesi en az dış ortam hava kalitesi kadar önemlidir. Bina içi hava kalitesine iyi diyebilmek için,
sıcaklığın 19-23⁰ C arasında, göreceli nem oranının %4060 ve hava akım hızının 0.1 m/sn olması gerekir. Türkiye'
de iç ortam hava kalitesinin belirlenmesi, ölçülmesi ve düzenlenmesine yönelik herhangi bir yasal düzenleme mevcut değildir.
1986 yılında DSÖ' ne bağlı bir çalışma grubu, daha önceden sağlıklı olduğu bilinen kişilerin, bazı binaların içinde
yaşamaya başlamasıyla birlikte ortaya çıkan yakınmaları,
göz, deri ve üst solunum sistemine ait yakınmalarla birlikte,
halsizlik ve baş ağrısı olarak tanımladı (3). Hasta bina sendromu (HBS) ısı yalıtımının ön planda olduğu ve iyi havalandırılmayan iç ortamlarda bulunan kişilerde, iç ortam
hava kirleticilerinin konsantrasyonlarındaki artışa bağlı
olarak görülen semptomlar dizisidir. Bu semptomların iç
ortama girildikten sonra 15-30 dakika ile birkaç saat içinde
başladığı ve binadan ayrıldıktan sonra 30 dakika ile birkaç
saat içinde düzeldiği bildirilmiştir (4,5).
DSÖ, hasta bina sendromunda görülen semptomları 5 kategori altında listelemiştir.
1. Göz, burun ve boğazda tahriş.
2. Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, fiziksel ve zihinsel yorgunluk, hafıza kaybı, konsantrasyon eksikliği gibi
nörolojik semptomlar.
3. Deride gözlenen tahriş, deride kızarıklık, ağrı, kaşıntı ve
kuruluk
4. Nedeni belli olmayan aşırı duyarlılık reaksiyonları, astımı olmayan kişilerde astım benzeri semptomlar, göz ve
burun akıntısı.
5. Koku ve tat bulguları: Koku ve tat duyusunda değişiklikler (4,6).
Yapılan çalışmalarda HBS' de en sık görülen semptomlar
burun ve boğazı etkileyen akıntı, tahriş, kızarıklık olup
bunu sırasıyla konsantrasyon bozukluğu, gözlerde akıntı,
kızarıklık tahriş ve yorgunluk izlemiştir (7). Semptomlar
sessiz başlar ve ilerler. Belirtiler stres ile ( iş yoğunluğu,
kişiler arası ilişki) artabilir (8,9). Hastalık her yerde ve her
meslekte görülebilir. Önceleri endüstriyel işyeri ortamının
etkili olduğu düşünülmüşse de, son 15 yılda herhangi bir
endüstriyel işlem yapılmayan binalarda hastalık salgınları
saptanmıştır (3,10). Hastada bu semptomlar mevcutken
fizik inceleme ve laboratuar testleri herhangi bir sonuç vermez (8). HBS semptomları ve sağlık harcamalarını ve iş
gücü kayıplarını büyük ölçüde artırmaktadır.
HBS bir çok faktörden etkilenmektedir. Kişisel (yaş ve cinsiyet, kişide var olan hastalıklar, meslek, sigara kullanımı,
çocuklukta çevresel maruziyet, mikrobiyolojik (bioaerosoller), kimyasal (CO2 konsantrasyonu, UOB), fiziksel
(havalandırma sistemleri ve havalandırma oranı, evle ilgili
faktörler, iç ortam sıcaklığı ve bağıl nem, duvardan duvara
halı) ve psikolojik faktörlerin kombinasyonu HBS semptomlarının prevalansını artırmaktadır (2,11,12).
Kişisel faktörler:
Yaş ve cins HBS semptomlarının görülme sıklığını artırmaktadır. 20-30' lu yaşlardaki kadınların HBS' na daha
duyarlı olduğu bildirilmiştir. Kişilerde mevcut olan saman
nezlesi, astım, KOAH, migren gibi rahatsızlıkların varlığında HBS bulguları daha da artmaktadır (6,13).
Mesleki faktörler:
Uzun süre bilgisayar kullanımı, fotokopi, karbonsuz kağıt
taşıma ve video gösterim ünitleri gibi spesifik ofis işlerinde
çalışma, HBS semptomlarına duyarlılığı artırmaktadır. Haftada 20 saatten fazla video gösterim ünitesinde çalışanlarda,
altı saatten daha uzun süre bilgisayar kullananlarda, fotokopi makinalarına 5 metreden yakın olanlarda, burun, boğaz,
başağrısı ve solunum yolu hastalıkları daha fazla görülmektedir. Çalışan kişi sayısının çok oluşu, iş ortamının genişliği,
çevresel kontrolün yetersizliği, iş yerinin mimarisi de HBS
semptomlarının prevalansını etkilemektedir (7,12,13).
Sigara kullanımı:
Sigara dumanı Amerikan Çevre Koruma Örgütü (USEA)
tarafından "karsinojen" olarak tanımlanmıştır. Sigara dumanına maruz kalınan kapalı ortamlarda 4700 çeşit uçucu
145
organik bileşik ve aerosol havaya salınmaktadır. Bu gazlardan en az 50 tanesinin karsinojen olduğu bilinmektedir.
Çok iyi havalandırılan iç ortamlarda bile sigara dumanına
bağlı olarak aerosol ve gaz konsantrasyonları artmakta ve
buna maruz kalan kişilerde göz, burun ve boğazda tahriş
ile alerjik deri reaksiyonları akut etkiler olarak görülmektedir. Kronik maruziyette ise KOAH, astım ve akciğer kanseri
gibi hastalıklar sağlığı tehdit etmektedir (2).
Çocuklukta çevresel maruziyet:
Yaşamın ilk aylarında yaygın alerjenlere maruz kalma,
özellikle alerjik ailelerin çocuklarında atopi gelişme riskini artırmaktadır. Gebelikte annenin sigara içmesi kordon
kanında IG E düzeyinde artışa ve ilerleyen zamanda alerji
gelişmesine neden olmaktadır. İlaveten çocukluk döneminde sigara dumanına maruz kalmış kişilerde yetişkinlik
döneminde atopi, nikel alerjisi gibi hastalıklar artmaktadır.
Mikrobiyolojik faktörler:
Bioaerosoller;
İç ortam havasında yüksek oranda alerjen, mantar
sporları, bakteriler, virüsler ve "mite" ların bulunması
astım, alerjik rinit, aşırı duyarlılık pnömonisi ve HBS'
na neden olmaktadır (14). Bioaerosoller içinde alerjik
reaksiyonlara en çok neden olan küflerdir. Küfler göz
ve burun akıntısı, boğazda tahriş, öksürük, hapşırık
gibi semptomların yanı sıra sinüzit ve astım gibi kronik
hastalıklara da neden olmaktadır (11,12)). Bakterilerden en sık bilineni Legionella' dır. Legionella salgınları
kontamine suların aeresol haline gelmesi ve bunların
inhalasyonu sonucunda oluşur. Duşlar, musluktan suyun hızlı ve çevreye sıçrayarak akması ve su fışkırtan
düzenekler sonucunda su aeresol haline gelir. Oda
nemlendiricileri de bir kaynak olabilirler. Bina içi havanın mikrobiyolojik kontaminasyonu sonucunda extrensek alerjik alveolit, nemlendirici ateşi, astım, alerjik
rinit, HBS ve enfeksiyonlar görülebilir. Bina içi havanın
mikrobiyolojik kontaminasyon kaynakları nemlendirici ve soğutucu cihazlar ve su sızıntılarıdır (15). Sık görülen etkenler Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus fumigatus; daha az sıklıkla
görülen etkenler penicillium türleri, Aureobasidium
pululans, Bacillus subtilis, Sphaeropsidales türleri, Cytophaga allerginae, Trichosporon cutaneum, Merulius
lacrymans, stachybotrys chartarum (S.atra) dır.
146
Son zamanda yapılan çalışmalarla HBS semptomları ve
bazı mantar tipleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir
(16). Küf mantarları alerjenler arasında en iyi bilinendir.
Fakat bazıları daha tehlikelidir. Stachyborrys chartarum
1993 de Cleveland Ohio'da neden olduğu pulmoner hemoraji ve hemosiderozis salgınıyla hasta bina sendromu
arasında ayrı bir öneme sahip olmuştur (17).
Nitrojen oksitler;
Bilinen bina içi NO2 kaynakları yemek pişirmek için kullanılan gazlı ve benzinli ocaklar ve sigara dumanıdır. Kış aylarında bina içi NO2 düzeyleri bina dışı düzeylerin 2-3 katı
miktarda bulunurken yaz aylarında hemen hemen eşittir.
NO2 suda çözünmeyen bir gaz olduğu için üst solunum
yollarında mukus salgıları aracılığı ile az miktarda dışarı
atılabilir. Dolayısıyla inhale edildikten sonra alt solunum
yolu yüksek dozlarda inhale edilirlerse paroksismal öksürük, hırıltı, hemoptizi, bulantı, kusma, dispne yorgunluk
ve anksiyete görülebilir. Solunum yetmezliğine bağlı ölüm
vakaları bildirilmiştir (11).
Kimyasal faktörler:
CO2 konsantrasyonu;
CO2 konsantrasyonunun iç ortamda 800 ppm' in üzerinde
olması HBS semptomlarının görülme sıklığını artırmaktadır. Bazı yazarlar CO2 konsantrasyonu ile HBS semptomları arasında anlamlı bir ilişki bulunmamasına rağmen,
yüksek CO2 konsantrasyonları iç ortam havasının kirliliğinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (13).
Uçucu organik bileşikler;
Duman odası deneylerinde HBS semptomlarının arttığı
görülmüştür. Yapılan deneylerde iç ortamlara sıklıkla varlıkları belirlenen toplam 20 uçucu organik bileşikten oluşan bir gaz karışımının 5 mg/m3 lük konsantrasyonuna 2
saat süreyle maruz kalan kişilerde göz, burun ve boğazda
tahriş, aynı karışımın 25 mg/m3 lük konsantrasyonuna 4
saat süreyle maruz kalan bireylerde solunu yollarında enfeksiyon semptomlarının varlığı rapor edilmiştir (5,11).
Fiziksel faktörler:
Havalandırma sistemleri ve havalandırma oranı;
Havalandırma oranının yetersiz olduğu binaları tanımlamak için "kapalı bina sendromu" tabiri kullanılmaktadır.
ASHRAE (American Society of Heating, Refrigerating and
Air-Conditioning Engineers) standartlarına göre iç ortam havalandırma oranı en az 15 ft3/dak/kişi ( 7 L/s/ kişi)
olarak belirtilmiştir. İç ortam toplam taze hava değişimi/
gereksinimi sayısı saatte 4-6 kez olarak verilmektedir (19).
İç ortam havalandırma oranının 10 L/s kişiden az olması
durumunda HBS semptomlarında artış olduğu gözlemlenmiştir (12,18).
HBS semptomlarının görülme sıklığı kullanılan havalandırma sisteminin türüne göre değişir. İç ortamdaki hava,
dış ortamdaki havayla üç şekilde karışabilmektedir.
1. Kapı, pencere, çerçeve ve baca gibi boşluklardan infiltrasyon.
2. Kapı ve pencerelerin açılıp kapatılmasıyla gerçekleşen
doğal havalandırma.
3. İç ortama hava sağlayan veya iç ortamdaki havayı
dışarı atan fanların kullanıldığı havalandırma sistemleri (jacobson). Havalandırma cihazları bakteriler ve
mantarlar gibi bioaeresollari iç ortama yayarlar. Yapılan
bir başka çalışmada iyi havalandırılan binalarda HBS
semptomlarının prevalansının azaldığı rapor edilmiştir
(12,20).
Evle ilgili faktörler;
Danish Town Hall ve Danimarka' da yapılan bir çalışmada
kalabalık yaşama, teraslı evde oturma, binada küf ve nem
olması, evde sigara içilmesi gibi durumlarda HBS arttığı
tesbit edilmiştir (5,12).
İç ortam sıcaklığı ve bağıl nem;
ASHRAE iç ortamlar için en uygun sıcaklığın 20-23⁰ C
ve bağıl nem oranının ise %30-60 oranında olması gerektiğini bildirmiştir (18). İç mekan sıcaklığının 22-23⁰
C nin üzerine çıktığı durumlarda mukozal tahriş,astım
semptomlarının alevlendiği gösterilmiştir. Yine nem
oranı düşük ortamlarda ise deriye ait semptomların
(kızarıklık, tahriş, kaşıntı) var olduğu gözlenmiştir
(5,18).
Duvardan duvara halı;
Duvardan duvara halı döşenmesi ve halıda bulunan bakteri, küf ve mantar toksinlerinin birikimi akciğerlerde alerjik
reaksiyonları tetikleyen semptomlara neden olmaktadır.
Bu faktörlerin ortadan kaldırılması HBS semptomlarını
önemli ölçüde azaltmaktadır (2,5).
Psikolojik faktörler:
Vücutta fizyolojik değişiklikler neden olan stres bağışıklık
sistemini etkilediğinden dolayı çeşitli hastalıklara zemin
hazırlamaktadır.
HBS' na bağlı olarak görülen semptomları azaltabilmek
için uygun iklimlendirme şartlarının sağlanması ve kirletici emisyonların azaltılması gereklidir. Sigara dumanı ise en
iyi bilinen karsinojenik maddedir ve birçok sistemi ilgilendiren önemli hastalıklara yol açtığından sigara içilmemesi
en önde gelen koşullardandır (21).
Hastalığa sebep olan faktörlerin değerlendirilebilmesi için
klinisyen (göğüs uzmanı, epidemiyolojist), mühendisler
ve endüstriyel hijyenistlerin birlikte çalışması gereklidir ve
uzun periyot gerektirir (22). Etken faktör bulunduğunda
önlem alınması zor ve pahalıdır. Bu nedenle HBS sendromunun görülmemesi için toplumun çok iyi eğitilmesi,
inşaat sektörüne belli kurallar konulması ve bunun uygulatılması, bina havalandırmalarının çok iyi olması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1)World Health Organization (WHO), Indoor air quality research Euro-reports and studies 1984: 103.
2)Jacobson MZ. Atmospheric Pollution, History, Science and
Regulation. Cambridge University Press 2002.
3)Kalyoncu AF; Nedir bu allerji.Türkiye Akciğer Hastalıkları
Vakfı Yayınları(No: 7) 1995;123-128.
4)Çobanoğlu N, Kiper N. Bina içi solunan havada tehlikeler.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006;71-75.
5)Maroni M, Seifert B, Lindwall T. Indoor Air Quality a Comprehensive Reference Book, Elsevier,1995.
6)Chang C,Ruhl RA, Halpern GM, Gershwin ME. The Sick
Building Syndrome. Definition and Epidemiological Consederations. Journal of Asthma1993; 285-295.
7)Bourbeau J,Brisson C, Allaire S. Prevalence of the sick building
syndrome symptoms in office workers before and after being exposed to a building with an improved ventilation system.Occupational and Environmental Medicine. 1996;204-210.
8)Menziez R,Tamblyn R,Farant JP,Hanley J.The effect on varying levels of outdoor-air supply on the semptoms of sick building
syndrome. The New Eng Med 1993; 328:821.
9)Pierson WE, Koenig JQ. Respiratory effects of air pollution on
allergic disease. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 557-66.
10)Jaakkola JJK, Toumaala P, Seppanen O. Air Resirculation and
Sick Building Syndrome. A blinded Crossover Trial. Am Jour
147
Public Health 1994; 84: 422-25.
11)Spellman FR. The Science of air, concepts and applications,
2nd Ed, CRc Press, 2008.
12)Brightman HS, Moss N. Sick Building Syndrome Studies and
the Compilation of Normative and Comperative Values.In:Indoor Air Quaility Handbook (Eds: Spengler JD, Samet JM, McCarthy JF). McGraw-Hill,2001.
13)Gupta S, Khare M, Goyal R. Sick building syndrome-A case
study in a multistory centrally air-conditioned building in the
Delhi City, Building and Environtment. 2007; 2797-2809.
14)Menteşe S, Arısoy M, Yousefi Rad A, Güllü G. İlkokul ve
kreşlerde iç ortam hava kalitesi, Hava Kirliliği ve Kontrolü Ulusal
Sempozyumu-2008 Bildiriler Kitabı. 2008; 585-591.
15)Bartlett CLR, Macree AD, MacFarlane JT. Legionella Infections. London: Edward Arnold Ltd, 1986.
16)Cooley JD, Wong WC, Jumper CA, et al. Correlation between
the prevalence of certain fungi and Sick Building Syndrome.Occup Environ Med 1998; 55:579-584.
148
17)Flappan SM, Portnoy J, Jones P, Barnes C. Infant pulmonary
hemorrhage in a suburban home with water damage and mold
(Stachybotrys atra). Environ Health Perspect 1999;107:927-930.
18)ASHRAE, Standart 62-2001-Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality,American Society of Heating, Refrigerating and
Air-Conditioning Engineers, 2001.
19)Özyaral O,Keskin Y,Erkan F, Hayran O. Nedeni bilinmeyen
semptomların ardındaki hasta bina sendromu olguları, TAF Preventive Medicine Bulletin 2006;352-363.
20)Erdmann CA, Steiner KC, Apte MG. Indoor carbon diokxide concentrations and sick building syndrome symptoms in the
base study revisited: Analyses of the 100 building dataset,proceeding s of Indoor Air 2002;443-448.
21)Klonoff-Cohen HS, Edelstein SL, Lefkowitz ES, et al. The effect
of passive smoking and tobacco exposure through breast milk on
sudden infant death syndrome. JAMA 1995; 273: 795-79.
22)Diane R.Gold Indoor air pollution. Clinics in Chest Medicine
1992;13:12.215-29.
KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE İZLENEN PROSTAT KANSERİ İNGUİNAL LENF NOD
METASTAZI
PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS ON BONE
SCINTIGRAPHY
Murat SADIÇ, MD;1 Gökhan KOCA, MD;1 Meliha KORKMAZ, MD1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nükleer Tıp Kliniği, Ankara, Türkiye
1
ÖZET
Prostat kanseri erkeklerde en sık gözlenen kanser olup ayrıca Amerika’da kanser ilişkili ölümlerde ikinci sırada yer
almaktadır. Prostat kanseri tipleri arasında en sık belirlenen tip adenokarsinom olup sıklığı %95 civarındadır [1].
Prostat kanseri’nin prognozu genellikle metastaz varlığı ve yokluğu ile ilişkilidir [2]. En sık metastazlar lenfojen yol
ile obturatuar lenf nodunda iken, hematojen yol ile kemik, akciğer, karaciğer, plevra ve adrenal bezlere olmaktadır.
[3]. İnguinal lenf nodu metastazı nadir olarak izlenebilmektedir. Teknesyum99m hidroksimetilen difosfanat (Tc-99m
HDP) kemik sintigrafisi yüksek sensitivite ve düşük spesifiteye sahip olup %2 oranında anormal yumuşak doku ve
iskelet dışı bulgular izlenebilmektedir [4]. Bu ilginç görüntümüzde prostat kanseri nedeniyle yapılan tüm vücut kemik
sintigrafisinde saptanan inguinal lenf nod metastazı sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Kemik Sintigrafisi, Tc-99m HDP, Prostat Kanseri
ABSTRACT
Prostate cancer is the most common cancer in men and also ranks second in cancer-related deaths in the United States.
The incidence of most frequent types prostate cancer include type gastric carcinoma is approximately 95% [1]. The
prognosis of prostate cancer is often associated with the presence or absence of metastases [2]. While the most common
metastases via lenfoj way is the lymph nodes, by the haematogenous way are bone, lung, liver, and adrenal glands
and pleura [3]. Inguinal lymph node metastasis can be rarely visualised. Technetium-99m hydroxy methylene diphosphonate (Tc-99m HDP) bone scintigraphy has a high sensitivity and low specificity of 2% abnormal soft tissue and
skeletal findings can be traced out [4]. Inguinal lymph node metastases detected in our whole body bone scintigraphy
performed for prostate cancer are presented in this interesting image.
Keywords: Bone Scintigraphy, Tc-99m HDP, Prostate Cancer
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Murat SADIÇ, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği,
Ulucanlar Caddesi, 06560 Ankara, Türkiye
Tel: 0312 595 36 08
Fax: 0312 595 38 56
SADIÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 149-150
149
PROSTAT KANSERİ İNGUİNAL LENF NOD METASTAZI /
PROSTATE CANCER INGUINAL LYMPH NODE METASTASIS
OLGU SUNUMU
Yetmiş bir yaşındaki erkek hasta bir yıldır prostat kanseri
nedeniyle takip edilmektedir. Hasta rutin metastaz tarama
amaçlı tüm vücut kemik sintigrafisi çekimi için kliniğimize
refere edilmiştir. Hastadan “Aydınlatılmış Onam Formu”
alındıktan sonra, 740 MBq (20 mCi) Tc-99m HDP intravenöz yoldan enjekte edildi. Yaklaşık 3 saat sonra anterior
ve posterior pozisyonlarda tüm vücut tarama görüntüleri
alaındı. Üçüncü saatte alınan tüm vücut ve geç statik görüntülerde; sol inguinal bölgeye uyan alanda asetabulum
inferior posterior kesiminde fokal belirgin artmış aktivite
tutulumu izlenmiştir (Resim 1).
Ayrıca sağ femur torakantör major kesiminde rölatif düzeyde, sol femur torakantör major kesiminde minimal düzeyde artmış aktivite tutulumu izlenmiştir. Görünüm sintigrafik olarak asetabulum metastazı/süperpoze inguinal
lenf nodu metastazını düşündürmekteydi. Bunun üzerine
kemik metastazı ve bu bölgede süperpoze olabilecek lenf
nodu metastazı ayrımı için hastaya bu bölgeden biyopsi
yapıldı. Çıkarılan materyalin patoloji sonucu iri, veziküle
nükleuslu, nükleusları belirgin atipik hücrelerden oluşan,
çoğunlukla gland yapıların izlendiği, immünohistokimyasal olarak CD10, PSAP, Pan CK ile diffüz pozitif boyanan,
PLAP, CK7, CK20, CD117, Melan-A, HMB45 ve TTF-1 ile
negatif boyanan tümöral infiltrasyonu olarak raporlanmıştır. Kemik sintigrafisinde sol inguinal bölgeye uyan alanda, asetabulum inferior posterior kesiminde izlenen fokal
belirgin artmış aktivite tutulumunun inguinal lenf noduna
bağlı olduğu görüldü.
SONUÇ
Tüm vücut kemik sintigrafisi, prostat kanserinin kemik
metastazlarını tespit etmenin yanı sıra diğer bölgelerindeki
ek patolojilerin insidental olarak saptanmasında ek radyasyon dozu uygulanmadan katkı sağlayabilmektedir.
Resim 1: Teknesyum-99m hidroksimetilen difosfonat kemik sintigrafisi anterior-posterior tüm vücut (a) ve posterior pozisyonda pelvisten alınan statik (b) görüntüler.
Hastada sol inguinal bölgeye uyan alanda asetabulum inferior posterior kesiminde fokal belirgin artmış aktivite tutulumu gözlenmektedir. Ayrıca sağ femur torakantör major
kesiminde rölatif düzeyde, sol femur torakantör major
kesiminde minimal düzeyde artmış aktivite tutulumu izlenmektedir. Bunun yanı sıra sağ omuz akromioklavikular
eklemde, vertebral kolonda, her iki diz patellada öncelikle
dejeneratif değişiklikleri düşündürür aktivite tutulumları
izlenmektedir.
150
KAYNAKLAR
1)Abdullah Sivrikaya, Ersagun Karagüzel, İlke Onur Kazaz,
Doğan Sabri Tok, Sevdegül Mungan. Primary Neuroendocrine
Tumor of the Prostate with Bone Metastasis. Journal of Clinical
and Analytical Medicine. DOI: 10. 4328/JCAM.768
2)Cetin B, Cetin Z, Buyukberber S, Gonul II, Sahiner I, Coskun U,
Benekli M. Generalized lymphadenopathy: unusual presentation
of prostate adenocarcinoma. Case Rep Urol. 2011;2011:439732.
doi: 10.1155/2011/439732. Epub 2011 Aug 23.
3)Mundy GR.Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer. 2002 Aug; 2(8): 584-93.
4)Murat Sadıç, Hasan İkbal Atılgan, Gökhan Koca, Koray Demirel, Meliha Korkmaz. Diffuse Myocardial Tc99m HDP Uptake
in a Hemodialysis Patient: A Rare Case. Journal of Clinical and
Analytical Medicine. DOI: 10. 4328/JCAM.2186
SADIÇ ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 149-150
BILGISAYARLI TOMOGRAFIDE SEDIMANTASYON SEVIYESI GÖSTEREN BILATERAL KRONIK SUBDURAL HEMATOM OLGUSU
BILATERAL CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA WITH SEDIMENTATION LEVEL
ON TOMOGRAPHY
Haydar ÇELIK, MD;1 Yavuz ERDEM, MD;1 Ayhan TEKINER, MD;1 Mehmet Akif BAYAR, MD1
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye
1
ÖZ
Kronik subdural hematom (KSDH); klinik semptomları 21 gün veya daha geç sürede ortaya çıkan subdural mesafede
biriken hematomlardır. Kronik subdural hematomun ilk değerlendirilmesinde, bilgisayarlı tomografi (BT), önemli
görüntüleme yöntemidir. BT’deki; hiperdens, izodens, hipodens gibi yoğunluk değerleri hematomun tanısı ve yaşı hakkında bilgi verebilir. KDSH olgularının çok görülmesine rağmen sedimantasyon seviyesi gösteren subdural hematom
olgularının oldukça az görülmesi ilgi çekicidir. Bu olgumuzla KSDH’a ait hematomun fizyopatolojik oluşum süreci
vurgulanmak istenmiştir.
Anahtar kelimeler: Bilateral kronik subdural hematom, Bilgisayarlı Tomografi
ABSTRACT
The clinical symptoms of a chronic subdural hematoma (CSDH) appear after 21 days or later. Computerized tomography (CT) is the main imaging method for initial evaluation. The intensity values on CT can provide information
regarding the diagnostic features and duration of a hematoma. Although the disorder is common, there are only a
few reports of cases with a sedimentation level. We discuss the physiopathology of CSDH development in this article.
Keywords: Bilateral Chronic Subdural Hematoma,computerized tomography
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Haydar ÇELIK, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir
Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 595 36 00
ÇELİK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 151-152
151
SEDIMENTATION LEVEL IN CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA /
KRONİK SUBDURAL HEMATOMDA SEDİMENTASYON SEVİYESİ
GİRİŞ VE AMAÇ
Kronik subdural hematom(KSDH); klinik semptomları 21
gün veya daha geç sürede oluşan subdural hematomlardır.
Genellikle neden kafa travması olmakla beraber kafa travması olmaksızın kanama bozuklukları, koagülan tedavi,
enfeksiyonlar, konveksite Arteriovenöz malformasyonları
,anevrizmalar, beyin tümörü kanamaları gibi nedenlerle de oluşabilmektedir (1,2). Bilgisayarlı tomografi (BT)
KSDH’nin ilk değerlendirilmesinde önemli görüntüleme
yöntemidir (3). BT’deki; hiperdens, izodens, hipodens gibi
yoğunluk değerleri hematomun tanısı ve yaşı hakkında
bilgi verebilir (4,5,6). Bu olgu sunumu ile hematomun fizyopatolojik oluşumu ve BT’nin tanı değerinin incelenmesi
amaçlanmıştır.
OLGU
Baş ağrısı, genel durum bozukluğu, her iki bacakta kuvvet
kaybı şikayetleri olan 83 yaşında kadın hasta kliniğimize
yatırıldı. Yapılan muayenesinde bilinci açık, koopere, dezoryante, bilateral alt extremitelerde % 40 parazi saptandı.
Beyin BT’de üst bölümü hipodens, alt bölümü hiperdens
sedimantasyon seviyesi gösteren bilateral KSDH görünümü vardı (Resim 1). Hastaya genel anestezi altında bilateral
frontal ve parietal bölgelere açılan burr hole ile hematom
drenajı yapıldı. Bilateral subdural mesafeye dren konuldu
(Resim 2). Ameliyat sonrası paraparezisi düzelen hasta
postoperatif 10. gün taburcu edildi.
TARTIŞMA VE SONUÇ
KSDH tanısı, BT’nin tanı aracı olarak kullanımından
itibaren izodens hematomlar dışında oldukça kolaylaşmıştır. BT’de subdural hematom yoğunluk değerlerine
göre hiperdens (akut), izodens (subakut), hipodens
(kronik) olarak üç gruba ayrılır (4,5,6). Oluşan bu farklı
görüntüler hematomun yaşı hakkında fikir edinmemizi
sağlar (6,7). Bazen de hipodens ve hiperdens bölümler
152
birlikte bulunur ve sedimantasyon seviyesi göstererek
keskin sınırla birbirinden ayrılır (4). Sedimantasyon
seviyesi gösteren subdural hematom olgularında neden olarak; ilk kanamadan uzun bir süre sonra likefiye
olan ilk kanamanın içine yeni bir kanamanın olması ve
belli bir hacme ulaşması, ayrıca hastanın uzun süre sırt
üstü yatar pozisyonda olması gerekmektedir. Bilateral
sedimantasyon seviyesi ise muhtemelen eş zamanlı yeni
kanamalar ile oluşmaktadır.
KSDH olgularının çok görülmesine rağmen sedimantasyon seviyesi gösteren subdural hematom olgularının oldukça az görülmesi ilgi çekicidir. Bu olgumuzla KSDH’a ait
bu ilginç oluşum süreci vurgulanmak istenmiştir.
KAYNAKLAR
1)Cushıck JF,Bailey OT.; Assocciation of subdural hematomas
and meningioma. Case report. J Neurosurg. 1972; 37: 731-734.
2)Luken MG, Whelan MA: Recent diagnostic experience with
subdural empyema. J Neurosurg. 1980; 52: 764-771.
3)Markwalder TM. Chronic subdural hematomas: a review.J
Neurosurg. 1981; 54: 637–45
4)Abouzari M, Rashidi A, Sodagari N, Aleali H, Behzadi M. The
relationship between the level of consciousness and sedimentation level in CT scan of chronic subdural hematoma, J Neuroimaging. 2008; 18: 463-4.
5)Bergstrom M, Erickson K, Levander B, et al: Variation with
tıme attenuation values of intracranial hematomas. J Comp Asist
Tomogr. 1977; 1: 57-63.
6)Scotti G, Terbrugge K, Melancon D et al.: Evaluation of the age
of subdural hematomas by computarized tomography. J Neurosurg. 1997, 47: 311-315.
7)Murat Yılmaz , Alaattin Yurt , İdiris Altun et al.:Chronic Subdural Hematomas: A Review of 94 Cases. Cukurova Med J.
2015; 40: 22-27.
ÇELİK ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 151-152
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUCU GELİŞEN KOLON PERFORASYONU
COLON PERFORATION WHICH WAS DEVELOPED AFTER PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY
Alper GÖK, MD;1 Ali ÇIFT, MD;1 Mustafa GÖKSU, MD;2 Cihat ÖZCAN, MD;3 Hacı POLAT, MD;1 Mehmet Özgür YÜCEL, MD;1
Can BENLIOĞLU, MD;1 Bedrettin KALYENCI, MD1
1
Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Adıyaman, Türkiye
2
Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adıyaman, Türkiye
3
Keçiören Eğitim Araştırna Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZ
Perkütan nefrolitotomi sonrası, kolon perforasyonu gelişimi nadir görülen bir komplikasyon olup; peritonit ve sepsise
yol açarak hayatı tehdit edebilmektedir. Literatürde sıklığı %0.2 ile %0.6 arasında değişmektedir. Genellikle; retroperitoneal alanda sınırlı kalan bu komplikasyon, nadiren intraperitoneal alanı da ilgilendirebilmektedir. Retroperitoneal
yaralanmalarda; genellikle daha konservatif yaklaşımlar uygulanırken, intraperitoneal uzanım gösteren yaralanmalarda; cerrahi yaklaşımlar gerekebilmektedir. Sağ böbrek taşı nedeniyle perkütan nefrolitotomi uyguladığımız ve kolon
perforasyonu gelişen 48 yaşındaki olgumuzu literatür eşliğinde sunduk.
Anahtar kelimeler: Böbrek taşları, İntraoperatif komplikasyonlar, Perkütan Nefrostomi,
ABSTRACT
Perforation of colon after percutaneous nephrolithotomy is a rare complication which can be life threatening due
to precipitation of peritonitis and sepsis. Its frequency ranges between 0.2%-0.6% in the literature. This complication which is generally limited to retroperitoneal space rarely involves intraperitoneal space too. More conservative
approaches are generally applied for retroperitoneal injuries and surgery may be necessary for injuries extending to
intraperitoneal space. In this case report we presented a 48 years old female who underwent percutaneous nephrolithotomy for right kidney stone and developed colonic perforation and we reviewed pertinent literature.
Keywords: Intraoperative Complications, Kidney Stones, Percutaneous Nephrostomy
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Cihat ÖZCAN, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği,
Ankara, Türkiye
Tel: 0312 356 90 00
ÖZCAN ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 153-156
153
PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ VE KOLON PERFORASYONU /
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AND COLON PERFORATION
GİRİŞ
Böbrek ve proksimal üreter taşlarının tedavisinde, perkütan nefrolitotominin (PNL) kullanımı son yıllarda oldukça
yaygınlaşmıştır. Teknik 1976 yılında Fernstrom ve Johansson tarafından uygulandıktan sonra Mayo Clinic, Minnesota Üniversitesi, Batı Almanya ve İngiltere’den bildirilen
yayınlar ile PNL’nin uygulama tekniği geliştirilmiş ve güncel tedavi son 30 yılda modern şeklini almıştır. Başlangıçta
perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş çıkarılması, antegrad endopyelotomi
ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha kompleks işlemler için uygulanmaktadır.
Vücut dışından şok dalgaları ile taş kırma işleminin (SWL)
1980’lerin ilk yıllarında uygulanmaya başlamasıyla; perkütan yöntemlerin endikasyonları geçici olarak sınırlandırılmış ancak SWL endikasyonlarının yeniden düzenlenmesiyle beraber, günümüzde PNL layık olduğu yeri almıştır.
Bunun sonucu olarak açık böbrek taşı cerrahisinin oranı
tüm taş cerrahileri içerisinde %5 ‘in altına düşmüştür (1).
Son yıllarda dünya genelinde PNL deneyimi artmış ve teknoloji oldukça ilerlemiştir ancak komplikasyonlar halen gözlenebilmektedir. PNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları;
ekstravazasyon (%7,2), kan transfüzyonu gerektiren kanama
(%11,2-17,5) ve ateştir (%21-32,1). Septisemi (%0,3-4,7),
kolon yaralanması (%0,2-4,8) ve plevral yaralanma (%03,1) ise daha nadir karşılaşılan majör komplikasyonlardır
(2). PNL’nin en nadir komplikasyonlarından biri olan kolon
perforasyonu ayrıca en ciddi komplikasyonlardan da biridir.
Çünkü tedavi edilmemiş bir kolon perforasyonu; peritonit,
sepsis, renal apse, kolokutanöz ve nefrokutanöz fistül gibi
komplikasyonlara yol açabilmektedir (3,4).
müsinöz kanseri olduğu, peritonitis karsinomatoza tanısı
konduğu, 5 kür sisplatin tabanlı kemoterapi uygulandığı,
bu işlemlerden 1 yıl sonrasında gelişen barsak komplikasyonları sebebiyle iki kez kolon cerrahisi geçirdiği ve kalıcı
kolostomi açıldığı öğrenildi. Laboratuar tetkiklerinde herhangi bir anormallik tespit edilmeyen hastanın görüntüleme yöntemlerinde; sağ böbrek renal pelvis, alt ve orta kaliks
içerisinde semistaghorn yapıda semiopak multiple taşlar
izlendi. Kontrastsız olarak çekilen bilgisayarlı tomografide
(BT) retrorenal kolon varlığı gözlenmedi(resim 1,2).
Resim 1: Preoperatif kontrastsız tomografi görüntüsü-koronal kesit
Resim 2: Preoperatif kontrastsız tomografi görüntüsü-aksiyel kesit
Böbrek taşı nedeniyle PNL uyguladığımız ve kolon perforasyonu gelişen 48 yaşındaki hastayı sunmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Sağ yan ağrısı şikayeti ile başvuran 48 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde; göbek üstü göbek altı median
insizyona ait skar ve sol tarafta kolostomi olduğu gözlendi.
Hastanın özgeçmişi sorgulandığında; dış merkezde 16 yıl
önce pelvik kitle ön tanısıyla total abdominal histerektomi,
bilateral salpingoovoferektomi, infrakolik omentektomi
uygulandığı ve patoloji spesmen sonucunun over malign
154
Hastaya PNL uygulanmasına karar verildi. Genel anestezi altında litotomi pozisyonunda sağ üretere 6 F açık uçlu
üreter kateteri uygulanmasını takiben hasta prone pozisyona alınarak işleme başlanıldı. Floroskopi eşliğinde, 12. kot
altından uygun orta alt kaliks forniksinden iğne yardımı ile
akses oluşturuldu. Daha sonra, glidewire üzerinden amplatz dilatatörler yardımı ile 30 F’e kadar trakt dilate edildi.
Kılıf yerleştirildikten sonra, 25 F nefroskop içerisinden geçirilen pnömotik litotriptör yardımı ile taşlar kırılarak toplandı. Böbrek içerisinde taş kalmadığı gözlendikten sonra
re-entry kateter nefrostomi kateteri olarak yerleştirildi ve
işleme son verildi. Yaklaşık 45 dakika süren işlem esnasında herhangi bir komplikasyon izlenmedi.
Ameliyat sonrası 1. gün aktif bir şikayeti olmayan hastanın kontrol hemogramında, beyaz küre değerinin 30.000
olduğu izlendi. Bu durum üzerine, enfeksiyon hastalıkları
tarafından ampirik olarak i.v. meropenem tedavisi başlandı.
Dren pansumanının birkaç saat sonra gaita içeriği ile kirlenmesi üzerine; BT çekildi ve re-entry kateterin barsaktan
geçtikten sonra böbrek içerisine girdiği izlendi (resim 3).
Resim 4: Laparatomi esnasında izlenen kolon yaralanması
Resim 3: Post operatif kontrastlı tomografi göürnütüsüaksiyel kesit
Batın serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra, hastanın
sol taraftaki eski kolostomisi kapatıldı ve çıkan kolonda
yaralanmanın proksimalinde yeni bir kolostomi açıldı. Sağ
tarafa D-J kateter yerleştirilerek işleme son verildi. Toplam 2
haftalık i.v. antibiyotik tedavi (meropenem+metronidazol)
süresinin dolmasının ardından hasta sorunsuz şekilde
taburcu edildi.
Aynı zamanda batın içerisinde serbest havanın da olduğu
gözlendi. Acil eksplorasyon kararı alındı. Laparotomi uygulanarak batına girildi. Eksplorasyonda; nefrostomi kateterinin çıkan kolonun bir tarafından girip karşı tarafından
çıktıktan sonra böbreğe girdiği ve intraperitoneal alanda bol
miktarda kolon içeriği olduğu gözlendi (resim 4).
TARTIŞMA
Son yıllarda uygulanması giderek yaygınlaşan PNL,
böbrek taş cerrahisinde etkin ve güvenilir bir metoddur. Komplikasyon oranları genel olarak düşüktür (%34). İatrojenik kolon yaralanması oldukça nadir görülen
bir komplikasyon olmasına rağmen ciddi sonuçlara yol
açabilmektedir. Literatürde bu konu ile ilgili az sayıda
yayın mevcuttur. AslZare ve ark. 18 yıl içerisinde uyguladıkları 5260 PNL vakasını geriye dönük olarak değerlendirmiş ve 11 hastada (%0.2) kolon perforasyonu
geliştiğini rapor etmişlerdir (5). El Nahas ve ark. PNL
uyguladıkları 5039 hastanın sonuçlarını geriye dönük
olarak değerlendirmiş ve kolon perforasyon insidansını
%0.3 olarak tespit etmişlerdir (3). Kachrilas ve ark. PNL
uyguladıkları 1026 hastanın 5’inde (%0.5) kolon perforasyonu geliştiğini rapor etmişlerdir (6). Mousavi ve
ark. tek merkezde gerçekleştirilen 671 hastanın 2’ sinde
(%0.3) kolon perforasyonu gözlemişlerdir (7). Atnalı böbrek, geçirilmiş abdominal cerrahi ve megakolon
gibi durumların PNL sonrası kolon perforasyonu için
155
risk faktörleri olduğu belirtilmiştir (8,9). Yapılan bazı
çalışmalarda; kolonun retrorenal veya posterolateral
pozisyonda olması, kolon perforasyonu etyolojisinde
en sık karşılaşılan durum olarak belirtilmiştir. Genel
popülasyonun BT görüntülerini inceleyen çalışmalarda; posterorenal kolon insidansının % 0.9 ile % 16.1
arasında değiştiği görülmektedir. Bu varyasyonun, prone pozisyonda supin pozisyona göre daha fazla, sağ tarafta ise sola göre daha az olduğu belirtilmiştir (10,12).
Kolon yaralanması genellikle retroperitoneal alanda
sınırlı kalmaktadır ve bundan dolayı peritonitin bulgu
ve belirtileri nadirdir. Retroperitoneal yaralanmalarda
hasta takip edilebilir; böbreğe üreter kateteri ya da D-J
stent yerleştirilerek toplayıcı sistemin basıncı azaltılır
ve nefrostomi tüpü intrarenal pozisyondan intrakolonik pozisyona çekilerek kolostomi işlevi görür. Kolostomi tüpü en az 7 gün tutulur ve nefrostogram ya da
retrograd piyelogram çekilerek kolon ve böbrek arasında bağlantı olmadığı gösterilerek tüp alınır. Kolon yaralanması intraperitonealse veya peritonit bulguları var
ise cerrahi eksplorasyon gerekmektedir (13,14).
Bazı araştırmacılar, PNL esnasında kolon perforasyonu açısından yüksek risk taşıyan hastalara preoperatif
BT’nin prone pozisyonunda çekilmesini önermişlerdir
(15). Bizim olgumuza preoperatif dönemde supin pozisyonda çekilen BT’de retrorenal kolon varlığı gözlenmemişti. Prone pozisyonda BT çekmiş olsaydık belki de
retrorenal kolon varlığını gözleyerek perkütan cerrahi
yerine açık cerrahi yöntemi seçecektik.
Sonuç olarak; böbrek taşı nedeniyle PNL planlanan ve
kolon perforasyonu açısından daha yüksek risk taşıyan
hastalara preoperatif dönemde prone pozisyonda CT
çekilerek retrorenal kolon varlığı araştırılmalıdır. Bu
hastalar postoperatif dönemde; peritonit ve sepsis bulguları açısından daha yakından takip edilmelidir.
KAYNAKLAR
1)Gök A, Güneş Z, Kılıç S ve ark. Perkütan Nefrolitotomide
Floroskopi Süresini Etkileyen Faktörler. J Clin Anal Med.
2014; 5: 300-3.
156
2)Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2007; 51: 899-906.
3)El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM et al. Colonic
perforation during percutaneous nephrolithotomy: Study of
risk factors. Urology. 2006; 67: 937-41.
4)Wolf JS Jr. Management of intraoperative diagnosed colonic injury during percutaneous nephrolithotomy. Tech Urol.
1988; 4: 160-4.
5)AslZare M, Darabi M, Shakiba B et al. Colonic perforation
during percutaneous nephrolithotomy: An 18-year experience. Can Urol Assoc J. 2014; 8: 323-6.
6)Kachrilas S, Papatsoris A, Bach C, et al. Colon perforation
during percutaneous renal surgery: A 10-year experience in a
single endourology centre. Urol Res. 2012; 40: 263-8.
7)Mousavi-Bahar SH, Mehrabi S, Moslemi MK. Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients: A single-center experience. Urol J. 2011; 8: 271-6.
8)Noor Buchholz NP. Colon perforation after percutaneous
nephrolithotomy revisited. Urol Int. 2004; 72: 88-90.
9)Rodrigues Netto N, Lemos GC, Fiuza JL. Colon perforation
following percutaneous nephrolithotomy. Urology. 1998; 32:
223-4.
10)Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, et al. The retrorenal colon in the supine and prone patient. Radiology. 1987; 162: 443-6.
11)Prassopoulos P, Gourtsoyiannis N, Cavouras D, et al. A
study of the variation of colonic positioning in the pararenal
space as shown by computed tomography. Eur J Radiol. 1990;
10: 44-7.
12)Boon JM, Shinners B, Meiring JH. Variations of the position of the colon as applied to percutaneous nephrostomy.
Surg Radiol Anat. 2001; 23: 421-5.
13)LeRoy AJ, Williams HJ, Bender CE, et al. Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus
removal. Radiology. 1985; 155: 83-85.
14)Wolf JS. Management of intraoperatively diagnosed colonic injury during percutaneous nephrostolithotomy. Tech
Urol. 1998; 4: 160-164.
15)Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK et al. Should
PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010; 17: 5082-6.
EBEVEYNLER METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK
REAKSİYON HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMELİ
PARENTS SHOULD BE INFORMED ABOUT ACUTE DYSTONIA CAUSED BY
METOCLOPRAMIDE
Tülin ÇATAKLI, MD;1 Emine GÜÇER, MD;1 Semra İÇÖZ, MD;1 İnci ARIKAN, MD;1 Yıldız Bilge DALLAR, MD1
SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
1
ÖZ
Metoklopramid, kusmayı engellemek için kullanılan antidopaminerjik etkili bir ilaçtır. Akut distonik reaksiyon metoklopramidin acil tedavi gerektiren ektrapramidal yan etkilerinden birisidir. Distoni yineleyici, istem dışı, güçlü kas
kasılmaları ve postür bozukluğu ile karakterizedir. Seyrek olarak yaşamı tehdit edebilir. İlaçlara bağlı olarak gelişen
akut distoni sık görülmektedir. Bu yazıda metoklopramid sonrası akut distonik reaksiyon geliştiği için acil polikliniğimize başvuran altı yaşındaki kız hasta sunulmuş, ilacın olası yan etkileri hakkında ebeveynlerin bilgilendirilmelerine dikkat çekilmek istenmiştir.
Anahtar kelimeler: Distoni, metoklopramid, çocuk
ABSTRACT
Metoclopramide possesses antidopaminergic effect and it is used for preventing vomiting. Acute dystonic reaction is
one of the extrapyramidal adverse effects of metoclopramide which requires immediate treatment. Dystonia is characterized by repetitive, involuntary, strong muscular contractions and posture disorders. Rarely it can be life-threatening.
Drug-induced acute dystonia is common. This study presents the case of six-year-old girl who applied to our Emergency Service for metoclopramide-induced acute dystonic reaction and it draws attention to the importance of informing
parents about the possible adverse effects of metoclopramide.
Keywords: Dystonia, metoclopramide, child
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Tülin ÇATAKLI, S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 5953000,
ÇATAKLI ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 157-159
157
METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON /
METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION
GİRİŞ
Distoni yineleyici, bükücü, döndürücü istem dışı güçlü kas
kasılması ve geçici veya kalıcı postür bozukluğu ile karakterize nörolojik bir tablodur. Akut distonik reaksiyon, özellikle yüz, boyun ve sırt kaslarında kontraksiyonlar, opistotonus, tortikolis, okulojirik kriz, dizartri ve trismus ile
kendini gösterir. Tanı; bulguların ani başlaması, hızlı ilerleme göstermesi ve ilaç kullanım öyküsünün sorgulanması
ile konulur. En sık karşılaşılan akut distonik reaksiyon tipi,
ilaçlara bağlı gelişen tiptir. Çok sayıda ilaç (antipsikotikler,
antiemetikler, antihistaminikler, dekonjestanlar, ekspektoranlar) tedavi dozlarında bile distonik reaksiyonlara neden
olabilir (1). Antiemetik ilaçlardan en fazla akut distonik
reaksiyona yol açan metoklopramiddir. Metoklopramid,
santral ve periferik etkisi olan selektif dopamin reseptör
(D2-R) antagonistidir. Sindirim sistemi motilite bozukluklarına bağlı dispeptik şikayetlerde ve gastroözofageal
reflüde midenin boşalmasını ve gıdaların bağırsaktan geçişini hızlandırmak maksadıyla prokinetik bir ajan olarak
kullanılır. Damar içi verildiğinde 1-5 dakikada, ağızdan
alındığinda 15-20 dakikada etkisi ortaya çıkmaktadır. En
önemli yan etkilerinden biri ekstrapiramidal sisteme ait
bir hareket bozukluğu olan ve dopamin reseptör antogonizmasına bağlı olarak gelişen akut distonik reaksiyondur .
Çocuklarda erişkinlere göre daha az görülmekte veya fark
edilmeyecek kadar silik geçmektedir Genellikle kendiliğin
düzelmekte ve tedaviye hızlı yanıt alınmaktadır. Akut distonik reaksiyonların tedavisinde difenhidramin (1 mg/kg
oral, intravenöz veya intramüsküler), biperiden (5 mg) ve
prometazin (25-50 mg) kullanılmaktadır(1,2,3). Bu olgu
üzerinden akut distonik reaksiyonla başvuran olgularda,
dikkatli bir nörolojik muayenenin yanı sıra tanıya ulaşmada metoklopramid ve benzeri ilaçların yan etkilerinin hatırlanması ve öyküde ilaç kullanımının mutlaka sorgulanması gerektiği vurgulanmak istenmiştir
OLGU SUNUMU
Altı yaşında kız hasta boynunda istemsiz olarak arkaya kasılma, gözlerinin yukarıya doğru dönmesi yakınmalarıyla
acil polikliniğimize başvurdu. Baş vurusundan iki gün
önce ishal ve kusma yakınmasının olduğu, bu nedenlerle
annesinin 5-6 saat arayla 3 kez Metpamid®tablet 10 mg
(toplam 30 mg metoklopramid) verdiği son ilacı kullanmasından yaklaşık altı saat yakınmalarının başladığı öğrenildi. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde bir özellik yoktu.
158
Yapılan ilk değerlendirme hastanın bilinci açık ve konuşma
güçlüğü, vardı. Kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 92/dk, solunum sayısı 28/dk olup ateşi yoktu. Fizik muayenesinde
boynunda istemsiz kasılma, hızlanmış göz hareketleri saptandı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, elektrolit, karaciğer ve böbrek
fonksiyon testlerinde herhangi bir anormallik saptanmadı.
Hastanın şikayetlerinin ani başlaması, ilaç alma öyküsünün
olması ve klinik bulguları ile metoklopramid yan etkisi düşünüldü. Hastanın aldığı doz bu yaş ve kilo için önerilen
dozun üstündeydi. Vücut ağırlığı 22 kg olan hasta önerilen
dozun üzerinde ilaç almıştı (önerilen doz:3x2.5mg).
Tedavi olarak hastaya difenhidramin (Benadryl® şurup-12.5 mg/5 ml) 1.5 mg/kg ağızdan verildi. Semptomlar
30 dk sonra geriledi ve bir saat içinde kayboldu. Yaklaşık
yedi-sekiz saat izlemden sonra hasta taburcu edildi. Bir
gün sonra yapılan fizik muayenesi tamamen normaldi ve
yakınmalarının tekrarlamadığı öğrenildi. Aileye hastanın
veya ailenin diğer üyelerin bu gurup ilaçları içmesi halinde
benzer belirtilerin olabileceği olmadan anlatıldı.
TARTIŞMA
Metoklopramid, çocuklarda prokinetik bir ajan olarak üst
gastrointestinal sistem motilitesini arttırması ve mide boşalmasını hızlandırması nedeniyle özellikle gastroösefageal reflünün tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ekstrapiramidal yan etkileri dopamin reseptör antagonizmasına bağlı
olarak gelişir. İlaca bağlı etkiler idiosenkrazik olarak ortaya
çıkmaktadır. Bu nedenle tedavi dozlarında bile yan etkiler
ortaya çıkabilir. Estrapiramidal bulgu görülme sıklığı %0.225 arasında değişmektedir. Metoklopramid kan-beyin engelini kolayca aşar ve ekstrapiramidal sisteme ait hareket
bozuklukları gibi yan etkiler oluşturabilir. Metoklopramid
ile tedavi edilenlerin %0,5-1’inde akut distonik reaksiyon
gelişebilmektedir. Sıklığı cinsiyet ve yaş ile ilişkili değildir(3). Metoklopramide bağlı olarak gelişen ekstrapiramidal yan etkilerin sıklığını araştıran bir çalışmada, semptomların ilaç alımından sonraki ilk 72 saat içinde (94) ve ilk
24 saat içinde (63) geliştiğini rapor etmişlerdir(3). Bateman
ve ark. metoklopramide bağı akut distoni gelişiminin,plazma ilaç konsantrasyonu ile ilişkisiz olduğunu bildirmişlerdir (4). Olgumuzda verilen metoklopramid dozun önerilen dozun üzerinde olduğu saptanmıştır. Cezard ve ark.
metoklopramid intoksikasyonlu 184 çocukda ortaya çıkan
nörolojik bulguları; 81'inde akut distoni, 31'inde anormal
METOKLOPRAMID KULLANIMINA BAĞLI AKUT DİSTONİK REAKSİYON /
METOCLOPRAMIDE INDUCED ACUTE DYSTONIC REACTION
hareketler, 30'unda lokal hipertoni, 17'sinde akut diskinezi,
16'sında genel hipertoni ve 13'ünde okülogrik kriz olarak
bildirmişlerdir (5). Ülkemizden Bülbül ve arkadaşlarının
metoklopramide bağlı nörolojik yan etkileri içeren 19 olguluk çalışmalarında; önerilen doz aralığında kullanmalarına
rağmen olguların 17’sinde akut distonik reaksiyon diğerlerinin konvülziyon ve okulorjik kriz görüldüğü, olguların
tamamında metklopromidin önerilen doz aralığında kullanıldığını bildirmişlerdir (6). Çocukluklarda akut gelişen
distonik reaksiyon olgularının menenjit, ensefalit, hipokalsemi, konversiyon, ve tetanoz gibi çocukluk çağının diğer
nöbet nedenlerinin ayırıcı tanısını yapmak önemlidir(7,8).
Yis ve ark. metoklopramide bağlı akut distoni gelişen iki
çocuk hastadan birisinin başlangıçta ensefalit, diğerinin ise
tetani tanılarıyla hospitalize edildiğini bildirmişlerdir (9).
Bizim hastamızda bulguların ani başlaması, hızlı ilerleme
göstermesi, metoklopramide kullanma öyküsü olması, biperidene hızlı cevap vermesi ve daha önce tamamen sağlıklı olması nedeniyle distoni yapabilecek diğer nedenler
ayırıcı tanıda düşünülmemiştir.
SONUÇ
Sonuç olarak; çocuk acil polikliniğine akut distonik reaksiyon nedeni ile başvuran hastalarda ilaç öyküsü ayrıntılı sorgulanmalı, eşlik eden diğer nörolojik bulgular
açısından dikkatli fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle
birinci basamak hekimliğinde antiemetik olarak çok sık
reçete edilen metoklopramidin tedavi dozlarında bile
çocuklarda ciddi akut distonik reaksiyona neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1)Cinqetti M, Bonetti P, Bertamini P. Current role of antidopaminergic drugs in pediatrics. Pediatr Med Chir. 2000; 22: 1-7.
2)Hagen EM, Farbu E, Bindoff L. Acute dystonia caused by metoclopramide (Afipran) therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;
121: 2162-2163.
3)Bateman DN, Craft AW, Nicholson E,Pearson AD. Dystonic
reactions and thepharmatokinetics of metoclopramide inchildren. Br J Clin Pharmacol. 1983; 15: 557-559.
4)Cezard C, Nisse P, Quaranta S, Peucelle D, Mathieu-Noolf
M. Acute dystonia from metoclopramide in children. Therapie.
2003; 58: 367-370.
5)Bulbul Hizel S , Mısırlıoglu Dibek E, Tufan E , Evlıyaoglu O. Side
Effects of Metoclopramide: Does It Deserve to Prescribe For Nausea, Vomiting? The New Journal of Medicine. 2010; 27: 84-86.
6)Acute Dystonic Reaction: Two Case Reports. Marmara Medical Journal. 2008; 21: 159-161.
7)Kızılelma A, Tekşam Ö, Haliloğlu G. Metoklopramid kullanımına bağlı gelişen akut distoni: Bir vaka takdimi. Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Dergisi. 2008; 51: 162-164.
8)Yis U, Ozdemir D, Duman M, Unal N. Metoclopramide induced dystonia in children: two case reports. Eur J Emerg Med.
2005; 12: 117-119.
159
TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYONU SONRASI OLUŞAN HEMOROJİK KORD
VOKAL POLİBİ: VAKA TAKDİMİ
HEMORRHAGIC VOCAL FOLD POLYP FOLLOWING THYROID FINE NEEDLE
ASPIRATION BIOPSY: CASE REPORT
Noyan KESKIN, MD;1 Arzu TÜZÜNER, MD;1 Zeynep KIZILKAYA, MD;1 Hatice KARADAŞ, MD1
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ankara, Türkiye
1
ABSTRACT
Hemorrhagic vocal cord polyps are benign lesions of true vocal fold effecting voice quality of the patients . On the videolaryngostroboscopic examination, these lesions are observed as reddish, asymmetric mid-fold lesions with variety of shape and size.
Usually a prominent capillary blood vessel which has propensity to rupture, resulting in hemorrhagic events but iatrogenic
tissue trauma may also may trigger the hemorrhagia. We would like to present a forty-four years old female who referred
to our otolaryngology clinic for dysphonia complain immediately after fine needle aspiration biopsy for thyroid nodule . Our
clinical assesment with laryngostoboscopic exmaniation revealed the pathology as hemorrhagic vocal cord polyp.Patient was
put on antireflux treatment and vocal hygiene theraphy. Patient’s condition resolved with conservative therapy on the third
month of treatment. Acute trauma to true vocal folds due to thyroid FNA was a rare complication and an iatrogenic cause.
Key words: Dysphonia, fine needle aspiration biopsy, vocal fold benign lesion
ÖZ
Hemorojik vokal kord polipleri hastalarda ses kalitesinde bozulmaya yol açan gerçek vokal kordların benign lezyonlarıdırlar.
Videolaringostroboskopik muayenede bu lezyonlar kırmızımsı renkte, genellikle asimetrik midkord lezyonları olarak değişken şekil ve boyutta izlenirler. Genellikle rüptüre yatkın belirgin kapiller kan damarları bu hemorojik olayların oluşmasına
yol açsa da iatrojenik travma da kanamayı tetikleyen sebepler arasındadır. Olgumuz, kulak-burun-boğaz kliniğimize tiroid
nodülü nedeniyle yapılan ince iğne aspirasyonu sonrası akut gelişen ses kısıklığı nedeniyle refere edilen 44 yaşında bayan
hastadır. Yapılan laringostroboskopik muayene ile vokal korda hemorojik polip oluşumu izlenmiştir. Hastaya antireflü tedavi
ve vokal hijyen terapisi uygulanmıştır. Üçüncü ayda konservatif tedavi ile lezyon kaybolmuştur. Tiroid ince iğne aspirasyon
biyopsisine bağlı gerçek vokal kordlarda oluşan travma nadir görülen bir komplikasyon ve iyatrojenik bir sebeptir.
Anahtar kelimeler: Disfoni, ince iğne aspirasyon biyopsi, vokal kord benign lezyonu
Yazışma adresi / Correspondence Address: Dr. Arzu TÜZÜNER, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği,
Ankara, Türkiye
Tel: 0312 5953561 e-mail: [email protected]
160
TÜZÜNER ve ark. Ankara Eğt. Arş. Hast. Derg. 2015; 48 (3): 160-162
VOKAL KORDUN TRAVMATİK MIDMEMBRANÖZ LEZYONU /
TRAUMATIC MIDMEMBRANOUS VOCAL FOLD LESION
GİRİŞ
Hemorojik kord vokal kord polipleri fonotravma sonucu
oluşan lezyonlar olup akut veya persistan disfoni ile sonuçlanan ses bozukluğuna yol açarlar. Sesin kötü kullanımı, aşırı zorlanması veya iatrojenik mikrotravmalar bazal
membranda epitel ile superfisiyel lamina propria tabakaları
arasında farklı oranlarda hasara yol açar. Bu hasar sonrası
başlayan iyileşme sürecinde oluşan inflamatuar yapılanma
ve neovaskülarizasyon kord vokal subepitelyal kısmında
mikrostrüktürel değişiklere sebep olur ki bu durum hemoroji ile sonuçlanırsa polip oluşumu izlenir (1,2,3).
Hemorojik poliplerin tanısında laringostroboskopi en sık
kullanılan muayene yöntemi olup, tedavisinde soğuk bıçak
veya lazer ile fonocerrahi,ses hyjeni ve ses terapisi yöntemleri kullanılabilir (4,5,6). Tedavide birinci basamağı ses istirahati oluştururken etyolojiye ve hastanın profesyonel ses
kullanıcısı olup olmamasına göre uygun yaklaşımı belirlemek gerekir.
Bu olgu sunumunda tiroid ince aspirasyonu girişimi sonrasında gelişen disfoniyle kliniğimize başvuran ve yapılan
muayenesinde hemorojik vokal kord polip tanısı konulan
hastamız takdim edilmiştir. İyatrojenik delici travmaya
bağlı olan bu vaka benzeri bir hastaya literatürde rastlanmamıştır.
OLGU SUNUMU
Tiroid nodülü nedeniyle ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan 44 yaşında bayan hasta, biyopsi esnasında yutkunması
sonrasında boğazında ağrı ve ses kısıklığı tariflemesi üzerine
polikliniğimize yönlendirilmiştir. Hastanın alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı,sigara kullanımı,sesin
kötü kullanımı öyküsü ve biyopsi öncesi belirgin bir ses bozukluğu yok idi. Laringoskopik muayenede sağ vokal kordun anterior 1/3 posterior 2/3 lük kısmında yerleşik, 3mm.
Boyutunda kırmızı-mor renkte ,düzgün yüzeyli polipoid
kitle lezyonu izlendi (Resim 1). Diğer laringeal yapılar doğal
görünümde idi. Vokal kordların kapanma fazında anterior
ve posterior kordda polipoid lezyonun oluşturduğu kapanma
defekti mevcuttu ve vibratuar paternde lezyon seviyesinde
azalma vardı. Mevcut bulgularla hastaya iyatrojenik delici
travma nedeniyle oluşmuş vokal kord hemorojik polip tanısı
kondu. Tedavide ses istirahati ve bol hidrasyonu içeren vokal
hjyen terapisi ile antireflü tedavi başlandı. Haftalık laringeal
muayene ile takip edilen hastanın üçüncü ay sonunda polipoid lezyonunun kaybolduğu izlendi (Resim 2).
Resim 1: Videolaringostroboskopide sol vokal kord anterior 1/3 lük kısmı yerleşimli kırmızı renkli, polipoid kitle
lezyonu görünümü
Resim 2: Hastanın 3 aylık klinik gözlem sonrası videolaringostroboskopisi. Polipoid oluşum tamamıyla ortadan
kaybolmuş.
TARTIŞMA
Vokal kordun hemorojik polipleri, vokal kord vaskülarize
lezyonlarının bir alt grubunu oluşturmakta olup, en sık
sesin kötü/aşırı kullanımı en sık etyolojik nedendir (7).
Vokal kordun serbest ucuna yerleşik bu lezyonlar kordun
inkomplet kapanmasına yol açarak disfoni, soluklu konuşma,boğazda ağrı/takılma hissi ile prezente olurlar. Yapılan
stroboskopik incelemede, genellikle vokal kordun ön 1/3
161
VOKAL KORDUN TRAVMATİK MIDMEMBRANÖZ LEZYONU /
TRAUMATIC MIDMEMBRANOUS VOCAL FOLD LESION
arka 2/3 lük kısmında değişken boyutlarda kırmızı-mor
renkte düzgün yüzeyli kitle şeklinde izlenip mukozal vibratuar paternde değişken düzeyde bozukluğa yol açarlar
(4). Tedavide birinci basamak yaklaşımı ses istirahati, sesin
kötü kullanımının engellenmesi, hidrasyonun arttırılması
,sigara kullanımının önlenmesi gibi vokal hijyen uygulamaları oluşturur (8). Ek olarak direk ses terapisi yöntemleri de cerrahi olmayan yaklaşımlardan biridir ve özellikle
küçük polipoid lezyonlar ile bayan hastalarda rezolüsyon
oranlarında yüksek başarı oranları bildirilmiştir (1). Bu iyileşme süreci hastanın sesini profesyonel kullanım ihtiyacı
yok ise aylar süren bir bekleme süreciyle izlenebilir (9,10).
Vokal hijyen ve ses terapisine yanıt alınamayan veya profesyonel ses kullanıcısı olup seste hızlı iyileşme ihtiyacı olan
vakalarda subepitelyal mikroflep yöntemiyle lamina propria korunarak yapılan mikrolaringeal cerrahi yöntemi temel tedavi aşamasını oluşturur (11) .
Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tiroid hastalıklarının
ayırıcı tanısında sıklıkla kulanılan ucuz, güvenilir ve kolay
uygulanabilir bir yöntemdir. Uygulanım sıklığına rağmen
komplikasyonları az görülmekte olup ağrı,süpürasyon-abse, tiroidit benzeri daha yoğunlukla lokal etkiler literatürde
bildirilmiştir (12,13). Vakamız ince iğne aspirasyonuna
bağlı hemorojik vokal kord nodülü olarak literatürde bildirilen ilk vakadır. Özellikle hastanın yutkunması bu hasarın
oluşmasına neden olmuş olup hastaların girişim öncesinde
bilgilendirilmesi bu komplikasyonun oluşumunun engellenmesinde faydalı olabilir.
KAYNAKLAR
1)Nakagawa H, Miyamoto M, Kusuyama T, Mori Y, Fukuda H.
Resolution of Vocal Fold Polyps With Conservative Treatment. J
Voice. 2012; 26: 107-10.
2)Gray SD, Titze I, Lusk RP. Electron microscopy of hyperphona-
162
ted canine vocal cords. J Voice. 1987; 1: 109-115.
3)Gray SD, Hammond E, Hanson DF. Benign pathologic responses of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jan 1995; 104: 13-8.
4)Klein AM, Lehmann M, Hapner ER, Johns MM. Spontaneous
resolution of hemorrhagic polyps of the true vocal fold. J Voice.
2009; 23: 132–135.
5)Hochman II, Zeitels SM. Phonomicrosurgical management of
vocal fold polyps: the subepithelial microflap resection technique.J Voice. 2000; 14: 112-8.
6)Wang CT, Huang TW, Liao LJ, Lo WC, Lai MS, Cheng PW. Office-based potassium titanyl phosphate laser-assisted endoscopic
vocal polypectomy.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;
139: 610-6.
7)Gökcan KM, Dursun G. Vascular lesions of the vocal fold.Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266: 527-33.
8)Jackson-Menaldi CA, Knoll EP, Fishman RA, Holland RW. Hemorrhagic polyp of the vocal fold. Ear Nose Throat J. 2004; 83: 671-2.
9)Cohen SM, Garrett CG. Utility of voice therapy in the management of vocal fold polyps and cysts. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2007; 136: 742–746.
10)Wang CT, Liao LJ, Lai MS, Cheng PW. Comparison of benign
lesion regression following vocal fold steroid injection and vocal
hygiene education. Laryngoscope. Feb; 124: 510-5.
11)Dursun G, Karatayli-Ozgursoy S, Ozgursoy OB, Tezcaner ZC,
Coruh I, Kilic MA. Influence of the macroscopic features of vocal fold polyps on the quality of voice: a retrospective review of
101 cases.Ear Nose Throat J. 2010; 89: 12-7.
12)Yildar M, Demirpolat G, Aydin M.Acute suppurative thyroiditis accompanied by thyrotoxicosis after fine-needle aspiration:
treatment with catheter drainage.J Clin Diagn Res. 2014; 8: 12-4.
13)Lee YJ, Kim DW, Jung SJ.Comparison of sample adequacy,
pain-scale ratings, and complications associated with ultrasound-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules between
two radiologists with different levels of experience. Endocrine.
2013; 44: 696-701.
S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ
TELİF HAKKI DEVİR FORMU
FORM FOR COPYRIGHT
..../..../20..
Makale Başlığı: ............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Sayın Editör,
Yayınlanması dileğiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne gönderdiğimiz makalenin yazarları
olarak;
Bu çalışmanın:
1. Bilimsel etik ve sorumluluğunun bize ait olduğunu,
2. Daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını
3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini
4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne ait
olduğunu kabul ve beyan ederiz.
1................................................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:......................................................... e-posta:..................................................
2. .…………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
3. ……..…….............................................................................................................. İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
4. ….………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
5. ….………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
6. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
7. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
8. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazı Geliş Tarihi: Yazı No: Makale Adı:
Yazarlar: Danışmanlar:
TELİF HAKKI DEVİR FORMU
FORM FOR COPYRIGHT
..../..../20..
Makale Başlığı: ............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Sayın Editör,
Yayınlanması dileğiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne gönderdiğimiz makalenin yazarları
olarak;
Bu çalışmanın:
1. Bilimsel etik ve sorumluluğunun bize ait olduğunu,
2. Daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını
3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini
4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne ait
olduğunu kabul ve beyan ederiz.
1................................................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:......................................................... e-posta:..................................................
2. .…………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
3. ……..…….............................................................................................................. İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
4. ….………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:........................................................ e-posta:...................................................
5. ….………............................................................................................................... İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
6. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
7. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazışma Adresi..........................................................................................................................................................................
Tel:…....................................................... Faks:....................................................... e-posta:....................................................
8. …………................................................................................................................ İmza:.....................................................
Yazı Geliş Tarihi: Yazı No: Makale Adı:
Yazarlar: Danışmanlar:
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ YAYIN KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi; Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nin süreli bilimsel yayın organıdır
ve yılda üç sayı olarak yayınlanır. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif veya deneysel araştırma, derleme,
olgu sunumu, editöryal yorum / tartışma, editöre mektup, tıbbi kitap değerlendirmeleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslar arası tüm tıp camiasına ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir.
Dergi yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını
gözetmektedir. Editörler ve yayıncı, reklam amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti
vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs.
mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergiye
gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde,
istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır.
BİLİMSEL SORUMLULUK
Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır.
*Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı,
*Makaleyi yazmalı veya revize etmeli,
*Son halini kabul etmelidir.
Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorunluluğundadır.
ETİK SORUMLULUK
Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.
net/e/polic/b3.htm) ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Gereç ve Yöntemler bölümünde bu
prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan bilgilendirilmiş rıza (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır. Çalışmada ‘hayvan’ öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin Gereç
ve Yöntemler bölümünde, Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu./catalog/5140. html) prensipleri
doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan “Bilgilendirilmiş rıza (informed consent)” alınmalıdır. Eğer makalede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum
mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu
(konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalede Etik Kurul Onayı alınması gerekli ise;
alınan belge makale ile birlikte gönderilmelidir. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
EPİDEMİYOLOJİK VE İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatistiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Araştırma makaleleri dergiye gönderilmeden önce, biyoistatistik uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. İngilizce makaleler ve İngilizce özetler, dergiye
gönderilmeden önce dil uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Makaleyi, İngilizce yönünden değerlendiren, yazarlardan biri değil
ise bu kişinin ismi makalenin sonunda bulunan TEŞEKKÜR (Acknowledgement) bölümünde belirtilmelidir. Ayrıca gönderilmiş
olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir.
YAYIN HAKKI
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar, Yayın Hakları Devir Formu’ nu doldurup, makale ile birlikte göndermelidirler.
YAZI ÇEŞİTLERİ
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir.
Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun
uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Dergide makalelerden önce yayınlanır.
Özgün Çalışma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.
Yapısı: Özet (Ortalama 200-250 kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan Türkçe ve İngilizce), giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma, sonuç, teşekkür, kaynaklar.
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir.Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.
Yapısı: Kısa özet (ortalama 50 kelime), özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar,
kaynaklar.
Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı: Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) giriş, olgu sunumu, tartışma, kaynaklar.
Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını
içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı,
tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya
makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Tıbbi Eğitim: Güncel tıbbi konularda okuyucuya mesaj veren son klinik ve laboratuvar uygulamaların da desteklediği bilimsel makalelerdir.
Yapısı: Özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar, kaynaklar.
Tıbbi Kitap Değerlendirmeleri: Güncel değeri olan ulusal veya uluslararası kabul görmüş kitapların değerlendirmeleridir.
YAZIM KURALLARI
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır.
* Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word Programı ile yazılmalıdır.
KISALTMALAR
Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltmalar kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Yazım Kuralları” kaynağına başvurulabilir.
EDİTÖRE SUNUM SAYFASI
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, makale İngilizce ise İngilizce yönünden kontrolünün,
araştırma makalesi ise biyoistatiksel kontrolünün yapıldığı belirtilmelidir.
KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce) tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş
telefonu, cep telefonu, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makalenin önceki tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
ÖZETLER
Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
ANAHTAR KELİMELER
En az 2 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Anahtar kelimeler ‘Medical Subject Headings (MESH)’ e uygun olarak verilmelidir. (Bkz:www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER:
* Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara
verilip, ilgili yerlere yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir.
* Makalenin Word dosyasına eklenecek şekil, resim, tablo ve grafik, 1 MB dan büyük ise, ayrı bir jpg veya gif dosyası olarak da
sisteme eklenebilir. Bu durumda, jpg veya gif dosyasına, makalenin word şeklinin içinde geçen numaralara göre isim verilmelidir.
* Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir.
* Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim,
tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
* Resimler/fotoğraflar ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
KAYNAKLAR
Makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce parantez içinde belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 3 isim yazılıp
Türkçe kaynaklarda “ve ark.”, İngilizce makalelerde “et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’ta
belirtilen şekilde olmalıdır.(Bkz:www.icmje.org).
Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Makale için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, makale ismi, dergi ismi, yıl, volüm, sayfa no’su belirtilmelidir. Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Ermis H, Kilic T, Koksal N, Lung cancer and mesothelioma in towns with environmental
exposure to asbestos in Eastern Anatolia. Int Arch Occup Environ Heatlh. 2006;79:89-91.
Kitap için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm başlığı, editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı
baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Yabancı dilde yayınlanan kitaplar için; Philips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM; eds.
Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr;1995.p.466-78
Türkçe kitaplar için; Sözen TH. Bruselloz. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji.
Cilt 1. Sistemlere Göre İnfeksiyonlar.1. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.s.636-42
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar (lar) ın /editörün soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm başlığı,
editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the exocrine pancreas. In: Solcia E, Capella C, Kloppel G, eds. Tumors of the
Pancreas.
2nd ed.Washington: Armed Forces Institute of Pathologyp 1997.p.145-210.
Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Önemlilik testleri. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V, editörler. Biyoistatik. 8. Baskı. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi;1998.s.76-156.
İletişim: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
Adres: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi-Cebeci-06534 Ankara/TÜRKİYE
Tel: 0 (312) 595 30 99
www.ankarahastanesi.gov.tr
PUBLICATION RULES OF THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA
TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
GENERAL INSTRUCTIONS
The Medical Journal of Ankara Training and Research Hospital is an International, peer-reviewed journal of Ankara Training
and Research Hospital that aims to reach all medical institutions and staff three times for a year. The journal is dedicated to
publishing the highest quality original research articles, case reports, brief communications, letters to the Editor, medical book
reviews, reviews and editorials on all topics relevant to experimental, basic or clinical medical sicences. The official language of
the Journal is Turkish and English.
Neither the Editor (s) nor the publisher guarantees, warrants or endorses any product or service advertised in this publication.
Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal, or
have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that have appeared in copyrighted material must
be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors.
All articles are subject to review by the editor and two or more Turkish or foreign referees. Acceptance is based on significance
and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid
clarity and understanding without changing the data presented.
EDITORIAL POLICIES
SCIENTIFIC RESPONSIBILITY
All authors should have contributed to the article directly either academicall or sicentifically. All persons designated as authors
should meet all of the following criteria’s:
* Planned or performed the study,
* Wrote the paper or reviewed the study,
* Approved the final version
It is the authors responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criteria’s.
ETHICAL RESPONSIBILITY
The Journal adheres to the principles set forth in the Helsinki Declaration (http:www.wma.net/e/policy/b3.htm) and holds that
all reported research involving ‘Human beings’ conducted in accordance with such principles. Reports describing data obtained
from research conducted in human participants must contain a statement in the MATERIAL AND METHODS section indicating approval by the institutional ethical review board and affirmation that INFORMED CONSENT was obtained from each
participant. All papers reporting experiments using animals must include a statement in the MATERIAL AND METHODS
section giving assurance that all animals have received humane care in compliance with the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) and indicate approval by the institutional ethical review board. Case reports
should be accompanied by INFORMED CONSENT whether the identity of the patient is disclosed or not. If the proposed publication concerns and commercial product, the author must include in the cover letter a statement indicating that the author(s)
has (have) no financial or other interest in the product or explain the nature of any relation (including consultancies) between
the author(s) and the manufacturer or distributor of the product. It is the authors responsibility to prepare a manuscript that
metts ethical ciriteria.
EPIDEMIOLOGICAL AND STATISTICAL ANALYSIS
All manuscripts with statistical analysis are required to undergo biostatistical review to ensure appropriate study design, analysis, interpretation and reporting. The Journal requires that an individual with expertise in the field or a biostatistician review
these manuscripts prior to submission. Manuscripts will undergo further biostatistical review as required by the Journal after
submission. See ‘Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’ for additional information on
statistical methods.
LANGUAGE
The official languages of the Journal are Turkish and English. Turkish Dictionary of Turkish Language Association or online
dictionary which belongs to Turkish Medical Foundations must be taken into consideration in Turkish articles. Manuscripts
and abstracts in English must be checked for language by an expert. And all writing and grammer mistakes in the articles, which
are sent, are corrected by our redaction committee without changing the data presented.
COPYRIGHT STATEMENT
In accordance with the Copyright Act of 1976, the publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the published material herein are those of the author(s).
All maunscripts submitted must be accompanied by the “Copyright Transfer and Author Declaration Statement form”.
CATEGORIES OF ARTICLES
The Journal publishes the following types of articles:
Editorial Commentary/Discussion: Usually written by reviewers involved in the evaluation of a submitted manuscript and
published before the manuscripts.
Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to
medicine.
Content: Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following section: objective, material and methods, results, conclusion; Turkish and English), introduction, material and methods, results, discussion, acknowledgements, references.
Review Articles: The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature my be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.
Content: Mini abstract (no more than 50 words total), abstract (200-250 words, without structural divisions; Turkish and English), titles on related topics, references.
Letters to the Editor: Readers are encouraged to submit commentary on articles published in the Journal within the last year. It
does not include a topic and abstract and it should be no more than 500 words. The number of references should not exceed 5.
Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. Letters may be published together with a reply from the orginal author.
Case Reports: Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate
number of photos and figures.
Content: Abstract (100-150 words; without structural divisions; Turkish and English). Introduction, case report, discussion,
references.
Medical Education: Presentations of the latest basic or clinical investigations, which give a medical message to the readers.
MANUSCRIPT PREPARATION
Authors are encouraged to follow the following principles before submitting their material.
* The article should be written in IBM compatible computers with Microsoft Word.
ABBREVIATIONS: Abbreviations that are used should be defined in parenthesis where the fill word is first mentioned. For
commonly accepted abbreviations and usage, please refer to Scientific Style and Format.
FIGURE. PHOTOS, TABLES AND GRAPHICS
* Figures, photos, tables and graphics should be numbered and placed in relevant sections in the order of mentioning in the text
and should be referred to at the end of the relevant sentence. All figures, photos, tables and graphics should have explanatory
legends. Tables should be self-explanatory and should supplement the text. Each table should be on a separate page with a brief
title for each. Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table.
* If the figures, photos, tables and graphics to be included in the Word document are larger than 1 MB, they may be submitted
as an additional jpg or gif file. In this case, the jpg or gif file should be numbered in accordance with the number of the figure,
photo, table or graphic in the text.
* Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table.
* If an illustration has been previously published, it should be accompanied with permission from the original source and this
should be mentioned in the legend.
* Photos should be in good quality with good black and white contrast or color balance.
COVER LETTER
Cover letter should include statements about manuscript category designation, single-journal submission affirmation,
conflict of interest statement, sources of outside funding, equipments (if so), approval for language for articles in English
and approval for statistical analysis for original research articles.
TITLE PAGE
A concise, informative title (Turkish and English), should be provided. All authors should be listed with academic degrees, affiliations, addresses, Office and mobile telephone and fax numbers and e-mail and postal addresses. If the study
was presented in a congress, the author (s) should identify the date/place of the congress of the study presented.
ABSTRACT
The abstract should be prepared in accordance with the instructions in the ‘Categories of Articles’ and placed in the
article file.
KEY WORDS
Provide 2-5 key words in English and Turkish. Key words format should conform to that set forth in ‘Medical Subject
Headigns’(MESH). Please consult www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Key words in Turkish should be the exact
translation of MESH terms.
MINI-ABSTRACT
These should be prepared in accordance with the instructions in the “Categories of Articles” secton. For original research articles and reviews only.
REFERENCES
References in the text should be numbered and listed serially according to the order of mentioning on a separeate page,
double-spaced, at the end of the paper in numerical order. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the
first three and add the et al. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus
(please look at:www.icmje.org). Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis and web page addresses
cannot be given as reference. Examples for writing references (please give attention to punctuation).
Format for journal articles: Last name(s) and initial(s), title of article, journal name, date, volume number and inclusive pages.
Example: Hasanoglu HC, Yildirim Z, Ermis H, Kilic T, Koksal N. Lung cancer and mesothelioma in towns with environmental exposure to asbestos in Eastern Anatolia. Int Arch Occup Environ Health. 2006; 79:89-91.
Format for books which have authors and editors more than one; last names and initials, chapter title, editor’s name,
book title, edition, city, publisher, date and pages.
Example: Philips Sj, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM: eds. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995. p.466-78
Format for books which have single author and editor; authors/editor’s last name and initial (s), book title, edition,
city, Publisher, date and pages.
Example: Em Mufti M. Surgical Management of Hydatid Disease.1 st ed. London: Butterworth; 1989.p.27-30.
Correspondence: THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
Address: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cebeci-06534 Ankara-TÜRKİYE
Phone:+90 (312) 595 30 99
www.ankarahastanesi.gov.tr
[email protected]
Dergimiz 2014 Yılından İtibaren Tubitak Ulakbim Tıp Veri Tabanı’ nda Dizinlenmektedir.

PDF ( 49 )

Transkript

Benzer belgeler

Cilt 52 Sayı 3 Aralık 2014

boğaziçi tıp dergisi

Prof. Dr. Yase - BAP - Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi

Tam Metin - Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi

F. Eray DÖKÜ – Gülşen DİKBAŞ – Hannelore

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

KIBYRA 2010

EDİTÖR - EDITOR Dr. Ufuk DEMİRKILIÇ, Türkiye KURUCU EDİTÖR

Perge 2008

peduro 2012 - pediatrik üroloji derneği