TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komisyonu Çalışma

TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi
Meme MR
İnceleme Kodu: TRD – Meme - 060501
Hazırlanma Tarihi: 30.6.2007
Tanım: Meme Manyetik Rezonans inceleme, MR cihazı ile meme lezyonlarının saptanmasında, karekterize
edilmesinde, meme kanserinin lokal yayılımının ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılan bir görüntüleme
yöntemidir.
1. Kullanım alanları
Burada verilen kullanım alanları günlük pratikte en sık karşılaşılan durumları tanımlamaktadır. Kullanım alanları hasta
yakınmaları ve klinik bulgular doğrultusunda klinisyen-radyolog işbirliği ile genişletilebilir. X-ışınlarının bilinen biyolojik yan etkileri
nedeniyle inceleme seçiminde fayda-zarar ilişkisi gözetilmelidir.
Birincil Kullanımlar:
1-Meme kanseri tanısı alan olgular:
Özellikle invaziv lobuler kanser olgularında olmak üzere:
A: Meme koruyucu cerrahi düşünülen olgularda, dens meme yapısı nedeniyle mamografik değerlendirmenin sınırlı
olduğu durumlarda multisentrik /multifokal odakların gösterilmesinde
B: Meme koruyucu cerrahi ya da mastektomi uygulanacak olgularda pektoral fasya, pektoral kas ve göğüs duvarı
invazyonu kuşkusu varsa
C: Eksizyonel biopsiden sonra patolojik inceleme sonucu cerrahi sınırda tümörü bulunan ve operasyon öncesi
meme MR incelemesi olmayan olgularda rezidüel tümörün, multisentrik/multifokal odakların saptanması amacı ile.
(Böylece re-eksizyon ya da mastektomi kararının verilmesine yardımcı olur.)
2-Lezyon saptanması ve karakterizasyonu:
A- Meme kanseri açısından kuşku taşıyan, ancak ultrasonografi ya da mamografi ya da fizik muayene bulguları ile
karar verilemeyen olgularda tanı koyma amaçlı (fizik muayene bulguları kuşkulu ancak mammografik ve sonografik
olarak tümör gösterilemeyen olgular, mamografilerde yapısal distorsiyonu bulunan ancak sonografik karşılığı
bulunamayan olgular gibi.)
B-Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olmuş mamografik olarak kuşkulu bulgusu olan olgularda skar
dokusu ile nüks tümör ayrımında
C: Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olan ve rekonstruksiyon uygulanan olgularda (rektus abdominus,
latismus dorsi, gluteal flap uygulanan) nüksün değerlendirilmesinde
3-Primeri bilinmeyen aksiller metastazı olan olgular
Negatif meme MR incelemesi mastektomi seçeneğini ortadan kaldırabilir.
4-Meme implantı uygulanan olgular (silikon yada silikon dışı implant)
Mamografinin yararlığı kısıtlı olan bu olgularda meme kanseri tanısında yada implant bütünlüğünün
değerlendirilmesinde kullanılabilir.
5-Neoadjuvan kemoterapi sonrası takip:
Meme kanserinde neoadjuvan kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde. (Tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi
düşünülüyorsa öncesinde tümör lokalizasyonunu işaretleyen
MR uyumlu klips konması düşünülebilir.)
İkincil Kullanımlar:
Yüksek riskli olgularda tarama:
Genetik incelemeler ile saptanan herediter meme kanseri olabilecek yüksek riskli olgularda meme kanseri taraması
amacı ile kullanılabilir.
2. Kullanım dışında kalan alanlar
1-Asemptomatik populasyonda genel meme kanseri tarama amaçlı kullanılmamalıdır.
2-Kardiak pacemaker, ferromanyetik intrakranial klips, nörostimülatör, koklear implantı bulunanlar olgularda
uygulanmamalıdır.
3-Gebelikte kullanım:
MR incelemenin fetusa bilinen bir yan etkisi yoktur. Hamilelerde ya da emziren kadınlarda gadolinium içeren
kontrast madde kullanımının güvenilirliği konusunda net bir bilgi bulunmamaktadır. Ancak gadolinium içeren
kontrast maddenin kullanılan klinik dozlarda plasentaya geçerek fetusa ulaştığı bilinmektedir. Son veriler minimal
olsa da bir miktar gadoliniumun anne sütü yolu ile de bebeğe geçtiğini ancak bilinen bir toksik etki oluşturmadığını
TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
göstermektedir. Bu olgularda inceleme kararı MR incelemenin faydaları ve riskleri göz önüne alınarak verilmelidir.
Ayrıca hamile ve emziren olgularda parenkimal kontrastlanmanın yorumlamada güçlüklere neden olabileceği
unutulmamalıdır.
3. Kim yapmalı? Kim raporlandırmalı? Bu inceleme için özel nitelikler ve sorumluluklar
Bir radyolojik inceleme, inceleme gerekliliğinin belirlenmesi, incelemenin nasıl yapılacağı, değerlendirilmesi, dökümante edilmesi,
raporlandırılması ve arşivlenmesi süreçleri ile bir bütündür. Bu sürecin bütününden radyoloji uzmanı sorumludur. Hasta hazırlığı,
gerekli ilaç ve malzemenin planlanması, reçelendirilmesi ve kullanılması radyoloji uzmanının sorumluluğundadır. İncelemenin bir
bölümünü oluşturan görüntü eldesi aşamasında ilgili cihaz radyoloji teknikeri ya da teknisyenleri tarafından kullanılmalıdır.
Kullanım sırasında tıbbi karar vermeyi gerektiren ultrasonografi, floroskopi ve anjiografi gibi cihazlar doğrudan radyoloji uzmanı
tarafından kullanılır. Radyoloji uzmanlık eğitim almakta olanlar, bir radyoloji uzmanı sorumluluğunda hareket etmelidir..
İncelemeyi deneyimli teknisyenler, değerlendirme ve raporlama ise mamografi, meme ultrasonografisi, meme
biopsisi gibi konvansiyonel meme radyolojisi bilgisi ve deneyimi olan radyologlar tarafından yapmalıdır.
4. İncelemenin yapılışı
1- Hasta Seçimi: Meme MR incelemesi öncesi mutlaka mamografi ve / veya ultrasonografi çekilmeli ve bulgular
değerlendirilmelidir. Sonrasında MR endikasyonu hastayı muayene eden klinisyenin klinik bulguları eşliğinde,
klinisyen ile birlikte konmalıdır.
2- Hasta Hazırlığı: Hastalar inceleme öncesi çekim ve yüksek manyetik alan hakkında bilgilendirilmelidir.
Klostrofobisi olan hastalara medikasyon uygulanabilir.
3: Çekim zamanı: Siklusun sekretuar fazında parenkimal kontrastlanmanın artabileceği ve yanlış pozitif sonuçlara
yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle inceleme mümkünse siklusun 2. haftası uygulanmalıdır.
İnceleme bilateral yapılmalıdır. Böylece fibrokistik değişiklikler gibi bazı benign patolojiler genellikle bilateral
olduğundan incelemenin spesifisitesi artar.
4: Girişimsel işlemler: Fizik muayenede ve mamografik olarak gösterilemeyen ancak meme MR ile saptanabilen
olgulara MR eşliğinde biopsi ve işaretleme işlemi mümkünse uygulanmalıdır.
5. Dokümantasyon
Görüntüler üzerinde hasta adı, tetkik tarihi, incelemenin yapıldığı birim, yön ve teknik parametreler, yer almalıdır
6. Raporlandırma
İncelemenin raporu hazırlanırken TRD Genel Rapor Yazım İlkeleri Rehberinden yararlanılabilir
1- Lezyonun morfolojik ve dinamik özellikleri:
Lezyon 5mm’den küçük ise fokus, 5mm’den büyük ise kitle olarak tanımlanır. Kitle biçimi (yuvarlak, oval, lobular,
irregüler),konturları (düzgün, irregüler, spiküle) ve internal kontrast tutma özellikleri (homojen, heterojen, halkasal,
santral, septal) bildirilmelidir. Kitlesel olmayan kontrast tutulum alanları nın dağılımı (fokal yada multifokal, lineer,
duktal, segmental, rejyonal, diffüz), internal kontrast tutulum özellikleri (homojen, heterojen, noktasal, kesintili
nodüler, retiküler) ve simetrik yada asimetrik oluşları bildirilmelidir. Varsa adenopati ve kistler raporlanmalıdır.
Kinetik değerlendirmede zaman- sinyal intensite eğrisi elde edilerek kontrastlanma hızı (yavaş, orta, hızlı) ve geç
fazdaki değişiklikler ( zaman içinde giderek artan-persisten-, plato, hızla kontrast kaybı-washout- vurgulanmalıdır.
2-Lezyon boyutları:
MR üç boyutlu bir inceleme yöntemi olduğu için lezyonun üç boyutu ölçülebilir. Lezyonun meme başına, cilde
ve/veya göğüs duvarına uzaklığı raporda bildirilmelidir. Multipl lezyon mevcut ise lezyonlar arası uzaklıklar da
raporlanmalıdır.
3- Lezyonun göğüs duvarı ile ilişkisi:
Lezyonun fasyaya uzaklığı ve varsa kas planlarına invazyon vurgulanmalıdır.
7. İnceleme yapılacak cihaz ve özellikleri
Burada verilen teknik değerler optimum incelemeler için önerilmiştir. Kişisel ve kurumsal cihaz tercihlerinde bağlayıcı değildir
1-Manyetik alan gücü: Daha iyi yağ baskılama, daha iyi manyetik alan homojenitesi ve daha az hareket artefaktı
nedeni ile meme MR incelemesinin yüksek Tesla’lı cihazlarda (1.5 Tesla ve üstü) yapılması uygun olur.
2-Rezolüsyon ve kontrast: Yüksek uzaysal rezolüsyon parsiyel volüm etkisini azaltarak görüntü kalitesini artırır.
Bu nedenle kesit kalınlığı 3 mm yada daha azı, piksel rezolüsyonu 1.5mm ya da daha azı olmalıdır.
Tümör ve çevre parenkim arasındaki kontrast farkı önemlidir. Kimyasal yağ baskılama sinyal-gürültü oranını
korurken, yağ sinyallerini azaltır. Böylece tümörün normal parenkimden ayırd edilmesi kolaylaşır. Yağ baskılama
TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
uygulanmadan sadece substraksiyon yapılması da lezyon saptanmasını kolaylaştırabilir. Bazı protokollerde ise hem
yağ baskılama, hem de substraksiyon birlikte kullanılır.
3-Kontrast madde: Meme kanseri olgularında kontrast madde kullanılması gereklidir. Ancak silikon implant
olgularında implant rüptürünün değerlendirilmesinde kontast madde kullanılması gerekmez. Standart doz en az
0.1mmol/kg. olup bolus uygulanmalıdır.
4-İnceleme süresi: Kontrast verilmeden önce mutlaka pre-kontrast görüntüler alınmalıdır. Post-kontrast dinamik
görüntüler ise kontrast verilimi sonrası hemen alınmalıdır. Post kontrast inceleme ortalama 5 kez uygulanabilir.
Kinetik analiz yapılacak ise zaman-sinyal eğrisi elde edilmelidir.
5-Tüm incelemelerde meme coili kullanılmalıdır.
8. İncelemenin yapıldığı cihaz için bu incelemeye özgü kalite kontrol gereklilikleri
TRD MR cihazı kalite kontrol rehberine bakınız
9. Hasta, çalışan ve çevre açısından dikkat edilmesi gereken güvenlik gereklilikleri
TRD MR cihazı için korunma rehberine bakınız
10. Hazırlayanlar ve katkıda bulunanlar
Dr. Mehtap Tunacı
11. Kaynakça
12. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BIRADS TM), 3rd ed. Reston, VA:
American College of Radiology, 1998
13. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al. Changes in the surgical managment of patients with breast carcinoma based
on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003
98:468-473.
14. Berg WA, Guiterrez L, NessAiver MS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, and and
MR imaging in preoperative assessment of the breast cancer. Radiology 2004; 233:830-849
15. Brenner RJ, Detection of primary breast cancer in women with known adenocarcinoma metastatic to the axilla:
use of MRI after negative clinical and mammographic examination.J Magn Reson Imaging. 1997 NovDec;7(6):1153-8.
16. Coletti PM. Magnetic resonance procedures and pregrancy. In: Shellock FG. Magnetic resonance procedures:
health effects and safety. Boca Raton, Fla: CRC Pres, 2001.
17. Del Frate C, Borghese L, Cedolini C, et al. Role of pre-surgical breast MRI in the managment of invasive breast
carcinoma. Breast 2007; Apr 11; [Epub ahead of print]
18. Fisher U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinom: effect of preoperative contrast enhanced MR imaging on the
therapetic approach. Radiology 1999; 213:881-888
19. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004; 42(5): 919-934.
20. Lehman CD, Gadsonis C,Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralateral breast women with recently
diagnosed breast cancer. N Engl J Med. 2007 Mar 29;356(13):1295-303.
21. Lehman CD, Isaacs C, Schnall MD, et al. Cancer yield of mammography, MR, and US in high-risk women:
prospective multi-institution breast cancer screening study.
Radiology. 2007 Aug;244(2):381-8.
22. Orel SG, Reynolds C, Schnall MD, et al. Breast carcinoma: MR imaging before re-excisional biopsy. Radiology
1997; 205:429-436
23. Orel SG., W Einstein SP, Schnall MD, et al. Breast imaging in patients with axillary node metastases and
unknown primary malignancy. Radiology 1999; 212:543-549
TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
24. Pedoconi F, Catalano C, Roselli A, et al. Contrast enhanced MR Mammography for evaluation of the contralateral
breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or high risk lesions. Radiology. 2007 Jun;243(3):670-80.
Bu rehber TRD Yeterlik Kurulunun eşgüdümünde Rehberler ve Standartlar Komisyonu tarafından geliştirilmiştir. Amacı,
meslektaşlarımızın yapacakları uygulamalarda dil ve eylem birliği sağlamak, hastalarımızın inceleme olanaklarından en üst düzeyde
yararlanmalarına olanak tanımaktır. Deneyimli meslektaşlarımızın çalışmaları ve uluslar arası yayınların desteğinde hazırlanan bu rehberin
yaygın olarak kullanılması ve geribildirimlerle beslenerek sürekli olarak geliştirilmesi en büyük beklentimizdir.