Dislipidemi - Prof.Dr. Mehmet Birhan Yılmaz

Dislipidemi
Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD, 2011
Öğrenim Hedefleri
•
•
•
•
Tanım
Sınıflandırma
Alt gruplar (LDL, HDL, TG)
Tedavi
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf
• Dislipidemi, plazmadaki lipid fraksiyonlarının
(kolesterol-trigliserid) ―normal aralık‖ dışında
seyretmesine denir. Normal aralık (range), sabit
değildir. Epidemiyolojik ve prospektif randomize
çalışmaların verilerinden elde edilir.
• Hem trigliserid hem de kolesterol hidrofobik
olduğu için, amfipatik yapıdaki taşıyıcı sistemlere
ihtiyaç duyarlar. Lipoproteinler bunun için vardır.
Lipoproteinler, lipid fraksiyonlarıyla
özdeşleşmiştir.
Lipoprotein
sınıfı
Dansite
(g/mL)
Diameter
(nm)
Protein % fosfolipid
of dry wt %
TG % of dry wt
HDL
1.063-1.21
5 – 15
33
29
8
LDL
1.019 –
1.063
18 – 28
25
21
4
IDL
1.006-1.019
25 - 50
18
22
31
VLDL
0.95 –
1.006
30 - 80
10
18
50
chylomicrons
< 0.95
100 - 500
1-2
7
84
Apolipoproteinler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A-I — HDL’nin yapısal proteini; LCAT aktivatörü.
A-II — HDL yapısal proteini; hepatik lipaz sktivatörü.
A-IV — LPL ve LCAT aktivatörü
B-100 — VLDL, IDL, LDL, ve Lp(a) yapısal proteini; LDL reseptör ligandı;
VLDL’nin oluşumu ve sekresyonu için gerekli
B-48 — B-100’ün N-terminal %48’lik kısmı ; şilomikronların oluşumu ve sekresyonu
için gerekli, LDL resptörüne bağlanmaz.
C-I — LCAT aktivatörü.
C-II — LPL için gerekli kofaktör.
C-III — TG’den zengin lipoproteinlerin hücresel reseptörler aracılığıyla
temizlenmesini engeller; lipoprotein lipaz ve hepatik lipaz aracılı TG hidrolizini
inhibe eder.
D — CETP kofaktörü.
E — Hepatik şilomikron ve VLDL artıkları için ligand, bu lipoproteinlerin
dolaşımdan temizlenmesini sağlayan temel mekanizma. 3 farklı alleli var. E2,E3,E4.
―Cystein‖in farklı yerleşimleri allelleri olşuturuyor. ApoE2’nin LDL reseptör afinitesi
düşük, apoE4’ün ise yüksek. Apo E2, homozigot olursa, ailesel disbetalipoproteinemi
ile ilişkili (VLDL ve şilomikronların daha az etkin klerensi yüzünden)
LDL
• 4536 a.a apoB-100 taşır.
• Pattern B: küçük yoğun LDL partikülleri,
KVH için daha riskli
• Pattern A: daha az yoğun, daha geniş çaplı
LDL molekülü
• VLDL’nin LPL aktivitesi sonucu TG’lerini
kaybetmesi sonucu oluşur.
Ölçüm
―Açlık‖
•
Total kolesterol=LDL+VLDL+HDL
–TG<400 mg/dl, VLDL=TG/5
–LDL=Total kolesterol-(HDL+TG/5)
TG, VLDL ve Şilomikron
• Şilomikronlar , barsakta apoB48 ile birlikte
üretilirler, yağlı yemeği takiben geçici bir
süreyle kanda bulunurlar ve 12 saat içinde
tamamen temizlenirler
• TG’den çok zengindirler ve postprandial
hiperTG’den sorumludurlar.
• • Genelde total kolesterole bir katkıları
yoktur
Lipoprotein(a)
• LDL+apolipoprotein(a)
• Plasminojen inhibitörü
• Lipid hedeflerinin belirlenmesinde en
yardımcı bileşen şu ana dek LDL kolesterol
olmuştur. (ya da kolessterol düzeyi, en fazla
ve birbirini destekleyici nitelikte veri)
• VLDL’nin katkısı daha az nettir.
• HDL, negatif bir risk faktörü olarak kabul
edilir (<40 mg/dl anormal, >60 mg/dl riski
azaltan düzey)
Serum Kolesterol ve KKH
Arasındaki İlişki
6 yıllık izlemde 1000 erkekte yaşa göre
düzeltilmiş KKH ölüm oranı
18
16
MRFIT
(Multipl Risk Faktörü Çalışması)
Düşük kolesterol
14
düzeyine sahip
12
olanlar daha uzun
10
yaşarken, yüksek
8
kolesterol düzeyine
6
sahip olanlar daha
4
erken yaşta
2
kaybedilmektedir.
0
140 160
180
200 220 240
260 280 300
Serum kolesterol düzeyi (mg/dl)
Lancet 1986; 2 (8513): 933-6
Castelli, Am J Med 1984, 76: 4-12
Lipid düşürücü tedavi ile
koroner olayların ilişkisi
25
Koroner olay (%)
Sekonder
koruma
4S-P
Primer
Koruma
20
4S-S
Simvastatin
LIPID-P
15
CARE-P
HPS-P
LIPID-S
10
CARE-S
5
Pravastatin
Lovastatin
WOSCOPS-P
Atorvastatin
WOSCOPS-S
HPS-S
ASCOT-P*
ASCOT-S*
AFCAPS-P
AFCAPS-S
0
90
110
130
150
170
190
210
LDL-C (mg/dL)
Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(Suppl 1): S17-S21.
• Dislipidemi, toplam kardiyovasküler riski en
önemli unsurlarından birisidir. Günümüzde
epidemiyolojik veriler, bu riski tahmin etmeye
yarayan ölçeklerin doğmasına yol açmıştır
(Framingham, Score chart vs.)
• Bir insanın, cinsiyetini, sigara içme durumu, kan
basıncı (özellikle sistolik), kolesterol düzeyini,
mümkünse HDL düzeyini bilerek 10 yıllık KV
hastalık riskini tayin etmek mümkündür.
• 10 yıllık KV ölüm riski >%5 olan birisi yüksek
riskli kabul edilir (%10, çok yüksek riskli)
• Bu ölçekler kişiler için ideal lipid hedeflerini
tanımlamamıza da yardımcı olur.
LDL-K tedavi hedeflerini etkileyen majör risk faktörleri
 Sigara içme
 Hipertansiyon
Kan basıncı 140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç
kullanımı
 HDL-K düşüklüğü
40 mg/dl, HDL-K
 60 mg/dl olması negatif risk faktörüdür ve varlığı bir
risk faktörünü ekarte ettirir
 Ailede erken yaşta koroner kalp hastalığı bulunması
Birinci derece erkek akrabada 55 yaş öncesi KAH
Birinci derece kadın akrabada 65 yaş öncesi KAH
 Yaş
Erkek45 yaş
Kadın55 yaş
• Türkiye’ de yaklaşık 2.8 milyon koroner kalp hastasının
bulunduğu ve yılda 170 bin yurttaşımızın koroner kalp
hastalığından hayatını kaybettiği sanılmaktadır.
• Türkiye verilerine bakıldığında, önümüzdeki 10 yıl içinde,
koroner kalp hastası sayısının 2,8 milyondan, tam ikiye
katlanarak 5,6 milyona yükselmesi beklenmektedir.
• Ülkemizde nüfusun artması ve yaşlanmasına bağlı olarak,
kardiyovasküler hastalıklara eğilimi artıracak bir biyolojik
neden olmasa bile, koroner kalp hastası sayısının her yıl
%4,7 oranında artması öngörülmektedir.
Onat A (ed). TEKHARF - Türk erişkinlerinde kalp sağlığı: halkımıza ilişkin temel veri üretiminden evrensel tıbba
katkıya. Argos, 2005, İstanbul.
• Ailede erken KV hastalık öyküsü (birinci
derece E:50, K:60), erkeklerde 2, kadınlarda
1.7 kat risk artışı demektir.
• Santral obezite, sedanter yaşam, sosyal
deprivasyon, asemptomatik KV hastalık
görüntülenmesi, de rsiki arttırır.
• Tek başına DM, kadınlarda 5 kat,
erkeklerde 3 kat risk artışı demektir.
• Tüm bilimsel çalışmalarda LDL’nin KV
hastalıklarla ilişkisi net olarak ortaya konulmuştur.
• LDL kolesteroldeki her 1 mol/L (yaklaşık 40
mg/dl) düşüş, KV morbi-mortalitede %22Lik
düşüş demektir.
• Çok yüksek riskli hastalarda ideal LDL hedefi <70
mg/dl ya da en az %50’lik LDL düşüşü olmalıdır.
• Yüksek riskli hastalarda <100 mg/dl’lik hedef
yerinde bir tercihtir.
• Orta riskli bireylerde LDL hedefinin<115 mg/dl
olması mantıklı gözükmektedir (130 yerine)
•
•
•
•
Kimler çok yüksek risklidir:
Dokümante aşikar KV hastalığı olanlar
Tip 2 DM, Tip DM+mikroalbüminüri
Kronik böbrek hastalığı, (GFR≤60
mL/min/1.73 m2).
• Bireysel risk faktörlerinin çok yüksek
seviyelerde olması ve skorun>%10 çıkması
Ailesel kombine hiperlipidemi:
•
•
•
•
Prevalansı yükek (1:100)
LDL ve TG artar
Fenotip değişken, poligenik
Tip 2 DM ve MetS ile fenotipik bezerlik
taşır
• apoB100>120
mg/dl+TG>1.5milimol/L(>133 mg/dl)
kombinasyonu tanı koydurabilir.
Ailesel Hiperkolesterolemi
•
•
•
•
Heterozigot formu 1:500 sıklıktadır (HeFH)
Otozomal dominant geçişlidir ve penetransı tamdır.
HeFH’de LDL tipik olarak normalin iki mislidir.
En sık sebebi LDL reseptör mutasyonu neticesi
katabolizmasının bozulmasıdır.
• Başka mutasyonlar neticesi de gözlenir: Örneğin
proprotein konvertaz subtilisin/Kexin 9 (PCSK9) ya da
apoB
HeFH
• Klinikte LDL düzeylerinin 200-400 mg/dl olması
ile fark edilir.
• TG genelde normaldir (obezite yoksa)
• Tedavi edilmezse 60 yaşında semptomatik KAH
kaçınılmazdır, ve bu erkeklerin yarısı kadınların
%15’i ölmüş olur.
• Erken tedavi ile prognozu normalleştirmek
mümkündür.
• Tendom ksantomlarının görünmesi tanısaldır
(ancak özgün değildir)
HoFH
• Oldukça nadir
• En kötü prognoz LDL reseptörü ekspresyonunun komplet
baskılandığı tabloda oluşur (defektif LDL reseptöründe
kısmi)
• Adolesan evrede prematüre KAH ve ölüm gözlenebilir.
• Tendon ksantomları, tüberoz ksantomlar gözlenir
• Statinler ve LDL aferezi ile özel merkezlerde tedavi
edilmelidir.
• 20’li yaşların başında CABG kaçınılmazdır.
Ailesel Disbetalipoproteinemi
• Otozomal resesif, değişken penetrans, nadir
• Tip III, Olguların çoğunda ApoE2 homozigot mutasyon
vardır.
• Tek başına değil, genellikle DM, hipotiroidizm, obezite ile
beraber.
• Hem Total kolesterol hem de TG artar
• Tübero-eruptif ksantom, palmar ksantomlar görülür.
• KAH riski yüksektir, Periferik arter hastalığı da sıktır.
• ApoB (gr/L)/total kolesterol (mmol/L)oranının <0.15
olması büyük olasılıkla düşündürmelidir.
(mg/dl::>mmol/L=X38.67)
Ailesel lipoprotein lipaz eksikliği
• VLDL ve şilomikron katabolizmasının
bozulması sonucu (TG hidrolize olamaz),
şilomikronemi ve aşırı yüksek TG düzeyleri
(>1000 mg/dl) görülür.
• ApoC2 eksikliğinde de aynı tablo oluşur.
• ApoC3 ve ApoA5 mutasyonlarında da
benzer tablo oluşabilir.
• Pankreatit riski yüksektir.
• Tangier Hastalığı: HDL çok düşük, portakal
rengi tonsiller, ABC-I (ATP-binding
cassette transporter 1, kolesterolü perifer
dokulardan lipidsiz apoA1’e taşır, HDL
sentezindeki hız kısıtlayıcı enzim) geninde
mutasyon vardır.
• Ailesel LCAT eksikliği: Balık gözü
hastalığı olarak da bilinir, HDL düzeyleri
düşüktür.
Fredrickson Sınıflandırması
Fenotip
Bozukluk
Lipit değişikliği
Tip I
Şilomikron
Trigliserit
Tip IIa LDL
Tip IIb LDL - VLDL
Kolesterol
Kolesterol
Tip III
Tip IV
VLDL ve şilomikron
kalıntısı
VLDL
Kolesterol ve
trigliserit
Trigliserit
Tip V
Şilo - VLDL
Trigliserit
kolesterol
Lipoprotein fenotiplerinin
etiyolojisi
Tip Birincil neden
İkincil neden
LPL, Apo CII eksikliği
I
IIa Ailesel Hiperkolesterolemi
SLE
Hipotiroidizm
IIb Ailesel kombine hiperlipidemi NS, DM, AN
III Aillesel tip III
Hipotiroidizm, DM,
hiperlipoproteinemi
Obesite
IV Ailesel kombine hiperlipidemi DM, KBY
V
Ailesel hipertrigliseridemi
Ailesel hipertrigliseridemi
Apo CII eksikliği
Alkol, diüretik,
beta-bloker, OC
Endokrin/Metabolik ikincil hiperlipidemi nedenleri
Hastalık
Diabetes M.
Hipotiroidizm
Östrojen
Glukokortikoid
lipoprotein
VLDL, şilo
LDL
VLDL
VLDL, LDL
Hipopituitarizm VLDL, LDL
Akromegali
A. nervoza
Lipodistrofi
VLDL
LDL
VLDL
Mekanizma (?)
yapım, yıkım
temizlenme
yapım
VLDL yapımı
LDL dönüşümü
VLDL yapımı
LDL dönüşümü
yapım
safra atılımı
yapım
Endokrin dışı ikincil hiperlipidemi nedenleri‖
―
Hastalık
lipoprotein
Mekanizma (?)
Alkol
VLDL, şilo
Yapım
Nefrotik Send.
Üremi
Safra tıkanıklığı
VLDL, LDL
VLDL
LP-X
Hepatit
SLE
Monoklonal
gamopati
VLDL
şilo
VLDL, IDL,
LDL
VLDL yapımı
Temizlenme
Safra K ve FL
dolaşıma geçmesi
LCAT
LPL aktiv.
Yıkım
Lipid profili (tercihen 12 saat açlık)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tip 2 DM
Dokümante KVH
HT
Sigara içicisi
BMI>30 kg/m2 ya da bel çevresi erkeklerde>94 cm,
kadınlarda >80 cm olanlar
Ailede erken KVH öyküsü
Kronik inflamatuar hastalık
Kronik böbrek hastalığı
Ailesel dislipidemi öyküsü
Asemptomatik erkek>40, kadın>50 yaş
TEDAVİ
Piyasadaki statinler
• Simvastatin(40mg)
(10-20-40 mg)
• Fluvastatin(80mg)
(80mg)
• Atorvastatin(80mg)
(10-20-40-80 mg)
• Pravastatin(40mg)
(10-20-40 mg)
•Rosuvastatin (40
mg) (10-20-40 mg)
39
simvastatin 10 mg
lovastatin 20 mg
pravastatin 20 mg
fluvastatin 40 mg
atorvastatin 5 mg
rosuvastatin 2.5 mg
HDL’de dozdan bağımsız
yaklaşık %7 artış
T. Koles..... %22
LDL Koles....%27
Doz 2x
Ek olarak
T. Koles......%5
LDL koles....%7
40
Roberts WC. Am J Cardio
Atorvastatin
Fluvastatin
Lovastatin
Pitavastatin
Pravastatin
Rosuvastatin
Simvastatin
LDL kolesterol
değişimi(doz
aralığı, mg)
38-54 %
(10-80)
17-33 %
(20-80)
29-48 %
(20-80)
31-41 %
(1-4)
19-40 %
(10-40)
52-63 %
(10-40)
28-41 %
(10-40)
Plazma yarı
ömrü, saat
15-30
0.5-2.3
2.9
12
1.3-2.8
19
2-3
Biyoyararlanım
,%
12
19-29
5
51
18
20
5
Protein
bağlanma, %
80-90
>99
>95
99
43-55
88
94-98
çözünürlük
Lipofilik
Lipofilik
Lipofilik
Lipofilik
Hidrofilik
Hidrofilik
Lipofilik
Sitokrom p450
metabolizması
ve lsozim
3A4
2C9
3A4
sınırlı 2C9, 2C8
-
Sınırlı 2C9
3A4, 3A5
Aktif metabolit
var
yok
var
var
yok
yok
Var
Gıdalarla
etkileşim
yok
İhmal edilebilir
Artmış emilim
azalma
Azalmış emilim
yok
yok
Optimal alım
zamanı
Herhangi bir
zaman
Yatmadan önce
Yemeklerle
(sabah veya
akşam)
Herhangi bir
zaman
Yatmadan önce
Herhangi bir
zaman
akşam
Renal atılım,
%
2
<6
10
15
20
10
13
Statinlerin yan etkileri
Yan etkiye bağlı ilaç kesimi: %1.0-4.8
1-KC
2-Kas
3-Diğer
42
Lipid Testi
• Acil durum yoksa (AKS gibi), tedavi öncesi en az iki
ölçüm alınmalı (açlık)
• İlaç başlangıcında ve doz değişiminde (hedefe kadar) 8±4
haftalık aralıklarla kontrol önerilir.
• Her şey yolundaysa yılda 1 kez kontrol (kompliyans
sorunu varsa daha sık)
• KCFT tedavi öncesi kontrol edilmeli, tedavi
başlangıcı-doz değişimi ardından 8 hafta sonra
kontrol, stabil <3X olanlarda yıllık takip
• KCFT bozukluğu
• <3X ise,tedaviye devam, 4-6 hafta sonra tekrar
kontrol
• >3X ise, statini kes ya da azalt, 4-6 hafta sonra
kontrol, KCFT normale dönünce tekrar düşük
dozdan başla
CK bakalım mı?
• Tedavi öncesi bakılmalı
• >5X ise, tedavi başlama, bir süre sonra
tekrar değerlendir
• Takipte rutin gerekli değil, miyalji
tarifleyenlerde bak
• Yaşlılarda, eşlik eden riskli ilaç alımında,
çok sayıda ilaç kullanımında, eşlik eden KC
ve böbrek hastalığında dikkatli ol...
CK takipte
• >5X ise, tedaviyi durdur, böbrek
fonksiyonlarına bak, 2 haftalık takiplerle
CK bak. Geçici yükselme sebeplerini düşün
(ağır egzersiz gibi), yüksek devam edersek
sekonder sebepleri düşün
• <5X ise, kas yakınması yoksa tedaviye daha
dikkatli biçimde devam et ve hastayı olası
yakınmalar için uyar, kas yakınmaları varsa
CK takibi yap.
Fibratlar
•
•
•
KC’de VLDL TG sentezini azaltır
Kandan VLDL TG’i temizler
Kolelitiazis, KCFT bozukluğu, böbrek bozukluğu olanda
myopati, LDL yüksekliği yapabilir
GemfibrozilLopid 600 mg yan etkileri fazla
•
(T. Kol % 10, LDL-K % 10 , HDL-K %10, TG % 50)
• Fenofibrat
Lipofen SR 250 mg, lipanthyl 200 mg
(T. Kol % 15, LDL-K % 20 , HDL-K %10 , TG % 50)
49
Destek tedavisi
• Diyetteki doymuş yağlar,
LDL kolesterol üzerine
güçlü etkiye sahiptir.
Doymuş yağlardan gelen her
ekstra %1 enerji, LDL
kolesterolde 0.8-1.6 mg/dl
yükselme demektir.
(hariç:18C,stearik asit,)
• Kısmi hidrojenize yağlar,
trans-yağ asitlerinin temel
kökenidir ve bu yağlar
aterosklerozla sıkı ilişkilidir.
• Diyetteki zararlı yağların
MUFA ile yer değiştirmesi
LDL’de 1.6 mg/dl (%1
enerji başına) , n-6 PUFA
ile yer değiştirmesi 2 mg/dl
düşüşe yol açar.
• 10 kiloluk bir kilo kaybı
LDL’de 8mg/dl düşüşe yol
açar.
• Doymuş yağların MUFA ile
değiştirilmesi HDL’yi
etkilemzken, n-6 PUFA ile
değiştirilmesi az miktarda
düşüklüğe yol açar. N-3
PUFA’nın da etkisi yoktur.
• Glisemik indeksi yüksek
karbohidratların yağlar ile
yer değiştirilmesi HDL’de 4
mg/dl düşüklüğe (her
%10luk Δ, özellikle früktozsükroz)
• Aerobik egzersiz HDL’de 3.1-6 mg/dl artış
yapabilir.
LDL
%10
azalır
Sağlıklı bir diyette,
• Toplam yağ, günlük enerji gereksiniminin
<%35ini
• Doymuş yağ<%7sini
• Trans yağlar<%1ini
• Diyetle alınan kolesterol miktarı da <300
mg/gün olmalı
Yaşam tarzı değişikliği ve diyet olmadan
antilipid tedavi olmaz!
56