Dr. Emel Örün - Sosyal Pediatri Derneği
Transkript
Dr. Emel Örün - Sosyal Pediatri Derneği
OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK GÖRÜLEN DAVRANIŞ SORUNLARI Dr. Emel Örün Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Kanıta Dayalı Çocuk Sağlığı Uygulamaları Sempozyumu, 15-16 Kasım 2013, Denizli OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK GÖRÜLEN DAVRANIŞ SORUNLARI ∗ Davranışın tanımı ∗ Okul öncesi dönem özellikleri ∗ Okul öncesi dönemde sık görülen davranış sorunları ∗ Davranış sorunlarına koruyucu yaklaşım 2 Anne-baba ruh sağlığı ve çocuğa karşı tutumları Mizaç Beklentiler Çocuk Davranışı Gelişim düzeyi Sosyal çevre arkadaş, öğretmen, medya 3 Alışkanlık Aile içi ekonomik ve duygusal stres Mizaç Anne bebek bağlanması, Çocuktan beklentileri EBEVEYN Davranışı Eğitim düzeyi Sosyal çevre Geniş aile, medya 4 Alışkanlık Kendi anne ve babasının tutumları OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK GÖRÜLEN DAVRANIŞ SORUNLARI ∗ Aileler tarafından “davranış sorunu” olarak tanımlanan durumların çoğu çocuğun doğal gelişim sürecinin bir parçası olabilir. 5 E.H. Erickson : “İnsanın 8 evresi” Psikososyal gelişim dönemeçleri DÖNEMLER YAŞ ARALIĞI Temel güvene karşı güvensizlik 0-1 yaş (erken bebeklik dönemi) Özerkliğe karşı utanç ve kuşku 1-3 yaş (geç bebeklik dönemi) Girişimciliğe karşı suçluluk 3-5 yaş (okul öncesi dönem)) Çalışkanlığa karşı aşağılık duygusu 6-10yaş (okul dönemi) Kimlik kazanmaya karşı rol karmaşası 10-20 yaş (ergenlik) Yakınlığa karşı yalıtılmışlık 20-30 yaş (ilk yetişkinlik) Üreticiliğe karşı verimsizlik 40-50 yaş (orta yetişkinlik) Benlik bütünlüğüne karsı umutsuzluk 6 60-yaş ve sonrası (ileri yetişkinlik) DÖNEMLER YAŞ ARALIĞI ÖZELLİKLERİ Gelişebilecek olumsuzluklar Temel güven (Basic trust) 0-1 yaş Dışarıdan verilecek bakıma ve korunmaya bağımlı, bakım verene bağlanma Fizyolojik işlevlerde sorunlar, bebeklik depresyonu, oral dönemde saplanma Özerklik (Autonomy) 1-3 yaş Yatay ve bağımlı varoluştan, dikey ve devinimli özerk varoluşa geçiş, birbirine karşıt istek ve eğilimler arasında bir seçim yapabilme gücü Utanç ve kuşku duyguları, direngen bir tutum ve öfke patlamaları Girişim (Initiative) 3-5 yaş Hareket ve zihinsel yetilerde hızlı gelişme, çevreyi keşfetme ve ona hakim olma, Cinsel organlara yönelik ilgisi artar, anne/baba ile özdeşim yaparak üst benlik gelişir Ceza, suçluluk duygusu taşıyan üst benlik 7 Normal olumsuz davranışlar ∗ 2 yaş bağımsızlaşma ve bireyselleşme sürecinin başlangıcıdır. Benim de isteklerim, fikrim, gücüm var» «Ben de varım» 8 Normal olumsuz davranışlar ∗ Tipik olarak agresyon engellenme ile ortaya çıkar. ∗ Basitçe reddetme (hayır diyebilme), kurallara uymama, inatçılık (aktif direnç gösterme) 9 Öfke nöbetleri ∗ Çocuklar bazen karşı koyarak, itiraz ederek, ağlayıp, vurup, ısırarak tepkilerini ortaya koyabilirler. ∗ 18-24 ay: %70, ∗ 36-60 ay: % 75 ∗ Ağır öfke nöbetlerine ek davranış sorunları eşlik edebilir (%52). Potegal M et al. J Dev Behav Pediatr. 2003 Needlman R et al. J Dev Behav Pediatr. 1991 10 Öfke nöbetleri ∗ Gelişimsel olarak çocuğun istediğini elde edememesi, dil gelişiminin yetersiz olması öfke nöbetlerinin ortaya çıkışını kolaylaştırır. ∗ Çocuğun yaşadığı ailede kolaylaştırıcılar; ∗ Aile içi stres/ şiddet ∗ Annede depresyon ∗ Ailenin çocuğa sınır koyamaması ∗ Madde bağımlılığı ∗ Fiziksel istismar 11 Öfke nöbetleri ∗ Öfke nöbetleri şikayeti ile getirilen bir çocuğun; ∗ Demir eksikliği anemisi ∗ Sık üst solunum yolu enfeksiyonları ∗ Solunum yolu allerjileri ∗ Uyku bozuklukları ∗ Konuşma geçikmesi ∗ Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ∗ Otistik spektrum bozuklukları (OSB) ∗ Bilişsel geçikmeler açısından mutlaka değerlendirilmelidir. 12 Değerlendirme ve tanı ∗ Ne zaman, nerede ve nasıl öfke nöbeti geçiriyor, öncesi ve sonrasında neler oluyor? ∗ Davranışın bir öncesi ve bir sonrası vardır. Öncesi başlamasına sebep olur, sonrasında elde edilen ise tekrarlanıp tekrarlanmayacağını belirler. ∗ Öfkelenmesine neler neden oluyor? ∗ Yatışması ne kadar sürüyor? 13 Değerlendirme ve tanı ∗ Öfke nöbeti olduğunda anne/baba tutumu nasıl? ∗ Öfke nöbetleri ona bir şeyler kazandırıyor mu? (ikincil kazanç ) ∗ Ailenin sınır koyma/disiplin yöntemleri nasıl? ∗ Gelişimi ile ilgili başka kaygınız var mı? ∗ Öfke nöbetini önlemek için neler denenmiş? 14 İzlem ve tedavi ∗ Öfke nöbetlerinin önceden tahmin edilmesi ∗ En çok hangi durumlarda ortaya çıktığını listelemeleri önerilmeli, bu zor anlardan kaçınmak ve üstesinden gelmek için kullanabilecekleri stratejileri tavsiye etmek ∗ “Çocuğunuz sakinken alışverişe çıkın ve yanınıza güzel vakit geçirtecek şeyler alın” ∗ Öngörülebilir bir yıkıcı davranış öncesi çocuğu hazırlamak ∗ “Yatmadan önce oynamak için 5 dakika daha” ∗ Çocuğun öfke ve günlük ritmine dikkat edilerek uyku, yemek, oyun saatleri ayarlanmalı 15 İzlem ve tedavi ∗ Aile-çocuk iletişim becerilerinin geliştirilmesi ∗ Ailelere açık ve anlaşılır yönergeler kullanmayı öğretmek ∗ “Yatağa gitmek ister misin?” yerine “Yatağa yatma zamanı geldi”. ∗ Çocuğu meşgul etmek ∗ Çocuğun dikkatini başka bir aktiviteye çekmek sıklıkla faydalı olur. Oyuncak ya da kitap önermek, çocuğu başka bir odaya götürmek zor bir anı yatıştırabilir. 16 İzlem ve tedavi ∗ Sınır koyma/disiplin yöntemlerini gözden geçirmek ∗ Mola yöntemi: Duygusal tepkisini dengelemesini ve yeniden yapılandırmasını sağlar. ∗ Ebeveyn molanın nedenini açıklayarak çocuğu kısa bir süreliğine kendi odasına göndermek (her yaş için 1 dk, en fazla 5 dk), daha büyük bir çocuğu odanın bir köşesinde sandalyede oturtmak ∗ Ayrıcalıklarından yoksun bırakma 17 İzlem ve tedavi ∗ Sınır koyma/disiplin yöntemlerini gözden geçirmek ∗Gereksiz sınır konulmasının azaltılması ∗Ev düzeninin çocuğun yaşına uygun düzenlenmesi yerinde olacaktır ∗Anne/babanın tutarlı ve kararlı olması ∗Çocuğun günlük yaşamda seçim yapmasına olanak verilmeli 18 Sınır koyma/disiplin Fiziksel cezalandırmalardan kaçınılması aileye anlatılmalı !!! Fiziksel cezalandırmalar çocuğun duygularını ve çatışmalarını kontrol etmeyi öğrendiği bir dönemde benimsenecek bir davranış biçimi değildir. 19 İzlem ve tedavi ∗ Sosyal çevrenin gözden geçirilmesi ∗ Agresif davranışlar ebeveyn yanısıra diğer erişkinler, akranlar, kardeşler veya medya yayınlarını model alma yoluyla oluşabilir. ∗ Christakis DA et al, Pediatrics, 2013 20 İzlem ve tedavi ∗ Davranışsal destek ∗ Öfke nöbeti başladığında görmezden gelmek, çocuğun yanından ayrılmak, biraz uzaklaşarak yapılan işe devam etmek, doğal bir tonda konuşmayı sürdürmek ya da odadan dışarı çıkmak sıklıkla nöbeti söndürür. ∗ Ebeveynler olumlu davranışlar karşısında övücü kelimeler ve yüz ifadeleri ile yanıt vermeleri konusunda bilgilendirilmelidir. 21 İzlem ve tedavi ∗ Ne zaman çocuk ruh sağlığı danışımı yapalım? ∗ Basit öfke nöbetinden daha fazlası ise(sıklık, şiddet, süre) ∗ Bakımverene karşı yönlenmiş agresyon, eşyalara karşı yıkıcı davranma ∗ Kendine yönelik agresyon ∗ Sıklık 5 kez /gün, 10-20 kez/1 ay ∗ 25 dk’dan uzun sürme, Kendini yatıştıramaması Potegal M, Kosorok MR, Davidson RJ. Temper tantrums in young children: 2. Tantrum duration and temporal organization. J Dev Behav Pediatr. 2003 22 İzlem ve tedavi Ne zaman çocuk ruh sağlığı danışımı yapalım? ∗ Önerilen yöntemlerle düzelme olmuyorsa ∗ Ek gelişimsel ve davranış sorunları varsa ∗ Aile içi problemler (depresyon, madde bağımlılığı, aile içi şiddet vb) 23 Tekrarlayıcı davranışlar ∗ Alışkanlıklar (repetetive habit behaviors) ∗ Kafa vurma, ısırma, parmak emme, burun karıştırma, tırnak yeme, saç çekme, katılma nöbeti ∗ Stereotipiler: Gnl alışkanlıklara benzer, ritmik, tekrarlayıcı, nedeni bilinmeyen tuhaf hareketlerdir (baş/vücut sallama, garip el hareketleri, kanat çırpma) ∗ Tikler ∗ Kompülsiyonlar 24 Kafa vurma ∗ Koordine olmayan hareketlerden koordine hareketlere geçiş döneminde kafa vurma, sallanma şeklinde ritmik hareketler görülebilir. ∗ Birkaç vuruştan-saatler süren vuruşlar olabilir. ∗ < 3 yaşta sıklık: %3-19, >3 yaşta sıklık: %1-3’e düşer. ∗ Uyaran fazlalığı ve azlığı bu tür bir davranışı ortaya çıkarabilir. ∗ Otit, diş çıkarma durumlarında gözlemlenebilir. 25 Kafa vurma-değerlendirme ∗ Ne zaman ve ne sıklıkta kafasını vuruyor? ∗ Öfke nöbetleri ile beraber mi? ∗ Kafa vurduğunda siz ne yapıyorsunuz? ∗ Kafa vurarak sağladığı bir kazanç var mı? ∗ Kafa vurmayı durdurmak veya önlemek için neler denediniz? ∗ Gelişimi veya sağlığı ile ilgili bir kaygınız var mı? ∗ Ona kim bakıyor? Bir gününü anlatır mısınız? 26 Kafa vurma-Yaklaşım ∗ Tek başına bir sorun belirtisi değildir. ∗ Gün içinde çocuk dikkat çekmek veya istediğini yaptırmak için bu hareketi yapıyorsa “görmezden gelmek” davranışı sıklıkla durdurur. ∗ Çocuğun kafasını vurmasından ürkmek, fazla ilgilenmek ya da cezalandırmak davranışı arttırır. ∗ Eşlik eden gelişimsel geçikmeler varsa, önleyici yaklaşımlara rağmen sıklığı azalmıyor, şiddeti artıyorsa çocuk ruh sağlığı danışımı uygundur. 27 Tekrarlayıcı davranışları olan çocuğun ayırıcı tanısı ∗ Tekrarlayan stereotipik hareketler ∗ Otistik spektrum bozuklukları (OSB) ∗ Yaygın gelişimsel bozukluklar ∗ Tik bozuklukları ∗ Duyusal bozukluklar (körlük, sağırlık) ∗ Mental gerilik ∗ Nörolojik temelli istemsiz hareketler (kore,miyoklonus) 28 Tekrarlayıcı davranışları olan çocuğun ayırıcı tanısı ∗ Bazı psikiyatrik bozukluklar ∗ Kaygı bozukluğu ∗ Obsesif kompulsif bozukluk ∗ Depresyon 29 Parmak emme ∗ El, ayak parmaklarını emerek kendini yatıştırma davranışıdır (Kendini sakinleştirme yöntemi). ∗ Çocuk yorgun, mutsuz, uykulu olduğunda sıklıkla ortaya çıkar. ∗ Bebeklikte %80 ∗ OÖD’de %30-45 ∗ 6 yaşta %5-20. 30 Parmak emme ∗ Diş gelişimi ve ağız hijyenini olumsuz etkileyebilir. ∗ dos Santos RR, et al. Prevalence of malocclusion and related oral habits in 5- to 6-year-old children. Oral Health Prev Dent, 2012 ∗ Ize-Iyamu IN, Isiekwe MC. Prevalence and factors associated with anterior open bite in 2 to 5 year old children in Benin city, Nigeria. Afr Health Sci. 2012 ∗ Parmaklarda paranişi, yapısal bozukluk, ciltte çatlak, başparmakta kallus yapabilir. 31 Parmak emme-yaklaşım ∗ Çocuğun diş gelişimini, özgüvenini ve aile-çocuk ilişkisini korumak temeline dayanır. ∗ > 4 yaş ise çocuk tedaviye etkin bir şekilde katılmalı ∗ Yalnızca diş sağlığı için emmeyi bırakması gerektiği anlatılmalı, emmeyi arttıran nedenler sorularak fark etmesine yardımcı olunmalıdır. ∗ Takvim yöntemi ∗ Acı ya da kötü tadı olan bir madde çocuğun onayı ile her sabah / gece parmağa sürülebilir. Gece eldiven çorap geçirilerek hatırlatma sağlanabilir. Green SE. Confirmational study: a positive-based thumb and finger sucking elimination program. Int J Orofacial Myology. 2010 32 Diş gıcırdatma (bruxism) ∗ Uyku sırasında dişlerin gıcırdatılmasıdır. ∗ Sıklık: %8 ∗ Yaşla beraber azalır ve sıklıkla geçicidir. ∗ Diş yüzeylerinde hasar, oklüzyon problemleri, lokal yüz ağrısı, diş etlerinde çekilme ve temporomandibular eklemde ağrı yapabilir. ∗ Sistemik hastalık durumları ile ilişkili olabilir; ∗ Duygudurum bozuklukları ( anksiyete) ∗ Parasomnia ∗ Nörodavranışsal bozukluklar Lobbezzoo F et al. J Oral Rehabil, 2008 33 ∗ Uykuda hareket ve konuşma problemleri ∗ Huzursuz uyuma 3.00 (2.20–4.06) ∗ Uykuda konuşma 4.07 (2.33–7.11) ∗ Uyku ile ilişkili nefes problemleri ∗ Gece terlemesi 2.37 (1.58–3.55) ∗ Ağız kuruluğu 1.67 (1.03–2.07) ∗ Horlama 2.26 (1.51–3.38 34 2.34 (1.38-3.97) 35 Diş gıcırdatma ∗ Ne zaman ve nasıl diş gıcırdatıyor? ∗ Onu zorlayacak, gerginleştirecek, korkutacak herhangi bir durum var mı? ∗ Eşlik eden duygudurum bozukluğu ve davranış problemleri varsa çocuk ruh sağlığı uzmanı danışımı ∗ Yatma zamanı çocuğu rahatlatacak kitap okumak veya konuşmak onun rahatlamasına yol açacaktır. ∗ Dişlere ait problem varsa diş hekimi danışımı yapılmalı 36 Çocukluk döneminde mastürbasyon 37 Çocukluk döneminde mastürbasyon ∗ Sıklıkla çocukluk çağında cinsiyet, sağlıklı büyüme ve gelişmenin bir parçasıdır. ∗ Çocuklarda bacakları gererek, cinsel organı ile oynayarak, sürtünerek cinsel doyum belirtileri (hızlı nefes alıp verme, terleme) ile ortaya çıkar. ∗ Erken bebeklikte başlayabilir. ∗ 5-6 yaşta istemli yapılan bir davranıştır. Uykuya dalmadan önce ortaya çıkar. 38 Çocukluk döneminde mastürbasyon ∗ Çevresel faktörler ∗ Aile içi stres varlığında uyaran eksikliğinin bir belirtisi olabilir. ∗ Aile içinde çıplaklık ve seksüel davranışların açık olması ∗ Ayrı veya boşanmış ailelerde Mallants C and Casteels K. Eur J Pediatr, Practical approach to childhood masturbation--a review. 2008 39 Çocukluk döneminde mastürbasyon ∗ Muayenede genital irritasyon yaratacak bir durum ve istismar belirtileri açısından değerlendirme ∗ Ayırıcı tanı ∗ ∗ ∗ ∗ Karın ağrısı nedenleri Epilepsi Paroksismal distoni/diskinezi Cinsel istismar Mallants C and Casteels K. Eur J Pediatr, Practical approach to childhood masturbation--a review. 2008 40 Çocukluk döneminde mastürbasyon ∗ Ne zaman, ne sıklıkta ve nasıl mastürbasyon yaptığını sorgulamak gerekir: ∗ Aşırı veya takıntılı bir şekilde olması ∗ Erişkin seks davranışlarını taklit eden özellikte olması ∗ Yaşı ile uyumsuz cinsellik bilgisi ∗ Başka herhangi bir cinsel davranışı var mı? (cinsel oyunlar, konuşmalar) ∗ Anus/vajinasına bir obje sokma ∗ Tahrik edici davranışlar sergiliyor mu? ∗ Başkaları tarafından cinsel uyarılma talebi oluyor mu? 41 Çocukluk döneminde mastürbasyon -Yaklaşım ∗ Ailelere sağlık izlemleri sırasında daha önceden cinsel gelişim ve mastürbasyonun doğal bir davranış olduğu anlatılırsa endişeleri ve karışık duyguları azalır. ∗ Aile kaygı içerisinde ise, rahatsızlık boyutu, duygusal tavrı ve tepkileri belirlenmeli aile bilgilendirilmeli ∗ Çocuğa öfke/ engelleme /cezalandırma yapılmamalı ∗ Görmezlikten gelmenin veya dikkatini başka şeye çekmenin daha iyi olacağı anlatılmalı ∗ Uyaran çeşitliliği sorgulanmalı ve eksiklik varsa uyaranların arttırılması önerilmeli. ∗ Bu davranış nihayetinde kendiliğinden sonlanır fakat izlenmeleri önerilir. 42 Okul Öncesi Dönemde Sık Görülen Davranış Problemlerine Koruyucu Yaklaşım 43 Okul öncesi dönemde sık görülen davranış problemlerine koruyucu yaklaşım-1 ∗Sağlıklı çocuk izlemlerinde gelişim ve davranış özelliklerinin standart gelişimsel tarama testleri ile değerlendirilmesi ve uygun yaklaşımda bulunulması ∗ Gelişimsel değerlendirme: 9. ay, 18. ay, 24.-30. ay ∗ Otizm değerlendirmesi: 18. ay, 2 yaş Hagan JF, Jr, eds. Bright Futures: Guidelines for health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008. 44 2. Risk faktörlerine sahip çocuk ve/veya ailelerin belirlenmesi ∗ Prenatal, perinatal, genetik , çevresel (ailesel) ∗ Prenatal sigara içme, perinatal problemler ∗ Genç anne, boşanmış ebeveyn, ebeveyn ölümü, eşler arası geçimsizlik, çocuğun bakımıyla sadece annenin ilgilenmesi, düşük anne baba eğitimi, ebeveynlerden birinin psikiyatrik hastalık nedeniyle tedavi görmesi ∗ Çocuğa ait sağlık problemleri ∗ Fiziksel istismar vakaları (özellikle öfke nöbetleri olan vakalarda) Needlman R, Stevenson J, Zuckerman B. Psychosocial correlates of severe temper 45 tantrums. J Dev Behav Pediatr. 1991 . Paananen R, Ristikari T, Merikukka M, Gissler M. Social determinants of mental health: a Finnish nationwide follow-up study on mental disorders. J Epidemiol Community Health. 2013 2. Risk faktörlerine sahip çocuk ve/veya ailelerin belirlenmesi ∗ Birçok çalışmada davranışsal problemleri olan okul öncesi çocuklarında demir eksikliği veya demir eksikliği anemisinin tedavi edilmesi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir. ∗ Ruh sağlığı ve davranışsal problemlere koruyucu yaklaşım olarak demir eksikliğinin okul öncesi dönemde de değerlendirilmesi bütüncül yaklaşımın bir parçası olmalıdır. Gottfried RJ, et al, The iron status of children and youth in a community mental health clinic is lower than that of a national sample. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013 Corapci F, et al. J Pediatr Psychol, 2010 46 Okul öncesi dönemde sık görülen davranış problemlerine koruyucu yaklaşım-3 ∗Anne baba eğitim programları: ∗ Olumlu ebeveynlik programları (Triple PPositive Parenting Program) Ebeveynlerin bilgi, beceri ve başa çıkma becerilerini geliştirmek Çocukların güvenli, şiddet içermeyen ve düşük çatışma ortamda büyümelerini teşvik etmek Olumlu ebeveynlik yoluyla sosyal, duygusal, zihinsel, dilsel gelişimini desteklemek Barlow J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010. Group-based parent-training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in children from birth to three years old. 47 Çocuk sağlığına bütüncül yaklaşım Gelişim ve davranış tarama testleri Anne –Baba eğitimi (sınır koyma, iletişim) Sağlıklı çocuk izlemi Destekleyici yaklaşımlar 48 Riskli çocuk /aile saptanması 49