Kaza Raporu Türkçe

AVRUPA KAZA RAPORU
1 Kaza tarihi
Tr.accidentsketch.com
Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez.
2 Posta Kodu / Şehir
Saati
3 Yaralı, hafif yaralılar dahil
hayır
4 Hasar
A ve B haricinde başka
taşıtlarda da hasar var mı?
Taşıtlardan başka nesnelerde
de hasar var mı?
hayır
hayır
evet
evet
TAŞIT A
* sigorta belgesine bakınız
6 Sigortalının*
KAZA HAKKINDA BİLGİLER
12
Soyadı
Adı
TAŞIT B
Ülke
* sigorta belgesine bakınız
6 Sigortalının*
Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı
bir çarpı ile işaretleyiniz.
Soyadı
Adı
Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.:
Adresi
Posta Kodu
Adresi
A
Kaza nasıl gerçekleşti?
B
Posta Kodu
1
taşıt park edilmiş durumdaydı
1
Telefon veya e-mail
2
park yerinden çıkıyordu /
arabanın kapısını açıyordu
2
3
park ediyordu
3
4
park yerinden, özel bir alandan,
bir yoldan çıkıyordu
4
5
bir park yerine, özel bir alana,
bir yola girmeye başlamıştı
5
6
bir göbeğe giriyordu
6
7
bir göbekte hareket halindeydi
7
8
aynı yönde ve aynı konvoyda
hareket halindeyken arkadan çarptı
8
9
aynı yönde ama başka bir
konvoyda hareket halindeydi
9
10
şerit değiştiriyordu
10
11
solluyordu
11
12
sağa dönüyordu
12
13
sola dönüyordu
13
Ülke
14
geri geri hareket halindeydi
14
Ülke
Telefon veya e-mail
15
karşı yönden gelen trafiğe
ayrılmış şeride geçiyordu
15
Telefon veya e-mail
16
sağdan geliyordu (kavşakta)
16
17
öncelikli geçiş hakkına veya
kırmızı trafik ışığına uymadı
17
Telefon veya e-mail
7 Taşıta ait bilgiler
RÖMORK:
MOTORLU TAŞIT:
Markası, tipi
Plaka no
Plaka no
Ruhsatı veren ülke
Ruhsatı veren ülke
(sigorta belgesine bakınız)
8 Sigorta şirketinin
Adı
Sigorta no
Yeşil kart no
Sigorta belgesinin veya
yeşil kartın geçerlilik süresi
’den
’ye kadar
Temsilci (veya büro ya da acenta)
Adresi
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında
sigortalı mı?
hayır
evet
9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)
Soyadı

Adı
Doğum tarihi
Adresi
13
Ülke
İşaretlenmiş karelerin
sayısını belirtiniz
Kategori (A, B, ...)
tarihine kadar geçerlidir
10 Taşıt A’daki ilk çarpışma
noktasını ok işaretiyle
belirtiniz 
7 Taşıta ait bilgiler
Markası, tipi
Plaka no
Plaka no
Ruhsatı veren ülke
Ruhsatı veren ülke
(sigorta belgesine bakınız)
8 Sigorta şirketinin
Adı
Sigorta no
Yeşil kart no
Sigorta belgesinin veya
yeşil kartın geçerlilik süresi
’den
’ye kadar
Temsilci (veya büro ya da acenta)
Adresi
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında
sigortalı mı?
hayır
evet
9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)
Doğum tarihi
Adresi
Çarpışma anını belirten taslak
Ülke
Telefon veya e-mail
Sürücü belgesi no
Kategori (A, B, ...)
Sürücü belgesi
tarihine kadar geçerlidir
10 Taşıt B’daki ilk çarpışma
noktasını ok işaretiyle
belirtiniz 
Taslağınız:
11 Taşıt A’daki görünür
hasar
14 Kendi açıklamalarınız
RÖMORK:
MOTORLU TAŞIT:
Adı
Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını
2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle)
3. Çarpışma anındaki pozisyonları
4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini
Sürücü belgesi no.
Ülke
Soyadı

Taslağınızı sonra tr.accidentsketch.com adresinde tanmamlayınız
Telefon veya e-mail
Sürücü belgesi
evet
5 Tanıklar: İsim, adres, telefon
11 Taşıt B’deki görünür
hasar
15
A
Sürücülerin imzası
15
14 Kendi açıklamalarınız
B
Tr.accidentsketch.com | Online kaza raporu ve hasar dosyası | ClaimMS GmbH‘nın bir hizmetidir | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Danışma Hattı: +49 271 222 9 222 | E-Posta : [email protected] | tr.accidentsketch.com
handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dient
Europees Schadeformulier Deslechts
ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen. Situatie-Schets.nl
2 Land · Plaats · Straat:
1 Datum van de aanrijding Tijd
3 Gewonden, incl. lichtgewonden
neen
4 Materiële schade aan
andere voertuigen dan A en B:
andere voorwerpen an voertuigen
neen
neen
ja
ja
Voertuig A
6 Verzekeringsnemer/verzekerde*
TOEDRACHT
* ziede verzekeringspolis
Voertuig B
6 Verzekeringsnemer/verzekerde*
12
Zet een kruis (X) in elk van de betreffende vakjes,
Naam
Voornaam
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
Straat
Land
Straat
A
Wat is zorg?
B
1
* stond geparkeerd / stil
1
2
* reed weg uit parkeerstand /
opende een portier
2
3
ging parkeren
3
4
*reed weg van een parkeerplaats, een uitrit,
een onverharde weg
4
5
*was bezig een parkeerplaats, een inrit, een
onverharde weg op te rijden
5
6
wilde een rotonde oprijden
6
7
reed in een rotonde
7
8
botste tijdens het rijden in dezelfde richting en op
dezelfde file op achterzijde voorganger
8
9
reed in dezelfde
richting en in een andere file
9
10
veranderde van file
10
11
haalde in
11
12
ging rechtsaf
12
13
ging linksaf
13
Land
14
reed achteruit
14
Telefoon of e-mailadres
Is de materiële schade aan het voertuig op grond
kwam op het weggedeelte bestemd voor het
15
15
tegemoetkomende verkeer
van de polis verzekerd ? neen
16
kwam van rechts (op een kruising)
16
17
lette niet op het voorrangsteken of het rode
verkeerslicht
17
Telefoon of e-mailadres
7 Voertuig
MOTORVOERTUIG:
AANHANGER:
Merk , type
Kenteken / verz. plaat
Land van registratie
Kenteken / verz. plaat
(ziede verzekeringspolis)
Naam
Polisnummer
Nummer groene kaart
Verzekeringspolis
of groene kaart geldig
van
tot
Filiaal (of bureau of agent)
Adres
9 Bestuurder
(zie rijbewijs)
ja
Postcode
Land
Telefoon of e-mailadres
7 Voertuig
MOTORVOERTUIG:
Land van registratie
8 Verzekeringmaatschappij
* ziede verzekeringspolis
Naam
om de schets te verduidelijken.
Voornaam
Postcode
ja
5 Getuigen: naam, adres, telefoon
AANHANGER:
Merk, type
Kenteken / verz. plaat
Kenteken / verz. plaat
Land van registratie
Land van registratie
8 Verzekeringmaatschappij
(zie de verzekeringspolis)
Naam
Polisnummer
Nummer groene kaart.
Verzekeringspolis
of groene kaart geldig
van
tot
Filiaal (of bureau of agent)
Adres
Land
Telefoon of e-mailadres
Is de materiële schade aan het voertuig op grond
van de polis verzekerd?
9 Bestuurder
neen
ja
(zie rijbewijs)
Naam
Naam

Voornaam
Geboortedatum
13
Adres
Land
Telefoon of e-mailadres
Vermeld het aantal aangekruiste vakjes

Voornaam
Geboortedatum
Situatieschets van de aanrijding
Adres
Vul uw tekening later hier: www.situatie-schets.nl
Land
Telefoon of e-mailadres
Goed aangeven: 1. verloop van de rijbanen
2. rijrichting van voertuigen A en B
3. hun positie op het moment van de botsing 4. de verkeerstekens 5. de straatnamen (of wegen)
Rijbewijsnummer
Categorie (A, B, ...)
Rijbewijs geldig tot:
10 Geef met een pijl de plaats aan
waar het voertuig A het eerst
werd geraakt. 
Rijbewijsnummer
Categorie (A, B, ...)
Rijbewijs geldig tot:
10 Geef met een pijl de plaats aan
waar het voertuig B het eerst
werd geraakt. 
Situatieschets:
11 Zichtbare schade aan
voertuig A:
14 Eigen opmerkingen:
11 Zichtbare schade aan
voertuig B:
15
A
Handtekening bestuurders
15
14 Eigen opmerkingen:
B
Situatie-Schets.nl | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.situatie-schets.nl