TDP Öncesi Tıbbi Tedavi Eklem İçi Enjeksiyonlar

TDP Öncesi Tıbbi Tedavi Eklem İçi Enjeksiyonlar

X. TEMEL ARTROPLASTİ KURSU
19 - 20 EYLÜL 2014, CROWN PLAZA OTEL - ANKARA
TDP Öncesi Tıbbi Tedavi Eklem İçi Enjeksiyonlar Prof. Dr. Cemil YILDIZ ŞEMSİYE TERİM KIKIRDAĞIN KENDİSİNİ TAMİR KAPASİTESİ DEJENERASYON BALANS/İMBALANS DİNAMİK PATOLOJİK SÜREÇ Klinik olarak bak:ğımızda… •  Yavaş ilerleyen • Hızlı ilerleyen Ağrı ¤Deformite ¤Fonksiyon kaybı ¤Eklem sertliği ¤Tutukluğu GONARTROZ ¤Kas Zayıflığı ¤Lokal hassasiyet ¤Eklem hipertrofisi ¤Krepitasyon TEDAVİDEKİ AMACIMIZ
•  Ağrıyı ve inflamasyonu azaltmak
•  Hareket açıklığını arttırmak & korumak
•  Fonksiyonel bağımsızlığı sağlamak
EGZERSİZ TIBBİ TEDAVİ EKLEM İÇİ ENJEKSİYONLAR TIBBİ TEDAVİ •  Semptomları azaltan •  Hastalığın seyrini yavaşlatan / iyileş[ren PARASETAMOL •  1995 ACR kılavuzunda ilk basamak!
•  Bu kararda üç faktör önemli:
Ø Ucuz
Ø GİS yan etkileri az
Ø Parasetamol ile ibuprofen ve naproksen arasında fark
olmadığını gösteren randomize kontrollu çalışmalar!
•  Bradley ve ark. N Engl J Med 1991 Williams ve ark. Arthritis Rheum 1993
PARASETAMOL •  Günde 4 gram ( 4 kere ikişer adet 500 mg’lık tablet) NOT: Kronik alkoliklerlerde ve karaciğer hastalığı hikayesi olanlarda dikkat edilmelidir! NSAİİ •  Alevlenmelerde (aşırı ağrı, eklemde efüzyon arbşı ve eklem hareket açıklığının azaldığı) etkilidir. •  Ru[n ve kronik kullanılmamalıdır! •  Bir aydan fazla kullanılmamalıdır! •  COX-­‐2 selek[f olmayan (ibuprofen, diklofenak) •  COX-­‐2 selek[f (rofekoksib, selekoksib) İbuprofen •  Kısa etkili •  Uzun yıllardır denenmiş Günde 3 kere 600 mg × 3 gün 3 gün arayla Günde 3 kere 600 mg × 3 gün 3 hama Gastrointes[nal Yan Etki Riski é • 
• 
• 
• 
• 
• 
Yaş ≥ 60/65 Pep[k ülser hikayesi Gİ kanama hikayesi GERD (Gastroözefajial reflü hastalığı) Eşzamanlı Kor[kosteroid kullanıyorsa Eşzamanlı An[koagülan kullanıyorsa (Plavix, Kumadin) RİSK VARSA •  Topikal NSAİİ ( örn; Voltaren jel ) •  NSAİİ + Gastroprotek[f ajanlar -­‐ Diklofenak + Mizoprostol ( Arthrotec tb 50 mg günde 3 adet yemekle birlikte) -­‐Omeprazol 40 mg/gün -­‐FamoVdin Günde 2 defa 40 mg DİKKAT •  Yaş ≥ 70 •  Böbrek hastalığı •  Asbm •  Koroner kalp hastalığı •  Hipertansiyon •  Aspirin, kumadin, diüre[k vs birlikte kullanılırken !!! İNATÇI ATAKLARDA •  Opioid analjezikler •  Tramadol (37.5 mg) + Parasetamol (325 mg) -­‐ Günde en az al: saat arayla 3 -­‐ 4 tane Nutrasö[kler •  GLUKOZAMİN, KONDROİTİN, ASU, YEŞİL ÇAY •  İÇERİKLERE DİKKAT! NUTRASÖTİK ETKİ MEKANİZMASI GLUKOZAMİN KONDROSİTLERDEN GAG, SİNOVİOSİTLERDEN HYALURONİK ASİT ÜRETİMİNİ ARTTIRIR DOZ GÜNDE 1500 gr KONDROİTİN SÜLFAT KIKIRDAK HASARI YAPAN ENZİMLERİ İNHİBE EDER (ANTİ KATABOLİK) GÜNDE 800 mg GLUKOZAMİN/
SİNERJİTİK ETKİ KONDROİTİN SÜLFAT KOMBİNASYONU 1500 mg+1200 mg X 1 1000mg +800 mg X 2 ASU (Avakado Soybean Unsaponifable) HIZLI ETKİ SAĞLAR GÜNDE 300 mg MATRİKS SENTEZİ İNHİBİSYONUNU ÖNLER GELENEKSEL TAMAMLAYICI ve ALTERNATİF TIP UYGULAMALARI (CAM) GELENEKSEL TAMAMLAYICI ve ALTERNATİF TIP UYGULAMALARI (CAM) EKLEM ÇEVRESİ LOKAL ANASTEZİK & PROLOTERAPİ •  Eklem çevresine dairesel olarak 1-­‐2 cc %1’lik Lidokain, birer hama arayla 7 kez uygulanması •  Proliferant solüsyonların ( Dekstroz, Lidokain SF) diz çevresine dairesel olarak hamalık veya 3 hama arayla 4-­‐6 seans halinde uygulanması •  Hasan Doğan: Kronik DejeneraVf Eklem Ağrılarında Lokal Anasteziklerin Uzun Etkileri. TOTBİD Dergisi, 2007; cilt 6 sayı: 3-­‐4:131. •  Proloterapi: Hasan Doğan (Ed), İnter:p Yayınevi, 2014. EKLEM İÇİ ENJEKSİYONLAR
STEROİD •  Güçlü an[enflamatuar etki •  Hyaluronik asit sentezini inhibe ederler •  Sinovyal permeabiliteyi ve buna bağlı olarak da effüzyon miktarını azalbrlar * En yaygın: Triamsinolon & meVlprednizolon •  Uğur M et ark. Diz Dejeneratif Osteoartritli Hastalarda İntraartiküler Hyaluronik Asit ile İntraartiküler Metil Prednizolon Asetatın
Etkinliklerinin Karşılaştırılması. The Eurasian Journal of Medicine. 2007: 39:185.
STEROİD •  Ağrı ve inflamasyonun alevlendiği dönemlerde önerilir.
•  Kısa süreli etki !!!
•  Erken dönemde ağrı ve sabah tutukluğunu giderir.
•  Hastalığın doğal seyrini değiştirmez.
•  Diz içi yapılara zararlı !
•  Uğur M et ark. Diz Dejeneratif Osteoartritli Hastalarda İntraartiküler Hyaluronik Asit ile İntraartiküler Metil Prednizolon Asetatın
Etkinliklerinin Karşılaştırılması. The Eurasian Journal of Medicine. 2007: 39:185.
STEROİD •  Ne kadar ? Kaç kez? -­‐ Artropan 5 mg /ml amp Ø  1960’lı yıllardan i[baren…. Ø  1974 Peyron ve ark…. Viskosuplementasyon AMAÇ •  Sinovyal sıvının azalan vizkoelas[k özelliklerini ar•rmak, •  Eklem kayganlığını ar•rmak, •  Kıkırdak matriks harabiye[ni önlemek, •  Ağrıyı azaltmak. Tandoğan R (Ed): Gonartrozda ArtroplasT Dışı Tedavi Yöntemleri, TUSYAD, 2003 Viskosuplementasyon •  Hyalüronik asit ≈ ‘‘ Eklem jölesi ’’ •  Sağlıklı dizlerde bulunur •  Kayganlaşbrma/yağlama, tamponlama, biyokimyasal fonksiyon •  Üre[m: Horoz ibiğinden, bakterilerden … Yüksek & Düşük Molekül ağırlıklı HA •  Rodriguez-Merchan E C: Intra-articular injections of hyaluronic acid and other drugs in the knee joint. HSSJ (2013) 9:
180-182.
•  E Maheu et al. Comperative efficacy and safety of two different molecular weight hyaluronana F 60027 and Hyalan G-F20 in
symptomatic osteoarthritis of the knee. Clin Exp Rheumatol. 2011:29:527-35.
Eklem içi Hiyaluronik Asit
•  Ağrı ve fonksiyonel
durumu düzeltir
•  Belirgin yan etkisi
yoktur
•  ‘‘Güvenli tedavi ’’
Doral MN ve ark. DejeneraTf Eklem Hastalıkları. TOTBİD Dergisi 2007: 6; 56. PRP
(Trombositten Zengin Plazma) OSTEOARTRİT *İçerdiği growth faktörler nedeniyle PRP geleceğin OA tedavisinde yer alabilir. PRP tedavisi kimlere yapılabilir?
Qualification+
Candidate+
Not+a+Candidate+
Failed+previous+treatment+
✔!
!
Will+not+allow+blood+removal+or+
injection+into+their+body+
!
Inability+to+take+oral+anti>
inflammatory+drugs+due+to+allergy+
✔!
On+blood+thinners+
!
✔!
!
✔!
Symptoms+persistent+enough+to+
consider+surgery+or+repeat+
treatment+
✔!
!
Unable+to+be+off+of+aspirin+or+anti>
inflammatory+drugs+before+or+after+
!
the+procedure+
Allergic+to+lidocaine+or+numbing+
agents+
!
!
http://www.performanceorthopedics.com
✔!
✔!
KONTRAENDİKASYONLAR
Ø  Platelet anomalisi veya azlığı olanlar
Ø  Kan hastalıkları
Ø  Hb < 10 g/dl
Ø  Karaciğer veya böbrek yetmezliği, Diyaliz
Ø  Psikolojik ve emosyonel bozukluğu olanlar
Ø  Son üç ayda radyoterapi ve kemoterapi alanlar
Ø  Hamileler
Ø  Madde bağımlıları
Ø  Sistemik kortizon kullanımı
Ø  Diabet hikayesi
PRP ÜRETİMİ •  Ak[ve Edilmiş PRP –  Trombin –  α-­‐granülleri degrede olur ( TGF-­‐β, PDGF,VEGF) –  % 70 depolanmış granüller – 10 dakikada –  % 100’ü ilk 1 saa†e –  8-­‐10 günde çok az bir miktar kalır •  Non-­‐ak[ve PRP –  Kollajene maruz kalır, yavaş ak[vasyon PLATELETTEN ZENGİN FİBRİN MATRİKS İkinci santrifüj OTOJEN TROMBİN STİMULASYONU FİBRİN MATRİKS (Trombosit içeren) CaCl ✪ Büyüme faktörleri yavaş salınır ✪ Fibrin skafold Saf Platelet-­‐zengin Plasma (P-­‐PRP) Platelet-­‐Lökosit-­‐zengin Plazma (P-­‐LRP) Saf Platelet-­‐zengin Fibrin Lökosit ve Platelet zengin (P-­‐PRF) Fibrin (L-­‐PrF) Aulologous CondiToned Plasma (ACP) Arhrex SmartPreP® 2 Harvest Technologies Cascade ® Musculoskeletal Transplant FoundaTon PreperaTon Rich in Growth Factors (PRGF) Biotechnology InsTtute GPS® III Biomet Biologics PRGF Scaffold Biotechnology InsTtute Magellan™ Arteriocyte Medical Systems FIBRINET®PRFM Cascade Medical Enterprises Symphony™ II DePuy Vivostat PRF® Vivostat A/S Platelet Concentrate CollecTon System (PCCS®II) Implant InnovaTons Angel® Sorin Group Genesis CS EmCyte Cell Saver ®5 HaemoneTcs Coukroun’s PRF PRP HER PRP AYNI DEĞİLDİR ! FARKLILIKLAR NEREDEN? •  Hastaya özgün farklılıklar (platelet sayısı) •  Sistem Farklılıkları (Hacim, Santrifüj hızı, AkTvasyon ajanı) •  Lökosit konsantrasyonu (Hasar etkisi?, AnTmikrobial etki) •  Uygulama zamanı: Akut & Kronik FARKLILIKLAR ü Büyüme faktörleri ü Ak[vasyon ü Trombosit konsantrasyonu Filardo G. Platelet-­‐rich plasma:why intraarTcular? A systemaTc review of preclinical studies and clinical evidence on PRP for joint degeneraTon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013. FARKLILIKLAR • 
• 
• 
• 
Uygulama yöntemi Zamanlama Miktar (hacim) Sıklık Rodriguez-­‐Merchan E C.IntrarTcular injecTons of PRP in the mamangement of knee osteoarthriTs. Arch Bone Joit Surg. 2013; 1(1):5-­‐8. HANGİSİ EN İYİ? •  PLAZMA TEMELLİ -­‐PLT ê -­‐WBC ê
•  Arthrex •  Cascade •  BTI •  BUFFY COAT TEMELLİ -­‐PLT é -­‐WBC é •  GPS •  Harvest •  Magellan NE ZAMAN UYGULAYALIM? •  KAN ALIMI & ENJEKSİYON •  YEMEK & EGZERSİZ Mangone G. et al. InfiltraTve treatment with PRP in gonartrosis. Clin Cases in Min Bone Met 2014: 11(1):67-­‐72 TDP Öncesi Tıbbi Tedavi Eklem İçi Enjeksiyonlar HAFİF & ORTA GLUKOZAMİN/
KONDROİTİN SÜLFAT/
ASU GONARTROZ CİDDİ GLUKOZAMİN/
KONDROİTİN SÜLFAT/ASU PARASETAMOL NSAİİ (Oral ve Topikal) NSAİİ (Oral ve/veya Topikal) GÜÇLÜ ANALJEZİKLER (Kısa süreli) EKLEM İÇİ ENJEKSİYONLAR EKLEM İÇİ ENJEKSİYONLAR HAFİF & ORTA GONARTROZ KİLO VERME HASTA EĞİTİMİ VE AKTİVİTE MODİFİKASYONU ZORLAYICI OLMAYAN AEROBİK EGZERSİZLER/
GÜÇLENDİRME EĞİTİMİ BREYSLEME ORTEZ CİDDİ KİLO VERME (UYGUNSA) HASTA EĞİTİMİ VE AKTİVİTE MODİFİKASYONU ZORLAYICI OLMAYAN AEROBİK EGZERSİZLER/
GÜÇLENDİRME EĞİTİMİ BREYSLEME/YÜRÜME YARDIMI ORTEZ ±FİZİK TEDAVİ FİZİK TEDAVİ UĞRAŞI TEDAVİSİ SONUÇ OLARAK… •  Burada anla•ğım tedavi yöntemleri diz protezine alterna[f olarak daha az invaziv yöntemleri içermektedir. •  Hiçbiri tek başına yeterli değildir. •  Bilimsel kanıt düzeyleri tarbşmalıdır. •  Karar vermede hasta ( her hasta birbirinden farklıdır) ve hekim ( her hekimin tecrübesi farklıdır) FAYDA VE ZARARLARI düşünerek beraber karar vermelidir!