S21. LPS ile İndüklenen Deneysel Sepsis Modelinde KATP

LPS ile İndüklenen Deneysel Sepsis Modelinde KATP Kanallarının
Rolü
Fatma Nur Akyol, Selin Aslan, Orhan Ayata, Bengisu Çakır, Ceren Polat, Tuvana Türkay
Tüdeş
Danışman: Doç. Dr. Müge Tecder Ünal
Özet
Sepsis, enfeksiyona karşı verilen normal inflamatuvar yanıtın kompleks ve dramatik
olarak ilerlemesine bağlı gelişen sistemik cevap sendromudur10. Sepsiste inflamasyona
verilen yanıtın normalin üzerinde olması, endotel disfonksiyonu, intrasellüler
homeostazda bozulma, hemostatik dengenin sağlanamamasına bağlı çoklu organ
yetmezliği (MODS) gelişir1,2. MODS, 24-48 saatte gelişen ve en az 2 organda görülen
ciddi organ disfonksiyonudur1. MODS ile mücadele sepsis tedavisinde en önemli
noktalardan biridir. Organ disfonksiyonu ve ölümünden hücre hipoksisi ve apopitozu
sorumludur.
Özellikle kalp, beyin, karaciğer, böbrek, akciğer gibi pek çok organda hasara sebep
olur. Kardiyovasküler sistemde taşikardi, hipotansiyon, laktik asidoz, sanral sinir
sisteminde bilinç kaybı, karaciğerde sarılık, enzimlerde artma, albümin seviyesinde
azalma, böbrekte anüri, oligüri, kreatininde artış, solunum sisteminde hiperventilasyon,
hipoksi, gastrointestinal sistemde besinlerin emiliminde bozukluk, ishal, kan dokusunda
protrombin ve tromboplastin zamanında artış, platelet, protein C miktarlarında azalma,
D-dimer artışı ile karakterizedir3,4.
Sepsis tablosu; sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS), septisemi, ciddi sepsis
ve septik şok şeklinde devam eder. SIRS, herhangi bir uyarana karşı vücudun verdiği
anormal genel inflamatuvar cevaptır. Septisemi, kanda patolojik duruma neden olan
bakteri endotoksini bulunmasıdır. Ciddi sepsis; çoklu organ yetmezliğinin görüldüğü ve
buna hipoperfüzyon ve hipotansiyonun eşlik ettiği tablodur. Septik şok tablosu ise sıvı
replasmanına rağmen organ perfüzyon anomalisinin görüldüğü ve buna bağlı gelişen
organ disfonksiyonu ile seyreden durumdur1,13.
Sepsis toplum kökenli veya nazokomiyal kökenli olarak görülebilir. Nazokomiyal sepsis,
hastane kökenli yani yoğun bakım ünitesinde yatıp invaziv girişimlere maruz kalan
bireylerde gelişen sepsistir. Sepsis gelişen tedavi yöntemlerine karşın mortalite
insidansı son derece yüksek bir tablodur. Komplikasyonsuz vakalarda % 20’ler
civarındayken, riskli vakalarda mortalite insidansı % 70’lere kadar çıkmaktadır.
Sepsiste sistemik inflamasyon gelişmekte, koagülasyon ve fibrinoliz yolakları
bozulmaktadır. Sepsis patogenezinde, inflamatuvar yanıtın sitokinlerle indüklenmesi
önemli rol oynar. Dokularda gelişen enfeksiyon ve travmatik hasara bağlı olarak
hümoral sistem aktifleşip çeşitli sitokinler salınır1,4.
Bu sitokinler lokal enfeksiyonun yenilmesinde çok yararlı olurken, büyük miktarlarda
sentezlenerek dolaşıma karışmaları yaygın endotel hasarı ile sonuçlanır1,2.
Enfeksiyon sonucu lökositler, koagülasyon kaskadı ve kompleman sistem aktive olur.
Lökosit aktivasyonu ile IL-1, IL-8 gibi sitokinlerin salınımı sonucunda INOS
aktivasyonu, endotelin, tromboksan A2, lökotrienler ve PAF(Platelet Aktive Edici Faktör)
salınır, lökosit adhezyon indüklenir. INOS aktivasyonu ile üretilen NO sistemik
vazodilatasyona, salınan mediyatörler intrarenal vazokonstrüksiyona sebep olur.
Kompleman aktivasyonu, yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DİK); koagülasyon
aktivasyonu, mikrovasküler tromboza; lökosit aktivasyonu ise SORS (serbest O2
radikalleri) ve proteaz salıverilimine ve endotel hasarına sebep olur. Enfeksiyon ile
başlayan bu yolak çoklu organ yetmezliği, ARDS (Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu),
ve şokla sonuçlanır2,3,4.
ROS (serbest O2 radikalleri) salıveriliminin membran potansiyelini ve bununla beraber
membran bütünlüğünü bozduğu bilinmektedir. Mitokondri iç zarındaki bu hasarın
oluşumunda açık mitokondrial ATP bağımlı K kanallarının membran üzerindeki ATP
taşınımındaki rolünün önemi çalışmalarla gösterilmiştir. Bir mitokondrial ATP bağımlı K
kanalı inhibitörü olan 5HD'nin kısmen de olsa bu kanala spesifitesi olduğu
bilinmektedir. Ayrıca hücre membranı üzerinde bulunan ATP bağımlı potasyum kanalları
da membran potansiyeli üzerinde etkilidir. Glibenklamid bu hücre membranındaki ATP
bağımlı K kanallarına kısmen spesifik olarak inhibitör etki göstermektedir. Bu iki
farmakolojik ajan bahsedilen kanalları inhibe ederek membran potansiyelini ve
bütünlüğünü korumaya yardımcıdır5,6.
Giriş
Sepsis, enfeksiyona karşı verilen normal inflamatuvar yanıtın kompleks ve dramatik
olarak ilerlemesiyle gelişen sistemik yanıttır10. Halen uygulanmakta olan birçok tedavi
yöntemine karşın yüksek mortalite ile sonuçlanan,erken dönemde müdahale edilmesi
gerekenacil bir tablodur1.
Sepsis toplum kökenli ve nazokomiyal kökenli olarak görülebilir. Tedavi edilmezse ya
da tedaviye yeterli yanıt alınamazsa SIRS (sistemik inflamatuvar cevap sendromu),
septisemi, ciddi sepsis ve septik şok şeklinde devam eder. Septik şok tablosu organ
perfüzyonunun bozulması ve buna bağlı gelişen disfonksiyon ile sonuçlanır. Sepsis
özellikle kalp, beyin, karaciğer, böbrek, akciğer gibi pek çok organda hasara sebep
olur. Bu tablo çoklu organ disfonksiyonu ile sonuçlanır ki, bu da mortaliteyi artırır 3.
Sepsis patogenetizinde, inflamatuvar yanıtın sitokinlerle indüklenmesi ve serbest
oksijen radikallerinin (SOR) aşırı üretimi önemli rol oynar. Sepsisle gelişen bu kimyasal
yanıtın hücredeki en önemli hedefi enerji üretiminden sorumlu olan mitokondridir.
Yapılan
çalışmalar
sepsisin
mitokondriyal
disfonksiyonla
beraber
gittiğini
7
desteklemektedir . Sepsisin moleküler önemli bir hedefi olan mitokondri bu açıdan
tedavide önemli bir organeldir. Gerçekten de son yıllarda mitokondri üzerinde yapılan
çalışmalarda önemli sonuçlar alınmıştır8,11.
Sepsis mortalite insidansı son derece yüksek bir tablodur: Komplikasyonsuz vakalarda
% 20’ler civarındayken, riskli vakalarda mortalite insidansı % 70’lere kadar
çıkmaktadır7. Biz bu çalışma ile, sepsisle indüklenen serbest radikallerin önemli bir
hedefinin mitokondri olması nedeniyle, mitokondriyal KATP kanallarının rolünü
araştırmayı amaçladık.
Hipotez
Sıçanlarda lipopolisakkarit (LPS) ile indüklenen sepsis modelinde mitokondriyal K ATP
kanallarının inhibe edilmesi, in vivo olarak biyokimyasal parametreleri ve in vitro olarak
vasküler reaktiviteyi etkiler.
Amaç
Sıçanda LPS ile indüklenen sepsis modelinde mitokondriyal KATP kanalları ya da nonspesifik KATP kanallarının üzerindeki etkisi in vivo biyokimyasal parametreler ve in vitro
düz kas reaktivitesi ile incelenecektir. Çalışmamızda mortalitesi yüksek bir klinik tablo
olan sepsisin patofizyolojisinin aydınlatılması amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Etik Kurulu tarafından
onaylanmış (Proje no: DA 14/04) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca
desteklenmiştir.
Deney Protokolü
Deneylerimizde Başkent Üniversitesi Deney Hayvanları Üretim Merkezinden sağlanan
35 adet erişkin, erkek (250-350g) Wistar Albino sıçan kullanıldı. Hayvanlara
intraperitonel LPS (055:B5; 1, 1.5 ve 5 mg/kg) uygulandı ve 0., 1. ve 2. saatlerde
vücut sıcaklıkları ve non-invaziv kan basıncı ölçümü yapıldı. 2. saatin sonunda
hayvanlar ketamin (0.7 mg/kg) ve ksilazin (10 mg/kg) karışımı ile anesteziye edildi.
Anestezi sonrası heparinize enjektör ile intrakardiyak kan alındı ve ardından torasik
aortları çıkartıldı. Sham grubuna LPS ile eşit hacimde serum fizyolojik (SF: %0,9 NaCl
izotonik çözelti) intraperitonel olarak uygulandı. Glibenklamid, 5-HD ve LPS+5-HD
gruplarına uygulanacak olan Glibenklamid ve 5-HD enjeksiyonları LPS enjeksiyonundan
1 saat önce intraperitonel olarak uygulandı. Hayvanlardan alınan intrakardiyak kan;
tam kan sayımı ve sedimentasyon ölçümü için içinde EDTA bulunan tüplere konuldu.
Ayrıca alınan kandan biyokimyasal parametreler için santrifügasyon ile serum elde
edildi. Çıkarılan torasik aortlar parafinli petri kaplarında çevre dokudan arındırılarak
endotelli ve endotelsiz olmak üzere hazırlanıp vasküler düz kas yanıtları incelenmek
üzere organ banyolarına asıldı. Asılan preparatlar 15 dakikalık aralıklarla Henseleit
Krebs sıvısı içinde yıkanarak 1 saat boyunca aynı sıvı içerisinde dinlendirildi. (Kerbs
sıvısı: 6,92g/l NaCl, 0,35g/l KCl, 0,28g/l CaCl2.2H20, 0,16g/l KH2PO4, 0,29g/l
MgSO4.7H2O, 2,1g/l NaHCO3, 2,0g/l glikoz).
Organ banyosundaki preparatlara 10-9M'dan 10-4M'a kadar derişimi artırılarak fenilefrin
uygulandı. Plato çizdikten sonra preparatlar yıkandı. Konsantrasyon bağımlı
kasılmalardan optimum fenilefrin değeri 10-5M olarak tespit edildi ve bu
konsantrasyonda uygulandı.
Plato gözlemlendikten sonra 10-4M ACh verildi.
Preperatlar tekrar yıkandıktan sonra 10-3M L-NAME ile 10 dakika inkübe edildi ve 10-5M
fenilefrin verildi. Plato gözlemlendikten sonra 10-4M ACh verildi. Preparatlar yıkandı ve
10-5M fenilefrin uygulandı. Platodan sonra 10-3M L-Arg verildi. Preparatlar tekrar
yıkandı. 10-5M ODQ ile 20 dakika inkübe edildikten sonra 10-5M fenilefrin uygulaması
yapıldı. Platodan sonra 10-4M ACh verildi ve preparatlar tekrar yıkandı. Bu protokol her
hayvandan alınan torasik aortlardan izole edilen endotelli ve endotelsiz preparatlara
uygulandı.
Özetle, deney hayvanı grupları ve uygulanan protokoller aşağıda verilmiştir:
1. Sham sıçan grubu (SF enjekte edildi.)
2. LPS uygulanan sıçan grubu
3. LPS+5-hidroksidekoanat (5HD) uygulanan sıçan grubu
4. Glibenklamid uygulanan sıçan grubu
5. 5-hidroksidekoanat (5HD) uygulanan sıçan grubu
İstatistik
Ortalama kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri ortalama±standart hata olarak ifade
edildi. Tekrarlayan değerler için ANOVA, post-hoc Bonferroni ve ya tek yönlü ANOVA,
post-hoc Tukey . P < 0,05 olduğunda farklılıkların anlamlı olduğu kabul edildi.
BULGULAR ve TARTIŞMA
Vital Parametreler
Ortalama Kan Basıncı(OKB)
Şekil 1. Sıçanlarda tail cuff ile ölçülen ortalama kan basıncının zamana göre değişimi
* 5 HD ve Glibenklamid gruplarıyla karşılaştırıldığında
P < 0,05
Gerek 5 HD, gerek glibenklamidin neden olduğu kan basıncındaki düşme eğilimi, 5HD
+ LPS grubunda gözlenmedi. Sonuçlar istatiksel olarak anlamlıdır.
Vücut Sıcaklığı
Şekil 2. Sıçanlarda rectal probe ile ölçülen vücut sıcaklığının zamana göre değişimi
Vücut sıcaklığında gruplar arasında herhangi bir fark gözlenmedi.
Biyokimyasal Parametreler
Lökosit Ölçümü
Şekil 3. Deney hayvanlarından alınan kan örneklerinde lökosit sayımı
* Diğer gruplar ile karşılaştırıldığında
P < 0,05
Sepsis modeli oluşturmak için yaptığımız LPS uygulaması lökosit aktivasyonunu
tetiklemiştir.
*5 HD uygulaması LPS’nin indüklediği lökosit aktivasyonunu önlemiştir.
Nötrofil Ölçümü
Şekil 4. Deney hayvanlarından alınan kan örneklerinde nötrofil sayımı
* LPS grubu ile karşılaştırıldığında
P < 0,05
Sepsis modeli oluşturmak için yaptığımız LPS uygulaması nötrofil aktivasyonunu
tetiklemiştir.
*5 HD uygulaması LPS’nin indüklediği nötrofil aktivasyonunu azaltmıştır, ancak bu
istatistiksel olarak anlamlı değildir.
AST Ölçümü
Şekil 5. Deney hayvanlarından alınan kan örneklerinde AST miktarının değerlendirilmesi
* LPS grubu ile karşılaştırıldığında
P < 0,05
Sepsis modeli oluşturmak için yaptığımız LPS uygulaması AST miktarını artırmıştır.
*5 HD uygulaması LPS’nin indüklediği AST artışını önlemiştir.
ALT Ölçümü
Şekil 6. Deney hayvanlarından alınan kan örneklerinde ALT miktarının değerlendirilmesi
*Sepsis modeli oluşturmak için yaptığımız LPS uygulaması ALT miktarında herhangi bir
değişikliğe neden olmamıştır.
*ALT miktarları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamıştır.
Organ Banyosu
-9
Şekil 7. Endoteli intakt aorta preparatlarında kümülatif olarak uygulanan fenilefrin (10 -10
-5
olduğu kasılmalar (% Phe (10 ) kasılması)
*Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında,# 5 HD + LPS grubu ile karşılaştırıldığında, P < 0,05
-4
M) neden
Tüm deney gruplarımızda endotelli aorta preperatlarında fenilefrin doz bağımlı olarak
kasılma yanıtları oluşturmaktadır.
*Kontol ve 5HD + LPS gruplarının yanıtları arasında istatistiksel olarak anlamlı
herhangi bir fark gözlenmemiştir.
*LPS, 5HD ve glibenklamid uygulanan gruplarda kümülatif fenilefrin uygulaması,
kontrol ve 5 HD +LPS gruplarından anlamlı olarak daha farklıdır.
TARTIŞMA
İskemi reperfüzyonda 5-HD ve glibenklamidin koruyucu etkisi bilinmektedir12. Organ
perfüzyon bozukluğu görülen sepsisin1, iskemi reperfüzyon olayı ile ilişkisinden dolayı
deneyimizde bu inhibitörleri kullandık ve koruyucu etkilerini baktığımız parametrelerde
gördük. Çalışmamızda ise bu inhibitörlerin vücut sıcaklığına bir etkileri olmadığı
gözlendi. Kan basıncını artırdığı bilinen glibenklamidin çalışmamızda kan basıncı
değerleri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi gözlenmezken, bu değerlerde 5HD’nin koruyucu etkisi görüldü7. Literatürde de 5-HD’nin ve glibenklamidin kullanıldığı
deney modelleri incelendi, ancak izlediğimiz protokolleri izleyen bir deney modeline
rastlanmadı. Baktığımız vital parametrelerden tam kan sayımında ölçtüğümüz lökosit
sayımında beklenildiği gibi LPS enjeksiyonu yapılmış hayvanlarda lökosit
aktivasyonunun arttığını ve 5-HD uygulamasının bu aktivasyonu düşürdüğünü gördük.
Bir diğer parametre olan nötrofil ölçümlerinde de nötrofil aktivasyonunun arttığını
gördük. 5-HD uygulaması bu aktivasyonu düşürse de LPS grubumuzdaki standart
hataya bağlı olarak bu düşmeyi istatiksel olarak anlamlı bulmadık. Sepsisin karaciğer ve
böbrek fonksiyonları üzerine de etkileri bilinmektedir2. Çalışmamızda böbrek fonksiyonu
için baktığımız kreatinin ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar vermedi. Bunu
insanlar için olan kitlerin sıçanlarla uyumlu olmamasına bağlıyoruz. Karaciğer
fonksiyonu için baktığımız grupların AST değerlerinde, sepsis modeli oluşturmak için
yaptığımız LPS uygulamasının beklediğimiz gibi AST miktarını arttırdığını gördük. 5-HD
uygulaması LPS’nin indüklediği AST artışını önlemiştir. Bir diğer karaciğer fonksiyon
testi olan ALT ölçümünde ise uygulanan LPS’nin ALT değerlerinde bir değişiklik
yapmadığını gördük. Bunun, deney protokolümüzde LPS uygulaması ile sakrifikasyon
arasında geçen sürenin ALT oluşumu için yeterli olmamasından kaynaklanmış
olabileceğini düşündük. Organ banyosunda ise endotelli ve endotelsiz olarak
hazırladığımız torasik aort preparatlarında amacımız endotelyal NOS aktivasyonunu
gözlemlemekti. Fenilefrin uygulanmasıyla birlikte endotelli preparatların yanında
endotelsiz preparatların da kasılması endotelsizleştirme işleminde vasküler bir hasara
neden olmadığımızı gösterdi. Fenilefrin sonrasında asetilkolin verildiğinde beklediğimiz
gibi endotelli olanların gevşediğini, endotelsiz olanların ise gevşemediğini gördük. Bu da
bize asetilkolinin etkisini endotelyal NOS üzerinden gerçekleştirdiğini göstermiş oldu.
Protokolümüzün diğer bir aşamasında uygulanan NOS inhibitörü olan L-NAME 9
inkübasyonundan sonra, fenilefrin ve ardından asetilkolin uygulamalarıyla preparatlarda
gözlemlenen
gevşememe bize endotelli preparatlarda asetilkolinin neden olduğu
gevşemenin NO üzerinden gerçekleştiğini göstermiş oldu. NO bağımlı soluable guanilat
siklaz inhibitörü olan ODQ verildikten sonra fenilefrin ve asetilkolin uygulamasında
endotellilerde gevşememenin görülmesiyle, asetilkolinin neden olduğu NO aracılı
gevşemenin soluable guanilat siklaz üzerinden gerçekleştiği gösterilmiş oldu. Bu
preparatlar gruplara bakılarak incelendiğinde 5-HD uygulamasının yapıldığı grup, 5-HD
ve glibenklamid uygulanan gruplarına göre farklılık gösterdi. Çalışmamızda elde
ettiğimiz vasküler yanıtlar ATP bağımlı potasyum kanalı ilişkili bir mekanizmaya bağlı
olarak farklılık göstermiştir.
Biz çalışmamızda deneysel olarak kendi sepsis modelimizi geliştirdik. Ama sepsisin
diğer evrelerini de gözlemleyebilmek için 2. saat yerine daha sonraki saatlerde
değerlendirmeye alabilirdik. Uyguladığımız LPS dozunu değiştirerek farklı şiddetlerde
gelişen sepsisi gözlemleyebilirdik. Ayrıca ATP bağımlı potasyum kanalının rolünü daha
iyi aydınlatabilmek için farklı deney grupları ekleyebilirdik. Biz çalışmamızda modelimizi
biyokimyasal parametreler ile teyit edebildik. Ancak bunlara prokalsitonin, TNF-α gibi
doğrulama parametrelerini de ekleyebilirdik. Lökosit değerlerini deney hayvanlarımıza
özgü kitler ile ölçebilirdik. Çalışmamızda elde ettiğimiz vasküler yanıtlar ATP bağımlı
potasyum kanalı ilişkili bir mekanizmaya bağlı olarak farklılıklar göstermiştir. Ancak
vasküler yanıtların incelenmesinde mekanizmayı aydınlatmak için daha ayrıntılı
protokoller uygulayabilirdik.
SONUÇ ve YORUM
LPS uygulaması lökosit (ve daha
olurken, mitoKATP inhibitörü 5HD bu
LPS uygulamasının neden olduğu
inhibitörü 5HD ile önlenmektedir.
LPS uygulaması E(+) izole aorta
artmaya neden olmuştur, ancak
kontrolden farklı değildir
az da nötrofil) miktarında artmaya neden
inflamatuvar yanıtı önlemektedir.
olası karaciğer hasarı (AST artışı) mitoK ATP
preparatlarında α-adrenoseptör yanıtlarında
5 HD + LPS grubunda kontraktil yanıtlar
Sonuç olarak sepsisle artan NO miktarı, solüble guanilat siklaz yolunu aktive ederek
cGMP üzerinden protein kinaz G'yi aktive eder. Protein kinaz G, mitokondrial ATP
bağımlı potasyum kanallarını etkileyerek ROS üretimini indükler. Biz çalışmamızda,
membranda ve mitokondri iç zarında bulunan KATP kanallarını 5-HD ve glibenklamid ile
inhibe ederek sepsiste hücre hasarına neden olan bu yol üzerindeki etkilerini
gözlemledik.
KAYNAKLAR
1. Karaali R., Tabak F., Sesis Patogenezi, Klinik Gelişim Dergisi;71-75
2. Mete B., Sepsiste Böbrek ve Karaciğer, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri, Güncel Bilgiler Işığında Sepsis Sempozyum Dizisi No: 51, Mayıs 2006, s. 35 43
3. Gupta S., Jonas M.; Sepsis, Septic Shock and Multiple Organ Failure, Anasthesia and
Intensive Care Medicine Elsevier Ltd, 2006, 7:5
4. Mihmanlı A., Tahaoğlu K., Şahin İ., Ağca B., Kalyoncu A. Tuncer F., Sakız D., Deneysel
Sepsis Modelinde Akciğer Patolojisi ve Antibiyotiklerin Etkisi, Ulusal Travma Dergisi,
2002, 8:3-5
5. Weiss J.N., Korge P., Honda H.M., Ping P., Role of the Mitochondrial
Permeability Transition in Myocardial Disease, Circ Res, 2003, 93:292–301.
6. Hanley P.J., Mickel M., Loffler M., Brandt U., Daut J., KATP Channel Independent Targets
of Diazoxide and 5-hydroxydecanoate in the Heart, J Physiol, 2002, 542:735–741
7. İskit Alper B., Erkent Ü., Ertunç M. ve ark., Glibenclamide Attenuates the Antiarrhythmic
Effect of Endotoxin with Mechanism Not Involving KATP Channels, Vascular Pharmacology,
2007, 46 129-136
8. Tunçtan B., Korkmaz B., Saria Ayşe N. ve ark., 5,14-HEDGE, a 20-HETE Mimetic,
Reverses Hypotension and Improves Survival in a Rodent Model of Septic Shock:
Contribution of Soluble Epoxide Hydrolase, CYP2C23, MEK1/ERK1/2/IKK/IB-/NF-B
Pathway, and Proinflammatory Cytokine Formation, Prostaglandins & Other Lipid
Mediators, 2013, 102–103, 31–41
9. Iskit Alper B., Guc Oğuz M., A New Therapeutic Approach for the Treatment of Sepsis,
Medical Hypotheses, 2004, 62:342–345
10.Lowes Damon A., Thottakama Bensita M.V., Webster Nigel R., Murphy Michael P.,
Galleya Helen F., The Mitochondria-Targeted Antioxidant MitoQ Protects Against Organ
Damage in a Lipopolysaccharide–Peptidoglycan Model of Sepsis, Free Radical Biology &
Medicine, 2008, 45:1559–1565
11.Exline Matthew C., Crouser Elliot D., Mitochondrial Mechanisms of Sepsis-Induced Organ
Failure, NIH Public Access, Front Biosci, 13: 5030–5041.
12.Chopra M., Golden H.B., Mullapudi S., Dowhan W., Dostal D.E., Sharm A.C., Modulation
of Myocardial Mitochondrial Mechanisms during Severe Polymicrobial Sepsis in the Rat,
PLoS ONE, 2011, 6(6): e21285. doi:10.1371/journal.pone.0021285
13.Aygün G., Sepsis ve Septik Şok, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi, Kasım 2002; 31:131-140