Pelvik Ekzenterasyon

OLGU SUNUMU
&
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Pelvik Ekzenterasyon
Pelvic Exenteration
FAT‹H A⁄ALAR1, AYHAN ERDEM‹R1, OKTAY KARADEN‹Z2, SA‹ME RAMADAN3, FAT‹H GÜÇER4,
CEM‹L UYGUR5
1Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departmen›, Kocaeli - Türkiye 2Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Radyoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 3Anadolu
Sa¤l›k Merkezi, Patoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 4Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Kad›n Hastal›klar› Ve Do¤um Departman›, Kocaeli - Türkiye 5Anadolu
Sa¤l›k Merkezi, Üroloji Departman›, Kocaeli - Türkiye
ÖZET
Girifl: Pelvik ekzenterasyon nadir yap›lan, mortalite ve
mobiditesi yüksek olan bir cerrahidir. Multidisipliner
yaklafl›m gerektirir.
Olgu: Neoadjuvan radyoterapi alan 61 yafl›ndaki nüks
vulva kanserli hastaya uygulanan pelvik ekzenterasyon
olgusu.
Sonuç: Orta hat pelvik tümörlerde metastaz olmamas›
halinde pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› yap›labilir.
Spesmen görüntülemeleri (MRI) klinisyen ve patolo¤un,
sa¤l›kl› bir s›n›r de¤erlendirmesi için önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Ekzenterasyon, Pelvik, Tümör, MRI
Baflvuru Tarihi: 12.10.2013, Kabul Tarihi: 09.12.2013
ABSTRACT
Introduction: Pelvic exanteration is a higly morbid and
even mortal surgical procedure which requires a
multidiscipilinary approach.
Case: Here we present a case of recurrent vulvar cancer
invading the anus with inguinal lymph node metastases
and without lateral pelvic side wall invasion.
Result: Recurrent pelvic tumors without lateral pelvic
side wall invasion are good candidates for pelvic
exanteration. A delicate diagnostic work up, such as
pelvic MRI, and pathologic examination and a good
surgical tehnique are crucial inorder to achive excellent
results.
Key words: Exanteration, Pelvic, Tumor, MRI
Dr. Fatih A¤alar
Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departman›
Kocaeli-Türkiye
Tel: 0532.2464124
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:212-217
© TKRCD 2013
Vol. 23, No.4
PELV‹K EKZENTERASYON
Girifl
Pelvik kavitedeki organlar›n radikal cerrahi tedavisini
içermektedir. Tekrar eden veya ileri pelvik organ
tümörlerinde uygulanan bir tekniktir. Santral yerleflimli
serviks, vagen, vulva, rektum kanserlerinde uygulan›r.
Operatif mortalite %3-5, ameliyat s›ras›nda major
komplikasyon oran› %30-40, baflar›l› ameliyatlarda 5
y›ll›k survi %20-50’dir. Perinael herni riski %3-10 olup
genellikle asemptomatiktir. ‹lk kez 1948 y›l›nda
Alexander Brunschwig taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.
Genellikle pelvisde nüks olup, tömör’ün 3 cm den büyük
olmas›, rezeksiyon s›n›r›n›n veya pelvik yan duvar›n
pozitif olmas›, nodal metastaz, önceki RT ile cerrahi
aras›nda 1 y›ldan daha az zaman olmas› nüks ihtimalini
art›rmaktad›r.
Major erken postop komplikasyon kan kayb›, sepsis,
insizyon ayr›flmas›, anastamoz kaça¤›d›r.6 Daha nadir
olarak fistül, barsak t›kan›kl›¤›, üreteral darl›k, böbrek
yetmezli¤i, pyelonefrit ve kronik barsak t›kan›kl›klar›
say›labilir. Di¤er komplikasyonlar ise venöz tromboz,
pulmoner emboli, flep nekrozu ve stome nekrozudur.
Patolojik spesimen de¤erlendirilmesinde MR korelasyonu
non-invazif bir görüntüleme metodu olarak yer almakta
ve yüksek yumuflak doku kontrast› sayesinde detayl›
incelemeye olanak sa¤lamaktad›r.
Burada nüks vulva kanserli bir olgunun, literatür eflli¤inde
de¤erlendirilmesi, çekilen spesmen MR ve patolojilerinin
k›yaslanmas›, demonstratif olmas› nedeni ile sunulmas›
amaçlanm›flt›r.
Olgu
61 yafl›nda kad›n hasta, aral›k 2011 de vulva kanseri
nedeniyle ameliyat edilmifl. Yap›lan ameliyat›n ne oldu¤u
bilinmiyor. Yirmi iki gray radyoterapi alm›fl. Hastal›k
anüse yak›n bir yerde nüks etmifl. ‹nsizyonel biyopside
yass› hücreli kanser oldu¤u, anüse çok yak›n olmas›
nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon (APR) önerilmifl.
Merkezimize gelen hastan›n toraks BT'de flüpheli lezyon
olmas› üzerine ve lenf nodlar›n›n da tam olarak durumunu
görmek amac›yla yap›lan PET-BT'de tümör lokalize
oldu¤u uzak metastaz olmad›¤› görüldü (Resim1).
Muayenede; Vulvan›n sa¤ alt lokalizasyonda, anüsü sa¤
lateralden invaze eden 6cm çap›nda, sert, fikse tümöral
kitle ve sa¤ inguinal alanda 2 cm çapa ulaflan palpabl
lenf nodlar› saptand›. Di¤er sistem muayenelerinde patoloji
gözlenmedi. Bat›n ve Pelvik BT, vulva posteriorunda,
213
Resim 1. PET BT görüntüsü.
perianal bölgeye do¤ru büyüme gösteren, en genifl
transvers boyutlar› 64x32mm ölçülen, anal sfinkteri
çevreleyerek içine alan, yumuflak doku kitlesi saptanm›fl.
Toraks BT de metastaz ile ilgili patoloji saptanmad›.
PET BT: Anal bölgede orta hatt›n sa¤›ndaki kitlede
(SUV:15), sa¤ inguinal bölgedeki lenf nodunda
(SUV:8,9). anormal artm›fl FDG tutulumu saptand›.
Karaci¤erde aktivite da¤›l›m› uniformdur (SUV:2.7).
Di¤er vücut görüntülerinde malign doku düflündürecek
tarzda artm›fl metabolik aktivite saptanmad›.
Lab tetkiklerinde özellik saptanmad›.
Total pelvik ekzentarsyon karar› verilen hasta opere
edildi. Total abdominal histerektomi-bilateral
salpingoooferektomi (TAH-BSO), vulvektomi,
vaginektomi, pelvik lenfadenektomi, sistektomi, APR,
sa¤ inguinal lenfadenektomi yap›ld›. Sigmoid üç
kolostomi, ileal loop üriner diversiyon yap›larak
rekonstrüksiyon sa¤land›. Pelvik herni önlemek amaçl›
omentum haz›rland› ve sol lateralden pelvise uzat›lan
omentum dokusu ile pelvik boflluk dolduruldu. Spesmene
MRI, 3T gücünde MR cihaz› ile 20 kanall› kafa sarg›s›
kullan›larak anatomik pozisyonda, koronal, sagittal ve
transvers planlarda anatomik demarkasyon sa¤lamak
amac› ile spesimendeki vajinal ve rektal lümen, ultrason
jeli doldurularak MR çekimi gerçeklefltirilmifltir (Resim
© TKRCD 2013
214
A⁄ALAR ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013
Resim 4. Vagen muskuler tabakas›n› içeren tümöral
alan.
Resim 2. Spesmenin MRI görüntüsü.
2, 3). Lezyonun anal kanal seviyesinde submukozaya
kadar uzand›¤› MR ile gösterilmifl ve patoloji ile korele
edilmifltir.
Patolojik de¤erlendirme; Vulva; uterus, rektum-anus,
Resim 3. Spesmen MRI.
© TKRCD 2013
mesane ve lenf nodlar›, radikal vulvektomi+TAHBSO+proktokolektomi+sistektomi ve pelvik lenf nodlar›
disseksiyon,
1. Vulva ve anus-kas tabakas›, az diferansiye skuamöz
hücreli karsinom (Resim 4, 5, 6, 7).
2. ‹nguinal lenf nodlar›, 4 adet, karsinom metastaz›.
3. ‹nguinal,8 sa¤ eksternal iliak,9 sa¤ obturator,10 sa¤
common iliak6 sol eksternal iliak,8 sol obturator,9 ve sol
common iliak,4 toplam 54 adet lenf nodu, tümör negatif.
4. Perikolik lenf nodlar›, 4 adet, tümör negatif.
Postopertaif 1 gece yo¤un bak›m ünitesinde kalan hasta,
11. gün taburcu edildi.
hidronefroz ve rutin takiplerdeki anormal sitoloji olabilir.
Tedavide ilk ad›m, santral yerleflimli tümörden biyopsi
yap›larak tan›n›n teyid edilmesi, uzak metastaz taramas›
ve komorbidite olabilecek hastal›klar›n araflt›r›lmas›d›r.
Resim 5. Radyoterapiye ba¤l› yayg›n fibrozis.
Vol. 23, No.4
PELV‹K EKZENTERASYON
215
Bunlar genellikle lenfatikler ile metastaz yapmaktad›r.
Anteriordaki lezyonlar inguinal lenf nodlar›na metastaz
Resim 6. Muscularis probria invazyonu.
Resim 7. Rektum muscularis probriaya invaze tümör.
Bizim olgumuzda da santral yerleflimli lezyon için biyopsi
yap›lm›fl ve vulvan›n nüks epidermoid kanseri
saptanm›flt›r. ‹ntraperitoneal ve retroperitoneal yayg›n
hastal›k olup olmad›¤› araflt›r›l›r, laparoskopi yap›labilir.8
Santral yerleflimli serviks kanserleri en s›k endikasyon
oluflturan hastal›kt›r. Bunun d›fl›nda santral yerleflimli
tüm pelvik kanserlerde yap›labilir. Kontrol edilemeyen
semptomlar› olan pelvik tümörlerde ve kontrol
edilemeyen fistül varl›¤›nda palyatif amaçl› yap›labilir.
Peritoneal metastaz , barsaklara olan metastaz ve yayg›n
metastaz durumunda , pelvik duvara fiksasyon ve pelvis
d›fl›na yay›l›m (paraaortik lenf nodu vs) durumlar›nda
kontrendikedir.
Di¤er bir pelvik ekzenterasyon ameliyatlar›n›n nedeni
olan vulva kanserleri tüm jinekolojik kanserlerin %5 ini
oluflturur ve %90 dan fazlas› epidermoid kanserlerdir.
Tart›flma
Pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› nadiren yap›lan, yüksek
mortalite ve morbiditesi olan ameliyatlard›r. Ameliyatlar
multidisipliner yaklafl›m gerektirir. Ekibimiz ile birlikte
üroloji ve kad›n hastal›klar› do¤um ekibi ameliyat›
gerçeklefltirmifl, patoloji ile frozen yap›larak multidisipliner
olarak ameliyat gerçeklefltirilmifltir. Çal›flmalarda ço¤u
hasta ameliyat öncesi radyoterapi alm›fllard›r. Olguuz
da ilk ameliyat sonras› radyoterapi alm›flt›r. Pelvik a¤r›,
kanama ve hematüri olabilir.7 Baz› vakalarda ilk belirti
yaparken, posterior lezyonlar pelvik lenf nodlar›na
metastaz yapar. Olgumuzda anterior yerleflimli nüks
vulva kanseri olup, inguinal lenf nodlar›na metastaz
yapm›flt›r. Cloquet lenf bezi inguinal bölgede ve vulvadan
efferent ald›¤› ve eksternal iliak zincirin medial bölümüne
drene oldu¤u için vulvar lezyonlar›n pelvik lenf bezlerine
yay›l›m için önemli bir bekçi lenf nodudur.9 ‹nguinal
lenf bezleri de¤erlendirilmesi, prognoz ve tedavinin
tasarlanmas› için önemlidir. Olgumuzda sa¤ inguinalde
saptanan lenf nodlar› disseksike edilmifl ve metastaz
saptanm›flt›r. Pelvik lenf nodu disseksiyonu da yap›lan
olgumuzda pelvik lenf nodlar›nda metastaz
saptanmam›flt›r. Lokal ileri vulva kanserli hastalar›n
yönetimi tart›flmal›d›r. Vulva kanseri distal üretra, vagina,
rektovaginal septum veya anal kaslar› tutar ise pelvik
ekzentarasyon yap›labilir. Son y›llarda sisplatin gibi
radyosensitize edici ilaçlarla kombine eksternal
radyoterapi ile baflar›l› tedaviler bildirilmektedir10.
Retroperitonel noda direkt invazyon, komflu barsak
ans›na komfluluk yolu ile invazyon, hidroüreteronefroz
durumlar›nda k›smi kontrendikasyon vard›r. Bacak a¤r›s›,
bacak ödemi ve hidronefroz pelvik duvar invazyonunun
göstergesi olabilir. Baz› cerrahlar laterale geniflletilmifl
radikal rezeksiyonlar yap›labilece¤ini bildirmifltir.11
Ameliyat öncesi tümörün çap› ve lokalizasyonunun
belirlenmesi için pelvik ve bat›n BT yap›l›r. Bunun
d›fl›nda toraks BT, major pelvik damar invazyonu, pelvik
kenar invazyonu ve kas invazyonunun de¤erlendirmesi
için pelvik MRI yap›labilir. Lateral kenar invazyonun
saptanmas›nda MRI de¤erlendirme önemlidir. Tümör
çap›n›n belirlenmesinde organ invazyonunun tesbitinde
önemli bir görüntüleme yöntemidir. MRI da lateral duvar
invazyonu saptanmas› yaflam süresine etki etmektedir.12
© TKRCD 2013
216
A⁄ALAR ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013
Resim 9. Spesmenin makroskobik görüntüsü.
Resim 8. PET BT pozitif inguinal lenf nodu ve tümör.
Metastaz taramas› için karaci¤er usg ve kemik taramas›
yap›labilir. PET BT taramas› tart›flmal› bir konudur. Bir
çal›flmada vaginal ve servikal kanserli hastalarda,
ekzenterasyon öncesi, ekstrapelvik metastaz taramas›nda
sensivite %100, spesifite %73 oldu¤u bldirilmektedir.13
Olgumuza ameliyat öncesi bat›n ve toraks BT, pelvik
MRI ve PET BT yap›lm›fl, yaklafl›k 6 cm’lik tümoral
kitle ve sa¤ inguinal lenf nodlar›nda metastaz saptanm›flt›r
(Resim 8).
Ameliyattan bir gün önce antibiyotikli ve mekanik barsak
haz›rl›¤› yap›l›r. Stoma yerleri iflaretlemesi yap›l›p orta
hat insizyonu ile ameliyata bafllan›r. Kar›n içi ve pelvik
organlar eksplore edilir. fiüpheli durumda frozen inceleme
yap›l›r. Yayg›n metastaz varl›¤›nda operasyon
sonland›r›l›r.14 Pelvik retroperitoneal alan aç›l›r, üreterler,
internal ve eksternal iliak damarlar gerekti¤inde kanama
miktar›n› azaltmak üzere ba¤lanmak için haz›rlan›r.
Cerrahideki amaç negatif s›n›r ile ameliyat›
tamamlamakt›r. Bu nedenle lateral kenar invazyonlar›
önemlidir. Baz› çal›flmalarda s›n›r negatifli¤i
sa¤lanamad›¤› durumlarda intraoperatif radyoterapi
yap›labilece¤i bilidirilmifltir.15,16 Belirgin s›n›r pozitifli¤i
kötü prognoz göstergesidir. Olgumuzda lateral s›n›r
negatif olup, frozen ile cerrahi s›n›r negatifli¤i gösterildi.
Pelvik ekzentarasyonda, varsa uterus ve ligamanlar›,
© TKRCD 2013
vajina, adneksler, parametrium ve paravajianal doku
ç›kar›l›r. Posterior ekzentarasyonda ilave olarak kolonun
rektosigmoid bölümü ç›kar›l›r. Anterior ekzentarasyonda
ise mesane ve distal üretra ç›kar›l›r. Total ekzentarasyon,
anterior ve posterior yap›lan cerrahi giriflimlerin tamaman›
kapsar. Supra ve infralevatoral diye iki gruba ayr›l›r.
Supralevatoral total ekzenterasyonda rektum arkada
sakral bofllukta keskin ve künt disseksiyon ile kald›r›l›r.
Lateral ligamanlar disseke edilir. Önde mesane, simfisis
pubisden ve vesikoüretral bileflkeden tamamen
serbestlefltirilerek tamamlan›r. ‹nfralevatoral
ekzenterasyonda ikinci bir cerrahi ekip perineal alan
geçerek operasyona devam edilir. Vulvay› çepeçevre
içeren kesi ile total vaginektomi ve üretrektomiyi içerecek
flekilde ilerlenir. Rektum korunacak ise vajen levator
kaslar›na kadar disseke edilir. Rektovaginal alan yukar›
afla¤› disseke edilir. Lateral destekleri kesilir, rektum
Resim 10. Spesmenin formol ile ifllenmesi sonras›
makroskobik görüntüsü.
Vol. 23, No.4
PELV‹K EKZENTERASYON
transekte edilerek spesmen bu alandan d›flar› al›n›r.
Rektumda spesmene dahil edilecek (APR yap›lacak ise)
ise vulva insizyonu anüsü de içerecek flekilde yap›l›r.
Bizim olgumuzda da anüs spesmene dahil edilmifltir
(Resim 9, 10). Rekonstruksiyon, pelvik ekzenterasyonun
çeflidine göre yap›lmaktad›r. Rektal anastamoz, low
anterior koloanal anastamoz veya uç sigmoid kolostomi
Kaynaklar
1. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts
JA. Pelvic exenteration, University of Michigan:
100 patients at 5 years. Obstet Gynecol. 1989;74:934-43.
2. Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, O'Quinn AG.
Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J
Obstet Gynecol. 1977;129:881-92.
3. Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith
HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic
exenteration: the Albert Einstein College of
Medicine/Montefiore Medical Center Experience
(1987 to 2003). Gynecol Oncol. 2006;101:261-8.
4. Berman L, Aversa J, Abir F, Longo WE. "Management
of disorders of the posterior pelvic floor". Yale J
Biol Med 2005;78:211-21.
5. Brunschwig A: Complete excision of the pelvic
viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948;1:177.
6. Penalver MA, Barreau G, Sevin BU, Averette HE.
Surgery for the treatment of locally recurrent disease.
J Natl Cancer Inst Monogr. 1996;117-22.
7. Morrow CP, Curtin JP. Surgery for cervical
neoplasia. In: Gynecologic Cancer Surgery. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1996.
8. Plante M, Roy M. The use of operative laparoscopy
in determining eligibility for pelvic exenteration in
patients with recurrent cervical cancer. Gynecol
Oncol. 1995;59:401-4.
9. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri
8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹.(Türkçe Çeviri edt).
Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1642.
10. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri
8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹. (Türkçe Çeviri edt).
Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1644.
217
fleklinde olabilir. Üriner devaml›l›k sa¤ kolon veya
ileumdan haz›rlanan diversiyonlar fleklinde yap›labilir.
Vajinal onar›m, omentum veya grasilis-gluteal kaslardan
yap›lan myokutanöz flepler ile sa¤lanabilir. Olgumuza
rekonstriksiyon olarak sigmoid uç kolostomi ve ileal
loop ile üriner diversiyon yap›ld›. Pelvik alan omentum
ile dolduruldu.
11. Höckel M. Laterally extended endopelvic resection.
Novel surgical treatment of locally recurrent cervical
carcinoma involving the pelvic side wall. Gynecol
Oncol. 2003;91:369-77.
12. Donati OF, Lakhman Y, Sala E, Burger IA, Vargas
HA, Goldman DA, Andikyan V, Park KJ, Chi DS,
Hricak H. Role of preoperative MR imaging in the
evaluation of patients with persistent or recurrent
gynaecological malignancies before pelvic
exenteration. Eur Radiol. 2013 May 8. [Epub ahead
of print].
13. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat
RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy
of 18 Fluorodeoxyglucose positron emission
tomography (18FDG PET) in identifying sites of
metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecol
Oncol. 2007;106:177-80.
14. Miller B, Morris M, Rutledge F, Mitchell MF,
Atkinson EN, Burke TW, et al. Aborted exenterative
procedures in recurrent cervical cancer. Gynecol
Oncol. 1993;50:94-9.
15. Tran PT, Su Z, Hara W, Husain A, Teng N, Kapp
DS. Long-term survivors using intraoperative
radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:504-11.
16. Barney BM, Petersen IA, Dowdy SC, BakkumGamez JN, Klein KA, Haddock MG. Intraoperative
Electron Beam Radiotherapy (IOERT) in the
management of locally advanced or recurrent cervical
cancer. Radiat Oncol. 2013;8:80.
© TKRCD 2013