Tüberküloz Menenjit

Tüberküloz Menenjit
Doç. Dr. Hakan Erdem
5. EKMUD Bilimsel Platformu, İzmir
Risk Değerlendirmesi
Erdem H, et al. The epidemiology of community acquired central nervous system infections: Data
from 20 countries (From Atlantic to Pacific) (yayınlanmamış bilgi)
Erdem H, et al. The epidemiology of community acquired central nervous system infections: Data
from 19 countries (From Atlantic to Pacific) (yayınlanmamış bilgi)
HE-3
HE-4
OLGU T.G.
♣
♣
♣
20 yaş
♂, asker
Bursa bölgesi…
Hastanın yazılı onamı alınmıştır.
HE-6
Fizik Muayene
Vital Bulgular
♣ TA:110/70 mm Hg,
♣ Ateş: 38,5°C
♣ Nabız: 94/dk
Meningizm
♣ Ense sertliği (+)
♣ Kerning (+)
♣ Brudzinzki (+)
HE-7
GLASGOW KOMA ÖLÇEĞİ
GÖZ YANITI
Yanıtsız, açmıyor
Ağrılı uyaran ile açıyor
1
GKS 15
2
Sözle açıyor
3
Spontan olarak açık ve normal olarak hareketli.
4
SÖZEL YANIT
Ses yok
1
Tanımlanamayan kelime ve sesler çıkartıyor.
2
Uygun olmayan kelimeler kullanıyor, fakat kelimeler tek tek seçilebiliyor.
3
Sorulara konfüze bir biçimde yanıt verebiliyor.
4
Hasta oryante, yaşını ve ismini biliyor ve doğru söyleyebiliyor.
5
MOTOR YANIT
Hareket yok.
1
Deserebre postür, ekstansor yanıt
2
Dekortike postür, anormal fleksiyon.
3
Ağrılı uyarandan çekerek yanıt verir
4
Ağrılı uyaran veren ekstremiteyi hareket ettirerek ağrıyı lokalize eder
5
Komutlara uyarak ekstremitelerini hareket ettirir.
6
HE-8
Fizik Muayene
♣
♣
♣
Orofarenks hafif hiperemik
Akciğer tabii
Batın
♣
♣
♣
♣
♣
Serbest
Defans, rebound (-)
Hepatomegali, splenomegali (-)
Ekstremiteler doğal
Periferik nabızlar alınıyor
HE-9
Sol göz lateralde hareket kısıtlılığı
HE-10
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Çalıştayı, 1 Ocak 2014, Ankara
EKMUD SSS Enfeksiyonları İstanbul Çalışma Grubu
HE-11
Nöroloji Kons: Kitle etkisi (-)
Göz dibi incelemesi tabii.
HE-12
LP yapıldı
HE-13
BOS Analizi
Ksantokromik
Basınç 
210 hücre/mm³
(%100 lenfosit)
BOS/kan glu, 0.2 
Protein: 2153 mg/L 
(150-450)
Cl: 107 
(118-132)
HE-14
GATA Haydarpaşa:
HSV/VZV seroloji
Bakteriyel multiplex PCR
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Çalıştayı, 1 Ocak 2014, Ankara
HE-15
İnflamasyon
LOKOSİT
• 11.600
9.500±4.300
ESH
• 45 mm/sa
CRP
• 18.7
(normal<8)
43.7±26.4
(2-140) mm/sa
Erdem H, Ozturk-Engin D, Elaldi N, et al. The Microbiological Diagnosis of Tuberculous
Meningitis: Results of Haydarpasa-1 Study. Clinical Microbiology and Infection 2014; 20: O600-O8.
HE-16
Radyolojik olarak ne bekliyoruz?
Erdem H, Ozturk-Engin D, Elaldi N, et al. The Microbiological Diagnosis of Tuberculous
Meningitis: Results of Haydarpasa-1 Study. Clinical Microbiology and Infection 2014; 20: O600-O8.
Hastamızın MR Görüntüsü
1ve 2. Her iki serebellar hemisferde T2 ağırlıklı görüntüde hiperintens kontrastlı görüntüde
periferik rim tarzı kontrastlanma gösteren tüberkülomlar
3. Sol insular kortekste T2 ağırlıklı flair sekansta kortikal ödemin eşlik ettiği meningeal
tutulum
18
TBM’de SSS-dışı tutulum
Erdem H, et al. Other foci of infections ın community acquired central nervous system
infections (yayınlanmamış bilgi)
HE-19
Dağılım
HE-20
HRCT
Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte buzlu cam dansitesinde sentrilobuler
mikronodüllerin eşlik ettiği konsolidasyon izlenmektedir.
21
Elimizdekiler…
210 BK (tümü lenfo)
Bos/kan glu, 0.2
Cl 107 Meq/L
Protein 2.153 mg/L
Tüberkülom, bazal menenjit
HE-22
Tüberküloz
menenjit ?
HE-23
Nörobruselloz =Tbc menenjit
Ayırıcı tanı yapıldı
Erdem H, Senbayrak S, Gencer S, et al. Tuberculous and brucellosis meningitis differential diagnosis.
Trav Med Infect Dis (In press)
Erdem H, Kilic S, Sener B, et al. Diagnosis of chronic brucellar meningitis and meningoencephalitis:
The results of Istanbul-2 study. Clinical Microbiology and Infection 2013; 19: E80–E86
Tedavi Altında BOS Profili
BK/mm3
Protein (mg/dl)
Aralık
Ortanca
Aralık
Ortanca
İlk ponksiyon
25-310
190
0.96-6
1.78
1. ay
50-300
210
0.27-2.9
0.96
3. ay
10-210
75
0.24-3.2
0.6
6.ay
0-55
20
0.3-1.55
0.77
9. ay
0-10
0
0.2-0.7
0.25
12. ay
0-35*
0
0.23-1.7
0.39
Erdem H, et al. Profiles of biochemical parameters in CSF during the therapeutic courses of adult
Mycobacterium tuberculosis meningitis. Scand J Infect Dis. 2006;38(8):710-2.
21 Ocak 2015, Saat 11:00
♣
♣
♣
♣
INH, 5 mg/kg, 300 mg
PZA, 15-25 mg/kg, 1500 mg
ETM, 15-25 mg/kg, 1000 mg
RİF, 10 mg/kg, 600 mg
HE-26
Thwaites, GE, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and
adults. N Engl J Med 2004; 351(17):1741-51.
Mikrobiyolojik Algoritma
Erdem H, Ozturk-Engin D, Elaldi N, et al. The Microbiological Diagnosis of Tuberculous
Meningitis: Results of Haydarpasa-1 Study. Clinical Microbiology and Infection 2014; 20: O600-O8.
21 Ocak 2015, Saat 14:30
Real-time tüberküloz-PCR pozitif
HE-29
Durum Değerlendirmesi
♣
Hastayı bekleyen süreç?
♣
♣
♣
♣
Evreleme
Prognoz analizi
Antibiyoterapi’nin gözden geçirilmesi
Steroid kullanım planı
HE-30
Tedaviye rağmen
Mortalite % 17, Sekel % 16
Erdem H, Ozturk-Engin, Tireli H, et al. Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes
from tuberculous meningitis: Results of Haydarpasa-II study. Journal of Neurology. DOI
HE-31
10.1007/s00415-014-7651-5
Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. Lancet 1948; 1:582–596
HE-32
Erdem H, Ozturk-Engin, Tireli H, et al. Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes from
tuberculous meningitis: Results of Haydarpasa-II study. Journal of Neurology. DOI 10.1007/s00415-0147651-5
Hamsi Ölçeği, Hastamız…
Puan
Olumsuz sonuç, %
≤1
2
3
4
5
≥6
9.1
19.6
37.6
54.1
61.4
73.9
Erdem H, Ozturk-Engin, Tireli H, et al. Hamsi scoring in the prediction of unfavorable outcomes
from tuberculous meningitis: Results of Haydarpasa-II study. Journal of Neurology. DOI
HE-34
10.1007/s00415-014-7651-5
Ne kadar zamanda düzelmesini
bekliyoruz?
Medyan değerler:
• Ates (8 gün), bilinç (10 gün), basagrısı (14 gün)
• Tam çözülme (15 gün)
Ozturk-Engin, D, Erdem H, Gencer S, et al. Factors affecting early therapeutic response in
tuberculous meningitis: Results of Haydarpasa-III study (yayınlanmamış bilgi)
Tedavinin 10.günü
♣
♣
♣
♣
Ateş, başağrısı, ende sertliği (-)
6 KS felci düzeldi
AST:24, ALT:34
Göğüs Hastalıkları Servisine nakil
HE-36
2 Şubat 2015
HE-37
3 Şubat 2015
Hastayı geri aldık…
HE-38
Ne ab zaman modifikasyonu?
Thwaites G, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect 2009; 59(3): 167-87. HE-39
24 Şubat 2015
Periyodik Takip
HE-40
HE-41
Teşekkürler…
 [email protected]