85-90 Alper ALP

OLGU SUNUMU/CASE REPORT
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90
Gelifl Tarihi/Received: 05/11/2012 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 27/11/2012
Kresentik Glomerülonefritle Birliktelik
Gösteren Prostat Adenokanser Olgusu:
Bir Malignite Habercisi Olabilir mi?
A Case of Prostate Adenocancer Associated with
Crescentic Glomerulonephritis: Can Be a Predictor of
Malignancy?
Alper Alp1, ‹brahim Meteo¤lu2, Nil Çulhac›2, Alparslan Ünsal3, Yavuz Yeniçerio¤lu1, Harun Akar1
1
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, Ayd›n, Türkiye
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey
2 Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye
2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey
3
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye
3 Department of Radiology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey
1
ÖZET
Kresentik glomerülonefrit h›zl› ilerleyen glomerülonefrit- temel histolojik bulgusu olan yayg›n kresentlerle (genellikle >%50) karakterize ve h›zl› renal fonksiyon kayb› (s›kl›kla glomerüler filtrasyon h›z›nda günler, haftalar, aylar içinde yaklafl›k %50 düflme)
ile giden bir glomerüler hastal›k tablosudur. S›kl›kla otoimmün hastal›klar›n seyrinde görülür. Bununla birlikte altta yatan hastal›¤a ait bir belirti olarak da karfl›m›za ç›kabilir. H›zl› ilerleyen glomerülonefrit geliflimi antiglomerüler bazal membran antikorlar›yla veya immün kompleks birikimiyle ya da ANCA (sitoplazmik veya perinükleer) pozitifli¤iyle iliflkilidir. Hastal›¤›n sekonder
formlar› sistemik lupus eritematozis, maligniteler veya ilaçlarla iliflkili olabilir. Solid tümörler klinik izlemde farkl› paraneoplastik sendromlarla ortaya ç›kabilmektedir. Bu sendromlar›n bir k›sm› glomerülopatilerdir. Ço¤unlukla membranöz glomerülopatiyle iliflkili olup di¤er paraneoplastik glomerülopatiler daha az s›kl›kla tan›mlanm›flt›r. Bunlar minimal de¤ifliklik, ekstrakapiller
kresentik, membranoproliferatif, IgA ve fokal segmental glomerülopatileri içermektedir. Bu yaz›da kresentik glomerülonefrit tan›s› al›p bulundu¤u yafl grubu gere¤i altta yatan muhtemel etyolojik nedenleri araflt›r›lan ve altta yatan veya efllik eden hastal›k
olarak prostat adenokanseri saptanan bir olgu tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Glomerülonefrit; prostat tümörleri; biyopsi; paraneoplastik sendromlar.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Alper Alp
Merkez Kampüs, Kepez Mevkii, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Nefroloji Bilim Dal›, Ayd›n/Türkiye
e-posta: [email protected]
85
Alp A, Meteo¤lu ‹, Çulhac› N, Ünsal A, Yeniçerio¤lu Y, Akar H.
A Case of Prostate Adenocancer Associated with Crescentic
Glomerulonephritis: Can Be a Predictor of Malignancy?
ABSTRACT
Crescentic glomerulonephritis-rapidly progressive glomerulonephritis is widely characterized by crescents that are the basic histological evidences of the disease (usually > 50%) and a glomerular disease with a rapid loss of renal function (approximately
50% decrease in glomerular filtration rate during days, weeks, months). It is usually seen during the course of autoimmune diseases. However, it also can be seen as a symptom of underlying disease. Development of rapidly progressive glomerulonephritis is related with anti-glomerular basement membrane antibodies or immune complex deposition or ANCA (cytoplasmic or perinuclear) positivity. Secondary forms of the disease may be associated with systemic lupus erythematosus, malignancies or drugs.
In clinical follow-up, solid tumors can occur with different paraneoplastic syndromes. Some of these syndromes are glomerulopathies. These are often associated with membranous glomerulopathy, however other paraneoplastic glomerulopathies are less
frequently described. These glomerulopathies include minimal change, extracapillary crescentic, membranoproliferative, IgA and
focal segmental glomerulopathies. In this article, a case of crescentic glomerulonephritis is discussed , who is investigated due to
his age and underlying (or coincidentally) disease was diagnosed as adenocarcinoma of the prostate.
Key Words: Glomerulonephritis; prostatic neoplasms; biopsy; paraneoplastic syndromes.
G‹R‹fi
H›zl› ilerleyen glomerülonefrit etyolojisi genellikle
postinfeksiyöz sebepler, kollajen vasküler hastal›klar,
immün kompleks hastal›klar, otoimmün hastal›klar, maligniteler, sistemik nekrotizan arterit ve Wegener granülomatozusu ile iliflkili; bazen de idiyopatik olan bir klinik
tablodur. Kresentik glomerülonefritin rifampin, warfarin, hidralazin, propiltiyourasil, enalapril, fludarabin ve
penisilamin tedavilerini izleyen dönemlerde de ortaya
ç›kabilece¤ini gösteren yay›nlar mevcuttur (1).
Kresentik glomerülonefritin en s›k birliktelik gösterdi¤i solid tümörler renal hücreli kanser, akci¤er kanseri ve
mide kanseridir. Hematolojik tümörlerden ise kronik miyelositer lösemi ve miyelodisplastik sendromdur (2). Altta yatan malignitenin tedavisi ile glomerülonefrit klini¤inin gerileyebildi¤ini gösteren yay›nlar da mevcuttur (3).
H›zl› ilerleyen glomerülonefrite sebep olabilecek
baflka bir kan›t›n yoklu¤unda ve tümörün eradikasyonuyla nefrolojik aç›dan persistan remisyon görülmesi
halinde hastadaki renal disfonksiyonun paraneoplastik
nefrite ba¤l› oldu¤u düflünülebilir.
OLGU SUNUMU
Solunumsal hastal›k öyküsü olmayan 68 yafl›ndaki
erkek hasta, yaklafl›k iki ayd›r olan öksürük, sar› renkli
balgam ç›karma, kanl› balgam flikayetleriyle baflvurdu¤u merkezde çekilen akci¤er grafileri ve akci¤er tomografisinde yayg›n ve bilateral infiltrasyonlar saptanmas›
üzerine antibiyoterapi verilerek izleme al›nm›flt›r. Takiplerinde flikayetleri ve radyolojik bulgular› gerilemeyen olgu hastanemiz gö¤üs hastal›klar› anabilim dal›na
yönlendirilmifltir. Burada yap›lan rutin biyokimyasal
86
tetkiklerinde açl›k kan flekeri: 125 mg/dL, üre: 100
mg/dL, kreatinin: 2.9 mg/dL, ürik asit: 6.8 mg/dL, kalsiyum: 8.7 mg/dL, potasyum: 4.7 mmol/L, fosfor: 3.6
mg/dL, albumin 3.4 g/dL, lökosit: 9480, hemoglobin: 6.8
g/dL, hematokrit: %20.6, platelet: 326.000, sedimentasyon 103 mm/saat, protrombin zaman› 12.6 saniye,
aktive parsiyel tromboplastin zaman› 24.2 saniye olarak saptanm›flt›r. Tam idrar tetkikinde dansite 1012,
pH 5.5, protein +++, lökosit her sahada 24, eritrosit
her sahada 161 olarak tespit edilmifltir. Alveoler hemoraji flüphesiyle bronkoskopi yap›lm›flt›r. Endobronfliyal
patoloji veya kanama oda¤› saptanmam›flt›r. Bronkoalveoler lavaj yap›larak inceleme için mikrobiyoloji ve patolojiye örnekler yollanm›flt›r. Örneklerde aside dirençli
bakteri görülmemifl ve kültürde de üreme saptanmam›flt›r. Bronkoalveoler lavaj s›v›s›nda CD8 %69, CD4
%25.6, patoloji incelemesinde benign sitoloji, hücre da¤›l›m› da %70 alveoler makrofaj, %20 bronfl epiteli,
%5 lenfosit, %5 nötrofil olarak saptanm›flt›r. Bu esnada bak›lan ANA 1/100 titrede homojen paternde pozitif,
AMA (IFA) s›n›r de¤erde, ANCA, anti-glomerüler bazal
membran (GBM), ASMA negatif saptanm›flt›r. Derin
anemisi ve üremisi olan, pulmoner-renal sendrom düflünülerek nefroloji klini¤ine nakli yap›lan olgunun öz geçmiflinde ve aile öyküsünde bir özellik mevcut de¤ildi. Fizik muayenesinde arteryel tansiyonu 120/80 mmHg,
nab›z 80/dakika, atefl: 36°C, solunum say›s›: 20/dakika
saptand›. Hasta soluk görünümde ve konjunktivalar›
soluktu. Di¤er sistem muayenesi ola¤and›. Biyokimyasal tetkiklerinde üre: 107 mg/dL, kreatinin: 3.28 mg/dL,
Fe: 12 µg/dL, total demir ba¤lama kapasitesi: 327
µg/dL, Fe % transferrin satürasyonu: %4, ferritin:
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90
Alp A, Meteo¤lu ‹, Çulhac› N, Ünsal A, Yeniçerio¤lu Y, Akar H.
Kresentik Glomerülonefritle Birliktelik Gösteren Prostat
Adenokanser Olgusu: Bir Malignite Habercisi Olabilir mi?
109.4 ng/mL, vitamin B12: 193 pg/mL, folat: 7.6 ng/mL,
TSH: 0.155 µIU/mL, serbest T3: 2.92 pg/mL, CRP:
20.94 mg/L, RF: 0.5 IU/mL olarak saptand›. Yirmi dört
saatlik idrarda 1.991 g/gün proteinüri, 1.191 g/gün
mikroalbuminüri, HBsAg negatif, anti-HBs pozitif, IgA
624 (N: 45-380 mg/dL), IgG 1927 (N: 650-1600 mg/dL),
IgM: 100.06 (N: 50-300 mg/dL), IgE: 133.7 (N: 0-100
IU/L), C3: 125.19 (N: 85-200 mg/dL), C4: 34.68 (N: 1550 mg/dL), anti-HCV negatif ölçüldü. Hastan›n IgG, IgA
ve IgE de¤erlerinde hafif yükseklik mevcuttu. Glomerüler filtrasyon h›z› 20.05 mL/dakika/1.73 m2 olarak hesapland›. Renal ultrasonografisinde sa¤ böbrek 102 x
38 mm, parankim kal›nl›¤› 13 mm ve ekojenite ola¤an,
sol böbrek 98 x 38 mm boyutlar›nda, parankim kal›nl›¤› 16 mm ve ekojenitesi ola¤and›. Tafl ya da ektazi bulgusu mevcut de¤ildi. Kanama profilinde patoloji saptanmayan hastaya giriflimsel radyoloji bölümü taraf›nA
dan ultrasonografi eflli¤inde böbrek biyopsisi yap›ld›.
Böbrek biyopsisinde 11 adet glomerülün yedisinde selüler, ikisinde fibroselüler özellikte kresent, interstisyel
alanda yo¤un mikst inflamasyon, hafif fibrozis, tübüllerde atrofi saptand›. Histokimyasal olarak amiloid birikimi ve direkt immünfloresan yöntemde birikim saptanmad›. Kresentik glomerülonefrit olarak de¤erlendirildi (Resim 1). Olguya pulse steroid tedavisi uygulanmad›; trimetoprim 80 mg-sülfametoksazol 400 mg profilaksisi eflli¤inde 1 mg/kg dozunda oral metilprednizolon tedavisi baflland›. Olguya iki kür siklofosfamid tedavisi 750 mg dozunda intravenöz olarak bir ay arayla uyguland› ve hasta takibe al›nd›. Bu esnada renal replasman tedavisi uygulama ihtiyac› hiç olmad›. Geriatrik
yafl grubunda olan hastaya altta yatan klinik durumun
araflt›r›lmas›na yönelik tüm bat›n ve akci¤er bilgisayarl› tomografi incelemesi, tümör belirteçleri, gastrointestinal sisteme yönelik endoskopik incelemeler planland›.
Anemi nedeniyle istenen hematoloji konsültasyonu sonucu demir eksikli¤i anemisi düflünüldü. Etyoloji amac›yla yap›lan kolonoskopisi normal saptand›. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde gastritle uyumlu
bulgular gözlendi. Tümör belirteçlerinden sPS: 6.28
ng/mL (N: 0-3.4), free PSA: 2.45 ng/mL (N: 0-0.42), AFP:
0.612 ng/mL idi. Hastan›n 12 derivasyonlu EKG’sinde
sinüs ritmi izlendi. Transtorasik ekokardiyografisinde
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %65, normal ekokardiyografi bulgular› saptand›. Tüm bat›n tomografisi çekilen olgunun prostat bezi beklenenden büyüktü (transvers çap 60 mm), sa¤ sakroiliyak ekleme komflu iliyak
B
Renkli
Resim 1. Böbrek biyopsisi; fibroselüler özellikte kresent, interstisyel alanda yo¤un mikst inflamasyon, hafif fibrozis, tübüllerde atrofi [HE x10 (A), HE x20 (B)].
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90
Resim 2. Prostat adenkarsinomu. Yer yer nükleol belirginli¤i gösteren pleomorfik-atipik özellikte adenoid
yap›da tümöral hücre gruplar› (HE x40).
87
Alp A, Meteo¤lu ‹, Çulhac› N, Ünsal A, Yeniçerio¤lu Y, Akar H.
A Case of Prostate Adenocancer Associated with Crescentic
Glomerulonephritis: Can Be a Predictor of Malignancy?
kemikte subkondral düzeyde 8 mm çap›nda, solda asetabulumda anteriorda 12 mm çap›nda iki adet sklerotik
odak mevcuttu. Görüntülemede prostat bezi büyüklü¤ü
ve PSA de¤erleri normalden yüksek bulundu¤u için istenen üroloji konsültasyonunda prostat biyopsisi önerildi.
Prostat biyopsisi adenokanserle uyumlu geldi (Gleason
skoru: 3+3=6) (Resim 2).
Prostat adenokanseri nedeniyle operasyon ve radyoterapi planland›. Hasta önerilen ürolojik tedavileri
kabul etmedi. Onkoloji onay› al›narak ayn› dozda üçüncü kür siklofosfamid tedavisi verildi ve kreatinin de¤eri 1.63 mg/dL de¤erine kadar geriledi. Daha sonra takiplerini aksatan olgu yaklafl›k befl ay sonra poliklini¤imize üre: 222 mg/dL ve kreatinin 5.85 mg/dL de¤erleriyle baflvurdu. Dördüncü kür siklofosfamid kürü metilprednizolon 125 mg pulse tedavisiyle birlikte verildi.
Fakat izleminde üremik semptomlar› oluflmas› üzerine
hastada hemodiyaliz tedavisine baflland›. Bu esnada
onkoloji bölümü hastay› takibe ald›; radyoterapi ve hormonoterapi aç›s›ndan de¤erlendirmek üzere kontrole
ça¤›rd›. Hastam›z ilk tan› konulduktan 11 ay sonra kronik hemodiyaliz program›na al›nm›fl oldu.
TARTIfiMA
Kresentik glomerülonefrit temel histolojik bulgusu
olan yayg›n kresentlerle (genellikle >%50) kendini
gösteren, h›zl› renal fonksiyon kayb› (s›kl›kla glomerüler filtrasyon h›z›nda günler, haftalar, aylar içinde yaklafl›k %50 düflme) ile giden bir glomerüler hastal›k tablosudur. S›kl›kla otoimmün hastal›klar›n seyrinde görülür (4). Bununla birlikte altta yatan birçok hastal›¤›n
belirtisi olabilir. Solid tümörler klinik izlemde farkl› paraneoplastik sendromlarla ortaya ç›kabilmektedir. Malignite ile iliflkili glomerülonefritlerin ço¤u membranöz
nefrit olarak görülür (5).
Kresent oluflumu glomerüler kapiller duvarda meydana gelen hasara özgün olmayan bir yan›t› temsil eder.
Glomerüler kapiller duvardaki hasar bu bölgeye fibrinojen gibi plazma ürünlerinin göçüne ve Bowman kapsülünde fibrin oluflumuna, makrofaj ve T hücre göçü sonras›nda proinflamatuvar sitokinlerin özellikle de interlökin (IL)-1 ve tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) sal›n›m›na yol açar. Fibroblast büyüme faktörü taraf›ndan fibroblast proliferasyonu uyar›l›r ve sonunda kollajen birikimi olur. Sonuçta oluflan fibröz kresentler tedaviye çok
az yan›t verir. Kresentik glomerülonefrit dört tip alt›nda
88
izlenir; Tip 1, anti-GBM hastal›¤› seyrinde görülen lineer
anti-IgG birikimiyle kendini gösterir (6). Tip 2, immün
kompleks birikimiyle giden hastal›klar seyrinde görülen
granüler immünglobulin birikimiyle kendini gösterir. Ço¤u hastada serolojik ve histolojik bulgular IgA nefropatisi, postinfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, mikst
kriyoglobulinemi gibi altta yatan bir hastal›¤› iflaret
eder. Tip 3, Pausi-immün glomerülonefritler seyrinde
görülür, nekrotizan bir glomerülonefrit, mevcudiyetine
ra¤men immünfloresan ve elektron mikroskopide immün birikim yoktur veya çok az miktardad›r. ANCA pozitif Wegener granülomatozusu, mikroskobik polianjiitis, ANCA + idiyopatik kresentik glomerülonefrit, bu
gruptad›r. Tip 4, double antikor pozitif hastal›k olarak
adland›r›l›r; Tip 1 ve Tip 3’ün özelliklerini tafl›r.
Böbrek d›fl› maligniteler ile glomerüler patolojiler
aras›ndaki iliflki ilk kez 1922 y›l›nda Galloway taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (7). Paraneoplastik glomerülopatiler kanserin sebep oldu¤u hormon sekresyonu, büyüme
faktörleri, sitokinler veya antijenlere ba¤l› geliflen glomerüler hastal›klard›r. Tümör yükü, invazyonu veya
metastaz›n bir sonucu de¤ildir. Malignite varl›¤›nda
meydana gelen de¤iflken immün yan›t glomerüler lezyonlar›n patogenezinde önemli rol oynar (3). Podositler
ve makrofajlar/T hücreleri özellikle kresent formasyonunda etkilidir ve böylece kresentik glomerülonefrit
için gelecekte birer tedavi hedefi olabilir.
Birçok deneysel pausi-immün kresentik glomerülonefrit modeli hücre arac›l› immün reaksiyonlar› kapsamaktad›r (8). ‹diyopatik pausi-immün kresentik glomerülonefrit tablosuyla prezente olan hastalar›n yaklafl›k
%7-9’u paraneoplastik kresentik glomerülonefrittir (9).
Pausi-immün kresentik glomerülonefrit tan›l› hastalarda altta yatan maligniteler kolon kanseri, prostat kanseri, mesanenin transizyonel kanseri, renal hücreli kanser, akci¤er adenokanseri ve okült mide kanseri gibi solid tümörler ve miyelodisplastik sendrom, Hodgkin ve
non-Hodgkin lenfoma, miyeloproliferatif sendromlar,
kronik lenfositer lösemi gibi hematolojik malignitelerdir (1,10). Patogenez ve glomerüler etkilenme solid tümörlerde ve hematolojik bozukluklara ba¤l› nedenlerde
farkl›l›klar göstermektedir.
ANCA iliflkili vaskülitli hastalar normal popülasyona
göre daha yüksek malignite riskine sahiptir (11,12). Ancak bu malignitelerin birço¤u vaskülit tedavisi için verilen immünsüpresif ajanlarla da ba¤lant›l› olabilir (13).
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90
Alp A, Meteo¤lu ‹, Çulhac› N, Ünsal A, Yeniçerio¤lu Y, Akar H.
Kresentik Glomerülonefritle Birliktelik Gösteren Prostat
Adenokanser Olgusu: Bir Malignite Habercisi Olabilir mi?
Buffalo/Mna rat çal›flmalar› spontan timoma ve
nefrotik sendrom modelinde immün yan›t›n T-helper-2
profiline do¤ru olan yöneliminin timoma iliflkili glomerüler lezyonlar›n geliflimde önemli bir role sahip oldu¤unu göstermifltir. Ayr›ca, bir Th2 sitokini olan IL-13
afl›r› ekspresyonunun ratlarda minimal de¤ifliklik hastal›¤›n› indükledi¤i gösterilmifltir. Deneysel çal›flmalardan elde edilen tüm bu bulgular paraneoplastik glomerülopatilerin idiyopatik ve di¤er sekonder glomerülonefritlerden ay›rt edebilmesinde kullan›labilecek belirteçlerin belirlenmesini kolaylaflt›rabilir (3).
Bu ba¤lamda, IgG1 ve IgG2 subtipleri paraneoplastik membranöz nefropatili hastalarda idiyopatik
membranöz nefropatili hastalara oranla anlaml› olarak
daha belirgin saptan›rken, IgG4 seviyeleri için böyle bir
fark gösterilememifltir (14).
Biava ve arkadafllar›n›n yapt›klar› geriye dönük bir
çal›flmada 40 yafl›n üzerinde kresentik glomerülonefrit
saptanan hastalar›n %20’sinde efllik eden böbrek d›fl›
bir malignite saptanm›flt›r (15).
Paraneoplastik kresentik glomerülonefrit olgular›nda altta yatan tümörün uzaklaflt›r›lmas› tedavide
önemlidir. Buna ek olarak immünsüpresif tedaviye
(kortikosteroid, siklofosfamid) yan›t veren olgular da literatürde mevcuttur (16). Kresentik glomerülonefrit tan›s› alan hastalarda uygulanan immünsüpresif tedaviler de sekonder malignitelere yol aç›yor ya da ortaya
ç›kmas›na sebep oluyor olabilir.
Altta yatan malignitenin ortaya ç›kar›lmas›ndan
önce paraneoplastik glomerülonefritin tan›nabilmesi
için öncelikle bu tan›n›n akla getirilmesi gerekir. Rutin
olarak, olas›l›kla o yaflta görülme olas›l›¤› yüksek olan
malign hastal›klara ait taramalar glomerülonefritli
hastalarda yap›labilir. Bunlar; 50 yafl üzeri hastalarda
d›flk›da gizli kan ve kolonoskopi (di¤er sebepler için de
endikasyonu mevcutsa), 40 yafl üzeri kad›nlarda mamografi ve 50 yafl üzeri erkek hastalarda prostat spesifik antijen tetkiklerini içermelidir. Sigara öyküsü olan
hastalar akci¤er grafileri ve akci¤erin bilgisayarl› tomografi taramas›yla akci¤er kanserini d›fllamak aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir.
Son zamanlarda çal›flmalarda de¤iflik tedavi modalitelerinin altyap›s›n› oluflturabilecek bilgiler gündeme
gelmifltir. ‹nsanda kresentik glomerülonefrit hasarl›
böbrekte NF-κB’yi aktive eden p38 MAPK fosforilizas-
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90
yonuyla iliflkili bulunmufltur (17). p38 MAPK inhibisyonu, tedaviye hastal›¤›n klinik bafllang›c›ndan sonra
bafllansa bile kresentik glomerülonefritin ciddiyetini
azaltmada etkili bulunmufltur. Burada bildirilen terapötik etki, yayg›n sitokin üretimi bask›lanmas› veya artm›fl apopitozis olmadan MCP-1’in selektif süpresyonuyla iliflkilidir. Böylece p38 MAPK inhibisyonu antikor
arac›l› glomerülonefrit tedavisinde umut verici bir strateji olarak ileri sürülmüfltür (18).
Her hastada malignite glomerüler patolojiyle efl zamanl› olarak ortaya ç›kmayabilir. Altta yatan kanserin
remisyonu veya eradikasyonu ile glomerüler hastal›¤›n
klinik ve histolojik olarak gerilemesi, relaps durumunda
renal patolojinin tekrar alevlenmesi ve bu glomerülopatiye sebep olabilecek elde di¤er kan›tlar›n olmamas›
glomerülopatiyle spesifik kanser aras›ndaki iliflkiyi
kuvvetlendirir.
Klinik olarak genelde düflük düzeylerde proteinüri
veya albuminüri, 50 yafl›ndan büyük olmak, 20 paket
y›l›ndan daha fazla sigara öyküsü, glomerüler lökosit
infiltrasyonu > 8 hücre/glomerül, IgG1 ve IgG2 predominans› olas›l›kla malignite habercisi özellikler olarak
bildirilmifltir (19,20).
Prostat kanseri renal hücreli kanserden sonra paraneoplastik sendrom iliflkili ikinci en s›k ürolojik malignitedir (21). Paraneoplastik sendroma yol açabilen histolojik görünüm genellikle prostat›n orta-kötü diferansiye
adenokanseri, s›kl›kla nöroendokrin özellik tafl›yan veya küçük hücreli kanser tipleridir (21,22). Literatürde
prostat adenokanserine efllik eden kresentik glomerülonefrit olgusuna nadiren rastlan›lm›flt›r (23).
Olgumuzda kresentik glomerülonefrit tablosu efllik
eden prostat adenokanseriyle birliktelik göstermifltir.
Altta yatan malignitenin öncüsü olabilece¤ini olgumuzda ispatlayamad›k, fakat bununla birlikte özellikle geriatrik yafl grubunda ortaya ç›kan glomerüler patolojiler
bizde altta yatan sistemik veya malign hastal›k aç›s›ndan uyar›c› olmal›d›r (24). Paraneoplastik glomerülonefritin tedavisi idiyopatik glomerülonefritlerden farkl›l›klar
gösterebilmektedir. Bu yüzden klinik olarak paraneoplastik glomerülonefriti tan›mlamak önemlidir. Multidisipliner bir yaklafl›m malignite ve paraneoplastik glomerülonefritin birlikte tedavisi için gereklidir. Paraneoplastik
glomerülonefrite ba¤l› nefrotik sendromun semptomatik
tedavisi kanserli olmayan olgularla ayn›d›r (3).
89
Alp A, Meteo¤lu ‹, Çulhac› N, Ünsal A, Yeniçerio¤lu Y, Akar H.
A Case of Prostate Adenocancer Associated with Crescentic
Glomerulonephritis: Can Be a Predictor of Malignancy?
Geliflen yaflam flartlar›, t›p dünyas›ndaki yenilik ve
ilerlemelerin, yükselen hayat kalitesinin ortalama yaflam süresini uzatmas› geriatrik popülasyonun toplumdaki oran›n›n artmas›na sebep olmufltur. Bu nedenle,
özellikle ileri yafl grubundaki hastalarda biyokimyasal
tetkikler do¤rultusunda ve klinik endikasyon halinde
böbrek biyopsisinden çekinilmemelidir. Bu yafl grubunda böbrek biyopsisinde saptanan kresentik glomerülonefrit altta yatan ya da efllik eden bir malignitenin kendini gösterme biçimi ya da öncüsü olabilir. Bu yüzden
kresentik glomerülonefrit saptanan ileri yafl grubundaki olgularda bu renal patolojinin altta yatan bir malign
hastal›¤a ikincil olarak geliflebilece¤i, malign hastal›¤›n
tedavisiyle bu patolojinin düzelebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Bu hastalar›n klinik takiplerinde bu mesaj›n
önemli olabilece¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1.
Tisler A, Pierratos A, Lipton JH. Crescentic glomerulonephritis
associated with p-ANCA positivity in fludarabine-treated chronic
lymphocytic leukaemia. Nephrol Dial Transplant 1996; 2306-8.
2.
Lien YHH, Lai LW. Pathogenesis, diagnosis and management of
paraneoplastic glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2011; 8595 doi:10.1038/nrneph.2010.171
3.
Yavuzsen T, Oztop I, Yilmaz U, Cavdar C, Sifil A, Sarioglu S, et
al. Gastric cancer diagnosed in a patient with crescentic glomerulonephritis. Gastric Cancer 2003; 6: 267-9.
4.
5.
6.
Vietinghoff S, Schneider W, Luft FC, Kettritz R. Crescentic glomerulonephritis and malignancy guilty or guilt by association?
Nephrol Dial Transplant 2006; 3324-6 doi:10.1093/ndt/ gfl456
Sherene L, Gregory JP, Hugo S, John D. Glomerulosclerosis: a
paraneoplastic phenomenon? Nephrology 2004; 387-91.
Gullulu M, Ersoy A, Aslanhan I, Gucer S, Yavuz M, Dilek K, et al.
The analysis of 35 cases who underwent renal biopsy with the
probable diagnosis of rapidly progressive glomerulonephritis.
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2001; 21: 245-8.
7.
Galloway J. Remarks on Hodgkin’s disease. Br Med J 1922;
1201-4.
8.
Main IW, Atkins RC. The role of T-cells in inflammatory kidney
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995: 354-8.
9.
Valentine C, Hebert LA. Paraneoplastic glomerulopathies. In:
Cohen EP (ed). Cancer and the Kidney: The Frontier of Nephrology and Oncology. 2nd ed. Oxford Clinical Nephrology Series,
2011; 58.
11. Tatsis E, Reinhold KE, Steindorf K, Feller AC, Gross WL. Wegener’s granulomatosis associated with renal cell carcinoma.
Arthritis Rheum 1999; (42): 751-6.
12. Pankhurst T, Savage CO, Gordon C, Harper L. Malignancy is increased in ANCA-associated vasculitis. Rheumatology 2004;
1532-5.
13. Faurschou M, Sorensen IJ, Mellemkjaer L, Loft AG, Thomsen
BS, Tvede N, et al. Malignancies in Wegener's granulomatosis:
incidence and relation to cyclophosphamide therapy in a cohort
of 293 patients. J Rheumatol 2008; 100-5.
14. Ohtani, H, Wakui H, Komatsuda A, Okuyama S, Masai R, Maki
N, et al. Distribution of glomerular IgG subclass deposits in malignancy-associated membranous nephropathy. Nephrol Dial
Transplant 2004; 574-9.
15. Biava CG, Gonwa TA, Naughton JL, Hopper J Jr. Crescentic glomerulonephritis associated with nonrenal malignancies. Am J
Nephrol 1984; 4: 208-14.
16. Murakami T, Nagai K, Matsuura M, Kondo N, Kishi S, Araoka T,
et al. MPO-ANCA-positive anti-glomerular basement membrane
antibody disease successfully treated by plasma exchange and
immunosuppressive therapy. Ren Fail 2011; 33: 626-31.
17. Sakai N, Wada T, Furuichi K, Iwata Y, Yoshimoto K, Kitagawa K,
et al. p38 MAPK phosphorylation and NF-kappa B activation in
human crescentic glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant
2002; 17: 998-1004.
18. Sheryanna A, Bhangal G, McDaid J, Smith J, Manning A, Foxwell BM, et al. Inhibition of p38 mitogen-activated protein kinase is effective in the treatment of experimental crescentic glomerulonephritis and suppresses monocyte chemoattractant protein-1 but not IL-1beta or IL-6. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 116779.
19. Sawyer N, Wadsworth J, Wijnen M, Gabriel R. Prevalence, concentration, and prognostic importance of proteinuria in patients
with malignancies. Br Med J 1988; 296: 1295-8.
20. Pascal RR. Renal manifestations of extrarenal neoplasms. Hum
Pathol 1980; 11: 7-17.
21. Sacco E, Pinto F, Sasso F, Racioppi M, Gulino G, Volpe A, et al.
Paraneoplastic syndromes in patients with urological malignancies. Urol Int 2009; 83: 1-11.
22. Pelosof LC, Gerber DE. Paraneoplastic syndromes: an approach
to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2010: 838-54.
23. Haskell LP, Fusco MJ, Wadler S, Sablay LB, Mennemeyer RP.
Crescentic glomerulonephritis associated with prostatic carcinoma: evidence of immune-mediated glomerular injury. Am J Med
1990; 88: 189-92.
24. Ertugrul I, Basar O, Odemifl B, Yuksel I, Disibeyaz S, Turhan N,
et al. Paraneoplastic cholestasis in prostate carcinoma: a case
report and review of the literature. Turkiye Klinikleri J Med Sci
2010; 30: 1756-9 doi: 10.5336/medsci 2008-10266
10. Hatakeyama S, Kawano M, Konosita T. A case of renal cell carcinoma associated with rapidly progressive glomerulonephritis.
Nippon Jinzo Gakkai Shi 1990; 1125-32.
90
Akad Geriatri 2013; 5: 85-90