Osteosarkom - Kinderkrebsinfo

Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 1 von 15
www.kinderkrebsinfo.de
Osteosarkom
(Kısa Bilgiler)
Copyright © 2012 Kompetenznetz Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
Yazar: Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, PD Dr. med. Gesche Tallen,
oluşturulan:11.12.2011, Yayın İzni: Prof. Dr. med. Stefan Bielack, Dr. med. Dorothee
Carrle (alman), Dr. med. Ebru Saribeyoglu, Türk tercüman: Sait Kont,
son değiştirilme 02.10.2012
Kinderkrebsinfo, Deutsche Kinderkrebsstiftung tarafından finanse edilmektedir
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 2 von 15
Hastalık tablosu
Osteosarkomlar nadiren görülen kötü huylu kemik tümörleridir. Bunlar, Solid
tümörler grubuna aittir ve normalde kemikleri oluşturan hücrelerin dejenerasyonu,
yani kontrolden çıkması sonucu oluşur. Doğrudan doğruya kemik dokusundan
kaynaklandıkları için, primer yani birincil kemik tümörleri diye de adlandırılır. Bu
gerçekten dolayı diğer organlarda oluşan ve kötü huylu çoğalma (metastaz)
oluşturan habis tümörlerden ayrı tutulur. Osteosarkomların çoğu, hastalık etkili bir
tedaviye tabi tutulmazsa hastayı ölüme götürecek kadar çabuk büyür ve çabucak
dağılır.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 3 von 15
Rastlanma sıklığı
Osteosarkomlar çocuklar ve gençlik çağında en sık görülen kötü huylu kemik
tümörleridir. Alman Çocuk Kanserleri Veri Bankasının açıklamalarına göre
Almanya’da şu an 15 yaşından küçük her 1.000.000 çocuk ve gençten takriben 2
ile 3'ü (yani toplam takriben 40) her yıl bir osteosarkoma yeni yakalanmaktadır.
Hastalık, böylece bu yaş grubundaki tüm kanser hastalıklarının % 2,3'ünü
oluşturmaktadır.
Osteosarkom, genellikle hayatın ergenlik çağı sırasındaki ikinci on yılında ve yaşın
artmasına paralel olarak daha sık görülmektedir. Osteosarkom bu nedenle 15 ile 19
yaş arasındaki gençlerde çocukluk ve gençlik çağında görülen kötü huylu
hastalıkların büyük bir kısmını (%5'in üzerinde) oluşturmaktadır. Bu hastalık, kız
çocuklarda 14 yaş, erkek çocuklarda ise 16 yaş civarında en sık görülür. Erkekler
bu hastalığa kadınlardan daha sık yakalanır.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 4 von 15
Konumu ve dağılımı
Osteosarkomlar çoğunlukla kolların ve bacakların mafsala ilik taşıyan
kemiklerinde (metafizler) oluşur. Tüm osteosarkomların % 50'sinden fazlası diz
mafsalı bölgesinde bulunmaktadır.
Tümör sadece kemiğe ve iliğe yayılabilir, ancak çoğu zaman az ya da çok yoğun
bir şekilde yumuşak dokuya, yani bağ dokusuna, yağ dokusunu ve kas dokusuna
ve/veya yakındaki sinir dokularına da geçer.
Çocukların ve gençlerin takriben %20'sinde diyagnoz sırasında görülebilen
metastazlar bulunur. Ancak diğer tüm hastalarda da tümörün kan ve lenf yoluyla
diğer organlarda - mikro metastaz denilen - en küçük kardeş metastazlar
oluşturduğu daima kabul edilmelidir. Bunlar, sadece boyutlarının küçük olması
nedeniyle henüz ispat edilememektedir. Osteosarkomlar en sık akciğerlerde
(takriben % 70), kemiklerde ve diğer organlarda daha nadiren oluşur. Metastazlar
aynı zamanda akciğerde ve kemiklerde de görülebilir.
Tümör, sadece çok nadiren, (hastaların % 5'inden daha azında) baştan beri çeşitli
kemiklerde görülür. Bu durumda multiloküler hastalıktan söz edilir.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 5 von 15
Hassas dokusal özellikleri ve tümör tipleri
Osteosarkomun tipik bir özelliği, tümör hücrelerinin - sağlıklı kemik oluşturan
hücrelerden farklı olarak - olgunlaşmamış (Osteroit) üretmesidir. Bu tümör
hücrelerinin kemiğin temel maddesini oluşturduğu, ancak kireç oluşturmadığı
anlamana gelmektedir. Sadece bu durum sonucu dahi, osteosarkomun diğer kemik
tümörlerinden ayrımı yapılabilir.
Ayrıca, bir osteosarkomun hassas dokusal özellikleri ve öylece tümörlerin kısmen
biyolojik hareket şekli de çok çeşitlidir. Çocuklarda ve gençlerde görülen çoğu
osteosarkom çok çabuk büyür ve yayılır, yani bu tümörler kötü huyludur (yüksek
maligne). Sadece az sayıda osteosarkom türleri düşük veya orta dereceli kötü huylu
olarak nitelendirilebilir.
Dünya Sağlık Organizasyonu (İngilizce: World Health Organisation, WHO)
osteosarkomları hassas dokusal özelliklerine göre aşağıda belirtilen tiplere göre
ayırmaktadır (WHO Klasifikasyonu):
•
Konvansiyonel osteosarkom (çok kötü huylu)
•
Teleangiektatik osteosarkom (çok kötü huylu)
•
Küçük hücreli osteosarkom (çok kötü huylu)
•
Düşük maligne merkezi osteosarkom (az kötü huylu)
•
İkincil osteosarkom (genelde çok kötü huylu)
•
Paraossal osteosarkom (genelde az kötü huylu)
•
Periostal osteosarkom (orta derecede kötü huylu)
•
Yüksek maligne yüzey osteosarkomu (çok kötü huylu)
En sık olanı konvansiyonel osteosarkomlardır. Tüm osteosarkomların % 80 ile
90'ını oluşturan bunlar WHO-Klasifikasyonuna göre daha alt gruplara ayrılır. Diğer
tüm osteosarkomlar nadiren görülür (her biri % 5'ten daha az). Bir osteosarkomun
kötü huylu olmasının derecesi tedavi planlamasında dikkate alınır.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 6 von 15
Sebepleri
Osteosarkom hastalığının oluşma sebepleri günümüze kadar pek bilinmemektedir.
Genetik ve büyümeye bağlı sebepler dikkate alınır.
Ayrıca, bir osteosarkomun oluşması riskini artırabilen birçok faktör bilinmektedir.
Buna, örneğin ışın tedavisinde verilen radyoaktif ışınlar ve bazı kanser
hastalıklarının kemoterapik tedavisinde kullanılan belirli hücre zehirleri
(Sitostatikler) aittir. Bunlar, kemik oluşturan hücrelerin genetik maddesine zarar
verir ve böylece kemik tümörünün oluşmasına katkıda bulunabilir.
Ayrıca, iki taraflı Retinoblastom veya bir Li-Fraumeni-Sendromu gibi ırsi
hastalıklardan muzdarip çocuklar ve gençlerde risk daha yüksektir. Örneğin Paget
hastalığı (Morbus Paget) gibi çeşitli müzmin kemik hastalıkları da artan oranda
osteosarkom riski içermektedir.
Ancak, osteosarkomlu hastaların çoğunda (%90) yukarıda belirtilen risk
faktörlerinin hiç biri ıspat edilememektedir.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 7 von 15
Hastalık belirtileri
Osteosarkomlu hastalarda en sık şikayetler, tümörden etkilenen bölgelerde oluşan
şişkinlikler ve ağrılardır.
Ağrılar düzensiz olarak görülebilir ve zorlanmaya bağlı hissedilebilir. Ağrılara
ilaveten -tümörün büyümesi ile birlikte - ilgili kemik bölgesinde bir şişme
görülebilir. Bu, kızarık veya aşırı sıcak olabilir ve şartlara bağlı olarak hareket
edince ağrıya sebebiyet verir. Bazen buradaki küçük bir yaralanma kemiğin
kırılmasına (patolojik fraktür) yol açar. Kemik kırılması, bazı hastalarda (takriben
%5) ilk semptomu oluşturur. Şikayetler, ağrıya hassas kemiğin içindeki tümörün ve
yumuşak dokunun büyümesi sonucu başlar.
Hastalığın ileri safhasında ateş, kilo kaybı ve/veya genel yorgunluk gibi genel
belirtiler eklenebilir. İlk semptomlardan nihai diyagnoza varana kadar birkaç hafta
veya birkaç ay geçebilir.
Burada tarif edilen şikayetleri bulunan çocuk ve gençlerde tabii mutlaka bir
osteosarkomu veya diğer bir kötü huylu kemik tümörü var demek değildir. Kötü
huylu bir hastalığın bulunmadığından emin olmak için buna rağmen çocuk yaşta ve
gençlik yıllarında belirebilecek her kemik ağrısının tecrübeli bir çocuk doktoruna
söylenmesi ve açıklığa kavuşturulması tavsiye edilir.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 8 von 15
Teşhis
Doktor veya çocuk doktoru muayene edilen insanın hastalık geçmişinde (anamnez)
ve bedensel muayene kapsamında habis huylu kemik tümörü olabileceğine dair
veriler elde ederse, hastayı özellikle çocuk ve gençlerde kanser hastalıkları uzmanı
bir kliniğe (Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Kliniğine) havale edecektir. Zira
böyle bir tümör şüphesi durumunda hastanın habis huylu kemik tümörüne sahip
olup olmadığı konusunda çeşitli uzmanların çalışması ile ve geniş kapsamlı
muayenelerle bir kanaate varılması ve ayrıca hastalığın vücutta hangi yayılma
safhasında olduğunun ve hangi tümör türünün bulunduğunun da anlaşılması
gerekir. Ancak bu araştırmalar yapıldıktan sonra uygun bir tedavi ve prognoz
mümkün olabilir.
Kötü huylu kemik tümörü şüphesi genellikle röntgen filminde görülebilen tipik
bulgularla [röntgen muayenesi] kuvvetlenebilir. Manyetik rezonans tomografisi
(MRT) ve/veya bilgisayar tomografisi (CT) gibi çeşitli ek görüntüleme metodları
yardımıyla tümör hakkında ek bilgiler elde edilir. Bu metodlarla örneğin tümörün
tam konumu ve büyüklüğü, çevre dokusuna uzaklığı (kas dokusuna ve kiriş
dokusuna veya eklem kapsüllerine mesafesi) çok belirgin şekilde görüntülenebilir.
Skip metastaz denilen metastaz oluşumlar da bu metodlarla iyi görüntülenebilir.
MRT metodu, yumuşak kısımlarda ve kemik iliğinde tümör arayışında CT
metoduna kıyasla daha iyi netice vermektedir. Bu gerçekten dolayı röntgen
filmlerinin yanı sıra hasta kemiklerin ilk muayenesinde MRT metodu daha çok
kullanılmaktadır. Bir osteosarkomun diyagnozu yani teşhisi nihai olarak sağlama
alabilmek için tümörden mutlaka operatif yolla bir doku numunesi alınmalı
(biyopsi) ve uzmanlar tarafından incelenmelidir.
Metastaz arayışı amacıyla röntgen filmleri çekilir, akciğerin bilgisayar tomografi
muayenesi yapılır ve bunlara ek olarak kemikler sintigrafi muayenesinden geçirilir.
Araştırmalar kapsamında, Positron-Emisyon-Tomografisi (PET) gibi görüntü
sunan yöntemlerin ek bilgiler kazandırıp kazandırmayacağı araştırılır.
Tedaviye başlamadan önce kalbin işlevi (Elektrokadriyografi [EKG] ve
Ekokardiyografi), işitme işlevi (Audiometre), böbreklerin ve akciğerin çalışması
kontrol edilir ve çeşitli kan tahlilleri yapılır. Böyle başlangıç verilerine dayanarak
muhtemelen
terapi
boyunca
belirebilecek
değişiklikleri
daha
iyi
değerlendirebilmek ve tedavide ilgili şekilde dikkate almak mümkündür.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 9 von 15
Terapi planı
Diyagnoz tespit edildikten sonra terapi planlanır. Mümkün olduğunca kişisel ve
hastaya uyarlanmış (risk adaptasyonlu) bir tedavinin gerçekleştirilebilmesi
amacıyla, tedavi timi planın hazırlanmasında hastadaki prognoz durumunu
etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörlerini) dikkate alır.
Osteosarkomlu hastalarda önemli prognoz faktörleri bir yandan tümörün cinsi,
konumu, yayılması ve diğer yerlere sıçramasıdır. Buna dair bilgiler tanımı yapılan
diyagnoz metodları yardımıyla elde edilir. Tümörlerin ameliyatla alınmasının
boyutu da (kısmen veya tamamen) ve kemoterapinin hastalığa etkisi de çok önemli
rol oynamaktadır. Tüm bu faktörler tedavi planına dahil edilir. Bu işlemin amacı,
her hastada kendine göre mümkün mertebe en iyi tedavi sonucuna ulaşmaktır.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 10 von 15
Terapi
Osteosarkomlu hastaların tedavisi prensip olarak bir ameliyattan (lokal terapi) ve
bir kemoterapinin uygulamalarından oluşur. Sadece düşük dereceli kötü huylu
osteosarkomlu nadiren hastalarda bazı hallerde bir ameliyat yeterli olabilir. Işın
tedavisi önemsiz bir rol oynamaktadır. Işın tedavisine, bir ameliyatın kapsamlı bir
şekilde mümkün olmaması halinde, başvurulur. Tedavinin toplam süresi dokuz ile
on iki ay kadardır. Bu çerçevede aşağıdaki terapi süreçleri söz konusudur:
Ameliyattan önce kemoterapi süreci
Tedaviye normalde takriben on haftalık bir kemoterapi süreci (ameliyat öncesi,
neoadjuvant veya endüksiyon kemoterapi) ile başlanır. Bu kemoterapinin hedefi
tümörü ve muhtemelen mevcut metastazları küçültmek ve öldürmek ve ayrıca daha
başarılı bir ameliyatın yapılması için bir ön hazırlık oluşturmaktır. Bunun da
ötesinde kemoterapi ile gözle görülmeyen küçük tümörlerin (mikro metastaz)
küçültülmesini ve imha edilmesini ve tümörün yayılmasına engel olunmasını
hedeflenir. Mümkün olduğunca bütün kötü huylu tümör hücrelerini imha
edebilmek için, osteosarkomla mücadelede çok etkili olan hücre büyümesini
frenleyen birçok ilaç (sitostatikler) bir kombinasyon halinde kullanılır. Bunlar
arasında örneğin Methotrexat, Adriamycin ve Cisplatin adlı ilaçlar vardır.
Sitostatikler birkaç günlük kemoterapi devreleri çerçevesinde infüzyon şeklinde
hastaya verilir; bu arada hasta hastaneye yatırılır. Terapi aralarında ise hasta
genellikle evine gönderilir, ancak şiddetli yan etkiler belirirse yataklı hasta olarak
hastaneye yatırılır.
Ameliyat
Kemoterapiden sonra tümör ameliyatla mümkün olduğunca tamamen alınır.
İyileşme şansı olması için muhtemel mevcut metastazların da alınması
gerekmektedir. Uzuv alanında sağlanan ameliyat tekniklerindeki ilerlemeler
sayesinde günümüzde tümörün alınması kesme (ampütasyon) gerekli olmadan da
mümkündür.
Ameliyatla alınan osteosarkomu, operasyondan sonra patolog tarafından
laboratuvarda incelenir ve bu incelemeyle hastalığın daha evvel uygulanan
kemoterapiye nasıl yanıt verdiği anlaşılabilir. Bunu anlayabilmek için arta kalan
tümör hücrelerinin sayısına bakılır. Oranın %10'dan az olması halinde, tümöre
tepkinin olumlu olduğundan söz edilir. Osteosarkom hastalığına yakalanmış
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 11 von 15
hastaların takriben yarısında bu orana ulaşılmaktadır. Tümörün ve/veya metastazın
alınamaması veya tamamen alınamaması halinde tümör bölgesinin ilaveten ışına
tabi tutulması düşünülebilir.
Ameliyattan sonra kemoterapi süreci
Kemoterapiye, ameliyattan sonra sözü edilen sitostatikler ilaçlarla en az 18 hafta
boyunca devam edilir (ameliyat sonrası kemoterapi). Tümörün ameliyattan önce
uygulanan kemoterapiye tepkisine ve hastanın hangi terapi planına göre tedavi
edilmesine bağlı olarak başka ilaçlar da ilave (örneğin Ifosfamid, Etoposid,
Interferon alfa) ilave edilebilir. Terapi süresi de uzatılabilir.
Hastalığın tekrar nüksettiği hastaların tedavisi
Hastalığın tekrar nüksettiği hastalarda (Rezidif) da iyileşme şansı olabilmesi için
ilk tümörde olduğu gibi, tüm tümörlerin ameliyatla tamamen alınması gereklidir.
Tek tük görülen akciğer metastazlarında, bunların özellikle osteosarkomun ilk
diyagnozunun ardından iki ile üç yıl sonra görülmesi halinde, sadece bir ameliyat
bazen hastalığı uzun vadeli olarak bastırabilir. Diğer tüm hallerde yeni bir
kemoterapi gereklidir. Örneğin Carboplatin ve Etoposid veya Ifosfamid gibi ilaçlar
kullanılır. Sadece bir palliatif terapinin mümkün olduğu hallerde ışın tedavisi söz
konusu olabilir. Hastalığın nüksettiği hastalarda genel prognoz olumsuzdur.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 12 von 15
Terapi uyarlama araştırmaları
Dünyanın büyük tedavi merkezlerinde osteosarkom hastası çocuk ve gençlere
standart tedavi protokollü tedaviler uygulanmaktadır. Tüm bunların ortak amacı,
hastaların hayatta kalabilme oranlarını arttırmak ve aynı zamanda terapiye bağlı
olumsuz ardıl sonuçların azaltılmasıdır. Burada sözü edilen tedavi protokollarına
uygun tedavi uygulamak, genellikle terapi uyarlama araştırmaları kapsamında
gerçekleşmektedir.
Almanya’da Osteosarkom hastalarının EURAMOS 1 terapi uyarlama yani
iyileştirme araştırmasına alınmaları haziran 2011 tarihine kadar mümkündü.
EURAMOS 1 araştırması, Alman çocuk ve gençlerde kanser hastalıkları uzmanlar
grubu (Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Dairesi, GPOH) bünyesindeki Kooperatif
Osteosarkom Araştırma Grubu COSS tarafından tarafından diğer saygın araştırma
gruplarıyla birlikte gerçekleştirilmektedir. Bu araştırmaya tüm Almanya, diğer
Avrupa ülkeleri ve Kuzey Amerika ülkelerinden çok sayıda çocuk kliniği ve tedavi
kurumları katılmaktadır. Araştırmanın Almanya merkezi, Stuttgart kentindeki
Olgahospital çocuk ve gençlik hastalıkları kliniğinde bulunmaktadır (araştırma
başkanı: Prof. Dr. med. Stefan Bielack).
EURAMOS araştırmasına artık yeni hasta alınmama tarihinden itibaren, müteakip
yeni bir araştırma başlatılana kadar, hastaların tümü COSS Register diye
adlandırılan bir veri bankasında kaydedilmektedir. Bunların tedavileri şimdiye
kadarki araştırmanın standart terapi tavsiyeleri doğrultusunda yapılmaktadır.
30.06.2011 tarihine kadar EURAMOS 1 araştırmasına alınan hastalar içinse, halen
şimdiye kadarki araştırma protokolleri geçerlidir.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 13 von 15
Prognoz
Osteosarkom hastası çocuk ve gençlere ilişkin prognoz çeşitli faktörlere bağlıdır.
Önemli olan, özellikle tümörün türü ve yeri, diyagnoz anında yayılması, hastalığın
ameliyattan önce uygulanan kemoterapiye tepkisi ve tümör alınmasının boyutudur.
Terapi optimumlaştırma araştırmaları kapsamındaki terapi alanında sağlanan
ilerlemeler sayesinde yüksek maligneli osteosarkom hastalarının kurtulma şansı
son otuz yılda oldukça artmıştır. Çeşitli terapi metodlarının kombinasyonu ve
özellikle yoğun, standartlaştırılmış kombinasyon kemoterapilerin uygulamaya
konulması sonucu günümüzde % 60 üzerinde kurtulma oranına ulaşılabilmektedir.
Olumlu bir prognoz için genellikle ön şart, tümörün tamamen alınması ve
hastalığın kemoterapiye iyi yanıt vermesidir.
En yüksek şansa, takriben % 70'e kadar iyileşme şansı ile kolları ve bacakları
metastazlaşmamış tümörlü hastalar sahiptir. Bu kapsamda, hastalığın kemoterapiye
tepkisi belirleyici bir rol oynamaktadır. Tepkinin olumlu olduğu hastaların (yani
kemoterapiden sonra yaşayan tümör hücreleri %10'dan daha az) tepkinin olumsuz
olan hastalara kıyasla prognozu çok daha iyidir. Tepkinin olumsuz olduğu
hastalarda hastalığın nüksetmesi tehlikesi yüksek, kurtulma şansı ise çoğu zaman
%50'nin altındadır.
Gövdede bir tümör olan veya büyük tümörlü hastaların prognozu bir uzuv tümörlü
veya küçük bir tümörlü hastalara kıyasla daha olumsuzdur. Metastazların mevcut
olması halinde, her şeyden önce konum ve ameliyat edilebilirlik belirleyicidir. Tek
tük, ameliyat edilebilir akciğer metastazlı hastalar kemik tümörlü veya multilokulör
osteosarkomlu hastalara kıyasla daha fazla kurtulma şansına sahiptir.
Uyarı: Yukarıda sözü edilen iyileşme oranları istatistiksel verilerdir. Yalnızca tüm
osteosarkom hastaları için önemli ve gerçeğe uygun bir ifade oluşturmaktadır. Bir
hastanın iyileşeceği veya iyileşmeyeceği konusunda istatistiğe dayanarak birşey
söylemek mümkün değildir. İyileşme sözcüğü burada özellikle “tümörden
arındırma” şeklinde anlaşılmalıdır. Zira bugün mevcut terapi metodları uzun süreli
olarak tümörsüz olmayı mümkün kılabilse de, çoğu hallerde bunun istenmeyen yan
etkileri ve geç hasarları ortaya çıkabildiğinden yoğun bir rehabilitasyon ve uzun
süreli ortopedik bakım uygulamasını gerekli kılmaktadır.
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 14 von 15
Kaynakça
Bielack S. Osteosarkome
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft für Pädiatrische
Onkologie und Hämatologie)
AWMF online
2008
uri: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/025-005.htm
Bielack S, Machatschek J, Flege S, Jürgens H
Delaying surgery with chemotherapy for osteosarcoma of the extremities
Expert Opin Pharmacother 2004, 5: 1243
[pmid:15163270]
Bielack S, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner G, Flege S, Helmke K, Kotz R, Salzer-Kuntschik M,
Werner M, Winkelmann W, Zoubek A, Jürgens H, Winkler K
Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk
J Clin Oncol
2002, 20: 776
pmid:1182 1461
Bielack S, Flege S, Kempf-Bielack B
Behandlungskonzept des Osteosarkoms
Onkologe
2000, 6: 7472002, 20: 776
doi:10.1007/s007610070064
Bielack S, Kempf-Bielack B, Schwenzer D, Birkfellner T, Delling G, Ewerbeck V, Exner G, Fuchs
N, Göbel U, Graf N, Heise U, Helmke K, von Hochstetter A, Jürgens H, Maas R, Munchow N,
Salzer-Kuntschik M, Treuner J, Veltmann U, Werner M, Winkelmann W, Zoubek A, Kotz R
Neoadjuvant therapy for localized osteosarcoma of extremities. Results from the Cooperative osteosarcoma study group COSS of 925 patients
Klin Pädiatr 1999, 211: 260
[pmid:10472560]
Graf N
Osteosarkome, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen
Deutscher Ärzte-Verlag Köln
5. Aufl. 2004:473-490
isbn: 3769104285
Kaatsch P, Spix C
German Childhood Cancer Registry - Annual Report 2008 (Jahresbericht 2008 des Deutschen
Kinderkrebsregisters)
Technischer Bericht, Universität Mainz 2008
uri: http://www.kinderkrebsregister.de/
Türkische Patienten-Kurzinformation Osteosarkom
Seite 15 von 15
Lion Th, Kovar H
Tumorgenetik, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen
Deutscher Ärzte-Verlag Köln
5. Aufl. 2004: 10-63
isbn: 3769104285
Zoubek A, Windhager R, Bielack S. Osteosarkome, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J
(Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
Springer-Verlag
2006: 882-893
isbn:3540037020