Hemodiyaliz Makinesi: Monitörler, Pompalar, Alarmlar

Hemodiyaliz Makinesi:
Monitörler, Pompalar, Alarmlar
Doç Dr. Zeki AYDIN
Darıca Farabi Devlet Hastanesi ,
Kocaeli
15. Nefroloji Kış Okulu, 31 Mart-3 Nisan 2016, Bodrum/Muğla
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
2
Plan
•
•
•
•
•
Giriş
Hemodiyaliz Makinesi
Pompalar
Monitörler
Alarm sistemleri
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
3
Giriş
• Hemodiyaliz makinesi, kabaca kan devresi ve
kanın diyalizörde karşılaştığı diyaliz solüsyonu
devresi olmak üzere ikiye ayrılabilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
4
Giriş
• Kan devresi, damar giriş yolundan başlar.
Sırasıyla; arteriyel kan seti, diyalizör ve venöz
kan seti vasıtasıyla da kan diyalizörden hastaya
döner
• Kan devresi setlerinde serum fizyolojik veya
heparin infüzyonu yapabilmek, basınçları
ölçebilmek ve sisteme hava girişini
belirleyebilmek için çeşitli odacıklar, kapıcıklar
ve monitörler bağlanmıştır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
5
Giriş
• Diyaliz solüsyonu devresi, diyaliz solüsyonunu
saflaştırılmış su ve konsantreden oluşturan, ve
bu solüsyonu diyalizöre pompalayan sistemdir.
• Bu sistem üzerinde de diyaliz solüsyonunun
ısısını ölçen, çözünmüş tuz konsantrasyonunun
emliyetli sınırlar içinde olmasını sağlayan ve
kan sızıntısını tespit etmeyi sağlayan
monitörler bulunmaktadır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
6
Giriş
• Saatte yaklaşık 24 L kan, 30 L diyaliz
solüsyonunun dolaştığı bir sistemin uygun
monitör ve alarm sistemleri ile kontrolü hayati
öneme sahiptir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
7
Aşağıdaki alarmlardan hangisi kan
pompasının durmasına neden olmaz?
A- Arter basıncı
B- TMP
C- Kan kaçağı
D- Kondaktivite
E- Hava
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
8
Hemodiyaliz Makinesinde İstenen
Temel Özellikler
• Tek yönlü kan pompası
• Heparin pompası
• Arteryel hat basınç
monitörü
• Hava dedektörü
• Venöz hat basınç
dedektörü
• Bikarbonat diyalizi özelliği
-Bikarbonat çözeltisi
-Tercihen bikarbonat
kartuş
• Kan sızıntı dedektörü
• Diyalizat ısısını düzenleme
sistemi
• Volümetrik ultrafiltrasyon
kontrolü
• Emniyet-uyarı sistemleri
-Alarmlar: Sesli,görsel
-Venöz set klempi
• Konduktivite (iletkenlik)
ölçümü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
9
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
10
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
11
Salin-yıkama
solüsyonu
LED ekran; Kalan
süre, UF miktarı, Na
profili vb.
Diyalizör; kan ve
diyalizat arasında
diffüzyonun
gerçekleştiği yer
Kan akım basıncı
Kan pompa hızı
Asid ve
bikarbonatın saf
su ile uygun
karışımı ile
oluşan diyaliz
solusyonu
oru
Basınç sensörü
Kan pompası
Hastadan gelen
kan
Diyalizörden
çıkan, hastaya
dönen kan
Hastaya giden kan
Bikarbonat
kaynağı
Kan
basıncı
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
Asid
kaynağı
12
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
13
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
14
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
15
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
16
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
17
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
18
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
19
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
20
Kan Pompası
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
21
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
22
Kan Pompası
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
23
Kan Pompası
• İki veya üç kollu, yaylı, kanın kan setinde tek
yönlü ve kontrollü akımını sağlar
• Kan akım hızı üst limiti en az 400-600 ml/dak’
dır
• Kan akım hızını 0-600 ml dak arasında
ayarlayabilir
• Arter ven setinin pompa segmenti çapı için
ayarlanabilir olması tercih edilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
24
Kan Pompası
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
25
Ultrafiltrasyon kontrolü
• Volumetrik UF kontrolü olmalı
• Pre ve Post diyalizör akım miktarları sensörleri
aracılığıyla UF tayini (aradaki fark UF’dir)yapılır
• Ultrafiltrasyon için ayrı bir pompa da olabilir,
diyalizat akım hızı sabit iken iki pompa
arasındaki fark UF’yi oluşturur.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
26
Diyalizat karışım-oluşturma sistemleri
• Diyalizat, asidik, bazik çözeltiler ve saf suyun belirli oranlarda
karıştırılması ile elde edilir;
Sabit-oranlı karışım sistemleri: Belirli hacimlerdeki silindirler,
çözeltilerle dolup, daha sonra valv sistemleri ile bir araya getirilir. Bu
sistemlerin tümünde elektrik iletkenliğini (konduktivite) ölçen sensörler
vardır. İletkenlik belirlenen sınırlar içinde değilse alarm verir ve sistemi
by-pass haline geçirir
Servo-kontrollü karışım sistemleri: Diyalizat iletkenlik kontrol
sensörleri ile diyalizat karışım hızını, iletkenlik belirlenen aralıklarda
kalacak şekilde değiştirip ayarlayan sistemlerdir. Sabit oranlı
sistemlerde olduğu gibi ikinci bir elektriksel iletkenliği (konduktivite)
ölçen sensörler vardır. İletkenlik belirlenen sınırlar içinde değilse alarm
15. geçirir
Nefroloji Kış Okulu, 2016,
verip ve sistemi by-pass haline
Bodrum/Muğla
27
Diyalizatın Hazırlanması
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
28
Heparin pompası
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
29
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
30
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
31
Heparin pompası
• Kan pompasından sonra, diyalizörden önce (+)
basınçlı bölgede olmalıdır
• Pompa öncesi (-) basınçlı bölgede olursa hava
embolisine yol açabilir
• Enjektörü itme veya roller pompa şeklinde
olabilir
• Ayarlanan doz, hız ve zamanda heparin
infüzyonu yapar.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
32
Kan dolaşım monitörleri
• Arteriyel (inflow) basınç monitörü
• Venöz (outflow) basınç monitörü
• Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
33
Diyalizat dolaşım monitörleri
• Kondüktivite (iletkenlik) monitörü
• Isı monitörü
• Kan kaçağı dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
34
Kan dolaşım monitörleri
• Arteriyel (inflow) basınç monitörü
• Venöz (outflow) basınç monitörü
• Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
35
Arteriyel (inflow) basınç monitörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
36
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
37
Arteriyel (inflow) basınç monitörü
• Arteryel vasküler giriş ile kan pompası arasındaki
basıncı ölçer.
• Genellikle (-20) - (-80) mmHg arasında olup negatif
basınçtır.
• Negatifliğin derecesini; kan akım hızı, kan viskozitesi
(hct), iğne veya kateter lümeninin büyüklüğü belirler,
• Basınç, izalatör aracılığı ile sensörde elektriki sinyale
dönüşür.
• Aşırı negatif basınç ortaya çıkarsa, makine alarm verir
ve kan pompası durur. Ayrıca vasküler girişin çıkması,
arter setinin iğneden ayrılması durumlarında da alarm
verir (cutoff limit).
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
38
Arteriyel (inflow) basınç monitörü
Aşırı negatif basınç nedenleri:
• Arteriyel kan hattında-setinde kıvrılma
• Arteriyel iğnede pozisyon bozukluğu-damar
duvarına yapışma veya pıhtılaşma
• Arteriyel iğne giriş yeriyle arteriyovenöz
anastomoz arasında fistülde darlık ya da spazm
• Hipotansiyon.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
39
Arteriyel (inflow) basınç monitörü
Aşırı negatif basınç-yaklaşım ve önlemler:
• Arteriyel basınç normale dönene dek pompa
hızı azaltılır
• Kan basıncı ölçülüp, hipotansiyon varsa
hastaya sıvı verilir ve diyalizat basıncı
düşürülerek ultrafiltrasyon hızı azaltılır
• Sırayla arteriyel iğne ve set, tıkanıklık açısından
kontrol edilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
40
Arteriyel (inflow) basınç monitörü
Aşırı negatif basınç-yaklaşım ve önlemler:
• Bunlar yoksa; fistülde darlık var demektir; Bu
durumda arter ve ven iğnelerini giriş yerleri arasında
fistüle parmakla basılırsa, arteriyel basıncın daha da
negatifleştiği görülür
• Yapılacak iş, mümkünse düşük pompa hızında diyalizi
tamamlamak ve daha sonra vasküler giriş yolundaki
patolojiyi uygun yöntemlerle (Doppler ultrasonografi,
fistül anjiyografisi gibi) araştırmak, saptanacak olası
darlığı anjiyoplasti ya da cerrahi girişimle düzeltmek,
olmazsa yeni bir damar yolu oluşturmaktır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
41
Kan dolaşım monitörleri
• Arteriyel (inflow) basınç monitörü
• Venöz (outflow) basınç monitörü
• Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
42
Venöz (outflow) basınç monitörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
43
Venöz (outflow) basınç monitörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
44
Venöz (outflow) basınç monitörü
• Diyalizör ile venöz kan iğnesi arası bölümdeki basınçtır
• Genellikle (+50) - (+100) mmHg arasındadır. Greftte +200
mmHg olabilir
• Normalde bu basıncı; kan akım hızı, kan viskozitesi ve giriş
yeri (iğne veya kateter) direnci belirler
• Önceden ayarlanmış limitin (cutoff) dışına taşan aşırı yüksek
basınç, venöz dönüşte bir engel bulunduğunu gösterir ve
makine bu durumda alarm verir, kan pompası durdurur ve
klempi aktive ederek venöz dönüşü kapatır.
• Set aniden ayrılırsa, basınç ayarlanan «cufoff» limitlerinin
altına iner, bu durumda makine yine durur ve kan kaybı
miktarı azalır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
45
Venöz (outflow) basınç monitörü
Yüksek venöz basınç nedenleri ve yaklaşım:
• Venöz kan hattında-setinde kıvrılma
olabilir; bu açıdan gözden geçirilmelidir,
• Kan pompası kısa süre için kapatılarak,
serum fizyolojik dolu enjektörle iğne
kontrol edilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
46
Venöz (outflow) basınç monitörü
Yüksek venöz basınç nedenleri ve yaklaşım:
• Bunlarda sorun yoksa, arter ve ven iğneleri arasında fistüle
parmakla basılır, eğer venöz basınç daha da artarsa, bu
fistülde darlığı düşündürür; anjiyoplasti ya da cerrahi ile
onarımı gerekir.
• Yine AV fistüllü hastalarda düşük kan akım hızında diyalizden
diyalize ölçülen venöz basınçtaki progresif artış, damar giriş
yeri stenozunun erken göstergesi olabilir
• Kullanılan makine ultrafiltrasyon kontrollu değilse, yükselmiş
venöz basınç aşırı, istenmeyen ultrafiltrasyona neden olur,
önlemek için diyalizat basıncı azaltılmalı (sıfıra doğru
yaklaştırılmalı, gerekiyorsa pozitif basınca geçilmeli) ve/veya
hesaplanarak, bu miktarda sıvı verilmelidir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
47
Kan dolaşım monitörleri
• Arteriyel (inflow) basınç monitörü
• Venöz (outflow) basınç monitörü
• Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
48
Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
49
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
50
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
51
Ultrasonik hava
dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
52
Hava dedektörü
•
•
•
•
Acil önlem alınmazsa 50 ml hava ölümcül olabilir
En önemli emniyet sistemlerinden biridir
Venöz hat üzerinde olmalıdır
Hava sisteme genellikle negatif basınçlı kısımlarda
köpük veya hava kabarcığı şeklinde girer
• Ultrasonik hava dedektörleri, optik dedektörlere
tercih edilmelidir. 50-100 mikro litre havayı
saptayabilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
53
Hava dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
54
Hava dedektörü
• Diyalizörden hastaya geri dönen kanda, hava
bulunduğunda, venöz hatta yerleştirilmiş bu
dedektör, havayı saptadığı zaman; sesli ve görsel
alarm verir, venöz klempi kapatır ve kan
pompasını durdurur
• Hava embolisi, diyaliz sırasında görülebilen en
ciddi komplikasyonlardandır. Özellikle arter iğnesi
ile kan pompası arasındaki bölgeden hava girerse,
bu bölgede negatif basınç olduğu için, tehlike
daha büyüktür.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
55
Hava dedektörü
Başlıca hava giriş yerleri:
• Arteriyel iğne etrafı (özellikle aşırı negatif bir
arteriyel basınç varsa)
• Set bağlantı yerleri
• Kan pompası etrafından geçerken ezilmiş kan
seti (uygun olmayan çap)
• Serum fizyolojik infüzyon setleri.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
56
Hava dedektörü
Önlemler:
• Dedektör çalışıyor olduğu durumda, hasta zarar
görmez. Sorun, çoğunlukla, çeşitli nedenlerle
(örneğin, diyalizattaki hava) yanlış alarm vermiş
dedektörün kapatılıp, sonra da kapalı olarak
bırakılmasından kaynaklanmaktadır.
• Ölümcül olan bu komplikasyondan korunmak için,
dedektör mutlaka çalışır durumda olmalıdır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
57
Diyalizat dolaşım monitörleri
• Kondüktivite (iletkenlik) monitörü
• Isı monitörü
• Kan kaçağı dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
58
Kondüktivite monitörü
• Diyalizatın kondüktivitesini (elektriksel iletkenlik)
göstermektedir. Kondüktivite, diyalizat içindeki elektrolit
konsantrasyonuyla ilişkili olup, 12-16 miliSiemens /cm
• İletkenlik ölçüm ve kontrolü, saf su ve diyalizatın uygun
oranda karışımını sağlar
• Eski makinelerde, limitler manuel olarak ayarlanmaktadır,
bu durumda portabl-taşınabilir aletlerle de kondüktivite
sıkça kontrol edilmelidir
• Kondüktivite, ayarlanan limitlerin (yeni otomatik
makinelerde ± %5) dışına çıkarsa, bypass valvi (kapak)
aktive olur ve makine otomatik olarak diyalizat akışını
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
durdurur.
59
Bodrum/Muğla
Kondüktivite monitörü
• Kondüktivite artışının en sık nedeni makineye
su getiren hortumda kıvrılma ya da su
basıncında düşmedir, yani makineye bir şekilde
az su gelmektedir.
• Azalmış kondüktivitenin en sık nedeni ise,
makineye konsantre diyalizat getiren hortumda
kıvrılma ya da bidondaki konsantre diyalizatın
tükenmiş olmasıdır.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
60
Kondüktivite monitörü
• Diyalizat kondüktivite değişikliklerinin (artış ya da azalış) bir
nedeni de konsantre diyalizatla suyu belli bir oranda
(genellikle 1/34) karıştıran oranlama pompasındaki
bozukluktur.
• Limitlerin manuel olarak ayarlandığı makinelerde, bunlar
yanlış ayarlanırsa veya makine kondüktiviteyi doğru
göstermiyorsa, hastanın kanı membran aracılığıyla hipo veya
hipertonik diyalizatla temas etmiş olur ve bu çok ciddi
sonuçlar (çeşitli derecelerde hipo- veya hipernatremiler)
yaratabilir.
• Kondüktivite başka yöntemlerle de (gümüş nitrat ile klor
titrasyonu, flame fotometre ile sodyum ölçümü, osmolalite
tayini gibi) kontrol edilmelidir.
Makine alarm verdiğinde ise, sözü edilen nedenler gözden geçirilip sorun
giderilmelidir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
61
Diyalizat dolaşım monitörleri
• Kondüktivite (iletkenlik) monitörü
• Isı monitörü
• Kan kaçağı dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
62
Isı monitörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
63
Isı monitörü
• Diyalizat ısısını ölçer
• Bu ısı genellikle 37 dereceye (33-39 arası olabilir)
ayarlanmaktadır. Üst sınır 41 derece olmalıdır, bunun
üzerinde hemoliz ortaya çıkar
• Düşük diyaliz ısısının, diyaliz sırasındaki hipotansiyonu
önlemede sınırlı da olsa olumlu bir etkisi vardır
• Düşük ısılar, bilinci açık hastalarda pek sorun yaratmaz,
ancak bilinci yerinde olmayanlarda hipotermi olabilir
• Diyalizat ısısı, ısıtma aygıtındaki bozukluktan ötürü
limitlerin dışına çıkarsa, yine bypass valvi kapanarak
diyalizat akışı otomatik olarak durur.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
64
Diyalizat dolaşım monitörleri
• Kondüktivite (iletkenlik) monitörü
• Isı monitörü
• Kan kaçağı dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
65
Kan kaçağı dedektörü
• Diyalizörden geçen kanın diyalizata geçişini saptar
• Diyalizör sonrası sette şeffaflığın kaybolmasını,
setten ışık hüzmesi geçirerek algılar
• 0.25-0.35 ml/L kan sızmasına duyarlıdır
• Biofilm, depositler, pıhtı hassasiyeti azaltabilir
Uyarılması;
Sesli ve görsel alarmları aktive eder
Kan pompasını durdurur
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
66
Kan kaçağı dedektörü
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
67
Kan kaçağı dedektörü
• Diyalizör membranında yırtılmalar olursa,
diyalizat içine kan kaçağı olur. Bu dedektör,
diyalizörden dönen diyalizattaki kanı saptar ve
kan pompası otomatik olarak durur. Bu durumda,
çıplak gözle bakıldığında diyalizatın rengi bozuk
görünmeyebilir, idrarda kan varlığını gösteren test
çubukları kullanılarak araştırılabilir.
• Diyalizattaki hava kabarcıkları, ikterli hastalarda
diyalizattaki bilirubin, sensörlerin (alıcı) kirliliği
yanlış alarma neden olabilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
68
Aşağıdaki alarmlardan hangisi kan
pompasının durmasına neden olmaz?
A- Arter basıncı
B- TMP
C- Kan kaçağı
D- Kondaktivite
E- Hava
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
69
Emniyet ve alarm sistemleri
(ÖZET)
• Alarmlar hiçbir zaman hafife alınmamalı ve ne
olduğu anlaşılmadan kapatılmamalı
• Alarmların duyarlılığı ve güven aralığı dışardan
değiştirilememeli
• Alarmlar en az 2 metreden rahatlıkla görülmeli
ve uzaktan duyulabilmelidir (en az 70 desibel)
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
70
Emniyet ve alarm sistemleri
(ÖZET)
Kan hattı ile ilgili bütün alarmlar;
• Kan pompasını otomatik olarak durdurmalı
• Venöz hattı klampe etmeli
• Otomatik olarak ‘Safe’ moda geçerek hastayı
cihazdan izole etmelidir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
71
Son söz
• Saatte yaklaşık 24 L kan, 30 L diyaliz
solüsyonunun dolaştığı bir sistemde hataya yer
yoktur
• Sesli ve görsel alarm sistemleri hiçbir zaman
kapatılmamalıdır, alarmların devredışı
bırakılması hastalar için ölümcül sonuçlara yol
açabilir.
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
72
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
73
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
74
15. Nefroloji Kış Okulu, 2016,
Bodrum/Muğla
75