HEMOROİD ve CERRAHİ TEDAVİSİ

HEMOROİD ve CERRAHİ TEDAVİSİ
Hemoroid; anüs içi hemoroid damarlarının torbalaşıp paketler halinde dışarı sarkarak,
pıhtı ile tıkanıp gerginleşmesi ve üzerindeki mukozal örtünün zedelenmesi; ayrıca
ödem, iltihap, şişme meme kanama ve ağrı yapmasıdır.
Hemoroid Sebepleri: Uzun süreli kabızlık, ishal, tuvalette uzun ıkınmak ve oturmak,
koltukta uzun süre hareketsiz oturmak, tuvalet ihtiyacını sık sık ertelemek, yetersiz
hijyen hemoroidal damarların askı ve destek dokularının gevşek olması ve ailesel
nedenlerle oluşur. İç ve dış olmak üzere iki çeşit hemoroid vardır. Ancak
hemoroidlerin çoğu iç hemoroid olup bunlar 4 grade veya dereceye ayrılırlar.
Grade I hemoroid
Hemoroid memesinin, anüs dışına çıkmayıp ancak anoskop ile içeriye girince
görülmesi halinde 1.derece hemoroid söz konusudur. Kendini kanama ile belli eder.
Genellikle küçük olup ağrısız,kanamaya hazır, gergin, ince duvarlı damar paketleri
şeklindedir. Konservatif tıbbi yöntemlerle tedavi edilebilir.
Grade II hemoroid
Tuvalette ıkınınca anüs dışına çıkan, ayağa kalkınca anal kanal içine çekilen, ağrısız,
1-3 cm çapında hemoroid türü olup taharetlenirken genellikle püskürür veya hızlı
damlar tarzda kanama yapar.Tıbbi yöntemlerle yani ameliyatsız tedavi edilir.
Grade III hemoroid
İç (internal) hemoroid memelerin kolayca anüs dışına çıkması, kısmen pıhtı
toplanması, sayıca artması, ödem yapması, üzerine erozif yararın ve iltihaplı, kanlı
akıntının ve ağrının olması; el ile itilmediği sürece anüs dışında kalması ve geç
gitmesidir. Hemen hepsi konservatif tıbbi yöntemlerle tedavi edilebilir. Nadiren cerrahi
tedavi gerekir.
Grade IV hemoroid
Tedavisi en zor hemoroid şekli olup iki şekilde görülür.
a) Grade IV akut tip: Eskiden beri mevcut, kısmen sönmüş iç veya dış hemoroid
pakelerinin stres, alkol, ishal, baharat gibi bir nedenle aniden şişerek sayı ve çap
olarak artması, gerginlik, pıhtı, ödem, erozyon ve akıntı ile artık dışarı taşıp geriye
itilemez hale gelmesi, çepeçevre anüsü doldurup çıkışı engellemesidir. Aşırı büyük
ve ağrılı hemoroid kitlesi yüzünden dışkılama ve günlük işler engellenir. İltihap
yüzünden ateş, halsizlik, iştahsızlık, ağrı ve kan kaybı yüzünden halsizlik ve solukluk
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
gelişir. Tedavisi, duruma göre konservatif veya cerrahi tedavidir.
b) Grade IV kronik tip: İç ve dış hemoroidlerin mükerrer kez nüksetmesi, tuvalette
çok oturulma veya müzmin kabızlık sebebi ile tam iyileşmeme veya gerginliğin
erozyonların, pıhtıların, ağrı, ödem ve iltihabın çekilmesi sonucu, yarı sönmüş pakeler
halinde, anüs dışında çepeçevre yerleşip kalmasıdır. Ancak bu pakeler ikide bir
alevlenir, içten yeni pakeler gelir, yeni trombozlara yol açar. Kronikleşmiş grade IV
hemoroidli hastaların, müzmin kabızlıkları, eski pakeler yüzünden iyi temizlenememe
ve sürekli müküslü akıntı ve ikide bir nüks sorunları vardır. Zamanla tecrübe ile
öğrendikleri ampirik yöntemlerle hastalıkları geçiştirirler. Ancak en çok faydayı, yine
tıbbi tedaviler, hijyen, kabızlığı önleyici yöntemler ve nihayet cerrahi tedaviden
görürler.
Ameliyatsız hemoroid tedavisini daha önceki makalemizde ayrıntılı anlattığımız için
burada hemoroidin cerrahi tedavisine ayrıntılı olarak değineceğiz.
Akut hemoroid ataklarında bizim yaklaşımımız genellikle hemoroid içindeki pıhtının
boşaltılması ile konservatif yaklaşımdır.Özellikle üzeri çürümüş olan hemoroidlerde
radikal cerrahi işlemleri akut safhada darlık komplikasyonuna neden olmamak adına
tercih etmiyoruz.
Kronik hemoroidin cerrahi tedavisi Evre IV hastalara ve bazı Evre III hastalara
uygulanır.
Bu grup total hasta içerisinde küçük bir orana tekabül eder.Ancak ameliyatın bazı
zorlukları halk içerisinde fazla dillendirildiği için hemoroidin cerrahi tedavisi bir korku
vesilesi olmuştur.
Cerrahi tedavi pake eksizyonu ile hemoroidopeksi ve ligasyon işlemleri olarak iki
ayrı grupta incelenebilir.
Pake eksizyonu için 3 ayrı metod yoğun olarak kullanılmıştır.
1-Milligan-Morgan metodu
2-Ferguson Metodu
3-Whitehead metodu
İlk iki teknik oldukça fazla olarak kullanılmaktadır.Milligan-Morgan tekniğinde
hemoroid pakesi çıkartıldıktan sonra kanama kontrolu yapılıp mukoza açık
bırakılmaktadır.Ferguson tekniğinde ise hemoroid pakesi çıkartıldıktan sonra
mukoza eriyebilen dikişlerle kapatılmakta ve mukoza bütünlüğü
sağlanmaktadır.Whitehead tekniğinde ise anal kanal mıkozası çepeçevre
çıkarılmakta rektum mukozası anoderme dikilerek bir daha hemoroid oluşması
engellenmeye çalışılmaktadır.
Bu üç tekniğin birbirlerine olan üstünlüklerini tartışma bölümünde irdeleyeceğiz.
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Peksi ve Ligasyon işlemleri ise teknolojinin ortaya çıkardığı tekniklerdir.Bu başlıkta
ise Lazer Hemoroidektomi,Longo ve Ultrasonik pake ligasyonu sayılabilir.
Lazer hemoroidektomide belli dalga boyundaki lazer ışınları kullanılarak hemoroid
pakesi yakılmakta ve söndürülmektedir.Her ne kadar ameliyatsız tedavi içine alanlar
var ise de işlem anestezi uygulaması gerektirdiği için biz ameliyat olarak
sınıflandırmaktayız.
Longo tekniği ise hemoroidektomi yada hemoroidopeksi tartışmaları yapılan bir
teknik olmakla birlikte hemoroid pakesinin çıkartımaması nedeni ile Hemoroidopeksi
tabiri daha doğru olur kanaatindeyim.Bu teknikte özel ekipmanlar kullanılarak
hemoroid pakelerinin esas kanlanmayı sağlayan damarlarının yukarıdan kesilip
dışarıya çıkan memelerin yukarıya asılması esasına dayanır.
Ultrasonik pake ligasyonu işleminde ise bir ultrasonik prob yardımı ile hemoroid
pakesine gelen ana damar spesifik olarak ayırt edilip dikişle bağlanmakta ve
memelere kan dolması engellenerek pakelerin sönmesi sağlanmaktadır.
Biz tüm bu tedavi modalitelerinden hastaya göre uygun teknik kulanılması
taraftarıyız. Ancak tedavide esas olan nüks ve komplikasyonların ortadan
kaldırılması olduğundan hastaya cerrahi uygularken de en uygun tedavinin klasik
cerrahi işlemler ile pake eksizyonu uygulamak olduğunu düşünüyoruz. Bu nedenle bu
makalede örnek bir vaka ile cerrahi eksizyonu ayrıntılı olarak anlatacak,tartışma
bölümünde ise bunun sebebine değineceğiz.
Hastamız Evre IV hemoroid hastası.Yaklaşık 7 yıllık bir hikayesi mevcut.Daha önce
bir çok kez tıbbi tedavileri kullanmış.Şikayetlerini azaltsa da hiçbir fayda görmemiş.
Resim 1
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Kanamalarının artması ve uzun süre tuvalette kaldığı halde tuvaletini yapamama
şikayeti ile başvurdu.Hastamıza ameliyat kararı alındıktan sonra ameliyat hazırlık
tetkikleri istenmiş ve barsak temizliği yapılarak ameliyathaneye alınmıştır.Resim 1
ameliyat öncesi görüntüdür.
Resim 2
Hemoroid pakesi eksize edilmeden önce barsak tarafında bulunan kökü bağlanır ve
sonra deri kısmından başlanarak meme çıkartılır. Bu çıkartma işleminde memenin
tamamının çıkartılması kadar hemoroidektomi ameliyatlarının en önemli
komplikasyonlarından biri olan inkontinansa(gaz-gaita kaçırma) sebebiyet vermeme
açısından sfinkterlerin korunması da önemlidir. Biz bu hastamıza diğer
hemoroidektomi hastalarımıza da uyguladığımız ve en iyi teknik olduğunu
düşündüğümüz Ferguson tekniği ile hemoroidektomi +parsiyel internal
sfinkterotomi uyguladık. Bu tekniğin gereği olarakta çıkartılan pakenin yerini mutlaka
eriyen dikişle sütüre ederek kapattık(Resim 3)
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 3
Tüm memeler benzer şekilde çıkarılıp yerleri sütüre edildikten sonra hemoroidin
oluşmasındaki en önemli sebep olan anal kanalın yüksek basıncını düşürmek amacı
ile parsiyel internal sfinkterotomi uyguluyoruz(Resim 4).
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 4
Resim 5
Ameliyat bitiminde hastanın görüntüsü resim 5’tedir.2 ve daha fazla hemoroid pakesi
bulunan hastalarda pakeler arasında normal mukoza alanını yeteri kadar bırakmak
gerekir.Bu hastada yeteri kadar mukoza bırakabilmek amacı ile ara kadranlara
submukozal hemoroiektomi uygulanmıştır.Toplamda 3 pake eksize edilmiş ve makat
gevşetilmiş bu şekilde nükslerin ve darlığın önüne geçilmiştir.Ameliyatta bu hastadan
çıkartılan parçalar resim 6’dadır.
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 6
TARTIŞMA
Hemoroid esas olarak büyük oranda ameliyatsız tedavi edilse de sonuçları itibarı ile
cerrahi tedavi de oldukça büyük önem arzeder.
Toplumumuzda yanlış bir kanaat olarak hemoroid ameliyatının faydasız ve eziyetli
olduğu kanaati yerleşmiştir. Tüm hastalıklarda olduğu gibi erken tedavi, bu hastalıkta
da iyi ve yüz güldürücü sonuç vermektedir. %85-90 hasta ameliyatsız tedavilerle
tedavi edilebilir. Ameliyat %10-15 lik bir gruba uygulanmaktadır.
Ameliyat tekniklerinden yukarıda kısaca bahsettik. Şimdi bu tedavilerin sonuçları ile
ilgili ayrıntılara değineceğiz
Günümüzde teknolojinin hızla ilerlemesi ve bunun Tıbba yansıması sonucu hemoroid
tedavisinde de yeni tedavi modaliteleri geliştirilmiştir. En popüler olan tedavi
teknolojide son nokta gibi sunulan Lazer Hemoroidektomi’dir. Teknik olarak iyi
uygulansa bile klasik koterizasyonun riskleri bu teknik için de mevcuttur.Sfinkterin
yakılması,eritilen dokunun oluşturduğu kötü yara iyileşmesi, ameliyat sonrası oluşan
ödem ve ameliyathane şartlarında yapılma gereksinimi tekniğin beklentileri tam
karşılamamasına sebep olmaktadır.Bu sakıncaları gözeterek yapılan uygulamalarda
ise yüksek nüks oranları mevcuttur.Ağrı olmaması ve erken taburcu bir avantaj gibi
gözükmesine rağmen eritilen dokunun vücut tarafından atılmasını beklerken geçen
uzun süreli yara iyileşmesi aslında erken işbaşı kazanımını bertaraf etmektedir.
Longo tekniği olarak bilinen Stapler Hemoroidektomi erken taburcu ve ağrısız bir
işlem vaat etmektedir.Nüksün kesinlikle oluşmayacağı ön kabulü dış hemoroid
nükslerini açıklayamamaktadır.Anüs 2-3 damar ağının file gibi iç içe geçtiği ve birbiri
ile bağlantılı olduğu bir kanlanmaya sahiptir.Sadece barsaktan gelen damarı kesip bir
daha bu hastalık tekrarlamayacak diye sunum yapmak olayın tabiatına
aykırıdır.Hemoroidin bir daha tekrarlamaması için o bölgede toplar damar
bulunmaması gerekir.Bu da fizyolojiye ve anatomik gerçeklere aykırıdır.Belli nüks
oranları ki oldukça yüksek kabul edilebilir bu teknikte de vardır.
Bu tekniğin sunumunda bahsedilen büyük avantajlara rağmen kullanımında
yaygınlaşmamasının en önemli gerekçesi bizce komplikasyonlarıdır. Teknik
uygulama prosedürü gereği barsağın bir kısmını çepeçevre olarak çıkartmaya ve
sonrasında kesilen kısımları tel dikişler ile keserken dikilmesi esasına dayanır.Bu
esnada oluşabilecek açıklıklar ve derin kesiler büyük komplikasyonlar neden
olmaktadır.Barsak iç boşluğunda daralma hatta tamamen kapanmalara ,bazende
delinmelere sebebiyet verebilmektedir.Kullanılan dikiş materyaline karşı olan
reaksiyonlarda ayrıca göz ardı edilmemelidir.
Uygulamalarımızda herhangi bir komplikasyonla karşılaşmamamıza rağmen
Komplikasyonlu Anorektal Cerrahinin tedavisi ile uğraşan bir cerrah olarak en büyük
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
komplikasyonları ve sık olarak bu teknikte gördük desek abartmış olmayız
herhalde.O nedenle erken dönemde tarafımızdan kullanımı bırakılmış bir tekniktir.
Ultrasonik pake ligasyonu ise teknik olarak hemoroide gelen ana atardamarın
doppler US ile işaretlenip güvenli olarak bağlanması esasına dayanır. Anal kanalın
damar ağının fazla olması nedeni ile bu tekniğinde komplikasyonu çok olmamasına
rağmen nükslerin önüne geçemediği bilinmektedir.Bu teknikte de yüksek nüks
oranları bulunmaktadır ve o nedenle kullanımı sınırlı kalmıştır.
Biz bütün bu nedenlerden dolayı klasik cerrahi metodları uygulamaktayız.
Whitehead tekniğini çok agresif bir cerrahi olması nedeni ile çok taraftar bulmamış
artık tarihi önemi olan bir teknik olarak görmekteyiz.
Klasik cerrahi tekniklerden de komplikasyonları ve morbidite olarak tarif ettiğimiz
eziyetinin daha az olduğuna inandığımız ve tecrübe ettiğimiz Ferguson Tekniğini
kullanmaktayız. Bu tekniği anatomik bütünlüğe en uygun teknik olduğu için
kullanmaktayız. Bu nedenle bütün dünyada da cerrahlar arasında geniş bir taraftar
toplamıştır. Hemoroid pakesi tam olarak çıkarılmakta ve mukoza bütünlüğü dikişlerle
sağlanmaktadır. Ancak bu tekniğin en önemli handikapı makatta darlık
oluşturabilmesidir. Pakelerin arasında uygun mukoza dilimleri bırakılır ve cerrahi
esnasında agresif davranılmazsa Striktür dediğimiz darlık oluşmamaktadır. Ayrıca
sütürasyon işlemi yapıldığı için tüm kadranlarda hemoroidi olan hastalarda
submukozal hemoroidektomiye de imkan vermektedir. Biz bu tekniğin en önemli
handikapı olan striktürü(darlık) aşmak amacı ile 2 ve daha fazla pake çıkardığımız
hemoroid hastalarımıza mutlaka parsiyel internal sfinkterotomi dediğimiz makat
kasının kısmen kesilmesi işlemini ekliyoruz.Hastanın gaz gaita tutmasına herhangi bir
zarar vermeden makat basıncını düşüren bu işlem aynı zamanda nüksleri de
engellemektedir.
Milligan-Morgan tekniğinde pake çıkartıldıktan sonra mukozanın en azından bir
kısmı açık bırakıldığı için komplikasyon riski daha fazla olarak görülmektedir.
Kanama ve apseleşme, geç iyileşme ve özellikle kötü yara iyileşmesi olan hastalarda
görülebilen striktür başlıca handikaplarıdır.Hal böyleyken makatta darlık
oluşturmamak için mukozanın açık bırakılması gerekçesiz kalmaktadır.
Tüm bu tedavi teknikleri içerisinde ultrasonik pake ligasyonu hariç tüm teknikleri
kullanmış ve anorektal cerrahi komplikasyonlarının tedavisi ile uğraşan bir cerrah
olarak en iyi tedavi seçeneğini Ferguson tekniği ile hemoroidektomi+Parsiyel
internal sfinkterotomi olarak öneriyoruz.
Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi