İlter Özer

DİFFÜZ GASTRİK KANSER
TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ
YETERLİ MİDİR?
Dr. İlter Özer
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi
Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği
Lauren Sınıflaması
İntestinal tip
Diffüz tip
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Sınıflaması
Adenokarsinomlar
Papiller adenokarsinoma
Tübüler adenokarsinoma
Müsinöz adenokarsinma
Poorly cohesive carcinoma
WHO Sınıflaması
Poorly cohesive carcinoma
Mide duvarını diffüz olarak infiltre eden
İzole hücreler
Küçük neoplastik hücre kümeleri
Daha derin tabakalarda desmoplazi
En çok korpus
HP ile ilişkili olabilir
Borrmann Sınıflaması (1926)
Borrmann IV
İnfiltratif tutulum anlamına gelir
Diffüz veya lokalize tutulum olabilir
Tüm ileri mide kanserlerinin %11-13’ü
Linitis plastica: (1858 Brinton)
Mide duvarını diffüz olarak infiltre eden kötü
diferansiye kanser hücreleri ile karakterize
Desmoplastik reaksiyon
Tüm midede sertlik, katılık, rijidite
(leather bottle stomach)
Borrmann IV, skiröz mide ca
Tüm mide kanserlerinin %7-14’ü
Diffüz infiltrasyon
Pozitif rezeksiyon sınırları
Lenf nodu tutulumu hemen her zaman mevcut
Peritoneal yayılım sık
Küratif rezeksiyon <%50 (%30-46)
Peritoneal rekürrens
Erken rekürrens
Median sağkalım: 6-12 ay
5 yıllık sağkalım: %8-13
%12,5-24,3
İleri evre ?
Tümör biyolojisi ?
Kötü prognoz
Güncel tedavi kılavuzlarında dikkate alınmıyor
Evrelemede dikkate alınmıyor
Aynı evreleme sistemini kullanmak doğru mu?
Tedavi
Cerrahi
Kür sağlayabilecek tek tedavi yöntemi
Radikal gastrektomi + D2 LND
???
Aranha et al
Surgery 1989; 106: 758-62
Gastric linitis plastica is not a surgical disease
58 L Plastica
811 non L. Plastica
Frozen (38 hasta) (Proksimal)
16 (+)
re-rezeksiyon (10)
(-)
22 (-)
2 (+)
20 hasta
9 (+)
Frozen (distal)
8 (+)
29 hasta
re-rezeksiyon
5 (-)
6 (+)
Morbidite
%48,3 vs %43,2
Mortalite
%6,9 vs %3,1
Hastalıksız sağkalım
9,6 ay vs 28,4 ay
3 yıl %17 vs %46
5 yıl
%9 vs %37
Genel sağkalım
11,6 ay vs 37,8 ay
3 yıl %24 vs %50
5 yıl %15 vs %39
Optimal rezeksiyon (R0, D2-D3 LND)
26 hasta
sağkalım daha iyi
Optimal rezeksiyon
Median sağkalım (evre 3)
25,3 ay vs 26,7 ay
Hasta rezeksiyona aday görülüyorsa
R0 rezeksiyon + D2 LND
102 hasta
92 eksplorasyon
60 rezeksiyon
28 R0 rezeksiyon
12 R1, 20 R2 rezeksiyon
Genel sağkalım
0
RO rezeksiyon
1yıl
%68
2 yıl
%39
3 yıl
%14
5 yıl
%4
Non-rezeksiyon vs R1-2 rezeksiyon vs R0 rezeksiyon
Sağkalım kötü
Kadın hasta daha çok
Lenf nodu metastazı daha çok (%84)
Peritoneal metastaz daha çok (%27,8)
Serozal invazyon daha çok(%82)
Vasküler invazyon benzer
Karaciğer metastazları benzer
Sağkalım
Küratif rezeksiyon vs küratif olmayan rezeksiyon
Non-küratif rezeksiyon (434) vs non-rezeksiyon (304)
(9,8 ay)
(5,2 ay)
120 diffüz gastrik kanser
R0 rezeksiyon
R1/R2 rezeksiyon
TG
37 (%31)
6 ay
17 ay
70 hasta
Borrmann 4 kanserlerde sitoloji pozitifliği
Peritoneal yıkama sitolojisi
Prognostik bir faktör olarak kabul edilir
Sitoloji pozitifliği
Borrmann IV mide kanseri
Yıkama sitolojisi (+)
Evre 4
??
Genel sağkalım: 10,2 ay
R0 rezeksiyon: 19 ay
Non-küratif rezeksiyon: 9,7 ay
Non-rezeksiyon: 8 ay
Sağkalımı etkileyen faktörler
Tekli analiz
Sitoloji
Kürabilite, rezektabilite
Lokal invazyon
Çoklu analiz
Sitoloji
62 intestinal
70 diffüz
Sağkalım
Median sağkalım 49 ay
5 yıllık sağkalım %46
İntestinal tip
Diffüz tip
İntestinal tip (R0)
Diffüz tip (R0)
Diffüz tip (R0)
Diffüz tip (R1)
129 ay
17 ay
129 ay
23 ay
23 ay
8 ay
Sağkalımı etkileyen faktörler
Diffüz histolojik tip
Nodal evre
Adjuvan tedavi
TYİH/GEC
1999-2005
1854 operasyon
717 Distal subtotal gastrektomi
684 Total gastrektomi
854 D2 LND
Median sağkalım: 29 ay
116 D3LND
TYİH / GEC
Borrmann 4
DSTG
174 hasta
29
81 küratif rezeksiyon
TG
89
81 küratif rezeksiyon
Median sağkalım
16 ay
Sitoloji (-)
18 ay
Sitoloji (+)
10 ay
R0 rezeksiyon
19 ay
R1 rezeksiyon
12 ay
R2 rezeksiyon
6,2 ay
İnoperabilite oranı yüksek
Diagnostik laparoskopi
(Hem gereksiz laparotomiyi önlemek için hem de
peritoneal sitoloji için)
Ro rezeksiyon hastaların çoğunda mümkün değil (%20)
Multimodal tedavi
Postoperatif KT, KRT
Neoadjuvan KT, KRT
İmmünoterapi
HIPEC
49 hasta
25 parsiyel cevap
Median sağkalım: 17,3 ay, 3 yıllık sağkalım: %24,5
Peritoneal yayılım çok sık
Nüksler genelde periton boşluğuna sınırlı
Sistemik metastaz nadir
Sistemik tedavi etkili değil
Peritoneal tutulumun kontrolü
Sitoredüktif Cerrahi + HIPEC
Sitoredüktif cerrahi + HIPEC
- Proflaktik
İleri T evresi (serozal tutulum)
İleri N evresi
Büyük tümörler
Genç hastalar
Kadın hastalar
Taşlı yüzük hücreli kanserler
Diffüz histolojik tip
Pozitif sitoloji
Terapötik
Palyatif
Sonuç
Diffüz mide kanseri (Borrmann IV, L Plastica)
Tanı ileri evrede
Serozal ve nodal tutulum riski yüksek
Peritoneal yayılım riski yüksek
R0 rezeksiyon şansı düşük
Rekürrensler sıklıkla intraabdominal ve daha çok
peritoneal yayılım şeklinde
Sonuç
R0 rezeksiyon yapılsa dahi prognoz kötü
Cerrahi tedavi uzun dönem sağkalım için yetersiz
En iyi sonuçlar R0 rezeksiyon ile alınıyor
Multimodal tedavi ile ilgili spesifik bilgi yok
Potansiyel olarak cerrahiye ek katkı sağlayabilir