Locked-in Sendromu - CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL DERGİSİ

ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU
LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT
Burak Mergen
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Derleme/ Review
ALGILA; FAKAT YANIT VERME: LOCKED-IN SENDROMU
LOCKED-IN SYNDROME: PERCEPT BUT CAN’T REACT
Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2.Sınıf
ÖZET
Locked-in Sendromu, hastanın çevreden gelen uyarıları algılayabildiği; fakat belli bazı efferent uyarıları, ilgili
bölümlere gönderememesi sonucu yüz ile kol ve bacakları hareket ettirememe, konuşamama gibi bulgularla
seyreden bir içine kapanmışlık halidir. Beyin kökü inmesi gibi akut, Amyotrofik Lateral Skleroz gibi kronik
nedenlerle ortaya çıkabilen bu hastalığın en sık oluşum sebebi beyin kökü inmesidir. Beyin kökü inmesinde ise,
enfarktüs, kanama veya travma gibi nedenlerle ventral pontin hasarı gözlenir. 10 yıllık sağ kalım oranı %80 olarak
bulunan sendromda, düşük oranda da olsa fiziksel iyileşme gözlenmesi hastanın yaşam kalitesini (QoL)
yükseltebilir ve hastanın aile hayatına geri dönmesini sağlayabilir. Bu nedenle hastanın erkenden bir
rehabilitasyon uzmanına yönlendirilmesi oldukça önemlidir. Hastanın çevreyle olan iletişimini arttırıcı yönde
gelişen teknoloji ise umut vericidir.
Anahtar Sözcükler: Locked in sendromu, pseudokoma, ventral pontin
ABSTRACT
Locked-in Syndrome is a state in which the patients can perceive the impulses from environment, but cannot
conduct some of the efferent impulses to the relevant regions in the body which results in the disability of speech
and moving the extremities. It can be caused either acutely like brainstem stroke, or chronically like Amyotrophic
Lateral Sclerosis, but the most probable cause is brainstem stroke. In the brainstem stroke, ventral pontine
damage caused by infarction, hemorrhage or trauma is seen. In this syndrome whose 10 year survival rate is
found to be 80%; although it is low, observing some physical improvement can increase the Quality of Life of the
patient and it can help the patient to turn back to his/her family life. Thus, directing the patient to a rehabilitation
specialist is very important. Technology which is on the way to increase the communication with the environment
is very hopeful.
Keywords: Lockes-in syndrome, pseudocoma, ventral pontine
Giriş
Locked-in Sendromu ilk defa 1966 yılında Posner ve
Plum adlı araştırmacılar tarafından “beyin sapındaki
kortikospinal ve kortikobulbar yolakların hasarlanması
sonucu sırasıyla kuadripleji ve anartrinin bir arada
gözlenmesi” olarak tanımlanmıştır (1). Amerikan
Rehabilitatif
Tıp
Kongresi(1995)
Locked
in
Sendromu’nu, devamlı göz açılımı (bilateral ptozis
karmaşıklaştırıcı faktör olarak göz ardı edilmeli),
kuadripleji veya kuadriparezi, afoni veya şiddetli
hipofoni bulgularının yanı sıra bilişsel işlevin
korunduğu, göz hareketi ve kırpmalarının birincil ve
Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4
temel iletişim aracı olarak kullanıldığı bir sendrom
olarak tanımlamıştır (2).Locked-in Sendromu ”Pseudo
coma” ve “de-efferented state” olarak da
isimlendirilir. En sık oluşum nedeni ventral pontin
lezyonu olsa dahi “ventral pontin sendromu” tanımını
kullanmak diğer nedenleri dışlamak anlamına geleceği
için uygun değildir. (3) Tanımı ve kapsamını bir yana
bırakacak olursak Locked-in Sendromu adından da
anlaşılacağı üzere bir içine kapanmışlık halidir; yani
hasta çevresini algılayabilmekte fakat yalnızca
Mergen B
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
gözleriyle iletişim kurabildiği için çevresine yanıt
vermekte oldukça güçlük çekmektedir.
Locked-in sendromu bulgularıyla 1875 yılında
literatüre ilk hasta girişini Darolles adlı araştırmacı
yapmıştır*4+. Ancak bu yıldan çok daha öncelerinde bu
sendrom Alexandre Dumas tarafından Monte Kristo
Kontu adlı romanında Mösyö Noirtier de Villefort adlı
karakter üzerinden “canlı gözlere sahip ölü beden”
olarak tarif edilmiştir. Yine benzer yıllarda bir diğer
klasik roman yazarı Emile Zola, Thérèse Raquin adlı,
filme de uyarlanan romanındaki bir karakteri, “ölü
bedeninin içine gömülmüş, sadece gözlerinin dili var”
şeklinde tarif etmektedir.
LIS motor bozukluğun derecesine göre üç alt
kategoriye ayrılmıştır (3):
1- Klasik LIS: Kuadripleji, Afoni bulgularının
yanında Bilişsel işlevler ve dikey göz
hareketleri ile göz kırpma hareketleri korunur.
2- Tamamlanmamış (incomplete) LIS: Hasta,
dikey göz hareketlerine ek olarak birtakım
istemli hareketleri de yapabilir.
Derleme/ Review
3- Tam
(total)
LIS:
Hasta
tamamıyla
hareketsizdir, yalnızca bilişsel işlevleri
korunmuştur.
Etiyoloji
Locked-in Sendromunun en sık nedeni bilateral ventral
pontin lezyonudur (5). Bazen nadir de olsa
mezensefalik
lezyon
da
sendrom
nedeni
olabilmektedir (6). En sık etiyolojisi ise vasküler bir
patolojidir (baziler arter tıkanıklığı veya pontin
hemorajisi) (bkz.Tablo1). Bunun dışında travmatik
beyin hasarı da bir diğer önemli nedendir. Ayrıca;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Subaraknoid kanamaya (7)
Baziler arter spazmına (7),
Beyin sapı tümörüne (8),
Santral pontin myelinolizine (9)
Ensefalite (10)
Pontin absesine (11)
Beyin sapı ilaç toksisitesine (12)
Aşı reaksiyonuna (13)
Uzun süren hipoglisemiye (14) sekonder
gelişim gösteren vakalar da kaydedilmiştir.
Tablo 1. Laureys ve ark. (2005) (Locked-in Sendromunun etiyolojisi en sık vaskülerdi
r
Tam (total) LIS oluşumunun en önemli nedeni, son
dönem Amyotrofik Lateral Skleroz (bir çeşit motornöron bozukluğu) olarak gösterilmektedir (2). Ayrıca
genel anestezi esnasında, kas gevşeticiyle birlikte
yetersiz miktarda anestezik madde verildiğinde çok
nadir olmakla birlikte farmakolojik-başlangıçlı LIS
görülebilmektedir (15)
Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4
Tanı
Locked-in Sendromu halk arasında “bitkisel hayat”
olarak da bilinen vejetatif durumla, komayla ya da
akinetik mutizm ile karıştırlabilir. Çünkü hastanın
istemli hareket ettirebildiği tek yer gözüdür ve bundan
dolayı beyin hasarını takip eden aylar, hatta yıllar
boyunca
hastanın
minimal
göz
hareketleri
saptanamayabilir,
yani
hastanın
Locked-in
Sendromu’nda olduğu fark edilmeyebilir. Hastanın
bilincinin açık olduğunu fark edenler ise Leon-Carrion
Mergen B
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
ve ark.’nın yaptığı bir ankete göre genellikle hasta
yakınlarıdır*16+. Ortalama tanı süresi 2,5 ay (78 gün)
olarak bulunmuş olup 4 yıldan sonra tanı konan
vakalar da literatürde yer almaktadır (16).
Derleme/ Review
hastalarda 10 yıllık sağkalım oranı %83 olarak, 20 yıllık
sağkalım oranı ise %40 olarak bulunmuştur (18). Bu da
bize tıbbi bakımın ne derece önemli olduğunu
göstermektedir.
Prognoz
Tablo 2.* Hastanın bilinçli olduğunu fark eden ilk kişi
Farkeden insan
Hasta sayısı (yüzdesi)
Hasta yakını
24 (55)
Doktor
10 (23)
Hemşire
8 (18)
Diğer
2 (4)
Leon-Carrion ve ark. (2002)
Resim 1. Sagittal düzlemde çekilen bu MRG’de, 13
yaşında Locked-in Sendromlu bir kız hastada
beyinsapına konumlanmış masif bir hemoraji
görülmektedir (5)
Sağkalım ve Ölüm
Kaydedilen en yüksek sağkalım süresi 27 yıl olmakla
birlikte ölüm hızı oldukça yüksektir. Özellikle vasküler
kökenli akut Locked-in Sendromlu hastalarda ilk 4
aydaki ölüm oranı %87 gibi ciddi bir orandır*17+.
Hastaların en sık ölüm nedeni ise enfeksiyon olup
özellikle de pnömonidir( %40). Diğer ölüm nedenleri
ise primer beyin sapı inmesi (%25) veya tekrar eden
beyin sapı inmesidir (%10). Bazı hastalar ise ne yazıktır
ki gastrostomi yoluyla yapay beslenme ve
hidratasyonu kabul etmedikleri için yaşamlarını
yitirmektedirler (%10). Son olarak da kalp durması
(cardiac arrest), gastrostomi cerrahisi, kalp yetmezliği
ve hepatiti ölüm nedenleri arasında sayabiliriz.
Doble ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre
ise bir yıldan fazla tıbbi olarak ciddi bir bakıma alınan
*
Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4
Genelde vasküler kökenli LIS hastalarında motor
bozuklukta
ciddi
manada
bir
düzelme
gözlenememektedir; ancak birkaç nadir vakada ciddi
düzelmeye rastlanmıştır (19). Patterson ve Grabois
isimli araştırmacılar ise 1986 yılında, 139 hasta
üzerinde yaptıkları istatistiksel inceleme sonunda
vasküler kökenli olmayan hasta grubunda vasküler
kökenli olanlara göre daha erken ve daha fazla
düzelme gözlendiğini saptadılar.
Hayatı çevresindeki insanların ilgisine bağlı olan
Locked-in Sendromlu hastalar ciddi rehabilitasyon
desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Casanova ve ark.’nın
çeşitli hasta veritabanlarında yaptıkları incelemelerle
kapsamlı rehabilitasyon desteği alan hastalarda ölüm
oranının azaldığı ve işlevsel düzelmelerin daha fazla
olduğu gözlenmiştir. Rehabilitasyon desteği olarak
hastaların %66’sına günde en az 5 defa fiziksel terapi,
hastaların %55’ine haftada en az 3 defa konuşma
terapisi uygulanmakta ve hastalar günlük en az bir kez
hemşireler tarafından kontrol edilmektedir. Ayrıca
hastaların yaşam kalitesini arttırmak için hastalara
trakeotomi ve gastrostomi uygulamaları yapılmaktadır
(5). Ancak yıllarca sürecek böyle bir bakımın günümüz
koşullarında ne oranda karşılanabileceği de büyük bir
soru işareti olarak karşımızda durmaktadır.
Verilen rehabilitasyon desteği sonucunda hastaların
çoğu hastanenin kapalı odalarından çıkıp evlerine, yani
sosyal yaşantılarına geri dönmek istemektedir. ALIS’ın
veri tabanında yaptığı incelemeye göre hastaların
%44’ü (108 hasta) 2ay-6yıl süren bir rehabilitasyondan
sonra evlerine dönmüşlerdir.
İletişim
Aslında bu hasta grubundaki en önemli nokta iletişim
konusudur. Çünkü hastaların tek iletişim aracı
gözleridir ve gözle iletişim kurmak için çeşitli araçlar
geliştirmek gerekmiştir. Önceleri yalnızca basit göz ve
göz kapağı hareketleriyle hastayla iletişim kurulmuştur
(örnek: yukarı bakış “hayır” aşağı bakış “evet”
Mergen B
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
anlamına gelsin). Ancak doğal olarak daha detaylı
iletişim kurma yollarına gidilmiştir. Feldman, 1971
yılında yalnızca çene ve gözlerini istemli olarak
hareket ettirebilen bir hasta ile mors alfabesi yoluyla
iletişim kurmayı başarmıştır. Fakat yalnıza gözlerini
hareket ettiren hastalar için bu yetersiz kalınca onlarla
harflerin yazılı olduğu kağıtlar aracılığıyla iletişim
kurulmuştur. Kağıtlar üzerindeki harfler çeşitli
şekillerde gruplandırılarak iletişim hızlandırılmaya
çalışılmıştır. Örneğin alfabedeki harfler kullanım
sırasına göre dizilir ve hastanın konuşmasına yardımcı
olan kişi tarafından en baştan sırasıyla gösterilir.
Doğru harfe gelindiğinde hasta göz kırpışıyla bunu
onaylar. Görüldüğü gibi bu çok zahmetli ve olağanüstü
emek isteyen bir işlemdir.
Derleme/ Review
Sendromu’na yakalanmıştır. Kendisi ünlü bir moda
dergisi editörüdür. Ancak olağanüstü azmi sonucu
bahsettiğimiz iletişim yoluyla “The Diving Bell and The
Butterfly” adlı kitabını toplamda “2 Milyon Göz
Kırpışla(!)” yazma başarısında bulundu. Septik şoktan
dolayı ölümünden birkaç hafta sonra ise kitabı çok
satanlar listesinde yerini aldı. Kitap aynı adla 2007
yılında bir filme de uyarlandı. Bauby aynı zamanda
Fransa’da Locked-in Sendromu hastalarına ve
ailelerine yardım etmek üzere bir dernek kurdu:
« Association du locked-in syndrome»
Gelişen teknoloji sayesinde hastalarla iletişim kurma
açısından çok umut verici gelişmeler yaşanmaktadır.
İnfrared göz hareket sensörüyle yönetilebilen cihazlar
hastaların bir monitör üzerinden evdeki çeşitli aletleri
yönetmelerini sağlar. Bunun dışında beyindeki
konuşma merkezlerine elektrotların yerleştirilmesiyle
geliştirilen gerçek zamanlı konuşma şansını insanlığa
sunan umut verici cihazı, Guenther ve ark. Locked-in
sendromlu bir hasta üzerinde denemişler ve başarılı
sonuç elde etmişlerdir (21).
Yaşam Kalitesi
Ancak bu yolla kitap yazma azmini gösteren hasta
örnekleri de vardır. Jean Dominique Bauby, 43
yaşında beyin sapı inmesi sonucu Locked-in
Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4
Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanıma göre yaşam
kalitesi, “…kişinin yaşamdaki pozisyonunu nasıl
algıladığıdır… Kişinin fiziksel sağlığına, psikolojik
durumuna, çevre ilişkisine ve bağımsızlık derecesine
bağlıdır…” Yapılan bu tanıma göre yaşam kalitesi
tamamıyla kişinin kendi algısına bağlıdır. Bu tanımı
vurgulamak adına Kübler ve ark. tarafından yapılan
anket sonucuna bakacak olursak sonuç çok ilginçtir.
Hasta yakınlarının, hastaları ve hastaların da
kendilerini yaşam kalitesi bakımından puanlamaları
istenmiş ve yapılan anketin sonucuna göre hasta
yakınları hastalardan daha düşük Yaşam Kalitesi puanı
vermişlerdir. Ayrıca tüm hastalar fiziksel yeterlilik
düzeylerini “sıfır” olarak işaretlemişlerdir (22). Bu
sonuçlar bize hastanın ne kadar yakınında olsak da
onun hissettiklerini anlamakta yeterince başarılı
olamadığımızı göstermektedir. Terminal kanserli
hastalara kıyasla yapılan incelemede ise LIS hastaları
daha yüksek Yaşam Kalitesi (QoL) puanı vermişlerdir
(23).
Mergen B
Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi
Locked-in Sendromlu bazı hastalar bir şekilde bazen
intihar düşüncelerine sahip olabilmektedirler. Bu
intihar düşüncelerinin nedenlerini araştıran Lulé ve
ark., intihar düşüncelerini fiziksel ağrının varlığı ile
birlikte artan ve mental sağlığın algılanışıyla birlikte
azalan şekilde bulmuşlardır.(2)
Sonuç
Locked-in Sendromlu hastaların yaşam kalitesini
arttırmak adına her geçen sene daha fazla yol kat
edilmektedir. Bahsettiğimiz ve geliştirilmekte olan tüm
teknolojik gelişmeler oldukça umut vericidir. Tüm bu
umut verici teknolojik gelişmelere rağmen asla
unutmamamız gereken şey, hastaları erken yoğun
bakıma almanın ne derecede önemli olduğudur.
Çünkü erken yoğun bakım, erken ve daha fazla
düzelme ihtimalini oldukça arttırmaktadır. Tüm
rehabilitif tıp uygulamaları kapsamında ayrıca
hastalara toplumda aktif rol verilerek onların hayata
bağlanması
sağlanmalı
ve
yaşam
kaliteleri
arttırılmalıdır.
Hastaların Yazdığı Kitaplar
Karl Heinz Pantke : Locked In, Julia Tavalaro : Look Up
For Yes, Jean Dominique Bauby : The Diving Bell and
The Butterfly, Philippe Vigand : Only The Eyes Say Yes.
Kaynaklar
1. Plum F. and Posner J.B. 1966. The diagnosis of stupor and
coma. F.A. Davis Co. Philadelphia, Pennsylvania, USA. 197 pp.
2. Lulé D, Zickler C, Häcker S, Bruno MA, Demertzi A, Pellas F,
Laureys S, Kübler A. Life can be worth living in locked-in
syndrome. Prog Brain Res. 2009;177:339-51.
3. Bauer, G., Gerstenbrand, F., Rumpl, E.: Varieties of the
locked-in syndrome. J. Neurol. 221,
77-91 (1979).
4. Darolles, M. (1875). Progres Médical, 3, 629.
5. Laureys, S., Pellas, F., Van Eeckhout, P., Ghorbel, S.,
Schnakers, C., Perrin, F., et al. (2005). The locked-in syndrome:
What is it like to be conscious but paralyzed and voiceless?
Progress in Brain Research, 150, 495–511.
Derleme/ Review
9. Noor A. Pirzada, MD, Imran I. Ali, MD Central Pontine
Myelinolysis. Mayo Clin Proc. 2001;76:559-562.
10. Acharya, V.Z., Talwar, D. and Elliott, S.P. (2001) Enteroviral
encephalitis leading to a locked-in state. J. Child Neurol.,
16:864–866.
11. Murphy, M.J., Brenton, D.W., Aschenbrener, C.A. and Van
Gilder, J.C. (1979) Locked-in syndrome caused by a solitary
pontine abscess. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 42:1062–
1065.
12. Kleinschmidt-DeMasters, B.K. and Yeh, M. (1992)
‘‘Locked-in syndrome’’ after intrathecal cytosine arabinoside
therapy for malignant immunoblastic lymphoma. Cancer,
70:2504–2507.
13. Katz, R.T., Haig, A.J., Clark, B.B. and DiPaola, R.J. (1992)
Long-term survival, prognosis, and life-care planning for 29
patients with chronic locked-in syndrome. Arch. Phys. Med.
Rehabil., 73: 403–408.
14. Negreiros dos Anjos, M. (1984) ‘‘Locked in’’ syndrome
following prolonged hypoglycemia. Diabetes Care, 7: 613.
15. Sandin, R.H., Enlund, G., Samuelsson, P. and Lennmarken,
C.(2000) Awareness during anaesthesia: a prospective case
study. Lancet, 355: 707–711.
16. Leon-Carrion, J., van Eeckhout, P., Dominguez-Morales
Mdel,R. and Perez-Santamaria, F.J. (2002b) The locked-in
syndrome: a syndrome looking for a therapy. Brain Inj.,
16:571–582.
17. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in
syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17:758–764.
18. Doble, J.E., Haig, A.J., Anderson, C. and Katz, R. (2003)
Impairment, activity, participation, life satisfaction, and
survival in persons with locked-in syndrome for over a decade:
follow-up on a previously reported cohort. J. Head
TraumaRehabil., 18:435–444.
19. Ebinger, G., Huyghens, L., Corne, L. and Aelbrecht, W.
(1985)Reversible ‘‘locked-in’’ syndromes. Intensive Care Med.,
11:218–219.
20. Patterson, J.R. and Grabois, M. (1986) Locked-in
syndrome: a review of 139 cases. Stroke, 17: 758–764.
21. Guenther FH, Brumberg JS, Wright EJ, Nieto-Castanon A,
Tourville JA, et al.(2009) A wireless brain-machine interface for
real-time speech synthesis. PLoS One 4:e8218.
22. Kübler, A., Winter, S., Ludolph, A. C., Hautzinger, M., &
Birbaumer, N. (2005). Severity of depressive symptoms and
quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 19, 182–193.
23. Moons, P., Marquet, K., Budts, W., & De Geest, S. (2004).
Validity, reliability and responsiveness of the ‘‘Schedule for the
Evaluation of Individual Quality of Life-Direct Weighting’’
(SEIQoL-DW) in congenital heart disease. Health and Quality of
Life Outcomes, 2, 27.
6. Dehaene I, Dom R (1982) Mesencephalic locked-in
syndrome. J Neurol 227:255-259.
7. Landi, A., Fornezza, U., De Luca, G., Marchi, M. and
Colombo, F. (1994) Brain stem and motor-evoked responses in
‘‘locked-in’’ syndrome. J. Neurosurg. Sci., 38: 123–127.
8. Inci, S. and Ozgen, T. (2003) Locked-in syndrome due to
metastatic pontomedullary tumor–case report. Neurol.
Med.Chir. (Tokyo), 43: 497–500.
Güz Sayısı 2010 I Cilt: 3 l Sayı:4
Mergen B