Tam Metin PDF - JournalAgent

&
OLGU SUNUMU
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Tek Kesiden Laparoskopik Apendektomi ve
Omfalomezenterik Kanal Kal›nt›s› Eksizyonu
Single Incision Laparoscopic Appendectomy &
Omphalomesenteric Duct Remnant Excision
MUHARREM ÖZTAfi1, HÜSEY‹N S‹NAN1, MEHMET SAYDAM1, EYÜP DURAN2, ARMA⁄AN GÜNAL3
1Ankara Mevki Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Ankara - Türkiye 2Elaz›¤ Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Elaz›¤ - Türkiye 3Gülhane
Askeri T›p Akademisi, Patoloji Ad. Ankara - Türkiye
ÖZET
Amaç: Omfalomezenterik duktusun inkomplet
regresyonu de¤iflik anomalilere neden olur. Yaz›m›zda
tek kesiden laparoskopik cerrahi ile baflar›l› olarak tedavi
edilen omfalomezenterik duktus kal›nt›s› olan bir olguyla
ilgili tecrübemizi paylaflmay› amaçlad›k.
Materyal ve metod: Bu yaz›da akut kar›n bulgular›yla
gelen ve Omfalomeznterik Duktus kal›nt›s› saptanan 22
yafl›nda erkek hasta sunuldu.
Olgu: Laparoskopik eksplorasyonda, hiperemik ve erektil
apendisitle birlikte umblikustan ileum mezenterine
uzan›m gösteren, ince kordon fleklinde omfalomezenterik
duktus kal›nt›s› izlendi. Apendektomiyi takiben doku
eksize edildi.
Sonuç: Omfalomezenterik duktus kal›nt›s›n›n sunulan
en ciddi komplikasyonu intestinal obstrüksiyondur. Çok
nadir olmas›na ra¤men, böyle masum bir bant etraf›nda
ABSTRACT
Purpose: Incomplet regression of the omphalo-mesenteric
duct presents with a lot varied anatomical entities. The
aim of this study, to share our clinical experience which
is a case of omphalo-mesenteric duct remnant treated
by single insicion laparoscopic surgery.
Materai and methods: The case of the OMD remnant
reported here was detected in an adult male patient (22year old) in that presented with acute abdomen.
Case report: During laparoscopic exploration, beside
hyperemic and erectile appendicitis, omphalo-mesenteric
duct remnant was observed as a thin cord extending
from the umbilicus towards the ileal mesentery. The
tissue was excised after appendectomy.
Conclusion: Intestinal obstruction is reported to be the
most serious complication of persistent omphalomesenteric duct. Although it's very rare, the occurrence
Baflvuru Tarihi: 08.11.2012, Kabul Tarihi: 29.12.2012
Dr. Muharrem Öztafl
fi›rnak Asker Hastanesi 73000 fi›rnak-Türkiye
Tel: 0533.6102345
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:197-200
© TKRCD 2013
198
ÖZTAfi ve ark.
intestinal anslar›n dolanmas›na neden olabilir. Akut kar›n
tablosununun ay›r›c› tan›s›nda böyle bir durumun olas›l›¤›
akla getirilmelidir. Bu nedenle omfalomezenterik duktus
kal›nt›s› laparatomi veya laparoskopide tesadüfen de
saptansa ç›kart›lmal›d›r. Bu tür durumlar›n tedavisinde
tek kefliden cerrahi güvenli bir flekilde kullan›labilir.
Anahtar Kelimeler: Omfalomezenterik duktus, Akut
bat›n; Tek kesiden laparoskopik cerrahi
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013
of such innocent band may cause entanglement of
intestinal loops around it. Possibility of such a situation
should be considered in diferantial diagnosis of acute
abdominal conditions. Therefore, whether omphalomesenteric duct is incidentally detected in laparotomy
or laparoscopy, it should be removed. Single incision
surgery can be safely used on the treatment of these kind
of cases.
Key words: Omphalo-mesenteric duct, Acute abdomen;
Single insicion laparoscopic surgery
Girifl
Embriyolojik midgut ile yolk sac aras›ndaki ba¤lant›y›
saylayan omfalomezenterik duktus (OMD) normal
flartlarda gestasyonel dönemin 5 ve 9. haftalar› aras›nda
involüsyona u¤rayarak kaybolur. 1-3 Bu regresyon
sürecindeki bozukluklar, Meckel divertikülü, umblikal
sinüs, omfalomezenterik kist, umblikal mukozal polip,
umblikoenterik fistül gibi de¤iflik anomalilerle
sonuçlanabilir.3-5 Ayr›ca OMD kal›nt›lar›n›n intestinal
atrezi, umblikal herni, kardiyak malformasyonlar ve
egzoftalmus gibi anomalilerle birliktelik gösterebilece¤ini,
Trizomi 13 ve Down sendromunun etyolojide rol
oynayabilece¤ini belirten yaz›lar mevcuttur. 2 Bu
konjenital kal›nt›lardan en s›k görüleni Meckel divertikülü
olup genel popülasyonda yaklafl›k %2 oran›nda
izlenmektedir.5-8 OMD inkomplet regresyonu sonucu
oluflan bu anomaliler ço¤unlukla erken çocukluk
döneminde semptomatik olmakta ve eriflkin yafllarda
ço¤unlukla tesadüfen tan› konulmaktad›r. Eriflkinlerdeki
bulgular patolojinin tipine ba¤l› olarak de¤iflmektedir.
Meckel divertikülüne ba¤l› olarak, divertikülit, a¤r›s›z
rektal kanama ve gastrointestinal sistem obstrüksiyon
bulgular› gözlenebilir. Umblikoenterik fistüllerde
göbekten intestinal içerik drenaj› olabilir. Bazen ise s›k
tekrarlayan omfalit ataklar› olarak de¤erlendirilen eriflkin
hastalarda bu patolojiye rastlamak mümkün olabilir.1
Septomlar patolojinin tipine göre de¤iflse de sonuçta
tüm OMD kal›nt›lar› birlikte de¤erlendirildi¤inde en s›k
gözlenen semptom olarak kar›n a¤r›s› ön plana
ç›kmaktad›r.1-8
Olgu
fiiddetli kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile acil servise müracat
eden 22 yafl›nda erkek hastan›n muayenesinde bat›n sa¤
© TKRCD 2013
alt kadranda ve periumblikal bölgede hassasiyeti
mevcuttu. Rutin biyokimyasal tetkiklerinde,
hemogram›nda ve ultrasonografisinde de patoloji
saptanmayan hasta gözlem amac›yla klini¤e yat›r›ld›.
A¤r›s›n›n ani bafllang›çl› olmas›, ifltahs›zl›k, bulant›kusma gibi yak›nmalar›n›n olmamas› ve a¤r› migrasyonu
tariflememesi nedeniyle bir süre gözlem alt›nda tutulan
hastada klinik tabloda gerileme olmad›. Öncelikle tan›sal
amaçl› olarak hastaya laparoskopi planland›. Klasik tek
kesiden laparoskopide oldu¤u gibi göbekten yap›lan 2.5
cm’lik insizyondan port yerlefltirilerek eksplorasyon
sa¤land›. Eksplorasyonda apendiksin hiperemik ve ödemli
oldu¤u gözlendi. Mevcut klinik tablo akut apendisit ile
aç›klanabilirdi ancak bu tabloya ek olarak, göbekten
bafllayarak terminal ileum mezenterine uzan›m gösteren,
Resim 1. OMD kal›nt›s›n›n mikroskopi kesit görüntüsü
(HEx40).
Vol. 23, No.4 TEK KES‹DEN LAPAROSKOP‹K APENDEKTOM‹ VE OMFALOMEZENTER‹K KANAL KALINTISI EKS‹ZYONU
199
ince, fibröz bir yap› izlendi. Tek kesiden laparoskopi
yöntemi ile apendektomi yap›ld›. Takiben umblikustan
terminal ileum mezenterine uzan›m gösteren yaklafl›k
17 cm uzunlu¤undaki fibröz yap› geliflebilecek bir
gastrointestinal sistem obstrüksiyonuna neden olabilece¤i
de¤erlendirilerek mezentere yap›flt›¤› yerden ve kar›n
ön duvar›ndan ayr›ld›¤› bölgeden kesilerek ç›kar›ld›.
Dokunun histopatolojik incelenmesi sonucu yo¤un
fibrotik bir yap› izlendi ve eksplorasyon bulgusu, seyri
ve histopatolojik analiz sonucunda OMD kal›nt›s› olarak
de¤erlendirildi (Resim 1). Postoperatif dönemde
komplikasyon geliflmeyen hasta 3. gün taburcu edildi.
Tart›flma
OMD kal›nt›lar› s›k olmamakla birlikte eriflkinlerde de
izlenebilen konjenital bir defektir. Literatürde farkl›
türleri tariflenmifltir ve bu çal›flmalar ço¤unlukla erken
çocukluk ça¤›ndaki hastalar› veya postmortem çal›flmalar›
içermektedir.2,3-5 Olgumuza ait resimler ve literatürde
tariflenen de¤iflik OMD kal›nt›lar› resim 2’de flematize
edilmifltir (Resim 2).
On iki yafl alt›nda 88 hastay› içeren bir çal›flmada 28
apendisit benzeri tablo, 26 obstrüksiyon bulgular›, 14
intestinal hemoraji, 5 umblikal polip veya fistül saptanm›fl.
On befl hastada ise tan› laparatomi esnas›nda tesadüfen
konmufl.3 Bizim hastam›z da apendisit tablosuyla ameliyat
edilmiflti. Ancak dönem dönem periumblikal bölgede
daha az fliddetli ancak benzer kar›n a¤r›lar› oldu¤unu
ifade ediyordu. Hastam›zda izledi¤imiz patoloji OMD’
nin fibröz bir yap› olarak umblikustan terminal ileum
mezenterine uzanan bir kal›nt›s› olarak de¤erlendirildi.
Bu fibröz bantla iliflkili olarak literatürde öne ç›kan konu
intestinal sistemde obstrüksiyona neden olabilme
olas›l›¤›d›r. Fibröz bant›n internal herniasyon, volvulus
veya intusepsiyona neden olarak obstrüksiyona neden
olabilece¤i ve bu tablonunda OMD kal›nt›lar›na ba¤l›
Resim 2. Literatürde tarif edilen de¤iflik OMD kal›nt›lar›
ve sa¤ alt köflede olgumuza ait görüntüler izlenmektedir.
a: umblikal bölge b: ileum mezenterine yap›flt›¤› bölge
c: umblikustan mezentere uzanan fibröz OMD kal›nt›s›
d: apendektomi ve OMD kal›nt›s› eksizyon materyalleri.
geliflebilen en ciddi komplikasyon oldu¤u vurgulanmaktad›r.2
Görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen tespit edilmifl
asemptomatik hastalara yaklafl›mda takip ön plana
ç›kmaktayken semptomatik hastalarda cerrahi
önerilmektedir. 2 Hastam›zda eksplorasyonda akut
apendisit tablosuyla birliktelik gösteren OMD kal›nt›s›
intestinal t›kan›kl›¤a neden olabilme potansiyelinden
dolay› eksize edildi. Hastada, baz› çal›flmalarda belirtildi¤i
gibi efllik eden baflka anomali izlenmedi.2
Sonuç olarak laparoskopi/laparatomi esnas›nda tesadüfen
saptanan ve intestinal obstrüksiyona neden olabilecek
fibröz bant fleklindeki OMD kal›nt›lar›n›n eksizyonunun
geliflebilecek katastrofik klinik tablolar› önleyebilmek
için gerekli oldu¤unu düflünüyoruz.
© TKRCD 2013
200
ÖZTAfi ve ark.
Kaynaklar
1. Hasdemir A O, Büyükafl›k O, Dinler K, et al. Eriflkin
bir hastada omfalomezenterik kanal aç›kl›¤›: Olgu
sunumu. Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:163-5.
2. Mahato N K. Obliterated, fibrous omphalomesentericduct in an adult without Meckel’s
diverticulum or vitelline cyst . Romanian Journal of
Morphology and Embryology 2010;51:195-7.
3. Aitken J. Remmants of the vitello-intestinal duct, A
clinical analysis of 88 cases. Arch Dis Child.
1953;28:1-7.
4. Iwasaki M, Taira K, Kobayashi H, et al. Umbilical
cyst containing ectopic gastric mucosa originating
from an omphalomesenteric duct remnant. Journal
of Pediatric Surgery 2009;44:2399-2401.
© TKRCD 2013
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013
5. Durakbasa Ç U, Okur H, Mutus H M, et al.
Symptomatic omphalomesenteric duct remnants in
children. Pediatrics International. 2010;52:480-4.
6. Markogiannakis H, Theodorou D, Toutouzas K G,
et al. Persistent omphalomesenteric duct causing
small bowel obstruction in an adult. World J
Gastroenterol 2007;13:2258-60.
7. Kleiner B O, Cohen Z, Finaly R, et al. Unusual
Presentation of Omphalomesenteric Duct Remnant:
A Variant of Mesodiverticular Band Causing
Intestinal Obstruction. J Pediatr Surg 2000;35:1136-7.
8. Gaisie G, Curnes J T, Scatliff J H, et al. Neonatal
intestinal obsruction from omphalomesenteric duct
remmants. AJR 1985;144:109-12.