İç Sayfalar

Deomed Medikal Yay›nc›l›k
Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi
Editör / Prof. Dr. Cemal Cingi
44 Yazar kat›l›m›yla
16.5 x 23.5 cm, XIV+434 Sayfa
162 Resim ve fiekil, 25 Tablo
ISBN 978-975-8882-23-6
© Deomed, 2010.
Horlama ve Obstrüktif
Uyku Apnesinde
A¤›z ‹çi Araç Tedavisi
14. Konu
Dr. Hüseyin Kurtulmufl, Dr. Bülent Karc›
Üst solunum yolu uyku düzensizlikleri, yayg›n medikal problemler
olarak dikkat çekmeye bafllam›flt›r. A¤›z içi ayg›tlar›n kullan›m› dahil, birçok tedavi seçene¤i tarif edilmektedir. Tedavide baflvurulan dental ayg›tlar›n giderek çeflitlenmesi ve hastal›¤›n tan›mlanmas› sürecindeki h›zl›
ilerleme nedeni ile diflhekimleri, tan› ve tedavinin ayr›lmaz bir parças› olmufltur.
Bu yaz›n›n ilk bölümü, üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin anatomik özellikleri, etiyolojik faktörleri, medikal ve dental tedavi seçenekleri konusundaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac›n› tafl›maktad›r.
‹kinci bölümde OUA’n›n tedavisinde multidisipliner yaklafl›m›n bir parças› olarak kullan›lmakta olan a¤›z içi araç olan mandibuler ilerletici splintin
(M‹S) tedavi mekanizmas›, klinik ve laboratuvar yap›m yöntemleriyle ilgili literatürler gözden geçirilecektir. Son bölüm ise OUA’l› hastalar›n morfolojik karakteristiklerini incelemek ve bir M‹S terapisinin seçimi için temel prensipleri belirlemek için kraniofasiyal iskelet, yumuflak doku ve üst
hava yollar›n›n lateral sefalogramlar yard›m› ile yap›lan analiz yöntemleri
hakk›ndaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac›na yöneliktir.
Obstrüktif Uyku Apnesi
Uyku apnesinin en yayg›n türü, oklüziv apne olarak da bilinen, obstrüktif uyku apnesi (OUA) (obstructive sleep apnea, OSA) sendromudur.
Uyku esnas›nda üst solunum yolunun orofaringeal k›sm›n›n çökmesi ve
tamamen obstrüksiyonu ve bu s›radaki bir diyaframik solunum eforunun
varl›¤› ile birlikte en az 10 sn veya daha uzun süreli tekrarlayan apnelerden meydana gelen bir hastal›kt›r.1-13 Bundan dolay›, OUA fizyopatogenezinde nörolojik faktörler oldu¤u gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulundu¤u bildirilmektedir. Hatta faringeal hava kanal›n›n daralmas› ve t›kanmas›n›n OUA’da temel neden oldu¤u söylenebilir (Resim 1). Ço¤u olguda
bu daralma ve/veya t›kanma dil kökü k›sm›nda meydana gelmektedir.14
Dil posterior faringeal duvara do¤ru kayd›¤› zaman obstrüksiyon veya da171
Kurtulmufl, H
Karc›, B
Resim 1. A¤›z içinden obstrükte hava yolu
(American Dental Sleep Medicine, ADSM).
ralma meydana gelir (fiekil 1).12 OUA
hastalar›n›n, respiratuar lokal anatomik anomali olgular› aç›s›ndan uyku
fizyopatogenezi incelendi¤inde; uykunun REM (rapidly eye movement) faz›nda, üst hava kanal›n›n dilatatör kaslar›n›n özellikle genioglossus kas›n›n
tonusunun azald›¤›, kaslar›n gevfledi¤i;
üst hava yollar›n›n daha da çok darald›¤› ve sonuçta t›kand›¤› görülür. Böylelikle soluk al›p-verme daha güçleflir.12
Ço¤u OUA hastalar› belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Afl›r› kilolu; k›sa, kal›n ve genifl boyunlu ve kuvvetli çi¤neme kas yap›s›na sahip, orta yafll›, sigara ve alkol kullanan bireyler olduklar› bildirilmifltir (Resim 2).4,5 Ço¤u hastada alt yüz yüksekli¤inde azalma meydana geldi¤i, çene ucunun ve
labiomental sulkusun da derinleflerek belirginlefltikleri rapor edilmifltir.15
Ryan ve arkadafllar›, fliflman OUA hastalar›n›n daha büyük dil ve yumuflak
dama¤a ve dolay›s› ile daha küçük bir solunum yoluna sahip olduklar›n›
da göstermifllerdir.4,16 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de OUA’n›n geliflebildi¤i bilinmektedir.5
Diflhekimli¤inde uyku apnesi üzerine yap›lan çal›flmalar daha çok obstrüktif tip üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. Çünkü daha yayg›n olmalar› ve a¤›z
içi araç gibi konservatif tedavi yöntemlerine daha iyi cevap vermeye meyilli olduklar› bildirilmifltir.5
A
B
172
C
D
fiekil 1. (A) Üst solunum yolu bofllu¤unun
normal anatomisi, (B) OUA’l› hastan›n üst solunum yolu anatomisi, (C) Üst solunum yolu
bofllu¤unun normal anatomisi, (D) Horlayan
hastan›n üst solunum yolu bofllu¤u (ADSM).
A¤›z içi araç
tedavisi
Horlama
Uyku boyunca solunum yolu bofllu¤unun orofaringeal bölgesindeki, anatomik
yumuflak dokular›n gevflemesi nedeniyle
meydana gelen hava yolu daralmas›, hava
ak›m› h›z›n› art›r›r. Dar bir pasajdan h›zla
geçen hava; üst solunum yolunun desteksiz
dokular›n› titreterek gürültülü sesler ortaya
ç›kar›r.1-4,9,13,17 Horlama ile ortaya ç›kan gürültünün 85 dB’i, yani kulaklar›n korunmas›n›n tavsiye edildi¤i s›n›r› geçebildi¤i bildirilmifltir.7
Resim 2. Boyun bölgesi kal›nlaflm›fl
obez bir hasta (ADSM).
Cinsiyet ve afl›r› ya¤ birikiminin olumsuz etkisi oldu¤u bilinmektedir.4
Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu boyutlar› üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep
olan di¤er bir önemli faktördür.8,9,11,18
Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlaman›n Tan›s›
Diflhekimlerinin, potansiyel apne hastalar›n›n belirlenmesinde, tedavi
ekibinin bir parças› olarak görev almas›n›n gerekti¤i bildirilmifltir.4 OUA
ve horlama hastalar› için diflhekimli¤indeki tan› kriterleri afla¤›daki flekilde bildirilmifltir.19
Anamnez
Muayene formu olarak, Oxford anket formu4,19-21 veya Silent Nite anketi13 kullan›l›r. Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü,4 beden/vücut kitle indeksi (BK‹/VK‹) (body mass index, BMI)8,19 ve
en önemlisi Epworth uykululuk ‘uykulu olma’ ölçe¤i (Epwort sleepiness
scale/score, ESS)’nin kullan›lmas› ile elde edilen veriler çok de¤erlidir.19,20
Lateral Sefalometri
Fizik muayene s›ras›nda, maksillo-mandibüler iliflkide sorun saptanmas› ve hastaya a¤›z içi aparey ile tedavi planlanlamas› durumunda, tan›da lateral sefalometri muhakkak kullan›lmal›d›r.8,22 Bu uygulama, OUA hastalar›nda solunum yolu obstrüksiyon derecesinin tayininde ve diagnostik
amaçla kullan›lan bir yöntemdir.8,12,18,19,23,24
Diflhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulgular› yorumlayarak OUA tedavisi için multidisipliner bir çal›flma yaklafl›m›na katk›da bulunurlar. Çünkü lateral sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastas›n›n kraniofasiyal ve faringeal anatomisini detayl› olarak incelenebilir
(Resim 3).8,19,24
173
Kurtulmufl, H
Karc›, B
Resim 3. Sefalometrik radyografiyle faringeal anatominin incelemesi.8
‹ncelenen literatürlerde, sefalometrik ölçümler üzerinden yap›lm›fl
çok çeflitli analizlere rastlanm›flt›r.8,15,19,24
Horlama ve OUA hastalar› ile sa¤l›kl› bireylerin sefalometrik bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de sunulmufltur.24
Tan› Modelleri
Elde edilen tan› modelleri ve çeneler aras› iliflki kay›tlar› retrognatik bir
mandibuler pozisyonun dilin posterior ve lateral faringeal duvara do¤ru
kaymas›na katk›da bulunup bulunmad›¤›n› belirlemeye yard›mc› olacakt›r.12
Horlama ve OUA Hastalar›n›n Tedavisi
OUA’n›n çok faktörlü do¤as› nedeni ile günümüz tedavi stratejileri
multidisipliner yaklafl›mlar üzerine kurulmaktad›r. Ekip içerisinde KBB ve
bafl-boyun cerrahisi hekimi, gö¤üs hastal›klar› hekimi, nörolog, psikiyatrist, endokrin uzman›, kardiyolog, prostodontist, ortodontist ve maksillofasiyal cerrah bulunmas› gerekti¤i bildirilmifltir. Ekibin her üyesi, fizyopatolojik zincir üzerindeki çeflitli unsurlar› hedef alan, birbirinden farkl› bir
dizi tedavi yaklafl›mlar› gelifltirebilirler. Bunlar›n içinde hem cerrahi, hem
de non-invaziv yöntemler yer al›r. Fakat OUA için, hiçbir modern tedavi
yönteminin komplikasyonsuz olarak yüksek baflar› oran›n› sa¤layamad›¤›
bildirilmifltir.4,8 Meyer ve Knudson,12,25 OUA tedavisinin çeflitli güncel seçeneklerini afla¤›daki gibi tarif etmifllerdir.
Cerrahi Havaland›rma
• Nazal sürekli pozitif solunum yolu bas›nc› (nasal continuous positive
airway pressure, NCPAP)
174