Sepsis - AbstractAgent

PEDİATRİK YOĞUN BAKIM
ÜNİTELERİNDE SEPSİS VE SEPTİK
ŞOKTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
1
Sunum Planı
•
•
•
•
•
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu,
Sepsis,
Sepsis Fizyopatolojisi,
Septik Şok
Septik Şok Yönetimi (2013 Rehberi) ve Septik
Şokta Hemşirelik Yaklaşımı
2
Sepsis
•Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde, sepsis ve
septik şok, önemli mortalite nedenlerinden biridir.
•Çocuk YBÜ yatan tüm hastaların içinde sepsis %23,
septik şok %6 oranında görülmektedir.
3
Çocuk ölüm nedenleri
İlk 1 yaş
Konjenital anomali,
Prematürite,
Ani bebek ölümü sendromu,
Sepsis
1-14 yaş arası
Kazalar
Sepsis
Sepsis
•Gelişmiş ülkelerde ise, sepsis ve septik şok nedeniyle
ölüm oranları %10-50 arasında değişmektedir.
Santschi and Leclerc, Annals of Intensive Care, 2013, 3:7
5
DSÖ’ne göre dünyada, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %5’i
neonatal dönemde görülen sepsis’in neden olduğu
belirtilmektedir
WHO,
Global
Health
Observatory,
Causes
of
child
mortality
http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/index.html Erişim tarihi: 08.09.2013
for
the
year
2010,
Bakteri
Enfeksiyon
Bakteriyemi
Sepsis
Septik Şok
Multiple Organ Yetmezliği
ÖLÜM
Sistemik
inflamatuar
yanıt
sendromu
Viral,
bakteriyel
veya fungal
enfeksiyon
varlığı
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sepsis
Sepsis, Ağır Sepsis ve Sistemik İnflamatuar
Yanıt Sendromu (SIRS) Arasındaki İlişki
Pankreatit
Bakteri
Sepsis
Virüs
Yanık
Enfeksiyon
Ağır
sepsis
SIRS
Virüs
Travma
Parazit
Lovick K, Nursing Times ,2009; 105(47):20-22.
Diğer
faktörler
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)
Nedene bakılmaksızın
vücutta oluşan
bağışıklık sistemi
uyarımı
SIRS tanısı için iki veya
fazla kriterin olması
yeterli
•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)
•Taşikardi, bradikardi
•Taşipne veya pCO2 < 32 mmHg)
•Artmış veya azalmış lökosit sayısı,
•Hiperglisemi, bilinç bozukluğu, hiperlaktemi, kapiller geri dolum
süresinde artış,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Ağır sepsis
Sepsis ve organ
hipoperfüzyonu
•laktat artışı,
•oligüri,
•uzamış
kapiller
dolum zamanı,
•bilinç bozukluğu
ya da
geri
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
organ fonksiyon
bozukluğu
• yaygın damar içi pıhtılaşma
(DIC),
• kardiyovasküler yetmezlik,
• akut
solunum
sıkıntısı
sendromu (ARDS),
• akut böbrek yetmezliği (ABY).
Septik
şok
• Sepsiste olan bir hastada başka bir nedene
bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız
hipotansiyon
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
hipoperfüzyon
belirtileri
Hipotansiyon ve hipoperfüzyon organ
disfonksiyonuna neden olmaktadır.
ARDS
Karaciğer
disfonksiyonu
Etiyolojik Etkenler
Staphylococcus aureus
Enterococcus
Coagulase-negative staphylococcus
Streptococcus pneumoniae
Diğer
Anaeroblar
%2
Funguslar
%5
%13
%8
%7
%4
%4
Gram-pozitif
organizmalar
%36
Mixed gramnegatif/
gram-pozitif
%14
Gram-negatif
organizmalar
%43
Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59 (suppl 1):S13-S19.
Escherichia coli
%12
Klebsiella pneumoniae
%8
Pseudomonas aeruginosa %8
Enterobacter species
%6
Other
%9
14
Çocuklarda en sık;
Süt
çocukları
H. İnfluenza,
S. Pneumoniae,
S. Aureus,
N. Meningitidis
Daha büyük
çocuklar
S. Pneumoniae,
N. Meningitidis,
S. Aureus,
Enterobakterler
Risk Faktörleri









Sepsis 1 yaş altında sıktır. Özellikle;
İmmun sistemi gelişmemiş olan yenidoğanlar,
Bağışıklık yetersizliği olan çocuklar,
Lösemi gibi onkolojik hastalığı olan
Kemoterapi alan çocuklar,
Doğuştan idrar yolu anomalisi,
Kalp hastalığı,
Travma,
Yanığı olan,
Uzun süredir yoğun bakım ünitesinde
çocuklarda septik şok hızlı gelişebilmektedir.
yatan
Septik Şokta Görülen Klinik Patofizyolojik
Değişiklikler
1. Artmış vasküler/kapiller geçirgenlik
2. Patolojik vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon
3. İntravasküler koagülasyon ve fibrinolizis
bozukluğu,
4. Miyokard disfonksiyonu
FİZYOPATOLOJİ
Bakteri, virüs, mantarlar,
Endotoksin salınımı
Lökosit, monosit ve makrofaj
aktivasyonu
T lenfositleri ve antikor yanıtı
Ateş ve vazodilatasyon
Endotel hasarı
Nitrik oksit üretimi
Kalp işlevlerinde bozulma
Pıhtılaşma sistemi
aktivasyonu
Kollaps Pıhtılaşma faktörlerinde
azalma
Tromboz
Kardiyak arrest
Bradikardi
Miyokard fonksiyonunda
bozulma
Asidoz
Doku hipoksisi ve laktik asit
birikimi
Yetersiz kalp debisi
Hipotansiyon
Taşikardi
Kanama
DİC
ŞOK
Kompanse
Şok
Dekompanse
Şok
İrreversıble
Şok
Septik şok evrelerinde klinik bulgular:
EVRE
Deri
Bulguları
İdrar
Bilinç
Miktarı
Kompanze
(Evre I)
Hafif
soğuk
N
veya
↓
Huzursuz
N
↓
↓
↑
N veya
↓
Dekompanze Benekli
(Evre II)
↓↓
Kapalı
↑
↓↓
↓↓
↑↑
↓
İrreversibl
(Evre III)
Anüri
Koma
↑↑
sonra
↓↓
↓↓
↓
↓↓
↑↑
sonra
↓↓
↓↓
Soğuksiyanoze
Solunum Kalp
Nabız Kalp
Kan
Hızı
Debisi Basıncı
Hızı Basıncı
Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri
Organ Sistemi
Kompanze Şok
Dekompanze Şok
İrreversible Şok
Santral sinir
sistemi
Kalp
Ajitasyon, Letarji
Mental durumda
bozukluk, Ensefalopati,
Hipoksik iskemik hasar ve
hücre nekrozu
Taşikardi
Taşikardi veya bradikardi
Akciğer
Taşipne
Akut Solunum Yetmezliği
Miyokard iskemisi ve
hücre nekrozu
Akut Solunum Yetmezliği
Böbrek
Oligüri
İdrar ozmolorite ve sodyum
düzeyinde artma
Akut tübüler nekroz ve
akut renal yetmezlik
Tübüler nekroz
Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.
Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri
Organ Sistemi
Kompanze Şok
Dekompanze Şok
İrreversible Şok
GİS
İleus, Beslenme intoleransı,
gastrit
Transaminaz değerlerinde
yükselme
Endotelyal aktivasyon,
Trombosit aktivasyonu
Pankreatit,
Gastrointestinal kanama
KC nekrozu
Gastrointestinal kanama
KC yetmezliği
DİC
DİC
Hipoglisemi
Lipoliz, Proteoliz
Glikojen eksikliği,
Hipoglisemi
Immunparalizi
Immunparalizi
Immunparalizi
Karaciğer
Hematolojik
sistem
Metabolik sistem Glikoneogenesis,
İmmun sistem
Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.
Çocuklarda hemodinamik özellikler açısından
şok;
“sıcak şok”
%20-40
“soğuk şok”
%60-80
Çocukların 2/3’ünde soğuk şok görülürken, 1/3’ünde
sıcak şok görülmektedir
Sıcak ve Soğuk Şok Tanımları
Genel bulgular
Azalmış perfüzyon ve mental durum değişikliği
Azalmış idrar çıkışı (<1 ml/kg/saat)
Soğuk Şok
Sıcak Şok
Kapiller dolum zamanı>3 sn
Kapiller dolum zamanı<1 sn
Azalmış periferal nabızlar
Dolgun nabızlar
Kutis marmoratus,
Sıcak ekstremiteler
Soğuk ekstremiteler
Mortalite ve morbidite oranlarını
azaltan faktörler
Erken Teşhis
Etkili Tedavi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Bakım
Erken Teşhis
Erken belirtiler
açısından hemşire
gözlemi
önemlidir!
Doku perfüzyonunda değişim,
vücut ısısında değişim,
İdrar çıkışında azalma,
açıklanamayan taşipne veya taşikardi
durumunda sepsisten şüphelenilmeli!
Erken Teşhis
Erken tanı ve
tedavi;
Golden
Hour
Tanıdan sonraki ilk 1 saatteki girişimler, doku hipoksisi
ve organ yetmezliğini önlemede, hastanede kalış
süresinin ve mortalite oranının azaltılmasında
anahtar rol oynamaktadır.
1. Paolap B, et al. Pediatric Reports 2012; volume 4:e13.
Etkili Tedavi
Erken başlanan yeterli
antibiyotik tedavisi,
Glikozun
normal
aralıkta
tutulması
Uygun
hemodinamik
resüsitasyon,
Komplikasyonlarının
önlenmesi,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sepsisli Hastanın Hemşirelik Bakım Yönetimi
Septik şoklu hastanın tedavi ve bakımında İlk 1 saat
Resüsitasyon evresidir.
• Monitarizasyon yapılır.
-Nabız oksimetre
-EKG monitörü
-Kan basıncı,
-Ateş takibi,
-İdrar çıkışı,
-Glikoz ve iyonize kalsiyum düzeyleri,
-Laktat düzeyi,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
RESÜSİTASYON EVRESİ
Havayolu Açıklığı, Oksijen ve Ventilasyon Tedavisi
• ABCD (Airway, Breathing, Circulation,
Drugs) değerlendirilmesi,
• %100 O2 tedavisi,
• Kan gazı analizi,
• Klinik duruma göre mekanik
ventilasyon,
• Entübasyona hazırlık ve entübasyon
işlemi,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Başlangıç Resüsitasyonu
Başlangıç resüsitasyonunda sıvı tedavisi
uygulaması esastır.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Vasküler Değerlendirme
• En az 2 periferik damar yolu,
• Periferik
damar
yolu
açılamıyorsa ıntraosseus (IO) yol
tercih edilmelidir.
• Vazoaktif ilaçlar için santral
kateter yerleştirilmeli,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sıvı Tedavisi
Serum
Fizyolojik
%5
Dekstroz
Ringer
Laktat
• Başlangıç sıvı resüsitasyonunda kristalloidler
önerilir.
• Başlangıç sıvı resüsitasyonuna albümin
eklenmesi önerilir.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sıvı Tedavisi
• Kristalloidler
yüklemesi
10-20ml/kg
en
fazla
5
olacak
dakika
ve
sıvı
içinde
tamamlanacak şekilde yapılmalı
• Sıvı yüklenmesi bulguları (raller, hepatomegali
vs.) açısından hasta gözlenmeli,
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sıvı Tedavisi
• Hipovolemi şüphesi olan sepsise bağlı doku
hipoperfüzyonunda kolloidlerin eklenmesi
önerilir.
Albumin
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
TDP
Kristalloidler ve Kolloidler
500-1000 ml
kristalloid
ya da
300-500 ml
kolloid
30 dk infüze edilir.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Çocuklarda sepsiste mortalite ağır
hipovolemi ve düşük kardiyak out-put
nedeniyle olur.
Sıvı tedavisine
başlamadan
geçen her saat
mortalite
oranını iki kat
arttırır.
Erken
dönemde
sıvı
tedavisi!!
Antibiyotik Tedavisi
• Antibiyotik tedavisinden önce en az 2 kan kültürü
örneği (0.5-2 ml) aynı zamanda alınmalıdır.
• Kan kültürü alımında cilt temizliği alkol ile yapılmalıdır.
• 1 st içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine
başlanmalı.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Vazopressör Tedavi
• Vazopressör tedavide başlangıç hedefi olarak
MAP (Moderate Arterial Pressure) ≥ 65 mm Hg
• İlk seçilecek vazopressör; norepinefrin
• Ortalama arter basıncını sürdürebilmek için
ilave vazopressör gerektiğinde epinefrin
önerilir
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu
damar yolu uygulaması oldukça
•Güvenli
.
önemlidir
İnotropik Tedavi
Miyokard disfonksiyonu ve hipoperfüzyon
bulguları
varsa;
Dobutamin
infüzyonu
başlanılmalı veya vazopressöre eklenmeli
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Hasta konforunun sağlanmasında analjezikler
ve ketamin gibi sedatifler kullanılmalı.
Destek Tedavileri
(İlk 1 saatten sonrası)
Akciğeri koruyucu ventilasyon uygulanır.
Oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki
dengeyi yansıtan bir değişken olan Santral
venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) Santral
venöz kan gazları ile izlenmelidir.
Hedef
ScvO2 >% 70
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Hb<10 gr/dl ise eritrosit transfüzyonu
yapılmalı,
• Metabolik asidozda NaHCO3 infüzyonu
başlanmalıdır.
• Laktat düzeyleri izlenmeli,
• Laktat düzeyinde düşme
prognozun iyiye gittiğini
gösterir.
Hedef
(laktat< 1 mmol/L),
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Kan şekeri kontrolü
yapılmalı,
Hedef
KŞ <180 mg/dl
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
CVP düzeyleri izlenmeli,
Hedef
CVP: 8-12 mmHg
(Mekanik ventilatöre bağlı
hastalarda ≥ 12 mm Hg)
Şok tablosunda olan hastalarda TPN ile
beslenme sağlanmalıdır.
Gastrik dekompresyon için nazogastrik kateter
uygulanmalı ve sekresyonlar kaydedilmelidir.
ENA, Core Corriculum for Pediatric Emergency Nursing, 2003.
60 dakikadan uzun süren iskemi sonucu;
tromboz, miyoglobinüri, renal yetersizlik ve böbrek
yetersizliği görülür.
Miyoglobinürisi olan hastalarda
mannitol,
idrar çıkışını desteklemek için
diüretikler kullanılmalıdır.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Kortikosteroid tedavisi’nin sepsisli çocukların
tedavisinde yerinin olmadığı vurgulanmaktadır.
Adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon
başlanmalıdır.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
İdrar izlemi için üriner kateter
uygulanmalı ve AÇST yapılmalıdır.
İdrar çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/st
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
İntravenöz İmmunglobulin (IVIG)
• Mortaliteyi azaltıcı olarak IVIG uygulaması
önerilmektedir.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Stress Ülseri Profilaksisi
• H2 Blokeri ve proton pompa inhibitörü
kullanılmalı.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Dissemine Intravasküler Koagülasyon
(DIC) (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma)
Uzamış PT,
PTT,
Azalmış
fibrinojen
Trombositopeni
Önemli bir nedeni;
gecikmiş sıvı resüsitasyonudur.
Hastada dissemine intravasküler koagülasyon
başladığında durdurulamayan kanamalar ve
trombotik olaylar gelişir.
Dissemine Intravasküler
Koagülasyon’da tedavi
Tedavide;
TDP,
trombosit süspansiyonları
fibrinojen replasmanı
Tedavi ve bakım prosedürleri ve çocuğun
durumu ile ilgili aileye bilgi verilmelidir.
Aile üyelerine hastalığın
prognozu hakkında bilgi akışı
sağlanmalı
Yoğun bakım ortamı ile ilgili
bilgi verilmeli
Mümkün olduğunda
çocuklarını görmesi için aileye
izin verilmeli
Aileye destek
olunmalı
Yapılan çalışmalar, sepsisli çocuğu olan ailelerin
çok çeşitli stres yaşadıklarını ve hemşirelerin ailenin
stresini azaltmada ve baş etme mekanizmalarını
güçlendirmede
anahtar
rol
oynadığını
vurgulamaktadır.
Septik Şok İle İzlenen Çocuklarda
Hemşirelik Tanıları
• Bulantı kusma, diyare, yüksek ateş ve
intravasküler alandan interstisyel alana sıvı kaçışı
ile ilişkili Sıvı Volüm Eksikliği,
• Septik şokun ilerlemesi ve hızlı solunum ile ilişkili
Etkisiz Solunum Örüntüleri,
• Kardiyak out-putta azalma, hipotansiyon ve ağır
vazodilatasyon ile ilişkili Etkisiz Doku Perfüzyonu,
• Hipovolemi,
periferal
vazodilatasyon
ve
miyokardiyal yetersizlik ilişkili Kardiyak Outputta
Azalma
• Doku perfüzyonunda azalma ve metabolizmada
yavaşlama ile ilişkili Vücut Isısında Düşme,
• Travma ya da invaziv tedavi uygulamaları ile ilişkili
Enfeksiyon Riski
• Yoğun bakım ünitesine transfer olma, yaşamı
tehdit eden durum varlığı ve hastalığın
kötüleştiğine dair kötü duygular ile ilişkili
Anksiyete,
• Anksiyete ve hastanın durumunun belirsizliği ile
ilişkili Ailenin Etkisiz Baş Etmesi,
Ağır sepsiste, hastanede ölüm oranları, önceden
sağlıklı olan çocuklarda %2, kronik hastalığı
olan çocuklarda ise %8’dir.
Septik şoklu hastalarda morbidite ve mortalite
düzeylerini etkilediği, protokoller ve bakım rehberleri
ile hastalara yapılan girişimlerin hastanede kalış
sürelerini azalttığı belirlenmiştir.
Protokoller ve bakım rehberlerine bağlı olarak
acil
serviste
yapılan
tedavi
ve
bakım
uygulamalarının değerlendirildiği bir çalışmada; acil
servise başvuran 345 sepsisli çocuktan %56.8’inin
kronik bir hastalığının olduğu, başvuru anında en sık
görülen belirtilerin taşikardi (%73), cilt renginde
değişiklik (%78) ve hipotansiyon (%34) olduğu
belirlenmiştir.
Acil serviste uygulanan hızlı ve agresif sıvı
resüsitasyonu, erken antibiyotik ve oksijen
tedavisinin hastanede kalış sürelerinin azalttığı
saptanmıştır.
Rehber doğrultusunda tedavi ve bakım
uygulayan 20 yoğun bakım ünitesinin incelendiği
çalışmaya
göre;
tedavi
ve
bakım
uygulamalarında karşılaşılan en büyük sorunun
sağlık personeli eksikliği olduğu belirlenmiştir.
• Sepsis konusunda farkındalığın arttırılması ile
erken teşhis,
• Erken teşhis ile birlikte mümkün olan, erken
sıvı tedavisi ve
• Profesyonel hemşirelik bakımı sepsis gelişimini
önleme ve başarılı tedavinin altın anahtarıdır.
1