Hepatit B Aşıları Hepatit B Aşıları
Transkript
Hepatit B Aşıları Hepatit B Aşıları
HEPATİT B AŞILAMASI, DÜNYADAKİ VE ÜLKEMİZDEKİ DURUM VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİ www.vhsd www. vhsd.org .org Doç. Dr Selma Tosun Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yönetim Kurulu üyesi 3-4 Ekim 2009 Erişkin dönemde geçirilen akut HBV enfeksiyonu sonrası kronikleşme %5 %5--10; ama HBsAg HB A ve özellikle ö llikl HBeAg HB A pozitif itif anneden doğan çocukların çocukların %70 %70--90’ı enfekte olur, bunlarda da enfeksiyon %90 kronikleşir. HBeAg g negatif g anneden doğan ğ bebeklerin ise %10--40’ı enfekte olur, bu bebeklerin de %40%10 %4070’inde 70 inde enfeksiyon kronikleşir (eğer doğumda gerekli immünizasyon uygulanmazsa !!) Bu nedenle 1984 yılından beri ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) Practices), CDC (Center for Disease Control ) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tüm gebelerin HBsAg yönünden taranması ve taşıyıcı gebelerin bebeklerine doğumda aşı+Hepatit B hiper immunglobulin (HBIG) yapılması öneriliyor. öneriliyor AMA ??? 1987’de HBV aşısı ş EPI (Expanded (Expanded p Programme g on Immunization)) içine entegre edildi Immunization 1991’de 1991 de HBsAg pozitifliği %8 %8’den den yüksek olan, olan 1997 yılından itibaren ise tüm ülkelerde doğumdan itibaren HBV aşısı uygulanması önerildi 1996’da 1111-12 yaş çocuklar da dahil edildi 1999’da 19 yaş altı tüm adolesanlar ve ergenler için genişletildi Günümüzde yüksek riskli erişkinler başta olmak üzere HBV’den korunmak isteyen y herkesin aşılanması gerektiği görüşü !!!! Hepatit B Aşıları İlk üretilen HBV aşıları plasma kökenli aşılar 1981 yılında l d FDA onaylı l Ancak aşının ş elde edilişi ş pahalı, p , üretim işlemi güç, HIV/AIDS nedeniyle oluşan güvensizlik rekombinan aşılar Günümüzde kullanılan aşılar, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiş majör yüzey antijenini içerir. M Maya kök kökenli li aşılar l maya hücrelerinden hü l i d (genellikle Saccharomyces cerevisia denen ekmek mayalamada l d kullanılan k ll l bir bi çeşit i maya mantarı veya Hansenula polymorpha), polymorpha), Memeli hücresinden yararlanılarak üretilen aşılar ise fare over hücresinden ((chinese chinese hamster ovarian cell)) yararlanmak suretiyle elde edilir cell Hepatit p B Aşı ş Ş Şeması Çok sayıda çalışmanın sonuçlarına göre en iyi antikor yanıtının elde edildiği şema 0,1,6. aylarda birer doz aşı uygulaması Hızlı yanıt elde edilmesi istendiğinde şema 0,1,2,12.aylar şeklinde de uygulanabilir Hızlandırılmış aşı şeması Ayrıca 0,10,21. günde ve 0,7,28. günlerde birer aşının yapıldığı ld ğ ve 12. 12 ayda d bir bi doz d daha d h aşının uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları da özellikle bazı özel gruplarda (seyahat, ailede akut HBV, mahkumlar, AMATEM, genel kadın ) kullanılabilmektedir. Hepatit A+Hepatit B kombine aşısının 00-7-21. 21 günlerde özellikle seyahate çıkacak kişiler için uygulanması l 2009 yılından l d itibaren itib ACIP önerilerinde de yer almaya başladı FDA, 1999 yılında 11 11--15 yaş arası adolesanlar i i alternatif için l if bir bi aşı programını onayladı l d Buna g göre Recombivax ((ülkemizde HB vax pro)) isimli aşıdan 1 ml (toplam 10 mcg) pro mcg) 44--6 ay arayla olmak üzere iki doz uygulanmaktadır. uygulanmaktadır Bu alternatif şema sadece adolesan gruba ve bbu aşı iiçin i onaylanmış l olup l aşı şeması 16 yaşına kadar tamamlanmalıdır. Aşı dozu İmmün sisteminde sorun olmayanlar için erişkin dozu 20 mcg, mcg, çocuk dozu 10 mcg Aşı preparatına göre doz farklı olabilir (HBvax pro , GenHevacB) GenHevacB) Aşıya yanıt 0,1,6 aylarda yapılan üç doz aşılama ile 40 yaş altı sağlıklı ğl kl erişkinlerde i ki l d ; birinci dozdan sonra %30 %30--55, ikinci dozdan sonra %75, üçüncü dozdan sonra %90 %90’dan dan fazla oranda koruyucu antiHBs yanıtı oluşur 60 yaşından sonra aşılanan kişilerde antiHBs yanıtı %75 civarında kalmaktadır. Yaşın yanı sıra sigara içme, şişmanlık, genetik f k ö l ve immün faktörler i ü baskılanma b kl gibi ibi konağa k ğ ait i diğer faktörler de aşı yanıtını azaltmaktadır. Çocuklarda Ç kl d aşı yanıtı t %95%95-99 ‘d ‘dur. ‘dur. Aşı aralıkları İlk iki aşı arasında dört hafta aralık olmalı, ü ü ü ddoz ikinci üçüncü iki i dozdan d d 44-6 ay sonra yapılmalıdır. İlk dozla üçüncü doz arasındaki aralık 16 haftadan kısa olmamalıdır. olmamalıdır Dozlar atlanırsa tekrar başlamak gerekmez, kalınan yerden d devam edilir. dili Aşı aralıkları Üçüncü doz aşı özellikle rapel doz gibi etki gösterir ö i ve maksimum ki düzeyde dü d uzun süreli ü li korunmayı sağlar. İkinci ve üçüncü doz arasındaki sürenin uzaması son antikor düzeyinin daha yüksek olmasına yol açmaktadır Aşılamaya farklı firmalara ait aşılarla başlanıp devam edilmesinin immunojenite j üzerine herhangi bir olumsuz etkisi bulunmamaktadır. Aşının yapılma yeri ve yapılma şekli Aşı yapılırken kullanılan iğnenin uzunluğu Yenidoğanlarda 16 mm ve üzeri 1-12 ay arası bebeklerde 25 mm 12 ay ay--2 yaş arası çocuklarda 16 16--25 mm /25 /25--32 mm 25--32 mm 3-18 yyaş arası çocuk ve adolesanlarda ise 25 Erişkinlerde; 60 kg ın altındaki erkek ve kadınlarda 25 mm 60--90 kg arası kadınlarla 60 60 60--118 kg arasındaki erkeklerde 2525-38 mm 90 kg ın üzerindeki kadınlar ve 118 kg ın üzerindeki erkeklerde k kl d ise i 38 mm olmalıdır. l ld Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyi 10 mIU mIU/ml /ml nin üzerinde olmalıdır Antikor titresi bir kez 10 mIU mIU//ml’nin üzerine çıktıktan sonra bu değerin altına düşse ve saptanamayacak duruma gelse bile, hepatit B enfeksiyonuna karşı koruyuculuğun ömür boyu devam ettiği bildirilmektedir DSÖ uygun şekilde yapılmış hepatit B aşılamasından sonra rapel doza gerek olmadığını bildirmekte Avrupa Hepatit B Uzlaşı Grubu’nun ((European European Consensus Group on Hepatitis B Immunity Immunity)) önerileri de aşıları tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan kişilere rapel doza gerek olmadığı yönündedir. Sonuç olarak immün sisteminde sorun olmayan kişilere rapel doz gerekmemekte, zamanla antiHBs düzeyleri saptanabilir düzeyin altına inse bile immün hafızaya bağlı olarak klinik hastalık tablosu oluşmamaktadır. Yenidoğan döneminde aşılanan bebeklerin izlemleri yapılıp daha büyük yaşlarda antiHBs yanıtları kontrol edildiğinde ilk 5 yılda koruyuculuğun yüksek oranda devam ettiği, ettiği bu nedenle yaşamın 55--7 yılında rapel doza gerek olmadığı ancak daha sonraki tarihlerde bazı olgularda antikor titrelerinin azaldığı ya da saptanamayacak düzeye inebildiği ve bu nedenle izlenmelerinin uygun olduğu, olduğu fakat bu olguların da büyük çoğunluğunun rapel doza yanıt verdikleri bildirilmektedir. bildirilmektedir Anti HBs düzeyinin 10 10--50 mIU mIU/mL /mL olması zayıf antikor yanıtı olarak değerlendirilmektedir. değerlendirilmektedir Bu nedenle sağlık çalışanlarında ve aile içinde taşıyıcı olan kişilerde <50 mIU mIU/mL /mL antikor yanıtı varsa bir doz aşı yapılarak antiHBs yanıtının arttrılması önerilmektedir. önerilmektedir AntiHBs titresinin 100 ünitenin üzerinde olması kkorunmanın oldukça ld k iyi i i olduğunu ld ğ gösterir ö i ve antii HBs yanıtı ne kadar yüksekse koruyuculuk o k d uzun süreli kadar ü li olmaktadır. l k d Aşıya yanıt vermeyenler Aşıya yanıt vermeyenlere bir doz aşı yapıldığında %15%15-25, üç doz aşı yapıldığında ise %30 %30--50 oranında yanıt alınmaktadır. alınmaktadır İlk seri aşılamaya yanıt vermeyenlere 0,1,6 ay veya 0, 1, 4 ay şemasıyla ikinci seri aşılama yapılır. Uygun yere uygun şemayla yapılan iki seri aşılamaya (toplam altı doz aşı) rağmen %5 oranında saptanabilir antiHBs yanıtı oluşmayan kişiler bulunmaktadır. Bazı kişilerde antiHBs yanıtı oluşmakta ama düşük düzeyde olup l rutin ti serolojik l jik tetkiklerle t tkikl l saptanamamaktadır; t kt d yine i bazı b kişilerde oluşan antiHBs çabuk yıkılmakta ve serumdan erken kaybolmaktadır Bu kişiler düşük yanıtlı kabul edilmekte ve kaybolmaktadır. yapılan iki seri=altı doz aşıya rağmen rutin testlerle saptanamayacak düzeyde antiHBs oluşmaktadır. Bazen de kişi hepatit B taşıyıcısı olmakta ((occult occult HBV enfeksiyonu) ama HBsAg düzeyi rutin tetkiklerde saptanamayacak kadar düşük olmaktadır. B nedenle Bu d l aşıya yanıt vermeyen bu b kişilere ki il HBsAg HB A (gerekirse ALT ve HBV DNA) bakılması ö il k di Sonuçta önerilmektedir. S yapılan l iki serii aşıya rağmen ğ koruyucu (saptanabilir) antiHBs oluşmayan, ancak HB A negatif HBsAg if olan l kişiler ki il HBV enfeksiyonuna f ki duyarlı olarak kabul edilir ve herhangi bir şekilde HBV şüpheli ü h li kanla k l temas veya yaralanma l olduğunda ld ğ d aşı ile birlikte HBIG uygulanması gerekir. Tek başına ş antiHBcIgG g p pozitifliği ğ HBsAg AntiHBcIgG (antiHBc total) AntiHBs Tek başına antiHBcIgG pozitifliği farklı bir EIA ile testi tekrarla yine pozitifse tek doz aşı yap 15 gün /bir ay sonra antiHBs titresi bak eğer kişi önceden doğal yolla HBV enfeksiyonu geçirmişse antiHBs titresi pozitif saptanır, bir şey yapmaya gerek yoktur eğer aşı yapıldıktan bir ay sonra antiHBs iHB hala h l negatifse if aşı şeması 0.1.6. 0 1 6 ay şemasına uygun şekilde tamamlanıp son aşıdan bir ay sonra antiHBs bakılmalıdır. Eğer bu uygulamaya rağmen antiHBs hala negatifse kişide HBsAg HBsAg,, ALT ve gerekirse HBV DNA bbakılarak k l k gizli(occult gizli( i li(occult) lt)) HBV lt enfeksiyonu araştırılmalıdır. Universal HBV aşılamasının esas amacı, annelerin l i HBsAg HB A d durumlarının l bili bilinmediği diği koşullarda bebeklerin erken dönemde aşılanması ve virüsle temasın önlenmesi Gerek dünyada gerekse ülkemizde yapılan çok sayıda değişik çalışmada universal h hepatit tit B aşılamasıyla l l ilgili il ili oldukça ld k başarılı b l sonuçlar bildirilmiştir Ülkemizde universal HBV aşılaması (1) Ülkemizde Ülkemizde ilk kez Ağustos 1998 tarihinden i ib itibaren rutin i yenidoğan id ğ aşılaması l şeklinde kli d başlandı. Maya türevi bir aşı olan ve Güney Kore’de üretilen aşı (Euvax (Euvax--B-LG Chemical Ltd.) Ltd ) 0,1,6 ay şemasıyla 10 mcg dozda kullanılmaya b l d başlandı Risk g grupları p da tanımlandı Ülkemizde universal HBV aşılaması (1) Ülkemizde Daha sonra 2000 yılında hepatit aşılamasında öncelikle 00--11 aylık bebeklerin aşılanacağı, aşılanacağı aşı şemasının 3,4,9. ay şeklinde uygulanacağı belirtildi; ayrıca hepatit B aşılarının reçete ile alınması artık mümkün olmadığından bundan böyle risk grubundaki kişilerin Bakanlığın aşıları ile ücretsiz olarak aşılanacağı vurgulandı Ülkemizde universal HBV aşılaması (2) Ülkemizde 2003’de “Aşı Takvimi Değişikliği” ile ilgili genelgede ülkemizde gebelere HBsAg taraması yeterince yapılamadığı için aşılamada bebeğe ne kadar erken dönemde ulaşılırsa hastalıktan korunma şansının o kadar yüksek olacağı vurgulandı ve 3,4,9. aylar olarak uygulanan aşılamanın artık 0,2,9 0 2 9 ay olarak uygulanacağı belirtildi. Ülkemizde universal HBV aşılaması (3) Ülkemizde 2005’ten itibaren adolesan aşılamasına geçiş niteliğinde ilköğretim okullarına HBV aşısı uygulanmaya başlandı. 2006 yılında l d Genişletilmiş G i l il i Bağışıklama B ğ kl P Programı (GBP) yürürlüğe girdi, 2008 ve 2009 yıllarında güncellendi ü ll di “Hepatit Kontrol Programı” 2008’de lise 3. ve 4. sınıflar aşı kapsamına alındı Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve kullanım dozları (1) Maya hücrelerinden yararlanılarak elde edilen aşılar (Alfabetik ) Engerix B (GlaxoSmith Kline) Kline) 10 mcg - 20 mcg HB vax pro (Merck Sharp & Dohme) Dohme) Onko--Koçsel Koçsel)) Hepavax gene (Onko Euvax B (LG Chemical Ltd.Ltd.- Berk İlaç) Heberbiovac * Hepatitis - B Vaccine (rDNA) rDNA) Sii Sii** ** 5 mcgmcg-10 mcgmcg-40 mcg 10 mcgmcg- 20 mcg 10 mcgmcg-20 mcg 10 mcgmcg-20 mcg 10 mcgmcg-20 mcg * Artık piyasada mevcut değildir ** Sağlık ğ Bakanlığı ğ ihalesiyle y alınmakta olup p piyasada py mevcut değildir. ğ Ülkemizde Bulunan Ruhsatlı Hepatit B aşıları ve kullanım dozları (2) Memeli hücresinden yararlanarak elde edilen aşılar G Gen H Hevac B (Sanofi Pasteur ) 20 mcg Kombine aşılar (A+B aşısı) Twinrix (pediatrik) (GlaxoSmith Kline) Kline) 360 EIA unit HAV antijeni+10 je mcg cg HBsAg s g antijeni je T inri (erişkin) Twinrix 720 EIA unit nit HAV antijeni+20 mcg HBsAg antijeni Sağlık Bakanlığı tarafından değişik zamanlarda kullanılan HBV aşıları Euvax B Hepavax gene Heberbiovac Hepatitis - B Vaccine (rDNA) rDNA) Sii Euvax B Ülkemizde Ulusal HBV Aşılaması Uygulaması g Olarak Gözlenen /Yaşanan ş İle İlgili Sorunlar HBV-3 AŞI Ş ORANLARI 0 yaş grubu, 2002-2007 2002 2007 %72 % Oran <50% 50-79% 80-89% >90% %96 Ülkemizde Risk Grubu HBV aşılamaları Yeterlimi ? • Manisa , 2000, 147 sağlık ocağı ocağı-- sağlık evini kapsayan anket çalışması yeterince bilinmiyor risk grupları • 2005 , toplam 81 ili kapsayan anket 22 il anket formlarını doldurarak geri gönderdi 2005 yılında ülke genelinde yaş gruplarına göre HBV aşılama oranları 15 yaş ve üzeri 5% 10-14 10 14 yaş 24% 5-9 y yaş ş 0% 1-4 yaş 1% 0-11 ay 70% 2007’de 2007 de okul aşılamaları için harcanan toplam üç doz HBV aşısı yaklaşık 18 milyon dozdur. Yine 2007’de ülke çapında 15 yaş üstü erişkinlere uygulanan toplam üç doz HBV aşısı miktarı sadece 631.298 dozdur. Buna göre 2007 yılında tüm ülke genelinde risk grubu kapsamında aşılanmış kişi sayısı sadece 210 bin civarındadır (Torunoğlu MA. Türkiye’de Hepatit B Hastalığının Kontrolü. Hepatit Aşılarında Son Durum. IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 2008). HBV aşısının saklanması 2-8 C ‘de saklanmalı HBV AŞISI ASLA DONDURULMAMALI !!! HBV aşısı yapılmadan önce test yapılmalımıdır ? CDC tarafından HBV aşılaması öncesi tetkik yapılması önerilen kişiler H Hemodiyaliz di li hastaları h t l Gebeler HBV il ile bili bilinen ya da d şüpheli ü h li temas t söz ö konusu k olan l kişiler: ki il HBV ile enfekte anneden doğan bebekler HBV il ile enfekte f k ki kişii ile il aynı evde d yaşayan kişiler ki il Mesleki olarak veya diğer nedenlerle enfekte kan ve vücut sıvıları l ile il temas eden d personel/çalışanlar l/ l l HBV’nin endemik olduğu ülkelerden gelen yabancı ülke doğumlu kişiler HIV pozitif kişiler CDC 2008 yılı aşı önerileri içine HBsAg prevalansının >2% olduğu coğrafi bölgelerde doğan kişilerin de HBV açısından test edilmesi önerisini ekledi Ayrıca HBV ile temas riski olan davranışta bulunan ki il (erkeklerle kişiler ( k kl l sex yapan erkekler, k kl IV il ilaç kullanıcıları); sitotoksik veya immunosüpresif tedavi gören ö ki kişiler il ve etiyolojisi i l ji i bilinmeyen bili karaciğer k iğ hastalığı olanlar (ALT, AST enzim yüksekliği) ki il dde HBV açısından kişilere d test yapılması l öneriliyor ö ili Viral Hepatit Tanı ve Tedavi rehberine göre HBV açısından test edilmesi önerilen kişiler www.vhsd www. vhsd.org .org ACIP tarafından HBV aşılaması önerilen kişilere ek olarak 2008 yılında belli bazı sağlık kurumlarının ve izlem merkezlerinin de HBV açısından tetkik ve aşı yapılması konusunda yönlendirme yapmalarının gerektiği bildirilmiştir. Bu merkezler merkezler;; Cinsel yolla geçen hastalıklarla ilgili merkezler, HIV test ve tedavi merkezleri, İlaç bağımlılığı koruma ve tedavi servisleri/merkezleri, Homoseksüelleri hedefleyen sağlık kuruluşları, Kronik K ik hemodiyaliz h di li ve son dönem dö böbrek böb k hastalığı h l ğ programı uygulayan l merkezler, Bedensel ve zihinsel engelli g kişilerle ş ilgili g g günlük bakım evleri ve enstitülerdir.. enstitülerdir “HBV enfeksiyonu açısından korunmak i t isteyen herkes h k aşılanmalıdır” l ld ” ACIP 2008 yılı aşı önerisi T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü DAİMİ İ İ GENELGE Sayı : B100TSH0110005 Konu : Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi 25.02.2008 6111 /14, 2009 güncelleme HEPATİT B KONTROL PROGRAMI Bu genelgeye eklenen son maddede ” Bu risk gruplarının dışında hekimin yüksek risk nedeniyle aşı yapılmasını uygun dışında, bulduğu kişilere sağlık kuruluşlarında ücretsiz aşı uygulaması yapılmalıdır” denmekte Çoklu doz aşı içeren aşı flakonu kullanımı ACIP ve American Academy of Family Physicians (AAFP) çoklu doz içeren flakon şeklindeki aşıların soğuk zincir ve koruma kurallarına uyma koşuluyla flakonun üzerinde yazan son kullanma tarihine kadar kullanılabileceği ve gözle görülür bir kontaminasyon olduğu takdirde de flakonun kalanının atılması gerektiğini belirtiyor. Ç kl doz Çoklu d aşı iiçeren flakonlarda fl k l d yer alan l thiomersol hi l benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu önler, ayrıca flakonun fl k ağzındaki ğ d ki lastik l ik tıpa da d mekanik k ik bariyer görevi görür. görür. Aşı flakonunun fl k d doğru kullanımı k ll Her uygulamada yeni ve steril bir enjektör kullanılmalı, Enjektöre çekilen aşı fazla bekletilmeden ve iğnenin ucu herhangi g bir yyere değdirilmeden ğ uygulanmalı, yg , Flakonun üzerinde iğne ucunun saplı halde bırakılmamalı,, bırakılmamalı Buzdolabı ısısı yakından ve düzenli olarak izlenmeli Aşı dolabı temiz olmalı (yiyecek vb bulunmamalı) Kimlere aşı sonrası test yapılmalıdır ? HBsAg pozitif anneden doğan bebekler Kan ve vücut sıvılarıyla deri deri--mukoza teması riski olan sağlık ğ çalışanları ç ş ve bu tür işlerde ş çalışan ç ş diğer ğ çalışanlar Kronik hemodiyaliz hastaları hastaları, HIV pozitifler pozitifler, diğer immun süpresif kişiler (hemopoetik (hemopoetik stem cell nakli yapılanlar, kemoterapi alanlar) ş seks partnerleri p Kronik HBV’li kişilerin Aşı sonrası tetkik ne zaman yapılmalıdır HBV ile temas sonrası yapılması gerekenler Temas sırasında saptanabilir antiHBs saptanamayan önceden aşılı kişilerde en azından 20 yıl boyunca kronik HBV enfeksiyonu gelişmediğini gösteren sağlam kanıtlar var Bu nedenle bağışıklık sistemi normal olan ve aşı sonrası testte HBV aşısına yanıt verdiği diği saptanan (>10 mIU mIU/mL) /mL) kişilerde HBV ile temastan sonra pasif if veya aktif k if proflaksiye fl k i ve antiHBs iHB bakılmasına b kl gerek yok HBIG Temas sonrası uygulamalarda HBIG dozu 0.06 mL/kg L/k dır. d Büyük çocuk ve erişkinlerde uygulama yeri deltoid kas veya gluteal kas olabilir. Bu kişilerde de kişinin yaş grubuna ve kilosuna göre uygun iğne ucu kullanılmalıdır. HBIG 22--8° C’de saklanmalı ve dondurulmamalıdır. HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda immünizasyonu (1) Annede HBsAg pozitifse doğumda ilk 6-12 saat iiçinde i d bacak b k kasına k ön yan yüze 10 mcg HBV aşısı+ 0.5 mL hepatit B immune globulin (HBIG) IM uygulanır. ğ uzunluğu ğ 25 mm olmalıdır. Kullanılacak iğne Annenin HBV durumu bilinmiyorsa 12 saat içinde HBV aşısı yapılır yapılır, bu arada annenin HBsAg durumuna bakılır ve eğer HBsAg pozitif çıkarsa en geç 1 hafta içinde HBIG yapılır. yapılır HBsAg pozitif gebenin bebeğinin doğumda immünizasyonu (2) Doğum ağırlığı 2000 gramdan düşük olan prematür bebeklerin annesinin HBsAg durumu bilinmiyorsa HBV aşısı ilk 12 saat içinde yapılmalıdır. Eğer annenin HBsAg durumu 12 saat içinde belirlenememişse HBIG de yapılır. Ancak uygulamada bu bebeklere yapılan l HBV aşısının ilk dozu d yokk sayılır l ve bebeklere 1.ayda başlanarak üç aşı daha yapılır ve aşılama 6. aya kadar tamamlanır Aşı güvenilirliği, Aşı reaksiyonları, Yan etkiler HBV aşısı oldukça güvenilir bir aşıdır. ABD’de ABD de 1982 1982’den den beri yaklaşık 70 milyon adolesan ve erişkinle 50 milyon bebek ve çocuğa bir veya daha fazla HBV aşısı uygulanmıştır uygulanmıştır. HBV aşısına bağlı olarak en sık gözlenen yan etkiler çocuklarda %3%3-9, 9 erişkinlerde %13%13-29 oranında görülen aşı yerinde ağrıdır ağrıdır.. Halsizlik, başağrısı, başağrısı, huzursuzluk gibi ılımlı sistemik yan etkiler çocuklarda %0 %0--20, erişkinlerde ise %11 %11--17 oranındadır oranındadır. Nadiren bulantı, bulantı kusma kusma, diyare diyare,, karın ağrısı, karaciğer enzim anormalliği, artralji, artralji, myalji, myalji, döküntü döküntü, kaşıntı, kaşıntı ürtiker olabilir olabilir. CDC ve FDA HBV aşısının ve diğer aşıların yan etkilerini kayıt sistemi ile (VAERS: Vaccine Adverse Event Reporting System) System) izlemekte HBV aşısı ile il anaflaksi fl k i arasındaki d ki ilişki ili ki incelendiğinde 1.1 milyon aşılıda bir vaka olarak b li l belirlenmiştir. i i Anaflaksi:: aşı yapıldıktan sonra ilk dört saat içinde Anaflaksi veya 4 saatten sonra (4(4-12 saat içinde) dermatolojik bulgular veya solunum sistemi ile ilgili semptomlar ortaya çıkar. HBV aşısı MS ilişkisi (1) Bazı yayınlarda multipl skleroz (MS) hastalığına yol açabildiği veya alevlenme nedeni olabileceği iddiaları ileri sürülmüştür. sürülmüştür Bu iddianın temel nedeni HBV polimeraz’ın insan myelin temel proteini ile moleküler benzerlik göstermesi nedeniyle otoimmun hasar (özellikle myelinle ilgili) oluşabileceği şeklindedir. şeklindedir HBV aşısı MS ilişkisi ili ki i (2) Ancak HBV aşısının santral sinir sistemi demyelinizasyonuna yol açtığı ve multipl skleroz oluşturduğu yada alevlendirdiğini bildiren bazı çalışmalar olmakla birlikte yapılan çok sayıda geniş kapsamlı toplum tabanlı epidemiyolojik çalışmalar HBV aşısının multipl skleroz gelişme riskini ya da alevlenmesini arttırmadığını ve arada bir nedensellik ilişkisi bulunmadığı düşündürmektedir.. Bu nedenle de bu konuda daha düşündürmektedir geniş kapsamlı çalışmalar yapılması gerektiği belirtilmektedir. Thiomersol (Thimerosal Thimerosal)) Thiomersol, aşılarda 1930 yılından beri koruyucu Thiomersol, olarak kullanılmaktadır. kullanılmaktadır Civa doğada metalik element, inorganik tuz ve organik bileşik (metil merküri,, etil merküri ve fenil merküri )olarak merküri bulunur. Thiomersol de %49.6 civa içerir ve metabolize olunca etil merküri ile thiosalisilat açığa çıkar. Gerek etil merküri gerekse metil merküri yüksek dozda toksik olup özellikle nörotoksisiteye yol açmaktadır. EPA the EPA: th Environmental E i t l Protection P t ti Agency A günde kg başına 0.1 mcg civa alımına izin vermektedir. Bu sınırlar FDA için 0.4 0 4 mcg mcg/kg/gün mcg/kg/gün, /kg/gün /kg/gün, ATSDR(Agency ATSDR( Agency for Toxic Substances and Di Disease R Registry Registry) i t ) iiçin i iise 00.33 mcg mcg/kg/gün /k / ü /kg/gün şeklindedir Aşı ile alınan civa miktarı çok düşük olmakla birlikte FDA önerisiyle son zamanlarda aşılardaki thiomersal kaldırılmıştır HBV Aşı Kontrendikasyonları Mayaya veya aşı komponentlerinden herhangi birine hipersensitivite durumlarında kontrendikedir. kontrendikedir. Teorik olarak bu durum söz konusudur ama maya alerjisi olduğu halde aşılanan kişilerde aşı sonrası alerjiye bağlı yan etki oluştuğunu gösteren bir kanıt yoktur. G b lik ya da Gebelik d emzirme i aşı için i i kontrendikasyon k t dik değildir. Gebeye HBV aşısı yapıldığında fetüste ek bi risk bir i k oluşmadığını l d ğ gösteren öt sınırlı l sayıda d çalışma l bulunmaktadır. Şu anda mevcut olan HBV aşıları canlı l virüs i ü içermediğinden i diği d ffetüs tü için i i risk ik oluşturmamaktadır. Aşılamaya bir firmanın aşısı ile başlanıp başka firmanın aşısıyla devam edilebilirmi ? Evet. Farklı firmaların aşılarının kullanımıyla immün yanıtta herhangi h h i bir bi farklılık f kl l k oluşmamaktadır l k d Eğer aşı kayıtları yazılı olarak mevcut değilse ekstra HBV aşısı ş yyapılması p zararlımıdır. Hayır. Eğer gerekliyse ekstra HBV aşısı yapılması zararlı değildir HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda uygulanabilirmi ? Evet. HBV aşısı diğer aşılarla aynı zamanda yapılırsa antikor yanıtı açısından etkileşim olmaz. Ancak aynı anda yapılan aşı uygulamalarında ayrı vücut bölgelerinden ve ayrı enjektörle uygulanmalıdır. HBsAg pozitif annenin doğumunu vaginal yolla veya sezaryenle yapması HBV geçişine etkilimidir ? İntrauterin geçiş oldukça az olup esas geçiş doğum sırasında d gerçekleşmektedir. kl kt di Doğumun D ğ vaginal i l ya da d sezeryan şeklinde gerçekleşmesinin bebeğe geçişe etkisine tki i ilişkin ili ki olarak l k fazla f l çalışma l yok, k bir bi çalışmada vaginal doğumun HBV geçişi riskini arttırdığı tt d ğ bildirilmiş. bildi il i Ancak A k bbulaşmada l d esas olarak l k HBeAg’nin pozitif olması ve HBV DNA’nın yüksek tit d pozitifliğinin titrede itifliği i (yüksek ( ük k düzeyde dü d replikasyon) replikasyon lik ) roll oynamakta Hepatit B taşıyıcısına aşı yapmanın yararı varmıdır ? Gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde yapılan pek çok çalışmada aşının yararı gösterilememiştir 5-10 yılda bir rapel gerekirmi ? B lli gruplar Belli l dışında d d tetkik kik ve rapell gerekmez k Sağlık çalışanına aşı öncesi /sonrası test yapalımmı ? Kişilerin (özellikle ülkemizde ve sağlık çalışanı ise) HBV ile karşılaşma durumunun önceden bilinmesi, aşılar bittikten 11--2 ayy sonrada antiHBs bakılması önerilir Eğer bu testte antiHBs <10mIU/l çıkarsa 1 doz aşı yapılır, 1 ay sonra tekrar antiHBs bakılır; yine negatif çıkarsa ikinci aşı serisi tamamlanır, yine negatifse ALT,HBsAg ALT, HBsAg bakılır. Aşılamaya başladıktan sonra aksama olursa aşı şemasına yenii baştan b b başlamak l k gerekir ki mii ? Hayır, aşılamaya yeni baştan başlamak gerekmez. -Eğer ilk dozdan sonra aksama olmuşsa ikinci doz mümkün olduğu ğ kadar ççabuk yapılmalıdır y p -İkinci dozla üçüncü doz arasında en azından 6 hafta olmalıdır -Şayet üçüncü doz aksatılmışsa doz mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır Gebeye aşı yapılabilirmi ? Aşıda virüs bulunmadığı için gerekli durumlarda yapılabilir (eşin HBsAg pozitif olması, aynı evde akut HBV olgusu) Ülke genelinde 19961996-2007 yılları arasında bildi il akut bildirilen k t HBV vakalarının k l yaş gruplarına göre dağılımı Ülke genelinde 19961996-2000 yılları arasında bildirilen akut HBV vakaları 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1996 1997 1998 1999 2000 0 yaş 11- 4 yaş 55-99 10 10-14 14 15-24 15 24 25 25-44 44 45-64 45 64 65 + yaş yaş yaş yaş yaş Ülke genelinde 20052005-2008 yılları arasında bildirilen akut HBV vakaları 3000 2500 2000 2005 1500 2006 1000 2007 500 2008 0 0 yaş 1‐4 yaş 5‐9 10‐14 15‐19 20‐29 30‐44 45‐64 65+ yaş yaş yaş yaş yaş yaş BUNDAN SONRA NE YAPALIM ? Bebek aşılamalarına aşı oranları hiç düşürmeden devam edilmeli Ad l Adolesanlar l /gençler / l aşılanmalı l l Evlenmek E l k üzere ü olan l genç erişkinlere HBsAg bakılıp negatif saptananlar aşılanmalı 73 Toplu olarak kolayca ulaşılabilecek genç bir k i olarak kesim l k erler l aşılanmalı l l ((hızlı aşılama ş ?)) DİKKATİNİZ D KK N Z İÇİN Ç N TEŞEKKÜR EDERİM
Benzer belgeler
HAV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA - Viral Hepatitle Savaşım
VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİ www.vhsd www. vhsd.org .org
Detaylı