Diyabetik Ayak Enfeksiyonlarının Klinik Sınıflandırması, Güliz Uyar

DİYABETİK AYAK
ENFEKSİYONLARININ KLİNİK
SINIFLANDIRMASI
D R . G Ü L İ Z U YA R G Ü L E Ç
A D N A N M E N D E R E S Ü N İ V E R S İ T E S İ T ı P FA K Ü LT E S İ
E N F E K S İ Y O N H . V E K L İ N İ K M İ K . A D - AY D I N
UDAİS – 2014
Giriş
 Diyabetin en sık ve ciddi komplikasyonlarından
birisi ayak ülserleri
 DM’lu hastaların % 15-25 ‘i ayak sorunu ile başvurur
 Bunların yaklaşık yarısında diyabetik ayak
infeksiyonu ve bu infeksiyonların %50 – 60’ında
osteomiyelit gelişir.
Giriş
 Kemik eksizyonu %27
 Her 1000 cerrahi girişimin 0.5-5’i amputasyon
Mobidite
Mortalite
Sınıflamalar
Amaç
 Etiyoloji değişken
 Patolojik değişiklikler farklı
 Metabolik özellikler farklı
 Ülserler homojen değil
Değerlendirme-1
 Deri/ ülser




Tanımlama
Boyut
Lokalizasyon
Sınıflama
 Deformite
 Eklem mobilitesi
 Kontraktürler
Değerlendirme-2
 İnfeksiyon




Gram boyama
Kültür
Radyoloji
Sintigrafi
 Etyoloji
 Mekanik
 Termal
 Kimyasal
Değerlendirme-3
 Vasküler




Nabız
Deri rengi
Deri ısısı
Doppler
Değerlendirme-4
 Nöropati



Duyu bozuklukları
Monofilaman
DTR
Diyabetik Ayak Sınıflaması
 Yara yerinin derinliği (parsiyel? , tam kat?)
 Ülserin boyutu
 Görünüm
 Lokalizasyonu
Takip planı
 İnfeksiyon var mı?
 Kemik tutulum var mı?
Araştırmalarda ortak
Dili konuşmak
Tedavi planı
Diyabetik Ayak Sınıflamaları
1975’de Shea
Dekübit ülseri
1990’da MeggitWagner sınıflaması
1976’da Meggit
sınıflaması
1998’de Teksas
Üniversitesi
Sınıflaması
1981’de Wagner
sınıflaması
1984’de Forrest ve
Gamborg -Nielson
sınıflaması
S(AD) SAD
sınıflaması 1999
PEDIS
sınıflaması
2004
DEPA 2004
DUSS 2004
MAID 2006
Knighton 1986
IDSA Sınıflaması
 Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, diyabetik
ayak infeksiyonları tanı ve tedavi rehberi
 İnfeksiyon: lokal şişlik ya da endurasyon, eritem,
lokal hassasiyet ya da ağrı, ısı artışı ve pürülan
akıntıdan en az iki tanesinin bulunması olarak
tanımlanmıştır.
İnfeksiyonun klinik belirtileri
IDSA
İnfeksiyon belirti ve bulguları yok
İnfekte değil
Yalnızca deri ve deri altı dokunun tutulduğu lokal
infeksiyon
Ülser etrafında eritem 0.5-2 cm
Deride inflamasyona neden olan diğer nedenler (travma,
tromboz, kırık vd.) dışlanmalı
Hafif
Sistemik inflamasyon bulguları olmadan, >2 cm. eritemle
Orta
lokal infeksiyon ya da deri-deri altı dokulardan daha derine
uzanan yapıların tutulumu (apse, osteomiyelit, septik
artrit, fasiit)
Lokal infeksiyonla birlikte SIRS belirtilerinin en az iki
tanesinin bulunması:
Ateş >38°C ya da <36°C
Kalp hızı >90 atım/dak.
Solunum sayısı >20/dak ya da PaCO2<32 mmHg
Beyaz küre sayısı >12000 ya da <4000 hücre/µL ya da
≥%10 band formasyonu
Ağır
PEDIS- Uluslararası Diyabetik Ayak Konsensusu
 Perfüzyon =Doku beslenmesi
 Extent/size=Yaygınlık/büyüklük
 Depth/tissue loss=Derinlik/doku kaybı
 Infection=İnfeksiyon
 Sensation=Duyu
PEDIS
Klinik bulgular
İnfeksiyon
şiddeti
PEDIS
Pürülan akıntı yok, inflamasyon yok
İnfekte değil
1
•≥2 inflamasyon bulgusu (eritem, pürülan akıntı,
ısı artışı, endürasyon)
•≤2 cm2 sellülit/eritem var
•İnfeksiyon deri ve yüzeyel dokuda var
•Sistemik bulgu yok
Hafif
2
•Metabolik olarak hasta stabil ve ≥1’i var
•>2 cm2 sellülit
•Lenfanjit, fasiit, derin doku apsesi
•Kas, tendon, kemik tutulumu
Orta
3
•Metabolik olarak stabil değil (Kan şekeri yüksek,
azotemi)
•Ateş, taşikardi, hipotansiyon, konfüzyon, kusma
•Lökositoz
Şiddetli
4
PEDIS 1
PEDIS 2
PEDIS 3
PEDIS 4
PEDİS
 Araştırma amaçlı oluşturulmuş, ucuz ve diyabet
ilişkili ayak komplikasyonlarını öngörü değeri
yüksek
 alt başlıklarının olması, çok ayrıntılı ve zaman alıcı
 IDSA- PEDIS ortak tabloda yer alabilir
Meggitt-Wagner Sınıflaması
 1976 Meggitt
 Wagner tarafından yaygınlaştırılmış
 1990 Meggitt-Wagner sınıflaması
Wagner Sınıflaması-0
 Ülser yok, fakat diyabetik ayak için yüksek risk vardır
 Nasır
 His kusuru
 Deformite
Wagner Sınıflaması-1
 Yüzeyel ülser
 Cilt altı yağ dokusuna penetrasyon yoktur
 Yüzeyel infeksiyon bulgusu, sellülit olabilir
 Yara bakımı ile kolay iyileşebilir
Wagner Sınıflaması-1
Wagner Sınıflaması-2
 Derin ülser
 Cilt altı yağ dokusu, tendon, eklem kapsülü etkilenmiştir
 Kemik tutulumu ve derin dokularda apse yoktur
Wagner Sınıflaması-2
Wagner Sınıflaması-3
 Derin ülser
 Kemik tutulumu vardır
 Nekrotizan fasiit, tendon kılıfı infeksiyonu ve apse de olaya
eşlik edebilir
Wagner Sınıflaması-3
Wagner Sınıflaması-4
 Lokal gangren bulgusu vardır
 Topuk, ayak ön kısmı, parmaklardan birinde olabilir
 Gangren dışındaki diğer bölümler kurtarılabilir
Wagner Sınıflaması-4
Wagner Sınıflaması-5
 Tüm ayağı tutan gangren vardır
 Ekstremite ampütasyonu gerekebilir
Wagner Sınıflaması-5
 Wagner sınıflaması basit, anlaşılır ve tedavi planında
yardımcı olabilir
 Ancak;
 İskemi ve infeksiyon bulgularını içermemektedir
 Hasta ile ilgili riskler bulunmaması dezavantajıdır (nöropati??)
Knighton Yara Skoru
 1986 ‘da
 Trombosit kökenli yara bakım ürünü çalışması
 15 değişkenli skorlama
 0-97 arası puan
Knighton Yara Skoru
 Genel Yara Parametreleri
 Eritem- Ödem- Pürülans- Fibrin- Bacakta ödem- Bacakta renk
değişikliği- Granülasyon
 Dolaşımın değerlendirilmesi
 Dorsalis pedis- Tibialis posterior
 Yara çapı (cm2)- Süre
 Tendona yayılım
 Kemiğe yayılım
 Derinlik (mm)- tünel (mm)
Knighton Yara Skoru
 Ayrıntılı, 15 değişken
 Dolaşım, Yara süresi, genişliği, derinliği +
 Nöropati ?
 Tek çalışmada kullanılmış
 Tüm kronik yaralar ?
Pecoraro ve Reiber
 1990 yılında
 Morfolojik ve anatomik kriterler
 10 puan üzerinden
Subjektif bulunmuş
İnfeksiyon ve iskemi ??
Klinik çalışma ??
Texas Üniversitesi (UT) Sınıflaması
 Lavery 1996
 İnfeksiyon, iskemi
 Ülser derinliği
 16 ayrı düzey
Teksas Üniversitesi Sınıflaması
EVRE
A
B
C
D
0
Preülser/postülser
Temiz
Enfekte
İskemik
Enfekte+İskemik
1
Yüzeyel ülser
Temiz
Enfekte
İskemik
Enfekte+İskemik
2
Derin ülser
(tendon ve kapsül
tutulumu)
Temiz
Enfekte
İskemik
Enfekte+İskemik
3
Kemik-eklem
tutulumu
Temiz
Enfekte
İskemik
Enfekte+İskemik
DERECE
Texas Üniversitesi Sınıflaması
 360 hastayı kapsayan bir çalışmada;
– İleri evrenin amputasyonla ilgisi gösterilmiş
 Meggitt- Wagner sınıflaması ile karşılaştırıldığında;
– Amputasyon açısından her iki sınıflama da başarılı
– Ancak UT iyileşme zamanını tahmin etmede
başarılı
 Teksas diyabetik ayak sınıflamasında infeksiyon ve
iskemi yer alması avantajıdır
 Ancak; hasta ile ilgili faktörlerin olmaması
dezavantajıdır. (Nöropati)
S(AD) SAD Sınıflaması
 1999, Macfarlene ve Jeffcoate
 Size (Area and Depth)= Boyut (alan/derinlik)
 Sepsis= Sepsis
 Arteriopathy= Arteriyopati
 Denervation= Denervasyon
S(AD) SAD Sınıflaması
Boyut
Sepsis
Arteriyopati
Denervasyon
(ayakta
nabız)
(İğne
batırma
testi)
Grade
Alan
Derinlik
0
Cilt
sağlam
Cilt sağlam
Yok
var
normal
1
<1 cm2
Yüzeyel
(cilt cilt altı)
Yüzeyel
azalmış
azalmış
2
1-3 cm2
Tendon,
Sellülit
periost, eklem
kapsülü
Her ikisinde
de yok
yok
3
>3 cm2
Kemik veya
eklem
Osteomiyelit Gangren var
Charcot
S(AD) SAD -3
S(AD) SAD Sınıflaması
 Klinik çalışmada yara iyileşmesi ve
amputasyonla ilgisi doğrulanmış
 Nöropati +
 Kriterler subjektif
 İnfeksiyon değerlendirmesi yeterli değil
SINBAD Skoru
 S(AD)SAD skorunun basitleştirilmesi
 Ince P et al. 2008
 En yaygın denenmiş skor
 Değişik etnik gruplarda çalışmaları var
SINBAD Skoru
SONUÇ
 Doğru sınıflama doğru değerlendirmeye dayanır!
 Sınıflandırma tedaviyi kolaylaştırmalı ve sonucu
öngörmelidir
SONUÇ
 Hasta grubu heterojen
 Çok sayıda sınıflama mevcut
 S(AD)SAD, PEDIS klinik sınıflama
 Multipl ülserlerde ??
 Standart tanım ??