İÇERİK Kortikal ve Trabeküler Kemik Kortikal ve Trabeküler Kemiğin

Transkript

OSTEOPOROZ VE DİĞER
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
Dr. Ümit dündar
2010-2011
Dersleri
Tıp Fakültesi Staj
2009-2010
İÇERİK
Tıp Fakültesi Staj Dersleri
Kortikal ve Trabeküler Kemik
Kemik fizyolojisi
Kemik kalitesi
Tanım ve sınıflama
Sekonder osteoporoz
Epidemiyoloji
Risk faktörleri
Klinik
Radyolojik tanı
Kemik Yoğunluk Ölçümü
Biyokimyasal tetkikler
İlaç tedavileri
İlaç dışı tedaviler
2009-2010
Kortikal Kemik
Vücuttaki kemiklerin %80’i
Kemik dönüşümünün %20’si
Trabeküler Kemik
Vücuttaki kemiklerin %20’si
Kemik dönüşümünün %80’i
2009-2010
Kortikal ve Trabeküler Kemiğin
Dağılımı
İskelet sisteminin önemli fonksiyonlan vardır;
eklem ve kaslara destek olur, hareket imkanı
sağlar, organlan ve sinir yapılarını korur
Kortikal kemik iskeletin % 80 ini teşkil
eder, trabeküler kemikten çok daha
yoğundur. Radius gibi uzun kemiklerde
oransal olarak daha çoktur. Trabeküler kemik
ise iskeletin % 20 sini teşkil eder ve mineral
değişiminin hızlı olduğu bölgelerdir
Torasik ve
%75 trabeküler
Lomber vertebra %25 kortikal
1/3 Radius
>95% kortikal
Femur boynu 25% trabeküler
75% kortikal
Ultradistal Radius
25% trabeküler
75% kortikal
Kalça intertrokanterik bölge
50% trabeküler
50% kortikal
2009-2010
KEMİK DÖNÜŞÜMÜ
KEMİK DOKUSU
Organik yapı %35
İnorganik yapı %65

(Osteokalsin, osteonektin, Lipotropin,
Proteoglikan, Glikozamin, Lipidler)
Tip I Kollajen
%95
Hidroksiapatit
kristalleri,
Ca, Na, P
HÜCRELER
Osteosit
Osteoklast
Parathormon
D vitamini
Kalsitonin
Östrojen
Testesteron
Tiroid hormonları
Glukokortikoidler
Büyüme hormonu
İnsülin
Sitokinler
YAPIM
YIKIM
Osteoblast
2009-2010
2009-2010
Parathormon düşük dozlarda kemiğin kollajen
sentezini arttırırken yüksek dozlarda sentezi
azaltır
Ekstraselüler sıvıdaki iyonize kalsiyumu
dengede tutar. Bu denge kemik rezorbsiyonu,
kalsiyumun böbreklerden geri emiliminin
artması ve D vitamini metabolizmasının
etkilenmesi ile olur
Aktif D vitamini (kalsitriol) Ca ve P un barsaktan
emilimini sağlar. Osteokalsin, osteonektin gibi
proteinlerin sentezinde rol oynayarak kemik
büyümesini ve formasyonunu sağlar.
Minerallerin diyetle alımı azaldığında kalsitriol
kemikten kalsiyum ve fosfatı rezorbe eder.
Kalsitonin doğrudan osteoklastlar üzerinde etkilidir.
Osteoklastların aktivitelerini inhibe ederek kemik
rezorbsiyonunu engeller, ancak kemik
formasyonunda etkileri yoktur
Östrojen eksikliği postmenopozal kemik
kaybında çok önemlidir.
Erkek cinsiyet hormonu eksikliği ile
karakterize Kleinfelter sendromunda gelişen
osteoporoz ise bu hormonun kemik
bütünlüğünde ki önemini ortaya koymaktadır.
Glikokortikoidler (GKKTD) tedavi dozlannda
kalsiyumun barsaktan absorbsiyonunu
azaltır, öncül hücrelerin osteoblasta
dönüşmesini ve osteoid formasyonunu önler.
Tiroid hormonu normal kemik gelişimi ve
sonradan da yeniden şekillenme için
gereklidir.
Seks hormonlanndan östrojenler ve
androjenlerin büyüme çağında iskeletin
gelişmesi, erişkin yaşlarda ise kemik kaybının
önlenmesinde rolleri vardır.
Büyüme hormonu ve insülinde doğrudan
kollajen sentezini uyarır.
OSTEOPOROZ
‘kemik dokusunda kayıp olan bir hastalık’
Fuller Albright (1941)
Kemik gücünde azalma ve kırık
riskinde artış ile karakterize
iskelet bozukluğu
Kemik Mineral
Yoğunluğu
(Kantitatif)
Kemik Kalitesi
(Kalitatif)
2009-2010
lk defa 1941’de Fuller Albright (patolog) tarafından
bugünkü anlayışa yakın bir tanım yapılarak;
kemikteki doku kaybı ile giden bir hastalık, “kemikte
çok az kemik” olarak tanımlanmıştır. Albright
hastalığın en sık postmenopozal kadınlarda
görülmesi nedeniyle bu durumun östrojen yetersizliği
ile ilişkili olabileceğini ortaya koymuştur.
Daha sonra değişik bakış açılarıyla; Düşük Kemik
Mineral Yoğunluğu – KMY (radyolojik tanım),
mikromimaride bozulma (histopatolojik tanım) ve
kırılganlıkta artış (klinik tanımlama) olarak
tanımlamalar yapılmıştır
Günümüzde osteoporoz “Kemik gücünde azalma
ve kırık riskinde artış ile karakterize iskelet
bozukluğu” olarak tanımlanabilir.
Bir başka deyişle kemik gücü kemiklerin kırıklara
karşı gelebilme gücünü belirleyen şu unsurların
tümünü kapsar: KMY, esneklik, mikromimari, kemik
döngüsü, trabeküler mikrohasarlar, kemik malzeme
yorgunluğu ve önceki geçirilmiş kırıklar.
Kemik gücünün iki önemli bileşeni a) Kantitif olarak
değerlendirilen Kemik Mineral Yoğunluğu b)
Kalitatif bir kavram olan Kemik Kalitesi’dir.
Osteoporozda kırık oluşumunu belirleyen
faktör kemik gücüdür.
Kemik gücü; KMY, kemik kalitesi,
trabeküllerin mikromimari yapısı, kemiğin
esnekliği-sertliği, kemik dönüşüm hızı, önceki
geçirilmiş kırıklar ve kemiğin geometrik yapısı
gibi karmaşık özelliklerce belirlenen bir
kavram olup şu an için bütün bu faktörleri
nicel olarak değerlendirebileceğimiz
yöntemler bulunmamaktadır
KEMİK GÜCÜ
Kemiklerin kırıklara karşı gelebilme gücünü
belirleyen unsurların tümü
Kemik Mineral Yoğunluğu
Esneklik
Kemik döngüsü
Kemik (malzeme) yorgunluğu
2009-2010
Mikromimari
Trabeküler mikrohasarlar
Kırıklar
Osteoporozun en korkulan komplikasyonu
kırıktır.
Osteoporotik kırıklar aynı zamanda düşük
enerjili kırıklar olarak da tanımlanır.
Burada kastedilen normalde kırık olması
beklenmeyen bir travma ile kırık gelişmesidir.
Kırıklar vertebralarda, kalçada, radyusta ve
diğer bölgelerde olabilir.
Ayakta yere basma seviyesinden düşme ile
oluşan kırıklar bu kapsamda sayılmaktadır
Osteoporoz Patofizyolojisi
Kişilerin yaşamları boyunca erişebilecekleri
en yüksek kemik yoğunluğu değeri “Zirve
Kemik Yoğunluğu”dur.
Zirve Kemik Yoğunluğu genetik faktörlerce
belirlenmektedir.
Erken
Menopozal
Kemik
Kaybı
Kalsiyum /
D Vitamini
eksikliği
Düşük Zirve
Kemik
Yoğunluğu
Kemik
Kütlesi /
Kemik
Kalitesi’nde
Azalma
Kemik
Mineral
Yoğunluğu
↓
Kemik
Kalitesind
e Bozulma
Diğer
Faktörler
2009-2010
Osteoporoz Patofizyolojisi
Erken
Menopozal
Kemik
Kaybı
Kalsiyum /
D Vitamini
eksikliği
Düşük Zirve
Kemik
Yoğunluğu
Kemik
Kütlesi /
Kemik
Kalitesi’nde
Azalma
En İyi Kemik Kimde Var?
Kemik
Mineral
Yoğunluğu
↓
Kemik
Kalitesind
e Bozulma
Diğer
Faktörler
2009-2010
2009-2010
Trabeküllerin Yapısal Rolü
16 X
1
Sertlik
Esneklik
Bell et al. Calcified Tissue Research 1: 75-86, 1967
2009-2010
2009-2010
Rezorbsiyon Çukurcukları ve
Mekanik Yüklenme
YETERSİZ ZİRVE KEMİK
YOĞUNLUĞUNUN NEDENLERİ
• Zirve kemik yoğunluğu genetik faktörlerce belirlenir
• Büyüme-gelişme döneminde yetersiz beslenme
(Özellikle Kalsiyum, D Vitamini, protein eksikliği)
• Yetersiz fizik aktivite
• Büyüme döneminde kemik birikimini olumsuz
etkileyen hastalıklar (Tirotoksikoz, Cushing vb.) ve
bazı ilaçlar (kortikosteroidler, anti konvulzanlar)
2010-2011
Kemik kaybı için ek risk
faktörleri
• Kronik Solunum Sistemi Has
• Anemi,
Hemoglobinopatiler
• Hipogonadism
• Glukokortikoid fazlalığı
• Alkol, sigara kullanımı
• Gastrointestinal
/hepatik hastalıklar
• Hiperparatiroidism
• Hiperkalsiuri
• Antikonvulzanlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Homosistüniri
İmmobilizasyon
Neoplastik hastalıklar
Osteogenezis Imperfekta
Renal yetmezlik
Romatoid Artrit
Sistemik mastoisitoz
Tirotoksikoz
Vitamin D eksikliği
2009-2010
Kas-İskelet Sis. ağrısı
Kemik kaybı
Osteoporoz
Osteomalazi
Kas zayıflığı
Sık düşme
Kırıklar
D Vitamini Eksikliği
• Diyet ile yetersiz alım
• Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalması
• Renal fonksiyonlarda azalma, dönüşüm
azalması
– 25(OH)D
1,25(OH)2D
• Endojen D vitamini sentezinde azalma
– Güneş ışınına maruz kalmada azalma
– Deride 7-dehidrokolesterol dönüşümünde azalma
2009-2010
Düşme için risk faktörleriDüşme sonucunda kırık
riski
Kas güçsüzlüğü
Medscape, 2005 http://www.medscape.com/viewarticle/504783-4
Denge bozukluğu
Görme bozuklukları
Benzodiazepin kullanımı
Genel sağlığın iyi olmaması
Holick M. South Med J, 2005
2009-2010
Osteoporotik kırıkların pekçoğu düşme sonucu
gelişir
D Vitamini Eksikliği
•
•
•
•
•
•
•
2009-2010
2009-2010
Korunmasız düşme
Yana düşme
İleri yaş
KMY↓
Kemik geometrisi
Yüksek kemik
dönüşümü
Diğer Metabolik Kemik
Hastalıkları
Matriks üretimi ile birlikte görülen patolojiler
Osteogenezis Imperfekta - Tip I Kollajen
Defekti
Kollajen
Osteogenezis Imperfekta (Tip I kollajen defekti)
Mukopolisakkaridoz
Osteoklast fonksiyon bozukluğu patolojileri
Kemiğin ana proteini kollajendir
•Proteinler COLIA1 ve COLIA2 genleriyle kodlanır
Mavi sklera
Osteopetrozis
Paget hastalığı
Minerilizasyon bozukluğu ile görülen patolojiler
Raşitizm ve osteomalazi
Hiperparatiroidizm
Renal osteodistrofi
2009-2010
Kırıklar
Mukopolisakkaridoz
Glikozaminoglikanların (eski adı
mukopolisakkaridler) yıkılımını sağlayan
lizozomal enzimlerin yokluğu yada
fonksiyon bozukluğu sonucunda gelişen bir
grup metabolik hastalık
Zamanla glikozaminoglikanlar hücrelerde,
kanda ve konnektif dokuda birikir, organ
yetmezliği, bedensel deformiteler, iskelet
displazisi ve mental retardasyona neden
olabilir.
Kollajeni kodlayan bölgelerde gelişen mutasyonlar
aşırı kemik kırılganlığına ve ciddi osteoporoza
eden olur
• “Cam kemik hastalığı”
• Osteogenezis imperfekta (OI)
2009-2010
Osteopetrozis – Mermer Kemik
Hastalığı
Albers-Schonberg
hastalığı
Kemik
yıkımında bozukluk
olması sonucunda aşırı
sert kemik oluşması. Osteoklast sayısı azalmış,
normal ya da artmış olabilir. Osteoklast sayısından
ziyade fonksiyon bozukluğu ön plandadır. Karbonik
anhidraz enzimi eksiktir.
Kırılganlıkta artış
Ekstramedüller hematopoisis
Hepatosplenomegali,
tekrarlayan enfeksiyon, anemi
Sinir basıları
Körlük, sağırlık, fasiyal paralizi
2009-2010
2009-2010
Osteomalazi
Paget Hastalığı
• Kemik mineralizasyonunda bozukluk sonucu kemikte
yumuşama olması (Çocuklarda raşitizm)
Nedenleri
• Genellikle 40 yaşından sonra görülen, bir ya da
daha çok kemikte fokal bozukluktur.
• Çoğu hastada, alkalen fosfataz yüksekliği ile ya
da x-ray grafilerde tesadüfen görülerek ile tanı
konulur.
• Sıklıkla hastaların yakınması yoktur. Bazen de;
kemik ağrısı iskelet deformitesi, işitme kaybı ve alt
ekstremitelerde kırıklar görülebilir.
2009-2010
• Yetersiz düzeyde güneş ışığına maruz kalma
• D vitamini ya da fosforun yetersiz alımı ya da metabolizma
bozukluğu
• Renal tubuler asidoz, kronik renal yetmezlik
• Hamilelikte malnutrüsyon
• Malabsorbsiyon sendromları, Çölyak hastalığı
• Tümör ile ilişkili osteomalazi
2009-2010
Osteomalazi
Klinik
Ağrı ve Hassasiyet: Bel,
uyluk, kol ve kaburgalar
Proksimal kas güçsüzlüğü
Ördekvari yürüyüş
Patolojik kırıklar
Biyokimyasal bulgular
Serum Ca ↓
İdrar Ca ↓
Serum fosfat ↓
(Renal osteodistrofi hariç)
Serum Alk. Fosfataz ↑
Radyolojik bulgular
Psödofraktür (Looser’s bölgeleri)
Protruzyo asetabuli
Kemik Sintigrasi bulguları
Teknesyum kemik sintigrafisinde
aktivite artışı
2009-2010
OSTEOPOROZDA TANI
YÖNTEMLERİ
• Risk Faktörlerinin tanınması
• Fizik Muayene
• Radyolojik görüntüleme
• Kemik Yoğunluk Ölçümleri
• Histopatolojik Görüntülemeler
(Mikro CT, Spektrofotometrik MRI vd.)
• Kemik biyopsisi
• Biyokimyasal tetkikler
• Özel tetkikler
2009-2010
2010-2011
Majör risk faktörleri
Minör risk faktörleri
• Yaş ≥ 65
• Romatoid artrit
• Vertebra çökme kırığı
• Hipertiroidi öyküsü
• 40 yaşından sonra basit travma ile
• Uzun süreli anti-konvülzan
geçirilen kırıklar
kullanımı
• Ailede osteoporotik kırık öyküsü
• 25 yaştaki kilodan % 10’luk bir
(Özellikle annede kalça kırığı)
kayıp olması
• En az 3 ay süreli sistemik
• Sigara içiciliği
glukokortikoid kullanımı
•
Aşırı
alkol alımı
• Malabsorbsiyon sendromu
• Aşırı kafein tüketimi
• Primer hiperparatiroidizm
• Besinlerle düşük kalsiyum alımı
• Düşmeye yatkınlık olması
• Radyografilerde
osteopenik • Uzun süreli heparin tedavisi
görünüm
• Hipogonadizm
Brown JP, CMAJ 2002
• Erken menapoz (45 yaşından
önce) En az bir majör ya da 2 minör kriteri taşıyan kişilerde
kemik yoğunluk ölçümü yapılması önerilmektedir.
2009-2010
KLİNİK BELİRTİLER
Ayşe Hanım
Fatma Hanım
Yaş
BMD
Men. Yaşı
Kırık öyküsü
Aile öyküsü
67
0.620
48
yok
yok
Colles
Annede kalça kırığı
Kırık Riski
2
8
2009-2010
67
0.620
48
• Sırt ağrısı
• Boy kısalması
• Spinal deformite
• Halsizlik, yorgunluk
OSTEPOROZ SİNSİ BİR HASTALIKTIR
2009-2010
Gizli vertebral kırıklar için testler
2009-2010
Hafif kırık
6 nokta prensibi ile ölçüm
2009-2010
Ciddi kırık
3
1
1
3
Başlangıç
2009-2010
10 Yıl
2009-2010
20 Yıl
Mevcut vertebra kırığı gelecekteki kırıklar için
KMY’dan bağımsız bir belirleyicidir.
Multi-Slice
Tomografi
Ross Ann Intern Med 1991; 114:919
2009-2010
2009-2010
MRI
T1
Kemik Sintigrafisi
DWI
T2
• Tüm iskelet taranabilir
•
(semptomlar atipik ise)
• Sakral dayanıksızlık
•
(insufficiency) kırıkları
• Akut / eski kırık ayrımı
2009-2010
Periferik Mikro CT
2009-2010
50
KEMİK YOĞUNLUK ÖLÇÜMÜ
• Osteoporoz
Tanısı
• Kırık riskini
tanıma
• İzlem ?
• Mikromimariyi değerlendirir
• Referans değerler henüz oluşmamıştır
• Rutin kullanıma girmemiştir.
2009-2010
Kemik Dansitometri
Hangi İskelet Bölgeleri Ölçülmeli?
• Her Hastada
– Omurga (L1-L4)
– Kalça
• Total proksimal
femur
• Femur boynu
• Trokanter
2009-2010
ÖLÇÜM BÖLGELERİ
AP Spine, kalça, ön kol
• Bazı Hastalarda
– Ön kol (% 33 radyus)
• Kalça ya da omurga
ölçümü
yapılamıyorsa
• Hiperparatiroidi
• Çok kilolu
Bu ölçülen bölgelerin içerisinde enhastalarda
düşük olanı kullanılır
2009-2010
2009-2010
T-Skore > -1.0
Normal
-2.5 < T-Skor <1.0
Osteopeni
T-Skor < -2.5
Osteoporoz
T-Skor
Osteopen
i Z-Skor
Osteoporo
z
Kavuncu V, ASBMR, 2006 Philadelphia
2009-2010
2009-2010
2008-2009
2008-2009
Rutin incelemeler
Özel incelemeler
Tam kan sayımı
Tiroid fonksiyon testleri
Biyokimya grubu (Kalsiyum,
Parathormon
fosfor, karaciğer enzimleri,
Testesteron
kreatin, elektrolitler)
Sedimantasyon
İdrar analizi (İdrar pH dahil)
İdrar kalsiyum atılımı (24
saatlik)
25-hidroksi D vitamini
konsantrasyonu
Deksametazon supresyon testi
Gaitada D-ksiloz testi, yağ
bakılımı
2008-2009
2009-2010
ProtrombinTıp
zamanı
Fakültesi Staj Dersleri
Kollajen Çaprazbağlar
Belirteçler
N-TELOPEPTIDE
BÖLGESİ
Rezobsiyon
osteoklastlar
C-TELOPEPTID
BÖLGESİ
HELIKAL BÖLGE
Formasyon
osteoblastlar
Kemik yıkım belirteçleri
• Piridinolin (Pyr)
• Deoksipiridinolin (dPyr)
• Tip 1 kollajen telopeptidler
o Aminoterminal (NTX)
o Karbositerminal (CTX)
Kemik yapım belirteçleri
• Kemik spes. alkalen fosf.
(BAP)
• Osteokalsin (OC)
• Tip 1 kollajen peptidler
Pyr
o Aminoterminal (PINP)
o Karboksitermina (PICP)
2009-2010
Osteoporoz Tedavisi - D
Vitamini
Dpd
Watts, N. B. Clin Chem 1999
2009-2010
2009-2010
Tıp
Tıp Fakültesi
Fakültesi Staj
Staj Dersleri
Dersleri
Günlük D Vitamini Alımı
Ya hep orada kal!
Ya hep tüket!
CTx
NTx
HEDEF
25(OH)D düzeyinin 75nmol/L
üzerine çıkarılmasıdır.
>1000 IU/gün alınması ile toplumun %
50’sinde bu hedefe ulaşılabilir.
Yetmiyorsa takviye
et!
2009-2010
D Vitamini nasıl verilmeli?
Bischoff-Ferrari HA, Am J Clin Nutr, 2006.
2009-2010
Osteoporoz Tedavisi
Antirezorbtif ajanlar
Kalsiyumun barsaklardan emilimi;
a)Aktif emilim (D vitamini aracılığıyla)
b)Pasif diffuzyon yöntemi ile olur
o Hormon Replasman Tedavisi (Östrojen)
o SERM (Selektif Östrojen Reseptör
Modülatörü)
o Raloksifen
Kalça kırıkları, ya da non-vertebral kırıkların
önlenmesinde kalsiyumun tek başına alınması
yeterli olmaz. D vitamini kombinasyonu ile
alınması gerekir.
Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nut,
o Bifosfanatlar
o Alendronat
o Risedronat
o Ibandronat
o Zoledronik asit
o Kalsitonin
Formasyon yapanlar
o Teriparatid (PTH)
o Testosteron
Çift yönlü etki yapan
ilaçlar
o Stronsiyum Ranelat
2007.
2009-2010
2009-2010
Osteoporoz Tedavisi
Osteoporoz Tedavisi
Hormon Replasman Tedavisi
o Östrojen: Postmenopozal dönemde , vazomotor
semptomlar baskın ise, 4 yıl süre ile
o Testosteron: Hipogonad erkeklerde
Raloksifen
o Evista 60 mg/günmlarda
o Vertebral kırıkların önlenmesi ve tedavisi, özellikle göğüs
kanser riski yüksek olanlarda
Kalsitonin
2009-2010
Osteoporoz Tedavisi
o Fosavance tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar
için
o Risedronat 35 mg:
o Actonel tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar için
o Ibandronat
o Bonviva 150 mg / ayda bir: vertebral kırıklar için
o Forsteo 20 mg /gün IM: 18 ay
o Vertebra ve vertebra dışı kırıkların tedavisinde
Stronsiyum ranelat
o Protelos 2 gr/gün eff granule
o Vertebra, vertebra dışı kırık ve kalça kırığı
2009-2010
o Aclasta 5 mg/ yılda bir serum içinde IV: Kalça, vertebra, vert. dışı
kırık. için
2009-2010
DİĞER TEDAVİLER
Teriparatid (1-34)
TEDAVİ AMAÇLARI
2009-2010
o Alendronat 70 mg + D vitamini 2800IU:
o Zoledronik asit
o Miacalcic 200 IU nazal spray: Akut vertebral kırık ve
ağrılı durumlarda
o Vertebral kırıkları önlemede endike
Kırıkları önleme
Deformiteleri azaltma
Ağrıyı azaltma
Yüksek yaşam kalitesi
Bifosfonatlar
Yaşama yıllar katmak mı?
Yıllara yaşam katmak mı?
• Yük bindirici egzersizler
• Denge ve güçlendirme egzersizleri
• Düşmeyi engelleyici uygulamalar
• Yardımcı cihazlar, ortez
• Hasta eğitimi
2009-2010

İÇERİK Kortikal ve Trabeküler Kemik Kortikal ve Trabeküler Kemiğin

Transkript

Benzer belgeler

Dr.Nurettin Lüleci CV

OBESİTE: ÇOCUKLUK DÖNEMİNDEKİ KIRIK RİSKİ FAKTÖRÜ