Diyabetik Ayak Yaraları Cerrahi Tedavi Yaklaşımı, Selçuk Baktıroğlu

DİYABETİK AYAK YARALARI
CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMI
Prof. Dr. Selçuk BAKTIROĞLU
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi A.D.
Periferik Damar Cerrahisi Ünitesi
Diyabetik ayakta,yara iyileşmesini sağlayabilmek ve
bacağı kurtarmak için;
-Periferik arter hastalığının teşhisi ve uygun şekilde tedavisi
-Agresif debridman
-Acil,agresif infeksiyon kontrolü
-Yükten-Basıdan kurtarma (Off-loading )
….yapılmalıdır.
Yarayı,temiz, infeksiyondan arındırılmış,iyi kanlanan bir duruma
getirdikten sonra….,
Rekonstrüksiyon
2
Diyabetik Ayak İnfeksiyonu
Diyabetik Ayak Yarası
Rekonstrüksiyon
3
CERRAHİ
Diyabetik ayak cerrahisinde hem acil,hem elektif girişimlerin
ana amacı, hastayı yaşam kalitesi artmış olarak tekrar
yürüyebilir duruma getirmektir.
Acil cerrahi girişimler,lokal ve sistemik infeksiyonun kontrolü
amacı ile yapılır (Debridman).
Elektif cerrahi ise asıl olarak,ayağın rekonstrüksiyonu,ayak
deformitelerinin düzeltilmesi ve eklem stabilitesinin
sağlanabilmesi için yapılır.
Caravaggi C. Et al ; The Management of the Infected Diabetic Foot
Current Diabetes Reviews, 2013, 9, 7-24
4
Diyabetik ayak yaralarının oluşmasında başlıca iki
faktör rol oynar
Nöropati ve iskemi
Nöropati ve/veya iskemi zemininde oluşan
travmalar ve yaralanmaların sekonder
olarak enfekte olmaları;
“diyabetik ayak infeksiyonu”na
yol açar.
Diyabetik ayak yaraları klinikte genellikle ya
“nöropatik” veya “nöroiskemik” nedenlere
bağlı olarak karşımıza çıkar.
Tek başına “iskemik” nedenli yaralar nadir
görülür.
• Nöropati; motor, sensoriyel ve otonom sinir
sistemlerini
etkileyerek
“distal
simetrik
polinöropati” ye neden olur.
• Motor
nöropatinin
neden
olduğu
şekil
bozuklukları (pençe ayak, çekiç parmak vs.) ve
buna bağlı yüksek bası alan bölgeler ve buralarda
oluşan nasırlar,
• Sensoriyel nöropatiye bağlı olarak ağrı
duyusunun azalması veya kaybolması,
• Otonom nöropatinin neden olduğu aşırı kuruluk
ve çatlaklar
yaralanmalara zemin hazırlar.
Nöropatik yaralar (ülserler):
• Diyabetik hastalarda ayak yaralarının açılmasında en
önemli ve en sık karşılaşılan neden nöropatidir.
• Nöropati nedeni ile kendiliğinden yara açılmaz.
• Koruyucu ağrı hissinin kaybolması ile ekstrinsik
(ayakkabı vurması,ayakkabı içinde yabancı cisim, kaynar
su – soba – kalorifer gibi nedenlere bağlı yanıklar,
farkına varılmayan travmalar vs.) veya intrinsik
(periferik damar hastalığı, ayak deformiteleri, nasırlar,
boynuzsu tırnaklar vs.) faktörlerin birleşmesi travmalara
neden olarak ülser-yaralara yol açar*.
*Cavanagh PR, Ulbrecht JS: What the practising clinician should know about foot biomechanics
In. The foot in diabetes Eds. Boulton AJM, Cavanagh PR, Rayman G Wiley 2006 68-92
• Edmonds ve ark.’nın * 1986’da yaptıkları bir çalışmada
diyabetik ayak yarası olan hastaların %87’sinde nöropati
(%62 sadece nöropati, %25 nöroiskemi) tespit edilmiştir.
Kumar ve ark.’nın** 1994’de yayınladıkları bir araştırmada ise
ayak yarası olan diyabetik hastaların %85’inde nöropati
(%40 sadece nöropati, %45 nöroiskemi) bulunmuştur.
klinik uygulamada hastaların
tamamında nöropati bulunduğu varsayılarak
buna göre önlemler alınmalı ve tedavi buna
göre planlanmalıdır.
• Bu
nedenle
*Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Thomas EM, Cotton LT, Watkins PJ Improved survival of the
diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med 60: 763-771 1986
** Kumar S, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJS, Tsigos C, Young RJ, Boulton AJM The prevalence of
foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabet Med 11:
480-484 1994
Charcot Ayağı
Nöropatik ayakta görülen en önemli komplikasyonlardan biri nöroosteoartropati (Charcot artropatisi, Charcot osteoartropatisi, Charcot
ayağı vs.)dir.
Kanlanma-damarlanma-iskemi sorunu olmayan, periferik somatik ve
otonom nöropatisi olan hastalarda gelişir.
Genellikle hastalar tarafından algılanmayan veya hatırlanmayan ufak
travmalar sonucu eklem ve kemiklerde destrüksiyon başlar.
Somatik nöropati tekrarlayan travmaların algılanamamasına neden
olurken, otonom nöropati mikrovasküler kompartmanda arterio-venöz
şantların açılmasına ve periferik kan akımında artışa neden olur.
Sonuçta normalde yumuşak dokular içinde sert kemikler olması
gerekirken, sert dokular içinde yumuşak kemikler oluşur ve ayak
arkusları çöker. Ayak şekli ileri derecede bozularak beşik ayak (rocker
bottom deformitesi) şeklini alır.
Charcot Ayağı
Direkt radyografi ayağın genel durumu, kemikler
hakkında çoğu zaman yeterli bilgiyi verir. Özel
durumlarda MR veya sintigrafik tetkikler yapılabilir.
Nöropati Tedavisi Ve
Komplikasyonların Önlenmesi
• Diyabetin kontrolü (insülin!)
• Alpha-lipoic acid (thioctacide)
• Nemlendirici krem ve losyonlarla kuruluk giderilmeli,
• Çatlakların kapanması için gerekli önlemler alınmalı,
• Yün-naylon çorapların giyilmesi engellenerek pamuklu
merserize çoraplar giydirilmelidir.
• Hastalar ağrı duyularının azaldığı veya olmadığı
konusunda örnekler vererek eğitilmeli ve ayak kalıpları
alınarak bası noktalarını giderecek özel ayakkabılar
giydirilmelidir.
Yara üzerindeki basının çeşitli yöntemlerle
kaldırılması gerekir (off-loading)
İskemi
• Diyabetik ayak lezyonlarına neden olan periferik arter hastalığı
“ateroskleroz” dur.
• Ateroskleroz diyabetik hastalarda daha erken yaşta başlar, daha
hızlı seyreder, daha saldırgandır ve yaygın olarak birden daha
fazla arter segmentini tutar.
• Diyabetiklerde özellikle popliteal arter distalindeki trifurkasyon
arterleri belirgin şekilde fazla tutulur.
• Ayak bileği ve distalindeki arterlerde ise diyabetikler ve nondiyabetikler arasında tıkayıcı damar hastalığı görülme sıklığı farklı
değildir, hatta diyabetiklerde bu bölgede arterler daha iyi ve
geniştir*.
*LoGerfo FW, Coffman JD : Current concepts.Vascular and microvascular disease of the foot in
diabetes. Implications for foot care. N Eng J Med 311:1615-1619 1984
Mikrosirkülasyon:
• Diyabetik ayak yaralarının
sorunların yeri tartışmalıdır.
etyolojisinde
mikrovasküler
• Kapiller oklüzyon görülmese de, yapısal değişimler (bazal
membran kalınlaşması), travma ve başka uyaranlara karşı
vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon yanıtlarında azalma
görülür.
• Mikrovasküler disfonksiyonun ayak yaralarının oluşmasında
etyolojik bir rol oynamadığı, ama yara iyileşmesinin
gecikmesindeki rolünün reddedilemeyeceği düşünülmektedir.
Krishnan STM,Rayman G: Microcirculation and diabetic foot In. The foot in diabetes Eds. Boulton AJM, Cavanagh PR,
Rayman G Wiley 2006 41-50
Parving HH, Viberti GC, et al. :Hemodynamic factors in the genesis of diabetic microangiopathy. Metabolism Sep 32;
943-949 1983
Rayman G, Malik RA,et al. : Microvascular response to tissue injury and capillary ultrastructure in the foot skin of type I
diabetic patients. Clin Sci (Colch) 89; 467-474 1995
Jorneskog G, Brismar K,Fagrell B: Pronounced skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad
metabolic control. Diabetologia 41: 410-415 1998
Diyabetik Küçük Damar Hastalığı
• Periferik arter hastalığı (PAH),
ülserlerin açılmasına neden olmaz.
tek
başına
• Çoğu zaman başka risk faktörlerinin de birlikte olduğu ufak
yada büyük bir travma sonucu yara açılır.
• Travma ve muhtemel lokal infeksiyon varlığında kan ihtiyacı
artar. Artan kan ihtiyacının periferik arter hastalığı nedeni ile
karşılanamaması, yaraların oluşmasına ve kapanmayıp
ilerlemesine sebep olur.
• Diyabetik hastalarda tromboza eğilim de artmıştır.
•
Diyabetik
hastalarda
iskemiye
bağlı
klodikasyo intermittens, istirahat ağrısı gibi
şikayetler nöropati nedeni ile azalmıştır.
• Bu nedenle hastalar geç müracaat ederler ve
teşhis ve tedavileri de gecikir.
• Genellikle kapanmayan,
başvururlar*.
infekte
yaralarla
• Diyabetik ayak yarası ile karşılaşıldığında ilk
yapılacak işlem arter hastalığı olup
olmadığının araştırılmasıdır. Fizik muayene ile
bu kolayca anlaşılır.
American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 26: 33333341, 2003
Teşhis
•
•
•
•
KLİNİK MUAYENE
DSA (Altın standart)
MRA
Doppler
• Tıkanmanın lokalizasyonuna bağlı olarak femoral, popliteal, distal
nabızlar alınamayabilir.
– Dorsalis pedis nabzının, dolaşımı normal insanların %8’inde olmadığını
hatırlamak gerekir.
– Diyabetik hastalarda tipik olarak distal nabızlar (trifurkasyon arterleri
tutulduğu için) alınamaz.
• Şüpheli durumlarda el Doppleri ile nabızlar dinlenir ve basınç
ölçümleri yapılır.
• Ayak bileğinde ölçülen basıncın, kol basıncına bölünmesi ile ayak
bileği – kol indeksi (ABI, ankle – brachial index) elde edilir.
– Normal kişilerde bu index 0,95-1,20 arasındadır.
– Bunun dışındaki değerler her hasta için özel olarak değerlendirilmeli ve
karar verilmelidir.
• Diyabetik hastalarda medial kalsinosis
nedeni ile ayak bileği basıncı, arter
hastalığına rağmen yanıltıcı olarak
yüksek çıkabilir.
PAH’a bağlı ülserler genellikle parmaklar, bası
noktaları, tıbia kenarı, kemik çıkıntıları üzerinde,
uçlarda ve travmaya açık bölgelerde oluşur.
Genellikle iyi sınırlanmış, zımba ile delinmiş gibi
tabanı genellikle kuru ve nekrotiktir.
Parlak atrofik cilt, kılların kaybı, tırnakların
kalınlaşması ve soğuk, soluk ekstremite
(elevasyonla solukluk,sarkıtmakla kızarıklık)
Buerger Belirtisi
Buerger belirtisi (dependency rubor)
Ayakta ödem olabilir.
• Ülser, iskeminin derecesine bağlı olmak üzere topikal
tedavilerle iyileşme gösterebilir.
• Farmakolojik metodlar arasında bölgeye oksijenli kan akımı
artırmaya yönelik droglar veya trombolitik tedavi yapılabilir.
• Tedavide primer yaklaşım revaskülarizasyondur.
• PAH varlığı
gerektirmez.
mutlaka
revaskülarizasyon
yapılmasını
• Bu nedenle hasta klinik olarak çok iyi değerlendirilmeli ve
ancak bir revaskülarizasyon yapılması gerekli ise (tedaviye
rağmen kapanmayan yaralar, istirahat ağrısı) anjiografi
yapılmalıdır.
REVASKÜLARİZASYON
-Anjiografik girişimler: PTA, Stent
-Cerrahi girişimler: By-pass, Endarterektomi
-Hibrid girişimler
• İskemik yaralarda revaskülarizasyon gerekli olsada yara
iyileşmesi ve kapanması için çoğu zaman yeterli değildir.
• Ayağa yeterli kan gelse de mevcut diğer risk faktörleri
devam etmektedir.
• Debridman, drenaj, infeksiyonla mücadele, yara bakımı,
bası azaltıcı yöntemler ve gerekirse ortopedik ve plastik
cerrahi girişimler ve multidisipliner yaklaşımlarla yara
kapatılmaya çalışılmalıdır.
İnfeksiyon:
• Diyabetik hastalarda her türlü infeksiyon hastalıklarına
eğilim artmıştır.
• Ayak infeksiyonları diğer tüm diyabet komplikasyonları
içinde en sık başvuru ve en uzun süre hastanede yatma
nedenidir *.
• Nontravmatik majör ekstremite amputasyonlarının %5070’inin sebebi diyabetik ayak infeksiyonlarıdır. Diyabetik
ayak infeksiyonu genellikle yaraların sebebi değil sonucu
olarak ortaya çıkar.
Boyko EJ, Lipsky PA Infection and diabetes mellitus. In: Harris MI (ed) Diabetes in America, 2nd edn. NIH
Publication No 95-1468. National Institutes of Health, Bethesda, pp 485-499. 1995
• Ciltteki aşırı kuruluğa bağlı çatlaklardan, sert nasırlar
veya boynuzsu tırnakların basısına bağlı yaralardan
veya diğer travmalar sonucu oluşan yaralardan giren
mikroplar,önce süperfisiyel, giderek yumuşak doku
infeksiyonları, yaygın selülitler ve önlem alınmazsa
osteomyelitlere kadar ilerler.
• Yeni
oluşmuş
yaralarda
genellikle
tek
tip
mikroorganizmalar (en sık staph. aureus) görülürken
kronik, nüks yaralarda polimikrobial ve dirençli suşlar
görülür.
• Ölü, gangrenli ve çok kirli dokular temizlenmeli, debride edilmelidir.
• Abse boşlukları derhal boşaltılmalı, pürülan materyel tamamen drene
edilmelidir.
• Antibiyoterapi, genel durum bozukluğunu düzeltecek destek tedavileri
MULTİDİSİPLİNER yaklaşımla planlanmalıdır.
Metatarslar düzeyinden ayağın sagittal kesisi : No;1-5 metatars kemikleri, A:santral
plantar kompartman, B:derin interossöz kompartman, C:lateral plantar kompartman,
D:medial plantar kompartman
34
Kompartman sendromu
sağdaki ayak:Geniş,seri debridmanlar,VAC uygulamaları,punch grefle kapama
35
Kompartman sendromu
geniş debridman,drenaj
36
Kompartman sendromu
37
Sabrınız için teşekkürler….