Ortopedik Rehabilitasyon – 9

FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon
Diz Artroplastisi
emin ulaş erdem
TANIM
• Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı dindirmek, stabilizasyonu ve
hareket genişliğini sağlamak amacıyla eklemin yeniden
yapılandırılmasıdır
• Artroplasti, hastalıklı ve fonksiyonlarını kaybetmiş bir eklemin cerrahi
yolla yeniden şekillendirilmesi veya oluşturulmasıyla tekrar iş
görebilir hale getirilmesidir.
• Bir anlamda biyolojik problemlere mekanik çözümdür.
• Artroplastide hastalıklı eklem dokuları eksize edilmekte, plastik ve
metal materyaller ile ekleme replasman yapılmaktadır.
• Modern anlamda artroplasti, 1960 yılında John Charnley’in
total kalça replasmanında femur başı için çelik, asetabuler
komponent olarak yüksek dansiteli polietilen ve bu
komponentleri kemiğe fikse etmek için de polimetil akrilat
kullanması ile başlamıştır.
• Günümüze kadar implant dizaynı, kullanılan materyal ve
fiksasyon tekniğinde bazı değişikliklerle birlikte, Charnley’in
temel prensipleri değerini korumuştur.
• Günümüzde artroplasti materyali olarak kullanılan en
mükemmel metaller kobalt-krom ve titanyumalüminyumvanadium karışımlarıdır.
• Ağırlık taşıyan yüzeylerde genellikle çok dayanıklı olduğu için
kobalt-krom karışımları kullanılırken, kalça implantları,
kemiğe yakın esnekliğe sahip titanyumdan yapılmaktadır
• Plastik yuvalar için ultra yüksek molekül ağırlıklı polietilen, fiksasyon
için de polimetilakrilat kullanılmaktadır.
• Son yıllarda, daha iyi stabilite elde etmek için porlu metaller
kullanılmakta, porların içine doğru büyüyen kemik nedeniyle
mükemmel bir biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır.
• Sementli protezlerde sistemdeki zayıf nokta, sement ile kemiğin sınır
tabakası olup, aseptik protez gevşemesi riski mevcuttur.
• Biyolojik fiksasyon ile bunun önemli miktarda önüne geçilmiştir
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ
• Bu amaçla yapılan artroplasti cerrahi tipleri şu şekildedir:
• 1) Rezeksiyon artroplastisi:
• Hastalıklı eklem yüzü yada yüzleri çıkarılır.
• Sarsak eklem pozisyonunda bırakılır.
• Örneğin, Keller ameliyatında Halluks Valgus yada Halluks Rigidusta
birinci falanksın proksimali çıkarılır.
• 2) İnterpozisyon artroplastisi:
• Rezeksiyonla birlikte eklem yüzleri arasına yumuşak bir doku getirilir.
• Örneğin El bileği kemiklerinden lunatumun avasküler nekrozunda
hastalıklı kemik çıkarılır ve yerine palmaris longus tendonu yumak
yapılıp yerleştirilir.
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ
• 3) Parsiyel endoprotez artroplastisi:
• Eklemin bir tarafı vücut içerisinde sürekli kalacak şekilde, eklem
anatomi ve biyomekaniğine uygun malzemelerden yapılmış
endoprotezle değiştirilir.
• Örneğin yaşlı hastaların Kalça kırıklarında femur üst ucunda kırılan
kısım çıkarılır.
• Bunun yerine Femurun medullasına çimento ile veya çimentosuz
protez kısmı yerleştirilir.
• Aynen femur başı büyüklüğündeki sferik kısmı kalça eklemine redükte
edilir.
• Böylece yeni oluşturulan eklem üstte kemik asetabulum altta protezli
femur başı arasında iş görmeye devam eder.
ARTROPLASTİ ŞEKİLLERİ
• 4) Total endoprotez artroplastisi:
• Hastalıklı deforme olmuş eklemin her iki tarafı da değiştirilir.
• Örneğin Kalça eklemi artrozlarında femur başı çıkarılır.
• Asetabulum tarafı derinleştirilir ve buraya asetabuler parça
yerleştirilir.
• Daha sonra femura femoral parça takılır.
• Femur protez başı asetabuler yuva içine redükte edilir ve Total
endoprotezli eklem meydana getirilmiş olur.
• Bu şekilde total endoprotezler en çok Kalça ve diz ekleminde
uygulanmaktadır.
• Ancak Omuz, dirsek, ayak bileği ve elde de total protezler
yapılmaktadır.
• Ayrıca son yıllarda intervertebral disk protezleri uygulanmaya
başlamıştır.
DİZ EKLEMİ
• Diz eklemi, insan vücudunun en büyük ve bir hayli kompleks ardışık
hareketler dizisini içeren kondiler tipte bir eklemidir.
• Kondiler tip eklemlerde esas hareketin yanında ikinci bir eksen
etrafında limitli olarak ikinci bir hareket de mümkündür.
• Bu nedenle diz eklemi hem transfer eksenli menteşe hem de
longitudinal eksenli trokoid eklem özelliği taşır.
• Transfer eksen etrafında 0-140° fleksiyonekstansiyon şeklinde ana
hareketin yanı sıra, 5-10° hiperekstansiyon hareketine ve 30°
fleksiyondan sonra 5-25° rotasyon hareketlerine de izin verir.
• Dizde fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon sırasında biyomekanik
yönden üç farklı hareket gözlenir.
• 1-Yuvarlanma: Bu hareket bir tekerleğin zemin üzerindeki
yuvarlanma hareketine benzer.
• Tibia platosu ile femur kondili üzerindeki eşit uzaklıktaki
noktaların temasını içeren hareket şeklidir.
• 2-Kayma: Tibia üzerindeki sabit bir noktanın femur
üzerindeki her zaman değişen noktalarla temas ettiği hareket
şeklidir.
• 3-Vida yuvası: Bir vidanın yuvasındaki dönme hareketine
benzeyen bu hareket ilk 15° fleksiyon hareketi sırasında
meydana gelir.
• Dize bu hareket kabiliyetini kazandıran anatomik yapı ise
lateral kondilin medial kondile göre transfer planda daha
geniş olması ve medial kondilin lateral kondile göre daha
aşağıda yer almasıdır
DİZ EKLEMİ
• Diz fleksiyondan ekstansiyona gelirken son 15-20° sinde tibia
eksternal rotasyona gelerek vidalama şeklinde bir hareketle tam
ekstansiyon sırasında dizin kilitlenmesi sağlanır.
• Eğer ayak yerle temas halinde ise bu rotasyonel hareket femurun
internal rotasyonu ile gerçekleştirilir.
• Hiçbir diz protezi bugüne kadar bu hareketi başaramamıştır.
• Bu nedenle protezde istenmeyen bazı yük ve kuvvetler ortaya çıkarak
aşınmaya neden olurlar.
• Eğer dize sabit menteşe tipi protez uygulanacak olursa bu kez stres
direkt olarak kemiğe yansır.
• Sonuç olarak gevşeme kaçınılmazdır.
• Bu nedenle günümüzde bütün protezler bir miktar rotasyona izin
verecek şekilde dizayn edilmiştir.
Hemiartroplasti: Eklemin sadece bir parçası değiştirilir.
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• A. Preoperatif Değerlendirme
1.Genel durumun değerlendirilmesi :
• Vital bulgular stabil olmalıdır
• Eklem patolojisi başka bir hastalığa bağlı olarak
gelişmişse esas hastalık kontrol altında olmalıdır.
tutulmalıdır
• Steroid tedavisi altındaki hastalara gerekirse ameliyat
esnasında ek doz steroid verilmelidir
2-Kas iskelet sistemi değerlendirilmesi
•
Bütün büyük eklemlerin eklem hareket açıklığı
(EHA) değerleri
•
Çeşitli kas gruplarının kuvveti
•
Egzersiz toleransı değerlendirilir
•
Hastanın operasyondan sonraki dönemde
kullanabileceği yürüteç, koltuk değneği, baston gibi
mekanik yardımcı cihazlar ve denge problemi olup
olmayacağı önceden belirlenir
3-Hasta ve çevresinin eğitimi
• Hastaya yapılacak cerrahi işlemin amacı
• Ameliyattan neler beklendiği
• Ameliyat sonrası uygulanacak rehabilitasyonun önemi
iyice anlatılmalıdır
• Rehabilitasyon çalışması bir ekip işidir
• Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
uzmanı, Fizyoterapist, İş uğraşı terapisti, Psikolog veya
Psikiyatrist, Hemşire, Protez-ortez teknisyeni ve Sosyal
hizmet uzmanı yer almalıdır
B. Postoperatif değerlendirme
Bu dönemde:
• Vital fonksiyonlar
• Yara enfeksiyonu
• Sistemik komplikasyonlar
• Dislokasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir
• Uluslararası Diz Artroplastisi Sınıflandırma Sistemi
1-Tek Kompartmanlı (Uni-compartmental)
• İzole Patello-Femoral
• Femoral-Tibial
2-Çift Kompartmanlı (Bi-compartmental)
• Arka Çapraz Bağı Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan
• Arka Çapraz Bağı Kesen
3-Üç kompartmanlı (Tricompartmental)
• Arka Çapraz Bağı Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan
• Ön ve Arka Çapraz Bağ Kesen
Unikompartmantal diz protezi
• Bugün ABD’inde diz artroplastilerinin ancak %10’u
unikompartmentaldir
• RA gibi tüm kompartmanları tutan hastalıklarda uygun
bir seçim değildir
• Yaş sınırı konusunda da anlaşma yoktur. En iyi sonuçlar
60 yaş üstünde unikompartmental osteoartroz’lularda
ve osteonekroz’lulardadır
• Tibial osteotominin başarısı lateral kompartman
OA’unda medial kadar iyi olmadığından 60 yaş altı
lokalize lateral kompartman osteoartrozlarında bu tür
artroplasti uygulanabilir
Bikompartmantal Artroplasti
• Tibia ve femurda medial ve lateral kompartmanlarda
karşılıklı yüzeyler değiştirilir
• Patellofemoral ekleme dokunulmaz
• Bu eksikliğe ilaveten bikompartmantal implantlarda
mekanik gevşemenin sık görülmesi bu yaklaşımın hemen
hemen terkedilmesine neden olmuştur
Trikompartmantal Artroplasti
• Patellofemoral eklem de değiştirilir.
• Protezin mekanik sınırlamasına göre 3’e ayrılır
1.Unconstrained Protez : Eklem stabilitesini sağlayan büyük
oranda yumuşak dokudur. Bu nedenle yumuşak doku
dengelerinin iyi olması ve anatomik düzgünlük gerekmektedir
2.Semiconstrained Protez: Yumuşak doku dengeleri ve anatomik
düzgünlük açısından daha deneyimsiz cerrahlar daha
‘constrained’ tasarımları seçerler
3. Constrained Protez : Dize posterior, varus- valgus ve
rotasyonel stabilite sağlar. Bu protez fleksiyon- ekstansiyona izin
verir , ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonları kısıtlar
• Constrained Protezlerde implant, implant-sement ve
kemik- sement yüzeylerindeki stres oldukça yüksektir.
Bu da gevşeme, kırılma veya aşırı aşınmaya yol açar ve
protezin kullanımını kısıtlar
• Özellikle
1) İnstabilite ve deformitesi fazla olan hastalarda
2) Semiconstrained protezler ile düzeltme sağlamayacak olgularda
3) Belirgin kemik kaybı olan, instabilite ve deformiteli revizyon artroplastilerinde bu
tip protezler kullanılır
Diz protez komponentlerinin fiksasyonu için
farklı metodlar uygulanmaktadır
1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri:
• Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile
yapılmaktadır
• Polimetil metakrilat sıvı halde uygulanan ve doğal
koşullarda 5-15 dakika içinde sertleşen bir maddedir
• Çimentolu protezler uzun yaşam beklentisi olmayan,
daha çok yaşlı ve sedanter hastalarda
uygulanmaktadır
2.Çimentosuz (sementsiz) Diz Protezleri:
• Yüzeyi 100-400 mikron çapında porlar içeren metalik
protezler kullanılarak, kemiğin bu porlardan içeri doğru
büyümesi ile biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır
• Bu tip protezler daha çok genç ve aktif bir yaşam süren
hastalar için endikedir
3.Hibrid protezler
Total Diz Artroplastileri Endikasyonları
•Osteoartrit
•Romatoid artrit
•Osteokondromatozis
•Pigmente villonodüler sinovit
•Sistemik Lupus Eritematozus
•Gut
Osteoartrit
Cerrahi öncesi gonartrozlu hastanın diz grafileri
Cerrahi sonrası gonartrozlu hastanın diz grafileri
• Kesin kontrendikasyonlar:
• Yaygın sepsis veya sistemik enfeksiyon
• Cerrahi uygulanacak bölgede aktif enfeksiyon
• Stabil ve ağrısız bir artrodez
• Nöropatik artropati
• Ekstansör mekanizmanın ileri derecede bozukluğu
• Rölatif kontrendikasyonlar:
• Ciddi osteoporoz
• Bozuk fiziksel durum
• Belirgin periferik damar hastalığı
Total Diz Artroplasti Komplikasyonları
• Enfeksiyon (% 2)
• Derin ven trombozu (profilaksi almayanda % 84)
• Akciğer embolisi (% 0.5-% 3)
• Damar-sinir zedelenmesi (% 0.05)
• Kan kaybı, protez çevresinde fraktürler (% 0.6-%1.6)
• Yağ embolisi (% 3)
• Yara iyileşmesinin gecikmesi
• Ekstansör mekanizma sorunları
• Artrofibrozis
• Artroplasti komponentlerinin yırtılması
• Polietilen aşınması
• Osteoliz
Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun
amaçları
• İmmobilizasyon sonrası gelişebilecek derin ven
trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi gibi
komplikasyonları önlemek
• Fonksiyonel bir eklem hareket açıklığı sağlamak
• Diz eklemi stabilitesini sağlayan diz çevresi kaslarını
güçlendirmek
• Hastanın bağımsız olmasını sağlayarak yaşam kalitesini
yükseltmek
Total Diz Artroplastisi Sonrası Rehabilitasyon
• Operasyon sonrasında:
•Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda
immobilize edilir ve bir kompresyon bandajı
ile sarılır
•Ağrı ve kanamayı azaltmak amacıyla lokal
soğuk uygulama yapılabilir
•Ameliyat sonrası ilk günden itibaren eklem
hareket açıklığı egzersizlerine başlanır
Diz için sürekli pasif hareket cihazı
• Rehabilitasyon planlanmasında önemli nokta
uygulanan protezin cinsidir
• Çimentolu protezlerde yürüteç (walker) ile
postoperatif birinci günden itibaren tolere edilebildiği
oranda yük vermeye izin verilebilir
• Çimentosuz ve hibrit protezlerde tam yük vermeye
genellikle 6. haftadan sonra başlanır
Operasyon sonrasında, hastanın hospitalizasyon dönemi
içinde bazı hedeflere ulaşılmalıdır
a. Operasyondan sonraki birinci haftanın sonunda 90° aktif
diz fleksiyonu sağlanmalıdır. Eğer bu açı aktif olarak
gerçekleştirilemiyorsa, en azından pasif 90° fleksiyon açıklığına
ulaşılması hedeflenir
b. 0° ekstansiyonu korumak, önceden mevcut ekstansiyon
limitasyonu mevcut ise 0° ekstansiyon açısını sağlamak
c.Güçlendirici egzersizler ile kuadriseps kontrolü
d.Yürüteç veya koltuk değnekleri ile emniyetli bir
ambulasyon gerçekleştirmek
e.İmmobilizasyon komplikasyonlarını önlemek için en kısa
sürede hastanın mobilizasyonunu sağlamak
İlk 4 gün (mümkünse postoperatif 1. günden
başlayarak):
• İzometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve düz bacak
kaldırma)
• Ayak bileği pompalama egzersizleri
• Cerrahın önerdiği, protezin ve hastanın özelliklerine
göre belirlenen ayak ucunu yere basma oranında
yürüteç ile ambulasyon
• Transferler (yataktan iskemleye ve tersi)
• Sürekli pasif hareket cihazı ile eklem hareket açıklığı
egzersizleri:
0° ekstansiyon ile ilk üç günde en fazla 40° fleksiyon
Hasta tolere edebildiği oranda günde 5-10° fleksiyon
artışı yapılmalıdır
3-14. Gün:
• Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu
• Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok ise)
3-6. Hafta:
• Önceki egzersizlerin sürdürülmesi
• İlk haftada basmalarına izin verilen hastalarda mini-squat/wall slide gibi
hafif kapalı kinetik zincir egzersizleri
• Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)
wall slide
Patellar mobilizasyon
6. Haftadan sonra:
• Önceki egzersizlerin sürdürülmesi
• Yürüteç veya çift koltuk değneği ile tolere edilebilen
ağırlıkla basma
• Basma derecesinin tam ağırlığa kadar progresyonu
• Takip eden haftalarda yardımcı cihazsız yürüme
eğitimi, çeşitli nedenlerden dolayı bu mümkün
olamıyorsa tek bastonla yürüme
• Kapalı kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu
• Egzersiz bisikleti (özellikle obezite, kardiyovasküler, ek
kas iskelet sorunu olmayan hastalarda)