Metin Ercan

EGJ Tümörlerinde Cerrahi
Rezeksiyonun Genişliğine Lenf
Nodu Disseksiyonu
Metin Ercan
Sakarya Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Cerrahisi ve
Cerrahi Onkoloji BD
EGJ Tümörlerinde Topografik Sınıflamalar
•
EGJ tümörlerinin insidansı tüm dünyada hızla artmaktadır. Bu tümörler
mediasten ve abdomen arasındaki sınır boyunca gelişen ve her iki
kaviteyede metastaz yapabilen tümörlerdir.
•
Batı ülkelerinde EGJ tümörlerinin primer histolojik yapısı adenokarsinomdur,
bu nedenle Siewert sınıflaması kabul görmektedir.
•
Japonyada ise EGJ tümörleri histolojik tipten bağımsız olarak EGJ 'ın 2 cm
üstünde ve altındaki tümörleri tanımlamak için kullanılır.
EGJ Tümörlerinde Orjin Problemi
AJCC kardia veya özefagogastrik bileşkeden kaynaklanan tümörleri distal
özofagus tümörleri ile uyumlu hale getirecek bir evreleme sistemine ihtiyaç
duyuyordu.
AJCC’nin 7.baskısının ana hedeflerinden biri EGJ bölge tanımını yaparak
tümörün anatomik lokalizasyonu ile ilgili potansiyel belirsizliği ortadan
kaldırmaktı.
AJCC Foregut Task Force , mide ve özefagus
kanserinin evreleme sistemlerini birbiri ile uyumlu hale getirmek
için Esophageal Staging Group of the Thoracic Task Force ile çalıştı.
AJCC Gastrik Kanser Evreleme Sisteminde EGJ
Tümörü
•
Ancak, özofagus kanseri için optimize olan evreleme sistemi ve evreleme
grupları distal gastrik kanserler için yeterince iyi bir sonuç vermedi. Bunun
üzerine özefagogastrik bileşke kanserleri (midenin 5 cm proximalinden
kaynaklanan özefagogastrik bileşkeyi geçen tümör) için özefageal kanser
evreleme sistemini kullanılması konusunda bir fikirbirliğine varıldı.
•
Özofagogastrik bileşke kaynaklı tümörler veya özofagogastrik bileşkenin 5
cm altından kaynaklanıp özofagogastrik bileşkeyi geçen tümörler özofagus
karsinomu için düzenlenen TNM sistemi ile evrelendirilir.
JC (2010) Özefagogastrik Bölgenin Tanımlanması
(EGJ)
UICC / TNM 7. sayısında önerilen evreleme sistemine temelde
uyumlu olmakla birlikte, EGJ tümörlerin yeni UICC / TNM tanımını
kesin olarak reddetti. Japonya Özofagus Derneği tarafından
önerilen EGJ alanın tanımı kabul ettiler, yani EGJ 2 cm altına ve 2
cm yukarısına uzanan bölge.
Subkardia adenokarsinomalarını(Siewert tip 3)
UICC / TNM 7. sayısında olduğu gibi özefagus kanseri olarak değil,
gastrik kanser olarak dikkate alarak evreleme ve sınıflama yapılması
gerektiğine inanmaktalar.
Siewert Sınıflamasına göre EGJ Tümörlerinde
Cerrahi Yaklaşım
• Tip I karsinomada radikal transtorasik en blok özefajektomi sonrası
mide tüp haline getirip intratorasik özefagogastrostomi yapılır.
• Tip II veya III karsinomalarda transhiatal olarak distal özefagusu
içine alan extended bir gastrektomi yapılır ve sonrasında alt
mediastende Roux en Y özefagojejunostomi yapılır. Ancak bazı
lokal ileri tipII karsinomalarda R0 rezeksiyon elde etmek için
özefajektomi ve sonrasında gastrik pull up yapmak gerekebilir.
•
Hölscher AH, Fetzner UK.Modern diagnostics and stage-oriented surgery:
therapy of adenocarcinoma of the esophagogastric junction Chirurg 2012
EGJ tümörlerinde LND
• EGJ tümörlerinin prognozu lenf nodu tutulumunu genişliği ile
yakından ilişkilidir.
• EGJ tümörleri ister adenokarsinom isterse de skuamöz hücreli
karsinom olsun mediastinal, perigastrik ve abdominal para-aortik
lenf nodlarına metastaz yapma potansiyeline sahiptir.
Swiert Tip I EGJ Tümörlerde LND
• Özellikle Tip I tümörler torasik, servikal ve abdominal lenf nodlarına
metastaz yapabilir. Bu nedenle Akiyama ve ark.ları özefagus
tümörlerinde posteriör mediastinum, süperiör gastrik bölge ve
çölyak bölgenin çıkarılmasını önermektedir.
Swiert II EGJ Tümörlerde LND
•
Swiert II tümörlerde lenfatik akım direkt olarak abdomene doğrudur. Bir çok
hastada perikardial ve küçük kurvatur lenf nodlarında metastaz mevcuttur.
(1,2,3 ve 7 nolu lenf nodları).
•
Diğer perigatrik nodlarda (4sa,4sb,4d,5,6) metastaz insidansı oldukça
düşüktür.
•
Swiert tip II hastalarda abdominal para-aortik metastazlar (16 a2) olguların
yaklaşık %15’inde gözlenir. Bu tip tümörlerde en sık nodal rekkürens alanı
para-aortik bölgedir.
•
Alt mediastinal lenf nodlarına da yüksek oranda metastaz olur bu nedenle
bu bölgeninin de disseksiyonu gerekir
Swiert II EGJ Tümörlerde LND
Siewert II ve III tümörlerde orta ve üst mediastinal lenf nodlarında
tutulumu nadirdir.Bu nedenle torakotomi yoluyla torasik üst ve orta
torasik lenf nodu disseksiyonu yapmak gereksizdir.
En sık rekkürensler hematojen yolla karaciğer ve akciğere ve
takiben para-aortik lenf nodlarına olur.
Siewert I ve II tümörlerde peritoneal rekkürens nadirdir. Peritoneal
rekkürens sıklıkla tip III tümörlerde görülür.
Yamashita H, Seto Y. Optimal surgical approach for esophagogastric junction
carcinoma.Nihon Geka Gakkai Zasshi.2015
•
Retrospektif çalışmalara göre, nodal metastazlar en sıklıkla perikardial
nodlar (no. 1 ve no. 2), küçük kurvatur (no. 3) ve sol gastrik arter boyunca
olmaktadır (no. 7). Bunları alt mediastinal paraözefagial nod (no. 110) ve
suprapankreatik nodlar (no. 8a, 9, 11p) izlemektedir.
•
Distal mide nodları nadiren tutulmaktadır. Bu nedenle proflaktik
lenfadenektomi için total gastrektomi yapmanın haklılılığı tartışılır.
•
Subgroup analiz Siewert type II karsinomada ne sağ torakotomi yoluyla
özefajektominin ne de sol toroko-abdominal genişletilmiş total
gastrektominin transhiatal prosedürden daha fazla bir sağkalım sunmadığını
göstermektedir.
Matsuda T, Kurokawa Y,Yoshikava T. Clinicopathological Characteristics and
Prognostic Factors of Patients with Siewert Type II Esophagogastric Junction
Carcinoma: A Retrospective Multicenter Study. World J Surg.2016
•
Radikal cerrahi yapılan Siewert type II EGJ’li 400 hasta
•
5 yıllık sağkalım %58.4
•
Alt mediastinal lenf nodu metastaz insidansı %17.7
•
Para-aortik lenf nodu metastaz insidansı %16.1
•
En sık rekkürens alanları para-aortik lenf nodları (%9.8) ve alt mediastinal
lenf nodları(%5.8)
•
Akciğerde rekkürens peritoneal rekkürensten daha yaygın
•
Sonuç: Siewert type II tümörlerde para-aortik ve alt mediastinal lenf
nodu metastazı ve rekkürensi nispeten sık görülmektedir. Postoperatif
takipte hastalar akciğer rekkürensi yönünden yakın takip edilmelidir.
Kurukawa Y, Hiki N, Yashikawa T. Mediastinal lymph node metastasis and recurrence
in adenocarcinoma of the esophagogastric junction.Surgery 2015.
•
pT2-T4 Siewert tip II toplam 315 hastaya R0 ve R1 rezeksiyon yapılmış.
•
Overall metastaz ve rekkürens oranları üst, orta ve alt mediasten lenf
nodlarında sırasıyla %4, %7 ve %11.
•
Özefagogastrik bileşkeden >3 cm olan tümörlerde üst ve orta, >2 cm olan
tümörlerde alt mediastinal lenf nodu tutulum oranları daha yüksek.
•
Özefagogastrik bileşkeden >3 cm olan tümörlerde transtorasik bir
yaklaşımla mediastinal lenf nodu diseksiyonun terapötik bir fayda
sağlayabilir.
Transhiatal mı? Transtorasik yaklaşım mı?
• EGJ tümörlerinde optimal mediastinal ve abdominal LND diseksiyon
genişliği tartışmalıdır. EGJ tümörlerinde mediastinal LND tutulumu
%7-40 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle mediastinal LND
gerekli görülmektedir. Ancak torasik yaklaşımla mediastinal LND’nu
morbiditeyi artırabilir ve belirgin bir şekilde yaşam kalitesini düşürür.
Gastroözefagial Junction Tümörlerinde
Transtorasik ve Transhiatal Yaklaşımların
Potansiyel Avantaj ve Dezavantajları
Potansiyel
Avantajları
Transtorasik
Potansiyel
Dezavantajları
Daha ayrıntılı lenf nodu Daha fazla perioperatif
disseksiyonu
morbidite
Daha iyi çevresel
marjin
Anastomoz kaçağı
ciddi problem
Daha az anastomoz
kaçağı
Operasyon süresi uzun
Daha az anastomoz
darlığı
Kan kaybı daha fazla
Daha iyi onkolojik
sonuçlar(?)
Uzun ventilasyon,
yoğun bakım ve
hastanede kalış
sürelerinde uzama
Daha pahalı
Kötü kısa dönem
yaşam kalitesi
Transhiatal
Daha az pulmoner
morbidite
Daha sık rekküren sinir
yaralanması
Kısa ameliyat süresi
Yetetersiz lenf nodu
Sasako. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for
gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. The Lancet
Oncology. Ağustos 2006
Randomize faz III çalışmada kardia(Siewert II) ve subkardia (Siewert III) tümörü
nedeniyle sol torako-abdominal yaklaşım ve abdominal transhiatal yaklaşım yapılan
hastaların sonuçları karşılaştırılmış.
1995-2003, 167 hasta çalışmaya alınmış.
TH (n=82) ve LTA (n=85)
5 yıllık sağkalım oranı TH grupta % 52.3 ve LTA grubunda %37.9
LTA grubunda 3 hasta hastanede kaybedilmiş. TH grupta hastanede kaybedilen hasta
yok. Morbidite LTA grubunda TH grubuna göre çok daha kötü.
Sonuç: Sol torako-abdominal yaklaşım transhiatal yaklaşıma göre sağkalım avantajı
sağlamamakta ve önemli ölçüde morbidite artışına yolaçamaktadır. Bu tip tümörlerin
tedavisinde LTA’nın uygulanması haklı olmayabilir.
Sasako. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal
approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled
trial. The Lancet Oncology. Ağustos 2006
• Siewert tip II tümörlerde transtorasik yaklaşımın sağkalıma faydası
yoktur ve yüksek bir morbiditeye sahiptir.
• Siewert tip III tümörlerde transhiatal yaklaşım transtrokal yaklaşıma
göre daha iyi sağkalım sağlamaktadır.
Omloo JM. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection
for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized
clinical trial. Ann Surg 2007
OBJECTIVE: To determine whether extended transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus
improves long-term survival.
BACKGROUND:A randomized trial was performed to compare surgical techniques. Complete 5-year survival data are now
available.
METHODS:A total of 220 patients with adenocarcinoma of the distal esophagus (type I) or gastric cardia involving the distal
esophagus (type II) were randomly assigned to limited transhiatal esophagectomy or to extended transthoracic esophagectomy
with en bloc lymphadenectomy. A total of 95 patients underwent transhiatal esophagectomy and 110 patients underwent
transthoracic esophagectomy.
RESULTS: After transhiatal and transthoracic resection, 5-year survival was 34% and 36%, respectively (P = 0.71, per protocol
analysis). In a subgroup analysis, based on the location of the primary tumor according to the resection specimen, no overall
survival benefit for either surgical approach was seen in 115 patients with a type II tumor (P = 0.81). In 90 patients with a type I
tumor, a survival benefit of 14% was seen with the transthoracic approach (51% vs. 37%, P = 0.33). There was evidence that
the treatment effect differed depending on the number of positive lymph nodes in the resection specimen (test for interaction P
= 0.06). In patients (n = 55) without positive nodes locoregional disease-free survival after transhiatal esophagectomy was
comparable to that after transthoracic esophagectomy (86% and 89%, respectively). The same was true for patients (n = 46)
with more than 8 positive nodes (0% in both groups). Patients (n = 104) with 1 to 8 positive lymph nodes in the resection
specimen showed a 5-year locoregional disease-free survival advantage if operated via the transthoracic route (23% vs. 64%,
P = 0.02).
CONCLUSION:There is no significant overall survival benefit for either approach. However, compared with limited transhiatal
resection extended transthoracic esophagectomy for type I esophageal adenocarcinoma shows an ongoing trend towards
better 5-year survival. Moreover, patients with a limited number of positive lymph nodes in the resection specimen seem to
benefit from an extended transthoracic esophagectomy.
Omloo JM. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal
resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of
a randomized clinical trial. Ann Surg 2007
• Siewert I tümörlerde sağ torakotomi ile mediastinal disseksiyon
gereklidir ancak Tip II tümörlerde gereksizdir.
Proximal gastrectomy through a transhiatal approach may be the optimal
surgical strategy for esophagogastric carcinoma. Mediastinal lymph
node dissection through a thoracic approach seems unnecessary,
particularly when the tumor center is located below the esophagogastric
junction. To confirm the necessity of para-aortic nodal dissection, further
studies are required.
Ming-Tian Wei, Transthoracic vs transhiatal surgery for cancer of the
esophagogastric junction: A meta-analysis World J Gastroenterol 2014
Mine S, Kurokawa Y, Takeuchi H,. Distribution of involved abdominal lymph nodes is
correlated with the distance from the esophagogastric junction to the distal end of
the tumor in Siewert type II tumors. Eur J Surg Oncol 2015
•
Japonya’da 7 enstitütüde toplam pT2-4 288 hasta R0 rezeksiyonla tedavi
edilmiş.
•
Mide büyük kurvatur ve antrumda nodal tutulum insindası, EGJ dan ≤30 mm
olan tümörlerde oldukça düşük (%2.2), buna karşın EGJ dan >50 mm
tümörlerde yüksek (%20) ve 30-50 mm arasında olanlarda orta düzeyde
(%8)
•
Sonuç: When the distance from the EGJ to the distal end of the tumor is ≤
30 mm for Siewert II AEG, esophagectomy or proximal gastrectomy is
sufficient from the point of view of abdominal lymphadenectomy. However, a
total gastrectomy should be considered for abdominal lymphadenectomy
when this distance is > 50 mm
Mine S. Proximal margin length with transhiatal gastrectomy for Siewert type II and III
adenocarcinomas of the oesophagogastric junction. Br J Surg 2013
Abstract
BACKGROUND:
A gross proximal oesophageal margin greater than 5 cm is considered to be necessary for curative surgery of
adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. This study investigated whether a shorter proximal margin
might suffice in the context of total gastrectomy for Siewert type II and III tumours.
METHODS:
The gross proximal margin was measured on stretched specimens just after resection. Relationships between
gross proximal margin lengths and clinicopathological features were investigated in patients with Siewert type II
and III adenocarcinoma of the oesophagogastric junction treated by R0-1 surgical resection. For survival analyses,
only patients who had undergone R0 resection for pathological (p) T2-4N0-3M0 tumour via a transhiatal approach
were evaluated.
RESULTS:
Of the 140 patients, 120 had a total gastrectomy. Two patients (1·4 per cent) had histologically positive proximal
margins and another two (1·4 per cent) developed anastomotic recurrence. Of 100 patients with pT2-4N0-3M0
tumours who underwent gastrectomy via a transhiatal approach, those with gross proximal margins larger than 20
mm appeared to have better survival than those with shorter margins (P = 0·027). Multivariable analysis
demonstrated that a gross proximal margin of 20 mm or less was an independent prognostic factor (hazard ratio
(HR) 3·56, 95 per cent confidence interval 1·39 to 9·14; P = 0·008), as was pathological node status (HR 1·76, 1·08
to 2·86; P = 0·024).
CONCLUSION:
•
Gross proximal margin lengths of more than 20 mm in resected specimens seem
satisfactory for patients with type II and III adenocarcinoma of the
oesophagogastric junction treated by transhiatal gastrectomy
Sonuç
• Siewert tip 1 tümörlerde transtorasik en blok özefajektomi ile birlikte
iki saha lenf nodu disseksiyonu seçkin bir prosedür olarak
görülmektedir. Pulmoner fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
transhiatal özefajektomi önerilmektedir.
• Siewert tip 3 tümörlerde D2 LND ile birlikte extended total
gastrektomi yapılması önerilmektedir.
• Siewert tip 2 tümörlerde batılı yazarlar D2 LND ile birlikte extended
total gastrektomi yapılmasını önerirken bazı Japonlar yazarlar D2
LND ile birlikte proximal gastrektomi ve transhiatal distal
özefajektomi yapılması önermektedir.
Teşekkürler