VENÖZ İSKEMİLER

VENÖZ İSKEMİLER
YİNE BEN
„ Serebral
venöz iskemi (tromboz) arterial
tromboembolik olaylara göre nadir görülen
(yıllık insidens 7/1.000.000) ciddi nörolojik
bir patolojidir
„ Zamanında tanı ve yeterli medikal! tedavi
ile geri dönüşümlü olması ;oluşturduğu
klinik tablolar ve neden olan faktörlerin
çeşitlilik göstermesi nedeni ile tanıda
görüntüleme önemli rol oynar
Asım bekar
40 yaşında komatöz kadın hasta
03.2005
CPP
6.hafta kontrol MR
/ İNÜS TROMBOZU
VENÖZ İSKEMİ =S
VENÖZ İSKEMİ = VENÖZ HİPERTANSİYON
Fizyopatoloji
„ Serebral
venler ve sinüslerde valv sistemi
bulunmaz
„ Parankimal değişiklikler sitotoksik yada
vazojenik ödeme bağlı olabilir;hemoraji
görülebilir
„ Altta yatan asıl mekanizma artmış venöz
basınçtır.Kollateral venöz drenaj yetersiz
ise (özellikle kortikal venöz trombozda)
parankimal hasar gelişir
„ Arterial akımın devamı ile venöz basınç
daha da artar ve hücre ölümü gerçekleşir
PV
K
V
EV
•PV
VENÖZ İSKEMİ
„ Akut
venöz hipertansiyon
Venüler oklüzyon
„ Akut Pial veya ependimer venöz oklüzyon
„ Akut Dural sinüs oklüzyonu
„
„ Kronik
venöz hipertansiyon
VENÖZ İSKEMİ
„ Erişkin
„ Çocuk
„ Yeni
doğan
„ Tanı
koymada;
„ Normal venöz anatomi ve varyantlarının
„ Radyolojik bulguların (trombüs ,
rekanalizsyon, kanama, diffüzyonperfüzyon değişiklikleri)
„ Eşlik
edebilecek (idiopatik intrakranial
hipertansiyon gibi) durumların ve hatalı
tanıya yol açabilecek yanıltıcı görüntülerin
bilinmesi önemlidir
Hastanın geliş kliniği
„ Trombüsün
lokalizasyonuna,
yaygınlığına,olayın gelişim hızına ve
kolleteral sirkülasyonun yeterliliğine
bağlıdır
„ En sık nörolojik semptom
başağrısıdır(%75-95)
„ Başağrısına eşlik eden bulantı-kusma,fokal
nörolojik defisit(daha çok parenkimal
bulguları olanlarda),nöbet görülebilir
RADYOLOJİK BULGULAR
„ TROMBUS
„ PARANKİMAL
LOKAL
„ GENEL
„
BULGULAR
RADYOLOJİK BULGULAR
„ TROMBUS
SİNÜS
„ PİAL VEYA EPENDİMER VEN
„
„ PARANKİMAL
„
BULGULAR
LOKAL
Ödem (VAZOJENİK VE SİTOTOKSİK)
„ Kanama
„ SAK
„
„
GENEL
Trombüs
„ Kontrastsız
BT görüntülerde Klasik bulgu
hiperdens trombüs imajının oklüde sinüs
içerisinde görülmesi
„ Trombüs parlaklığının değişkenliği
duyarlılığı azaltır
„ Hiperatenuasyon sinüs trombozlarının
%25’inde görülür
„ Artmış parlaklık dehidratasyon ve komşu
subaraknoid ve subdural kanamalarda
görülebilir
Venöz Trombozda Anatomik Dağılım
„ Hastaların
yaklaşık % 90’ında birden fazla
lokalizasyonda (özellikle komşu transvers
ve sigmoid sinüslerde)
„ Kortikal venöz tutulum %6 oranında
„
„
„
„
„
„
MRda sinüs trombozu saptanan hastaların
%15’inde trombüs kronik evrededir
İnkomplet rekanalizasyon gelişmiş trombozda
tanıda sıkıntı mevcuttur.
Hem T1 hem T2de izointens yada hiperintens
izlenir
Sinyal intensitesi çok yavaş hareket eden
oksijene kan ile benzer olabilir
Kontrastlı MRda ven içerisinde kontrast
parlaması trombüs içi kollateral kanallardaki
yavaş akımına bağlıdır
MR görüntülerde ven içerisinde kontrast
parlaması venin açık olduğunu göstermez.
Subakut tromboz
Kronik başağrısı olan 69 y erkek hasta
Kontrastlı MRda yavaş akımla karışabilecek
kontrast parlaması
Koronal TOF MR venografi,oblik MIP görüntüsü
İzole Kortikal Venöz Tromboz
„ Diğerlerine
göre nadir
„ 20’den az vaka bildirilmiş
„ Hastaların çoğunda altta yatan
koagülasyon bozukluğu yada inflamatuar
barsak hastalığı gibi kronik enflamatuar
durumlar sözkonusu
VENÖZ HİPERTANSİYON?
RADYOLOJİK BULGULAR
„ TROMBUS
„ PARANKİMAL
„
BULGULAR
LOKAL
Ödem (VAZOJENİK VE/veya SİTOTOKSİK)
„ Kanama
„ SAK
„
„
GENEL
Parankimal Bulgular
„ Serebral
venöz trombozlu hastaların
%57’sinde fokal bulgular izlenir
„ MR’da BT’ye oranla daha iyi görüntülenir
%8
„ Fokal ödem BT’de
MR’da %25
„ %42’sinde sinyal değişikliği olmadan
parenkimal şişlik görünümü (intrasinüs
basınç artışına bağlı)
„ Sulkus silikliği ve ventiküllerin genişliğinde
azalma görülebilir
„ Diffüzyon
ağırlıklı MR incelemeler
parenkimal değişikliklerin ayrıntılı
sınıflandırılmasına yardımcıdır
Vazojenik ödem
Artmış ADC değeri
Sitotoksik ödem
Azalmış ADc değeri
„ Hemoraji her iki tip ödemde de izlenebilir
„ Venöz oklüzyona bağlı parenkimal
değişikliklerde VENÖZ ENFARKT tabirinden
kaçınmak gerekli
„ Parankimal değişiklikler drenaj alanı ile
örtüşmeyebilir
Diffüzyon Değişiklikleri
„ Serebral
venöz trombozlu hastalarda bu
yönde yapılmış araştırmalar sınırlı
„ Elde edilen bilgi ödemin türü ile ilgili
„ Hemoraji olmaksızın T2 w görüntülerde
artmış sinyal intensitesi izlenen hastaların
yaklaşık yarısında azalmış ADC değerleri
saptanmış
„ Azalmış ADC değerli hastalar sıklıkla
parankimal sekele sahipken normal değerli
hastalarda sekel görülmez
Perfüzyon Değişiklikleri
„ Yapılmış
çalışma sayısı çok az
„ Normal ADC değerli hastalardaki en sık
bulgunun drenaj alanında normal serebral
kan volümü ile birlikte uzamış MTT olduğu
bildirilmiş
„ MTT’ daki değişiklikler parankimal intensite
değişikliği ve/veya kanama ile birlikte
olabilir yada olmayabilir
„ Tedavi ve rekanalizasyon sonrasında
perfüzyon değişikliklerinin düzeldiği
gözlenmiş
SSS trombozu
Sağ parietal lobta kortikal alanda diffüzyonda
kısıtlanma
7 ay sonra
Derin Venöz Oklüzyon(iskemi)
„ Serebral
venöz trombozlu hastaların
%16’sında
İnternal serebral ven
Galen veni
Sinüs rektus trombozu
görülüyor
„
„
„
Hastaların çoğu hızla komaya ilerleyen
intrakranial basınç artışı bulguları ile gelir
Geliş kliniği ensefalite benzeyebildiğinden
doğru ve hızlı tanı önemli
Ayırdedici bulgu kaudat bölgeye ve derin ak
maddeye doğru uzanan talamik ödemdir
„ Trombüs
MR’da sinüs rektus,Galen veni
yada internal serebral vende izlenir
„ Talamik ödem BT’de %76,MR’da %86
oranında görülüyor
„ Hastaların %19’unda tipik talamik
yerleşimli kanama
„ Ödem yaygın olmasına karşın genellikle
vazojenik (Sekelsiz düzelebiliyor-Yüksek
ADC değerleri)
„ Mortalite %22-37
„ Sekelsiz iyileşme %54
GALENİK SİSTEM
Mavi-Ependimer
Pembe-Derin serebral
venöz drenaj alanı
PROGRESİF ŞUUR BULANIKLIĞI VE KOMA
PRE AND POST EMBOLISATION
3 AY SONRA
40 yaşında komatöz kadın hasta
6.hafta kontrol MR
6.9.2000
6.9.2000
MODALİTELER
„ BT
„ BTV
„ MR
„ MRV
„ DSA
„
„
„
„
Sanılandan sıktır
Reversibl olabilir
Tanı klinik şüphe gerektirir
Tüm radyolojik modaliteler sınırları bilinerek
kullanılmalıdır.