Uyku Apne Protokolü

POLISOMNOGRAFIi;
polisomnografide kaydedilen
parametreler ,kullanılan
elektrodlar,filtreler ve diğer
standardlar, kayıt protokolleri
Dr.Gülfem YURTERİ
Polisomnografi


PSG: Uykuda, aynı anda elde edilen çok
sayıdaki fizyolojik ve patofizyolojik
parametrenin , laboratuar ortamında 6
saat veya daha uzun süreyle
kaydından,bunların analizi ve
yorumlanmasından oluşan işlem
PSG: Pahalı, zaman alıcı ve özel ekip
gerektiren tanıda altın standard yöntem
Polisomnografi endikasyonları




Uykusuzluk yakınmasına yol açan
bozukluklar
Aşırı uykululuk yakınmasına yol açan
bozukluklar
Uykunun içine giren ya da uykuda
ortaya çıkan ,ancak genellikle primer
olarak uykusuzluk veya aşırı uykululuk
yakınmasına yol açmayan davranışsal ya
da arousal bozuklukları( parasomniler)
Ana uyku peryodunun zamanlaması ile
ilişkili bozukluklar ( sirkadyen uyku
bozuklukları)
Polisomnografi

Mutlaka uykunun evrelendirilmesini
de içermelidir.
Kaydedilen parametreler
Önerilen
 EEG ( minimum C3A2 veya C4A1 ve 1
oksipital kanal)
 EOG ( minimum 1 kanal)
 EMG ( submental)
 Oral ve nazal airflow, pnömotakografi ile
direkt olarak ölçmek ya da dışarı
verilen karbondioksitten çıkarım
yapmak ( kapnograf), termistörler ve
termocouple’ lar ile
Kaydedilen parametreler






Solunum eforu ( gerilim ölçerler, induktans
pletismografi, özafageal balonlar)
Elektrokardiyogram ( tek modifiye göğüs
elektrodu veya eşdeğeri)
Arteryel oksijen saturasyonu (oksimetri ile
ölçüm)
Ekstremite hareketleri( bilateral anterior
tibialis elektromyografisi veya
akselerometri)
Vücut pozisyonu ( görsel olarak tespit etme
veya pozisyon sensörleri ile)
Horlama mikrofon)
Kaydedilen parametreler
Opsiyonel
 Belirgin santral apne; solunum eforu bir
ösofageal balonla izlenebilir.
 Belirgin obstruktif uyku apne ; tanısal
çalışma ve CPAP titrasyonu aynı gecede
 Kronik solunum yetmezliği: transkutanöz
karbondioksit düzeyi monitorize edilebilir,
pozitif ya da negatif mekanik ventilasyonla
tedavi başlatılabilir.
 Nöromüsküler hastalık; solunum çabası
interkostal elektromiyografi ile
değerlendirilebilir.
Kaydedilen parametreler





Nokturnal gastroözafageal reflu şüphesi;
özafageal pH özofageal pH elektrodu ile
izlenebilir.
İmpotans şüphesi( erektil disfonksiyon);
nokturnal penil tümesans izlenebilir
Çeşitli parasomniler; video kaydı ve videotelemetri kombinasyonu gereklidir
Olası nokturnal epileptik nöbetler ; çok
sayıda bilateral EEG elektrodları
gerekebilir.
Diğer uygulamalar
elektrodlar

EEG: altın elektrodlar tercih edilir.
Elektrodların içine iletiyi artırmak için jel
konulup , önceden alkol ile yağı giderilmiş
kafa derisine bir spanç yardımıyla % 4 lük
kollodium ile yapıştırılır.Elektrodların
impetansı 5000Ω dan küçük olmalı
elektrodlar



EOG :gümüş elektrodlar kullanılır.Kollodium
kullanılması tercih edilmez. Elektrodların
impetansı 5000Ωdan küçük olmalıdır.
EMG:İmpetansı 5000Ω dan küçük gümüş
elektrodlar kullanılır.
♦ EEG, EOG ve EMG kayıtlarında her bir
elektrod çiftinin aynı metalden yapılmış
olmasına dikkat edilmelidir.
Termistörler





Termometre/resistör
Birbirinden farklı iki metal telden oluşuyor.
Solunum sırasında alınan ve verilen havanın
ısısındaki değişiklik bu iki telin birleştiği
noktada direnç farklılığına→potansiyel
farkına neden oluyor
Bu potansiyel farkını ölçebilmek için ayrı
bir güç kaynağına (pilli cihaz) gerek var
Termistör küçük bir akım ve ısı-bağımlı bir
resistör kullanır.
Termocouple



Hastanın bulunduğu odadaki havanın ısı
değişikliklerine hassas
Ekspirasyon havasının sıcaklığı, oda
sıcaklığından farklı → voltaj değişikliği
Güç kaynağına gerek yok
Avantajlar-dezavantajlar


Gerçek hava akımını(miktarını) ölçmez.
Havadaki ısı değişikliklerini algılayarak
indirekt bir solunum kaydı sağlarlar
(kantitatif değil)
Hava akımındaki (solunum volümündeki) ufak
değişikliklere hassa değiller→hipopneleri ve
özellikle UARS yi ayırdetmede yetersiz!
Bunlar için diğer kriterlerin yardımına
ihtiyaç var;paradoksal solunum,
desaturasyon, arousal…yine de yetersiz
kalabiliyor
Avantajlar-dezavantajlar


Esas olarak hava akımının tamamen
kesilmesine (apnelere duyarlılar)*** en
güvenilir oldukları parametre!
Bazen yanlış pozitif bulgu ( göğüs-karın
eforu ve desaturasyon olmamasına rağmen
odadaki ısı değişikiklerine bağlı
ossilasyonlar)
Nasal kanül



Standard oksijen kanülünün distalindeki
atmosfer basıncını referans alarak
yerleştirildiği burun delikleri içindeki basınç
değişikliklerini algılar(± 5 cmH20 veya 4
torf)
Erişkinde uyku sırasındaki tipik sakin
solunum nasal basınçta sadece 0.5 cmH20
civarı dalgalanma gösterir.
Basınç değişiklikleri burun içindeki hava
akımını temsil eder.
Nasal kanül
avantaj ve dezavantajları





Güvenilir ve semikantitatif ölçüm
Hipopneleri normal solunumdan ayırmada
çok etkili
UARS’nun saptanmasında
termocouple/termistörlerden bariz üstün→
plato oluşumu
UARS dahil,her türlü solunum değişikliğini
termistörlerden daha fazla
yakalıyor→termistörler nasal kanülün
saptadığı değişikliklerin OSAS’ ta %55.7,
UARS’ de%30.1 ini yakalıyor.
Diğer kriterler kullanıldığında bile bu
oranlar %78.4 ve 78.6
Nasal kanül
avantaj ve dezavantajları




Yerinden kayması daha zor
Sadece nasal solunumu kaydediyor
ancak gece boyunca ağız solunumu nadir
olduğundan sorun oluşturmuyor.
Burun içine girdiği için
termocouple/termistörlere göre biraz daha
rahatsız edici olabilir→çocuklarda
pediyatrik boyları tercih edilmeli
Burun sekresyonu yüzünden hassasiyeti
azalabilir veya tamamen tıkanabilir→ <%5
Ezofagus balonu




UARS de en güvenilir yöntem
Göğüs içi basınç değişiklikleri (direnci)
hakkında daha kantitatif veri sağlıyor.
Uygulaması daha zor
Hastayı rahatsız edip uykusunu bozabiliyor
Göğüs-karın eforu
Piezo-elektrik sensörler




Aslında solunum eforunu değil,göğüs kafesi
ve karın boşluğunun daralıp genişlemesini
ölçerler
Elastik kemer içindeki dielektrik kristal
genişlemeye/ basınca maruz
kaldığındaoluşan milivolt seviyesindeki
potansiyel değişikliğine neden olur.
Ne çok sıkı ne de gevşek olmalıdır.
Göğüs: koltukaltının hemen altına
Karın: göbek hizasından çevreleyecek
biçimde sarılır.
İnterkostal elektrodlar


Göğüs eforunun kaydı için yardımcı bir
yöntemdir.
Göğüs genişlediğinde interkostal kasların
kasılmasını (EMG) kaydeder.
Göğüs kafesinin yan duvarına 5 ve 6
interkostal aralıklara birer cup elektrod
yapıştırılır.
Horlama sensörü/mikrofonu


Horlama sesini veya horlamanın yarattığı
titreşimi kaydeder.
Boyunda tiroid kıkırdağının üst ve yan
kenarına yapıştırılır.
EKG


Cup elektrodlardan biri sağ tarafta
köprücük kemiğinin hemen altına, diğeri de
sol tarafta memenin altına(genellikle 7.
kaburga hizasına) yapıştırılır.
Tek kullanımlık çıtçıtlı elektrodlar da
kullanılıyor
Pozisyon sensörü
Pulse oksimetre




İnfra-red ışığın arteryel kandaki oksijenize
hemoglobinin (oksihemoglobin) ile
desoksihemoglobin tarafından farklı
oranlarda absorbe edilmesiyle oluşan analog
voltaj değişimi sayesinde yüzde olarak
oksijen saturasyonunu belirleyen cihaz
Aynı zamanda nabız hızını da belirler.
Fotosensör arteryel kandan zengin parmak
ucu veya kulak memesi gibi bölgelere
yerleştirilir.
Kesin saturasyon değerini vermez, sadece
saturasyondaki değişiklikleri izlemeye yarar
Bacak EMG’si


Ant.tibialis kası üzerine her bacak için
ikişer elektrod yapıştırılır( el altında palpe
edilerek) →her iki bacaktaki hareketler
ayrı ayrı kaydedilebilir.
Tek kanal ayrılabiliyorsa her bacağa birer
elektrod yapıştırılıp birbirine refere
edilebilir →hangi bacakta hareket olduğu
anlaşılmaz
Filtreler




Filtreler yüksek ve düşük frekansları
dışlamak böylece ilgili biopotansiyellerin
bozulmadan daha net olarak kayıtlanmasını
sağlamak amacıyla kullanılırlar.
Düşük frekans filtreleri yavaş frekans
dalga formlarının amplitudünü azaltmak için
kulanılır
Yüksek frekans filtreleri de yüksek
frekanslı dalga formlarının amplitüdünü
azaltmak için kullanılır.
Notch filtreler tipik olarak 60 Hz de
yoğunlaşan elektriksel parazite bağlı
frekansları elimine etmek için kullanılır


Filtreler belirlenmiş frekansların
eliminasyonunda mutlak değildir.
Filtreler belirlenmiş frekans eşik
değerinin altında ve üstünde kademeli
olarak filtreleme devamlılığı sağlarlar

Düşük frekans filtreleri fizyolojik değeri
olmayan , kimyasal etki ile elektrik akımı
yaratan cilt yanıtları, DC elektrod
dengesizliği ve solunum artefaktı gibi,
yavaş dalga frekansındaki dalga formlarını
bastırmak için kullanılırlar.
A. FİLTRE EDİLMEMİŞ
B. DÜŞÜK FREKANS FİLTRE(1Hz)

Yüksek frekans filtreleri hızlı frekanslı
dalga formlarını bastırmak üzere
tasarlanmışlardır
Notch filtreler


Alternatif akım kullanan diğer aygıtlardan
kaynaklanan elektriksel paraziti elimine
etmek üzere tasarlanmışlardır. US de bu
tipik olarak 60 Hz de iken, diğer başka
ülkelerde alternatif akımın frekansı 50 Hz
olabilir.
Notch filtreler 60 Hz de yoğunlaşan
frekansları ciddi şekilde bastırırlar ancak
onları tamamen filtreleyemeyebilirler.
Notch filtreler rutin olarak kullanılmamalı,
çünkü 60Hz artefaktın varlığı teknolog için
yararlı bir uyarandır
A. NOTCH FİLTRE KAPALI
B. NOTCH FİLTRE AÇIK
60 Hz artefaktın ortaya çıkması
teknoloğu şu yönlerden uyarmalıdır;


Elektrodlar arasında eşit olmayan impedans
olasılığı ( yani elektrodun temas etmemesi
ya da terleme) veya yanlış input seçimi
Notch filtre yalnız bu sorun giderildikten
sonra kullanılmalıdır, çünkü filtre
uygulanması spike aktivitesi gibi ilgili
fizyolojik elektriksel fenomeni gizleyebilir
Filtreler






EEG
EOG
EMG
EKG
Horlama
Solunum
0.3
0.3
10
0.3
10
0.1
Hz
Hz
Hz
Hz
Hz
Hz
35 Hz
35 Hz
100 Hz
70 Hz
100 Hz
15 Hz
Diğer standardlar;





Tek bir tüm gece polisomnografi, genellikle
klinik açıdan önemli uyku apne yi dışlamak
için yeterli.
En çok 2-3 hasta için bir teknolog.
Teknolog ,gerektiğinde acil yardım ve
resusitasyon konularında yetkin olmalı.
Hasta odaları birbirinden ve izlem
odasından ayrı olmalı
Ses izolasyonu ve ısı kontrolü sağlanmış
aydınlatma yeterli olmalı



Odaların penceresi olmalı, yoksa odanın
kapısı olası bir klostrofobiye karşı hafif
açık tutulabilir.
Odalar teknisyenin hastayı rahatça
hazırlayabileceği ve ekipmanına
ulaşabileceği genişikte olmalı
Hasta davranışlarını izleyebilmek için
mutlaka video monitorizasyonu bulunmalı




Tüm gece uyku çalışması için ,uyku
laboratuarında yatakta geçecek süre
hastanın normal uyku peryodu kadar olmalı.
En azından 6 saat süreyle fizyolojik kayıt
alınması önerilir.
Kayıt cihazları hastanın tüm pozisyonlarda
uyumasına olanak verecek serbestlikte
olmalı
Polisomnografi uyku laboratuarında çalışan
hekim tarafından yorumlanmalı ve
raporlanmalı
Özet rapor şunları içermelidir;


Ölçülen değişkenler ve kaydın başlatıldığı
ve sonlandırıldığı tarih ve zaman
Uyku-evre ölçümleri; GENEL ; yatakta
geçen zaman TIB ( toplam çalışma süresi)
, toplam uyku süresi TST, uyku etkinliği
TST/TIB. UYKUYU SÜRDÜRMEuyanmaların sayısı, uyku başlangıcından
sonraki uyanıklık süresi ve geçici
arousalların sayısı. Uyku-evre dağılımı;
her uyku evresinin süresi( dakika ve TST ‘
ye oranı olarak) ve evre 1, 2 ve REM
başlangıçlarına latansları





Solunum değişkenleri; apne ve hipopne
epizodlarının frekansı( indeks) ; apne tipi (
obstruktif, santral, mikst)
Kardiak hız ve ritim ; bunların uyku
evreleri, olaylar ya da her ikisi ile ilişkisi
Arteryel oksijen saturasyonu( kantitatif
olarak tanımlanmış)
Peryodik bacak hareketleri( frekansı,
arousallarla ilişkili ya da ilişkisiz olup
olmadığı
Yorumlama
MSLT ( Multipl Sleep Latency
Test)testi standardları;


Tüm gece polisomnografi çekimini takip
eden gün yapılmalıdır.
Çalışma, her iki saatte bir 20 dakikalık
bölümler halinde , gün içinde 4 ya da 5 kez
tekrarlanan çekimler halinde yapılmalıdır.


MSLT uyku evrelerinin değerlendirilmesini
içermelidir( elektroencephalografi,
elektrookulografi ve elektromiyelografi ile
birlikte)
MSLT raporu , her bir çekimin , işıkların
söndürülmesinden ilk uyku epoğuna kadar
uyku latanslarını , ortalama uyku latansını ,
REM uykusu varlığı ya da yokluğunu ve REM
uyku latansını içermelidir.
MWT( Maintenance of
wakefulness test)

Yaklaşık saat 09.00 da başlayarak her iki
saatte bir 30 dakikalık peryodlar halinde
4 ya da beş çekimden oluşur. Hastaya loş
bir şekilde aydınlatılmış bir odada uyanık
kalma fırsatı verilir.
Protokoller
Temel protokol
EEG(Elektroensephalaografi)
 EOG(Elektrookulografi)
 Submental EMG(Elektromyelografi
±
-EKG( Electrokardiyografi)
 12 kanallı bir polisomnograf ile
Multiple Sleep Latency
Test(MSLT),inkomplike narkolepsi ve
diğer intrensek hipersomniler tespit
edilebilir.

Elektroencephalografi





Frontal, santral ve oksipital bölgelerden
aktiviteyi örnekleyebilmek için en az 3 EEG
elektrodu gereklidir
M1 ve M2 sol ve sağ mastoid processlere
refere
F4-M1,C4-M1,O2-M1(önerilen)
Yedek elektrodlar F3,C3,M2 ye
yerleştirilmeli
Fz-Cz,Cz-Oz,C4-MI (alternatif)
Yedek alternatif elektrodlar
Fpz,C3,O1,M2
İmpedans<5000Ω
Uluslararası 10-20 sistemi
Electrookulografi
Önerilen EOG derivasyonları;
a. E1-M2 ( E1 sol göz dış köşesinin 1cm altında )
b. E2-M2 ( E2 sağ göz dış köşesinin 1cm üstünde


Alternatif derivasyonlar;
a. E1-Fpz ( E1 sol göz dış köşesinden 1 cm alt ve 1
cm lateral pozisyonda)
b. E2-Fpz ( E2 sağ göz dış köşesinden 1 cm alt ve 1
cm lateral pozisyonda)
Elektromiyelografi

a.
b.
c.

Çene EMG kaydı için 3 elekrod
yerleştirilmelidir;
Mandibulanın alt kenarının 1 cm üstüne
orta hatta
Mandibulanın alt kenarının 2 cm altına
orta hattan 2 cm sağa
Mandibulanın alt kenarının 2 cm altına
orta hattan 2 cm sola
Mandibulanın altındaki elektrodlardan biri
mandibula üzerindeki ile refere
edilir.Diğer alt elektrod yedek olur
Elektromiyelografi
Elektrokardiyografi

Sol 7. interkostal(memealtı)/sağ
subklavikuler/sol subklavikuler
Diğer protokoller




Uyku Apne Protokolü
Peryodik bacak hareketleri Protokolü
UARS Protokolü
Erektil impotans Protokolü
Elektrokardiyografi

Sol 7. interkostal(memealtı)/sağ
subklavikuler/sol subklavikuler
Uyku Apne Protokolü







Temel protokol
Bacak EMG
Oro-nasal solunum (airflow)
Göğüs-karın solunum hareket
kaydedici(pletismografi)
Oksimetre
Trakeal mikrofon
Body position
Bu protokol CPAP/BIPAP
titrasyonunda da kullanılır.
Peryodik Bacak Hareketleri
Protokolü



Temel protokol
Her iki bacak EMG(Ant.Tibialis)
Beraberinde uyku apnesi şüphesi
varsa oksimetre ve solunum
kaydedicilerde eklenmelidir.
UARS Protokolü


Uyku Apne Protokolü
Özafagus balonu
Erektil İmpotans Protokolü
Temel protokol
 Tümescence taban ve uç halka
uygulanır.
