Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Olan Hastanın

Diyabetik Ayak İnfeksiyonu Olan Hastanın Değerlendirilmesi
ve Antibiyoterapisi
Dr. Halit ÖZSÜT
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
D
iyabetik ayak infeksiyonu, diyabetli hastaların en
önemli sorunlarından biridir. Morbidite, mortalite,
yüksek maliyet ve sık hastaneye yatışa yol açar. Erken
evrede teşhis çok önemlidir. İnfeksiyonun kemiğe ilerlemesi ve
ampütasyon, ekip çalışması ve uygun tedaviyle engellenebilir.
Kontrolsüz kan şekeri, periferik nöropati ve sekonder olarak
da periferik anjiyopati başlıca hazırlayıcı faktörlerdir. Öncelikle
travma sonrası bir ülser gelişir, bunun arkasından önce deri-yumuşak doku, sonra fasya ve kemik infeksiyonu ortaya çıkar.
Diğer risk faktörleri kötü ayak hijyeni, sigara-alkol kullanımı,
immun yanıtta zayıflamadır. Daha önceden diyabetik ayak infeksiyonu geçirmiş bir hastada yeni bir atak veya nüks oldukça sıktır.
Diyabetik ayak infeksiyonu olan hasta hekimin karşısına
geldiği zaman, öncelikle ayrıntılı bir değerlendirmeye tabii
tutulmalı ve infeksiyonun evrelemesi yapılmalıdır.
Antibiyoterapi öncesi mutlaka kültür alınmalıdır. Eküvyonla alınan yüzeyel kültürler değerlendirmede kullanılmamalı, hasta beraberinde böyle alınmış bir kültür sonucu getirse de
dikkate alınmamalı, yeniden derin doku kültürü ve osteomyeliti olan hastalarda kemik kültürü alınmalıdır. Septik tabloda
olan hastalarda ayrıca mutlaka kan kültürü alınmalıdır.
Antibiyotik seçiminde infeksiyona, konağa ve antibiyotiğe
ait pek çok faktör dikkate alınmalıdır.
1) İnfeksiyonun şiddeti ve yara evrelemesi hastanede tedavi gerekip gerekmediğini, antibiyotiğin uygulama yolunu,
ampirik veya antibiyograma göre tedaviyi; önceden antibiyoterapi direnç durumunu; osteomyelit varlığı farmakodinamik parametreleri ve tedavi süresini etkiler.
2) Konak faktörlerinden alerjiler ampirik veya özgül tedaviyi;
glisemi kontrolü hastaneye yatışı; gastroparezi antibiyotik
uygulama yolunu; nefropati antibiyotik dozunu; arteriyel
yetmezlik acil cerrahi girişim gerekip gerekmediğini etkiler.
3) Antibiyotiğe bağlı faktörlerden farmakokinetik ve farmakodinamik faktörler uygulama yolu ve dozunu; istenmeyen
etkiler ve maliyet hastanın tedaviye uyumunu etkiler.
Hafif şiddetteki diyabetik ayak infeksiyonlarında, özellikle
daha önce antibiyotik kullanmamış hastalarda, ortalama 2
haftalık oral antibiyotik tedavisi yeterlidir. Bu hastalarda en sık
etkenler stafilokok ve streptokoklardır.
Orta şiddetteki diyabetik ayak infeksiyonlarında genellikle
daha önceden antibiyotik kullanımı söz konusudur. 4-6 hafta
süreli parenteral antibiyotik tedavisi gereklidir. Osteomyelit
eşlik edebilir. Polimikrobik olma olasılığı çok yüksektir. Ekstremite tehdit altındadır.
Ciddi ve yaşamı tehdit eden infeksiyonlar mutlaka hastanede
tedavi edilmelidir. Kültür sonuçları çıkıncaya kadar mümkün olan
en yüksek dozda olası tüm etkenleri kapsayacak şekilde parenteral tedaviye başlanmalı; kültür sonuçları mümkün kılarsa daha
sonra de-eskalasyon yapılmalıdır. Bu hastalara acil cerrahi girişim
şarttır. Olası etkenler büyük olasılıkla çoğul dirençli bakterilerdir.
Tedavi en az 6 hafta veya daha uzun süre yapılmalıdır.
74
Kaynaklar
1. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and
surgical management. Int Wound J 2004;1(2):123-32.
2. Embil JM, Rose G, Trepman E, Math MC, Duerksen F, Simonsen JN,
Nicolle LE. Oral antimicrobial therapy for diabetic foot osteomyelitis.
Foot Ankle Int 2006;27(10):771-9.
3. Embil JM, Trepman E. Microbiological evaluation of diabetic foot
osteomyelitis. Clin Infect Dis 2006;42(1):63-5.
4. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz
SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK,
Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons.
Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J
Foot Ankle Surg 2006;45(5 Suppl):S1-66.
5. Ge Y, MacDonald D, Hait H, Lipsky B, Zasloff M, Holroyd K.
Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers. Diabet Med
2002;19(12):1032-4.
6. Jude EB, Unsworth PF. Optimal treatment of infected diabetic foot ulcers.
Drugs Aging 2004;21(13):833-50.
7. Kosinski MA, Joseph WS. Update on the treatment of diabetic foot
infections. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(3):383-96.
8. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis
2004;39(Suppl 2):S104-14.
9. Lipsky BA. Empirical therapy for diabetic foot infections: are there clinical
clues to guide antibiotic selection? Clin Microbiol Infect 2007;13(4):351-3.
10. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW,
LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS; Infectious Diseases
Society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Clin Infect Dis 2004;39(7):885-910.
11. Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, Song J. Treating diabetic foot
infections with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared
with piperacillin-tazobactam/amoxicillin-clavulanate. J Antimicrob
Chemother 2007;60(2):370-6.
12. Lipsky BA, Sheehan P, Armstrong DG, Tice AD, Polis AB, Abramson
MA. Clinical predictors of treatment failure for diabetic foot infections:
data from a prospective trial. Int Wound J 2007;4(1):30-8.
13. Matthews PC, Berendt AR, Lipsky BA. Clinical management of diabetic
foot infection: diagnostics, therapeutics and the future. Expert Rev Anti
Infect Ther 2007;5(1):117-27.
14. Nelson EA, O’Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C; DASIDU
Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for
diabetic foot ulcers. Diabet Med 2006;23(4):348-59.
15. O’Meara S, Nelson EA, Golder S, Dalton JE, Craig D, Iglesias C; DASIDU
Steering Group. Systematic review of methods to diagnose infection in
foot ulcers in diabetes. Diabet Med 2006;23(4):341-7.
16. Petrova N, Edmonds M. Emerging drugs for diabetic foot ulcers. Expert
Opin Emerg Drugs 2006;11(4):709-24.
17. Rao N. Anti-infective therapy for foot ulcers in patients with diabetes.
Clin Orthop Relat Res 2005 Oct;439:87-90.
18. Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot
infections. Drugs 2007;67(2):195-214.
19. Senneville E. Antimicrobial interventions for the management of diabetic
foot infections. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(2):263-73.
20. Senneville E, Melliez H, Beltrand E, Legout L, Valette M, Cazaubiel
M, Cordonnier M, Caillaux M, Yazdanpanah Y, Mouton Y. Culture
of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot
osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis
2006;42(1):57-62.
21. Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13(1):149-61.
22. West NJ. Systemic antimicrobial treatment of foot infections in diabetic
patients. Am J Health Syst Pharm 1995;52(11):1199-207.
23. Zgonis T, Jolly GP, Buren BJ, Blume P. Diabetic foot infections and
antibiotic therapy. Clin Podiatr Med Surg 2003;20(4):655-69.
24. Zgonis T, Roukis TS. A systematic approach to diabetic foot infections.
Adv Ther 2005;22(3):244-62.