Ateşli Hastada Ayırıcı Tanı: İnfeksiyon mu, değil mi?
Transkript
Ateşli Hastada Ayırıcı Tanı: İnfeksiyon mu, değil mi?
Ateşli Hastada Ayırıcı Tanı: İnfeksiyon mu, değil mi? Dr. Semra ÇALANGU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul A teşi yükselen her hastada, ateş sebebinin bir infeksiyon olduğu düşünülür. Bu düşüncemizde ve ön tanımızda çoğu kez haklı olduğumuzu da görürüz. Fakat ateşe yol açan tek sebebin infeksiyon olmadığını, infeksiyon dışı sebeplerin de ateşi yükseltebileceğini biliriz. Çünkü beden sıcaklığındaki artışın en önemli nedeni sitokin salınımıdır. Sitokin salınımına yol açan herşey, örneğin travma, hematom, infarktüs, kanama, habis tümörler gibi birçok infeksiyon dışı olay ve tüm inflamatuar olaylar ateşten sorumlu olabilir. Ayrıca hipertiroidi gibi ısı üretiminin arttığı veya hipertermi gibi ısı kaybının azaldığı durumlar da beden sıcaklığının yükselmesine yol açarlar. Ateş nedeniyle hekime başvuran bir hastada, bu ateşin sebebinin infeksiyona mı yoksa infeksiyon dışı başka bir sebebe mi bağlı olduğunu söylemek her zaman kolay değildir ve bir dizi araştırma gerektirir. Eritrosit sedimentasyon hızı, prokalsitonin, CRP, ferritin, fibrinojen, TNF, interlökin 1-6 veya IL-12 gibi bazı parametreler ayırıcı tanıda ancak bir dereceye kadar yol gösterici olabilir; her zaman doğru tanıya götürmez. Her iki durumun birlikte bulunabileceği durumlarda ayırıcı tanı daha da güçtür. Örneğin bronş Ca, karaciğer Ca, prostat Ca gibi tıkayıcı tümöral hastalıklarda ateşin sebebi tümörün kendisi de olabilir, eklenen bir proksimal infeksiyon (bu örneklerde pnömoni, kolanjit, üriner infeksiyon) da olabilir. Ayırıcı tanı oldukça ayrıntılı bir araştırma yanında deneyim de gerektirdiği için, uygulamada çoğu kez geniş spektrumlu bir antibiyotik verilerek olası bir infeksiyon tedavi edilmeğe çalışılmaktadır. Bu kolay yolun seçilmesi de, ne yazık ki yine çoğu kez, gerçek tanının gecikmesine ve bazan antibiyotik yan etkileri nedeniyle daha da karmaşık sorunların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Burada, ayırıcı tanıda güçlük çekildiği için tanının geciktiği bazı vaka örnekleri sunularak, doğru tanıya yardım edebilecek ipuçları üzerinde durulacaktır. Vaka 1 43 yaşında erkek. 35 günden beri ateşi var. Başlangıçta kuru öksürük ve boğaz ağrısı da varmış; iki kutu oral azitromisin kullanmış. Şikayetleri geçmeyince başvurduğu KBB uzmanı gastroözofageal reflü tanısı koymuş ve omeprazol vermiş. Öksürüğü geçmiş, ama ateşi düşmemiş. Son 10 günden beri oral amoksisilin-klavulanat ve düzenli parasetamol alıyor; ateşi hergün 39 dereceye yükselerek devam ediyor. ( Bu hastada ateş süresinin 3 haftadan uzun olması, “sebebi bilinmeyen ateş” kapsamında ele alınmasını ve başta tüberküloz olmak üzere kronik infeksiyonların yanısıra kollajen vasküler hastalıkların ve habis tümörlerin de aranmasını gerektirmektedir). Hastanın rutin kan sayımı ve biyokimya tetkiklerinde dikkati çeken bir özellik saptanmıyor. Sadece, hiçbir idrar şikayeti olmadığı halde mikroskopik hematüri saptanıyor ve hasta, daha önce iki kez böbrek taşı düşürdüğünü hatırlıyor ( Semptomsuz hematüri, ateşle birlikte üriner tüberkülozu ve üriner sistem tü58 mörlerini düşündürmelidir). Sedimentasyon 38 mm/saat, CRP 9.4 mg/l, idrar kültüründe üreme yok. Başlangıçta öksürük ve boğaz ağrısının ateşe eşlik ettiği, daha sonra hematürinin fark edildiği bu hastada, tanı, abdominal ultrasonografi ile koyulabilmiştir. Sonuç: Ateş etyolojisini aydınlatmak, sebebin infeksiyon veya infeksiyon-dışı olduğunu ayırt edebilmek için mutlaka görüntüleme yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Bilgisayarlı tomografi, MR görüntüleme yöntemleri dışında teknesyum-99m veya indium-111 ile işaretlenmiş lökosit sintigrafileri, galyum-67-sitrat sintigrafisi gibi nükleer tıp teknikleri ve son olarak PET, infeksiyon ile infeksiyon dışı inflamasyonların ve tümörlerin ayırt edilmesinde yararlı olabilir. Vaka 2 31 yaşında kadın. 45 günden beri akşamları 37.5-38 dereceye yükselen ateşi var. 1 ay önce Augmentin, ateşi düşmeyince Bactrim kullanmış. Yapılan tetkiklerde Brucella antikoru 1/80 titrede pozitif bulununca 2 hafta doksisiklin ve rifampisin verilmiş. Bu tedavi sırasında ateşsiz günleri olmuş, ama mide yakınmaları başlayınca bu tedaviyi bırakmış. Ateşi bu kez 39 dereceye yükselmiş; ofloksasin ile biraz daha düşük seyretmiş ama normale dönmemiş; gece terlemeleri eklenmiş. Antiinflamatuar ilaçlardan da yararlanmamış. Bu hastanın da idrar tahlilinde bol eritrosit var; sedimentasyon 85 mm/saat; CRP normal; akciğer grafisi normal, Brucella aglutinasyon testi negatif. Abdominal ultrasonografide safra kesesinde taş, böbreklerde basit kortikal kist dışında patoloji yok. Hiçbir idrar yakınması olmayan bu hastada tanı, idrar kültürü ile koyulabilmiştir. Sonuç: Ateşi olan her hastada kültür için gerekli örnekler (kan, idrar..) alınarak uygun besiyerlerine ekilmeli ve/veya PCR gibi moleküler tanı yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Ateşe hematürinin eşlik ettiği bu vakalarda, CRP ve sedimentasyon değerleri ayırıcı tanıya yardımcı olmamıştır. Vaka 3 73 yaşında erkek. 1 aydan beri subfebril ateşi ve öksürüğü var. Alt solunum yolu infeksiyonu ön tanısı ile çeşitli antibiyotikler kullanmış ama düzelmemiş. Son üç gündür şikayetlerine baş ağrısı eklenmiş ve son iki hafta içinde birkaç kez geçici çift görme ve birkaç dakika süren görme kaybı olmuş. Tetkiklerinde sedimentasyon 116 mm/saat, CRP 0.6 g/dl; idrar tahlili normal; PSA yüksek bulunmuş; prostat biyopsisi yapılmış ve prostat Ca tanısı koyularak operasyon için hastaneye yatırılmış. Akciğer grafisinde sol apikal bölgede sekel lezyonlar dışında bir bulgu yok; toraks, kranyal ve abdominal BT bulgularında bir özellik yok. Total kemik sintigrafisinde metastaz lehine değerlendirilen bulgu yok. Tüberküloz reaktivasyonu, 59 5-9 Eylül 2007, Antalya infektif endokardit, temporal arterit ve malignite arasında ayırıcı tanı gerektiren bu hastada tanı, ampirik tedaviye hızlı cevap alınması ile koyulabilmiştir. Sonuç: Kronik infeksiyonlarda ampirik antibiyotik tedavisine yanıt alınması, fakat antibiyotik kesilince ateşin tekrar yükselmesi sık rastlanan bir bulgudur (örnek: infektif endokardit). Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ile ateşin uzun süre kontrol altına alınabilmesi ise, infeksiyon dışı nedenleri (malignite veya kollajenvasküler hastalıklar) düşündürmelidir. Bu amaçla en sık kullanılan NSAİ, naproksendir. Kortizon hem infeksiyona, hem de infeksiyon dışı nedenlere bağlı ateşi düşürebilir. Özellikle polimyaljia römatika ve temporal arteritte kortizon ile ateşin 24-48 saat içinde dramatik bir şekilde düşmesi ve eşlik eden belirtilerin gerilemesi tipiktir. Vaka 4 85 yaşında erkek. 2 ay önce ateşi 38 C’ye çıkmış; oral sefalosporinle düşmüş. Antibiyotiği kesince ateşi tekrar yükselmiş. Bu kez oral siprofloksasin kullanmış; ateşi gene düşüp ilacı kesince yükselmiş. Astımı var ve hastalığı ile ilgili ilaçları kullanıyor. Mitral prolapsusu olduğu biliniyor ve yılda bir kez kardiyologu tarafından kontrol ediliyor. 2 ayda 5 kg vermiş. Kardiyolog tarafından yapılan tetkiklerde CRP 81 mg/L, sedimentasyon 60 mm/saat, kan sayımı ve biyokimya testleri normal bulunmuş. Bu hastada tanı, fizik muayene ile koyulmuştur. Sonuç: Bütün hastalıklarda olduğu gibi, ateşli hastada da tanı ve ayırıcı tanıya götüren yolun ilk adımı hastaya yeterli zaman ayırarak alınan iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayenedir. Anamnez ve fizik muayene, lökositoz, CRP, sedimentasyon, ferritin, fibrinojen gibi ayırıcı tanıda yol gösterici olduğu düşünülen akut faz reaksiyonu belirteçlerinden daha önemli ve yararlıdır. Vaka 5 65 yaşında kadın. 18 yıldan beri KLL tanısıyla tedavisiz olarak hematolog tarafından izleniyor. Servikal ve aksiller lenfadenopatileri olan hastanın 3 ay önce sol aksiller lenf düğümü büyümüş ve bir kür Leukeran tedavisi ile küçülmüş. 2 aydan beri ateşi var. Hematologunun önerisi ile sırayla oral sefalosporin, amoksisilin-klavulanat, levofloksasin kullanmış. Her seferinde antibiyotik tedavisi sırasında düşen ateşi, antibiyotik kesildikten birkaç gün sonra tekrar yükselmiş. Toraks ve abdominal BT görüntülerinde multipl lenfadenopati dışında bulgu yok. Nötrofilik lökositozu var; CRP 179 mg/L, sedimentasyon 67 mm/saat ve bu değerler siprofloksasin ile gerileme göstermiş. Hematologu, tüberküloz ön tanısı ile antitüberkülö tedavi önermiş. Bu hastada tanı, lenf nodu biyopsisi ile koyulabilmiştir. Sonuç: Ateşli hastada ateş sebebini bulmak için algoritmik bir yaklaşım önerilemez. Ancak ateşe eşlik eden belirti ve bulguların değerlendirilmesinde kullanılan algoritmalar, ateş sebebinin de aydınlatılmasında yardımcı olabilir. Ateş nedeniyle hekime başvuran bir hastada iyi bir anamnez alma ve dikkatli bir fizik muayene, çoğu kez doğru tanıya yönlendirir. Ateşin süresi, yani “ne zamandan beri ateşin olduğu” çok önemlidir. Günlük pratikte en sık yapılan hatalardan biri, hatta birincisi, tanıya yönelik hiçbir araştırma ve muayene yapmadan hastaya bir antibiyotik yazmaktır. Ateşin bu antibiyotikle düşmemesi halinde, ikinci hata yapılmakta, yine muayene ve tetkik yapılmadan antibiyotik değiştirilip bir başkası verilmektedir. Oysa ki, sadece birkaç günden beri ateşi olan hastaların çoğunda sebep viral infeksiyonlardır; antibiyotikler gereksiz ve yararsızdır. Birkaç haftadan beri ateşi olan hastalarda da sebep çoğu kez, sık kullanılan antibiyotiklere yanıtsız nonspesifik infeksiyonlar veya infeksiyon dışı nedenlerdir. Bu hastalarda ayırıcı tanıyı sağlayacak sihirli bir formül yoktur. Anahtar, her hastayı ayrı bir birey olarak değerlendirmek, zaman ayırmak, bilgi ve birikimlerimizi her hasta için ayrı ayrı kullanmak ve hepsinden önemlisi, hastaya romatolog, hematolog, kardiolog veya infeksiyoncu kimliğimizle değil, “genel dahiliyeci” kimliğimizle yaklaşmaktır. Kaynaklar 1. Chang JC, Gross HM. Utility of naproxen in the differential diagnosis of fever of undetermined origin in patients with cancer. Am J Med 1984; 76: 597-603 2. Vanderschueren S, Knockaert DC, Peetermans WE, Bobbaers HJ. Lack of value of the naproxen test in the differential diagnosis of prolonged febrile illnesses. Am J Med 2003; 115: 572-75 3. El-Haddad G, Alavi A, Zhuang H. Value of 18-fluoro-2-deoxyglucose PET in the management of patients with fever of unknown origin. PET Clin 2006;1: 163-77 4. Revaz S, Dudler J, So A K-L. Fever and musculoskeletal symptoms in an adult: differential diagnosis and management. Best Practice&Research Clin Rheumatol 2006; 20: 641-51