meme küçültme ameliyatı için aydınlatılmış hasta onam formu

MEME KÜÇÜLTME AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Meme Küçültme
UYGULANACAK CERRAHİ MÜDAHALE HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Her ne kadar büyük memeler çağlar boyunca dişiliğin işareti ve kadının besleme yetisinin sembolü olarak kabul
edilmiş olsa da; zamanın estetik standartlarından büyük olan memeler kadında hem kozmetik, hem psikolojik,
hem de işlevsel bir takım sorunlara yol açmış ve kadınlar bu memeleri küçültme arayışına girmişlerdir. Meme
küçültme ameliyatı, plastik cerrahi girişimleri arasında en sık uygulananlardan birisidir.
Büyük ve sarkık memeler fiziksel bir takım rahatsızlıklara yol açarlar. Bunlar arasında, boyun, omuz ve sırt
ağrısı, sutyenlerin omuzlarda oluşturduğu rahatsız edici oluklar, memelerde ağrı, meme altında kaşıntı ve
kızarıklık sayılabilir. Genç kızlarda çok büyük memeler birtakım psikososyal sorunlara da yol açar ki genellikle
Meme küçültme ameliyatının emzirme ile ilişkisi:
Eğer meme başı, altındaki meme dokusundan tamamen ayrılıp serbest yama olarak uygulanmış ise emzirmenin
gerçekleşmesi olası değildir. Meme başı bir miktar meme dokusuna bağlı olarak bırakıldığından, memenin
emzirme yetisi bazen bir miktar korunabilmekte ancak miktarı azalabilmektedir. Süt üretiminin miktarını saptayan
unsur, ameliyat sonrasında yerinde bırakılan meme dokusu miktarıdır. Bu ameliyatlardan sonra hangi yöntem
olursa olsun hiç emzirememe olasılığının var olduğu unutulmamalıdır.
Meme küçültme ameliyatının meme kanseri ile ilişkisi:
Meme kanseri kadınlarda çok sık görülse de, meme küçültme ameliyatı sonrasında meme kanseri oluşma oranı
çeşitli klinik serilere göre % 0.06 ile % 2 arasında değişmektedir. Ayrıca meme büyüklüğü nedeniyle başvuran
kadınlarda, küçültme ameliyatı sonrasında çıkarılan dokuların histopatolojik incelemesinde, meme dokusunda %
61 oranında kanser dışı patolojik değişiklikler olduğu saptanmıştır. Bu bulgular ışığında, meme küçültme
ameliyatının meme kanseri riskini artırmadığı, hatta meme dokusunun azalmasını ve çıkarılan meme dokusunun
PRC_BF11_RV01
1/5
14.06.2016
MEME KÜÇÜLTME AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
histopatolojik olarak incelenmesini sağlayarak erken tanıya yardımcı olduğu söylenebilir.
Ameliyat:
Bu ameliyat genel anestezi altında yapılmaktadır. Genel anestezi hastanın tam olarak uyutulması ve
solunumunun nefes borusuna yerleştirilen bir tüple anestezi ekibince denetlenmesi anlamına gelmektedir.
Herhangi bir sorun yaşanmaması için öncelikle bazı laboratuar testleri yapılmaktadır. Anestezi uzmanı
ameliyattan önce sizi değerlendirmeye alacaktır. Ameliyathanede kalp atımlarınız ve kan oksijen seviyeniz
ameliyat süresince devamlı olarak elektronik cihazlar yardımıyla takip edilmektedir. Alerji veya ilaç reaksiyonu
nadiren de olsa görülmekte ve ölümcül olabilmektedir. Üstelik rutin testlerle duyarlı kişiler önceden
saptanamazlar. Ancak bu istenmeyen durumlar hastane koşullarında oluştuklarında, başarıyla tedavi edilme
ihtimali yükselir ve hastaya zarar verecek bir durum olma olasılığı son derece azalır.
Genel anestezi öncesi, hastanın midesi boş olacak şekilde, 6–8 saat hiçbir şey yenmemeli ve içilmemelidir.
Ameliyat sonrası da en az 4–6 saat ağızdan hiçbir şey verilmez. Bu süreler hastanın doktoru tarafından
değiştirilebilir. Ameliyat sonrası hasta, ayılma odasında izlendikten sonra odasına gönderilir. Ancak anesteziye
bağlı olarak bulantı ve benzeri sorunlar olursa kalış süresi uzayabilir.
Cerrahi yöntem:
Meme küçültme ameliyatı için birçok yöntem tanımlanmıştır. Yöntem ne olursa olsun, ameliyat öncesi ile
karşılaştırıldığında meme şeklinde düzelme ve daha estetik oranlara sahip bir meme elde edilmektedir. Ancak
daha küçük ve düzgün şekilli bir meme elde etmek karşılığında, hastalar yara izi oluşumunu ve meme başı
duyarlılığı ile emzirebilme yeteneğinde azalma riskini göze almalıdırlar.
Günümüzde uygulanan meme küçültme ameliyatlarında genel ilkeler, ameliyat öncesi hasta ayakta iken yapılan
tasarıma bağlı kalarak fazla deri, yağ ve meme dokusunun çıkarılmasından sonra meme derisi ve meme bezinin
ayrı ayrı şekillendirilmesi; meme başı ve areolanın kanlanmasının ve duyusunun korunarak yeni anatomik yerine
yerleştirilmesidir. Bu ameliyatlar yönteme bağlı olarak değişik yerleşimli yara izleri ile sonuçlanmaktadır. Genel
olarak, sonuçta meme başı çevresinde, areoladan dik inen ve meme oluğuna oturan ters-T şeklinde
iz
oluşmaktadır. Bu iz başlangıçta görünüm olarak rahatsız edici olsa da, zaman içinde daha iyi sonuç vermektedir.
Bu yara izleri başlangıçta pembe-kırmızı renkte iken; hastada patolojik yara iyileşmesi söz konusu değilse aylar
içinde giderek solar ve beyazlaşır.
İşlemden sonra hastanede kalış süresi 1-2 gündür. İlk birkaç gün dren denilen ve ameliyat bölgesinde
oluşabilecek kan ve serum sızıntılarını toplayacak vakumlu bir torba kullanılır. Gelen miktara göre bu dren 1-3
gün sonra çıkarılır. Kol hareketlerinin ilk günlerde sınırlandırılmasında fayda vardır. Genellikle drenler
çıkarıldıktan 48 saat sonra banyo yapmanıza izin verilir.
2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Meme Küçültme Ameliyatı
3. TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ
PRC_BF11_RV01
Sol
İki Taraf
Seviye: ……………………………………………….
2/5
14.06.2016
MEME KÜÇÜLTME AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
4.
ANESTEZİ UYGULAMASI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Her cerrahi girişim belli miktarda risk içermektedir. Meme küçültme ameliyatının da hem riskleri hem de
komplikasyonları söz konusudur. Bir kişinin cerrahi girişimi seçmesinde temel faktör risk ve yarar kıyaslamasına
dayanmaktadır. Kadınların çoğu sıralanacak olan komplikasyonları yaşamasa da plastik cerrahınız ile her biri
hakkında meme küçültmenin komplikasyonları ve sonuçlarından emin olmanız açısından görüşün.
Kanama: Olağan olmasa da ameliyat sırasında ve sonrasında kanama görülebilir. Ameliyat sonrası kanama
olursa toplanmış kanın boşaltılması veya kan transfüzyonu gibi acil tedavi gerekebilir. Kanama riskini
arttırabileceğinden dolayı ameliyattan önceki on gün boyunca aspirin veya anti-inflamatuar ilaçları kullanmayın.
Enfeksiyon: Bu ameliyat tipinden sonra enfeksiyon görülmesi oldukça nadirdir. Enfeksiyon söz konusu olursa
antibiyotik veya ek cerrahi girişim gerekebilir.
Meme başı ve cilt hissinde değişiklik: Meme başlarında ve meme cildinde his değişikliği olabilir. Hatta meme
başı his kaybı devamlı olabilir.
Ciltte nedbe: Bütün cerrahi insizyonlar nedbeye yol açar. Bu nedbelerin kalitesi tahmin edilemez. Anormal
nedbeler deride veya daha derin dokuda gelişebilir. Bazı vakalarda nedbeler cerrahi düzeltme veya başka
tedavilere ihtiyaç duyar. Bu ek tedavilere rağmen düzelmeyebilir.
Tatminkâr olmayan sonuç: Meme küçültme ameliyatından yetersiz sonuç alma olasılığı vardır. Göğüslerinizin
şekli ve büyüklüğü sizi hayal kırıklığına uğratabilir.
Ağrı: Meme küçültme ameliyatı boyun, omuz ve sırtta ağrılara yol açmaz. Memedeki anormal cilt ve derin doku
nedbesi ağrı yapabilir.
Sertlik: Ameliyat sonrası yağ nekrozu ve içteki nedbeleşmeden dolayı memede aşırı sertlik olabilir. Bu durum
önceden tahmin edilemez. Yağ nekrozu veya nedbenin geliştiği alana biyopsi yapılması veya ek cerrahi tedavi
uygulanması gerekebilir.
İyileşmenin gecikmesi: Yara kenarlarının ayrılması veya yara iyileşmesinin gecikmesi mümkündür. Meme
cildinin bazı bölgeleri veya meme başı normal olarak iyileşmeyebilir veya iyileşmesi uzun zaman alabilir. Hatta
cilt ve meme başı dokusunda tam kayıp olabilir. Bu durumda sık pansuman veya iyileşmeyen dokunun
çıkarılması için ileri cerrahi müdahale gerekebilir. Sigara içenler cilt kaybı ve yara iyileşmesindeki
PRC_BF11_RV01
3/5
14.06.2016
MEME KÜÇÜLTME AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
komplikasyonlar açısından daha çok risk altındadırlar.
Asimetri: Birçok kadının memelerinde asimetri doğal olarak görülür. Meme ve meme başının şekli, büyüklüğü
veya simetrisindeki farklılıklar ameliyat sonrası da görülebilir. Meme küçültme sonrası asimetrinin düzeltilmesi
için ek cerrahi gerekebilir.
Allerjik reaksiyonlar: Nadir vakalarda bant, dikiş malzemesi veya sürülen kremlere karşı lokal allerjik tepkiler
bildirilmiştir. Daha ciddi bir durum olan sistemik komplikasyonlar görüldüğünde ölüme dahi yol açabilir.
Anestezi: Hem lokal hem de genel anestezinin riski vardır. Anestezi veya sedasyon sonucu oluşabilecek
komplikasyonlar ölüme dahi yol açabilir. Diyabet (şeker hastalığı), kalp hastalıkları, yüksek tansiyon gibi
vücudun diğer hastalıkları ameliyat riskini önemli derecede arttırabilmektedir.
Ek Cerrahi Gereklilik: Meme küçültme ameliyatlarının uzun dönem sonucunu etkileyebilecek çeşitli durumlar
vardır. Memelerin eskisi kadar olmasa da tekrar büyümesi, ikinci bir ameliyat gerektirebilir. Komplikasyonlar
geliştiğinde ek cerrahi veya başka tedaviler gerekebilir. Riskler ve komplikasyonlar sık görülmese de meme
küçültme ameliyatı ile ilgili riskler bildirilmiştir. İyi sonuçlar beklenilmesine rağmen, kazanılan sonuçlar için
garanti verilemez.
Ö N ER İL EN G İ Rİ Ş İM İN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
PRC_BF11_RV01
4/5
14.06.2016
MEME KÜÇÜLTME AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Ben ……………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
PRC_BF11_RV01
5/5
14.06.2016